2. Åldrandet och läkemedel Alla vill leva längre, men ingen vill bli gammal Benjamin Franklin (1706-1790 författare, naturforskare, statsman) I detta avsnitt ska det klargöras varför äldre blir känsligare för läkemedel och när åldersförändringarna påverkar läkemedlen. Den biologiska åldern med sviktande organfunktioner i kroppen inträffar mellan 70 till 75 år och medför risker vid läkemedelsbehandling. Åldrandet När är man gammal? I arbetet med äldre människor kan man dagligen se exempel på unga och gamla äldre. Samma sak ses i omgivningen, hos släkt, grannar, bekanta och arbetskamrater. Här ses även gamla unga. De faktiska antal år en person levt anger inte hur gammal man är. Det finns stora skillnader mellan individerna. Åldrandet är en långsam, oavbruten förändring i kroppen som startar i tjugoårsåldern och fortsätter livet ut. Åldrandet är till stor del beroende av inre faktorer i kroppen som styrs av vårt arvsanlag. Denna del kan inte påverkas. Det kallas det primära åldrandet. Åldrandet är även beroende av yttre faktorer som man delvis själv kan påverka. Dessa är kost, motion, alkohol, droger, miljö (luftföroreningar, lösningsmedel och så vidare), rökning, sjukdomar och skador. Det kallas det sekundära åldrandet. Till sist beror åldrandet även på den psykosociala delen av livet: Hur mycket stress man utsätts för i hemmet, på fritiden och på arbetet. Om man lever tillsammans med andra eller är ensam. Vilken självkänsla man har och vilken betydelse för andra i samhället som man har. Vilken roll spelar jag i samhället, umgängeskretsen, mina intressen, hobby och så vidare. Det kallas det psykosociala åldrandet. Primärt åldrande Sekundärt åldrande Psykosocialt åldrande När man ska ge läkemedel till äldre måste man framför allt ta hänsyn till kroppens åldrande (det biologiska åldrandet) och det varierar inte i så stor utsträckning. Det tillhör främst det primära åldrandet och delvis till det sekundära. Förutom kroppens åldrande är det andra faktorer som spelar roll för att det blir problem med att behandla äldre med läkemedel. Det rör sig dels om att man vet för lite om hur läkemedel verkar hos äldre och dels att äldre har många sjukdomar och krämpor samt får behandling med många läkemedel samtidigt. Läkemedel är sällan utprovade eller studerade på äldre personer eller på personer med flera sjukdomar. Läkemedelsundersökningar är till för att visa vilka effekter läkemedel har, vilka doser som ger effekterna och vilka biverkningar som kan finnas. Detta medför att Läkemedel och åldrandet Läkemedelsundersökningar 6
man inte vet vilka doser som är rätt att ge till äldre och inte heller vilka biverkningar man kan förvänta sig. Samma problem finns för behandling av barn. Man får helt enkelt utgå ifrån de resultat som visats på yngre och ofta friskare personer än vad genomsnittspatienter är. Farmakologi allmän del, äldre Farmakologi Förutom att äldre har större risk att drabbas av biverkningar av läkemedel är de även känsligare för preparat med påverkan på hjärnan och får lättare överdoseringssymtom även vid normala doser. Man måste noggrant överväga nyttan och riskerna vid användning av läkemedel till äldre. För vissa läkemedel kommer dessa biverkningar först efter 2-3 veckor och då sätter man det inte i samband med behandling som pågått så länge. Åldrandeprocessen i hjärnan medför en ökad risk för yrsel, trötthet, förvirring, fall och frakturer. Vatten/fettfördelningen i kroppen förskjuts med större andel fett än vätska genom att muskelmassan minskar och fettet ökar. Det leder till att fettlösliga preparat får förlängd och förstärkt effekt. Exempel på sådana läkemedel som trivs i fett är lugnande medel, sömnmedel och morfinliknande preparat. Njurarnas funktion halveras fram till sjuttio års ålder vilket medför att de flesta läkemedel måste anpassas, det vill säga sänkas i doser, då njurarnas utsöndringsförmåga minskar påtagligt. Kroppens olika organ blir känsligare för läkemedel hos äldre. Speciellt vid demenssjukdomar bidrar det till att lugnande medel, sömnmedel, psykosmediciner (neuroleptika), morfinliknande preparat och antikolinergt verkande medel (läkemedel som sänker acetylkolin i hjärnan och perifert) får förstärkt effekt och ger fler biverkningar. Hur läkemedel tas om hand i kroppen hos äldre (farmakokinetiska förändringar) Farmakokinetik Upptag av läkemedel i kroppen (absorption): Det sker för det mesta inte någon större förändring i upptaget av läkemedel från magsäcken eller tarmen om inte personen samtidig har exempelvis magkatarr, magsår eller uttalad förstoppning. Vid dessa tillstånd, som inte är ovanliga hos äldre, utsätts läkemedlet en längre tid för påverkan i magsäcken med konsekvenser för upptaget som antingen ökas eller blir fördröjt. Omvandlingen av läkemedel i kroppen (metabolism): Läkemedel som är beroende av en välfungerande lever (vilket de flesta smärtstillande och psykofarmaka är) kan få påverkan på sin metabolisering. Denna omvandling är för många läkemedel nödvändig för att medicinen ska bli aktiv och få förväntad effekt. Om samtidig behandling sker med många Absorption/Upptag Metabolism/ Omvandling 7
läkemedel (polyfarmaci) som konkurrerar om samma leverenzymsystem blir det svårt att förutse vilka effekter eller biverkningar som patienten kan få. Då polyfarmaci är vanligt hos äldre är det ett vanligt förekommande problem. Fördelningen ut i kroppen av läkemedel (distribution): Fördelningen av läkemedel ut till kroppens olika delar och vävnader påverkas av om blodcirkulation fungerar sämre som exempelvis vid hjärtsvikt eller svår åderförkalkning i blodkärlen. Fettlösliga ämnen (de flesta psykofarmaka) har hos äldre en större benägenhet att lagras i den relativt förhöjda andelen fett som äldre har. Detta medför att läkemedlen stannar kvar längre i kroppen och ansamlas med risk för överdoseringssymtom efter några dygn. Utsöndring av läkemedel ur kroppen (elimination): Många läkemedel är beroende av väl fungerande njurar för att utsöndras ur kroppen. Följderna av detta är att effekten av medicinen blir högre och varar längre än vad man förväntar sig. Även här riskerar patienten att får biverkningar och överdoseringssymtom som följd av detta. Symtomen kan bli allvarliga när det rör sig om exempelvis hjärtmedicin (exempelvis digitalis), blodtryckssänkande medel, antibiotika, Waran eller epilepsimedel. Hos personer över 70 år är njurarnas reningsförmåga nedsatt till hälften trots att de har normala kreatininvärden. Det senare beror på att muskelmassan samtidigt minskar vilket ger lägre kreatininvärden hos äldre-äldre (>80 år) och avtacklade patienter. Distribution/ Fördelning Elimination/ Utsöndring Hur kroppen påverkas av läkemedel hos äldre (farmakodynamiska förändringar) Farmakodynamik Äldre har ökad känslighet i hjärnan för lugnande, sömnmedel, morfinpreparat och antikolinerga läkemedel vilka kan medföra trötthet, minnesstörningar, nedsatt andningsförmåga, förvirring, yrsel, illamående och så vidare. Blodtrycksregleringen i kroppen försämras och blir känsligare med hög ålder vilket medför ökad risk för blodtrycksfall med sänkt blodtryck i hjärnan ( det svartnar för ögonen ). Förutom att detta medför svimningar, ökad fallrisk och frakturer ger det även upphov till trötthet. Patienten vill helst ligga ner, blir alltmer inaktiv och muskelstyrkan och balansen blir sämre. En ond cirkel uppstår där patienten helst vill ligga och därmed försämras muskelfunktioner, balansen och blodtrycket som blir ännu lägre. Förändringar i mag-tarmkanalen med bland annat sänkt salivbildning och sämre rörlighet i magsäck och matstrupe Hjärnan Blodtrycksreglering Mag-tarmkanalen 8
medför muntorrhet och sväljningssvårigheter. Läkemedel som behöver sväljas hela kanske krossas med alltför snabba, kraftiga och kortvariga effekter som följd. Förstoppning på grund av sämre tarmrörlighet är vanligt hos äldre varför användningen av läkemedel som bidrar till att förvärra förstoppning bör användas med försiktighet och kräver förebyggande åtgärder. Exempel på dessa läkemedel är till exempel morfinpreparat, kalktillskott och vissa blodtryckssänkande läkemedel. Många sjukdomar samtidigt leder till problem vid läkemedelsanvändning Äldre har ofta många sjukdomar samtidigt vilket kan medföra försämring i flertalet funktioner i kroppen förutom åldrandet. Detta medför att vissa preparat som fungerar väl hos många patienter absolut inte skall användas till andra med vissa sjukdomar. Ett exempel är hjärtsvikt där behandling med inflammationsdämpande mediciner (till exempel Ipren, Ibumetin, Diklofenak) förvärrar hjärtåkomman och ger bensvullnad. Ett annat exempel är när patienter med epilepsi skadar sig och får smärtbehandling med läkemedel som ökar risken för kramper, såsom tramadol, morfin med flera. Kombinationen av epilepsi och läkemedel som sänker kramptröskeln ökar kraftigt risken för att ett epilepsianfall skall utlösas. Polyfarmaci (behandling med många läkemedel, över fem stycken samtidigt) är vanligt hos äldre. De behandlas ofta för både sjukdomar, ålderskrämpor (till exempel sömnproblem, stelhet, värk) och biverkningar av läkemedel vilket kan medföra att medicinlistan blir lång. Kombinationer av läkemedel som behöver samma enzymsystem i levern för att aktiveras kan medföra att behandlingen inte fungerar eller blir förstärkt. Drog-sjukdoms- Interaktioner Drog-drog- Interaktioner /Polyfarmaci Olämpliga läkemedel till äldre Bland olämpliga läkemedel till äldre räknas flera preparatgrupper som ofta används inom åldringsvården. De har ofta effekter eller biverkningar på hjärnans funktioner eller påverkar blodtrycket. I hjärnan kan de ge trötthet, avtrubbade känslor och påverka intellektuella funktioner såsom minne och resonemang. Blodtrycket sänks ofta oavsiktligt med mediciner som har blodtryckssänkande effekt som biverkan och inte som huvudeffekt. 9
Antikolinerga läkemedel Den första och stora gruppen olämpliga läkemedel kallas för antikolinerga. I hjärnans behövs särskilda ämnen som verkar som signalsubstanser mellan hjärnans olika delar för att förmedla information dem emellan. Ett sådant ämne är acetylkolin och det minskar med minst en tredjedel vid normalt åldrande och ännu mer uttalat hos en person med Alzheimers demens. En behandling som lindrar symtomen vid Alzheimers demens i tidiga stadier är läkemedel som ökar mängden acetylkolin i hjärnan, dessa medel kallas ibland för bromsmediciner. Sedan finns det många andra läkemedel som har motsatt effekt som kallas för antikolinerga och de minskar effekten av acetylkolin i hjärnan. Den antikolinerga effekten är en biverkan som inte alltid märks till att börja med utan den kan komma först två till tre veckor efter behandlingen inletts. De oönskade effekterna av medlen är ökad risk för förvirring, nedsatt minne och förmåga att klara funktioner man kunnat förut samt muntorrhet, förstoppning och dimsyn. Bland dessa läkemedel finns preparat som används vid bland annat urininkontinens, oro, klåda, illamående, smärta och Parkinsons sjukdom. Antikolinerga läkemedel Lista över vanliga läkemedel med betydande antikolinerga effekter, varunamn Urininkontinens: Detrusitol, Ditropan, Vesicare, Toviaz, Emselex, Tolterodin depot Psykosläkemedel, neuroleptika: Nozinan, Stemetil, Esucos, Truxal, Hibernal Vid parkinsonism: Pargitan, Akineton Lugnande medel och sömnmedel: Atarax, Propavan Antidepressiva: Anafranil, Klomipramin, Ludiomil, Saroten med flera Antihistaminer: Desentol, Amosyt, Polaramin, Theralen, Lergigan, Torecan Morfinpreparat i kombination med spasmlösande: Spasmofen, Ketogan (suppositorier) Långverkande lugnande medel och sömnmedel Hit räknas sömnmedlen flunitrazepam, nitrazepam och det lugnande medlet diazepam (Stesolid/diazepam). Dessa medel ger under lång tid, ibland 2-3 dygn, påverkan på vakenheten och ger trötthet, muskelavslappnade effekt med hög risk för fallolyckor samt gör individen emotionellt avtrubbad. Neuroleptika Detta är läkemedel som enbart skall användas för svåra psykiska symtom som obehagliga hallucinationer (alla hallucinationer är inte obehagliga för patienten), vanföreställningar med exempelvis inslag av förföljelsekänslor och svår ångest eller aggressivitet. Nackdelarna med neuroleptika är stora då vanliga biverkningar är stelhet, skakningar (som liknar Parkinsons sjukdom), emotionell avtrubbning, Långverkande lugnande medel och sömnmedel Neuroleptika 10
sänkt blodtryck, ökad risk för förvirring, myrkrypningar i benen och risk för bestående ofrivilliga muskelryckningar oftast kring munnen (tardiva dyskinesier). Det är läkemedel som Nozinan, Propavan, Buronil med flera som räknas in i denna grupp. Det finns även preparat i gruppen med lite mindre biverkningar om de används i lägre doser, hit räknas Haldol och Risperdal. Alternativa behandlingsformer Det viktigt att i första hand pröva alternativa behandlingsformer för äldre personer med besvär som inte är sjukdomar. Då avses sömnproblem, värk, oro, förstoppning, stelhet i leder med mera. Exempel på alternativa behandlingsformer är fysisk aktivitet, lågenergiträning, stavgång, undvika kaffe före sänggåendet och andra sömnhygieniska åtgärder, liksom lämpligt anpassad kost och hjälpmedel som underlättar i vardagen. Social stimulans har bäst effekt på de problem som ensamhet kan medföra med oro, sömnsvårigheter och depressivitet. Detta kan inga läkemedel överträffa i effekt och minimering av biverkningar. Alternativa behandlingsformer 11