INGET MÖTE GÅR I REPRIS Sjuksköterskors uppfattningar om vad som är viktigt i mötet med suicidnära patienter. HT 2009 Examensarbete 15hp

Växjö universitet Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete Utbildningsprogram för sjuksköterskeexamen 180 hp Kurs VO453C HT 2009 Examensarbete 15hp INGET MÖTE GÅR I REPRIS Sjuksköterskors uppfattningar om vad som är viktigt i mötet med suicidnära patienter Författare Aron Lidström David Martinsson

Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Examinator Adress Nyckelord Inget möte går i repris - Sjuksköterskors uppfattningar om vad som är viktigt i mötet med suicidnära patienter Aron Lidström & David Martinsson Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp Christina Bergström Ulrica Hörberg Växjö universitet. Institutionen för vårdvetenskap och socialt arbete Bemötande, psykiatri, sjuksköterska, suicidnära patienter SAMMANFATTNING Bakgrund: Suicid är ett stort problem i Sverige då det är den vanligaste dödsorsaken i åldersgruppen 15-44 år. Varje år dör ca 1500 människor i Sverige till följd av suicid. Sjuksköterskan spelar en viktig roll när det gäller omvårdnaden av suicidnära patienter. Trots detta finns det få studier som belyser mötet med suicidnära patienter ur sjuksköterskans perspektiv. Syfte: Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors uppfattningar om vad som är viktigt i mötet med suicidnära patienter. Metod: För att beskriva vad som är viktigt i sjuksköterskans möte med suicidnära patienter valdes en kvalitativ ansats med intervjuer som datainsamlingsmetod. Fem sjuksköterskor inom psykiatrin intervjuades. De transkriberade intervjuerna analyserades genom kvalitativ manifest innehållsanalys. Resultat: Två huvudkategorier framkom ur analysen: Viktiga faktorer i mötet med suicidnära patienter och Faktorer som försvårar mötet med suicidnära patienter. Ur resultatet framkom flera viktiga faktorer i mötet med suicidnära patienter. Sjuksköterskans bemötande visade sig ha en stor betydelse för den suicidnära patientens omvårdnad. Slutsats: I studien framkom det tydligt att hopp, lyhördhet, närvaro, bekräftelse och tydlighet är viktiga faktorer i mötet med suicidnära patienter. Sjuksköterskan kan genom ett bemötande som präglas av dessa faktorer skapa en relation där patientens hälsa och välbefinnande kan främjas.

INNEHÅLL INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Definition 1 Suicidprocessen 1 Lidande 2 Vårdrelation 2 Bemötande 2 Kommunikation 3 Bekräftelse 3 Förmedla hopp 3 TEORETISK REFERENSRAM 3 PROBLEMFORMULERING OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 4 SYFTE 4 METOD 4 Urval 5 Datainsamling 5 Dataanalys 6 Etiska överväganden 7 RESULTAT 7 Att möta suicidnära patienter 7 Det goda mötet 7 Förtroendefull dialog 8 Förmedla hopp 8 Bekräfta patienten 8 Vägleda patienten 9 Försvårande omständigheter i mötet med suicidnära patienter 9 När känslor tar över 9 Verktyg för att hantera hinder i mötet 9 DISKUSSION 10 Metoddiskussion 10 Resultatdiskussion 12 Slutsats 14 REFERENSER Bilagor 1. Informationsbrev till enhetscheferna 2. Informationsbrev till informanterna 3. Samtycke 4. Temaguide

INLEDNING Under vår verksamhetsförlagda utbildning inom psykiatrin hösten 2008 fick vi upp ögonen för omvårdnaden av suicidnära patienter. Under fem veckor mötte vi denna patientgrupp och fick ökad förståelse för hur bemötandet påverkar patienterna. Detta skapade ett stort intresse och vi bestämde oss för att studera hur mötet mellan suicidnära patienter och sjuksköterskor fungerar i vården. När vi sökte tidigare forskning om ämnet upptäcktes en brist på studier som belyser mötet mellan sjuksköterskan och patienten. Därför ville vi undersöka hur detta fungerar i klinisk praxis. BAKGRUND Var sjätte timme begås ett suicid. Varje år dör ca 1500 människor i Sverige till följd av suicid (Socialstyrelsen, 2007). Suicid är den vanligaste dödsorsaken i åldersgruppen 15-44 år (NASP, 2007). Varje suicid kostar svenska samhället 20,5 miljoner kronor (WHO, 2001). Lågt räknat går det tio suicidförsök på varje suicid, dock är antalet större då mörkertalet av suicidförsök är stort (Beskow, 1996). Suicidfrekvensen i Sverige hade en topp år 1979 med 2300 suicid, men sjönk sedan till ett lägsta värde på 1385 år 2000. Utvecklingen ser positiv ut om man utgår från 1979 års statistik, men utgår man ifrån 60-talets statistik med 1500-1600 suicid per år, så har det egentligen inte hänt så mycket, avsett antal personer som begår suicid (Beskow, Palm Beskow & Ehnvall, 2005). Definition Enligt Nationalencyklopedin (2009) definieras suicid som en handling där en person avsiktligt berövar sig livet. Beskow (2000) definierar suicid som en medveten, uppsåtlig, självförvållad, livshotande handling som leder till döden. Suicidnära personer beskrivs som personer som inom det senaste året haft allvarliga suicidtankar eller där det finns en suicidrisk samt personer som utfört ett suicidförsök. Suicidprocessen Vad får då människor att ta sitt eget liv? Forskning om suicid och suicidalt beteende har visat på att det ligger ett flertal psykiska störningar bakom suicid. Ottosson (2009) delar in suicidprocessens bakgrund i kliniska, biologiska, psykologiska och sociala faktorer. Kliniska faktorer handlar om psykiska störningar, biologiska faktorer om genetiskt arv, psykologiska faktorer om personlighet och sociala faktorer om social bakgrund. Studier har visat att i stort sett alla som begår suicid har en psykiatrisk diagnos. Det kan t.ex. handla om depression eller missbruk, vilka är de två vanligaste bakgrundsfaktorerna (Ottosson, 2007). Hjälplöshet, hopplöshet och meningslöshet är andra kliniska faktorer som kan resultera i dödstankar som senare kan leda till suicid. Otrygghet och höga krav är psykologiska faktorer som kan ligga till grund för suicid. Forskning har visat att separationer, gräl med närstående och konflikter är andra psykologiska faktorer som varit startpunkter för suicidprocessen. Desintegration och normlöshet är de två mest betydelsefulla sociala faktorer som ligger till bakgrund för suicidhandlingar (Ottosson, 2009). 1

Lidande Meningen med livet, ensamhet och tankar om döden är frågor och tankar som berör alla människor och innefattas i det existentiella lidandet (Strang, Strang, Hultborn & Arnér, 2004). Beskow (2005) menar att det existentiella lidandet hör till livets villkor och ingår i själva levandet. Lidandet berör inte bara kroppen eller själen, utan innefattar hela människan och dess upplevelser av världen (Wiklund, 2003). Lidandet är en del av människans liv, även då det upplevs onödigt. Lidandet går därför inte att helt eliminera utan bara att lindra (Lindholm & Eriksson, 1993). Carlén och Bengtssons (2007) studie visade på att den suicidnära patientens lidande grundade sig i känslan av hopplöshet, meningslöshet och brist på kontroll. Patienterna kände ingen framtidstro och upplevde att de inte hade någon eller något att leva för. Sjuksköterskan har en stor roll när det gäller att främja hälsa och förebygga lidande. För att främja psykisk hälsa krävs att sjuksköterskan ser patienten som en person och inte som ett objekt (Talseth, Lindseth, Jacobsson & Norberg, 1999). För att främja den suicidnära patientens hälsa och förebygga dess lidande krävs att sjuksköterskan vågar skapa en relation med patienten, där sjuksköterskan kan föra patienten från ett suicidperspektiv till ett levande perspektiv (Cutcliffe, Stevenson, Jackson & Smith, 2006). Vårdrelation Socialstyrelsen (2003) menar att den goda relationen mellan vårdpersonal och den suicidnära patienten är viktig och i många fall livräddande. Cutcliffe et al. (2006) beskriver i sin studie att vårdrelationen är avgörande för att kunna främja den suicidnära patientens hälsa. Wiklund (2003) menar att om en fungerande vårdprocess ska uppnås krävs först en fungerande vårdrelation. Vårdrelationen är det utrymmet där vårdandet tar sin plats, men också betydelsefullt för att förstå patientens lidande (ibid.). De flesta patienter som begår suicid har haft kontakt med sjukvården före handlingen (Socialstyrelsen, 2003). Detta innebär att sjuksköterskan i mötet har en möjlighet att påverka den suicidnära patienten positivt och kunna förebygga suicid. Målet med omvårdnad, behandling och stöd till en suicidnära patient är att bevara livet och stärka patientens möjligheter att klara av att leva. Två väsentliga komponenter i omvårdnaden är att skapa en bärande relation och arbetsallians med patienten och att svara för patientens trygghet och säkerhet (ibid., s.48). Bemötande Ett gott bemötande kan handla om att visa förståelse för patienten och dennes situation, som i sin tur skapar tillit och förtroende. För att skapa tryggheten och säkerheten som suicidnära patienter behöver, måste det finnas ett gott bemötande från sjuksköterskan (Cutcliffe et al., 2006). Talseth et al. (1999) kom fram till i sin studie att när sjuksköterskan i sitt bemötande med patienten talade med lugn röst, var avslappnad och vågade ha ögonkontakt, skapades tillit. Perseius, Ekdahl, Åsberg och Samuelsson (2005) kom i sin studie fram till att respekt, förståelse och bekräftelse är viktigt för att skapa ett gott bemötande. Forskning har visat att det är extra viktigt att möta den suicidnära patienten som en likvärdig människa eftersom dessa patienter fördömer sig själva och känner sig utstötta. Bemötandet är viktigt då det skapar trygghet, tillit och möjliggör en vårdande relation (Beskow et al., 2005). 2

Kommunikation Rätt kommunikation kan enligt McLaughlin (1999) förebygga suicidalt beteende. Att kunna kommunicera med patienter som har ett suicidalt beteende är en viktig egenskap och en av de viktigaste omvårdnadshandlingarna hos en sjuksköterska. Patienter uppger att det är lättare att öppna sig för en sjuksköterska som är engagerad och intresserad av patientens berättelse (ibid.). Den suicidnära patienten har ett behov av att uttrycka sina känslor och tankar och efterlängtar en god kommunikation där detta behov tillgodoses (Talseth et al., 1999). Bekräftelse Forskning har visat på att människor har ett stort behov av bekräftelse. Den stärker oss och gör oss stabilare i vår självkänsla samtidigt som bekräftelse stärker vår känsla av att tillhöra ett socialt sammanhang. Den suicidnära patientens självmedvetenhet stabiliseras genom bekräftelse från sjuksköterskan och resulterar i ökad glädje och välbefinnande (Talseth et al., 1999). Förmedla hopp Enligt Cutcliffe och Barker (2002) finns det ett överflöd av bevis som indikerar på att hopplöshet är en nyckelfaktor för att bedöma om en person kommer begå suicid. I studien framkom det att det därför är självklart att suicidnära patienter behöver hopp och att sjuksköterskan kan vara en källa till hopp. Vidare framkom det att sjuksköterskan inger hopp mer genom hur hon är än genom vad hon gör. Sjuksköterskan kan även inge hopp bara genom att vara närvarande, visa förståelse och visa på ett gott bemötande. TEORETISK REFERENSRAM I denna studie används vårdvetenskapen som teoretisk referensram. Dahlberg, Segersten, Nyström, Suserud och Fagerberg (2003) menar att det centrala i vårdvetenskapen är att människan är en enhet, där kropp, psyke, själ och ande är olika aspekter av enheten, men oskiljbara. Ett annat centralt antagande inom vårdvetenskapen är att hälsa har en djupare innebörd än endast frånvaro av sjukdom, och handlar om att vara i rörelse mot en större helhet. Dahlberg et al. (2003) menar att människan är en subjektiv kropp som är både fysisk, psykisk, existentiell och andlig på samma gång där alla delar påverkar varandra. Genom vår kropp skapar vi oss en bild av oss själva och världen vi lever i. Om kroppen förändras, förändras även vår upplevelse av oss själva och vår relation till omvärlden. På samma sätt skulle då den suicidnära patientens upplevelse av sig själv vara påverkad av dess sjukdomslidande (Wiklund, 2003). Ett centralt begrepp inom vårdvetenskapen är lidande (Dahlberg et al., 2003). Wiklund (2003) menar att det finns tre former av lidande; sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Sjukdomslidandet är det lidandet som kommer i samband med sjukdom. Vårdlidandet är det lidande som uppkommer i samband med att en person vårdas felaktigt och där av upplever lidande. Den tredje och sista formen av lidande är livslidande eller det existentiella lidandet som är det lidande människor upplever i vardagen. Det lidandet går inte att särskilja utan påverkas av alla dimensioner hos oss människor. Det kan handla om att kämpa med frågor som meningen med livet och döden. 3

Suicidnära patienter har ett stort behov av omvårdnad och upplever stort lidande (Cutcliffe & Barker, 2002). Lidandet innefattar inte bara avsaknad av fysisk hälsa utan också om en inre process. Vårdvetenskapen präglas av en omvårdnad utifrån humanistisk människosyn där patientens integritet och värdighet tydligt beaktas. Meningen med omvårdnaden enligt vårdvetenskapen är att främja hälsa och förebygga lidande (Wiklund, 2003). PROBLEMFORMULERING OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Att människan, i vissa fall, väljer att avsluta sitt liv på ett drastiskt och tragiskt sätt är inget nytt, utan har existerat länge. Det har forskats kring bakomliggande orsaker till suicid för att få en bättre förståelse. Forskning har hjälpt till att i många fall förebygga suicid, men suicidfrekvensen är fortfarande hög och man vet att det är svårt att hindra en människa som vill ta sitt liv. Forskningen visar också att de flesta som begår suicid har före handlingen varit i kontakt med sjukvården. Sjuksköterskan har en viktig roll i sjukvården då hon i relationen med patienten har möjlighet att kunna påverka patienten positivt. Studier har visat att bemötandet är en viktig faktor i relationen mellan sjuksköterska och patient. Tidigare studier har i huvudsak fokuserat på att belysa en utopi om hur vården med suicidnära patienter bör eller kan se ut och inte så mycket om hur den egentligen ser ut i klinisk praxis. Därav ansågs detta vara viktigt att undersöka. Kunskap om detta kan bidra till ökad förståelse och kunskap om vad som är viktigt i mötet med suicidnära patienter. Denna kunskap kan vara viktigt för att sjuksköterskan ska kunna jobba med suicidnära patienter på ett sätt så att hälsa och välbefinnande kan främjas. Kunskapen kan också vara viktig för sjuksköterskan som arbetar inom den somatiska sjukvården, eftersom suicidnära patienter kan förekomma överallt i vården, inte bara inom psykiatrin. Hur ser mötet med suicidnära patienter ut i klinisk praxis ur sjuksköterskans perspektiv? Vad uppfattar sjuksköterskan som viktiga faktorer i mötet med suicidnära patienter? SYFTE Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors uppfattningar om vad som är viktigt i mötet med suicidnära patienter. METOD För att beskriva sjuksköterskans möte med suicidnära patienter valdes en kvalitativ ansats med intervjuer som datainsamlingsmetod. Avsikten med en kvalitativ studie är att nå en djupare förståelse av det sökta fenomenet (Polit & Beck, 2008). Den kvalitativa ansatsen fokuserar på individens subjektiva upplevelse av ett fenomen (Forsberg & Wengström, 2008). Enligt Dalen (2007) är intervjuer lämpligt att använda för att undersöka människors erfarenheter och upplevelser. 4

Kvale (1996) menar att om forskaren vill undersöka hur människan ser på världen och livet, varför inte fråga dem? Dahlberg (1997) menar att forskaren genom intervjun vänder sig till människors livsvärld. En stor fördel med att använda sig av intervju som datainsamlingsmetod är att den i undersökningssituationen liknar en vardagssituation och ett vanligt samtal (Holme & Solvang, 1997). Urval För att få tag på de mest lämpade sjuksköterskorna till vår studie användes strategiskt urval som rekryteringsmetod. Enligt Polit och Beck (2008) grundas strategiskt urval på att forskarens förkunskaper om populationen kan användas för att välja ut deltagarna. Detta medför att forskaren kan välja de mest lämpade deltagarna med den specifika kunskapen om fenomenet som ska studeras. Sjuksköterskorna rekryterades från den psykiatriska verksamheten där suicidnära patienter har kontakt. Rekrytering skedde genom kontakt med tre enhetschefer. Enhetscheferna fick ett informationsbrev där studiens syfte och tillvägagångssätt beskrevs (bilaga 1). Då enhetscheferna lämnat sitt godkännande till studien valdes deltagare ut på respektive arbetsplats av enhetschefen. Enhetscheferna lämnade ett informationsbrev till intervjudeltagarna (bilaga 2). Sammanlagt tillfrågades åtta sjuksköterskor varav tre tackade nej. Kontakt togs med de sjuksköterskor som ville delta i studien och information om informerat samtycke lämnades muntligt samt skriftligt. Deltagarna fick skriva under att de lämnat informerat samtycke och att de blivit informerade om studiens syfte och tillvägagångssätt (bilaga 3). Forskaren kan specificera populationen i sin studie genom att använda inklusionskriterier. Detta innebär enligt Talbot (1995) att forskaren avgränsar populationen genom att sätta upp krav på att deltagaren ska ha vissa egenskaper. Inklusionskriterierna i denna studie var att deltagarna var legitimerade sjuksköterskor som arbetade inom psykiatrisk verksamhet och som varit i kontakt med suicidnära patienter i åldersgruppen 16-30 år. Sjuksköterskorna skulle ha arbetat med suicidnära patienter i minst två år. Sjuksköterskorna rekryterades från vuxenpsykiatrin i södra Sverige. Totalt intervjuades fem sjuksköterskor. Fyra av dessa var vidareutbildade inom psykiatri och en var allmänsjuksköterska. Alla intervjudeltagare var kvinnor och hade varit legitimerade sjuksköterskor i fem till 24 år. Sjuksköterskorna arbetade på psykiatrisk akutmottagning, inom psykiatrisk öppenvård och på psykiatrisk vårdavdelning. Åldern på deltagarna varierade mellan 29 och 48 år. Medelåldern var 40 år. Datainsamling Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetsplats. Båda författarna deltog vid samtliga intervjuer men ansvaret delades upp. Den som inte ansvarade för intervjun skötte ljudinspelningen samt hade möjlighet att ställa följdfrågor. Samtliga intervjuer genomfördes i ett enskilt rum för att undvika yttre störande faktorer. Intervjuerna varade mellan 28 och 45 minuter. Under intervjuerna användes en temaguide med fyra kategorier (bilaga 5). Intervjuerna inleddes med övergripande frågor om sjuksköterskans bakgrund. Därefter ställdes frågor om patientgruppen,, erfarenheter, bemötande och etiska frågor i relation till vårdandet av suicidnära patienter. Frågornas svar vidareutvecklades genom följdfrågor som: hur menar du?, kan du utveckla det? och hur kände du då?, för att få ett större djup i intervjun. Genom att använda en temaguide kan forskaren säkra att samma frågor ställs till alla intervjudeltagarna (Dahlberg, 1997). Intervjuerna spelades in på mp3 och sparades fram tills uppsatsen blev godkänd. 5

Dataanalys Dahlberg (1997) menar att syftet med analysen är att sammanställa data så att de blir hanterbara, för att kunna beskrivas med en ny förståelse och kunna förstås av andra än forskaren själv. Målet med analysen är också att beskriva och förstå data. Som dataanalysmetod användes den innehållsanalys som beskrivs av Graneheim och Lundman (2004). Intervjuerna analyserades på en manifest nivå. Manifest nivå innebär att det som är uppenbart och synligt i intervjun analyseras. Innehållsanalysen sker i fem steg. Första steget innebär att identifiera meningsbärande enheter i materialet. Med detta menas att forskaren identifierar vad i innehållet som är relevant och av värde för studien. Andra steget innebär att korta ned dessa meningsbärande enheter till kondenserade enheter. Dessa ska kortfattat beskriva de meningsbärande enheterna. I det tredje steget ges enheterna en kod som med ett eller ett fåtal ord ska beskriva enheterna. Koderna jämförs för att identifiera likheter mellan enheterna. Därefter placeras koderna under subkategorier som är det fjärde steget. Samtliga subkategorier placeras in under huvudkategorier. Innan analysen påbörjades transkriberades rådata. Detta innebär att de inspelade intervjuerna skrevs ut ordagrant på papper. Vi transkriberade varannan intervju, som skedde enskilt. Efter transkriberingen av intervjuerna lästes respektive intervju igenom flera gånger för att skapa en helhetsbild av innehållet. Följande steg i analysen utfördes gemensamt. Intervjumaterialet delades in i meningsbärande enheter. Detta utfördes genom att vi identifierade text som vi ansåg vara relevant för studiens syfte. Efter att ha läst de meningsbärande enheterna i sin helhet kondenserades dessa. Detta innebär att innehållet i de meningsbärande enheterna förkortas samtidigt som kärnan bevaras. Därefter abstraherades enheterna genom att de tilldelades en kod. Koderna jämfördes utifrån dess likheter och skillnader. De koder som hörde samman sammanfördes till subkategorier. Subkategorier som bestod av liknande innehåll sammanfördes till huvudkategorier. Figur 1: Exempel på innehållsanalys från studiens resultat enligt Graneheim och Lundman (2004). 6

Etiska överväganden Enlig Helsingforsdeklarationen är forskaren skyldig att informera deltagarna om syftet med studien, att allt material ska behandlas konfidentiellt samt att deltagandet är frivilligt (World Medical Association, 2008). Enhetscheferna kontaktades för att de skulle godkänna studien. Vid kontakt med deltagarna informerades de om studien genom ett informationsbrev. Information om att inga personuppgifter lämnas ut gavs skriftligt i informationsbrevet samt gavs muntligt vid intervjutillfället. Vidare gavs deltagarna information om att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande i studien utan att den information de då har lämnat kommer att sparas. Deltagarna fick efter informationen skriva under sitt samtycke till studien. Under hela studien förvarades allt material på ett säkert sätt. Efter att studien godkänts förstördes allt material rörande deltagarna, dvs. de inspelade intervjuerna samt det som transkriberats att förstöras. RESULTAT Resultatet grundade sig på fem intervjuer med fem informanter. Resultatet presenteras i två huvudkategorier: Att möta suicidnära patienter och Försvårande omständigheter i mötet med suicidnära patienter. Tabell 1. Översikt över kategorier och subkategorier Att möta suicidnära patienter Denna kategori beskriver vad sjuksköterskan uppfattar som viktigt i mötet med suicidnära patienter utifrån fem subkategorier. Det goda mötet Lyhördhet i bemötandet av patienten beskrevs som en viktig egenskap hos sjuksköterskan i mötet med suicidnära patienter. Lyhördhet beskrevs som att inte bara lyssna på det patienten säger, utan även lyssna på det patienten inte säger, dvs. att läsa mellan raderna. Flera av informanterna menade att det var viktigt att läsa av patienten och att läsa av nyanserna för att fånga vad patienten ville förmedla. Detta för att inte gå miste om viktig information från patienten. En av informanterna uttryckte att det var viktigt att lyssna med hela sig. 7

Ur analysen framkom det att lyhördhet var viktigt i bemötandet av suicidnära patienter. Jag tror alltså att det är a och o när det gäller bemötandet att lyssna av patienten. Vidare framkom det att det är viktigt i bemötandet med suicidnära patienter att vara närvarande, både fysiskt och mentalt. En av informanterna betonade vikten av att vara fokuserad i bemötandet av patienten. Flera av informanterna ansåg att det var viktigt att det finns tid för patienten för att inte bemötandet ska bli stressigt. Vid omvårdnaden av suicidnära patienter framkom det att det är viktigt att vara i nuet och inte flyta bort i tankarna, då viktigt information kan förloras. Är man inte närvarande går man miste om väldigt mycket information. Resultatet visar att tydlighet i bemötandet är väldigt viktigt. En av informanterna menade att vara tydlig handlar bl.a. om att ställa raka frågor. Vidare framkom det att det är viktigt att vara tydlig med vad man ser i mötet med patienterna och förmedla det till patienterna på ett konkret sätt. Jag tror alltid det är jättebra med tydlighet och att man är tydlig med vad man ser. Att jag ser att du mår dåligt, att du är hjälpsökande. Förtroendefull dialog Flera av informanterna betonade vikten av att våga fråga om patientens tankar och framtidsplaner. En av sjuksköterskorna uttryckte detta på följande sätt: Tror det är väldigt viktigt att man ställer frågor om livslusten, dödsönskan, självmordstankar och självmordsplaner. Enligt en sjuksköterska blir det en lättnad för patienten när det är någon som frågar dem om deras tankar. Det framkom även att det är viktigt att skapa en trygghet för patienten för att kunna skapa en dialog. En informant menade att sjuksköterskan kan vara en oas för patienten där den kan uttrycka sina känslor. Vidare framkom det att sjuksköterskan kan hjälpa patienten att sätta ord på det som den bär inom sig genom att skapa en dialog. att man får sätta ord på sin livsberättelse eller på det mörker som finns inom en, det gör att det blir mer hanterbart. Att bygga upp ett förtroende beskrevs som viktigt i mötet med suicidnära patienter. De menade att det är viktigt att patienten känner att den kan prata om självmordstankar utan att sjuksköterskan visar att den tycker det är obehagligt. Att skapa tillit mellan sjuksköterskan och patienten ansågs vara avgörande för en fortsatt vårdrelation. En sjuksköterska menade att förtroendet är viktigt för att patienten ska våga berätta och våga ta kontakt. Det är viktigt att patienten kan känna tillit, och att de känner att de kan vända sig hit. Förmedla hopp Att förmedla hopp beskrivs som grundläggande i mötet med suicidnära patienter. En av informanterna menade att fokuset i mötet låg på att förmedla hopp om förändring och om att livet kan bli ljusare. Att inge hopp kan också handla om att ge stöd och att vara en trygghet. En sjuksköterska menade att det låg i hennes ansvar. Mitt ansvar är ju det här att ge hopp och att finnas där. Bekräfta patienten I mötet med suicidnära patienter beskrevs betydelsen av att visa patienten förståelse. En av informanterna ansåg att förståelse för patienten är grunden i bemötandet. Hon menade att om det inte finns förståelse för patientens situation så blir det svårt att möta dem där de befinner sig. En annan sjuksköterska betonade vikten av att ta patienten på allvar och visa att man bryr sig. Enligt informanterna är det också viktigt att bekräfta patienterna i deras situation. att man bekräftar dem, att man ser att dem mår dåligt. 8

En av sjuksköterskorna uttryckte betydelsen av att förstå patientens situation såhär: Förstår man inte deras situation så är det ju också att man sätter sig över dem att man lägger på något sätt värderingar i det, och det är ju inte det vi ska göra. En av informanterna jobbade mycket med att stärka patienternas självförtroende, att få dem att förstå att de är värdefulla och att de duger precis som de är. Samma informant försökte i sitt arbete med suicidnära patienter vända patientens negativa tankar: Istället för att tänka nu att man inte är värdefull, liksom tänka att jag är värdefull. Ett annat sätt att stärka patientens självförtroende beskrevs på följande sätt: Jag försöker att trycka på de positiva resurserna de har. // Försöka trycka på att de ska leta upp de positiva sakerna och använda det för att stärka och visa hur bra de är. Vägleda patienten Ur analysen framkom det att sjuksköterskorna i mötet försöker vägleda patienterna. Resultatet visar att det är viktigt att sjuksköterskan underlättar för patienten att ta kontakt med vården. Detta beskrevs på följande sätt: Att man anstränger sig för att förmedla att jag finns här och att du är välkommen hit, erbjuder tid och underlättar transport. En annan sjuksköterska beskrev att då hon såg att patienterna inte klarade av att hantera sina tankar, försökte hon motivera dem till att vårdas på en avdelning under en tid. Vidare menade hon att hon som sjuksköterska försöker få en tätare kontakt med patienten antingen genom mer besökstider eller tätare telefonkontakt. Att motivera patienten och visa på strategier hur de kan hantera sina tankar framkom som viktigt i mötet med patienterna. Försvårande omständigheter i mötet med suicidnära patienter Här beskrivs vad som kan utgöra ett hinder i mötet mellan sjuksköterskan och patienten samt hur sjuksköterskan kan bemästra dessa. När känslor tar över Det framkom flera faktorer som kan försvåra mötet. En informant menade att om patienten är utåtagerande och aggressiv kan det vara svårt att mötas genom samtal. Sjuksköterskan kan känna sig hindrad i mötet med patienten. Sjuksköterskan uttryckte detta på följande sätt: Det kan ju försvåra om de har anhöriga med sig som är ängsliga och rädda att man inte kan ställa vissa frågor när anhöriga är i närheten. Om det är stökigt på avdelningen kan det försvåra mötet mellan sjuksköterskan och patienten. Sjuksköterskan kan känna sig så känslomässigt engagerad av situationen att det försvårar mötet med patienten: Jag kan fara mer illa om det är ungdomar som är i mina barns ålder. // Att det kan försvåra för mig personligen. Det framkom flera faktorer som kunde utgöra ett hinder i mötet. Detta kunde vara: Om patienten är avskärmad, om den befinner sig i affekt, om den är aggressiv. Eller apati, som det också kan vara. Då är det svårt att bemöta, när en annan människa är avstängd. En annan sjuksköterska menade att om patienten är deprimerad och fåordig kan det vara svårt att skapa en fungerande kommunikation. Verktyg för att hantera hinder i mötet För att bemästra svårigheter i mötet beskrevs olika strategier som användes i arbetet med suicidnära patienter. En av informanterna arbetade med tankekort på sin arbetsplats. Dessa kort var avsedda att avleda patientens negativa tankar. På ena sidan av kortet stod det stopp, på andra sidan stod det olika strategier till exempel att de skulle ringa ett visst nummer, lyssna på musik eller något annat avledande. 9

Så fort patienterna kände av de negativa tankarna tog de fram dessa tankekort. En annan sjuksköterska betonade vikten av att vara lugn och samlad då det uppkommer svårigheter i mötet och vikten av att ge patienten utrymme och tid. Det beskrevs som viktigt att kunna avdramatisera situationen och att inte ställa sig över patienten. Och sedan satte hon sig på golvet och jag tänkte att det är lika bra att jag också sätter mig på golvet än att jag ska stå över henne, och vi fick ju bra kontakt där på golvet och det gick ju bra, för då blev jag inte farlig. DISKUSSION Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors uppfattningar om vad som är viktigt i mötet med suicidnära patienter. Resultatet visar vad sjuksköterskorna i studien såg som viktiga faktorer i mötet med suicidnära patienter, vad som kan utgöra ett hinder i mötet mellan sjuksköterskan och patienten samt hur sjuksköterskan kan bemästra dessa hinder. Studiens frågeställningar besvaras i resultatet och syftet anses därmed vara uppnått. Metoddiskussion Då syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors uppfattningar om vad som är viktigt i mötet med suicidnära patienter lämpar sig en kvalitativ ansats med intervjuer som datainsamlingsmetod. Dahlberg (1997) menar att i den kvalitativa intervjun kan informanten beskriva hur den upplever världen och specifika händelser med sina egna ord. Genom den kvalitativa intervjustudien erhålls således en djupare förståelse för sjuksköterskornas tankar samt upplevelser om bemötandet med suicidnära patienter. En enkätundersökning med flera informanter kunde ha genomförts istället, men då hade sjuksköterskors specifika erfarenheter av mötet med suicidnära patienter troligtvis inte kommit fram på samma sätt. Enkäten skulle ge svar på de frågor vi ställt men inte ge oss möjligheten att fördjupa frågorna. För denna studie var det lämpligt att använda sig av strategiskt urval för att rekrytera deltagare. Fördelen med strategiskt urval är att forskaren kan välja de mest lämpade deltagarna med den specifika kunskapen om fenomenet som ska studeras (Polit & Beck, 2008). Genom att använda strategiskt urval kunde vi få tag på de sjuksköterskor som hade erfarenhet av suicidnära patienter. Vår avsikt var att få kontakt med möjliga informanter på de olika utvalda verksamheterna genom enhetscheferna. Detta gick inte att genomföra på grund av verksamheternas omorganisationer, vilket medförde att enhetscheferna själva tog kontakt med de sjuksköterskor som enligt dem var lämpade för studien. Då det i denna studie var enhetscheferna som valde informanter, rekryterades inte de som enligt författarna ansågs vara mest lämpade, utan de som enligt enhetscheferna ansågs passa bäst för studien. Detta medför att rekryteringen egentligen inte skedde genom strategiskt urval utan liknade mer bekvämlighetsurval (Holme & Solvang, 1997). Det kan dock ur etisk synvinkel ses som en relevant rekrytering av informanter då informanterna har möjlighet att tacka nej genom enhetschefen. Det kan även ha stärkt studiens reliabilitet eftersom enhetscheferna har större kunskap om vilka sjuksköterskor som har störst erfarenhet av suicidnära patienter. Enligt Dahlberg (1997) är reliabilitet ett mått på tillförlitlighet och säkerhet i studiens metod. Hög reliabilitet innebär att studiens resultat inte är slumpmässigt. Målet var att intervjustudien skulle innefatta sex till åtta informanter. Tre av åtta tillfrågade informanter tackade nej till deltagande i studien. Detta kan bero på den omorganisation som pågick inom informanternas verksamhet. 10

En av dessa tre informanter hade nattjänstgöring då studien genomfördes, vilket kan ha försvårat möjligheten att genomföra intervjun under arbetstid och därmed bidragit till att sjuksköterskan tackat nej till deltagande i studien. Studien kunde möjligtvis fått ett djupare resultat om åtta intervjuer hade genomförts istället för fem. Att få tag på ytterligare informanter var inte möjligt på grund av tidsbrist. Samtliga informanter i studien var kvinnor. Detta medför att resultatet i studien inte kan generaliseras till hela sjuksköterskekåren eftersom resultatet inte berör männens syn på bemötandet med suicidnära patienter. Detta kan påverka studiens generaliserbarhet då den inte går att tillämpa till manliga sjuksköterskor. Om även manliga sjuksköterskor deltagit i studien hade det eventuellt bidragit med mer variationer i resultatet. Enligt Holme och Solvang (1997) kan en pilotstudie användas för att undersöka eventuella brister i temaguiden eller i intervjutekniken. Detta gjordes inte i denna studie, vilket framkom tydligt under analysprocessen, då det söktes efter meningsbärande enheter. Då rekryteringsprocessen tog längre tid än väntat valdes pilotstudie bort på grund av tidsbrist. Det framkom att temaguiden innehöll för många frågor som inte tydligt nog kunde kopplas till studiens syfte. Detta resulterade i att antalet meningsbärande enheter blev färre än vad som förväntades och resultatet blev tunt. Detta kan ha sänkt studiens validitet. Dahlberg (1997) menar att validiteten är studiens giltighet, det vill säga att det som avsågs att undersöka faktiskt undersöktes. I efterhand kan vi se att en pilotstudie troligtvis kunde ha ökat studiens validitet. Det hade gett möjlighet att förbättra temaguiden. Trots temaguidens brister kan den ha ökat studiens reliabilitet genom att inga frågor ställts slumpmässigt. Dahlberg (1997) belyser vikten av att platsen för intervjun är noga utvald. Beroende på vad studien handlar om bör intervjuplatsen anpassas därefter. Samtliga deltagare i studien fick själva välja plats för intervjun. Detta resulterade i att flera tyckte det var praktiskt att genomföra intervjun i anslutning till arbetsplatsen. Eftersom sjuksköterskorna själva valde var intervjun skulle genomföras, bidrog detta troligtvis till att de kände sig trygga och bekväma på den plats som valdes. Detta möjliggjorde att ett avslappnat klimat kunde skapas. Att använda en bra bandspelare under intervjun kan vara viktigt för att kunna fånga upp ljud även då informanten pratar med låg röst (ibid.). För att uppnå detta användes en inspelningsenhet av hög kvalitet. Detta medförde att allt som sades under intervjun kunde fångas. Inspelningsenheten som användes hade ett mycket litet format vilket gjorde att den inte tog fokus från informanten. Båda författarna deltog vid samtliga intervjuer men ansvaret delades upp. Eftersom studien bestod av fem intervjuer blev ansvarsfördelningen ojämn. Då vi inte besatt någon erfarenhet av att intervjua, upplevde vi en osäkerhet och valde därför att delta tillsammans. Det negativa med detta kan vara att informanten befinner sig i underläge. Detta upplevdes under vissa intervjuer. Transkriberingen delades upp utifrån vilka intervjuer som vi ansvarat för. I Dahlberg (1997) menar Kvale (1991) att detta är det bästa sättet för att undvika fel, det vill säga att transkriptionen sker av den som intervjuat det aktuella materialet. Detta kan stärka studiens tillförlitlighet. Samtliga transkriberade intervjuer analyserades gemensamt. Detta för att stärka studiens validitet och undvika misstolkningar. Under analysen diskuterades meningsbärande enheter fram tillsammans genom att identifiera vad som beskrev mötet med suicidnära patienter. Då förförståelsen endast bestod av fem veckors verksamhetsförlagd utbildning inom psykiatri har den troligtvis inte påverkat studiens resultat markant. 11

Studien ses inte som generaliserbar då urvalet endast bestod av fem informanter och då samtliga informanter var kvinnor. Om urvalet bestått av både män och kvinnor skulle studien kunna få fler variationer i resultatet. Studiens resultat anses dock tala för fler än de sjuksköterksor som deltog i studien då det fanns variationer i urvalet vad gäller kompetens, erfarenhet och ålder. Resultatdiskussion Cutcliffe et al. (2006) menar att det måste finnas ett gott bemötande från sjuksköterskan för att skapa den trygghet och säkerhet som suicidnära patienter behöver. Även Beskow (2005) menar att bemötandet är viktigt då det skapar trygghet, tillit och möjliggör en vårdande relation. Detta stöds av denna studie då resultatet visade att sjuksköterskorna ansåg att bemötandet är avgörande för att skapa tillit och trygghet i relationen med den suicidnära patienten. Då patienten möts av ett gott bemötande kan ett förtroende skapas till sjuksköterskan vilket kan bidra till att patienten vågar öppna sig och relationen kan få ett större djup. Det kan antas att patienter löper en större risk att begå suicidförsök om de bemöts felaktigt av sjuksköterskor. Därför är det av största vikt att sjuksköterskan är eftertänksam i sitt bemötande och medveten om hur det påverkar den suicidnära patienten. I resultatet framkom det att lyhördhet är en viktig egenskap hos sjuksköterskan i mötet med suicidnära patienter. Då sjuksköterskan är lyhörd och lyssnar med hela sig kan sjuksköterskan fånga det patienten vill förmedla. Det framkom även att det är viktigt att läsa mellan raderna och läsa av nyanserna i det patienten förmedlar för att inte förlora viktig information. Sjuksköterskan måste även lyssna in det patienten inte säger, dvs. det som ligger under patientens fasad. Detta stöds av Sun, Long, Boore och Tsaos (2005) studie som visade på att lyhördhet är den viktigaste egenskapen sjuksköterskan bör ha vid kommunikation med suicidnära patienter. Detta för att kunna sätta sig in i patientens situation som är ett måste för att kunna erbjuda hjälp. Därav anses detta vara av yttersta vikt att sjuksköterskan är fokuserad i mötet för att kunna läsa av patientens situation. Då sjuksköterskan är ofokuserad och i andra tankar kan sjuksköterskan gå miste om viktig information och möjligheten att läsa av patienten och förhindra ett eventuellt suicidförsök minskas. Carléns (2005) studie visade på att hopp är ett centralt begrepp i omvårdnadsarbetet med självmordsnära patienter. Enligt studien handlar det om att inge hopp genom att övertyga patienten om att framtiden kommer att innehålla positiva förändringar och att nuets hopplöshet inte kommer att bestå. Detta stöds av föreliggande resultat som visade på att förmedla hopp är grundläggande i mötet med suicidnära patienter. Fokuset i mötet var på att förmedla hopp om förändring och om att livet kan bli ljusare. Att inge hopp kunde enligt sjuksköterskorna i studien handla om att ge stöd och vara en trygghet. Detta kan tyda på att inge hopp är en av de viktigaste faktorerna i mötet med suicidnära patienter. Detta då hoppet är det som kan hjälpa patienten ur sitt suicidala beteende. Perseius et al. (2005) menar att förståelse och bekräftelse är viktigt för att skapa ett gott bemötande. I den föreliggande studiens reslutat framkom det att förståelse för den suicidnära patienten är grunden i bemötandet. Finns det inte förståelse för patientens situation kan inte sjuksköterskan möta patienten där den befinner sig. Resultatet visade även på att det är viktigt att sjuksköterskan ger patienten bekräftelse. Enligt Talseth et al. (1999) stabiliseras patientens självmedvetenhet genom bekräftelse från sjuksköterskan, vilket leder till ökad glädje och välbefinnande. Detta styrker att förståelse och bekräftelse är två viktiga faktorer i mötet med suicidnära patienter. 12

I resultatet framkom att det är viktigt för sjuksköterskan att vara lugn och samlad i mötet med suicidnära patienter. Detta för att skapa tillit i relationen mellan patient och sjuksköterska. Detta stöds av Talseth et als. (1999) studie som visade på att tillit skapades då sjuksköterskan talade till patienten med lugn röst och var avslappnad. Således är det en viktig egenskap i mötet då suicidnära patienter kan vara utåtagerande och aggressiva. I dessa situationer kan ett lugnt bemötande stilla patientens oro och dämpa aggressiviteten. Studiens resultat visar på att sjuksköterskan kan hjälpa patienten att sätta ord på sina tankar och känslor genom att skapa en dialog. Sjuksköterskan menar att detta kan göra patientens livssituation mer hanterbar och förståelig för patienten. Vidare framkom det att patienterna upplevdes av sjuksköterskorna bli lättade då någon frågade dem om deras tankar. Detta stöds av Cutcliffe et als. (2006) studie som visade på att det är viktigt för den suicidnära patienten att få prata om sin tankar då det hjälper dem att få insikt och förståelse för sin situation. För att uppnå detta krävs det att sjuksköterskan har mod att våga prata om patientens dödstankar utan att tycka det är obehagligt. Då patienten ser att den kan prata med sjuksköterskan kan det skapas tillit och på så sätt underlätta för en vårdrelation där patienten vågar öppna sig. Enligt Örebro landstings vårdprogram för suicidnära patienter (2009) krävs det i mötet med suicidnära patienter att man är konkret, tydlig och rakt på sak när man pratar om patientens självmordsplaner och självmordstankar. Detta ska enligt vårdprogrammet ha en terapeutisk effekt då patienten får sätta ord på sina tankar. Detta stöds i resultatet som visade på att tydlighet är viktigt i bemötandet med suicidnära patienter. Sjuksköterskorna i studien menade att det är viktigt att ställa raka frågor till patienten och att vara konkret i sitt bemötande. Det framkom även att det är viktigt med tydlighet i bemötandet och att sjuksköterskan tydligt visar patienten vad den ser. Vi upplevde under vår verksamhetsförlagda utbildning att det fanns brist på tydlighet i bemötandet av patienterna. Detta är något som sjuksköterskan i allmänhet behöver tänka på i sitt omvårdnadsarbete med patienter, i synnerhet suicidnära patienter. I McLaughins (1999) studie framkom det att det är viktigt att det finns tid i mötet mellan sjuksköterskan och patienten. Talseth et al. (1999) menar att då patienterna får spendera tid med sjuksköterskan känner de sig värdefulla och sedda. Detta framkommer även i denna studie då informanterna ansåg att tid är en viktig del i mötet. Då sjuksköterskan har bråttom i mötet med patienten blir bemötandet stressigt och patientens förtroende till sjuksköterskan kan minskas eller helt gå förlorat, vilket motverkar en framtida vårdkontakt. Vidare kom det fram i studien att det är viktig att sjuksköterskan är närvarande och fokuserad för att inte gå miste om viktig information. Tid kan vara en bristvara i dagens vård, då sjuksköterskans arbete kretsar mestadels kring läkemedelsadministrering och dokumentation. Detta ställer krav på att sjuksköterskan prioriterar sitt omvårdnadsarbete så att inte bemötandet och mötet präglas av stress och bristande fokus. I Talseth et als. (1999) studie beskrev de suicidnära patienterna att de önskade att sjuksköterskorna skulle bry sig om dem, lyssna på dem, möta dem med öppet sinne, ägna tid åt dem och acceptera och respektera dem som människor. Det visar på att sjuksköterskan behöver lyssna på patienterna och ta sig tid för dem, för att kunna skapa en vårdrelation där patientens behov kan tillgodoses och där hälsa och välbefinnande kan uppnås. 13

Resultatet visar att sjuksköterskan genom ett gott bemötande kan skapa en förtroendefull relation med patienten. Ett dåligt bemötande från sjuksköterskan kan leda till ett onödigt lidande d.v.s. ge ett vårdlidande (Dahlberg et al, 2003) för patienten som redan lider så mycket att han eller hon vill avsluta sitt liv. Ett dåligt bemötande kan alltså vara den utlösande faktorn som får patienten att göra ett nytt suicidförsök med en katastrofal utgång. Därav har sjuksköterskan ett stort ansvar att skapa ett gott möte och skapa en god relation till patienten. Enligt Cutcliffe et al. (2006) är det av största vikt att det skapas en god vårdrelation mellan sjuksköterskan och patienten för att kunna främja den suicidnära patientens hälsa och motverka ett nytt suicidförsök. Slutsats Studiens resultat visar på att sjuksköterskan har en viktig roll i mötet med suicidnära patienter då det finns en möjlighet i bemötandet att hjälpa patienten genom att lyssna, förmedla hopp, ge tid och visa förståelse. Då sjuksköterskan visar patienten förståelse skapas tillit och en vårdande relation kan etableras. Eftersom suicidnära patienter upplever stor hopplöshet handlar sjuksköterskans arbete mycket om att förmedla hopp, något som framkom tydligt i denna studie. Lyhördhet visar sig vara en viktig egenskap i bemötandet och innefattar dels att kunna lyssna på det patienten säger och dels att kunna läsa mellan raderna och läsa av vad patienten försöker förmedla. Då sjuksköterskan bemöter den suicidnära patienten är det viktigt att det finns tid för mötet och att sjuksköterskan är fokuserad och närvarande i samtalet. Sjuksköterskans närvaro är viktigt för att patienten ska känna tillit och våga öppna sig. Studien bidrog till ökad förståelse och kunskap om hur viktigt sjuksköterskans bemötande är gentemot den suicidnära patienten. Då vi fick ta del av flera sjuksköterskors tankar och erfarenheter erhölls en förberedelse att som framtida sjuksköterskor bemöta och möta patienter på ett respektfullt och förtroendeingivande sätt. Förslag på framtida forskning kan vara att studera hur sjuksköterskor inom den somatiska vården uppfattar mötet med suicidnära patienter. Det skulle kunna ge en annan bild om vad som är viktigt i mötet. 14

REFERENSER Beskow, J. (1996). Om livet känns hopplöst: stöd till suicidnära människor. Stockholm: Folkhälsoinstitutet. Beskow, J. (2000). Suicid och suicidprevention. Om livsavgörande ögonblick. Lund: Studentlitteratur. Beskow, J., Palm Beskow, A. & Ehnvall, A. (2005). Suicidalitetens språk. Lund: Studentlitteratur. Carlén, P. & Bengtsson, A. (2007). Suicidal patients as experienced by psychiatric nurses in inpatient care. International Journal of Mental Health Nursing, 16(4), 257-265. Cutcliffe, J. & Barker, P. (2002). Considering the care of the suicidal client and the case for 'engagement and inspiring hope' or 'observations'. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing, 9(5), 611-621. Cutcliffe, J., Stevenson, C., Jackson, S. & Smith, P. (2006). A modified grounded theory study of how psychiatric nurses work with suicidal people. International Journal of Nursing Studies, 43(7), 791-802. Dahlberg, K. (1997). Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur. Dahlberg, K., Segesten, K., Nyström, M., Suserud, B-O. & Fagerberg, I. (2003). Att förstå vårdvetenskap. Lund: Studentlitteratur. Dalen, M. (2007). Intervju som metod. Malmö: Gleerups Utbildning AB. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur & Kultur. Graneheim, U. H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112. Holme, I-M., Solvang, B-K. (1997). Forskningsmetodik: om kvalitativa och kvantitativa metoder. Lund: Studentlitteratur. Kvale, S. (1996). InterViews. An introduction to qualitative research interviewing. London: Sage Publ. Lindholm, L. & Eriksson, K. (1993). To understand and alleviate suffering in a caring culture. Journal of Advanced Nursing, 18(9), 1354-1361. McLaughlin, C. (1999). An exploration of psychiatric nurses' and patients' opinions regarding in-patient care for suicidal patients. Journal of Advanced Nursing, 29(5), 1042-1051.

NASP. (2007). Statistik över suicid 1980-2004 och suicidsförsök 1987-2004 i Sverige och Stockholms län. Hämtad 28 januari, 2009, från http://ki.se/content/1/c6/04/17/79/statistikrapport1980-2004.pdf Nationalenklypodin (2009). Hämtad 9 september, 2009 från http://www.ne.se/artikel/1134358 Ottosson, H. & Ottosson, J-O. (2007). Psykiatriboken. Stockholm: Liber AB. Ottosson, J-O. (2009). Psykiatri. Stockholm: Liber AB. Perseius, K., Ekdahl, S., Åsberg, M. & Samuelsson, M. (2005). To tame a volcano: patients with borderline personality disorder and their perceptions of suffering. Archives of Psychiatric Nursing, 19(4), 160-168. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Essentials of nursing research appraising evidence fornursing practice. (7 th edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Socialstyrelsen. (2003). Vård av suicidsnära patienter - en kunskapsöversikt. Hämtad 28 januari, 2009, från http://www.socialstyrelsen.se/nr/rdonlyres/7ed657c9-6b0a-45e5-9155- 136AF7741011/981/20031108.pdf Socialstyrelsen. (2007). Suicid i Sverige år 2005, alla åldrar. Hämtad 28 januari, 2009, från http://ki.se/ki/jsp/polopoly.jsp?d=25230&a=45461&l=sv Strang, P., Strang, S., Hultborn, R. & Arnér, S. (2004). Existential pain -- an entity, a provocation, or a challenge?. Journal of Pain & Symptom Management, 27(3), 241-250. Sun, F., Long, A., Boore, J. & Tsao, L. (2005). Nursing people who are suicidal on psychiatric wards in Taiwan: action/interaction strategies. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 12(3), 275-282. Talseth, A., Lindseth, A., Jacobsson, L. & Norberg, A. (1999). The meaning of suicidal psychiatric in-patients' experiences of being cared for by mental health nurses. Journal of Advanced Nursing, 29 (5), 1034-1041. Talbot, L-A. (1995). Principles and practice of nursing research. St. Louis: Mosby. WHO. (2001). The world health report 2001. Hämtad 9 september, 2009, från http://www.euro.who.int/mediacentre/pressbackgrounders/2001/20011128_1 Wiklund, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur & Kultur. World Medical Association. (2008). Hämtad 9 september, 2009 från http://www.wma.net/e/policy/b3.htm Örebro Läns Landsting. (2009). Vårdprogram för Suicidnära patienter. Hämtad 7 oktober, 2009 från http://www.orebroll.se/upload/prim/vardpraxis/vardriktlinjer/vardriktlinjerdl/v%c3%a5rd program%20f%c3%b6r%20suicidn%c3%a4ra%20patienter.pdf