1 [9] [12[( Minnesanteckningar Styrelseinternat, Svensk Förening för Medicinsk Radiologi 5-6 februari 2004, Tammsvik Herrgård Närvarande: Styrelsemedlemmarna Carl Backman, Lott Bergstrand, M arianne Boijsen, Peter Leander, Katrine Åhlström Ricklund, Torbjörn Andersson, Anders Elvin, Peter Hochbergs, Elna-M arie Larsson, Anders M agnusson och adjungerad Ola Björgell som representant för Studierektorsgruppen samt Peter Aspelin. Nedanstående minnesanteckningar är en syntes av de två dagarnas sammanträde och kommer ej i kronologisk ordning. I RADIOLOGINS FRAMTID 1) Hur ska radiologin utvecklas på ett positivt sätt? Den som framgent kommer att "äga" en undersökningsmetod är självklart den som har högst kompetens. Den bästa kompetensen får man genom att forska - utveckla nya metoder. Därefter tillfaller oftast metoden den specialitet som har forskat fram och utvecklat den, men den kan självklart - om man inte upprätthåller långsiktigt hög kompetens - övergå till andra specialiteter som inhämtat djupare och bredare kompetens för att "vidmakthålla" ägandet av en undersökningsmetod. Detta var vi alla överens om och därför är utveckling och forskning essentiellt, men även fortsatt kompetensvidmakthållande. 2) Vilka är då våra konkurrenter för att utveckla eller ta över bildgivande metoder? Ja, inte är det radiologer inom andra subspecialiteter eller andra metodutvecklare inom radiologin, utan kliniker som både har mer tid för att forska och utveckla och ofta ett smalare ämne som gör det lättare att utveckla och skaffa en högre kompetens inom ett ämnesområde. 3) Varför är det då så? a) Radiologin har delvis fastnat vid en produktionsfixering. När vi diskuterar detta är det viktigt att inte tro att produktionsfixering är jämställt med att man inte ska arbeta effektivt. Självklart skall alla arbeta effektivt inom produktionen. Dock är radiologin den enda kliniska specialiteten som för närvarande har 8 tim mottagning 5 dagar i veckan. Vi har på ett dåligt sätt lyckats motivera och definiera den olika undersökningstyngd som patientens sjukdomstillstånd innebär. Det finns en utbredd missuppfattning att DT- eller MRundersökning av ländrygg är en enhetlig "produkt". Inget kan vara mera felaktigt. När produktivitet jämförs måste vi hela tiden utgå från patientens diagnos och inte apparatens definition. Stressen på arbetsplatsen och kraven på produktivitet har dessutom ökat mycket med de nya bildteknikerna. För närvarande kan en DT- och M R-undersökning på väldigt kort tid producera hundra-, ja tusentals bilder som gör det nästan omöjligt för den diagnostiserande läkaren att hänga med i produktionen.
2 [9] [12[( När vi diskuterar produktivitet kontra effektivitet är det därför viktigt att vi inte jämför oss med privatpraktiserande radiologer utan med andra kliniker som har att utveckla och vidmakthålla kompetens inom den ökande kunskapsexplosionen. b) Det kanske därför är dags att ifrågasätta radiologin såsom ett sammanhållet ämne. Radiologin har expanderat så till den milda grad på senare år att det inte längre är att betrakta som ett ämne utan såsom en disciplin och som en sådan måste den, för att vi ska kunna vidmakthålla hög kompetens, tydligare än idag subspecialiseras och då självklart inom organspecialisering vad gäller indelningen. Det är därför självklart att subspecialisering måste ske inom olika organområden och att organspecialisten måste kunna de olika modaliteterna. Likadant är det självklart att det måste finnas en modalitetsansvarig som driver teknikutvecklingen. Denna matris bestående av organ- och metodutveckling är relativt välutvecklad på de flesta röntgenavdelningarna. M öjligen har vi här missat att den tredje matrisen, nämligen samarbetet med klinikerna, håller på att i vissa sammanhang falla i skymundan och det är där konkurrenssituationen har dykt upp. Det är således viktigt för radiologin inom de många subspecialiteterna att utöka samarbetet med klinikerna för att vi ska kunna förstå deras krav och också att det ska finnas tillräckligt många och kompetenta subspecialiserade radiologer som kan matcha den oerhörda subspecialisering som skett på kliniksidan de senaste 20-30 åren. Om man jämför exempelvis kirurgins och internmedicins oerhörda subspecialisering där man vet att en kritisk massa på minimum 4-5 och helst 10-15 läkare behövs för att upprätthålla kompetens och vidareutveckling står sig radiologin oerhört slätt. Om man idag skulle försöka definiera en allmänkirurg så finns han över huvud taget inte längre utan sedan kanske ett-två årtionden betraktas en allmänkirurg vara en bukkirurg. Ingen tror att en allmänkirurg kan neurokirurgi, thoraxkirurgi, ortopedi, plastikkirurgi etc medan vi tror att det finns någon som heter allmänradiolog som ska täcka in alla dessa organområden. Dessutom är den som idag är allmänkirurg och då endast behärskar buken numera indelad i övre och nedre gastro, lever- respektive pancreaskirurg och självklart är retroperitoneum i form av njurar och urologi redan subspecialiserat. Det är denna subspecialisering och samarbete med kliniker som radiologin måste anamma för att bibehålla en erforderligt hög kompetens.
3 [9] [12[( De tre matriserna sammanfattas i nedanstående figur. ORGAN KLINIK METOD Det betyder att tre stycken team behövs, dels a) radiologin - som organdisciplinen b) radiologin - inom metodutvecklingen c) radiologin - organspecialiserade kliniker för att vi ska kunna utveckla och matcha klinikers behov av radiologisk kompetens. Det är endast om vi kan tolka och förstå röntgenbilderna bättre än kliniker som vi kan motivera vår existens. Det är därför viktigt att inse att vi inte är "pattern recognition" radiologer. Det betyder att vi inte bara ska känna igen en förändring på bilden utan ha en grundläggande patofysiologisk förståelse för innehållet i bilden. Numera bygger det på att vi har ett 3D-tänkande, att vi kan förstå rekonstruktioner i flera dimensioner. Och att vi förstår att det vi ser på bilden har en anatomisk och patologisk-fysiologisk förklaring och vi måste också på ett tydligare sätt än tidigare förstå hur bilden har skapats och vilka bilder vi måste skapa för att kunna besvara en kliniskt relevant frågeställning. OBS! Om denna tredelade matris effektueras kommer världen att ligga för våra fötter! När det gäller samtliga dessa ovanstående "krav" är det viktigt att verksamhetschefer och akademiska företrädare på ett tydligare sätt än hittills samarbetar. Det betyder att verksamhetscheferna måste se till att röntgenavdelningar drivs effektivt, men man får inte falla i en alltför hög produktivitetsiver och inte jämföra produktiviteten med de privata röntgenavdelningarna utan med hur andra kliniska specialiteter arbetar med kompetensutveckling och forskning. Lika viktigt är det då att professorerna inser att utveckling och forskning som ett teamarbete mellan radiologer och kliniker, men även inom metodutveckling, kommer till stånd. Skall vi hänga med på den internationella arenan är det helt klart att framför allt i Sverige vi i framtiden kommer att ha ett stort behov av betydligt flera fysiker, kemister och biologer, icke minst om vi vill lära oss att förstå framtida molecular imaging m.m., men även idag för att bättre förstå och kunna utveckla metoderna.
4 [9] [12[( Detta gör att vi osökt kommer in på att vi måste II FÖRÄNDRA UTBILDNINGEN a) Det kanske är dags att tänka om och skrota föreställningen att man på fem år kan skaffa en kompetens såsom allmänradiolog, i varje fall i akt och mening att man ska kunna hålla en tillräcklig bredd och djup som matchar klinikernas subspecialisering. Självklart kan man ha, och kanske till och med bör utbilda allmänradiologer för länsdelslasarett m.m., men vår uppfattning är att även här kommer dessa att behöva kompletteras av subspecialister. Självklart finns det stora möjligheter med den digitala bildtekniken att kunna konsultera subspecialister på läns-, regions- och universitetssjukhus. Icke desto mindre kunde vi se tre framtida scenarier inom utbildningen av radiologer (här ska givetvis framgent också klinisk fysiologi och nuklearmedicin integreras när den nya specialitetsutredningens förslag ligger). 1/ Inom den femåriga utbildningen bör man inleda en ca 2-årig utbildning till akutradiolog. D.v.s. att efter 2 år ska man ha en tillräcklig bredd för att man ska kunna vara jour, kunna förstå och hantera akuta frågeställningar, men självklart också ha tillgång till och veta när man via digital teknik och bildöverföring ska konsultera subspecialister. 2/ Efter dessa 2 år kan man antingen fortsätta 3 år för att utbilda sig på bredden och bli en "allmänradiolog" 3/ eller så kan man redan efter 2 år ägna nästa 3 år åt en subspecialisering. Den ska då givetvis vara organfokuserad, dock skall den innehålla alla modaliteter. Se nedan schematiska försök till att förklara detta. (schema ej gjord ännu) Detta innebär att vi inom SFM R måste: b) FÖRÄNDRA M ÅLBESKRIVNINGAR OCH ARBETSBOK. Detta arbete kan endast ske genom samarbete och stimulering av att subspecialitetsföreningarna i Sverige reaktiveras och att de framgent självklart får ett inflytande på styrelsen i SFMR. Idag finns dock representanter från neuro, thorax, barn och nuklearmedicin direkt i styrelsen (och att utöka detta såg vi framgent inte som något problem). Här behöver vi utgå från Socialstyrelsens övergripande målbeskrivning, som i och för sig står sig ganska bra även enligt ovanstående definitioner. Däremot behöver vi med utgångspunkt från en ökad subspecialisering, men samtidigt med växande kunskapsmassan, se över arbetsboken. Alla inser idag att arbetsbokens totala kvantum är omöjligt för någon radiolog att uppfylla. Vi tyckte därför att man borde låta subspecialitetsföreningarna göra följande: 1/ Definiera vad som krävs för att handlägga akuta tillstånd (d.v.s. vara jour efter 2 år). 2/ Vad som krävs av en allmänradiolog. 3/ Vad som krävs under subspecialisering. När det gäller punkterna 1 och 2 bör sedan någon annan subspecialitetsförening uttala sig om
5 [9] [12[( andras krav. D.v.s. vi låter exempelvis bukradiologerna tala om vilka krav som neuro ställt upp som är rimliga för en allmänradiolog att ha medan neuroradiologerna får bedöma skelettradiologernas krav etc. Detta självklart för att undvika att kraven blir orimligt höga. Här enades vi om att Utbildningsutskottet, d.v.s. det samarbetsorgan som finns (har funnits) mellan Radiologförbundet och Radiologföreningen bör återuppstå. Det bör dessutom nu samarbeta med subspecialitetsföreningarna och den studierektorsgrupp som har att handha såväl grundutbildning, AT- som ST-frågor inom radiologin. Kunde vi få till stånd ett tydligt samarbete mellan utbildningsintresserade inom dessa organisationer såg styrelsen mycket positivt på att kunna åstadkomma det som behövs. III S TÖD TILL RADIOLOGIN Därefter diskuterades hur SFM R kan stötta dels svensk radiologi i allmänhet, men även subspecialitetsföreningarna så att dessa vitaliseras. a) I den digitala eran finns det all anledning att mera ta vara på hur man enkelt kan plocka information på nätet och vi var helt överens om att www.svenskradiologi.se är den plattform varifrån arbetet skulle kunna ske. Vi diskuterade hur olika informationer skulle kunna göras tillgängliga på nätet, dels naturligtvis allmän information, men också relativt specifik information. Vi diskuterade att alla medlemmar i SFM R skulle kunna få en egen inloggning och där kunna inhämta information som de anser vara av kliniskt och kanske till och med dagligt värde och därigenom skulle också associationen till SFM R göras betydligt tydligare. Vi var eniga om att vitsen med att ha en sådan hemsida är att den verkligen hålls ajour och att man uppdaterar den i tillräcklig omfattning. Vi trodde att ett sätt att stimulera både besök på hemsidan och att också samordna och underlätta för svenska radiologer var att låta olika kompetenser förse hemsidan med innehåll. Återigen konstaterade vi att subspecialitetsföreningarna spelar en stor roll. Vi tyckte att man till en början skulle kunna lägga information om indikationer, protokoll och allmänna handlägganden på hemsidan. Viktigt är då att man delegerar till någon person, gärna från någon klinik som subspecialitetsföreningarna enas om, som håller hemsidan aktuell. D.v.s. att varje gång man uppdaterar sin egen kliniks föreskrifter eller protokoll så gör man det också direkt på www.svenskradiologi.se. b) Av övergripande instruktioner tyckte vi att sådant som kontrastmedelshantering, d.v.s. läkemedelshantering, skulle kunna läggas in (här hade Peter Leander dels bra protokoll från läkemedelshantering och dels vet jag att M almö har välskrivna föreskrifter för hur man
6 [9] [12[( hanterar kontrastmedelsbiverkningar, metformin etc. etc.). Ett annat ämne skulle kunna vara biopsier, d.v.s. förberedelse inför dessa, utsättande av medicin m.m. Här trodde Anders M agnusson att Uppsala hade goda instruktioner som också skulle kunna läggas ut. c) Olika typer av indikationer, d.v.s. vilken röntgenundersökning man väljer vid olika tillstånd. Även här finns det olika nivåer på informationen. (1) Vi enades om att lägga ut den av Hans Ringertz översatta europeiska instruktionen som härstammar från den engelska skriften "How to make the best use of radiology department". (2) Torbjörn Andersson berättade att Örebro har en del välskrivna dokument om när olika skelettradiologiska undersökningar är indicerade. Dessa skulle också kunna läggas ut och här finns alltså möjligheter för varje subspecialitetsförening att försöka enas om exempelvis 3-4 indikationer som kunde läggas ut såsom allmängiltiga. (3) Dessutom tror vi att allmänt hållna beskrivningar av protokoll, framför allt inom DT och M R, skulle kunna lämnas ut av varje specialitetsförening. Inte så att man skulle täcka alla möjliga och omöjliga undersökningsindikationer, men ta de 3-4 vanligaste inom varje subspecialitet. Här var då tanken att subspecialitetsföreningarna skulle vända sig till olika individer som man vet arbetar på ett sjukhus som har bra övergripande protokoll och dessa sedan får ansvara för att lägga ut dem på www.svenskradiologi.se och också hålla dem uppdaterade. Här hade exempelvis Elna-M arie Larsson ett flertal bra förslag på M R-protokoll från Lund som skulle kunna läggas ut. d) Självklart måste vi hitta incitament för att individer och subspecialitetsföreningar skulle kunna åta sig detta stora arbete. Vi var dock tydliga på att allt måste inte göras akut utan att detta skulle kunna göras under det närmaste året-åren. Föreningen ställer sig mycket positiv till att med olika ekonomiska incitament stödja antingen (helst) subspecialitetsföreningarna eller till och med i vissa sammanhang direkt till individer som håller dessa listor aktuella. e) Självklart skulle man också på en sådan här hemsida kunna lägga ut både text och bilder från Lex Maria och HSAN så att olika individer kan få upplysningar om dels individuella fall och dels kanske generella tankar om hur Socialstyrelsens och HSANs föredragande ser på olika problem. f) Vi diskuterade betydelsen av att klinikerna framgent har tydligare frågeställningar. Styrelsen var helt överens om att med den nya mängden av bildinformation som finns måste radiologen fokusera på den kliniska frågeställning som finns. Det betyder i klartext att om man exempelvis gör en DT eller MR där man frågat efter gallsten kan man inte förvänta sig att pulssekvenser eller fönstersättningar är av sådan natur att radiologen ska titta efter om det finns metastaser i kotpelaren utan endast på fråga om detta kan man kräva att radiologen går igenom kotpelaren. Den nya bildframställningstekniken gör det omöjligt att se igenom alla organ utifrån alla frågeställningar utan vi måste tydligare än tidigare tala om för klinikerna att de preciserar sin frågeställning och att vi fokuserar på den frågeställningen och inget generellt.
7 [9] [12[( IV MEDDELANDEBLAD, FÖRHANDLINGAR ETC. 1) I samband med att vi diskuterade punkten III a) om att ha mer information digitalt diskuterade vi om M eddelandebladet skulle gå ut digitalt. Vi trodde att pappret fortfarande hade ett värde och beslöt därför att i första hand minska antalet meddelanden från 8-10 till 4-5. 2) Vi enades om att vi skulle försöka ta fram ett e-mail register till samtliga svenska radiologer för att bättre kommunicera med dem. Vi diskuterade att Anders M agnusson skulle kunna höra med Kerstin Ädel om hon mot ett arvode skulle kunna ta fram en e-mail lista på svenska radiologer som sedan finns tillgänglig på www.svenskradiologi.se och att vi därefter skulle ställa frågan till medlemmar om de vill ha M eddelandebladet digitalt eller analogt. 3) I samband med detta skulle också Torbjörn undersöka möjligheterna av att hemsidan kan dels besökas av alla, men dels den information som under ovan punkten III a) finns tillgänglig endast skulle kunna vara tillgängligt för medlemmar enligt inloggningsförfarande m.m. På så sätt tror vi också att viljan att tillhöra föreningen skulle kraftigt öka. Torbjörn skulle fundera lite på olika kostnader och metoder att bäst lösa detta på. När vi därefter diskutera kommunikation med medlemmar digitalt/analogt och lojaliteten mot föreningen kom vi osökt på frågan om V VI S KALL GÅ IHOP MED RADIOLOGFÖRBUNDET. Jag föregår redan diskussionen och avslöjar att efter diskussionen var samtliga styrelsemedlemmar för en sammanslagning med Radiologförbundet. Dels tror vi att den kritiska massan idag för att få folk att arbeta ideellt i föreningsarbete det senaste årtiondet kraftigt har minskat och det kanske därför är bättre att få en tillräcklig kritisk massa med endast en förening. I så fall borde vi i likhet med andra föreningar i Sverige (radiologerna är tydligen de enda som har två helt separata föreningar) låta RF gå upp i SFM R. Så har de andra specialitetsföreningarna gjort. Självklart ska styrelsen då kompletteras och processen är snarast sådan att det dröjer fram till 2006 innan man helt kan ha fusionerat föreningarna. Beslöts därför att Peter skulle tillskriva RF och föreslå en sammanslagning med anledning av dagens sammanträde. Vi konstaterade att RF den 7/3 kl 14 på ECR har sitt styrelsemöte. Vi beslöt att den 8/3 kl 13 har ett styrelsemöte på ECR (Peter Leander lovar att fixa lokal och kallelse). Vi kunde konstatera att RF ägnar sig mycket åt: utbildning, SPUR-inspektioner, enkäter, kvalitetsfrågor m.m. SFMR ägnar sig åt: Röntgenveckan, Riksstämman, utbildningsbok och kvalitetsarbete.
8 [9] [12[( M ånga av frågorna är överlappande. M ånga av personerna är desamma. Bägge svarar på remisser och har uppfattningar om policyfrågor. Vi trodde därför att det skulle finnas stora fördelar med att slå ihop föreningarna. Vi tror inte att ekonomin och stadgeproblem skulle utgöra något större hinder, men självklart kommer det att ta tid - under förutsättning att RF ställer sig positivt till en sammanslagning - att göra en sådan. I SFM R är det så att i stadgarna måste man 2 mån innan årsmötet (som sker i samband med Röntgenveckan) annonsera stadgeförändringar, vilket då krävs vid en ev. sammanslagning. Ingen såg dessutom några svårigheter med att inte bereda de flesta styrelsemedlemmarna som idag är aktiva och vill fortsätta med styrelsearbete i bägge föreningarna att få möjlighet till det. Den 1 jan 2006 byts delar av SFM Rs styrelse ut och sannolikt också RFs varför ingen individ skulle behöva känna sig direkt träffad. VI M ed tanke på den senaste tidens skriverier om vårdgaranti m.m. diskuterades a) möjligheten av att SFM R i form av dess ordförande Peter Aspelin skulle tillskriva socialministern och påtala att det är förhållandevis meningslöst att ha en garanti att få träffa en läkare och garanti att få en behandling om man inte också har en garanti till diagnostik. Diagnostik utförs i många sammanhang, icke minst de mer avancerade sjukdomstillstånden, ofta med att en radiologisk undersökning är involverad och att lika viktigt som att få garanti till behandling borde man utfärda en garanti till diagnos och då också se till att inte bara behandlande läkare finns i tillräcklig omfattning utan att också de diagnostiska arsenalerna i form av utrustning och röntgenläkare finns tillgängliga i tillräcklig omfattning. b) Här är det också viktigt att för såväl socialministern som för allmänheten påtala skillnaden mellan radiologi och radiologer. M ånga tror idag att radiologer är personer som i första hand framställer bilder och att kliniker sedan tittar på bilderna själva. Om man ska ha garantier för diagnostik och behandling är det viktigt att radiologens roll såsom dels väljare av rätt metod vid rätt frågeställning och dels såsom tolkare av bildinformationen på ett tydligare sätt än hittills belyses. På denna punkt diskuterades också den oerhört negativa utveckling som delar av köp-säljproblematiken för med sig där framför allt privatpraktiker men även allmänläkare och vissa andra organisationer har fått för sig att remissen i första hand är ett betalningsdokument och att därför inremitterande läkare kräver att den undersökning han begär ska utföras, i varje fall får inte radiologen eller radiologavdelningen betalt för någon annan metod. Här är det viktigt att konstatera att visserligen skriver EU direktiv om att kliniker skall vara väl förtrogna med vilken undersökning som krävs vid olika frågeställningar, men att det är radiologens kompetens som bäst är skickad är att välja vilken metod som ska användas på olika frågeställningar. Det är därför en självklarhet att det är radiologens skyldighet att välja den metod som bäst är lämpad för frågeställningen oberoende av kostnad. Skulle kostnaden skilja sig avsevärt och det inte är frågan om en akut situation kan man självklart diskutera om radiologen skall kontakta inremitterande läkare för diskussion av metodval. I så fall är det en självklarhet också att inremitterande läkarens telefonnummer eller e-mailadress är tillgänglig på alla remisser. VII Vi diskuterade relativt kortfattat PACS, RIS och problemen med kommunikation mellan olika avdelningar. Vi tror att detta kommer att lösas bättre i framtiden, men att en tydligare
9 [9] [12[( styrning från centrala enheter är nödvändig för att inte floran ska bli alltför brokig över PACS- och RIS-produkter på marknaden. Att kunna kommunicera patient- och bildinformation mellan röntgenavdelningar är en självklar förutsättning för ett kvalitativt arbete. Likaså är det viktigt att klassifikationen av åtgärder är enhetlig över landet och Torbjörn Andersson informerade om arbetet han just nu utför med Socialstyrelsen om att försöka komma med ett nytt och mera heltäckande klassifikationssystem. VIII Eftersom en av föreningens huvuduppgifter är att stimulera till föredrag i olika vetenskapliga sammanhang konstaterade vi att Röntgenveckan löper relativt väl, men att problem finns på Riksstämman och Lott Bergstrand, som ansvarar för detta, vädjade styrelsen att tala med så många som möjligt för att försöka få in föredrag till årets Riksstämma. Senast den 5/3 skall dessutom förslag till symposium vara inne till Riksstämman och vi betonade att flera av dem som finns på Röntgenveckan skulle kunna vara värda att upprepa på Riksstämman. IX Diskuterades samarbete med klinisk fysiologi och nuklearmedicin och vi konstaterade att det kanske finns anledning att återigen ta upp samarbetet och skapa en framtidsgrupp som kan diskutera hur vi bäst samordnar "bild- och funktionsdiagnostik". Lund verkar här vara längst kommen som ett föredöme. I varje fall fungerar det organisatoriskt väl med en sammanslagning av klinisk fysiologi, nuklearmedicin och radiologi. Självklart kan dock samarbetet innehållsmässigt förbättras där de olika kompetenserna inom våra tre subspecialiteter vid en samordning kraftigt skulle kunna förbättras. X Ville styrelsen uttrycka sin tacksam och beundran till Anders M ovins osjälviska arbete med utställning och skrifter i samband med firandet av radiologins 100-årsjubileum och över huvud taget stimuleringen av radiologins historia på Stockholms Medicinhistoriska museum. Vid anteckningarna Peter Aspelin