Rehabiliteringsmedicinskt öppenvårdsprogram - Inriktning Neurorehab

Sektionen för Rehabiliteringsmedicin Rehabiliteringsmedicinskt öppenvårdsprogram - Inriktning Neurorehab Målgrupp Rehabiliteringsmedicins mottagning vid Sunderby sjukhus och Garnis Rehabiliteringscenter erbjuder teambaserade utrednings- och rehabiliteringsinsatser inom öppenvård. Målgruppen är vuxna personer med sammansatta funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar på grund av neurologisk sjukdom/skada, personer med ovanliga neurologiska diagnoser. Programmet bedrivs vid Rehabiliteringsmedicins mottagning på Sunderby sjukhus och i internatform på Garnis Rehabcenter i Boden. Sektionen har ett specifikt ryggmärgsskadeprogram som beskriver rehabiliteringsprocessen med dess insatser både inom sluten- och öppenvård. Teamens mål och värderingar Vi arbetar för att personen och dennes närstående ska få kunskap och insikt om sitt tillstånd eller sin sjukdom och dess konsekvenser för att bli medveten om sina möjligheter utifrån sitt funktionshinder. Målet är att personen ska kunna ta ett eget ansvar, kunna hantera olika dagliga aktiviteter, långsiktigt uppfylla mål inom familjeliv, på arbetet och på fritiden och på så vis uppnå en god delaktighet och livstillfredsställelse. I vår målsättning ingår också att förhindra återinsjuknande genom hälsofrämjande utbildning och information. Vi arbetar utifrån en helhetssyn och med respekt för personers integritet, där vi eftersträvar att se dem i sitt sociala, etniska och kulturella sammanhang. Vi har möjlighet att tillgodose personers olika behov med avseende på religionsutövning, kost och andra särskiljande intressen, och vi kan erbjuda samtal med tolk på ett stort antal olika språk. Programmets plats i vårdkedjan 1

Rehabnivå 1 Rehabilitering på rehabnivå 1 har ett generalistperspektiv och bedrivs i primärvård vid de hälsocentraler som ingår i vårdvalet. Primärvården ansvarar för befolkningens behov av första linjens hälso- och sjukvård inklusive rehabilitering. Ansvaret gäller alla patientgrupper som av primär- och specialistvård i samråd inte bedöms kräva specialistsjukvårdens resurser och/eller särskilda kompetens. Arbetssättet präglas av helhetssyn och tvärprofessionell samverkan. Rehabnivå 2 Denna nivå har tillgång till teamrehabilitering med fler yrkeskompetenser, mer resurser och fördjupad kompetens inom berörda diagnosområden jämfört med nivå 1. Vid sjukhusen finns inom slutenvården vårdavdelningar för rehabilitering av patienter med akut insjuknande i exempelvis stroke. Sjukhusen har även vårdplatser för att kunna ta emot patienter med stora omvårdnadsbehov för planerad rehabilitering. Rehabilitering i öppenvård sker på denna rehabnivå vid enheter för öppenvårdsrehabilitering som finns knutna till respektive sjukhus. Rehabnivå 3 Verksamheterna erbjuder mer resurser och fördjupad kompetens inom sitt specifika område, jämfört med rehabnivå 2 och 1. Rehabiliteringen kan ske i sluten- eller öppenvård. Hit remitteras patienter för utredningar och rehabiliteringsåtgärder. Rehabnivån kan också vara första instans för patienter med sjukdomar eller skador som kräver specialistvård initialt. Rehabnivå 3 ansvarar för rehabiliteringen till dess läkare med specialistkompetens tillsammans med teamet bedömer att patienten kan tillgodogöra sig rehabilitering på annan nivå. Vid utskrivning från slutenvård kan patienten överföras till hemsjukvård alternativt återgå till hemmet. Fortsatta rehabiliteringsbehov sköts i det fallet av rehabnivå 1 eller 2. Hemsjukvård Kommunerna har ansvaret för alla hälso- och sjukvårdsinsatser i hemmet för personer som är 18 år och äldre och som utförs av sjuksköterska, distriktssköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Patientens läkarkontakt sker med läkare inom primärvård eller privatläkare. Remiss Läkarremiss krävs för både utredning och rehabilitering*. De flesta remisserna kommer från läkare inom Norrbottens läns landsting på Rehabnivå 1 och Rehabnivå 2 samt privatpraktiserande läkare och läkare inom företagshälsovården i Norrbotten. Remisserna bedöms och prioriteras utifrån angivna kriterier i en remissgrupp där överläkare, sjuksköterska, sjukgymnast, psykolog, kurator och arbetsterapeutkompetens ingår. Beslut tas om den skall accepteras, om mer information måste inhämtas innan beslut eller om remissen ska gå i retur. Teamets sammansättning, upplägg och omfattning av utrednings- och rehabiliterings-insatser bestäms utifrån intagningskriterier, remittentens frågeställning och patientens behov. Patienten får en remissbekräftelse och skriftlig information om den rehabilitering som erbjuds. Remissbekräftelse skickas också till inremitterande efter accepterad remiss. I de fall remissen avslås/returneras informeras patienten per brev med hänvisning till inremitterande läkare. Inremitterande ansvarar för att meddela patienten returorsak och vidarebefordra remissgruppens rekommendationer. *För Kognitiv rehabilitering sker intern remittering från mottagning till Garnis Rehabcenter samt från länets neuropsykologer. Till rullstolsskolan kan även arbetsterapeut och sjukgymnast inom primärvård och kommun remittera. 2

Intagningskriterier Tillhöra målgruppen Ålder från 16 år Behov av samordnande insatser av ett multiprofessionellt team med fördjupad och bredare kompetens än Rehabnivå 1 och 2 Patienten ska kunna tillgodogöra sig rehabiliteringsinsatser för Rehabnivå 3. För Inriktning Neuro ska patienten ha en fastställd neurologisk diagnos Patienten måste kunna klara sig själv under utrednings- eller rehabiliteringsperioden alternativt ha med sig personlig assistent eller annan person som hjälp Exklusionskriterier Pågående medicinsk behandling/utredning och/eller ett hälsotillstånd som negativt påverkar förutsättningar för rehabiliteringsinsats Obehandlad allvarlig psykisk störning Pågående drogmissbruk Teamarbete För att nå bästa möjliga resultat i utrednings- och rehabiliteringsinsatserna arbetar vi i multiprofessionella team. Teamens arbetssätt är interdisciplinärt d v s flera yrkeskategorier arbetar i samverkan med patienten, eventuellt dennes anhöriga och med varandra för att uppnå rehabiliteringsmålen. Utredningsarbetet på Rehabiliteringsmedicins mottagning sker i team utifrån patientens behov och remittentens frågeställning. Teamet kan bestå av arbetsterapeut, kurator, specialistläkare, neuropsykolog/ psykolog och sjukgymnast. Stödfunktion utgörs av läkarsekreterare, undersköterska och sjuksköterska/koordinator. Vid behov konsulteras logoped, ortopedingenjör, dietist och olika sjukhusspecialister inom smärta, neurologi och geriatrik. Rehabiliteringsarbetet på Garnis Rehabcenter sker i team utifrån patientens behov. Teamet kan bestå av arbetsterapeut, hälsovägledare/kostrådgivare, kurator, psykolog, sjukgymnast och sjuksköterska med tillgång till medicinskt ansvarig specialistläkare från Rehabiliteringsmedicins mottagning, Sunderby sjukhus. Stödfunktion utgörs av läkarsekreterare och kök/städ/receptionspersonal. Kommunikationen inom teamet sker vid gemensam remissbedömning, sittronder/ teamkonferens och direkt mellan teammedlemmar muntligt eller via meddelandefunktion i datoriserat journalsystem. Verktyget SBAR ger struktur åt dialogen och används för att säkra upp informationsöverföring inom och vid externa vårdkontakter. Patientens medverkan Patienten räknas som en teammedlem och har rätt att vara delaktig i planering och beslut som rör rehabiliteringen, samt erhålla adekvat information och kunskap. Patienten uppmuntras att ge synpunkter av värde för klinikens förbättringsarbete. För de patienter som har begränsad förmåga, helt eller delvis, att vara aktivt delaktig i att fatta beslut kring vård och behandling kan en utsedd företrädare göra detta i patientens ställe. Närståendes medverkan Närstående ses som en resurs i den långsiktiga och vardagsnära rehabiliteringen. De erbjuds därför med patientens godkännande att delta vid utredning- och rehabiliteringsinsatser. 3

Rehabiliteringsplan Rehabiliteringsplan upprättas i samband med teambaserade utrednings- och rehabiliteringsinsatser och utgår ifrån International Classification of Functioning, Disability and Health. Patientens funktions och hälsotillstånd vad gäller sjukdom/skada, resurser och hinder gällande kroppsfunktion, aktivitet/delaktighet, personliga faktorer och omgivningsfaktorer beskrivs. Rehabiliteringsplanen utmynnar i patientens huvudmål och delmål och åtgärder. Den skrivs i en samlad datoriserad patientjournal och följs regelbundet upp och revideras tillsammans med patienten. Patienterna får en kopia av sin rehabiliteringsplan. Kvalitetssäkring Enheterna är anslutna till det Nationella kvalitetsregistret, WebRehab. Med hjälp av uppgifterna från registren kan verksamheten kontinuerligt utvärderas och förbättras. Uppgifterna från formulären ger också ett underlag i patientens utredning- och rehabiliteringsprocess. Bakgrund Neurologisk rehabilitering inom öppenvård på rehabnivå 3 vänder sig till personer som har neurologisk sjukdom/skada och har behov av insatser från flera yrkesprofessioner med fördjupad kompetens inom det specifika kunskapsområdet. Det gäller personer som har sammansatta funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar, nydiagnostiserade neurologiska kroniska sjukdomar, kognitiv nedsättning efter förvärvad hjärnskada, aktivitetsproblem pga. spasticitet och ovanliga neurologiska diagnoser. Rehabiliteringsprocessen skiljer sig åt vid en plötslig skada eller sjukdom som ryggmärgsskada, hjärnskada eller vid kroniska neurologiska sjukdomar som MS, muskeldystrofi, Parkinson sjukdom, ALS. Vid kronisk sjukdom sker rehabilitering återkommande pga sjukdomens progress, med kontinuerlig revidering av mål och insatser, insatser av varierande typ och grad av insatser på olika nivåer i sjukvården och samhället i stort. Insatserna handlar om att minimera medicinska problem, kompensera en funktionsnedsättning eller en aktivitetsbegränsning genom t ex hjälpmedel, kompensatoriska strategier eller förbättra funktion genom träning. Målsättning Övergripande mål är att patienten uppnår så god hälsa och livstillfredsställelse som möjligt utifrån sina förutsättningar och att denne återvinner bästa möjliga aktivitetsförmåga för ökad delaktighet både socialt och i samhället. I det ingår också att öka patienten och dennes närståendes medvetenhet om möjligheter utifrån resurser och begränsningar. Tjänsteutbud Neurorehabs mottagning Neuro- och rehabutredning (länk) Spasticitetsutredning och behandling (länk) Ryggmärgskaderehabilitering och uppföljning (länk) Kognitiv utredning, allmän eller körkortinriktad (länk) Övrig mottagning Garnis Rehabcenter Individanpassad neurologisk grupprehabilitering (länk) Individuell rehabilitering (länk) KICK-kurs för nydiagnostiserad MS och Parkinson (länk) Individanpassad kognitiv grupprehabilitering (länk) Rullstolsskola (länk) 4

Upplägg och omfattning Tillbaka till inremitterande med rekommendationer Neuroutredning Sunderbyn Rehabutredning Sunderbyn Tel uppf. Rehab Intro Garnis Hemmaveckor Forts. Rehab Garnis Tel uppf. Rehab bed Garnis Individuell Rehab Garnis Neurorehabs mottagning Förberedelser inför utredning Patienten får i kallelseutskicket information mer i detalj med hänvisning till hemsida för ytterligare information. Inför utredning uppmanas patienten att i förväg skicka in olika formulär beroende på typ av utredning/uppföljning exempelvis aktivitetsschema, Webrehabformulär (Li-Sat, EQ-5D, IPA-E) Spinalis Hälsonavigator, frågeformulär om spasticitet. Neuroutredning Patienten träffar två professioner i teamet som gör en bedömning av aktuellt tillstånd och fortsatt behov av rehabilitering. Besöken är förlagda till dagtid på vardagar. Detta kan ibland räcka och bedömningen kan innebära att den vidare rehabiliteringen sker på egen hand och/eller på hälsocentralen, eller inom kommunens verksamhet. Lämpliga åtgärder kan rekommenderas till patienten för egenvård. Vid behov av intensiv rehabiliteringsperiod inom specialistvård sker överföring inom kliniken till Garnis Rehabcenter eller avd 41Neurorehab. Vid behov av rehabiliterings-insatser över tid sker överföring till hälsocentral/kommun. Vid behov av rehabnivå 2 sker överföring till öppenvårdsrehab. Vid behov kan det bli aktuellt med en utökad Rehabutredning. Rehabutredning Patienten träffar hela neuroteamet samt enskilda träffar med teammedlemmar 1-2 ggr under en period om 1-2 veckor. Besöken är förlagda till dagtid på vardagar. Resultatet av utredningen sammanställs i en individuell rehabiliteringsplan. Lämpliga åtgärder kan rekommenderas till patienten för egenvård. Vid behov av intensiv rehabiliteringsperiod inom specialistvård sker överföring inom kliniken till Garnis Rehabcenter eller avd 41Neurorehab. Vid behov av rehabiliteringsinsatser över tid sker överföring till hälsocentral/kommun. Vid behov av rehabnivå 2 överföring till Öppenvårdsrehab. Remissvar utfärdas till inremitterande och sammanfattande journalhandling skickas till patienten. Spasticitetsutredning Spasticitetsutredning kan utföras som neuroutredning eller rehabutredning men utifrån frågeställning spasticitetsbehandling. 5

Kognitiv utredning Kognitiv utredning kan utföras som neuroutredning, men utifrån frågeställning kognitiva funktioner och förmåga i förhållande till arbete och körkort. Rehabiliteringsåtgärder och uppföljning Aktuella åtgärder inom Neurorehabs mottagning riktar sig till i huvudsak till tre patientgrupper, personer med ryggmärgsskada, hjärnskador och personer med aktivitetshindrande spasticitet. Det kan handla om medicinsk behandling mot smärta och/eller spasticitet, hjälpmedelsutprovning/förskrivning, tillverkning av handortos, förflyttningsinstruktioner/träning, råd & stöd fysisk träning, medicinsk uppföljning/hälsopromotiva åtgärder, stödjande samtal, handledning personliga assistenter eller vårdpersonal, deltagande vid Försäkringskassans avstämningsmöten. Rehabilitering Garnis Rehabcenter Förberedelse inför rehabilitering I samband med kallelse skickas skriftlig information om vår verksamhet och den rehabilitering som erbjuds. Ett frågeformulär bifogas där vi inhämtar kunskap om patientens ADL-behov, hjälpmedel samt medicinsk information. När patienten tackat ja till rehabilitering skickas ett erbjudande om deltagande i kvalitetsregister WebRehab samt formulär (Li-Sat, EQ-5D, IPA-E, HAD) som patienten fyller i och returnerar. Rehabiliteringsperiod Varje patient blir tilldelad en Rehabsamordnare som fungerar som en länk till resten av teamet. Patienten får fylla i skattningsformuläret ASES-S. Patienten sätter tillsammans med sin Rehabsamordnare upp mål för rehabiliteringsperioden. Utifrån patientens värderade målområden identifieras problem, hinder och resurser. En rehabiliteringsplan upprättas där målsättningen ska vara tydlig, realistisk, mätbar och tidsbegränsad för rehabperioden. Individanpassad grupprehabilitering är uppdelad i tre perioder under totalt ca nio veckor. Den startar med två introduktions- och upptaktsveckor följt av en period hemma på fyra till sex veckor med hemuppgifter. Patienten kommer sedan tillbaka för en uppföljande och fördjupad rehabiliteringsperiod under två veckor. Schemalagda aktiviteter är från kl 08.30 till ca 16.00 måndag till fredag. Under rehabveckorna erbjuds boende på vårt patienthotell. På helgerna åker patienterna hem. För långväga patienter finns möjlighet att på egen hand övernatta även under helgerna. Rehabiliteringen utförs både i grupp och genom individuell vägledning utifrån patientens målsättning, förutsättningar och frågor. Gruppen ger möjlighet att träffa och dela erfarenheter med andra i liknande situation. Stor vikt läggs vid att hitta långsiktigt hållbara strategier, ge grund för fortsatt förändringsarbete och höja den hälsorelaterade livskvaliteten. Individuell rehabilitering varierar beroende på patientens behov, funktionsnedsättning och svårighet. Rehabiliteringsperiodens längd bestäms utifrån de mål som sätts tillsammans med patienten och varierar från patient till patient med en avgränsning på ca 4 veckors rehabiliteringsperiod. Rullstolsskola Rullstolsskola är till för den som vill bli bättre på att köra manuell rullstol. I god tid innan start kallas patienten på ett besök för översyn av sin rullstol. Det är viktigt att rullstolen är väl anpassad utifrån behov. Upplägget är 1 + 1 vecka med ett längre uppehåll mellan veckorna för träning på hemmaplan. I gruppaktiviteterna sker deltagande utifrån egen förmåga. Under rehabveckorna erbjuds boende på vårt patienthotell. 6

Rehabiliteringsåtgärder Rehabiliteringen är individuellt utformad antingen i grupp eller genom individuella träffar. Specifika rehabiliteringsinsatser individuellt eller i grupp anges i patientens veckoschema. Exempel på områden som det finns möjlighet att ta del av är teoretiska pass och praktiska pass om diagnosspecifik information, acceptans, minne och koncentration, trötthet och sömnens betydelse, avspänningsträning, stresshantering/mindfulness, aktivitetsbalans, fysisk aktivitet och vardagsergonomi. Avbrytandekriterier Avbrytande av pågående utredning och rehabilitering på deltagarens egen begäran: All rehabilitering är frivillig och varje person har rätt att avbryta kontakten med sitt team. Det är önskvärt att försöka klarlägga orsaken till personens önskan om sitt avbrytande så att eventuella missförstånd eller missförhållanden kan rättas till. Avbrytande av pågående utredning och rehabilitering på teamets begäran: Teamet kan avsluta mot personens vilja vid följande omständigheter: a) uppenbart missbruk av tabletter, narkotika eller alkohol b) ingen aktiv medverkan i utformningen eller genomförandet av rehabiliteringen undantaget personer som har begränsningar p g a kognitiva eller kommunikativa funktionsnedsättningar. c) ett så avvikande beteende att rehabiliteringen för övriga patienter eller personalens arbetsmiljö påverkas. d) patienter som inte kan tillgodogöra sig rehabiliteringsinsatserna för nivå 3. Utskrivningskriterier/Överföringskriterier Uppnådd målsättning i rehabiliteringsplanen inom planerad vårdtid Liten möjlighet för ytterligare utveckling/träningsvinst inom befintligt program. Om patienten deltar i liten utsträckning i programmets aktiviteter på grund av nedsatt kapacitet. Patienten och teamet är överens om att annat program med lägre intensitet är lämpligt. Då den planerade utredningen eller rehabiliteringen är avslutad. Patienten själv väljer utskrivning. Om patientens behov bättre kan tillgodoses på annan vårdnivå eller vårdinstans. Överföring Vid utredning sammanfattar läkaren perioden i en medicinsk epikris vilken skickas till patient, inremitterande och efterföljande vårdgivare. Vid rehabiliteringsperiod sammanfattar Rehabsamordnaren rehabiliterings-perioden i ett remissvar vilket skickas till inremitterande och vid begäran eller behov till patient eller annan vårdgivare. Vid behov och efter överenskommelse med patienten överrapporterar arbetsterapeut, sjukgymnast, kurator och psykolog till mottagande kollegor inom primärvård, Öppenvårdsrehab, kommun, företagshälsovård. Överrapportering sker för att ge underlag för fortsatt rehabilitering. 7

Uppföljning Vid utredning är uppföljning av rehabplan mer utifrån individuella behov både tidsmässigt och hur uppföljning sker (återbesök, telefon). Tre månaders och ett års uppföljning med frågeformulär från nationella kvalitetsregister WebRehab/NRS. Vid utredning som utmynnar i vidareremittering och fortsatt vårdkontakt i primärvård eller öppenvårdsrehab sker ingen uppföljning. Återkoppling till enheten genom remissvar. Vid utredning som utmynnar i fortsatt rehabilitering på Garnis Rehabcenter görs uppföljning enligt följande: om dröjsmålet är kort från utredning till rehabiliteringsstart används WebRehab vid inskrivning på mottagning, annars genomförs de på nytt på Garnis Rehabcenter. Utvärdering av rehabplan sker i slutet av rehabperioden. Vid det avslutande samtalet utvärderas målen i rehabplanen samt resultaten från självskattningsformuläret (ASES-S) och jämförs med tidigare skattningar. Patienten fyller i WebRehab UT. I samband med det avslutande samtalet upprättas en framåtsyftande hälsoplan. Patienten erbjuds telefonuppföljning tre månader efter rehabiliteringsperiodens slut med rehabsamordnaren eller någon annan från teamet. I samband med utvärderingen får patienten fylla i formulär ASES-S samt Upplevelse 3 månader efter rehabperiod. Vid uppföljningssamtalet utvärderas målen i hälsoplanen samt resultaten från självskattningsformulären och jämförs med tidigare skattningar. Ett år efter avslutad rehabilitering får patienten hemskickat frågeformulär som hör till nationella kvalitetsregister WebRehab. Vid rehabiliteringsperiod på Garnis Rehabcenter utan föregående utredning sker upprättande av rehabplan och frågeformulär WebRehab samt ASES-S vid inskrivning. Utvärdering av rehabplan sker i slutet av rehabperioden. Vid det avslutande samtalet utvärderas målen i rehabplanen samt resultaten från självskattningsformuläret (ASES-S) och jämförs med tidigare skattningar. Patienten får på nytt fylla i WebRehab UT. I samband med det avslutande samtalet upprättas en framåtsyftande hälsoplan. Patienten erbjuds telefonuppföljning tre månader efter rehabiliteringsperiodens slut med rehabsamordnaren eller någon annan från teamet. I samband med utvärderingen får patienten fylla i formulär ASES-S samt Upplevelse 3 månader efter rehabperiod. Vid uppföljningssamtalet utvärderas målen i hälsoplanen samt resultaten från självskattningsformulären och jämförs med tidigare skattningar. Ett år efter avslutad rehabilitering får patienten hemskickat frågeformulär som hör till det nationella kvalitetsregistret för rehabilitering, WebRehab. Samverkan Samverkan gällande direkta hälso- och sjukvårdsinsatser sker med primärvård, kommun/hemsjukvård, LSS råd& stöd, länslogopedin, vuxenhabilitering, kommunikationsteamet, sitt-teamet, Parkinsonteamet, öppenvårdsrehabilitering i Boden/Luleå, Gällivare, Kalix, Kiruna och Piteå. Enheten har vårdavtal med Rehabstation Stockholm vad gäller ryggmärgskaderehabilitering och handkirurgi från Sahlgrenska universitetssjukhuset. Spasticitetsutredning och behandling med länsuppdrag för vuxenpatienter bedrivs i samverkan med geriatriken och smärtenheten. För att på bästa sätt stödja patienten vad gäller ekonomi, sysselsättning och arbete samverkar kliniken vid behov också med Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, socialförvaltning och arbetsgivare. Om handläggare från Försäkringskassan eller Arbetsförmedlingen har en pågående kontakt med patienten, medverkar de ibland vid utskrivningsmöten. Samverkan sker även med patientföreningar, t ex Neuroförbundet och Norrbottens handikappidrottsförbund. Enheterna initierar kontakt med patientföreningar och undersöker möjligheter i patienternas hemkommun. Patientföreningar medverkar också i utbudet, ex med sångstund/röstträning, utbildning för ryggmärgsskadade. Samverkan sker också genom att personal från enheten informerar vid patientföreningars lokala träffar. Bassänglokal hyrs ut till patientförening för egenträning. 8

Rehabiliteringsresurser Personal Arbetsterapeuten Arbetsterapeuten fokuserar i utredning och rehabilitering på hur patienten klarar vardagliga aktiviteter utifrån sina förmågor. Patienten vägleds att se samband mellan aktivitetsutförande och aktivitetsbalans och får kunskap för att planera, anpassa och optimera utförandet. Hälsosamma aktivitetsmönster tydliggörs för att öka patientens tilltro att kunna påverka sin aktivitetsförmåga. Hälsovägledaren utgår utifrån patientens önskemål och målsättning och vägleder, informerar och förmedlar kunskap när det gäller livsstilsfrågor samt inspirerar till livsstilsförändringar. Hälsovägledarens arbetsområde innefattar information och vägledning gällande områden kopplat till livsstil tex kost, viktreduktion, avspänning/mental träning, nikotin, taktil massage. Kuratorn kartlägger patientens sociala situation och ansvarar för att psykosociala aspekter kring patienten beaktas och integreras i utrednings- och rehabiliteringsarbetet. Stöttar i att hantera det patienten upplever som problematiskt i sin livssituation, t ex sitt sociala liv, relationer, stress och sömn. Patienten kan också få övergripande socialjuridisk information och rådgivning, t.ex. om ekonomi. Andra arbetsuppgifter är motivationsarbete, stödsamtal och bearbetande samtal. Kuratorn informerar också om aktuell lagstiftning och kan guida patienten vidare till den myndighet/enhet som ärendet gäller. Läkaren är specialist inom området rehabiliteringsmedicin och den som är medicinskt och övergripande ansvarig för patientens rehabilitering. Undersöker patienten och förklarar hur undersökningsresultaten kan hänga ihop med aktuella symtom. Patienten har också möjlighet att ta upp frågor om medicinering och annan behandling. Läkaren ansvarar för bedömning av och ställningstagande till läkemedelsbehandling och gör bedömning av tidigare gjorda utredningar samt avgör om det föreligger behov av ytterligare undersökning eller kontakt med andra specialister. Psykologen kartlägger patientens resurser och begränsningar utifrån det känslomässiga måendet, stress, eventuella sömnstörningar, förmågan att lösa problem i vardagen, förmågan att tillgodogöra sig nya kunskaper och hantera information. Kan ge patienten korttidsterapi och krisbearbetning för att finna strategier att kunna handskas med sin situation. Bedöma behov av fortsatt psykosocialt, psykologiskt stöd, vid behov överrapportering till andra rehabiliteringsaktörer. Neuropsykologen bedömer hur minnesprocesserna, arbetsminnet, koncentrationsförmåga samt förmågan att planera och organisera fungerar när information bearbetas. Det bedöms även hur tänkandet, motivationsfaktorer och det känslomässiga påverkar arbetsförmågan och samspelet med omvärlden. Förmågan att hantera trafikmiljön vid framförande av fordon bedöms. Neuropsykologen utför konsultationer och psykoterapeutisk behandling i form av korttidsterapier, om det bedöms att behovet finns och det ligger inom ramen för verksamheten. Behov av fortsatt psykosocialt/psykologiskt stöd inventeras och överrapporteras till andra rehabiliteringsaktörer. Sjukgymnasten kartlägger tidigare och nuvarande kroppsliga funktioner och aktivitetsförmåga, vanor/livsstil kopplad till rörelse. Undersöker muskelstyrka, balans, kondition, koordination, rörlighet, gång- och förflyttningsförmåga. Sjukgymnastens arbetsområde innefattar träning, behandling, samtal och information; träning av förflyttningsförmåga, balans, styrka, hållnings- och kroppskännedomsövningar, motiverande samtal, patientundervisning, råd om egen behandling, utprovning av kompenserande hjälpmedel. Hälsofrämjande arbete genom öka tilltron till den egna förmågan att vara fysiskt aktiv utifrån sina förutsättningar, hitta lämpliga träningsformer och förskrivning av Fysisk aktivitet på Recept (FaR). 9

Sjuksköterskan Sjuksköterskans på Rehabiliteringsmedicins mottagning är koordinator vilket innebär huvudansvar för planering och bokning av verksamheten samt utskick av kallelse och information till patienten och/eller anhöriga. Sjuksköterskan har telefonrådgivning samt uppföljning av insatta läkemedel. Sjuksköterskan ansvarar även för klinikens provtagning. Sjuksköterskan på Garnis Rehabcenter förbereder patienten inför rehabiliteringsperiod genom utskick av kallelse och information samt inhämtar fördjupad information från patienten vid behov. Organisatoriskt huvudansvar för planering inför rehabilitering och fungerar som den samordnade länken i teamet. Genomför medicinsk kartläggning samt fallriskbedömning i samband med inskrivning samt har övergripande medicinskt ansvar inom sjuksköterskans kompetensområde. Sjuksköterskans mål är att utifrån patientens önskemål, vägleda, informera och ge kunskap när det gäller medicinska aspekter, i syfte att öka patientens tilltro till egenvård. Undersköterskan på rehabiliteringsmedicins mottagning ansvarar för registrering och uppföljning av klinikens kvalitetsregister och material/utrustning. Undersköterskan ansvarar också tillsammans med läkarsekreterarna för klinikens reception. Läkarsekreterarna arbetar för en samordnad och effektiv administration gällande patientdokumentation, möten, ekonomi, rapporter och statistik. Läkarsekreterarna på Rehabiliteringsmedicins mottagning ansvarar också tillsammans med undersköterskan för klinikens reception. Kök, städ och receptionspersonal på Garnis Rehabcenter ansvarar för matservering och skötsel av kök och matsal, för städning och upprätthållande av trivsel i lokaler, receptionsuppgifter och tillsyn av lokaler. Är delaktiga i att ge service och socialt stöd till patienterna utifrån ett kognitivt förhållningssätt. Lokaler/utrustning Verksamheterna är förlagda i välanpassade och lättillgängliga lokaler. I lokalerna finns också ändamålsenlig behandlingsutrustning som kontrolleras enligt checklista beträffande funktion och säkerhet. Neurorehabs mottagning ligger på Sunderby sjukhus 15 km från Luleå. Det finns goda transportmöjligheter för resande med tåg, buss och bil. Placeringen på sjukhuset ger en säker och trygg miljö för patienterna och möjliggör också direkt samverkan med andra kliniker. Enheten har möjlighet till hotellboende för de utifrån länet kommande patienterna och indirekt tillgång till träningslokaler, bassäng, träningskök via Enheten för sjukgymnastik och arbetsterapi. Garnis Rehabcenter är beläget ca 1 km från centrala Boden. Det finns goda transport- möjligheter för resande med tåg, buss och bil. Tillgång finns till parkeringsplatser och motorvärmare. Stora möjligheter till uteaktiviteter finns i klinikens rehabiliteringsträdgård och i närliggande utemiljö. En bassäng och bastu finns att tillgå i byggnaden. Enheten har en obemannad hotelldel med 20 enkelrum som har toalett och dusch, varav 10 rum är rymliga och lättframkomliga. 10

Resultat 2012 Neurorehabs mottagning 369 patienter besökte neuroteamet som totalt hade 1559 besök. Länsfördelningen visar att neuro behöver fler patienter från Kalix och Gällivare. Stroke och ryggmärgsskadade är de största patientgrupperna. Patienterna upplever att de är delaktiga i sin rehabilitering och blir bemötta med respekt. 100 % av neuropatienterna får ett nybesök hos oss inom 90 dagar. (Vårdgarantin) Garnis Rehabcenter 57 patienter genomförde någon form av neurorehabilitering. (41 grupprehabilitering, 6 kognitiv rehabilitering, 5 rullstolsskola, 5 individuell rehabilitering) Länsfördelningen följer inte helt nyckeltalen. Det behöver remisser från framförallt Gällivare. 96,2 % närmar sig sina målsättningar under rehabperioden. Patienterna är mycket nöjda med vårt bemötande och den delaktighet som de upplever under rehabiliteringen. Resultat för SF-36 visar signifikanta ökningar för skattningar på delskalorna smärta (in: 56,0 ut: 61,5), allmän hälsa (in: 46,9 ut: 52,4) samt vitalitet (in: 41,9 ut: 49,7) från start av rehabilitering till avslut på rehabiliteringen. 3-månaders uppföljning visar att en stor del av patienterna arbetar vidare enligt rehabplanen och åtta av tio patienter skulle rekommendera Garnis Rehabcenter till vänner och bekanta. Utvecklingsområden Ta fram rutiner för inmatning av data i nationella kvalitetsregister WebRehab i syfte att få in mer användbar statistik. Strukturerat analysera våra resultat. Marknadsföring av öppenvårdsprogrammet. Ökat samarbete mellan neurorehabs mottagning och Garnis Rehabcenter för att förbättra och underlätta patientprocessen. 11