Regelverk för rapportering av vårdkontakter 2017 sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2017-01-01 Diarienummer: HSN 2016-4711
sjukvårdsförvaltningen Utvecklingsavdelningen Vårdinformatik vardinformatik@sll.se
Inledning Regelverk för rapportering av vårdkontakter i Stockholms läns landsting (SLL) omfattar samtliga vårdgrenar, både i öppen och sluten vård. Regelverket beslutas av sjukvårdsdirektören. Syfte med regelverket är att främja en enhetlig och korrekt beskrivning av utförd hälso- och sjukvård som underlag för uppföljning och planering. Som stöd för tolkning av detta regelverk finns dokumentet Frågor och svar angående rapportering av vårdkontakter. I detta ges förtydligande exempel på hur rapporteringen ska ske. Regelverket beskriver vad som ska rapporteras till SLL. Dessa uppgifter utgör underlag för rapportering till Socialstyrelsens patientregister (PAR) och Sveriges kommuner och landsting (SKL). Utöver detta kan man i patientjournal dokumentera koder för egen uppföljning. Variabler som är obligatoriska att rapportera är bl a besökstyp (BTYP), yrkeskategori (VDG) och i tillämpliga fall diagnos () och åtgärd (KVÅ-kod). Alla vårdkontakter ska rapporteras korrekt oavsett när de skett. Regelverket ger förutsättning för beskrivning av vården som inte ska blandas ihop med ersättning av vården. För varje avtal finns ersättningsgrundande variabler reglerade i rapporteringsanvisningarna (se Vårdgivarguiden). Frågor om ersättningar hänvisas till ansvarig avtalshandläggare på sjukvårdsförvaltningen (HSF). I regelverket används nationella termer, begrepp och definitioner när sådana finns. Regelverk för rapportering av vårdkontakter förbereder för möjligheter till DRG-gruppering för de verksamheter som använder DRG. DRG-gruppering ger möjlighet att analysera vården med hjälp av en nationell standard för beskrivning av vårdkontakter. Rapportering av vårdkontakter förutsätter att vårdkontaktens innehåll dokumenteras i patientjournal. Läsanvisning: Under 1. BEGREPP OCH BESKRIVNINGAR finns en del begrepp som inte är närmare beskrivna i dokumentet men som kan vara användbara. De begrepp och beskrivningar som återfinns i dokumentet och där beskrivningen är indragen kommer från Socialstyrelsens termbank (se t ex Vårdkontakt). I de fall då ett avsnitt (mening eller stycke) inleds med versaler i fet stil (t ex ) gäller att informationen särskilt riktar sig till denna vårdgren. Sida 2
Innehållsförteckning Inledning... 2 1. BEGREPP OCH BESKRIVNINGAR... 5 2. VÅRDKONTAKT... 8 3. ÖPPEN VÅRD... 9 3.1 Vårdkontakter i öppen vård... 11 3.1.1 Enskilt öppenvårdsbesök... 11 3.1.2 Enskilt hembesök... 11 3.1.3 Enskilt besök på annan plats... 12 3.1.4 Konferens med patient (endast en hälso- och samt medverkande från annan aktör)... 12 3.1.5 Konferens med patient (fler än en hälso- och )... 13 3.1.6 Teambesök... 13 3.1.7 Teambesök i hemmet... 14 3.1.8 Teambesök på annan plats... 15 3.1.9 Gruppteambesök på mottagning... 15 3.1.10 Information och undervisning av vårdteam till grupp... 16 3.1.11 Gruppbesök på mottagning... 16 3.1.12 Information och undervisning till grupp... 17 3.1.13 Telefonkontakt med patient eller företrädare för patient, avseende kvalificerad hälsooch sjukvård... 18 4. VÅRDHÄNDELSE UTAN PATIENTKONTAKT... 20 4.1 Skriftlig vårdkontakt... 20 4.2 Konferens om patient... 20 4.3 Närståendeutbildning... 21 4.4 Närståendesamtal... 22 4.5 Öppenvårdsbesök som övergår till vårdtillfälle... 22 5. SLUTEN VÅRD... 23 5.1 Öppenvårdsbesök under pågående slutenvård inklusive permission... 23 5.2 Konsultation under vårdtillfälle... 24 5.3 Överflyttningar mellan olika kliniker/verksamhetsområden... 24 6. DIAGNOS OCH ÅTGÄRD (primärklassificering)... 25 6.1 Huvuddiagnos... 25 6.2 Bidiagnos... 26 6.3 Åtgärd... 26 6.4 Beskrivning av normalbesök... 27 7. PSYKIATRISK VÅRD... 28 7.1 Basutredning... 28 7.2 Neuropsykiatrisk utredning, vuxna... 28 Sida 3
7.3 ECT i öppen och sluten vård... 29 7.4 KBT-behandling administrerad via internet... 30 7.5 Tvångsvård på somatisk klinik... 30 7.6 Rapportering vid permission och avvikning... 30 8. LÄNKAR... 31 Sida 4
1. BEGREPP OCH BESKRIVNINGAR Begrepp Beskrivning Kommentar assisterande hälso- och hälso- och hälsotillstånd närstående oplanerad vårdkontakt planerad vårdkontakt hälso- och som deltar i den aktuella vårdkontakten enbart för att assistera behandlingsansvarig person eller personer som i sitt yrke utför hälso- och sjukvård Hälsotillstånd används i allmänspråket men också inom vård och omsorg om tillstånd av hälsa i vid mening som en individ befinner sig i. Men hälsotillstånd används även mer specifikt i betydelsen tillstånd som en person potentiellt kan vända sig till hälso- och sjukvården för. Här räknas alla tillstånd hanterade av hälso- och sjukvården in, således även till exempel det tillstånd personens syn har (i samband med en synundersökning inför körkort) eller det tillstånd den blivande modern befinner sig i (i samband med mödravårdsbesök). Hälsotillstånd används alltså i flera betydelser. Det innebär att om man vill vara precis måste man tydliggöra vilken betydelse som avses. person som den enskilde anser sig ha en nära relation till vårdkontakt för vilken tid inte har avtalats vårdkontakt för vilken tid har avtalats Kan vara såväl legitimerad som icke legitimerad hälso- och. Källa: Socialstyrelsens termbank Källa: Socialstyrelsens termbank Källa: Socialstyrelsens termbank Sida 5
självständig hälso- och vårddag vårdenhet vårdgivare vårdtid har självständigt behandlingsansvar och gör kvalificerad bedömning av patientens vårdbehov samt planerar och genomför den vårdinsats som behövs dygn eller del av dygn under ett vårdtillfälle organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård statlig myndighet, landsting och kommun i fråga om sådan hälso- och sjukvårdsverksamhet som myndigheten, landstinget eller kommunen har ansvar för (offentlig vårdgivare) samt annan juridisk person eller enskild näringsidkare som bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet (privat vårdgivare) tid under vilken ett vårdtillfälle äger rum Som självständig hälso- och räknas även hälso- och som på delegation av verksamhetschef utför vissa åtgärder och därmed har journalföringsansvar. I den nationella statistiken räknas varje påbörjat dygn som en vårddag. I den nationella statistiken exkluderas hela permissionsdygn från antalet vårddagar. Källa: Socialstyrelsens termbank Bedömningen av vad som anses vara en vårdenhet sker idag inte med enhetliga nationella principer utan varje huvudman avgör avgränsningen i det enskilda fallet. Vårdenhet kan vara t ex vårdcentral, sjukhus, klinik, basenhet, mottagning, vårdavdelning eller motsvarande. Källa: Socialstyrelsens termbank Källa: Socialstyrelsens termbank I den nationella statistiken räknas vårdtid i antal dagar. I den nationella statistiken beräknas vårdtid som utskrivningsdatum minus inskrivningsdatum. När inoch utskrivning sker samma dag räknas vårdtiden som noll dagar. I den nationella statistiken inkluderas permission i vårdtid. Källa: Socialstyrelsens termbank Sida 6
Begreppet vårdgivare används inom SLL i vissa fall i vårdsystem med betydelsen hälso- och. Länk till Socialstyrelsens termbank http://termbank.socialstyrelsen.se/ Sida 7
2.VÅRDKONTAKT Vårdkontakt: kontakt mellan patient och hälso- och då hälsooch sjukvård utförs. Exempel på vårdkontakter är vårdtillfälle, öppenvårdsbesök, hemsjukvårdsbesök och telefonkontakt. Vid sluten vård rapporteras vårdkontakten (=vårdtillfället) av den vårdenhet därifrån patienten skrivs ut. Vid öppen vård rapporteras vårdkontakten (=besöket) av den som har kallat till besöket och som har det huvudsakliga behandlingsansvaret. Telefonkontakt med patient eller företrädare för patient, avseende kvalificerad hälso- och sjukvård rapporteras av den vårdenhet som dokumenterar vårdkontakten. En vårdkontakt rapporteras alltid utifrån ett patientperspektiv. Ett exempel är när en patient träffar flera samverkande hälso- och med olika kompetenser. Då ska ett (1) teambesök rapporteras och inte flera enskilda besök (patienten har varit på ett besök). När hälso- och från flera vårdenheter samtidigt deltar i ett besök (t ex nätverksmöte eller annan konferens) rapporteras vårdkontakten på den vårdenhet som har vårdansvaret/behandlingsansvaret för patienten. Övriga aktörer dokumenterar mötet men rapporterar det inte som ett besök. Rapporteringen förutsätter att vårdkontakten och underlaget för diagnoser och åtgärder dokumenteras i journalen. Vårdhändelser som inte ska rapporteras som vårdkontakter Provtagning, medicindelning som en direkt följd av läkarens ordination vid läkarbesöket, eller motsvarande åtgärder som kompletterar, förbereder eller avslutar ett läkarbesök ska inte rapporteras som enskilt besök. Sådana åtgärder ingår i läkarbesöket. Vägning och mätning före läkarbesök. Utdelning av och instruktion om ifyllande av skattningar eller andra frågeformulär vilka därefter fylls i av patienten. Spontana samtal i väntrum eller motsvarande. Telefonkontakter av karaktären allmän sjukvårdsupplysning, kontakter av servicenatur t ex tidbokning/ombokning/avbokning, bokning av tolk eller sjuktransport, kontakter av allmän natur t ex vägbeskrivning, öppettider m m. Transport av patient och ledsagning av patient är inte att betrakta som vårdkontakt. Sida 8
3. ÖPPEN VÅRD Öppen vård: Dagsjukvård: Övrig dagsjukvård: Dagkirurgi: Dagmedicin: hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd medger att aktuell vårdinsats förväntas kunna avslutas inom ett begränsat antal timmar Öppen vård bedrivs i allmänhet under dagtid. Vid behov av övernattning leder det i regel till inskrivning i sluten vård. öppen vård som innebär mer omfattande och/eller resurskrävande insatser än vad ett öppenvårdsbesök normalt kräver Dagsjukvård omfattar dagkirurgi, dagmedicin och övrig dagsjukvård. För patienten skall det finnas en upprättad vårdplan. Inga tidsmässiga preciseringar skall tillämpas. Annan dagsjukvård än dagkirurgi och dagmedicin För patienten skall det finnas en upprättad vårdplan. Inga tidsmässiga preciseringar skall tillämpas. dagsjukvård där den kirurgiska åtgärden normalt kräver att patienten får anestesi och en period av postoperativ övervakning Med kirurgisk åtgärd avses åtgärd enligt gällande operationsklassifikation. För patienten skall det finnas en upprättad vårdplan. Inga tidsmässiga preciseringar skall tillämpas. dagsjukvård där den medicinska åtgärden omfattar diagnostik eller terapi som normalt kräver en period av observation För patienten skall det finnas en upprättad vårdplan. Exempel på dagmedicin kan vara dialysbehandling, cytostatikabehandling och diabetesvård. Inga tidsmässiga preciseringar skall tillämpas. Dagsjukvård (dagkirurgi, dagmedicin och övrig dagsjukvård) rapporteras som öppen vård. Läkarbesök i öppen vård inklusive primärvård ska rapporteras med diagnosoch relevanta åtgärdskoder. Vårdkontakt med andra personalkategorier rapporteras med relevanta åtgärdskoder och kan dessutom rapporteras med diagnoskoder. Avancerad sjukvård i hemmet (ASiH) rapporteras som öppen vård. Sida 9
Nybesök: Återbesök: öppenvårdsbesök som inte har medicinskt samband med tidigare besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande), vårdcentral eller motsvarande öppenvårdsbesök som har medicinskt samband med tidigare besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde (klinik/basenhet/motsvarande), vårdcentral eller motsvarande För att beskriva att en vårdkontakt är ett nybesök kan man antingen rapportera aktuell besökstyp + KVÅ-kod UX001 eller om det är ett enskilt nybesök rapportera besökstyp 0. När assisterande personal medverkar vid enskilt besök anges den hälso- och som är behandlingsansvarig som vårdgivare 1 och assisterande personal som vårdgivare 2, 3 osv. Flera besök samma dag En patient kan ha flera vårdkontakter under samma dag, exempelvis då flera besök bokas in efter varandra för att underlätta för patienten. Dessa vårdkontakter ska då innehålla självständiga bedömningar och/eller åtgärder. Besöken rapporteras då var för sig. Observera vilka vårdhändelser som inte ska rapporteras, se sidan 8. För ytterligare förtydligande situationer, se dokumentet Frågor och svar. Dessa besök ska inte sammanblandas med teambesök, för mer information om teambesök se punkt 3.1.6. Besök på akutmottagning ska rapporteras som ett (1) enskilt öppenvårdsbesök oavsett om patienten bedömts av flera olika specialister på akutmottagningen. Preoperativt besök: öppenvårdsbesök inför en planerad operation. Besöket avser främst anestesiologisk bedömning men kan innebära flera möten med hälso- och sjukvårds-personal. Ska rapporteras som ett (1) enskilt besök. Besök där läkare övertar handläggningen Besök hos annan hälso- och än läkare, där läkaren träffar patienten eller företrädare för patienten och övertar handläggningen ska endast rapporteras som ett läkarbesök. Besök med företrädare för patient Vid möte när någon företräder patienten vid ett öppenvårdsbesök, utan att patienten är närvarande, rapporteras detta på patientens personnummer med aktuell diagnoskod och åtgärdskod XS001 Information och rådgivning med företrädare för patienten. Sida 10
Besök förlagt på annan plats Öppenvårdsbesök på annan plats än på mottagning eller i patientens boende, det kan vara arbetsplats, skola eller liknande. Verksamhet som är förlagd på annan plats, till exempel om specialistpsykiatrin har mottagningsverksamhet på husläkarmottagning, rapporteras dessa besök som besök på specialistpsykiatrins mottagning. 3.1 Vårdkontakter i öppen vård 3.1.1 Enskilt öppenvårdsbesök Öppenvårdsbesök: vårdkontakt inom öppen vård som innebär personligt möte mellan patient och hälso- och. Det finns olika sätt att kategorisera öppenvårdsbesök. En indelning kan t ex göras efter - var öppenvårdsbesöket sker: mottagningsbesök eller hembesök - om det är ett planerat eller oplanerat öppenvårdsbesök - vilken personalkategori som patienten möter: läkarbesök, distriktssköterskebesök eller sjukgymnastbesök etc. 0 Nybesök, enskilt 1 Mottagningsbesök, enskilt 2 Hembesök L Besök på annan plats KVÅ 3.1.2 Enskilt hembesök Hembesök: öppenvårdsbesök i patients bostad eller motsvarande 2 Hembesök KVÅ Sida 11
3.1.3 Enskilt besök på annan plats Vårdkontakt inom öppen vård som innebär personligt möte mellan patient och hälso- och på annan plats än på mottagning eller i patientens boende. L Besök på annan plats KVÅ 3.1.4 Konferens med patient (endast en hälso- och samt medverkande från annan aktör) Möte mellan patient och/eller patientens företrädare och en hälso- och sjukvårdpersonal från ett vårdområde samt minst en annan aktör. För konferens med fler än en hälso- och se punkt 3.1.5. Åtgärden konferens med patient används även vid olika former av vårdplanering. Inkluderar nätverksmöte. Konferensen ska vara planerad. Konferensen kan ske i ett fysiskt möte eller via elektronisk konferens (= planerad kommunikation över elektroniskt nätverk där deltagarna är samtidigt närvarande). Konferens med patient ska endast rapporteras som vårdkontakt i samband med öppen vård. 0 Nybesök, enskilt 1 Mottagningsbesök, enskilt 2 Hembesök L Besök på annan plats KVÅ-kod XS007 Konferens med patient Samt minst en av nedanstående: ZV502-3 Medverkan av ZV505-14 Medverkan av UV509 Medverkan av företrädare för annan aktör Sida 12
3.1.5 Konferens med patient (fler än en hälso- och ) Möte mellan patient och/eller patientens företrädare och fler än en hälso- och sjukvårdpersonal (vårdteam) från ett eller flera vårdområden. För konferens med endast en hälso- och se punkt 3.1.4. Åtgärden konferens med patient används även vid olika former av vårdplanering. Inkluderar nätverksmöte. Konferensen ska vara planerad. Konferensen kan ske i ett fysiskt möte eller via elektronisk konferens (= planerad kommunikation över elektroniskt nätverk där deltagarna är samtidigt närvarande). Konferens med patient ska endast rapporteras som vårdkontakt i samband med öppen vård. Konferensen rapporteras av den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret. Om patienten samtidigt träffar flera samverkande och självständiga hälso- och ska ett (1) teambesök rapporteras. Besöket rapporteras av den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret, vårdgivare 1 och övrig personal anges som vårdgivare 2, 3 osv. A Teambesök H Teambesök i hemmet P Teambesök på annan plats KVÅ-kod XS007 Konferens med patient Samt eventuellt en av nedanstående: ZV502-3 Medverkan av ZV505-14 Medverkan av UV509 Medverkan av företrädare för annan aktör 3.1.6 Teambesök Teambesök: öppenvårdsbesök där patient möter ett vårdteam Besöket rapporteras av den vårdenhet där besöket ägt rum. Andra deltagare i teamet har dokumentationsplikt i patientjournalen men de ska inte rapportera till patientregistret. Sida 13
Teambesöket ska vara planerat/bokat. Teamets medlemmar kan både ha enskilda möten med patienten samt gemensamma för teamet men denna arbetsform ska vara planerad. Ett (1) teambesök rapporteras. Vårdteam: grupp av samverkande hälso- och med olika kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient eller grupp av patienter Ingen regel finns för varifrån teamets medlemmar kommer dvs det kan vara hälso- och från olika vårdgivare. Om patienten samtidigt träffar flera samverkande och självständiga hälso- och ska ett (1) teambesök rapporteras. Besöket rapporteras av den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret, vårdgivare 1 och övrig personal anges som vårdgivare 2, 3 osv. A Teambesök KVÅ 3.1.7 Teambesök i hemmet Öppenvårdsbesök i en patients bostad där en patient möter ett vårdteam. Besöket ska vara planerat/bokat. Vårdteam: grupp av samverkande hälso- och med olika kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient eller grupp av patienter Ingen regel finns för varifrån teamets medlemmar kommer dvs det kan vara hälso- och från olika vårdgivare. Endast ett (1) teambesök i hemmet rapporteras även om flera hälso- och medverkar. Besöket rapporteras av den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret, vårdgivare 1 och övrig personal anges som vårdgivare 2,3 osv. H Teambesök i hemmet KVÅ Sida 14
3.1.8 Teambesök på annan plats Öppenvårdsbesök på annan plats än på mottagning eller i patientens bostad där en patient möter ett vårdteam. Teambesöket ska vara planerat/bokat. Teamets medlemmar kan både ha enskilda möten med patienten samt gemensamma för teamet men denna arbetsform ska vara planerad. Vårdteam: grupp av samverkande hälso- och med olika kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient eller grupp av patienter Ingen regel finns för varifrån teamets medlemmar kommer dvs det kan vara hälso- och från olika vårdgivare. Endast ett (1) teambesök på annan plats rapporteras även om flera hälso- och medverkar. Besöket rapporteras av den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret, vårdgivare 1 och övrig personal anges som vårdgivare 2, 3 osv. P Teambesök på annan plats KVÅ 3.1.9 Gruppteambesök på mottagning Öppenvårdsbesök där flera patienter i grupp möter ett vårdteam på mottagning. Besöket ska vara planerat/bokat. Teamets medlemmar kan både ha separata möten med patienterna samt gemensamma för teamet men denna arbetsform ska vara planerad. Ett (1) gruppteambesök rapporteras. Besöket rapporteras av den som har det huvudsakliga behandlingsansvaret, vårdgivare 1 och övrig personal anges som vårdgivare 2, 3 osv. Vårdteam: grupp av samverkande hälso- och med olika kompetenser och med uppgift att svara för vård av enskild patient eller grupp av patienter Ingen regel finns för varifrån teamets medlemmar kommer dvs det kan vara hälso- och från olika vårdgivare. Vid gruppteambesök ska rapportering ske för samtliga patienter var för sig. Dokumentation i journal ska ske individuellt för varje deltagande patient. Om gruppteambesöket sker på annan plats än på mottagning rapporteras det på samma sätt, platsen för besöket dokumenteras i journal. Sida 15
B Gruppteambesök KVÅ 3.1.10 Information och undervisning av vårdteam till grupp Information och undervisning: avser åtgärder som syftar till att ge den enskilde och dennes närstående ökad kunskap om aktuellt hälsoproblem och hur detta ska skötas Av väsentligt större omfattning än vad som förekommer vid ordinära kontakter såsom t ex smärtskola, astmaskola, KOL-skola, ryggskola eller strukturerade patientutbildningar av olika slag rapporteras. B Gruppteambesök KVÅ-kod GB009 Information och undervisning riktad till patient (i) Om även anhörig närvarar och tar del av information/utbildning vid besöket registreras också GB010 Information och undervisning riktad till närstående (i) 3.1.11 Gruppbesök på mottagning Gruppbesök: öppenvårdsbesök där fler än en patient samtidigt möter hälso- och Gruppbesök kan t ex vara rökavvänjning i grupp, gruppbehandling inom psykiatrin eller hos sjukgymnast, profylaxkurser och diabetesutbildning. Gruppbesök ska redovisas som ett besök per patient. Sida 16
Dokumentation i journal ska ske individuellt för varje deltagande patient. Om gruppbesöket sker på annan plats än på mottagning dokumenteras platsen för besöket i journal. När assisterande personal medverkar vid gruppbesök anges den hälso- och som har behandlingsansvar som vårdgivare 1 och assisterande personal som vårdgivare 2, 3 osv. 8 Gruppbesök KVÅ 3.1.12 Information och undervisning till grupp Information och undervisning: Avser åtgärder som syftar till att ge den enskilde och dennes närstående ökad kunskap om aktuellt hälsoproblem och hur detta ska skötas. Information till och utbildning av patient av väsentligt större omfattning än vad som förekommer vid ordinära kontakter, t ex smärtskola, astmaskola, KOLskola, ryggskola eller strukturerade patientutbildningar av olika slag rapporteras. 8 Gruppbesök KVÅ-kod GB009 Information och undervisning riktad till patient (i) Om även anhörig närvarar och tar del av information/utbildning vid besöket registreras även GB010 Information och undervisning riktad till närstående (i) Sida 17
3.1.13 Telefonkontakt med patient eller företrädare för patient, avseende kvalificerad hälso- och sjukvård Vårdkontakten ska innehållsmässigt ersätta/motsvara ett öppenvårdsbesök. Behandlingsansvarig gör en medicinsk/psykiatrisk bedömning och fattar beslut om eventuell behandling, ändring av pågående behandling eller ytterligare utredning. Hit räknas även kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter om patienten för medicinska utlåtanden men inte för delgivning av utlåtandet. Videomöte (KVÅ-kod UX007) Vårdkontakt där en patient möter hälso-och och där kommunikationen sker med hjälp av videoteknik så att deltagarna både kan se och tala med varandra i realtid. Kontakten motsvarar i stort sett ett besök förutom att personalen inte kan palpera eller auskultera. Videomöte rapporteras som telefonkontakt i enlighet med Socialstyrelsen 1. 9 Telefon- och brevkontakt KVÅ-kod XS011 Information och rådgivning per telefon med företrädare för patienten (i) UX007 Videomöte (i) Observera att man inte behöver ange KVÅ-kod XS012 Information och rådgivning med patient per telefon vid telefonkontakt med patient. Följande kontakter ska inte rapporteras: Upplysningar, information och råd: o Allmänna upplysningar samt råd angående om patienten bör uppsöka någon vårdinrättning eller inte. o Tidbokning, ombokning och avbokning eller dylikt. o Telefonkontakt som leder till besök eller inskrivning i sluten vård i direkt anslutning till telefonkontakten. o Information om förberedelser inför en kommande vårdkontakt. o Begäran om journalkopia utan att personalen förklarar journalinnehållet eller lämnar ett medicinskt utlåtande baserat på journalinnehållet. 1 Se Socialstyrelsens dokument Inrapportering till Socialstyrelsens patientregister: förtydligande till föreskrifterna om uppgiftsskyldighet till patientregistret. Sida 18
o Information om öppettider, bokning av tolk eller sjuktransport eller dylikt. Sjukskrivning, recept, hjälpmedel o Förlängning av sjukskrivning för sedan tidigare kända problem utan ställningstagande till eventuella nytillkomna besvär. o Förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälpmedelsförskrivning för sedan tidigare kända problem utan ställningstagande till eventuella nytillkomna besvär. Utlåtande/svar o Delgivning av medicinskt utlåtande eller av undersökningsresultat, inkluderar remissvar och provsvar. För gäller: Som telefonkontakt med patient eller patientens företrädare, avseende kvalificerad hälso- och sjukvård räknas också samtalsbehandling samt anamnestagning (av närstående) som i omfattning motsvarar ett besök. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden t ex läkarutlåtande om hälsotillstånd, men inte kontakter som bara innebär delgivning av utlåtandet. Sida 19
4.VÅRDHÄNDELSE UTAN PATIENTKONTAKT Vårdhändelse utan patientkontakt som ska rapporteras: 4.1 Skriftlig vårdkontakt Brevkontakt: skriftlig vårdkontakt Med skriftlig vårdkontakt avses även elektroniskt brev (1177 Vårdguidens e-tjänster) Vårdgivare som erbjuder patienterna e-hälsotjänster ska göra detta via 1177 Vårdguidens e-tjänster. 9 Telefon- och brevkontakt KVÅ XS003 Information och rådgivning med patient per brev (i) Vårdkontakten ersätter ett öppenvårdsbesök. Behandlingsansvarig gör en medicinsk/psykiatrisk bedömning och fattar beslut om behandling, ändring av pågående behandling eller ytterligare utredning. Följande kontakter ska inte rapporteras: Upplysningar, information och råd: o Tidbokning, ombokning, avbokning, kallelser eller dylikt. o Information om förberedelser inför en kommande vårdkontakt. o Brev från patient med enkätsvar, frågor eller dylikt. Sjukskrivning, recept, hjälpmedel o Förlängning av sjukskrivning för sedan tidigare kända problem utan ställningstagande till eventuella nytillkomna besvär. o Förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälpmedelsförskrivning för sedan tidigare kända problem utan ställningstagande till eventuella nytillkomna besvär. Utlåtande/svar o Delgivning av medicinskt utlåtande eller av undersökningsresultat, inkluderar remissvar och provsvar. 4.2 Konferens om patient Konferens utan att patienten är närvarande. Konferens om patient ska endast rapporteras i samband med öppen vård. Konferensen rapporteras av den som har det huvudsakliga Sida 20
behandlingsansvaret. Kan omfatta en eller flera yrkeskategorier. Varje deltagare kan dokumentera sin insats på sin enhet. Inkluderar nätverksmöte. Samtliga patienter som tas upp vid konferensen ska rapporteras var för sig. Konferensen ska vara planerad. Konferensen kan ske i ett fysiskt möte, per telefon eller via elektronisk konferens (videokonferens). Elektronisk konferens: planerad kommunikation över elektroniskt nätverk där deltagarna är samtidigt närvarande 4 Vårdhändelse utan patientkontakt KVÅ-kod XS008 Konferens om patient (i) För gäller: förutom KVÅ-koden XS008 ska ytterligare minst en kod för medverkande anges, se aktuell rapporteringsanvisning. 4.3 Närståendeutbildning Närståendeutbildning (enskilt eller i grupp) som sker utan att patienten är närvarande och som utgör en del av vården av enskild patient. Vid närståendeutbildning ska dokumentation ske i samtliga berörda patienters journaler. Med närståendeutbildning i grupp bör gruppen inte vara större än att vårdkontakten möjliggör ett personligt bemötande av var och en i gruppen dvs inte aulaföreläsning. 4 Vårdhändelse utan patientkontakt KVÅ-kod GB010 Information och undervisning riktad till närstående (i) Sida 21
4.4 Närståendesamtal Vårdkontakt där någon företrädare för patienten (vårdnadshavare, god man, anhörig, närstående eller annan som patienten själv utsett som företrädare) möter hälso- och utan att patienten är med, exempelvis när patienten inte kan redogöra för sig och samtalet sker med en företrädare. Besöket dokumenteras i patientens journal och rapporteras på patientens personnummer. 0 Nybesök, enskilt 1 Mottagningsbesök, enskilt 2 Hembesök L Besök på annan plats A Teambesök P Teambesök på annan plats KVÅ-kod XS001 Information och rådgivning med företrädare för patienten (i) 4.5 Öppenvårdsbesök som övergår till vårdtillfälle Öppenvårdsbesök på akutmottagning som leder till inskrivning i sluten vård vid samma sjukhus ska räknas som en del av vårdtillfället. Planerade öppenvårdsbesök som kompliceras så att patienten måste skrivas in i sluten vård vid samma verksamhetsområde ska räknas som en del av vårdtillfället. Både öppenvårdsbesöket och vårdtillfället ska rapporteras. Öppenvårdsbesöket ska diagnosrapporteras med tillgänglig information och åtgärdskodas med KVÅ-kod XS100 samt DRG-grupperas för de verksamheter som grupperar. Sida 22
5. SLUTEN VÅRD Sluten vård: hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård Sluten vård bedrivs dygnet runt och kräver inskrivning Inskrivning i sluten vård: Vårdtillfälle: händelse när ett vårdtillfälle påbörjas och vårdplats i sluten vård ställs till patients förfogande Inskrivning kräver medicinsk bedömning av patientens tillstånd. vårdkontakt i sluten vård. Vårdtillfälle avgränsas av in- och utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde. Öppen vård som förlängs så att patienten måste skrivas in i sluten vård vid samma verksamhetsområde ska räknas som en del av vårdtillfället. Vårdtillfälle ska rapporteras med diagnos- och relevanta åtgärdskoder. Av dokumentationen ska det klart framgå att rapporterade diagnoser varit av betydelse under vårdtillfället. Denna dokumentation bör återfinnas i epikris/slutanteckning. Permission: överenskommelse mellan patient och hälso- och om att patienten lämnar vårdenheten för viss tid under vårdtillfället Beträffande viss psykiatrisk vård se lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård, LPT, och lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV. Om ett vårdtillfälle avslutas med en permission ska vårdtillfället inte rapporteras som avslutat förrän permissionstiden är slut. Utskrivning från sluten vård: händelse när ett vårdtillfälle avslutas och vårdplats i sluten vård inte längre står till patientens förfogande. Utskrivning kräver medicinsk bedömning av patientens tillstånd. 5.1 Öppenvårdsbesök under pågående slutenvård inklusive permission Vårdkontakter i öppen vård under pågående sluten vård ska rapporteras som vårdkontakter endast om de saknar samband med vårdtillfället. Sida 23
Sedan tidigare bokad behandlingsserie som fortgår under vårdtillfället, exempelvis dialysbehandling eller annat tidigare bokat besök som saknar samband med aktuellt vårdtillfälle, rapporteras som öppenvårdsbesök. För gäller: De öppenvårdskontakter som har samband med vårdtillfället ska dokumenteras i de systemgemensamma journalmallarna: Enskilt besök under slutenvård respektive Teambesök under slutenvård. Beroendecentrum Stockholm omfattas inte av dessa rutiner. 5.2 Konsultation under vårdtillfälle Vårdkontakt där patienten bedöms av hälso- och från annat medicinskt verksamhetsområde och där vårdansvaret kvarstår hos remitterande hälso- och. Konsultation under vårdtillfälle ska inte rapporteras som en separat vårdkontakt. Åtgärder som utförs av den konsulterande hälso- och en ska rapporteras som ingående i vårdtillfället. 5.3 Överflyttningar mellan olika kliniker/verksamhetsområden Om patient av medicinska skäl flyttas mellan olika kliniker/verksamhetsområden ska vården på respektive klinik/verksamhetsområde räknas som ett separat vårdtillfälle. Konsultinsatser vid annan klinik/verksamhetsområde under kortare tid ska inte medföra nytt vårdtillfälle. Flytt inom klinik/verksamhetsområde oavsett fysisk lokalisation räknas som ett vårdtillfälle. Sida 24
6.DIAGNOS OCH ÅTGÄRD (primärklassificering) Diagnoser klassificeras enligt Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem (), åtgärder enligt Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ). För vårdtillfälle och för läkares vårdkontakter i öppen vård ska diagnoser och relevanta åtgärder rapporteras. SLL klargör i avtal vad som ska rapporteras av läkare i primärvård och av andra personalkategorier inom hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens Anvisningar för val av huvud- och bidiagnos samt Anvisningar för diagnosklassificering i öppenvård ska tillämpas vid rapporteringen. Länkar till Socialstyrelsens anvisningar finns i kapitel 8 Länkar, där finns också andra länkar till dokument kring kodning. 6.1 Huvuddiagnos Med huvuddiagnos avses det tillstånd, som är den huvudsakliga anledningen till en vårdkontakt, fastställd vid vårdkontaktens slut. Den huvudsakliga anledningen kan vara ett sjukdomstillstånd, ett symtom eller att en patient kommer för viss typ av behandling, åtgärd eller undersökning. Om mer än ett tillstånd handlagts under vårdkontakten ska ett av dessa anges som huvuddiagnos. Det är patientens aktuella problem, det patienten utreds eller behandlas för vid den aktuella vårdkontakten, som anges som huvuddiagnos. För patienter med kroniska sjukdomar som drabbas av ett akut sjukdomstillstånd, utan omedelbart samband med den kroniska sjukdomen, så ska det akuta tillståndet anges som huvuddiagnos. Om det finns fler än ett tillstånd som uppfyller kriterierna för huvuddiagnos ska den diagnos väljas som förbrukar mest resurser. Med förbrukar mest resurser avses exempelvis att en av diagnoserna har krävt vård på intensivvårdsavdelning eller omfattande operationer. Observera dock att en komplikation till orsaken till en vårdkontakt eller dess behandling, och som inträffar under pågående vårdkontakt, inte ska anges som huvuddiagnos, oavsett om den förbrukat mer resurser än övriga diagnoser. Om komplikationen blir den huvudsakliga anledningen till en ny vårdkontakt rapporteras den som huvuddiagnos. Den ställda diagnosen kan formuleras helt fritt och ska dokumenteras i journalen. När diagnosen är ställd ska den klassificeras enligt. Diagnoskod/erna men inte kodtext/erna dokumenteras i journalen. Om någon sjukdomsdiagnos inte ställs vid den aktuella vårdkontakten, ska det viktigaste symtomet eller problemet som förorsakade vårdkontakten väljas som huvuddiagnos. För vissa vårdkontakter gäller särskilda klassifikationsregler. Dessa innebär att man vid rapportering av huvuddiagnos först anger en kod för orsaken till Sida 25
vårdkontakten och härefter kodas sjukdomen som behandlas eller har behandlats. Detta gäller vid: cytostatika- eller strålbehandling av malign tumör dialysbehandling av njursvikt okomplicerad eftervård kontroll efter behandling för malign tumör eller andra tillstånd kontrollbesök vid utläkt sjukdom vid begränsad vård eller service, till exempel justering av en pacemaker Vid utredning av misstänkt sjukdom anges i första hand en symtomdiagnos under pågående utredning. Har man uteslutit den misstänkta sjukdomen kan man, om ingen lämplig sjukdoms- eller symtomdiagnos föreligger, använda en kod för observation avseende det misstänkta tillståndet. 6.2 Bidiagnos Utöver den obligatoriska huvuddiagnosen kan som bidiagnos rapporteras ett eller flera tillstånd som haft betydelse för den aktuella vårdkontakten. Med bidiagnos avses ett annat tillstånd än huvuddiagnosen som blivit föremål för bedömning, utredning eller behandling under en vårdkontakt. OBS! Endast sådana diagnoser som har haft relevans för vården bör registreras. Generellt torde bidiagnoser ha större betydelse vid en vårdkontakt när patientens tillstånd har krävt slutenvårdens resurser och i praktiken är det mindre vanligt att man behöver ange mer än ett tillstånd vid besök i öppen vård. 6.3 Åtgärd För vårdkontakten relevanta åtgärder, som utförs i samband med vårdkontakten, ska dokumenteras och rapporteras enligt KVÅ. Åtgärder som utförs i öppen vård rapporteras vid vårdkontakten där den utförs, undantag är åtgärder som utförs inom medicinsk service. Om patienten remitteras för åtgärd inom medicinsk service kan åtgärden rapporteras vid den öppenvårdskontakt då remissen skrivs. En planerad och senare utförd åtgärd får bara rapporteras en gång. Med medicinsk service avses vanligtvis de undersökningar och tjänster som ingår i områdena laboratoriemedicin, radiologi, medicinsk teknik och fysik, klinisk fysiologi och nuklearmedicin, klinisk neurofysiologi, patologi, transfusionsmedicin, endoskopi samt klinisk genetik. Till medicinska servicetjänster hör intensivvård, operationer, anestesi, vård på postoperativ enhet samt akutmottagning. När patienten är inskriven i sluten vård ska behandlingar/utförda åtgärder som har medicinskt samband med vårdtillfället rapporteras där patienten är inskriven oavsett var åtgärden utförs. Sida 26
6.4 Beskrivning av normalbesök Huvuddiagnos och relevanta bidiagnoser samt åtgärdskoder som är medicinskt motiverade ska rapporteras. Vissa åtgärdskoder kan vara giltiga för flera personalkategorier medan andra är specifika per profession. Den personal som deltar i en vårdkontakt enbart för att assistera behandlingsansvarig ska inte rapportera sin insats. Exempel på åtgärder som inte behöver men kan rapporteras är: Inhämtande av anamnes Genomgång av journal Dokumentation i journal Beslut om påbörjad/fortsatt behandling Uppföljning/kontroll av insatt behandling Rutinundersökningar som görs på merparten av patienterna inom den egna specialiteten Förskrivning av läkemedel (recept)/hjälpmedel Sjukskrivning Enklare provtagning Enklare omläggningar inklusive borttagande av sutur Utfärdande av remiss Sida 27
7. PSYKIATRISK VÅRD 7.1 Basutredning För information om vad som ingår i basutredning se länk nedan. http://www1.psykiatristod.se/psykiatristod/psykiatriprogram/basutredning/ När samtliga moment i basutredningen är utförda och journaldokumenterade rapporteras utredning med KVÅ-koden UW005 (Basutredning avslutad). Basutredning avslutad får endast rapporteras en gång per utredning. Utredningen får inte rapporteras som avslutad om den avbryts. Utöver KVÅ-koden UW005 KVÅ-rapporteras åtgärder som ingår i utredningen på samma sätt som då de utförs i andra sammanhang. 7.2 Neuropsykiatrisk utredning, vuxna 0 Nybesök, enskilt 1 Mottagningsbesök, enskilt A Teambesök (på mottagning) 2 Hembesök (enskilt) L Besök på annan plats (enskilt) H Teambesök i hemmet P Teambesök på annan plats 9 Telefon- och brevkontakt KVÅ-kod: UUoo4 Neuropsykiatrisk utredning påbörjad UU005 Neuropsykiatrisk utredning pågående UU002 Neuropsykiatrisk utredning avbruten UU006 Neuropsykiatrisk utredning avslutad Förtydliganden: Utredningen rapporteras med KVÅ-kod UU004 när den påbörjas. Följande kontakter rapporteras med KVÅ-kod UU005. När utredningen är avslutad och utlåtande är skrivet av läkare alternativt psykolog rapporteras KVÅ-kod UU006. Neuropsykiatrisk utredning avslutad får endast rapporteras en gång per utredning. Utredningen får inte rapporteras som avslutad om den avbryts. Utöver KVÅ-koderna UU004- UU006 rapporteras åtgärder som ingår i utredningen på samma sätt som då de utförs i andra sammanhang. Utredningen ska vara formellt beslutad och resultera i ett skriftligt utlåtande som dokumenteras i journal. Det ska finnas en neuropsykiatrisk frågeställning Sida 28
formulerad för utredningen. Utredningen anses slutförd då det skriftliga utlåtandet föreligger. Informationsinhämtning ska ske med strukturerade, allmänt kända metoder eller utredningsåtgärder. Metoderna kan indelas i psykologiska test, strukturerade bedömningar och observationer samt strukturerade intervjuer eller rapporteringsformulär. I utlåtandet ska specificeras vilka metoder som använts. 7.3 ECT i öppen och sluten vård ECT som ges när patienten vårdas i öppen vård besöksrapporteras och dokumenteras av behandlingsansvarig. 1 Mottagningsbesök, enskilt KVÅ-kod: DA024 Elektrokonvulsiv terapi (ECT), unilateral (i) DA025 Elektrokonvulsi terapi (ECT), bilateral (i) DA006 Elektrokonvulsiv terapi (ECT) UNS Tidskoder: ZV211 (60-119 minuter) (i) ZV212 (120-179 minuter) (i) ZV213 (180-239 minuter) (i) ZV221 (fyra till åtta timmar) (i) KVÅ-kod: DA006 används dels då elektrodplaceringen inte är känd av den som kodar, dels då en elektrodplacering som varken räknas som unilateral eller bilateral används, (t ex bifrontal). För patient som vårdas i sluten vård görs rapportering av ECT på vårdtillfället oavsett om ECT utförs vid annan enhet. I detta fall dokumenterar utförande enhet men rapporterar inte behandlingen. Även då patienten vårdas i sluten vård ska varje enskilt behandlingstillfälle inom en ECT-serie rapporteras med DA024, DA025 eller DA006. Sida 29
7.4 KBT-behandling administrerad via internet 9 Telefon- och brevkontakt 74 Psykolog KVÅ-kod: DU011 Systematisk psykologisk behandling, kognitiv-beteendeterapeutisk (i) ZV044 Behandling administrerad via internet (i) Behandlingen förmedlas via internet med användande av särskilt utformad programvara/plattform. I behandlingen ingår behandlarstöd i form av individuellt utformad skriftlig behandlingskontakt. Denna skriftliga behandlingskontakt rapporteras enligt uppgifterna ovan. 7.5 Tvångsvård på somatisk klinik Vårdtillfället rapporteras på den somatiska klinik där patienten är inskriven. Tvångsvården dokumenteras i journal på den psykiatriska avdelning som ansvarar för tvångsvården. I journal ska de tidpunkter då tvångsvården på somatisk klinik börjar respektive slutar tydligt dokumenteras enligt för aktuella verksamheter gemensam rutin. Rutinen ska vara utformad så att den ger korrekt underlag för rapportering till Socialstyrelsens patientregister och möjliggör separat rapportering till beställaren. I förekommande fall ska extravak från psykiatrisk avdelning under tvångsvård på somatisk avdelning dokumenteras i journal med KVÅ-kod för extravak samt tilläggskod för tid. 7.6 Rapportering vid permission och avvikning Permission eller avvikning längre än 24 timmar ska rapporteras. Om ett vårdtillfälle avslutas med en permission ska vårdtillfället inte rapporteras som avslutat förrän permissionstiden är slut. Detta gäller även vid permission från sluten psykiatrisk tvångsvård i avvaktan på förvaltningsdomstolens ställningstagande till ansökan om öppen psykiatrisk tvångsvård. Sida 30
8.LÄNKAR Vårdinformatiks hemsida http://www.vardgivarguiden.se/vardinformatik/ Socialstyrelsens termbank http://termbank.socialstyrelsen.se/ Socialstyrelsens webbsida för klassificering http://www.socialstyrelsen.se/klassificeringochkoder Socialstyrelsens sök i klassifikationer http://klassifikationer.socialstyrelsen.se Socialstyrelsens dokument kring kodning Anvisning för val av huvud- och bidiagnos Anvisning för diagnosklassificering i öppenvård Anvisningar för kodning av sepsis, svår sepsis och septisk chock Anvisningar för kodning av HIV-infektion Anvisningar för kodning av infekterade sår Anvisningar för kodning av bruk och missbruk av alkohol Anvisningar för kodning av akut appendicit Diagnoskoder som inte ska användas som huvuddiagnos Inledning och beskrivning av KVÅ Anvisningar för kodning av vårdåtgärder Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? Sida 31
Vårdinformatiks dokument kring klassificering av fortsatt vård respektive eftervård http://www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/vardinformatik/klassifikationer/ dokument/klassificering-av-specificerad-respektive-ospecificerad-eftervardz478-9-och-z488-9/ Kodserver http://codeserver.sll.se/ Vårdgivarguiden http://www.vardgivarguiden.se Sida 32