1 5. UTREDNING INNEHÅLL 5.1 DC/TMD... 2 5.2 Kranialnervstatus... 2 V. Trigeminus. Sensorisk och motorisk undersökning. Cornealreflexen.... 4 Motorisk undersökning... 4 5.3 Somatosensorisk undersökning... 5 5.4 Kvalitativ känselundersökning... 9 5.5 Nackundersökning... 12 5.6 Dubbelblind diagnostisk blockad... 14 5.7 Käkledsinjektion... 14
5.1 DC/TMD 5.2 KRANIALNERVSTATUS Motorik Sensorik Kranialnervsfunktioner I. Olfactorius Lukt. Testas endast vid misstanke på skada. Skada sess t.ex. vid trauma eller frontallobstumörer. Fråga om patienten uppmärksammatt luktförändringar II. Opticus Syn. Fråga om patienten uppmärksammatt en synförändring. Kontrollera omm pupillerna är lika stora. Undersök synfältet. III. Oculomotorius. Ögonrörelser och ögonlock. IV. Trochlearis Innerverar obliquus superior, riktar ögat nedåt och lateralt. VI. Abducens Innerverar m.rectus lateralis,, riktar ögat lateralt.
II Be patient titta rakt fram och säga ja närr han/hon ser ditt finger III,IV, VI Be patienten följa ditt finger. L formas i luften.
V. TRIGEMINUS. SENSORISK OCH MOTORISK UNDERSÖKNING. CORNEALREFLEXEN. MOTORISK UNDERSÖKNING Tuggmuskelaturen Kontrollera patientens symmetri. Palpera m.masseter då patienten biter ihop muskelatrofi? Käkdeviation åt paretisk sida vid gapning? Kontrollera med motstånd.
5.3 SOMATOSENSORISK UNDERSÖKNINGG Kranialnerv V 3 grenar; n. ophtalmicus, n.maxillaris, n.mandibula aris för kyla, beröring, stick. Kvalitativ känselundersökning Börja med den friska sidan. Fråga känns det lika, mer eller mindre. Sidoskillnader? Beröring Stick Cornealreflexen. Blinkning vid lätt beröringg av hornhinnan. Använd e den. n bomullspinne. Tvinna ut bomullstoppen. För den till sidan av ögat utan att patienten ser Kyla
VII. Två nerver, n. facialis a och n. intermedius. N.facialis är en motorisk nerv och innerverar ansiktetss mimiska muskulatur. m N. intermedius är sensorisk (smak från tungans främre 2/3) samtt autonom (tårkörtlar och två av spottkörtlarna). Skador på n. intermediofacialis är den vanligaste perifera nervskadan. Mer än hälften av fallen är s.k. idiopatiska (kallas oftast Bells pares). Nerven svullnar i facialiskanalen. Beroende på varr trycket drabbar nerven kommer symtombilden att variera. Den mimiska muskulaturen är alltid helt eller partiellt drabbad. Även symtom som bortfall av smak, nedsatt tårsekretion samt överkänslighett för höga ljud (hyperacusi) kan föreligga. Titta på pat framifrån Be patienten rynka pannan Be patienten knipa ihop ögonenn Be patienten puta med läpparna
Be patienten rynka på näsan VIII. Vestibulocochlearis: Hörsell och balans. Fråga pat om hörsel korsa det ena benet eller balanss förändrats. Om indicerat be pat resa sig upp, ställa sig på ett ben. Alt. framför det andra. IX. Glossopharyngeus En motorisk samt sensorisk del till svalgmuskulaturen, mjuka gommen och tungans bakre 1/3 (inkl. smak), sinus caroticus (blodtryck) och glomus caroticum (syrgasspänning), en autonom del till glandula parotis. X. Vagus En motorisk del från till svalg och larynxmuskler, en sensorisk del till inre organ i bröstkorgen och stora delar av buken samt en autonom del till samma organ. Fråga patienten om denne har svårigheter s vid sväljning. Om indicerat ombedes patienten dricka lite vatten för att kontrollera att sväljning fungerar. Be patienten gapa och kontrollera patientens uvula för deviationer. XI. Accessorius Trapezius & sternocleidomastoideus En motorisk nerv med cervical del som innerverar vissa nackmuskler
Be patienten lyfta axlarna, tryck emot. Be patienten vrida på nacken och tryck emot. Kontrollera motståndet. XII. Hypoglossus. Motorisk till tungan. Vid skadaa förlamas ena sidan av tungan, som då kommer att peka mot den förlamade sidan s när den sträcks ut. Den centrala kontrollen är kontralateral, varför tungmuskelpares kan förekomma vid strokee För att utesluta stroke misstanke. Kontrollera funktionsnedsättning, svaghett i någon kroppsdel. Be patienten trycka dina händer samtidigt.. Kontrollera styrkan. Be personen lyfta armarna och hålla kvar i 10 sekunder.
5.4 KVALITATIV KÄNSELUNDERSÖKNINGG Se Somatosensorisk undersökning, Kranialnerv V för extraoral undersökningg Känselintrycken brukar delas in i fyra undergrupper som aktiverar olika typer av receptorer vibrationer eller tryck. Aδ fiber smärta. C fibrer och Aδ fiber kyla Aδ fiber värme c fibrer Intraoral undersökning vid misstanke om känselstörning lokalt vid tand
Kvalitativ känselundersökning jämförelse smärtsam region mot kontrollsida Region/tand 0=oförändrad 1=ökad 2=minskad beröring kyla stick Undersökning av sensibilitet instrument Vaddpinne alt pensel Beröring (Aβ) Beröringsallodyni Sond alt tandpetare Smärta (A /C) Hyperalgesi Spatel alt metallrulle Kyla (A ) Köldallodyni
Dental undersökning Ringa in det smärtande området Registreringar gäller för; TAND NR Perkussionssmärta Apikal smärta Smärta vid sondering Frac Finder Överbelastning Karies etc Parodstatus - Fickdjup (mm) - Furkationsinvolvering (I-III) - Pus/blödning vid sondering (sätt kryss) 0 MB 1 B 2 ML 3 DL L DB
5.5 NACKUNDERSÖKNING Undersökning omfattar registrering av nackens rörelseomfång(i),, rapport omm rörelsesmärta(ii) och palpationsömhet(iii). Nedan följer instruktioner för undersökningen. Patientenn uppmanas att först utföra rörelsen utan någon hjälp från operatören (aktivt rörelseomfång). Därefter upprepas rörelsen men nu med ett av operatören tillfört manuellt tryck i rörelsens ytterläge (passivt rörelseomfång). Vid båda rörelserna anger patienten omm smärta föreligger delss lokalt i nacken eller om smärta strålar ut mot ansiktet och om smärtan är bekant, dvs. påminner om den vanliga smärtan. Samma instruktion gäller också vid palpation avv muskulaturen då patienten får ange om smärta upplevs under området som palperas, om det strålar ut mot ansiktet, och om den påminner om den vanliga smärtan som patienten har. Palpera med 1kg tryck och vid assisterade rörelser lägg enbart på ett lätt tryck. OBS!!! Var aktsam med patienter som har uttalade nackbesvär!! Flexion, böj huvudet mot bröstet så långt det går (bild1). (normal rörelseförmåga 60-70 ) ) (bild1) Flexion så långt (bild2). med rotation, böj huvudet mot bröstet det går och vrid sedan huvudet åt t sidan. (bild2) Rotation, titta åt sidan (bild3) (normal rörelseförmåga 80-85 ). (bild3) Lateralflexion, lägg örat på ax (normal rörelseförmåga 45 ). xeln (bild4) (bild4)
Extension, böj huvudet bakåt så lång dett går med stängd mun, gör om samma sak medd öppen mun (bild5). (normal rörelseförmåga 70 ) (bild5) Traktion (bild6). Denna övning kan även ge symptomlindring, ffa vid huvudvärk. (bild6) Palpera längs hela occipitalranden med huvudet i upprätt läge (bild7). (bild7) Palpera trapezius både genom att lyfta ochh trycka(bi ild8). (Bild8) Sterncleidomastoideus följ muskeln uppifrån och ner( (bild 9) (Bild 9) 1. Levator scapu ula (bild 10) (Bild10)
5.6 DUBBELBLIND DIAGNOSTISK BLOCKAD Narop 2 mg/ml steril ampull långtidsverkande lösning duration 6 8 timmar Xylocain 10mg/ml steril ampull (utan adrenalin) NaCl 9mg/ml steril ampull koksaltlösning Injektionsspruta 2 ml En uppdragskanyl En injektionskanyl Tandläkaren beslutar sig för att lägga diagnostisk blockad för att utreda om smärtan är central genes. Vid ena tillfället injiceras en aktiv lösning vid andraa en inaktiv lösning. Tandsköterskan slumpar ordningsföljden av aktiv respektive inaktiv lösning. Tandläkaren ska inte veta vilken lösning som injiceras för att inte påverka patienten. Lösningen 1 dras upp i sprutan. Byt till injektionskanyl. Skriv upp patientens personnummer, namn, lösning och smärtlokalisation i listan i pärmen diagnostiskaa blockader. Tandläkaren noterarr i smärtintensitetsschema smärtintensiteten före och efter injektion. Ett formulär används vid varje injektionstillfälle. Patienten instrueras i hur formuläret skall fyllas i. Patienten får med sig formuläret hem för att fortsätta fylla i enligt anvisning från tandläkaren. Patienten uppmanas att ta med sig formuläret vid nästa besök för utvärdering. Vid andraa injektionstillfället injiceras lösning 2 i samma smärtområde. Inaktiv lösning om du valt aktiv lösning vid första injektionstillfället eller tvärtom. Smärtintensitetsschema fylls i enligt samma rutin som vid besök 1. Patienten får med sig blanketten hem för att fortsätta fyllaa i. Patienten ska ta med sig blanketten vid nästa besök för utvärdering g av tandläkaren. Efter andra injektionen bryts koden och tandläkaren anger resultatet i daganteckningen. av lokal eller 5.7 KÄKLEDSINJEKTION
Version 1 1. Förbered patienten Mössa tejpa ev. hår/polisong som är i vägen vid injektionsstället. Grön duk/förkläde på patientens bröst. 2. Tvätta patienten Peang 2 3 tvättork K sprit? Klorhexidinsprit Tvätta inifrån och ut. Börja med större område och sedan mindre. 3. Lägg en steril duk på bänken och öppna och stjälp ut kanyl, spruta etc. 4. Tandläkaren tar spruta och kanyl (uppdragning) med sina sterila handskar på. Tandsköterskan håller i cortisonflaskan och tandläkaren drar upp önskad mängd. 5. Vanligt hudfärgat plåster sätts på injektionsstället. Version 2 Utrustning Operationsmössa Tejp Sterila handskar Kanyl, spruta 70% M sprit Depo Medrol cum lidocain, 40mg/ml+10mg/ml. Instrumentsett: 3 tork, peang, steril kopp Rutiner vid käkledsinjektion 1. Förbered patienten. Patienten använder en operationsmössa vid behov. Tejpa ev. hår/polisong som är i vägen vid injektionsstället. 2. Tandläkare och tandsköterska använder munskydd 3. Undersökning av käkledsområdet utförs och injektionsområdet utmärks vid behov med tryck eller hudpenna. 4. Patienten anger smärtintensiteten enligt en NRS vid vila och gapning av käken.
5. Tandläkaren tvättar händerna med tvål och efterföljd sprit. Sterila handskar används. 6. Dukning sker och omslaget till instrumentsettet använd som sterilt underlag. 7. Punktionsområdet tvättas av tandläkare med rikligt i M sprit fuktade tvättork. 2 3 suddar används. 8. Uppdragning sker ur ampuller av tandläkare. Tandsköterskan håller i kortisonflaskan och tandläkaren drar upp önskad mängd 9. Om lokalbedövning används, spruta en liten kvaddel subkutant. När ledkapseln passerats skall det inte vara något motstånd vid insprutning av lokalbedövningsmedel. Använd rutinmässigt lokalbedövningsmedel utan adrenalin. 10. Gör alltid aspirationsförsök innan injektion av steroidpreparat. Detta får inte injiceras i blodkärl. 11. Dosering är ca 1.0 ml Depo Medrol intraartikulärt i käkleden. 12. Vid behov sätts ett plåster på huden efter injektionen. 13. Patienten anger smärtintensiteten enligt en NRS vid vila och gapning. 14. Information till patienten om förhållningregler efter injektionen: Vila av käken, skonkost närmaste dygnet efter injektionen. Evt. förvärrad övergående smärta från käkleden.