EXAMENSARBETE En litteraturstudie över effekten av neuromuskulär träning som preventionsåtgärd mot främre korsbandsskada Clara Hallberg Louise Sjerén 2013 Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180hp En litteraturstudie över effekten av neuromuskulär träning som preventionsåtgärd mot främre korsbandsskada Clara Hallberg Louise Sjerén Examensarbete i sjukgymnastik, 15hp Kurs: S0001H Termin: VT13 Handledare: Universitetslektor Peter Michaelson Examinator: Universitetslektor Irene Vikman
En litteraturstudie över effekten av neuromuskulär träning som preventionsåtgärd mot främre korsbandsskada A review on the effect of neuromuscular training as a preventive intervention towards ACL injury Abstrakt Bakgrund: Det främre korsbandet fungerar som en stabilisator, motverkar rotationer och valgusställningar i knäleden samt motverkar hyperextension. Incidensen är idag inte helt känd, men uppskattningsvis sker 6000 skador i Sverige per år. Den vanligaste orsaken till ruptur på främre korsbandet är ett vridmoment med böjd knäled. Neuromuskulär träning kan innefatta olika inslag såsom balans, agility, plyometriska övningar och styrka. Det syftar bland annat till att öka ledens proprioception och stabilitet. Syfte: Syftet var att sammanställa effekten av neuromuskulär träning som preventionsåtgärd mot främre korsbandsskada. Material och metod: Sökning efter artiklar genomfördes i sex medicinska databaser. Sökorden var anterior cruciate ligament, prevent*and neuromuscular vilket gav totalt 370 träffar och fyra av dessa artiklar inkluderades i studien. Efter att ha granskat artiklarnas referenslistor inkluderades ytterligare tre artiklar. Artiklarna granskades utifrån SBU:s granskningsmall för randomiserade studier och sedan sammanställdes evidensen i en tabell. Resultat: Två studier visar på en signifikant skadereduktion, tre studier kom ej fram till denna effekt och två studier räknade ej ut p-värdet. Alla studier visar dock på en skadereduktion eller åtminstone en trend mot detta. Den sammanvägda evidensen för de inkluderade RCT-studierna samt kohortstudien indikerade en otillräcklig vetenskaplig evidens. Konklusion: Resultaten visar på en trend mot att neuromuskulära preventionsprogram kan ha en reducerande effekt på antalet främre korsbandsskador. Ytterligare studier bör genomföras för att fastställa vilka delar i programmen som har störst förebyggande effekt. Nyckelord: Främre korsband, incidens, neuromuskulär, prevention, träning 2
Abbreviation RCT PEP IG KG N P RR CI OR FE MA CS FIS SIS Randomiserad kontrollerad studie Prevent Injury and Enhance Performance Program (färdigt koncept) Interventionsgrupp Kontrollgrupp Antal P- värde Rate ratio Konfidensintervall Odds ratio Kvinnor Män Kontrollsäsong Första interventionssäsongen Andra interventionssäsongen 3
Innehållsförteckning Bakgrund... 5 Syfte... 10 Material och metod... 10 Litteratursökning... Error! Bookmark not defined. Resultat... 13 PEP-program (koncept)... 13 Knäkontrollen (koncept)... 14 Neuromuskulärt träningsprogram... 14 Neuromuskulärt uppvärmningsprogram... 15 Sammanställning av evidens... 17 Diskussion... 20 Metoddiskussion... 20 Resultatdiskussion... 20 Konklusion... 24 Litteraturlista... 25 Bilaga 1 Beskrivning av resultat Bilaga 2 Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier Bilaga 3 Förtydligande av färdiga koncept 4
Bakgrund Knäleden, eller articulatio genus som den heter på latin, är kroppens största och mest komplexa led som tillåter flexion, extension, samt viss rotation då knät är flekterat (1). En frisk knäled ska kunna flekteras till 140 grader och överextenderas med 5 grader (2) och vid 90 graders knäflexion tillåts cirka 20 graders inåt- eller utåtrotation, även om det finns stora individuella skillnader (3). Knäleden består av tre olika leder inom en enda ledhåla; den laterala och den mediala tibiofemorala leden som är modifierade gångjärnsleder, samt den patellofemorala leden som är en planled (1). Eftersom knäleden är placerad mellan människokroppens två längsta rörben, femur och tibia, är det den led som utsätts för störst mekaniska påverkningar. Vid rent statiska belastningar kan det mellan skelettdelarna i knät uppstå krafter på 300-400 kg (3) och knäleden är därför mycket beroende av stabilisatorer, både passiva och aktiva. Till de aktiva räknas de muskler som omger leden, särskilt stor roll spelar m. quadriceps på framsidan av låret, samt mm. biceps femoris, semimembranosus och semitendinosus på baksidan av låret. Till de passiva strukturerna räknas det medialaoch laterala kollateralligamentet samt det främre och bakre korsbandet (2), vilka har en avgörande betydelse för knäledens styrning och stabilitet (3). Det genomsnittliga främre korsbandet hos en människa är 35 mm långt och 8 mm tjockt (4) och har en dragstyrka på cirka 100 kg (3). Det proximala fästet är beläget posteriort om den mediala ytan på den laterala femurepikondylen, medan det distala ursprunget sitter inferiort om eminentia intercondylaris. Det främre korsbandet fungerar som en stabilisator genom att förhindra tibia från att glida anteriort i förhållande till femur (4), motverkar rotationer och valgusställningar i knäleden (5) samt förhindrar hyperextension i knät (1). Incidensen för främre korsbandsskada hos båda könen är idag inte helt känd, men uppskattningsvis sker 6000 skador i Sverige per år (6,7). Enligt Svenska korsbandsregistret tros incidensen för den svenska populationen ligga runt 32-70 skador/100 000 invånare, och nyare studier visar att det till och med kan vara så höga siffror som 80 skador/100 000 invånare (8). Anledningen till ovissheten kring incidensen kan vara att alla skador inte ger så pass stora problem att man tvingas till 5
operation, och på så sätt är det svårt att få klara siffror (6). Vidare kan det vara så att patienterna söker hjälp eller får korrekt diagnos (9). Den bakomliggande skademekanismen vid korsbandsskador är att en för stor kraft appliceras på det främre korsbandet (10), merparten sker inom kontaktidrotter och den vanligaste orsaken till ruptur är ett vridmoment med böjd knäled (11). Studier tyder dock på att skadetillfället, både för kvinnor och män, oftast sker i en situation utan kontakt med motspelare eller medspelare såsom vid inbromsningar, sidoförflyttningar och landningar (12). I skadesituationer utan kontakt är det personen själv som genererar stora krafter eller moment över knäleden, som sedan sprider sig till det främre korsbandet (10). Skador kan även uppstå i situationer med kontakt, såsom vid tacklingar, bollkontakt, och vid nickdueller (13). Att skada det främre korsbandet är betydligt vanligare än att skada det bakre korsbandet, vilket incidenssiffrorna 100:1 påvisar (9). Då man drabbas av en korsbandsruptur så kan den antingen vara partiell eller total och det vanligaste symptomet skadan ger är en känsla av giving-way, att benet viker sig (6). Vid själva skadeögonblicket upplever patienten ofta en intensiv smärta och en tydlig känsla av att något går sönder, men smärtan försvinner ofta efter skadetillfället ifall rupturen är total (14). En ruptur på främre korsbandet verifieras anamnestiskt med trauma, och kliniskt genom ett positivt Lachmantest (14,15), eller med ett främre draglådetest (15). Man bör göra en röntgenundersökning för att se att ingen fraktur förekommer och man kan även göra en magnetkameraundersökning då det kan underlätta vid kartläggning och planering av behandling (2). En ruptur på det främre korsbandet innebär på kort sikt ökad instabilitet i knäleden och försämrad funktion, både inom idrott och aktiviteter i det dagliga livet (5). På lång sikt kan en skada få betydligt större konsekvenser då man riskerar minskad aktivitetsnivå och större risk att få artros (16), meniskskador (5), och totala rupturer kan leda till skador på femurs kondrala yta (10). Man kan även räkna med sjukskrivning, eventuell kirurgi och lång rehabilitering. Dessutom finns det ingen garanti för att den drabbade kan komma tillbaka till samma arbetskapacitet eller elitidrottssatsning som tidigare (16,17). I några fall blir utgången av en korsbandsskada slutet på idrottskarriären (17). 6
Det finns en rad olika riskfaktorer för att drabbas av en främre korsbandsskada och dessa skiljer sig till viss del mellan könen. Studier som gjorts hittills indikerar att kvinnor är överrepresenterade när det gäller korsbandsskador och att det är tre till fem gånger vanligare att kvinnor skadar sig än män (11,18). Brister i den neuromuskulära kontrollen är en sak som ofta tas upp som riskfaktor, hos kvinnor har man sett att faktorer som ökad knäabduktion, intersegmentellt abduktionsmoment, ökad reaktionskraft från underlaget samt kortare fotisättning, kan öka skaderisken vid landning från hopp (19). En annan studie pekar på andra neuromuskulära mekanismer vid landning som kan innebära risker för båda könen, även om kvinnor har större tendens att faktiskt ådra sig en ruptur. Dessa mekanismer består av en landning på ett relativt rakt knä som sedan hamnar i valgusposition, med majoriteten av kroppsvikten som förläggs till en fot och att överkroppen lutas åt sidan, vilket resulterar i att personens centrum för tyngdpunkt hamnar utanför dess understödsyta (20). Anatomiska riskfaktorer som kan bidra till en skada på främre korsbandet är minskad femoral notch-yta/bredd, ett minskat djup i tibiaplatåns konkava del, och ökad tibiasluttning (19). Man har även sett att ett högt Body Mass Index (BMI) kan vara en riskfaktor hos kvinnor, men det är ännu inte konstaterat hos män (19). Vidare har studier visat att både generell ledlaxitet, och specifik laxitet för knäleden innebär ökade risker för både kvinnor och män att ådra sig en främre korsbandsskada (19), men kvinnor kan antas ha en ökad risk eftersom man har sett ett samband mellan höga nivåer av progesteron under kvinnors menstruation, samt ökad ledlaxitet (21). Det finns ett flertal olika sätt att arbeta preventivt mot främre korsbandsskada. Studier visar att enkla verbala instruktioner om ändrad landningsteknik kan minska risken för främre korsbandsskada hos idrottsutövare (22), till exempel verbal feedback om att öka knäflexion vid landning (23). Graden av flexion i knäled och höftled kan spela roll för att motverka skador, resultatet i en studie antyder att enkel verbal input om att öka knä- och höftflexion under landning kan vara effektivt för att minska tensionen av det främre korsbandet och även den potentiella risken för skada vid landning (24). Det finns ytterligare andra studier som har kommit fram till vikten av hur den nedre extremiteten är positionerad, och Blackburn och Pauda har även sett vikten av bålens position för att minska krafterna som uppstår vid landning samt aktiveringen i m. quadriceps. En ökad flexion i bålen vid landning har även visat sig ge ökad flexion i 7
höft och knä vilket kan leda till en direkt minskad kraft över det främre korsbandet (25). Man kan även använda sig av mer avancerad utrustning, så kallad sensor-feedback, för att motverka främre korsbandsskada. I en studie mättes kroppens position med sensorer, och författarna drog slutsatsen att denna sortens teknik på ett effektivt sätt kan justera landningsteknik och på så sätt motverka skador (26). En annan studie mätte fotens kontakt med underlaget, hopphöjd, knäflexion, och bålens position, med ett bärbart instrument, och även här blev resultatet att sensorutrustning är ett effektivt redskap för att screena och förebygga skador på det främre korsbandet (27). Neuromuskulär träning är ett samlingsord som kan innefatta ett flertal olika inslag såsom balans, perturbation/yttre störningsmoment, agility/kvick-vighet, plyometriska/spänstövningar, styrka, uthållighet (28) samt biomekanisk feedback och teknikträning (29). Neuromuskulära träningsprogram kan utformas för att nå olika mål, till exempel att förebygga skador hos unga idrottsutövare, att rehabilitera en sportrelaterad skada, eller att förebygga vissa sjukdomars progression (28). Oavsett målgruppen för det neuromuskulära träningsprogrammet så är funktionella övningar med belastning vanligt förekommande, och stor vikt läggs vid att övningarna utförs med bra kvalitet och effektivitet. Tillika fokuserar man även på att hålla bålen och nedre extremitet i korrekt alignment (30). Rent fysiologiskt syftar neuromuskulär träning till att öka den omedvetna motoriska responsen, genom att ställa krav på både afferenta signaler och centrala mekanismer som styr den dynamiska motoriska kontrollen (28). Genom att öka ledens proprioception och stabilitet, samt utveckla skyddande ledreflexer, tros neuromuskulär träning kunna bidra till att förebygga skador i nedre extremitet (31). Sjukgymnastförbundet sammanfattar sjukgymnastik som en integration av ett kunskaps- och professionsområde, där kunskapsområdet kännetecknas av att man utifrån ett hälsoperspektiv ser på människan som en fysisk, psykisk, social och existentiell helhet. Kärnan i kunskapen är förståelsen för att individen besitter både läkande krafter och resurser, och med hjälp av terapeutiska insatser kan påverka sin hälsa genom rörelse. Professionen baseras på specifik kunskap, akademisk utbildning och självständigt ansvar, ständigt med rörelse för att främja hälsa samt minska ohälsa 8
(32). Socialstyrelsen definition av sjukgymnastyrkets yrkesområde och funktion lyder som följer (33): En legitimerad sjukgymnasts yrkesområde omfattar barn, ungdomar, vuxna och äldre med vanligt förekommande hälso- och funktionsproblem vilka begränsar eller hotar att begränsa personens funktionsförmåga. Sjukgymnastiska insatser vidtas i förebyggande, behandlande och/eller rehabiliterande syfte och sker inom öppen och/eller sluten vård. (s.6) Denna definition visar på att sjukgymnasters arbetsuppgifter till stor del består av att arbeta med preventiva åtgärder, och att det är viktigt att utgå ifrån sammanställd och granskad kunskap för att kunna ge sina patienter bästa möjliga hjälp. Främre korsbandsskada är vanligt förekommande, framförallt inom idrott, och med grund i den kunskap som finns kring riskfaktorer, vill författarna i detta arbete ur ett sjukgymnastiskt perspektiv kartlägga effekten av neuromuskulär träning som preventiv åtgärd för att undvika främre korsbandsskador. Då en skada på det främre korsbandet är en av de svåraste skador knäleden kan utsättas för ville författarna undersöka huruvida neuromuskulära preventionsprogram kan verka förebyggande mot just detta. I dagsläget är neuromuskulär träning ett vanligt tillvägagångssätt för att motverka främre korsbandsskador och författarna valde därför att rikta litteraturstudien mot detta. Ur ett sjukgymnastiskt perspektiv är det viktigt att arbeta förebyggande för att motverka skador och lidande. 9
Syfte Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa effekten av neuromuskulär träning som preventionsåtgärd mot främre korsbandsskada. Material och metod Författarna genomförde sökningar efter artiklar i databaserna PubMED, CINAHL, AMED, Physical Education Index, PsychINFO och Scopus. Kombinationerna av sökord som användes var anterior cruciate ligament AND prevent* AND neuromuscular. Det första sökordet är MeSH-termer, medan de två sista sökorden är en fri sökning. Inklusionskriterier: 1. RCT-/kohortstudier 2. Studier skrivna på engelska och svenska 3. Studier gjorda på människor 4. Studier på knäleden 5. Studier innehållande främre korsbandsskador 6. Studier innehållande neuromuskulära preventionsåtgärder Exklusionskriterier: 1. Artiklar innehållande ordet reconstruction 2. Artiklar med andra knäskador som främsta utfallsmått, såsom menisk etc 3. Pilotstudier 4. Studier gjorda på kadaver Därefter granskades samtliga 370 artiklars titlar och abstrakt som ett första steg i urvalsprocessen för att avgöra ifall de var relevanta för denna litteraturstudie eller ej. De artiklar som föreföll relevanta utifrån fastställda inklusions- och exklusionskriterier granskades i fulltext, varefter ytterligare en gallring gjordes, vilket resulterade i fyra stycken inkluderade artiklar, se tabell 1. Efter att ha studerat de relevanta artiklarnas referenslistor inkluderades ytterligare tre stycken artiklar, se tabell 2. Författarna utförde tillsammans utvärderingar av dessa sju artiklar enligt SBU:s kvalitetsgranskning av randomiserade studier, vilken syftar till att klargöra ifall 10
det föreligger några metodologiska problem för varje enskild studie (34), se bilaga 2. Därefter gjorde författarna en sammanställning av evidensen för de sju inkluderade artiklarna, utifrån SBU:s mall för sammanställning av evidens. Evidensgradering är det sista steget som utförs för att bedöma hur starkt det vetenskapliga underlaget är, som litteraturstudien innehåller (34). Resultatet av denna sammanställning sammanfattades sedan i en tabell där RCT- och kohortstudierna värderades separat. Tabell 1 Litteratursökning i medicinska databaser Databas/sökord Antal träffar PubMed Relevanta Inkluderade (dubbletter) Anterior cruciate ligament AND prevent* AND neuromuscular 80 15 3 Scopus Anterior cruciate ligament AND prevent* AND neuromuscular 156 22 4 (3) AMED Anterior cruciate ligament AND prevent* AND neuromuscular 20 2 0 Physical Education Index Anterior cruciate ligament AND prevent* AND neuromuscular 62 5 2 (2) PsychINFO Anterior cruciate ligament AND prevent* AND neuromuscular 10 0 0 CINAHL Anterior cruciate ligament AND prevent* AND neuromuscular 42 1 0 TOTALT 370 45 4 11
Tabell 2 Inkluderade artiklar efter granskning av referenslistor Författare/år Titel Ursprungskälla Hewett et al. (1999) The Effect of Waldén et al. (2012) Neuromuscular Training on the Incidence of Knee Injury in Female Athletes A Prospective Study Petersen et al. (2005) A controlled prospective Dai et al. (2012) case control study of a prevention training program in female team handball players: the German experience Olsen et al. (2005) Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: cluster randomised controlled trial Waldén et al. (2012) De inkluderade studierna skiljde sig till viss del från varandra gällande intervention, resultatmått, interventionstid samt uppföljningstid, i några studier ingick interventioner som bestod av färdigutvecklade koncept, vilka var PEP-programmet och Knäkontrollen. På grund av dessa skillnader valde författarna att gruppera in studierna i relevanta grupper för att underlätta resultatredovisningen. Där diskuterar författarna bland annat effekten av neuromuskulär träning som prevention mot främre korsbandsskada. Författarna valde att diskutera varje enskild artikels resultat då de fann detta vara av intresse och bifogade detta i studien som en bilaga, se bilaga 1 beskrivning av resultat. 12
Resultat PEP-program (färdigutvecklat koncept) Två av studierna med medelhögt bevisvärde enligt SBU utvärderade PEP-programmet som prevention mot främre korsbandsskada (35,36). I studien av Mandelbaum et al. som pågick under två år kunde man se en 88 % skadereduktion under första året och en 74 % reduktion under andra året. Resultaten från denna studie visade att ett neuromuskulärt träningsprogram, såsom PEP-programmet, signifikant kan reducera incidensen för främre korsbandsskador (36). I studie nummer två såg man en 41 % skadereduktion under en säsong. P-värdet beräknades till p=0,198 vilket innebar en icke-signifikant skadereduktion (35). Sammanfattning av studierna kan ses i tabell 3. Tabell 3 Sammanfattning för PEP-program Författare/år Syfte Deltagare Intervention Resultat Studie- kvalitet Mandelbaum et al. (2005) Gilchrist et al. (2008) Bestämma om ett neuromuskulärt och proprioceptivt träningsprogram var effektivt vad gällde att minska incidensen för ACL- skada inom en utvald population av unga kvinnliga fotbollsspelare Undersöker om användandet av ett alternativt uppvärmnings- program för att öka neuromuskulär och proprioceptiv kontroll kan År 2000: IG: N=1041, KG: N=1905 År 2001: IG: N=844, KG: N=1913 Kvinnliga fotbolls- spelare, 14-18 år IG: N=583, KG: N=852 Kvinnliga fotbolls- spelare i div. 1 Duration: 2 år 20 min PEP- program Innehåll: Uppvärmning Stretching Styrka Plyometrisk träning Agility Duration: 12v (1 säsong) PEP- program, 3ggr/v Innehåll: Uppvärmning Stretching Stryrka År 2000: IG: 2 skador, KG: 32 skador 88 % skadereduktion RR: 0,11 År 2001: IG: 4 skador, KG: 35 skador 74 % skadereduktion RR: 0,26 IG: 7 skador KG: 18 skador 41 % skadereduktion Ej signifikant skadereduktion (p=0,198) Medelhögt bevisvärde Medelhögt bevisvärde 13
minska antalet ACL- rupturer, specifikt de utan kontakt Plyometrisk träning Agility Knäkontrollen (färdigutvecklat koncept) En studie med medelhögt bevisvärde enligt SBU utvärderade knäkontroll som prevention mot främre korsbandsskada (37). I studien, som pågick under en säsong, kunde man se en 64 % skadereduktion. Vid uträknandet av p-värdet fann författarna en statistisk signifikans (p=0,02) för effekten av preventionsprogrammet (37). Sammanfattning av studien kan ses i tabell 4. Tabell 4 Sammanfattning för knäkontrollen Författare/år Syfte Deltagare Intervention Resultat Studie- kvalitet Waldén et al. (2012) Utvärdera effekten av ett neuromuskulärt uppvärmnings- program för att minska antalet ACL- skador IG: N=2479, KG: N=2085 Kvinnliga fotbolls- spelare, 12-17 år Duration: 1 säsong 15 min neuromuskulärt uppvärmnings- program, 2ggr/v Innehåll: Enbensknäböj Bäckenlyft Knäböj bilateralt Plankan Utfallssteg Hopp- och landningsteknik IG: 7 skador KG: 14 skador 64 % skadereduktion Signifikant skadereduktion (p=0,02) RR: 0,36 CI: 0,15-0,85 Medelhögt bevisvärde Neuromuskulärt träningsprogram En studie med medelhögt bevisvärde enligt SBU utvärderade ett 60-90 minuter långt neuromuskulärt träningsprogram som prevention mot främre korsbandsskada. I studien som pågick under en försäsong kunde man se en signifikant skadereduktion (p=0,05) (38). Sammanfattning av studien kan ses i tabell 5. Tabell 5 Sammanfattning för neuromuskulärt träningsprogram 14
Författare/år Syfte Deltagare Intervention Resultat Studie- kvalitet Hewett et al. (1999) Göra en prospektiv utvärdering av effekten från ett neuromuskulärt träningsprogram vad gällde incidensen för knäskador hos kvinnliga atleter IG: N=366 tjejer KG tjejer: N=463 KG killar: N=434 Fotbolls- basket- och volleyboll- spelare Duration: 6v (försäsong) 60-90 minuter neuromuskulärt träningsprogram, 3ggr/v Innehåll: Flexibilitet Plyometrisk träning Styrka IG: 2 skador KG tjejer: 5 skador KG killar: 1 skada Signifikant skade- reduktion (p=0,05) Medelhögt bevisvärde Neuromuskulärt uppvärmningsprogram Tre studier med medelhögt bevisvärde enligt SBU utvärderade effekten av ett neuromuskulärt uppvärmningsprogram (39-41). Två av studierna fokuserade på generella skador i nedre extremitet (39,40) medan en studie enbart fokuserade på främre korsbandsskador (41). Studien av Petersen et al. pågick under en säsong och författarna räknade ut incidensen per 1000 speltimmar. För interventionsgruppen blev värdet 0,04/1000 och för kontrollgruppen 0,21/1000 (39). Olsen et al. fann en 80 % skadereduktion för ligamenten i knäna, avseende främre- och bakre korsbandet samt mediala kollateralligamentet med en statistisk signifikans (p=0,01) för ovan nämnda ligamentskador (40). Den tredje studien pågick under tre år och innehöll en kontroll säsong och två interventionssäsonger. P-värdet beräknades till p=0,62 under första interventionssäsongen och till p=0,15 under andra interventionssäsongen vilket resulterar i en icke statistisk signifikans (41). Sammanfattning av studien kan ses i tabell 6. Tabell 6 Sammanfattning för neuromuskulärt uppvärmningsprogram Författare/år Syfte Deltagare Intervention Resultat Studie- kvalitet Petersen et al. (2005) IG: N=134 KG: N= 142 Duration: 1 säsong IG: 1 skada KG: 5 skador Utvärdera effekten av ett preventions- program på Kvinnliga 10 minuters OR: 0,17 Medelhögt bevisvärde 15
skadeincidensen bland kvinnliga handbollsspelare handbolls- spelare preventions- program, 3ggr/v under försäsong 1gång/v under säsong CI: 0,02-1,5 Ej statistisk signifikant skillnad Olsen et al. (2005) Myklebust et al. (2007) Utreda effekten av ett strukturerat uppvärmnings- program designat att reducera incidensen av skador i knä- och fotled bland unga idrottare Fastställa effekten av ett neuromuskulärt träningsprogram på incidensen för ACL- skada hos kvinnliga handbollsspelare från div. 1, 2 och 3 IG: N=958 FE: N=808, MA: N=150 KG: N=879 FE: N=778, MA: N=101 Kvinnliga och manliga fotbolls- spelare 15-17 år CS (år 98-99): N=942 FIS (år 99-00): N=855 SIS (år 00-01): N=850 Kvinnliga handbolls- spelare i div. 1, 2 och 3 samt tjejer 16-17 år Innehåll: Information Plyometrisk träning Balans Duration: 1 säsong 15-20 minuters uppvärmnings- program, 15 första sessionerna i rad sedan 1gång/v Innehåll: Uppvärmning Plyometrisk träning Agility Styrka Balans Duration: 3 år (3 säsonger) 15 min neuromuskulärt träningsprogram 3ggr/v under försäsong 1gång/v under säsong Innehåll: Plyometrisk träning IG: 3 skador KG: 10 skador 80 % skadereduktion (lig. skador i knät) RR: 0,20 CI: 0,06-0,70 Totala skador för elit och 16-17 år: CS: 29 skador, FIS: 23 skador, SIS: 17 skador FIS OR: 0,87 SIS OR: 0,64 Ej statistisk signifikant FIS: p=0,62, SIS: p=0,15 Medelhögt bevisvärde Medelhögt bevisvärde 16
Agility Styrka Balans Innehållet i de olika preventionsprogrammen studerades och sammanställdes i en tabell, se tabell 7. Syftet med denna tabell var att tydliggöra vilka komponenter som var mest förekommande i de olika preventionsprogrammen. Plyometrisk träning var den komponent som förekom mest frekvent då det fanns med i samtliga program, tätt följt av styrka. Både balans/stabilitet och agility fanns med i fyra av sju artiklar medan uppvärmning och stretching förekom minst frekvent, i tre av sju artiklar. Tabell 7 Sammanställning av innehållet i preventionsprogrammen Uppv. Plyo Styrka Stretch Agility Balans/ stabilitet Totalt Hewett X X X 3/6 Petersen X X 2/6 Olsen X X X X X 5/6 Mandelbaum X X X X X 5/6 Myklebust X X X X 3/6 Gilchrist X X X X X 5/6 Waldén X X X 3/6 Totalt 3/7 7/7 6/7 3/7 4/7 4/7 Sammanställning av evidens Utifrån SBU:s mall för evidensgranskning framkom det att de inkluderade studierna fick en sammanvägd evidens på 1. Dessa resultat indikerar en otillräcklig vetenskaplig evidens för de inkluderade studierna vilket innebär att metodologiska problem föreligger (34). Författarna tog inte hänsyn till vilket specifikt neuromuskulärt preventionsprogram artiklarna undersökte, utan var intresserade av att utvärdera den sammantagna effekten av neuromuskulär träning. De inkluderade artiklarna var olika avseende specifik intervention samt tidsperiod, det fanns dock ett övergripande tema, neuromuskulär träning, och författarna var intresserade av den sammanvägda effekten. Resultatet av sammanvägningen fördes in i tabell 8, se nedan. 17
Tabell 8 Evidenstabell. Neuromuskulära preventionsåtgärder. Studier Design Oprecisa data Studiekvalitet Överensstämmelse Överförbarhet Publikationsbias Förväxlings -faktor 6 RCT -1-1 0-1 0 0 1 Kohort -1 0 0 0 0 0 För mer information, titta närmare på bilaga 2. Studiekvalitet Studiekvaliteten för RCT-studierna fick -1 på grund av att baslinjevariablerna ej var balanserade eftersom det i 5/6 artiklar vart oklart om baslinjevariablerna hade korrigerats för obalanser samt att det i den sjätte artikeln ej var korrigerat. Ingen av populationerna eller behandlare var blindade för vilken intervention som gavs. Randomiseringen var bristfällig då 3/6 artiklar hade en lämplig randomiseringsmetod medan 2/6 var oklara samt 1/6 hade en olämplig randomiseringsmetod. Studiekvaliteten för kohortstudien fick även den -1 på grund av samma ovan nämnda brister. Överensstämmelse De inkluderade studierna hade en likartad population (bortsett från att båda könen blandats) samt kontrollgrupper. Vidare pekar även resultaten åt samma håll trots att effekterna var olika stora. Vad gäller forskargrupper så var alla dessa olika för de inkluderade studierna. Ovanstående gjorde att kohortstudien fick värdet 0. Bristen på överensstämmelsen för RCT-studierna gjorde att de fick värdet -1 på grund av att alla studier ej visade på någon signifikant skillnad. Överförbarhet Alla de inkluderade studiernas interventioner var generaliserbara i Sverige, vilket innebär att de kan appliceras på en svensk population. Detta gav därför värdet 0. Oprecisa data På grund av breda eller obefintliga (ej tillämpliga) konfidensintervall fick RCTstudierna det sammanlagda värdet -1. Gällande kohortstudien, hade dess författare 18
inte räknat ut något konfidensintervall vilket gör en sänkning omöjlig då det inte går att utvärdera och fick därför värdet 0. Publikationsbias Samtliga studier hade stora populationer och var ej utförda av en och samma forskargrupp vilket ger både RCT- och kohortstudierna värdet 0. Det förelåg heller inte några indikationer på att studierna hade påverkats ekonomiskt på grund av en tredje part, en vinstdriven organisation. Förväxlingsfaktorer Utifrån den beskrivna metoden i samtliga inkluderade artiklar, har populationen inte utsatts för övrig behandling eller intervention, utan enbart utfört den vanliga träningen i kombination med den specifika interventionen. Därmed tilldelades värdet 0. 19
Diskussion Metoddiskussion Sökningen efter artiklar genomfördes i sex olika medicinska databaser vilket författarna anser vara fullt tillräckligt. Författarna använde sig däremot endast av en kombination med sökord vilket kan vara anledningen till att de endast hittade sju artiklar som de ansåg vara relevanta att få ingå i denna litteraturstudie. Detta kan anses vara en brist men författarna anser att det inkluderade materialet svarade på syftet. De utvalda inklusions- och exklusionskriterierna var relevanta eftersom de täckte in den önskvärda informationen författarna var intresserade av. Då författarna valt ut de aktuella artiklarna, granskades dess kvalitet utifrån SBU:s mall för randomiserade studier. Författarna valde att göra dessa granskningar tillsammans, dels eftersom det inte var så många artiklar att granska och dels för att det var lättare att diskutera direkt då det ofta uppstod frågetecken under själva granskningsprocessen. En brist i detta steg var att vissa delar av SBU:s granskningsmall (34) inte var utförligt beskrivna, vilket innebar att bedömningen i viss utsträckning blev en tolkningsfråga för författarna. Detta kan ha lett till att resultatet av granskningarna kan skilja sig från bedömningar utförda av andra personer, men författarna anser att dessa skillnader bör vara marginella. Slutligen gjorde författarna en evidenstabell enligt SBU över samtliga inkluderade artiklar. Återigen stötte författarna på problematik gällande instruktioner för bedömningen, och är därför medvetna om att resultatet även här kan skilja sig från andras bedömningar. Resultatdiskussion Totalt sett så visar resultaten från de inkluderade studierna på att neuromuskulära preventionsprogram, innehållande delar såsom plyometrisk träning, styrka, agility och balans, kan minska skaderisken eller åtminstone visa en trend mot en minskning av främre korsbandsskada. Resultatet i studien av Hewett, Lindenfeld, Riccobene och Noyes där preventionsprogrammet utfördes under 60-90 minuter, tre gånger per vecka, visade inte på större effekt på skadereduktion (38), jämfört med de preventionsprogram som endast tog 10-20 minuter att utföra (35-37,39-41). Denna 20
kunskap är viktig i det förebyggande arbetet mot främre korsbandsskador, för att sälja in preventionsprogram hos idrottsföreningar som inte vill inkräkta på den ordinarie träningstiden. Tre studier (38-40) fokuserade inte enbart på prevention mot främre korsbandsskador, utan även på andra strukturer, vilket författarna anser vara en brist utifrån denna litteraturstudies syfte som var riktat mot just främre korsbandsskador. Detta innebär svårigheter att avgöra den exakta effekten av dessa preventionsprogram avseende främre korsbandsskador. Däremot är det svårt att utforma ett träningsprogram som enbart har effekt på det främre korsbandet på grund av knäts komplexitet, eftersom det är de omkringliggande strukturerna som kan kompensera och stabilisera eventuella brister och riskfaktorer. Författarna anser däremot att kunskapen kring effekten av neuromuskulär träning på andra strukturer, är viktig för generellt skadeförebyggande inom idrott. Vad gäller effektstorlek för de enskilda studierna så var det endast tre studier (36,37,40) som hade räknat ut RR-värdet. Alla tre studier hamnade på ett värde som var mindre än RR <0,5, vilket innebär att effekten av interventionen i dessa studier var stor (34). I två studier (39,41) räknade man ut OR, vilket även detta är ett mått på effektstorlek. Författarna valde att räkna om OR-värdena till RR-värden för att lättare kunna jämföra effektstorleken, med hjälp av den matematiska formeln Risk = Odds/1 + Odds (42). Omräkningen gav värdet RR=0,15 för Petersen et al. (39) medan Myklebust et al. (36) fick värdet RR=0,47 under första säsongen samt RR=0,39 under andra säsongen. Även dessa resultat tyder på att effekten av interventionerna var stor då resultaten blev RR <0,5. Vad gäller de återstående två studierna (35,38) så finns varken RR eller OR angivet vilket gör det svårt att beräkna effektstorleken. De två resterande artiklarna räknade ej ut något värde för effektstorlek. Hewett, Lindenfeld, Riccobene och Noyes hade inte räknat på någon effektstorlek utan nämnde endast ett p-värde som indikerar en signifikant skillnad (p=0,05) (38). Detta resultat innebär att interventionen i studien visade på en skadereduktion som inte beror på slumpen, men att effektstorleken är oklar. 21
Gilchrist et al. räknade heller inte ut värde för effektstorlek, utan endast skadereduktionen i procent (41 %) vilket visade på en skadereduktion som ej var signifikant (35). Detta resultat är synnerligen intressant om man jämför med studien av Mandelbaum et al. då båda undersökte PEP-programmet, eftersom Mandelbaum et al. hade en skadereduktion på det dubbla i sin studie (88 % och 74 %) (36). Författarna tror att den stora skillnaden i resultat kan ligga i att populationen i Gilchrist et al. (35) var ungefär hälften så stor samt att compliance för deltagarna i samma studie ej var tillfredsställande. Vid kontroll av populationen fann man att övningarna för styrka, agility och plyometri ej utfördes frekvent vilket kan vara anledningen till den stora skillnaden i skadereduktion studierna emellan. Compliance är något som tas upp i de inkluderade studierna, det vill säga populationens förmåga att fullfölja preventionsprogrammen. Myklebust et al. såg att en god compliance kombinerat med en hög frekvens är en viktig faktor för att uppnå ett gott resultat (41). I samma studie framgick det att det fanns skillnader i compliance beroende på vilken nivå laget spelade på under studiens båda interventionssäsonger. Interventionen som genomfördes av Waldén et al. hade relativt låg compliance, men man kunde trots detta se att interventionen haft stor effekt (37), vilket författarna anser kan bero på noggrannhet i utförandet av övningarna. Vidare fann Petersen en hög compliance i sin studie, vilket antogs bero på att den inkluderade populationen var liten (39). Författarna stödjer denna teori trots att inga exakta värden redovisats, ju mindre population som ska granskas desto större möjlighet finns att observera deltagarna med noggrannhet. Hewett, Lindenfeld, Riccobene och Noyes fann att 70 % av studiepopulationen utförde hela preventionsprogrammet och i studiens resultat kunde man se en signifikant skadereduktion (38), vilket författarna anser står i direkt relation till varandra. Sammanfattningsvis anser författarna att en hög compliance i stor utsträckning påverkar skadereduktionen positivt, men att det även krävs god teknik och noggrant övervakande för att nå bästa möjliga resultat. Plyometrisk träning, det vill säga hoppträning, är den enda del i preventionsprogrammen som finns med i samtliga studier (35-41). Detta är en viktig del i programmen just för att det motverkar olika riskfaktorer såsom valgisering, hyperextension. Genom att lära sig en korrekt teknik för utförande av landningar, sidoförflyttningar och vändningar och ha en korrekt alignment över knät så reduceras 22
risken för främre korsbandsskada inom sporter där detta är vanligt förekommande. Genom denna vetskap är det viktigt att redan i tidig ålder fokusera på ett korrekt utförande, eftersom de motoriska programmen fortfarande är i utvecklingsfasen, vilket bland annat Myklebust et al. påpekar i sin studie (41). Det är däremot svårt att avgöra vilken del i dessa program som är den mest förebyggande komponenten, eftersom studierna har fokuserat på dessa komponenter sammantaget. För att kunna studera dessa var för sig krävs ytterligare studier där fokus ligger på att utvärdera resultatet från varje enskild del, det vill säga att testa delarna specifikt före och efter intervention med fokus på förbättringar inom just dessa delar i stället för på skadereduktion. På så sätt kan man sammanställa de mest verkningsfulla delar och därefter utforma ett än mer effektivt preventionsprogram. Utifrån författarnas evidensfynd i evidenstabellen, tabell 8, drogs slutsatsen att de inkluderade artiklarna sammanvägt hade en otillräcklig vetenskaplig evidens. Med detta sagt bör man ha i åtanke att kriterierna i sammanställningen berör studiernas utformning, det vill säga tillvägagångssättet i metoden. Sammanställningen i evidenstabellen tar alltså inte hänsyn till vilket resultat avseende skadereduktion de inkluderade studierna uppnått, en studie med statistiskt signifikanta skillnader kunde ändå få sämre gradering avseende vetenskaplig evidens. I Herman, Barton, Malliaras och Morrisseys litteratursammanställning från 2012 genomfördes en litteratursökning med syfte att undersöka effekten av neuromuskulära uppvärmningsprogram som preventionsåtgärd (31). Det är svårt att jämföra deras evidens mot evidensgradering från denna litteraturstudie då Herman et al. ej har gjort någon sammanvägd evidensgradering över studierna i sin litteratursammanställning. Herman et al. har endast utvärderat de inkluderade studierna enskilt enligt van Tulder et al. (43) för att utvärdera den metodologiska kvaliteten för varje studie. Herman et al. inkluderade totalt nio studier i sin sammanställning, varav sex hade fokus på främre korsbandsskador. Det var endast fyra av de inkluderade artiklarna som visade på en skadereducerande effekt (RR 0.09, 0.18, 0.34, 0.57) (31). Rate ratioresultat från ovanstående litteratursammanställning skiljer sig från rate ratio-resultaten från artiklarna inkluderade i denna studie, då sju av sju studier visade på stor 23
skadereducerande effekt. Författarna tror att denna skillnad kan bero på de olika preventionsprogrammens utformning som inkluderades i studien av Herman et al., då de inkluderade andra koncept såsom HarmoKnee, 11+, AKPP, KIPP samt KLIPP, se bilaga 3 för förtydligande av ovanstående koncept. Det är svårt att diskutera vår slutsats gentemot den som Herman et al. drar, eftersom de inte har gjort någon sammanvägning av effekten. Precis som författarna, såg även Herman et al. en tendens mot att neuromuskulär träning har en skadereducerande effekt mot främre korsbandsskada i fyra av sex studier. Detta resultat indikerar dock inte lika tydlig effekt som den som författarna fann i sju av sju studier. En likhet som kunde ses mellan dessa litteraturstudier var att båda inkluderade studier som inte enbart fokuserade på främre korsbandsskador utan även andra skador i nedre extremitet. Författarna anser att detta tyder på att det krävs ytterligare forskning specifikt för främre korsbandsskador för att kunna säkerställa evidensen för neuromuskulär träning som preventionsåtgärd. Precis som Herman et al. anser författarna i denna studie att det krävs fler interventioner utförda på mer varierande populationer, det vill säga studier på män samt med större åldersspann. Även då man har sett att kvinnor är predisponerade för att drabbas av främre korsbandsskada är det viktigt att förebygga skada hos hela befolkningen. Konklusion Resultaten från dessa studier visar på en trend mot att neuromuskulära preventionsprogram kan ha en reducerande effekt på antalet främre korsbandsskador. Det är svårt att avgöra vilka delar i dessa program som är mest förebyggande och ytterligare studier bör därför göras för att kunna fastställa detta specifikt, men även mer forskning för en ökad evidens. 24
Litteraturlista (1) Jenkins GW, Kemnitz CP, Tortora GJ, Tortora GJ. Anatomy and physiology: from science to life. 2, International udent version ed. Hoboken, N.J.; Chichester: Wiley; John Wiley distributor; 2010. (2) Thomeé R, Swärd L, Karlsson J. Nya Motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. 1 uppl ed. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2011. (3) Bojsen-Møller F, Dyhre-Poulsen P. Rörelseapparatens anatomi. 1 uppl ed. Stockholm: Liber; 2000. (4) Frobell R. Treatment and outcome of anterior cruciate ligament injury: Truth of Consequences. Lund: Institutionen för ortopedi, avdelning för kliniska studier; 2007. (5) Wong T, Khan T, Jayadey C, Khan W, Johnstone D. Anterior Cruciate Ligament Rupture and Osteoarthritis Progression. Open Orthop J 2012;6:295-300. (6) Roos H, Forssblad M, Karlsson J. Menisk-och korsbandsskador. Lakartidningen 2007;104(19):1509. (7) Andersson D, Samuelsson K, Karlsson J. Främre korsbandsskador - en forskningsöversikt. Svensk idrotts 2010;3:46-49. (8) Svenska Korsbandsregistret. Svenska korsbandsregistret. Årsrapport 2009. Available at: http://www.artroclinic.se/info/rapport.pdf. Accessed 5 februari, 2013. (9) Svenska Korsbandsregistret. Allmänt om korsbandsskador. Available at: http://www.artroclinic.se/scripts/cgiip.exe/wservice=skreg/xb_info?visa=korsbandss kador. Accessed 15 februari, 2013. (10) Yu B, Garrett WE. Mechanisms of non-contact ACL injuries. Br J Sports Med 2007;41(SUPPL. 1):i47-i51. (11) Waldén M. Kvinnliga idrottare drabbas oftare av korsbandsskada. Lakartidningen 2008;105(8):517. (12) Alentorn-Geli E, Myer GD, Silvers HJ, Samitier G, Romero D, Lázaro-Haro C, et al. Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 1: Mechanisms of injury and underlying risk factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(7):705-729. (13) Koutures CG, Gregory AJM, McCambridge TM, Benjamin HJ, Brenner JS, Cappetta CT, et al. Clinical report - Injuries in youth soccer. Pediatrics 2010;125(2):410-414. (14) Renström P. Främre korsbandsskador i knäleden fortfarande en stor utmaning. Lakartidningen 1998;96(19):2349-2356. 25
(15) Cimino F, Volk BS, Setter D. Anterior cruciate ligament injury: Diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician 2010;82(8):917-922. (16) Eitzen I, Moksnes H, Öjestad B, Risberg M. Totalruptur av fremre korsbånd. Fysioterapeuten 2008;11:22-28. (17) Macaulay A, Perfetti D, Levine W. Anterior Cruciate Ligament Graft Choices. Sports Health 2012;4(19):2349-2356. (18) Sutton KM, Bullock JM. Anterior cruciate ligament rupture: Differences between males and females. J Am Acad Orthop Surg 2013;21(1):41-50. (19) Smith HC, Vacek P, Johnson RJ, Slauterbeck JR, Hashemi J, Shultz S, et al. Risk factors for anterior cruciate ligament injury: A review of the literature - part 1: Neuromuscular and anatomic risk. Sports Health 2012;4(1):69-78. (20) Hewett TE, Ford KR, Hoogenboom BJ, Myer GD. Understanding and preventing acl injuries; current biomechanical and epidemiologic considerations - update 2010. N Am J Sports Phys Ther 2010;5(4):234-251. (21) Heitz NA, Eisenman PA, Beck CL, Walker JA. Hormonal Changes Throughout the Menstrual Cycle and Increased Anterior Cruciate Ligament Laxity in Females. J Athl Train 1999;34(2):144-149. (22) Laughlin WA, Weinhandl JT, Kernozek TW, Cobb SC, Keenan KG, O'connor KM. The effects of single-leg landing technique on ACL loading. J Biomech 2011;44(10):1845-1851. (23) Cowling EJ, Steele JR, McNair PJ. Effect of verbal instructions on muscle activity and risk of injury to the anterior cruciate ligament during landing. Br J Sports Med 2003;37(2):126-130. (24) Southard J, Kernozek TW, Ragan R, Willson J. Comparison of estimated anterior cruciate ligament tension during a typical and flexed knee and hip drop landing using sagittal plane knee modeling. Int J Sports Med 2012;33(5):381-385. (25) Blackburn JT, Padua DA. Sagittal-plane trunk position, landing forces, and quadriceps electromyographic activity. J Athl Train 2009;44(2):174-179. (26) Dowling AV, Favre J, Andriacchi TP. Inertial sensor-based feedback can reduce key risk metrics for anterior cruciate ligament injury during jump landings. Am J Sports Med 2012;40(5):1075-1083. (27) Dowling AV, Favre J, Andriacchi TP. A wearable system to assess risk for anterior cruciate ligament injury during jump landing: Measurements of temporal events, jump height, and sagittal plane kinematics. J Biomech Eng 2011;133(7). (28) Hall M, Hinman RS, Wrigley TV, Roos EM, Hodges PW, Staples M, et al. The effects of neuromuscular exercise on medial knee joint load post-arthroscopic partial 26
medial meniscectomy: 'SCOPEX' a randomised control trial protocol. BMC Musculoskelet Disord 2012;13. (29) Filipa A, Byrnes R, Paterno MV, Myer GD, Hewett TE. Neuromuscular training improves performance on the star excursion balance test in young female athletes. J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(9):551-558. (30) Bennell KL, Egerton T, Wrigley TV, Hodges PW, Hunt M, Roos EM, et al. Comparison of neuromuscular and quadriceps strengthening exercise in the treatment of varus malaligned knees with medial knee osteoarthritis: A randomised controlled trial protocol. BMC Musculoskelet Disord 2011;12. (31) Herman K, Barton C, Malliaras P, Morrissey D. The effectiveness of neuromuscular warm-up strategies, that require no additional equipment, for preventing lower limb injuries during sports participation: a systematic review. BMC Med 2012;10. (32) Broberg C, Tyni-Lenné R, (Sjukgymnastförbundet). Sjukgymnastik som vetenskap och profession. 2013; Available at: http://www.sjukgymnastforbundet.se/global/professionsutveckling/om%20professio nen/broschyrer%20(allmänheten)/definition%20av%20sjukgymnastik%20som%20v etenskap%20och%20profession.pdf. Accessed April, 2013. (33) Socialstyrelsen. Kompetensbeskrivningar för sjukgymnaster. 1999; Available at: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/11986/1999-3-1.pdf. Accessed 14 februari, 2013. (34) SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården - En handbok. 2013; Available at: http://www.sbu.se/sv/evidensbaserad-vard/utvardering-av-metoder-i-halso-ochsjukvarden--en-handbok/. Accessed 2 april, 2013. (35) Gilchrist J, Mandelbaum BR, Melancon H, Ryan GW, Silvers HJ, Griffin LY, et al. A randomized controlled trial to prevent noncontact anterior cruciate ligament injury in female collegiate soccer players. Am J Sports Med 2008;36(8):1476-1483. (36) Mandelbaum BR, Silvers HJ, Watanabe DS, Knarr JF, Thomas SD, Griffin LY, et al. Effectiveness of a neuromuscular and proprioceptive training program in preventing anterior cruciate ligament injuries in female athletes: 2-Year follow-up. Am J Sports Med 2005;33(7):1003-1010. (37) Waldén M, Atroshi I, Magnusson H, Wagner P, Hägglund M. Prevention of acute knee injuries in adolescent female football players: Cluster randomised controlled trial. BMJ (Online) 2012;344(7858). (38) Hewett TE, Lindenfeld TN, Riccobene JV, Noyes FR. The effect of neuromuscular training on the incidence of knee injury in female athletes. A prospective study. Am J Sports Med 1999;27(6):699-706. 27
(39) Petersen W, Braun C, Bock W, Schmidt K, Weimann A, Drescher W, et al. A controlled prospective case control study of a prevention training program in female team handball players: the German experience. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125(9):614-621. (40) Olsen O-, Myklebust G, Engebretsen L, Holme I, Bahr R. Exercises to prevent lower limb injuries in youth sports: Cluster randomised controlled trial. Br Med J 2005;330(7489):449-452. (41) Myklebust G, Engebretsen L, Hoff Brækken I, Skjølberg A, Olsen OE, Bahr R. Prevention of noncontact anterior cruciate ligament injuries in elite and adolescent female team handball athletes. Instr Course Lect 2007;56:407-418. (42) Malmquist J. Risk och odds - hur man räknar med händelser. Lakartidningen 2002;99(8):751-756. (43) Van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L. Updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Collaboration Back Review Group. Spine 2003;28(12):1290-1299. (44) Wernbom M AJ. Träningsvolym vid styrketräning: ett set eller flera? Svensk idrottsforskning 2004(1):1-6. (45) Terauchi M, Hatayama K, Yanagisawa S, Saito K, Takagishi K. Sagittal alignment of the knee and its relationship to noncontact anterior cruciate ligament injuries. Am J Sports Med 2011;39(5):1090-1094. 28
Bilaga 1 Beskrivning av resultat Mandelbaum et al. undersökte effekten av ett neuromuskulärt och proprioceptivt uppvärmningsprogram innehållande uppvärmning, stretching, styrka, plyometrisk träning och agility. Programmet var utformat enligt PEP-konceptet och utfördes som uppvärmning inför fotbollsaktiviteter. Interventionen pågick under två säsonger, och varje uppvärmningstillfälle var 20 minuter långt. Under den första säsongen skedde 34 främre korsbandsskador (IG N=2, KG N=32), vilket innebar en skadereduktion på 88 %. Under den andra säsongen inträffade 39 skador på det främre korsbandet (IG N=4, KG N=35), vilket resulterade i en skadereduktion på 74 %. Det skedde sammanlagt sex skador i interventionsgruppen och 67 i kontrollgruppen under dessa två säsonger(36). Orsakerna till att skadereduktionen minskade från första interventionssäsongen till den andra interventionssäsongen är inte analyserade av Mandelbaum et al. Författarna anser att en bakomliggande faktor kan vara att lagen i populationen hade olika träningsupplägg, med varierande antal träningar per vecka. Eftersom PEPprogrammet ersatte den sedvanliga uppvärmningen inför träningspass, kan detta ha inneburit en skillnad i hur många gånger interventionsprogrammet utfördes i varje lag. Även Gilchrist et al. undersökte ett neuromuskulärt och proprioceptivt uppvärmningsprogram innehållande uppvärmning, stretching, styrka, plyometrisk träning och agility. Programmet var utformat enligt PEP-konceptet och utfördes tre gånger per vecka under tolv veckor. Totalt skadade 25 personer sitt främre korsband (IG N=7, KG N=18) och man fann en skadereduktion på 41 % i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Trots denna minskning uppstod ej någon signifikant skillnad avseende skadereduktion (p=0,198). Tendenserna till skadereduktion tros bero på ökad styrka och förbättrad agility(35). Effekterna av träningsprogrammet blev större i slutet av säsongen, vilket kan bero på att det tar cirka 6-8 veckor för en neural adaption att ske (44). 29