Kartläggning av antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer på Närhälsan Hentorp vårdcentral Författare: Johanna Nilsson, ST-läkare Närhälsan Hentorp vårdcentral Rapport 2015:11 Författare: Mattias Davidsson, ST-läkare Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde
Rapport 2015:11 FoU i VGR: http://www.researchweb.org/is/vgr/project/156871 Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan Handledare: Paolina Weidinger, apotekare, med.lic, doktorand Närhälsan FoU-centrum Skaraborg
Sammanfattning Bakgrund Förmaksflimmer förekommer hos cirka 2,9 procent av Sveriges befolkning och är den vanligaste hjärtrytmrubbningen hos vuxna. Tillståndet medför en ökad risk för ischemisk stroke och perifer tromboembolisk sjukdom, och de allra flesta med förmaksflimmer behöver behandlas med antikoagulantia för att minska denna risk. I första hand rekommenderas behandling med warfarin och i andra hand med nya perorala antikoagulantia (NOAK). Tidigare skedde behandling även med acetylsalicylsyra, vilket man i nyare rekommendationer avråder från. Metod Studien är en retrospektiv journalstudie vid Närhälsan Hentorp vårdcentral i Skövde. Samtliga patienter som från 1 januari 2011 till och med 31 december 2013 fått diagnosen förmaksflimmer selekterades ut med hjälp av analysverktyget Medrave4 (n=235). Patienter som listat sig på annan vårdcentral eller avlidit under tidsperioden exkluderades för vidare analys (n=83). För inkluderade patienter (n=152) extraherades information om förekomst av samsjuklighetsdiagnoser, förskrivna läkemedel samt variabler för riskskattning enligt CHA2DS2-VASc. I förekommande fall noterades även orsak till avsaknad av rekommenderad behandling. Data matades in i Excel i avidentifierad form och beräkningarna utfördes med hjälp av statistikprogrammet SPSS. Resultat Förekomsten av förmaksflimmer vid Närhälsan Hentorp vårdcentral år 2013 var 1,6 %. Totalt 144 patienter hade en poäng eller mer enligt CHA2DS2-VASc och av dessa behandlades 68 % (n=98) med förstahandsmedlet warfarin och 3 % (n=5) med NOAK- preparat. Totalt 41 patienter (28 %) saknade rekommenderad behandling och behandlades istället med acetylsalicylsyra eller saknade behandling helt. För 63 % av dessa patienter fanns en angiven orsak till att patienten inte hade rekommenderad behandling, de vanligast angivna orsakerna var blödningsrisk samt att patienten nekar till behandling. Slutsats Prevalensen av förmaksflimmer på Närhälsan Hentorp vårdcentral var lägre än förväntat vilket antyder att det finns ett mörkertal i diagnostiken. Majoriteten av patienterna med förmaksflimmer var enligt riskstratifiering i behov av antikoagulantia och två tredjedelar av dessa patienter hade rekommenderad behandling. Studien indikerar att underbehandling förekommer och att det finns förbättringsutrymme bland de som inte står på rekommenderad antikoagulantia. Nyckelord Förmaksflimmer, läkemedelsbehandling, primärvård
Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Vård och behandling... 2 Syfte... 3 Frågeställningar... 3 Metod... 4 Studiedesign... 4 Urval... 4 Datainsamling och analys... 4 Etiska överväganden... 4 Resultat... 5 Skattningsskalan CHA2DS2-VASc... 6 Behandling med antikoagulantia... 7 Diskussion... 9 Resultatdiskussion... 9 Metoddiskussion... 10 Slutsats... 10 Referenslista... 11 Bilaga 1 Protokoll för journalgenomgång
Bakgrund Förmaksflimmer är den vanligaste hjärtrytmrubbningen hos vuxna (1) och innebär en elektrisk störning i hjärtförmakets retledningssystem, som leder till oregelbunden hjärtrytm och ofta snabb puls. Förekomsten av förmaksflimmer i Sverige beräknas till minst 2,9 procent, vilket vid årsskiftet 2010/2011 motsvarade drygt 200 000 personer (1). Risken att drabbas av förmaksflimmer ökar med stigande ålder och män har en ökad risk att drabbas jämfört med kvinnor. Hjärtsvikt, hypertoni och strukturella hjärtsjukdomar är några av de faktorer som brukar associeras med ökad risk att insjukna i förmaksflimmer (2). Förmaksflimmer medför en ökad risk för ischemisk stroke (hjärninfarkt orsakad av en propp i ett av hjärnans blodkärl) och perifer tromboembolisk sjukdom (blodpropp från hjärtat till annan del av kroppen utom hjärnan). Denna risk varierar stort med olika faktorer och brukar skattas med skalan CHA2DS2-VASc (3). Namnet på riskstratifieringsskalan är uppbyggt av de olika riskfaktorerna, vilka skattas med poäng enligt tabell 1. Tabell 1. Riskfaktorer enligt CHA2DS2-VASc Riskfaktor Poäng C= cardiac insufficiency, hjärtsvikt 1p H= hypertoni 1p A= ålder 75år 2p D= diabetes 1p S= stroke/tia/tromboembolism 2p V= kärlsjukdom 1p A= ålder 65 74 år 1p Sc= sex category, kvinnligt kön 1p Den årliga risken att drabbas av stroke eller perifer tromboembolisk sjukdom är 0,3 procent vid noll CHA2DS2-VASc poäng, 1 procents risk vid en poäng och 3,3 20,3 procents risk vid två eller fler poäng (Tabell 2) (4). 1
Tabell 2. Risk att drabbas av stroke eller perifer tromboembolisk sjukdom Poäng enligt CHA 2DS 2-VASc Årlig risk 0 0,3 % 1 1,0 % 2 3,3 % 3 5,3 % 4 7,8 % 5 11,7 % 6 15,9 % 7 18,4 % 8 17,9 % 9 20,3 % Vård och behandling Beroende på hur länge sjukdomen pågått, samt hur svåra besvären är ser behandlingen olika ut. De allra flesta med förmaksflimmer behöver dock behandlas med blodförtunnande läkemedel, så kallad antikoagulantia. Läkemedelsbehandlingen styrs utav riskstratifieringsskalan och behandling med antikoagulantia rekommenderas vid CHA2DS2-VASc på en poäng eller mer (5). I bedömningen vägs även patientens risk för blödningar in, vilket kan skattas med hjälp av verktyget HAS-BLED (6). Skalan tar hänsyn till patientens blodtryck, lever- och njurfunktion, tidigare stroke, tidigare blödning eller ökad blödningsrisk, INR <60% inom terapeutiskt intervall (International Normalized Ratio; ett mått på blodets koagulationstid), ålder samt användning av läkemedel eller alkohol. Personer med hög risk (tre poäng eller mer) rekommenderas försiktighet och noggrann monitorering vid insättning av antikoagulantia (2). Rekommendationerna för behandling av förmaksflimmer är i första hand blodförtunnande preparat innehållande warfarin, i andra hand nya perorala antikoagulantia (NOAK). Däremot avråder myndigheten från användning av acetylsalicylsyra som trombosprofylax eftersom det inte anses vara tillräckligt effektivt och ger en ökad risk för allvarlig blödning (5). Hos patienter med förmaksflimmer minskar warfarin risken för mortalitet med 25 procent och risken för stroke med cirka 60 procent jämfört med placebo (7). Skyddseffekten av warfarin samt risken för allvarliga biverkningar (blödningar) är beroende av en stabil antikoagulationseffekt, varför noggrann monitorering i form av täta laboratoriekontroller är nödvändig (5). På senare tid har det även registrerats tre 2
nya perorala antikoagulantia, NOAK, i Sverige. Faktor Xa-hämmarna apixaban och rivaroxaban, har visats minska antalet strokeinsjuknanden och perifera embolier jämfört med warfarin, och har också en minskad risk för intrakraniell blödning jämfört med warfarin (8). Dabigatran, en direkt trombinhämmare, ger vid högre dosering minskad risk för stroke och likvärdig risk för allvarlig blödning och i sin lägre dos en likvärdig minskning av stroke och en minskad risk för allvarlig blödning jämfört med warfarin (9). NOAK-preparaten kräver inte samma monitorering med laboratorieprover som warfarin, vilket kan vara till fördel för vissa patienter (4). I Sverige finns en väletablerad organisation med AK-mottagningar (sjuksköterskebaserade mottagningar som handhar patienter som är i behov av proppförebyggande behandling) och svenska patienter har generellt sett bättre behandlingsresultat med warfarin, med färre biverkningar i form av blödning, än andra länder (10). Vid välinställd warfarinbehandling föreligger ingen skillnad i risk och nytta mellan behandling med warfarin och dabigatran på gruppnivå (11). Warfarin rekommenderas därför i första hand som antikoagulantia vid förmaksflimmer. NOAK bör användas när warfarin av olika skäl inte är lämpligt (5). Man har sett att det finns en underbehandling vad gäller rekommenderad antikoagulantia hos patienter med förmaksflimmer. Enligt en rapport från SBU (Statens Beredning för medicinsk Utvärdering) hämtade endast 42 procent av alla patienter med förmaksflimmer ut warfarin på apotek. Man såg inget samband mellan den skattade risken att drabbas av flimmerrelaterad stroke och andel patienter som fick skyddande behandling med warfarin. Trots att det inte är rekommenderat, så behandlas fortfarande många patienter med förmaksflimmer med acetylsalicylsyra, ASA (1). Patienter som behandlas med ASA har endast en riskreduktion på cirka 20 procent vad gäller insjuknande i stroke (7). Då det med adekvat behandling av patienter med förmaksflimmer finns goda möjligheter att minska risken för stroke, är det av största vikt att dessa patienter behandlas enligt tillgängliga rekommendationer. Syfte Syftet med studien är att kartlägga antikoagulantiabehanding hos patienter med förmaksflimmer på Närhälsan Hentorp vårdcentral. Frågeställningar Hur många patienter på vårdcentralen har diagnosen förmaksflimmer? Vilken poäng har de enligt skattningsskalan CHA2DS2-VASc? Vilken typ av antikoagulantiabehandling har patienterna med förmaksflimmer? Har patienterna utan antikoagulantiabehandling kontraindikationer mot behandling? Finns det en underbehandling av patienter med förmaksflimmer vad gäller antikoagulantia? 3
Metod Studiedesign Studien är en retrospektiv journalstudie. Urval Samtliga patienter på Närhälsan Hentorp vårdcentral i Skövde som från 1 januari 2011 till och med 31 december 2013 fått diagnosen förmaksflimmer (ICD I48 enligt primärvårdsversionen av klassifikationen ICD 10) selekterades ut med hjälp av verktyget Medrave4 (Medrave Software AB). Patienter som listat sig på annan vårdcentral eller avlidit under tidsperioden exkluderades för vidare analys. Datainsamling och analys Vid vårdcentralen användes journalsystemet ProfDoc Journal III (CompuGroup Medical Sweden). Information extraherades manuellt ur journal och infördes i protokoll i avindentifierad form, (Bilaga 1). För varje patient registrerades: kön, ålder, förekomst av registrerad hjärtsviktsdiagnos (ICD I50), hypertonidiagnos (ICD I10), diabetesdiagnos (ICD E10.8P, E10.9, E11.8P, E11.9, E14), strokeeller TIA-diagnos (I63, G45, Z86 i egna sjukhistorian), kärlsjukdom (I70, I73, I74), alternativ motsvarande diagnoser i fritext i journal, samt förskrivning av antikoagulantia de senaste två åren (warfarin: ATC-kod B01AA03, ASA: B01AC06, clopidogrel: B01AC04, rivaroxaban: B01AF01, apixaban: B01AF02, dabigatran: B01AE07). Data matades in i Excel och analys utfördes med hjälp av statistikprogrammet SPSS (IBM Corp, http://www.spss.com, version 22 för PC). Deskriptiv analys användes för att redovisa resultatet. Etiska överväganden Studien ansågs vara en del av ordinarie verksamhetsuppföljning varför en etisk prövning inte bedömdes vara nödvändig. Studien avsågs inte publiceras i vetenskaplig tidsskrift. Läkare som tjänstgjorde på Närhälsan Hentorp vårdcentral kunde uppleva sig granskade. Berörda läkare informerades innan studien påbörjades och hade då möjligheter att komma med kommentarer och förslag på hur fall där patienter inte hade någon antikoagulantia kunde hanteras. Dokument och data hölls inlåsta. 4
Resultat Förekomsten av förmaksflimmer vid Närhälsan Hentorp vårdcentral år 2013 var 1,6 %. Flödesschema över studiepopulationen beskrivs i figur 1. Listade patienter vid Hentorps vårdcentral år 2013 n=9 456 Diagnos förmaksflimmer under 2011 2013 n=235 Inkluderade n=152 Prevalens 1,6% Exkluderade n=83 Avlidna n=63 Listade på annan vårdcentral n=19 Diagnos felaktig n=1 Figur 1. Flödesschema över studiepopulationen Av de 152 patienterna som ingick i studien var 94 män (62 %) och 58 kvinnor. Medelåldern i studiepopulationen var 77 år. I åldersgrupperna upp till 84 år dominerade männen och bland de äldsta patienterna, 85 år och äldre, var majoriteten kvinnor (Figur 2). 5
Antal Antal 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Män Kvinnor 0 35-64 65-74 75-84 85-99 Alla Figur 2. Fördelning enligt åldersgrupp och kön för patienter med förmaksflimmer Skattningsskalan CHA2DS2-VASc Totalt 144 patienter (95 %) hade CHA2DS2-VASc 1 poäng eller mer och 8 patienter hade CHA2DS2-VASc 0 poäng. Medeltalet i studiepopulationen var 4 poäng. Antal CHA2DS2-VASc-poäng ökade med stigande ålder, fördelningen i varje ålderskategori ses i figur 3. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 35-64 65-74 75-84 85-99 Alla Åldersgrupper 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Figur 3. Fördelning av CHA2DS2-VASc-poäng i olika ålderskategorier 6
Behandling med antikoagulantia Antikoagulantiabehandling hos patienter med förmaksflimmer grupperade enligt CHA2DS2-VASc-poäng presenteras i tabell 3. Totalt 65 % (n=99) av den ingående studiepopulationen behandlades med warfarin, 3 % (n=5) behandlades med NOAK-preparat, 20 % (n=30) behandlades med ASA och 1 % (n=1) behandlades med både warfarin och ASA. Antikoagulantiabehandling saknades helt hos 11 % (n=17). Tabell 3. Antikoagulantiabehandling hos patienter med förmaksflimmer grupperade enligt CHA2DS2-VASc-poäng Alla (n=152) CHA 2DS 2-VASc 0p (n=8) CHA 2DS 2-VASc 1p (n=144) n (%) n (%) n (%) warfarin 99 (65 %) 2 (25 %) 97 (67 %) NOAK 5 (3 %) 0 (0 %) 5 (3 %) warfarin + ASA 1 (1 %) 0 (0 %) 1 (1 %) ASA 30 (20 %) 1 (13 %) 29 (20,1 %) Ingen behandling 17 (11 %) 5 (63 %) 12 (8 %) Bland de patienter som hade CHA2DS2-VASc 1poäng behandlades 67 % (n=97) med förstahandsmedlet warfarin och 3 % (n=5) med NOAK-preparat. En individ behandlades med både warfarin och ASA (1 %), 20 % (n=29) behandlades med endast ASA och 8 % (n=12) saknade helt behandling med antikoagulantia. Därmed var det 41 patienter (28 %) i den delen av studiepopulationen med CHA2DS2-VASc 1poäng som saknade rekommenderad behandling med warfarin eller NOAK. Andelen var störst i den äldsta åldersgruppen 85 99 år, där 40 % inte hade rekommenderad behandling. I de övriga grupperna var andelen 22 31 %. (Tabell 4). 7
Antal Tabell 4. Avsaknad av Warfarin/NOAK hos patienter med CHA 2DS 2-VASc 1p fördelat i åldersgrupper Åldersgrupp Avsaknad warfarin/noak n (%) 35 64 år 4 (31 %) 65 74 år 15 (30 %) 75 84 år 12 (22 %) 85 99 år 10 (40 %) Alla 41 (27 %) Orsak till avsaknad av behandling med rekommenderad antikoagulantia Bland de 41 patienter som hade CHA2DS2-VASc 1poäng och saknade rekommenderad antikoagulantiabehandling fanns det för 63 % (n=26) av patienterna en orsak angiven i journalen (Figur 3). De vanligaste orsakerna var blödningsrisk (20 %, n=8) samt att patienten nekat behandling (15 %, n=6). Hos de patienterna med annan orsak fanns angivet spridd cancersjukdom, hög ålder, oförmåga att sköta behandlingen, debut i samband med hjärtoperation och genomgången operation såsom HIS-ablation, MAZE-kirurgi och operation pga. förmaksmyxom. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Figur 3. Orsaker till avsaknad av behandling med rekommenderad antikoagulantia hos patienter med CHA2DS2-VASc 1 8
Diskussion Resultatdiskussion På Närhälsan Hentorp vårdcentral fanns det 235 patienter som fått diagnosen förmaksflimmer under 2011 2013, varav 152 patienter inkluderades i studien. Detta ger en prevalens på 1,6 %, vilket är en lägre siffra än 2,9 % som är angivet i en SBU-rapport från 2013 (1). I SBU-rapporten har man dock utgått från ett material inkluderande öppen- och slutenvård vid svenska sjukhus, medan denna studie genomförts endast i primärvården. En orsak till skillnaden skulle således kunna vara att det i upptagningsområdet finns patienter som har fått diagnosen förmaksflimmer registrerad endast i samband med sjukhuskontakt. En annan förklaring skulle kunna vara att det finns ett mörkertal som handlagts i primärvården men inte registrerats med diagnos. I studien var det ett stort bortfall vad gäller avlidna patienter (n=63). Enligt beräkningar från en rapport från SBU (1) avled i genomsnitt 5,3 % av patienterna med diagnosen förmaksflimmer per år, motsvarande beräkning i denna studie ger en högre andel, 8,9 % per år. I nuvarande studie undersöktes inte vilken typ av antikoagulantia de patienter som avlidit behandlats med, vilket skulle vara intressant att undersöka vidare med tanke på att antikoagulantiaeffekt och därmed strokerisk och mortalitet skiljer sig så stort mellan exempelvis warfarin och ASA (7). Fördelningen mellan könen, med 62 % av patienterna i studien som var män stämmer väl med att manliga individer har en ökad risk att insjukna i förmaksflimmer (2). Sett till varje åldersgrupp var dock andelen kvinnor högre bland de äldsta, vilket skiljer sig från SBU-rapporten där män var överrepresenterade i alla åldersgrupper (1). Antal poäng enligt CHA2DS2-VASc ökade med stigande ålder i studiepopulationen vilket var förväntat då ålder ingår som en riskfaktor i skattningsskalan samt att risken för sjukdomar ingående i skalan ökar med stigande ålder. Totalt 72 % av patienterna i studien hade behandling med rekommenderad antikoagulantia vilket är en högre andel än de 45 % som rapporterades från Västra Götalandsregionen av Björk et al år 2013 (12). Man kunde också se att andelen patienter med rekommenderad antikoagulantia var lägre i den äldsta åldersgruppen (Tabell 4), vilket också är i enlighet med tidigare undersökningar (1). En möjlig förklaring till den lägre behandlingsgraden med warfarin bland de äldsta skulle kunna vara en rädsla för generell blödningsrisk hos äldre. Denna rädsla har dock i så fall varit ogrundad då SBU kom ut med en rapport 2014 där man såg att det fanns ett starkt vetenskapligt belägg för att nyttan med warfarinbehandling överväger riskerna även hos äldre patienter, upp till 90 års ålder. Apixaban och Rivaroxaban bedömdes där ha likvärdig eller bättre effekt än Warfarin till äldre (13). Endast ett fåtal patienter hade behandling med NOAK, detta korrelerar bra till nuvarande riktlinjer som säger att warfarin är förstahandsmedel och att NOAK ska användas i de fall då warfarin inte anses lämpligt (5). Hos 63 % av de patienter som saknade rekommenderad behandling med antikoagulantia, fanns orsaken till detta angiven i journalen (Figur 3). Både bland dessa patienter, samt hos de utan angiven orsak, finns det sannolikt en 9
förbättringspotential. När det gäller orsaken blödningsrisk så skulle ett NOAKpreparat kunna vara lämpligt istället för warfarin eftersom en svårinställd warfarinbehandling med svängande INR-värde ger högre blödningsrisk än NOAK. Den angivna orsaken falltendens är inte en absolut kontraindikation då man i studier sett att man kan falla drygt 300 gånger per år innan risken med warfarinbehandling överväger nyttan. Bland de patienter som nekar behandling, skulle en genomgång och förklaring av risker och nytta med antikoagulantiabehandling kunna tänkas vara i behov. Warfarin har använts som råttgift och detta kan tänkas verka avskräckande för patienter. För dessa patienter kunde NOAK vara ett alternativ. Hos den dryga tredjedel av patienterna som inte hade någon utläsbar orsak till att de inte hade behandling med rekommenderad antikoagulantia, kvarstår frågan om orsakerna. Troligtvis finns det i denna grupp en stor förbättringspotential. Metoddiskussion En styrka i denna studie är den detaljerade genomgången av journaler samt journaltext med ett i förväg utarbetat granskningsformulär. Patienterna har identifierats med hjälp av registrerad diagnos. Om patienter handlagts i primärvården men inte registrerats med diagnosen förmaksflimmer har de således inte kunnat identifieras med denna metod, vilket skulle kunna vara en brist i studien. Det fanns ett bortfall på 19 patienter som bytt vårdcentral. Det är inte undersökt vid vilken tidpunkt dessa bytt vårdcentral och om det skett efter 2013 är det en felkälla som skulle medföra att den sanna prevalensen låg något högre. För de 63 patienter som hade avlidit, kunde man i journalsystemet inte utläsa tidpunkt för dödsfallet. Således kan en del av patienterna ha avlidit efter 2013 och även detta kan ha bidragit till en falskt lägre prevalans. Slutsats Prevalensen av förmaksflimmer på Närhälsan Hentorp vårdcentral var lägre än förväntat vilket antyder att det finns ett mörkertal i diagnostiken. Majoriteten av patienterna med förmaksflimmer var enligt riskstratifiering i behov av antikoagulantia och två tredjedelar av dessa patienter hade rekommenderad behandling. Studien indikerar att underbehandling förekommer och att det finns förbättringsutrymme bland de som inte står på rekommenderad antikoagulantia. 10
Referenslista 1. SBU. Förmaksflimmer Förekomst och risk för stroke. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2013. 2. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Europace 2010; 12(10):1360-1420. 3. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010;137(2):263-72. 4. REKlistan 2014. Rekommenderade läkemedel, terapiråd och upphandlade läkemedel i Västra Götalandsregionen. 5. Socialstyrelsen. (2013). Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2013. Antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer. Stockholm: Socialstyrelsen 2013. 6. Pisters R, Lane D, Nieuwlaat R. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010; 138(5):1093-100. 7. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 146(12): 857-67. 8. Bruins Slot KM, Berge E. Factor Xa inhibitors versus vitamin K antagonists for preventing cerebral or systemic embolism in patients with atrial fibrillation. Cochrane database of Syst Rev 2013;8:CD008980. 9. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al. Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009; 361(12):1139-51. 10. SBU. Dabigatran för att förebygga stroke vid förmaksflimmer. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2011. SBU Alert-rapport nr 2011-04. ISSN 1652-7151. 11. Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz MD et al. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010; 376:975-83. 12. Björck S, Palaszewski B, Friberg L et al. Atrial fibrillation, stroke risk, and warafarin therapy revisited: a population-based study.stroke 2013; 44(11):3103-8. 13. SBU. Nytta och risk med läkamedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 229. ISBN 978-91-85413-70-6. 11
Bilaga 1 Protokoll för journalgenomgång 1. Löpnummer: 2. Födelseår: 3. Kön: Man = 0 Kvinna = 1 4. Diagnoser a. Hjärtsvikt Nej = 0 1 = diagnos 2 = journaltext b. Hypertoni Nej = 0 1 = diagnos 2 = journaltext c. Diabetes Nej = 0 1 = diagnos 2 = journaltext d. Stroke Nej = 0 1 = diagnos 2 = journaltext e. Tia Nej = 0 1 = diagnos 2 = journaltext f. Kärlsjukdom Nej = 0 1 = diagnos 2 = journaltext 5. Läkemedel a. Warfarin Ja = 1 Nej = 0 b. Clopidrogrel Ja =1 Nej = 0 c. Rivarobaxan Ja = 1 Nej = 0 d. Apixaban Ja = 1 Nej = 0 e. Dabigatran Ja = 1 Nej = 0 f. Acetylsalicylsyra Ja = 1 Nej = 0 6. CHA2DS-VA2Sc: a. Hjärtsvikt: Ja: 1 Nej: 0 b. Hypertoni: Ja: 1 Nej: 0 c. Ålder: 64: 0 65-74: 1 75: 2 d. Diabetes: Ja: 1 Nej: 0 e. Stroke/TIA/Tromboembolism Ja: 1 Nej: 0 f. Kärlsjukdom Ja: 1 Nej: 0 g. Kvinna: Ja: 1 Nej: 0 h. Summa poäng enligt CHA2DS-VA2Sc
Bilaga 1 7. Avsaknad av waran eller NOAK trots minst ett poäng enligt CHA2DS-VA2Sc Ja: 1 Ej tillämpbart: 0 8. Orsak till avsaknad av antikoagulantiabehandling: a. Blödningsrisk: Ja: 1 Nej: 0 b. Fallrisk: Ja: 1 Nej: 0 c. Demens: Ja: 1 Nej: 0 d. Alkohol- eller drogmissbruk: Ja: 1 Nej: 0 e. Läkemedelsinteraktioner: Ja: 1 Nej: 0 f. Nyligen debuterat förmaksflimmer Ja: 1 Nej: 0 g. Nedsatt lever- eller njurfunktion: Ja: 1 Nej: 0 h. Biverkningar: Ja: 1 Nej: 0 i. Pat nekar behandling: Ja: 1 Nej: 0 j. Ingen angiven orsak: Ja: 1 Nej: 0 k. Annan orsak:..
Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, 541 30 Skövde Hemsida: www.narhalsan.se/fouskaraborg