Alkoholfrågor i vardaglig hälso- och sjukvård

Alkoholfrågor i vardaglig hälso- och sjukvård Resultat från Riskbruksprojektet www.fhi.se A 2010:01

A 2010:01 ISSN: 1653-0802 ISBN: 978-91-7257-683-4

ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 3 Innehåll SAMMANFATTNING AV VIKTIGA RESULTAT OCH DISKUSSION... 5 BAKGRUND... 8 1.1 Förändrade dryckesvanor i Sverige... 8 1.2 Mot ökad sekundärprevention av alkohol... 9 1.3 Korta interventioner...10 1.4 Implementeringsproblem...11 BESKRIVNING AV PROJEKTET...13 2.1 Uppdraget...13 2.2 Analys i utgångsläget...13 2.3 Strategi...15 2.3.1. Vision... 16 2.3.2. Målsättningar... 16 2.3.3. Aktiviteter... 17 2.3.4. Grundpelare... 17 2.4. Utvärdering av projektet...20 RESULTATREDOVISNING...21 3.1. Datainsamling och analys...21 3.1.1. Baslinjeenkät... 21 3.1.2. Uppföljningsenkät... 23 3.1.3. Enkätuppgifter... 23 3.2. Resultat...25 3.2.1. Primärvården... 25 3.2.2. Barnhälsovården... 30 3.2.3. Mödrahälsovården... 31 3.2.4. Företagshälsovården... 33 REFERENSER...36 BILAGA 1: UTBILDNINGSINSATSER...38 BILAGA 2: FAKTA OM RESPONDENTERNA...42

4 ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Den här arbetsrapporten kommer att kompletteras med diskussion och sammanfattning senare under 2010 och publiceras i Statens folkhälsoinstituts skriftserie rapporter. Författare till rapporten är docent Per Nilsen och med. dr Marika Holmqvist, institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet. Innehållet är granskat av Sven Andréasson, expert på avdelningen för drogprevention vid Statens folkhälsoinstitut.

ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 5 SAMMANFATTNING AV VIKTIGA RESULTAT OCH DISKUSSION Utvärderingens resultat visar på påtagliga förbättringar med avseende på de flesta variabler (utfallsmått) som har studerats. Inom primärvården kan noteras ökad aktivitet beträffande alkoholdiskussioner med patienter, ökad kunskap om rådgivning till patienter, samt förbättrad upplevd förmåga att hjälpa patienter att minska sitt riskbruk av alkohol. Aktiviteten i form av diskussioner kring alkohol har ökat mer än för andra levnadsvanor. Större alkoholpreventiv aktivitet sammanhänger med mer omfattande utbildning i hantering av riskbruk. Primärvårdens förbättringar avser alla tre personalkategorier, allmänläkare, STläkare och distriktssköterskor. Genomgående uppvisar dock distriktssköterskor störst förbättringar avseende kunskap, förmåga och aktivitet. Till skillnad från övriga variabler, är attityder till att identifiera och erbjuda patienter med riskbeteende rådgivning om alkohol i stort sett oförändrat positiva inom primärvården. Resultaten kan således tolkas som att dessa attityder i högre grad än tidigare omsätts i handling. Företagshälsovården uppvisar ett liknande mönster som primärvården, men förbättringarna är överlag något mindre omfattande. Detta kan åtminstone delvis förklaras av att man utgick från ett mer gynnsamt läge beträffande alkoholprevention. De två arenorna är heller inte direkt jämförbara. Inom företagshälsovården är det framförallt företagssköterskor som har ökat sin kunskap om rådgivning till patienter med riskbruk av alkohol och förbättrat sin upplevda förmåga att hjälpa patienter att minska sitt riskbruk. Sambandet mellan aktivitet och omfattning av utbildning i hantering av riskbruk är inte lika tydligt som i primärvården, vilket kan förklaras av att både företagsläkare och företagssköterskor generellt sett är mycket aktiva beträffande patientdiskussioner kring alkohol. Barn- och mödrahälsovårdens arbete med alkoholprevention har också förbättrats i olika avseenden. Barnhälsovårdens sköterskor har blivit kunnigare beträffande rådgivning till föräldrar med ett riskbruk av alkohol. En ökad kunskap framkommer också bland barnmorskor i mödrahälsovården, framförallt med avseende på identifiering av inskrivna med riskbruk av alkohol. Frågan är då om de förbättringar som resultaten visar på beror på Riskbruksprojektet och de utbildningar och informationsinsatser som har genomförts under fyra års tid. Vilka förklaringar finns till att Riskbruksprojektet förefaller ha lyckats bättre än andra implementeringsprojekt, vilka har misslyckats eller endast åstadkommit marginella förändringar? Finns det andra förklaringar än de insatser som har genomförts inom ramen för projektet? Det finns flera frågor som inte är alldeles enkla att besvara när utvärderingens resultat ska tolkas.

6 ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Att projektet har haft någon effekt i form av förändringar i kunskap, förmåga, attityder och aktivitet beträffande riskbruk av alkohol förefaller ovedersägligt. De tydliga samband som kan noteras i primärvården mellan aktivitet och omfattning av utbildning kring riskbruk styrker att utbildning faktiskt påverkar i vilken omfattning man diskuterar alkoholfrågor. Detta samband var inte alls lika tydligt inom företagshälsovården, men här startade personalen från en högre aktivitetsnivå. Studiens tvärsnittsdesign tillåter dock inte enkla slutsatser om kausala samband. Det kan ju faktiskt vara så att de som redan är mest aktiva också är de som i störst utsträckning medverkar i dessa utbildningar. En förklaring till projektets gynnsamma resultat är att Riskbruksprojektet är ett mer omfattande utbildnings- och informationsprojekt än vad som tidigare har genomförts inom området för sekundärprevention av alkohol. Det är högst troligt att projektets magnitud har varit en viktig faktor, eftersom utbildningar förmodas få större genomslag om de berör många på en arbetsplats eller inom ett landsting. Riskbruk blir helt enkelt en angelägenhet för fler vårdgivare än om enskilda personer åker på kurs och återvänder med kunskap och förmågor som kollegor och chefer kanske inte är särskilt intresserade av. Dessutom har de utbildningar som har genomförts varit aktiva och engagerade, många genomförda i workshopform, vilket har visat sig vara mer effektivt för att påverka vårdpraxis än passiva insatser, som t.ex. föreläsningar eller att sända informationsmaterial. Många vårdgivare har lärt sig att tillämpa motiverande samtal inom ramen för projektet. Detta anses vara en metod som underlättar diskussioner kring frågor som i viss mån kan upplevas som känsliga eller svåra att diskutera. Motiverande samtal är ett verktyg för att lyfta och diskutera alkoholfrågan på ett sätt som tilltalar många vårdgivare. Många av Riskbruksprojektets utbildnings- och informationsinsatser har reducerat eller undanröjt de hinder för sekundärprevention av alkohol som har identifierats i tidigare forskning, bl.a. upplevd brist på kunskap, träning och utbildning i alkoholrelaterade frågor, osäkerhet på förmåga att diskutera alkoholfrågor, tvivel på effekter av alkoholrådgivning eller att diskutera alkohol, samt otillräckligt underlag i form av screeninginstrument och informationsmaterial om alkohol. Vilka alternativa förklaringar finns till Riskbruksprojektets fördelaktiga resultat? Givetvis finns det många möjliga påverkande faktorer då multifacetterade interventioner av detta slag genomförs i en samhällskontext, snarare än under experimentella förhållanden som möjliggör god kontroll av oberoende variabler. Sociala normer och värderingar förändras över tid i ett samhälle, men frågan är hur pass omfattande förändringar som har skett med avseende på alkohol under den relativt korta period som Riskbruksprojektet har drivits? I ett något längre tidsperspektiv, är det däremot uppenbart att många av de tidigare rapporterade hindren för sekundärprevention av alkohol har mindre relevans idag än för bara 10 15 år sedan. Således är det förmodligen färre vårdgivare idag än tidigare som upplever att alkohol är en känslig fråga som man vill undvika att beröra med sina patienter eller som upplever rädsla för minskat förtroende och negativa reaktioner från patienter om alkoholfrågan berörs.

ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 7 Bortfallet behöver beaktas vid en tolkning av utvärderingens resultat. Svarsfrekvensen skiftar mellan personalkategorier, från hela 80 % för företagssköterskor (2009) till mer blygsamma 43 % för barnsjuksköterskor (2006). Svarsfrekvenser för de flesta kategorier är högre 2008/2009 än 2005/2006, vilket kan tolkas som ett ökat intresse för medverkan i utvärderingen av projektet. Ingen bortfallsanalys har genomförts för att möjliggöra bedömning av på vilka sätt de som inte svarat skiljer sig från dem som har besvarat enkäten. Trots denna brist har totalt sett närmare 10 000 vårdgivare besvarat enkäter vid varje utskick, varför resultaten har relevans för en stor del av svensk primär- och företagshälsovård.

8 ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD BAKGRUND I detta kapitel ges en bakgrund till Riskbruksprojektet. Först redovisas hur svenska dryckesvanor har utvecklats över tid. Den orientering mot sekundärprevention av alkohol som har skett beskrivs. Forskning beträffande korta alkoholinterventioner och motiverande samtal behandlas kortfattat. Kapitlet avslutas med en summering av de svårigheter som har framkommit beträffande implementering av alkoholinterventioner i vården. 1.1 Förändrade dryckesvanor i Sverige Försäljning och konsumtion av alkohol i Sverige har genomgått stora förändringar under de senaste 150 åren. Försäljningen har sedan 1800-talets mitt legat på mellan 3 och 9 liter 100 % ren alkohol per person (över 15 år) och år. Försäljningen nådde dramatiska höjder under 1800-talets sista fyra decennier och i början av 1900-talet. Därefter sjönk försäljningen, med en lägsta notering för 1941 (3,2 liter). Motboken var i bruk mellan 1919 och 1955 och hade en återhållande effekt på försäljningen. Från och med 1960-talet skedde en ökning igen som till stor del tillskrivs mellanölet som salufördes mellan 1965 och 1977. Sedan 1980-talet har försäljningen legat på en förhållandevis konstant nivå, runt 6 7 liter per capita (CAN 2007; CAN 2008). Försäljningen av alkohol (Systembolaget, restauranger, livsmedelsbutiker) utgör inte den totala konsumtionen av alkohol i Sverige. För att beräkna totalkonsumtionen, måste hänsyn tas till oregistrerad alkohol såsom privatimport av alkohol till exempel vid utlandsresor, insmugglad sprit och hembränning. Sedan år 2000 genomförs månatliga telefonintervjuer med 1500 slumpmässigt utvalda svenskar. Dessa undersökningar visar på att konsumtionen mellan 1996 och 2004 har ökat med 30 %, från cirka 8 till 10,4 liter per capita (CAN, 2007). Därefter har en minskning kunnat noteras. Nivån idag är runt 9,5 liter per capita (Ramstedt et al., 2009). Denna negativa trend sedan 1990-talets mitt har i stor utsträckning tillskrivits Sveriges EU-inträde 1995, som ledde till försvagning av styrinstrument som begränsad privatimport av alkohol och höga priser (Andreasson et al., 2006). Andelen som dricker alkohol i Sverige har ökat. År 2000 hade nio av tio svenskar (90 %) druckit de senaste 12 månaderna, vilket kan jämföras med 72 % 1968. Samtidigt har andelen storkonsumenter ökat sedan 1990-talet, både bland män och kvinnor, och i de flesta åldersgrupper. Denna utveckling antas bero på ett ökat antal dryckestillfällen, snarare än ökad mängd alkohol vid varje enskilt tillfälle. Berusningsdrickande (eller intensiv-drickande), dvs. att dricka en större mängd alkohol vid ett och samma tillfälle, har också ökat det senaste decenniet (CAN, 2006).

ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 9 Dryckesmönster skiljer sig avsevärt mellan män och kvinnor, mellan äldre och yngre, samt mellan olika etniska och religiösa grupper. Svenska män dricker ungefär dubbelt så mycket som kvinnor i samma ålderskategori. Tidigare drack personer med hög socioekonomisk status mer än de som hade lägre status. De senaste 40 åren har detta mönster förändrats, såtillvida att högre konsumtion inte längre sammanhänger med socioekonomisk status. Berusningsdrickande är dock vanligare bland personer med lägre socioekonomisk status (CAN, 2007). 1.2 Mot ökad sekundärprevention av alkohol Sverige har traditionellt sett haft en omfattande och restriktiv alkoholpolitik, med högt ställda mål om att minimera alkoholens medicinska och sociala skadeverkningar. Denna befolkningsinriktade strategi har bland annat omfattat reglering av alkoholkonsumtionen med hjälp av höga alkoholskatter, ett statligt återförsäljningsmonopol, begränsad privat import av alkohol från utlandet, samt kommunal kontroll över utskänkningstillstånd (Holmqvist, 2009). Inträdet i EU 1995 har påtagligt reducerat möjligheter att bedriva en primärpreventiv strategi av detta slag. Sedan 1990-talet har svensk alkoholpolitik i allt högre omfattning inriktats mot sekundärprevention av alkohol i hälso- och sjukvården. Denna arena erbjuder genom sina breda kontakter med befolkningen goda möjligheter att nå och påverka den vuxna befolkningen i Sverige (Holmqvist, 2009). Sekundärprevention av alkohol syftar till att undvika ohälsa och negativa konsekvenser genom tidig upptäckt av riskkonsumtion av alkohol som riskerar att leda till eller redan har lett till alkoholrelaterade problem (Botelho & Richmond, 1996). En liknande orientering mot sekundärprevention av alkohol har funnits i internationell forskning och policybildning sedan 1980-talet. Ett paradigmskifte har skett beträffande synen på alkoholproblem, från ett dikotomt beroende-ellerej, till ett synsätt som innebär att man utgår från att alkohol kan föranleda ett kontinuum av problem, från ett riskfritt drickande till ett beroende (Nilsen, 2009). Denna kursändring bottnar i en ökad insikt om att en befolkningsstrategi för kanske 15 20 % av befolkningen som dricker på en nivå som överstiger rekommenderade gränser, men som inte innebär ett beroende, får totalt sett större effekt på folkhälsan än specialistbehandling för en mindre grupp av alkoholberoende individer (Holmqvist, 2009). Världshälsoorganisationen (WHO) har sedan tidigt 1980-tal arbetat aktivt för att utveckla befolkningsinriktade sekundärpreventiva strategier. Begreppen hazardous drinking och harmful drinking definierades för första gången i ett WHO-policydokument från 1983 (Aasland et al., 2008). Med ett riskbruk ( hazardous drinking ) avses en alkoholkonsumtion som medför risk för fysiska, psykologiska och sociala konsekvenser. Ett skadligt bruk ( harmful drinking ) innebär att alkoholkonsumtionen redan har gett upphov till fysiska, psykologiska eller sociala konsekvenser (Whitlock et al., 2004). Folkhälsoinstitutet har stipulerat att riskbruk är ett dryckesmönster som innebär att man dricker över en viss veckokonsumtion och/eller intensivdricker varje

10 ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD månad eller oftare (enligt vissa definitioner innebär allt intensivdrickande ett riskbruk). Med intensivdrickande avses intag av en större mängd alkohol vid ett och samma tillfälle, till exempel under en kväll. Riskdrickande för män i Sverige motsvaras av mer än 14 standardglas per vecka och/eller intag av 5 standardglas eller mer per tillfälle minst en gång i månaden, medan riskdrickande för kvinnor definieras som mer än 9 standardglas eller mer per vecka och/eller intag av 4 standardglas eller mer per tillfälle minst en gång i månaden. Ett standardglas innehåller 12 gram alkohol (Andreasson & Allebeck, 2005). Definitioner av riskbruk och rekommenderade gränser skiljer sig mellan länder. En arbetsgrupp inom WHO tog under 1980-talet fram ett enkelt screeninginstrument, AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), för användning i sekundärpreventivt syfte i bland annat hälso- och sjukvården. Tidigare existerande instrument var inriktade på att identifiera missbruk och beroende, snarare än riskbruk (Aasland et al., 2008). AUDIT har kvalitetssäkrats för svenska förhållanden av professor emeritus Hans Bergman vid Karolinska Institutet (Bergman & Källmen, 2002). 1.3 Korta interventioner Under 1980-talet utvecklades en enkel interventionsmetod, så kallad brief intervention, inriktad mot att ge stöd till icke-beroende patienter att reducera sitt drickande. Begreppet kort intervention (eller kort rådgivning) definieras väldigt brett, som omfattande allt från en enkel fråga om en patients alkoholkonsumtion till mer utförliga samtal och uppföljningar (Nilsen, 2009). Omfattande forskning kring effekter av korta interventioner har bedrivits sedan 1980-talets mitt. Denna forskning har etablerat att korta interventioner generellt sett är effektiva. Inte mindre än 15 systematiska översikter (flera innehållande metaanalyser) avseende korta interventioner har publicerats sedan 1993, varav den senaste är en omfattande Cochrane-studie under ledning av Eileen Kaners forskargrupp i England (Kaner et al., 2007). Merparten av befintliga studier har genomförts i primärvårdssammanhang, inklusive de studier som utgjorde fas II av det WHO-initiativ ( Collaborative Project ) som inleddes med utveckling av AUDIT. Det finns sämre underlag för att uttala sig om metodens effektivitet i andra vårdsammanhang som akutsjukvård, sjukhus eller i andra miljöer som exempelvis socialvård och kriminalvård (Nilsen et al., 2008). Motiverande samtal (MI, motivational interviewing ) har blivit en allt vanligare utgångspunkt för alkoholinterventioner. MI kan beskrivas som en klientcentrerad, styrande metod för att höja den inre motivationen för förändring genom att utforska och lösa ambivalens (Miller & Rollnick, 2002; s. 43). Det finns vetenskapligt stöd för goda effekter av MI, även om de främsta resultaten har uppnåtts avseende beroendeproblematik (Rubak et al., 2005; Hettema et al., 2005; Knight et al., 2006). Hälso- och sjukvårdens ökade orientering mot att arbeta hälsofrämjande och med livsstilsfrågor samt en ökad betoning av patientinflytande har skapat gynnsamma förutsättningar för MI. Rent praktiskt har MI många egenskaper som gör den till en attraktiv metod, som

ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 11 till exempel att den är tämligen tidsbegränsad, brett tillämpbar på många olika hälsorelaterade beteenden och för olika populationer. Metoden upplevs dessutom av många som intuitivt tilltalande, då vårdpersonal brukar betrakta många MIprinciper och tekniker som näraliggande deras befintliga arbetssätt, dvs. de betraktar sig själva som empatiska, reflekterande och samarbetsinriktade (Tober & Raistrick, 2007; Martino et al., 2007). 1.4 Implementeringsproblem Trots omfattande och övertygande evidens för goda effekter av korta alkoholinterventioner, har denna metod endast i begränsad omfattning spridit sig inom västvärldens hälso- och sjukvård. Studier sedan 1970-talets slut har identifierat ett antal barriärer för implementering och tillämpning av korta alkoholinterventioner och diskussioner kring alkohol i hälso- och sjukvården. Flertalet av dessa studier har fokuserat på läkare i primärvården, men en del studier har också undersökt sköterskors attityder, kunskap och praxis beträffande alkoholprevention (Nilsen et al., 2008). Denna forskning har identifierat en rad hinder i vården för framgångsrik sekundärprevention (Holmqvist, 2009): Alkohol upplevs som en känslig fråga att diskutera med patienter om de inte söker för problem som kan relateras till alkohol. Rädsla för minskat förtroende och negativa reaktioner från patienter. Upplevd brist på kunskap, träning och utbildning i alkoholrelaterade frågor. Osäkerhet på förmåga att diskutera alkoholfrågor. Tvivel på effekter av alkoholrådgivning eller att diskutera alkohol. Upplevd brist på tid. Otillräckligt underlag i form av screeninginstrument och informationsmaterial om alkohol. Bristfälligt stöd och infrastruktur för genomförande av screening och interventioner. Avsaknad av finansiella incitament. Några av dessa hinder överlappar med varandra och/eller sammanhänger på olika sätt. Således kan exempelvis upplevd brist på kunskap vara en viktig orsak till flera andra hinder som till exempel bristande tro på sin förmåga att diskutera alkoholfrågor och tvivel på effekter av alkoholinterventioner. De flesta studier har rapporterat liknande hinder. Få longitudinella studier har genomförts, men de som finns pekar på viss förbättring över tid, exempelvis beträffande andelen vårdgivare som upplever att de har tillräcklig kunskap och tror på sin förmåga att påverka patienters dryckesvanor (Nilsen et al., 2008). Implementeringsstudier har genomförts för att intervenera mot vårdgivare i syfte att åstadkomma ökad alkoholpreventiv aktivitet. Inom fas III i WHOs projekt undersökte forskare bland annat hur vårdgivares praxis påverkades av olika utbildningsinsatser kring alkoholfrågor och användning av screening- och

12 ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD informationsmaterial. Dessa studier visade på tämligen små förbättringar med avseende på vårdgivares alkoholrelaterade kunskap, förmågor, attityder och praxis. Dessa nedslående resultat har bland annat förklarats med att genomförda utbildningsinsatser ofta har varit för begränsade, både tids- och innehållsmässigt (Nilsen et al., 2008). Bredare forskning visar också att utbildningsstrategier som till exempel att sända informationsmaterial och medverka i föreläsningar, har begränsad effekt på vårdgivares praxis. Generellt sett har mer krävande och aktiv fortbildning, exempelvis medverkan i diskussioner och praktiska övningar i workshops, visat sig vara mer effektiva än passiva insatser (Davis et al., 1995). Implementeringsstudier inom alkoholområdet brister också med avseende på utvärderingars längd. Alltså har relativt begränsade insatser ofta utvärderats på kort sikt, till exempel inom ett år (Nilsen, 2009). Det är väl känt från forskning inom många olika domäner att förändringar beträffande kunskap, attityder och förmågor inte snabbt eller enkelt omsätts i förändrad praxis (Ogden, 2004). Trots omfattande forskning, finns det alltså många obesvarade frågor kring implementering av korta alkoholinterventioner inom hälso- och sjukvården.

ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 13 BESKRIVNING AV PROJEKTET I detta kapitel beskrivs olika aspekter av Riskbruksprojektet. Uppdraget som projektet utgår från berörs inledningsvis, följt av en beskrivning av den analys som gjordes innan projektet sjösattes. Därefter beskrivs projektets strategi med utgångspunkt från den vision och de målsättningar som formulerades samt de aktiviteter som genomfördes för att uppnå dessa mål. Viktiga grundpelare i projektet förklaras. Slutligen beskrivs hur projektet har utvärderats. 2.1 Uppdraget Riskbruksprojektet är ett regeringsuppdrag som har målet att frågor om alkoholvanor ska få en självklar plats i vardagssjukvården. Projektet är riktat till dem som arbetar inom primärvården, barnhälsovården, mödrahälsovården och företagshälsovården. Huvudinritningen är att stimulera målinriktat lokalt alkoholpreventivt arbete. Projektet utgör en åtgärd i de nationella handlingsplanerna för att förebygga alkoholskador från 2001 och 2005 (proposition nr 2000/01:20 Nationell handlingsplan för att förebygga alkoholskador och proposition 2005/06:30 Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner). Arbetet inleddes år 2004 och gavs en ökad prioritet i 2005 års handlingsplan (gäller fram till 2010) som en viktig åtgärd för att minska alkoholskadorna hos den vuxna befolkningen och för att göra graviditeter och arbetslivet alkoholfria. Riskbruksprojektet kan också ses som en viktig komponent i Statens folkhälsoinstituts insatser för att förverkliga målområde 6 och målområde 11 i den nationella folkhälsopolitiken, dvs. målen om en mer hälsofrämjande hälsooch sjukvård och om minskat bruk av bland annat alkohol. Utgångspunkten är att projektet ska bidra till att effektivisera metoder för tillämpning i det lokala folkhälsoarbetet. 2.2 Analys i utgångsläget Riskbruksprojektets arbete inleddes med en analys av hinder och möjligheter för att implementera sekundärprevention av alkohol i svensk hälso- och sjukvård. Först studerades tidigare implementeringsinsatser inom svensk och utländsk primärvård. Flera svenska artiklar och kartläggningar var betydelsefulla för de inledande diskussioner som fördes, bland annat Pettersons utvärdering Vad görs idag i landstingen inventering av aktiviteter inom riskbruksområdet, utgiven av Familjemedicinska institutet (2003), Wiréns skrift Alkoholprevention i primärvården en problematiserande bild av sekundärpreventiva insatser, utgiven av Kompetenscentrum i Landstinget i Blekinge (2001), samt Bendtsen och Johanssons artikel Vart tog alkoholprevention inom primärvården vägen? i Socialmedicinsk tidskrift (2004).

14 ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Denna inledande kartläggning visade på tämligen nedslående resultat. Däremot fanns mer positiva erfarenheter från vårdens arbete med patienters tobaksvanor. Tobaksfrågan är idag etablerad inom svensk vardaglig hälso- och sjukvård, vilket åtminstone till viss del beror på ett långsiktigt och målinriktat förändringsarbete. Denna utveckling kan emellertid också förklaras med hänsyn till en allmänt förändrad syn på tobak i samhället. Tyvärr fanns det inte några tydliga indikationer på motsvarande förändringar i allmänhetens syn på alkoholkonsumtion. I analysen identifierades flera gynnsamma faktorer för ett framgångsrikt förändringsarbete beträffande alkoholfrågan inom primärvården. I mitten av 1990-talet bildades ett frivilligt nätverk för alkoholförebyggande insatser inom den vetenskapliga föreningen för allmänläkare i Sverige, SFAM (Svensk Förening för Allmänmedicin). En av aktiviteterna har varit att utveckla en pedagogisk modell, Riskbruksverkstaden, där allmänläkarna har fått tillfälle att reflektera kring sitt förhållningssätt till alkohol och hälsa samt lära sig att använda befintliga kunskaper när det gäller att ta upp känsliga frågor med sina patienter. Ungefär var tionde allmänläkare hade år 2000 medverkat i en Riskbrukverkstad. Erfarenheterna rapporterades vara goda. En annan positiv faktor var den breda satsning på utbildning i MI som har genomförts under 2000-talet inom primärvården, som ett led i insatserna inom tobaksområdet. Det rapporterades att grunderna i metoden uppfattades som tilltalande och utomordentligt relevanta för det vardagliga patientarbetet inom vården. Det bedömdes vara viktigt att ta fasta på kritik som hade riktats mot tidigare utbildningsinsatser beträffande alkoholprevention inom primärvården. Många av dessa insatser har beskrivits i negativa ordalag som kommandoutbildningar. Analysen pekade på vikten av att insatser av detta slag förankras i den vardagliga verklighet som olika personalkategorier arbetar inom. Dessutom underströks vikten av att arbetet tar sin utgångspunkt i personalens egen vilja till professionell utveckling för att förbättra patienternas hälsa. Företagshälsovårdens arbete med sekundärprevention av alkohol inom arbetslivet har haft en annorlunda utveckling jämfört med primärvården. Det har funnits en stark fokusering, via såväl utbildning som policydiskussioner, på att alkoholproblem på arbetsplatsen är förknippade med medarbetare som är missbrukare eller alkoholberoende. Både företagshälsovården och arbetsplatser har haft bristfällig kunskap om att det finns sekundärpreventiva alkoholmetoder, som screening med hjälp av AUDIT-formulär åtföljt av kort rådgivning. Däremot har enstaka personer framhållit att företagshälsovården borde ha en mer framträdande roll vad gäller alkoholprevention. Exempelvis påtalade företagsläkaren Walter Lenz redan i mitten av 1980-talet att denna arena borde kunna upptäcka riskbruk via olika hälsokontroller. Han framhöll att man i samband med hälsokontroller kan upptäcka alkoholproblem på ett tidigt stadium.

ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 15 Det finns tämligen begränsad svensk och internationell forskning kring alkoholprevention utförd av företagshälsovård. Svenska studier sedan 1990-talet har dock visat på att det är fullt möjligt att i samband med livsstil- och hälsoundersökningar erbjuda patienter (dvs. anställda i anslutna organisationer) alkoholscreening med rådgivning (Hermansson, 2004). Det finns dessutom goda motiv för både arbetsgivaren och arbetstagaren att sekundärpreventiva metoder implementeras på en arbetsplats. Riskbruk av alkohol kan leda till ökad risk för ohälsa bland anställda, risk för olyckor och arbetsrelaterade skador, ökad frånvaro samt en negativ effekt på arbetsmiljön i stort. Sammantaget kan dessa risker leda till ökade kostnader för såväl arbetsgivaren som för den enskilde. 2.3 Strategi Riskbruksprojektets vision, mål, aktiviteter för att nå dessa mål, samt grundläggande premisser för hela arbetet, kan beskrivas med utgångspunkt från en så kallad mål-medel-hierarki, där varje nivå kan sägas utgöra en förutsättning (medel) för att framgångsrikt genomföra eller uppnå den närmast högre nivån (mål) (figur 1). Figur 1: Riskbruksprojektets mål-medel-hierarki

16 ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 2.3.1. Vision Visionen för Riskbruksprojektet formulerades på följande sätt: Frågor om alkoholvanor har en självklar plats i den vardagliga hälso- och sjukvården på ett sätt som motsvarar den betydelse som alkoholen har för uppkomsten av olika skador och sjukdomar Denna vision ger uttryck för grundtanken att alkohol bör bli en självklar fråga i vården på samma sätt som andra frågor av stor betydelse för folkhälsan. 2.3.2. Målsättningar Utifrån denna vision formulerades målsättningar på olika nivåer. För att realisera visionen, krävs vårdpersonal som: är aktiva beträffande att lyfta alkoholfrågan med patienter i rutinmässig vård. Detta kräver, i sin tur, vårdpersonal som: besitter goda kunskaper om alkohol- och riskbruksfrågor känner tilltro till sin egen förmåga att diskutera alkohol med patienter och kunna påverka patienters alkoholvanor har positiva attityder till att lyfta alkoholfrågan och samtala med patienter om deras alkoholvanor. Dessa målsättningar understryker att projektet i hög grad syftar till att förändra attityder och förmedla kunskap till vårdgivare för att de ska få ökad tilltro till sin förmåga (self-efficacy) att diskutera alkohol och sina möjligheter att påverka patienters alkoholvanor. Målsättningar beträffande aktivitet, upplevd förmåga, attityder och självskattade kunskaper är mätbara och studerades av forskare vid Linköpings universitet i baslinjeundersökningen 2006 och i den uppföljande utvärderingen 2009. Redovisningen i nästa del av rapporten fokuserar på dessa mått. Teoribildning kring kognitivt och socialkognitivt lärande och beteendemodifiering, till exempel modeller som Theory of Reasoned Action, Theory of Planned Behaviour och Social Cognitive Theory, ger stöd för betydelsen av self-efficacy, kunskaper och positiva attityder för att åstadkomma förändrade beteenden. Samtidigt finns det omfattande forskning inom flera fält som visar att omsättning av kunskaper och attityder i en förändrad praxis tenderar att vara en komplex och tidskrävande process. Forskning kring vanor pekar på svårigheter att förändra rutinmässiga tanke- och handlingsmönster, vilket ger en förklaring till varför det kan vara svårt att omvandla kunskap och

ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 17 attityder i önskade beteenden. Rutiner och vanor fungerar helt enkelt som skygglappar för förändring. Idag betonas i hög grad kontextuella synsätt på lärande, vilka utgår från att lärande sker i en kontext och i samspel med andra människor, till exempel på en arbetsplats. Kontextuella perspektiv har en mer kollektiv och social syn på lärande än kognitiva ansatser. Detta innebär bland annat att medverkan i kurser och utbildningar bedöms få större genomslag om dessa berör många på en arbetsplats, eftersom en stor del av vårt lärande sker informellt, i diskussioner med kollegor i vardagen, på arbetet och i samhället. Att bryta vanor och förändra rutiner underlättas av att ställas inför nya situationer och problem, men även av kontextuella förändringar som till exempel en omgivning där alkoholfrågor, riskbruk, etc. är en angelägenhet för många medarbetare. 2.3.3. Aktiviteter En omfattande utbildnings- och informationssatsning bedömdes vara den mest lämpliga strategin för att uppnå de formulerade målen avseende aktivitet, kunskap, förmåga och attityder, för att åstadkomma förändringar i riktning mot den formulerade visionen. De huvudsakliga aktiviteter som har genomförts för att uppnå projektets målsättningar har varit utbildnings-, seminarie- och informationsinsatser kring alkohol- och riskbruksfrågor, utbildning i MI, samt konferenser för familjeläkare, ST-läkare och distriktssköterskor (i primärvården), sjuksköterskor (i barnhälsovården), barnmorskor (i mödrahälsovården), samt läkare och sjuksköterskor (i företagshälsovården). I bilaga 1 beskrivs kortfattat de utbildningar, seminarier och informationsinsatser som har genomförts. Dessutom redovisas i figur A till D uppgifter om hur mycket utbildning i hantering av riskbruk av alkohol olika personalkategorier i de fyra arenorna (primärvård, barnhälsovård, mödrahälsovård och företagshälsovård) har genomgått. Jämförelser görs mellan 2006 och 2009. 2.3.4. Grundpelare Projektets utbildnings- och informationsaktiviteter byggdes upp med vissa tydliga föresatser: Fokus på riskbruk Avdramatisering av alkoholfrågan Patientcentrerad ansats Samverkan med landstingen och med arbetslivet Samverkan med professionerna Bred arenastrategi.

18 ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Dessa grundpelare tar fasta på befintlig kunskap, i form av forskningsresultat, teoribildning kring lärande och beteendemodifiering, samt tidigare gjorda erfarenheter. De bedömdes vara viktiga för att de eftersträvade målen skulle uppnås. Riskbruksfokus För att tydliggöra att projektet har ett sekundärpreventivt fokus och inte handlar om missbruk eller andra svårare alkoholproblem, tog projektet namnet Riskbruksprojektet. Riskbruk har etablerats som den svenska termen för engelskans hazardous drinking ( risky drinking förekommer också internationellt). Riskbruksbegreppet har använts av SFAM för att undvika ett förhållningssätt till alkohol som innebär att alkoholfrågan lyfts först när det finns ett utvecklat missbruk. Projektets utbildningar och information har betonat betydelsen av riskbruksbegreppet och förmedlat kunskap kring detta begrepp. Avdramatisering Projektet har eftersträvat en avdramatisering av frågor kring alkoholvanor. Utbildningar och information har förordat att alkoholfrågor bör tas upp i anslutning till att andra frågor om levnadsvanor behandlas och att de bör ingå i ett naturligt sammanhang i relation till det som är orsaken till att patienten söker vård. En förutsättning för att frågan om alkohol på allvar ska kunna etableras är att vårdpersonalen kan ta upp den på ett sätt som är anpassat till det enskilda mötet med patienten på mottagningen. Patientcentrering Projektet har betonat vikten av en patientcentrerad ansats. Detta innebär att vårdgivaren har ett empatiskt och individanpassat förhållningssätt till patienten som ges förutsättningar att själv fatta beslut om hälsosamma alkoholvanor. MI anses vara en mycket lovande patientcentrerad ansats för att ta upp känsliga frågor och motivera till förändring utan paternalism eller pekpinnar. Evidensen för MI:s effekter är inte uppenbart bättre än för andra metoder för att påverka patienters levnadsvanor, men metoden bedömdes vara gynnsam för att underlätta att frågan om alkohol faktiskt tas upp i patientmötet. Dessutom upplevs MI som humanistisk av många som har kommit i kontakt med den. Inom ett delprojekt etablerades en nationell resurs för att sprida MI i hälso- och sjukvården. Delprojektets huvuduppgift var att utbilda MI-utbildare, sammanlagt över 100 personer. Detta ansågs vara en viktig åtgärd då det fortfarande är svårt att finna en grundutbildning i ämnet. Nätverk och andra aktiviteter för att stötta utbildare att vidmakthålla och vidareutveckla sina kunskaper är också viktiga aktiviteter i delprojektet.

ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 19 Samverkan med landstingen och med arbetslivet Projektet byggdes upp i samverkan med Sveriges 21 regionala landsting. Dessa har egen beskattningsrätt för hälso- och sjukvården och ansvarar för utbildningar och vårdens förändringsarbete. Flera landsting har sedan tidigare genomfört lokala projekt med målet att implementera alkoholförebyggande insatser inom vården. Vårdens innehåll styrs av nationella (och internationella) direktiv, men projektet har utgått från att ett effektivt förändringsarbete i hög grad bygger på landstingens lokala förutsättningar och initiativ. Landstingen har sedan 2006 haft möjlighet att söka särskilda statliga stimulansmedel för arbetet med riskbruk. Det är regeringen som beslutar om dessa medel. En förutsättning för att få statliga medel är att landstingen satsar minst lika mycket som staten bidrar med. Samverkan med arbetslivet var viktig för projektets företagshälsovårdskomponent. Det bedömdes vara viktigt att åstadkomma ökad medvetenhet och kunskap om sekundärpreventiva metoder bland företagshälsovårdens kunder. Mot denna bakgrund fick projektet ett utökat uppdrag i augusti 2006 att genomföra en särskild informationsspridning om dylika metoder till privata och offentliga arbetsplatser. Totalt har projektet genomfört 14 nationella konferenser i samarbete med Svenskt Näringsliv, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), samt Alecta och AFA försäkring. Målgruppen har varit de personer som kan påverka eller besluta om införande av Riskbruksmodellen (dvs. alkoholscreening med AUDIT och kort rådgivning) på arbetsplatser, främst chefer, HR-personal, fackliga representanter, skyddsombud och företagshälsovårdsrepresentanter, samt andra arbetsmiljöaktörer. Konferenserna har genomförts över hela landet. Utöver de nationella konferenserna har även 160 lokala/regionala seminarier riktade till arbetslivet genomförts i samarbete med bland annat FHV-enheter eller arbetsplatser över hela landet. Samverkan med professionerna Projektet har styrts av ett särskilt råd med representanter för de professionella organisationer som finns för anställda inom svensk primär-, barn-, mödra- och företagshälsovård. De professionella organisationerna har därmed fått ett avgörande inflytande över arbetet i projektet. Dessa organisationer har ofta en stark roll när det gäller fortbildning, kunskapsutveckling och nationella initiativ som rör utveckling av verksamhetens innehåll. Projektet har så långt som möjligt anslutits till befintliga nätverk för fortbildning och annan professionell utveckling. Arenastrategi Projektet riktar sig till anställda inom arenorna primär-, barn-, mödra- och företagshälsovården. Barn- och mödrahälsovård brukar organisatoriskt räknas till primärvård men beskrivs separata i denna rapport. En breddsatsning av detta slag ansågs vara nödvändig för att alkoholfrågor ska bli en viktig angelägenhet för stora delar av svensk hälso- och sjukvård. Följande sju yrkeskategorier ingick i projektet:

20 ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Familjeläkare, ST-läkare och distriktssköterskor (primärvård) Sjuksköterskor (barnhälsovård) Barnmorskor (mödrahälsovård) Läkare och sjuksköterskor (företagshälsovård) Projektet har också riktats till universitet och högskolor, både till studenter och till dem som arbetar inom dessa lärosäten. Detta ingår inte i rapporten, eftersom dessa delprojekt knöts till Riskbruksprojektet efter genomförandet av baslinjeundersökningen. 2.4. Utvärdering av projektet Riskbruksprojektet har utvärderats med flera olika ansatser. Socialstyrelsen har haft regeringens uppdrag att utvärdera projektet. En delrapport redovisades år 2007 och slutrapporten kom år 2008. Projektets egna initiativ för att utvärdera arbetet består av en enkät till de personalgrupper som projektet riktar sig till, en löpande intervjustudie till befolkningen 16 80 år, samt en processutvärdering riktad till berörda beslutsfattare. Resultaten från olika initiativ för att utvärdera arbetet finns presenterade på Riskbruksprojektets webbsida: www.fhi.se/riskbruksprojektet.

ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 21 Resultatredovisning Detta avsnitt beskriver resultaten av den utvärdering som bygger på enkäter till personalen i de berörda personalkategorierna och arenorna. Tillvägagångssätt vid insamling och analys av data beskrivs inledningsvis. Kapitlet avslutas med en sammanfattning och kort diskussion av viktiga resultat. 3.1. Datainsamling och analys Riskbruksprojektet har utvärderats med hjälp av en baslinjeenkät 2005 2006 och en uppföljningsenkät 2008 2009. Detta avsnitt beskriver arbetet med dessa enkäter samt redovisar svarsfrekvenser för de genomförda enkätutskicken. 3.1.1. Baslinjeenkät Rådet för riskbruksprojektet beslutade 2005 att genomföra en nationell undersökning av de insatser som genomförs. Enligt beslutet skulle undersökningen utformas så att den kunde utgöra en baslinjemätning som kunde upprepas för att möjliggöra bedömning av projektets resultat. Målgruppen för studien har varit alla i Sverige aktiva allmänläkare, ST-läkare och distriktssköterskor med förskrivningsrätt inom primärvården, sjuksköterskor inom barnhälsovården, barnmorskor inom mödrahälsovården, samt företagsläkare och företagssköterskor inom företagshälsovården (totalt sju personalkategorier). Det beslutades att undersökningen skulle genomföras som en totalundersökning, dvs. riktas till all personal som ingår i projektets målgrupper. Bakgrunden till detta var framförallt att ge möjlighet att bryta ned resultaten till länsnivå för att ge landstingen möjlighet att använda resultaten i den lokala utvärderingen av verksamheten. Det bedömdes också att enkätundersökningen i sig kan fungera som en stimulans för personalen att reflektera kring frågor om hur alkohol tas upp i mötet. Uppdraget att genomföra utvärderingen gavs till en svensk arbetsgrupp inom det Europeiska alkoholpreventionsprojekt, PHEPA (Primary Health Care European Project on Alcohol). Sammankallande i gruppen var professor Preben Bendtsen vid Institutionen för medicin och hälsa vid Linköpings universitet. Arbetsgruppen bestod därutöver av professor Anders Romelsjö vid SoRAD (Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning) inom Stockholms universitet, docent Fredrik Spak vid Socialmedicinska institutionen vid Göteborgs universitet, distriktsläkare Göran Eriksson i Göteborg, distriktsläkare och doktorand Magnus Geirsson i Skövde, socionom och medicine doktor Kjell Johansson från Linköping, samt statistiker och doktorand Marika Holmqvist från Linköpings universitet.

22 ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Gruppens uppdrag var att genomföra en enkätbaserad baslinjeundersökning för att kartlägga praxis, kunskap och attityder till det alkoholpreventiva arbetet inom primärvård, barnhälsovård, mödrahälsovård och företagshälsovård. Arbetsgruppen konstruerade enkäter för var och en av de olika personalkategorierna i nära samarbete med de projektledare inom Riskbruksprojektet som varit knutna till arbetet. Baslinjeenkäterna testades i pilotundersökningar, varefter studien genomfördes i form av postenkäter i olika omgångar för de olika målgrupperna: företagshälsovårdens enkät sändes ut under oktober 2005; familjeläkarna och ST- läkarna fick enkäten under november 2005; distriktssköterskor under februari 2006; samt barnmorskor och barnsjuksköterskor under mars och april 2006. I samtliga fall skickades enkäten anonymt till mottagarna, med en påminnelse inom två veckor. Genom ett samarbete med folkhälsoenheten vid Västernorrland läns landsting, svarade Marianne Ledström för utskick, tryckning av enkäter och övrig administration. Svante Pettersson inom Riskbruksprojektet samordnade arbetet och var delaktig i alla delar av projektet. Baslinjeresultat sammanställdes av Marika Holmqvist med stöd av Preben Bendtsen och PHEPA-gruppen. Baslinjeresultat har presenterats vid flera konferenser och utgjort underlag för fyra vetenskapliga studier: Holmqvist M, Bendtsen P, Spak F, Rommelsjö A, Geirsson M, Nilsen P (2008). Asking patients about their drinking A National Survey among Primary Health Care Physicians and Nurses in Sweden. Addictive Behaviours. Vol. 33 (2): 301-314. Holmqvist M, Hermansson U, Nilsen P (2008). Towards Increased Alcohol Intervention Activity in Swedish Occupational Health Services. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, Vol. 21 (2): 179-187. Holmqvist M, Hermansson U, Bendtsen P, Spak F, Nilsen P (2008). Alcohol Prevention Activity in Swedish Primary Health Care and Occupational Health Services. Nordic Studies on Alcohol and Drugs, Vol. 25: 489-504. Holmqvist M, Nilsen P (2008). Approaches to Assessment of Alcohol Intake during Pregnancy in Swedish Maternity Care A National-Based Investigation into Midwives Alcohol-Related Education, Knowledge and Practice. Midwifery, Jan. 28 [Epub ahead of print] Dessa studier ingick i Marika Holmqvists doktorsavhandling, Addressing Alcohol Alcohol Prevention in Swedish Primary and Maternity Health Care and Occupational Health Services (Linköping University Medical Dissertations No. 1094). Disputation skedde 6 mars 2009. Handledare var docent Per Nilsen, medan professor Preben Bendtsen och docent Fredrik Spak fungerade som biträdande handledare.

ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 23 3.1.2. Uppföljningsenkät Beslut om en uppföljning av baslinjemätningen togs 2008. Ansvar för detta projekt fick Marika Holmqvist och docent Per Nilsen vid Institutionen för medicin och hälsa vid Linköpings universitet. De omarbetade samtliga enkäter. Frågor som visat sig fungera mindre bra i baslinjestudien togs bort. Även frågor som gav begränsad information lyftes ut. Enkäterna kompletterades med en del frågor i syfte att bättre fånga de förändringar som skett sedan projektets början. Revidering av enkäter genomfördes i samverkan med Riskbruksprojektets projektledare. Vid uppföljningen skedde utskick, tryckning av enkäter och övrig administration vid Institutionen för medicin och hälsa vid Linköpings universitet. Postenkäterna sändes ut i flera omgångar: företagshälsovården och allmänläkare under november och december 2008; ST-läkare under februari och mars 2009; distriktssköterskor under februari, mars och april 2009; samt barnmorskor och barnsjuksköterskor under maj och juni 2009. I samtliga fall skickades enkäten anonymt till deltagarna med två påminnelser med cirka två veckors mellanrum. Ett undantag var allmänläkare som på grund av låg svarsfrekvens erhöll en tredje påminnelse under april 2009. 3.1.3. Enkätuppgifter Tabell 1 redovisar antal utskickade enkäter per yrkesgrupp och år samt svarsfrekvens och antal enkäter som ingått i de analyser som redovisas i denna rapport. Vissa svårigheter har framkommit vid beräkning av svarsfrekvenser, se kommentarer under tabell. Adresser till allmänläkare, ST-läkare, distriktssköterskor samt barnmorskor erhölls från HSAR (Hälso- och sjukvårdens Adressregister), som ägs och förvaltas av Cegedim Sweden AB. Företagsläkarföreningen samt Svenska företagssköterskeföreningen bidrog med adresser till företagsläkare och företagssköterskor. Barnhälsovårdssjuksköterskornas adresser erhölls från landets barnhälsovårdssköterskesamordnare. Dock erhölls inga adresser till Hallands sköterskor vid baslinjemätningen 2006. Vid uppföljningen 2009 distribuerades enkäter till Uppsala och Örebro ej direkt till respektive barnhälsovårdssjuksköterska. Istället skickades ett antal enkäter till respektive vårdcentral för vidare distribution.

24 ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Tabell 1: Översikt av antal utskickade och returnerade enkäter, svarsfrekvens och antal analyserade enkäter. Yrkesgrupp (arena) År Utskickade enkäter Svarsfrekvens Antal analyserade enkäter Allmänläkare 2006 3845 47 % 1809 (primärvården) 2009 4390 62 % 2702 ST-läkare 2006 917 46 % 418 (primärvården) 2009 1182 48 % 555 Distriktssköterskor 2006 5677 c 52 % c 2507 (primärvården) 2009 7722 c 47 % c 2881 Barnmorskor 2006 2106 53 % 1049 (mödrahälsovården) 2009 1796 68 % 1177 Barnsjuksköterskor 2006 2292 43 % 979 (barnhälsovården) 2009 2512 63 % 1592 Företagsläkare 2005 584 a 53 % 309 (företagshälsovården) 2008 545 b 61 % 330 Företagssköterskor 2005 1105 68 % 757 (företagshälsovården) 2008 1000 80 % 802 Noter till tabell 1: a Efter förfrågan visade det sig att registret innehöll 220 pensionärer. Vid svarsfrekvensberäkningen har dessa personer räknats bort från rampopulationen. b Efter förfrågan visade det sig att registret innehöll 160 pensionärer. Vid svarsfrekvensberäkningen har dessa personer räknats bort från rampopulationen. c De erhållna adressregistren (rampopulationen) innehöll adresser till distriktssköterskor som inte ingår i vår målpopulation, t.ex. kommunanställda och distriktssköterskor som enbart arbetar med BVC. En skattad målgrupp har räknats fram utifrån den information som framgått av insända enkäter, men svarsfrekvenserna måste anses som mycket osäkra. Bakgrundsbeskrivning av respondenterna återfinns i bilaga 2.

ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 25 3.2. Resultat Valda resultat redovisas för de fyra arenorna: primärvård, barnhälsovård, mödrahälsovård och företagshälsovård. De flesta resultaten redovisas både i text och med hjälp av figurer, men vissa resultat beskrivs endast i text. 3.2.1. Primärvården Andelen allmänläkare, ST-läkare och distriktssköterskor som bedömer sig vara mycket eller ganska kunniga beträffande rådgivning till patienter med ett riskbruk av alkohol ökade bland alla personalkategorier och för båda könen (figur 1). Störst ökning kan noteras bland distriktssköterskor, särskilt kvinnliga sköterskor bland vilka andelen ganska och mycket kunniga dubblerades, från 30 % till 60 %, mellan 2006 och 2009. 100 90 2006 2009 Procent 80 70 60 50 40 30 20 10 0 82 76 73 78 66 68 60 54 53 53 44 30 Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Allmänläkare ST-läkare Distriktssköterskor Figur 1: Andel av olika professioner inom primärvården som skattar sig som mycket eller ganska kunniga beträffande rådgivning till patienter med ett riskbruk av alkohol.

26 ALKOHOLFRÅGOR I VARDAGLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Ett likartat mönster framträder med avseende på vårdgivarnas skattning av sin förmåga att hjälpa patienter att minska sitt riskbruk av alkohol (figur 2). I flera kategorier dubblerades andelen som skattar sig som mycket eller ganska effektiva mellan 2006 och 2009. Bland kvinnliga distriktssköterskor ökade andelen från 14 % till 37 % under denna treårsperiod. 2006 2009 100 90 80 70 Procent 60 50 40 30 20 10 0 48 46 45 48 40 37 27 29 25 21 26 14 Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Allmänläkare ST-läkare Distriktssköterskor Figur 2: Andel av olika professioner inom primärvården som skattar sig som mycket eller ganska effektiva i att hjälpa patienter att minska sitt riskbruk av alkohol. Attityder till att identifiera och erbjuda rådgivning till patienter med riskbeteende beträffande alkohol förändrades knappast alls mellan 2006 och 2009. Av distriktssköterskorna ansåg 80,5 % år 2006 att detta arbete är mycket viktigt, medan motsvarande siffra för 2009 var 83,2 %. För allmän- och ST-läkare kan en motsatt förändring observeras även om den var marginell. År 2006 ansåg 78,8 % av allmänläkarna och 82,2 % av ST-läkarna att detta arbete är mycket viktigt. Tre år senare var motsvarande andelar 78,6 % respektive 80,8 %.