Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 8, BUP avdelning 40 Universitetssjukhuset i Linköping Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Vårdenhetschef Malin Moborn, malin.moborn@lio.se (Kontaktperson) Sjuksköterska Sofia Sjöholm Överläkare Annika Vallinder Skötare Gunnar Andersson Sjuksköterska Anna Seiterö Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra nas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning På barn och ungdomspsykiatrin (BUP) avdelning 40 fanns behov av att utarbeta strukturerade arbetsmetoder, framförallt gällande patient- och personalsäkerhet samt för att förbättra s upplevelse av tvångsåtgärder. Vårt mål har således varit att skapa förutsättningar för individuellt bemötande, öka patientdelaktigheten samt öka personalens kunskaper och färdigheter i hot- och våld. Hittills har våra resultat till stor del motsvarat målen, men vi har fortfarande områden att utveckla och förbättra. Avdelningens deltagande i projektet har i en tid med hög arbetsbelastning inneburit en stor utmaning för hela personalgruppen. Dock har resultaten som helhet varit mycket positiva och vi ser fram mot att presentera dessa på ett länsövergripande seminarium i höst. 1
Bakgrund Avdelning 40 är en akut- och utredningsavdelning som tar emot och behandlar barn och ungdomar upp till 18 års ålder med psykiska symtom. Den vanligast förekommande åldersgruppen är 12-17 år. Avdelningen bedriver hälsooch sjukvård inom området psykisk ohälsa enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) samt enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) när det krävs. Avdelningen är en länsresurs med ca 87 400 ungdomar i upptagningsområdet. Det finns 6 vårdplatser och den medelvårdtiden för 2010 var 17 dagar och medianvärdet 6 dagar. Under föregående år vårdades 62 enligt HSL och 12 under LPT. Sju av dessa var tjejer och resterande var 5 killar. Till avdelningen finns en sjukhusskola kopplad med tre pedagoger. Personalstyrkan består av 11 sjuksköterskor, 8 skötare, 1 psykolog, 1 socionom, 1 arbetsterapeut, 1 läkare. Vårt uppdrag är att: Omhänderta med akuta psykiska symtom där omsorg/tillsyn sviktar i hemmet samt när suicidrisk föreligger. Syftet är att lindra tillståndet så behandling kan påbörjas, ge skydd samt stötta vårdnadshavare. Utföra barnpsykiatriska utredningar då det ej går att utreda i öppenvård. Utredningar görs utifrån ett medicinskt, socialt, psykologiskt, pedagogiskt och omvårdnadsperspektiv. Bedriva ätstörningsvård då fara för den somatiska hälsan föreligger och då behandling i öppenvård inte är tillräcklig. Syftet är att häva akuta svälttillstånd och skapa förutsättningar för fortsatt behandling i öppenvård. Under kvällar och helger ta emot akuta jourtelefonsamtal samt jourärenden och bedömningar. 2
Mål Avdelningen har överlag haft få tvångsåtgärder även innan projektet och den huvudsakliga strävan har därför varit att förbättra nas upplevelse av utförda tvångsåtgärder. Men också att förebygga och förhindra behovet av tvång. Vi har haft incidenter då personal känt sig osäker på rutiner och lagstiftning kring tvångsåtgärder vilket också föranlett en fokusering på detta. Strävan har vidare varit att formulera mål som är SMART:a och utmanande. Det vill säga, både Specifika, Mätbara, Accepterade, Relevanta, Tidssatta, Användbara och utmanande. Det har för oss inneburit att vi ifrågasatt invanda rutiner och processer ur ett patientperspektiv och försökt tänka i nya banor. Samtliga mål har lyfts och diskuterats i personalgruppen efter första lärandeseminariet och blev därefter accepterade av övrig personal. När Visuell Analog Skala (VAS) används står 0 minsta möjliga/inte alls och 10 högsta tänkbara/instämmer helt. Nedan följer en beskrivning av våra mål samt tillvägagångssätt för utvärdering av måluppfyllelse. Mål 1 100 % av na ska ha en Bemötandeplan inom 48 timmar efter inskrivning. Målet ska vara uppnått den 1/5. Delmål: 80 % ska ha en bemötandeplan upprättad den 28/2. Koordinatorerna (Sofia och Anna) Andel bemötandeplaner som upprättats inom 48 timmar efter inskrivning. Månadsvis i samband med månadsrapport. Löpande noteringar över inskrivna och datum för upprättande av bemötandeplaner förs i en checklista. Delmål 1:1 100 % av na ska ha genomgått en specifik omvårdnadsintervju som behandlar aggressivitet, ledsenhet och ångest inom 24 timmar efter inskrivning. Målet ska vara uppnått den 31/3. Delmål: 80 % av alla nyinskrivna ska ha genomgått intervjun den 28/2. Koordinatorerna (Sofia och Anna) Andel omvådnadsintervjuer som utförts inom 24 timmar efter inskrivning. Månadsvis i samband med månadsrapport. Löpande noteringar över inskrivna och tidpunkt för omvårdnadsintervjuer förs i en checklista. Mål 2 80 % av na ska skatta sig minst VAS 5 på känsla av begriplighet av utförd tvångsåtgärd, efter utfört eftersamtal. 100 % av na ska ha ett eftersamtal. Målet uppnått den 1/5. Delmål: 80 % av de som varit utsatta för tvångsåtgärder ska ha fått ett eftersamtal innan den 1/3. Koordinatorerna (Sofia och Anna) Andel som fått eftersamtal efter utförd tvångsåtgärd. Andel som skattas minst VAS 5 efter samtalet. Månadsvis i samband med månadsrapport. Statistik över antalet tvångsåtgärder förs separat och jämförs med antal utförda eftersamtal. Patienterna ska VAS-skatta sin begriplighet till utförd tvångsåtgärd innan samt efter samtal. Är skattningen 5 upprepas samtalet vid ett annat tillfälle. 3
Mål 3 80 % av under vårdtiden ska skatta 7 eller mer vad gäller känslan av delaktighet enligt VAS 1-10. Målet ska vara uppnått den 31/5. Delmål: 50 % av na ska skatta sin känsla av delaktighet till minst VAS 5 den 31/3. Delmål: 60 % av na skattar VAS 5 den 30/4. Andel som på en VAS-skala 0-10 skattar 5 på känsla av delaktighet i vården. Koordinatorerna (Sofia och Anna) Månadsvis i samband med månadsrapport. Patienterna skattas på ett antal frågor 1 gång/vecka enligt en strukturerad frågemall. Patientens genomsnittliga skattning räknas ut samt genomsnittet av alla s skattningar per månad. Mål 4 80 % av personalen ska skatta VAS 7 på känsla av trygghet i hot- och våldssituationer. Målet ska vara uppnått den 1/6. Andel personal som på en VAS-skala 0-10 skattar 7 på känsla av trygghet i hot- och våldssituationer. Koordinatorerna (Sofia och Anna) Månadsvis i samband med månadsrapport. All personal skattar känsla av trygghet efter varje hot och våld situation som uppstår. Delmål 4:1 Personalen ska genomgå praktisk utbildning i hot- och våld. Mäts i känsla av trygghet minst VAS 7 före respektive efter utbildning. Målet ska vara uppnått den 1/6. Koordinatorerna Mäts före och efter (Sofia och Anna) given utbildning. Andel personal som genomgått utbildning i hot- och våld. Personalen VAS- skattar sin känsla av trygghet på arbetet. Delmål 4:2 Personalen ska kunna återge och tillämpa avdelningens rutiner vid tvångsvård. Personalen skattar minst 8 på VAS angående sin säkerhet och kunskap om tvångsvård. Målet ska vara uppnått den 1/6. Koordinatorerna (Sofia och Anna) Andel personal som på en VAS-skala 0-10 skattar 8 angående sin säkerhet och kunskap om tvångsvård. Innan och efter utförd tentamen. Personalen VAS-skattar sin säkerhet och kunskap om tvångsvård. 4
Förändringar som testats På grund av att avdelningen har få tvångsvårdade har samtliga förändringar inkluderar alla, inskrivna på såväl HSL som LPT. Sex förändringsidéer har testas: 1) arbeta med Bemötandeplaner (Mål1) 2) användande en specifik omvårdnadsintervju som behandlar på hot, aggressivitet, våld och självdestruktivitet (Delmål 1:1) 3) strukturerade eftersamtal efter tvångsåtgärder (Mål 2) 4) erbjuda na dagliga samtal (Mål 3) 5) all personal ska genomgå en heldagsutbildning i förebyggande av hot och våld (Delmål 4:1) 6) skriftligt testa personalens kunskaper om LPT-lagen samt avdelningsspecifika rutiner och riktlinjer (Delmål 4:2) Test 1 Utifrån hypotesen att individuella bemötanden och förhållningssätt förhindrar uppkomst av hotfulla situationer, testades införande av Bemötandeplaner, se bilaga 1. De tas fram gemensamt med patient och anhöriga utifrån en specifik omvårdnadsintervju kring aggressivitet, ledsenhet, och ångest. Bemötandeplanen utvärderas löpande och förmedlas till samtlig personal vid dagliga överrapporteringar. Projektgruppen uppfattade inledningsvis att personalen tyckte att Bemötandeplanen var svåra att fylla i, varför personalen uppmanades att besvara en utvärderingsblankett. Utvärderingen visade att de flesta över lag har upplevt att arbetet fungerat väl och att det nya arbetssättet är positivt för både och personal. Test 2 Som ovan beskrivits baseras Bemötandeplanen på en specifik omvårdnadsintervju som behandlar aggressivitet, ledsenhet, och ångest, se bilaga 2. Intervjun är strukturerad med förutbestämda frågor men utförs i samtalsform mellan patient och kontaktperson och ibland även anhöriga. Test 3 En samtalsmall för eftersamtal efter tvångsåtgärder har utformats och testats, se bilaga 3. Test 4 Patienterna har varje morgon blivit tillfrågade om önskemål av stödsamtal under dagen utifrån hypotesen att detta ökar nas upplevelse av delaktighet och kontroll. Test 5 Praktisk och teoretisk utbildning i hot och våld har blivit obligatorisk för all personal. Avdelningsinstruktör har utbildats enligt metoden förebyggande aktivt självskydd (FAS) och utbildning av övrig personal pågår. Test 6 All personal har besvarat en tentamen i syfte att öka kunskaperna kring LPT-lagen och avdelningens rutiner vid tvångsvård, se bilaga 4. 5
Resultat Tabell 1. Resultatöversikt av respektive mål Mål 1 Antal som fått bemötandeplan upprättad inom 24 timmar. Delmål 1:1 Antal som intervjuats inom 48 timmar. Mål 2 Patientens skattning av begriplighet innan/ efter eftersamtal. Mål 3 Antal som skattat 5 på delaktighet. Mål 4 Personalens skattning av trygghet i våldssituationer. Delmål 4:1 Personalens skattning av trygghet i hot- och vålds-situation. Delmål 4:2 Genomsnitt av personalens skattning av kunskap gällande b.l.a. LPT-lagen. jan f.o.m. 15 januari 2 av 4 4 av 4 VAS 3/5 (1 samtal, 3 åtgärder) 3 av 7 0 situationer VAS 7 (innan tentamen) feb Mar Apr Måluppfyllslse 3 av 7 6 av 7 0 samtal (1 åtgärd) 4 av 6 0 situationer VAS 7 (mätning innan utbildning) VAS 9 (efter tentamen) 5 av 7 6 av 7 0 tvångsåtgärder 5 av 9 0 situationer Utbildning ännu ej genomförd Ingen ny tentamen utförd 6 av 7 6 av 7 VAS 5/8 (1 samtal, 1 åtgärd) 7 av 7 VAS 8 1 situation Utbildning ännu ej genomförd Ingen ny tentamen utförd 28/2 Mål 80 % Resultat: 45 % 28/2 Mål 80 % Resultat: 90 % 1/3 Mål: 80 % 5 Resultat: 25 % 31/3 Mål: 50 % Resultat: 54 % Måluppfyllslse 1/5 Mål: 100 % Resultat: 78 % 31/3 Mål: 100 % Resultat: 86 % 1/5 Mål: 100 % 5 Resultat: 100 % 30/4 Mål: 60 % Resultat: 100 % 31/5 Mål: 80 % Resultat:? 1/6 Mål: 80 % 7 Resultat:? 1/6 Mål: 100 % 7 Resultat:? 1/6 Mål: 100 % 8 Resultat:? Redovisning av tvångsåtgärder Under perioden januari- maj tvångsvårdades 5 enligt LPT och totalt utfördes 5 tvångsåtgärder på 3 av dessa. Tvångsinjektioner gavs vid vardera 1 tillfälle i januari och april. Ytlig kroppsbesiktning har utförts 3 gånger, 2 gånger i januari och 1 gång i februari. Det informella tvång som har noterats är fasthållning i samband med annan tvångsåtgärd. Vi har dock haft svårt att registrera informellt tvång av definitionsmässiga skäl. Fasthållning i samband med annan tvångsåtgärd kan till exempel lika gärna anses vara en del av tvångsåtgärden och därmed inte skiljas ut som informellt tvång. I nuläget kan vi inte se några effekter på antalet tvångsåtgärder jämfört med samma period föregående år. 6
Diskussion Generellt gäller att det har tagit tid att införa de nya rutiner och arbetssätt som projektet resulterat i. Det innebär att vissa mål varit högt satta i förhållande till när de skulle vara uppnådda. Som till exempel att bemötandeplaner ska ha varit upprättade inom 48 timmar på 80 % av alla nyinskrivna innan den 28 februari. Detta har vi lyckats med vid 45 % av inskrivningarna. Det finns förmodligen flera skäl till det låga resultatet. I några fall har inte patienten varit i stånd att delta på grund dåligt mående. I vissa fall har vårdnadshavare av olika skäl inte funnits tillgängliga på avdelningen eller av något skäl bedömts vara olämpliga att besvara omvårdnadsintervjun varför bemötandeplanen upprättads först när patientens status förbättrats. Hela våren har arbetsbelastningen på avdelningen varit väldigt hög och flera med komplexa problem har vårdats. Det kan också ha bidragit till att bemötandeplaner inte alltid blivit upprättade i tid. De flesta har dock fått en bemötandeplan upprättad någon gång under vårdtiden, endast ett fåtal har avböjt och uttryck att det inte vill. Vad gäller omvårdnadsintervjuer ser vi ungefär samma resultat som bemötandeplaner, men med en något högre andel utförda intervjuer. Ofta har bemötandeplaner upprättats tillsammans med patienten i direkt anslutning till intervjun. Att man blivit avbruten och inte slutfört hela processen med intervju och bemötandeplan kan vara en tänkbar orsak till resultatet. I några fall har även en utskrivning varit planerad varför ingen bemötandeplan blivit gjord. Inte heller i stävan om eftersamtal efter samtliga tvångsåtgärder uppnåddes målet vid den första delmålsutvärderingen. I ett fall var patient som fått en tvångsinjektion enligt vår bedömning inte mottaglig för samtal, varför vi valde att inte genomföra det. I efterhand kan vi tänka att det ändå hade kunnat genomföras vid ett senare tillfälle. I två fall utfördes ytlig kroppsbesiktning utan att eftersamtal erbjöds. Vi funderar på om det faktum att tvångsåtgärden inte klassificerats som vårdåtgärd (KVÅ-registreras) gjort att situationen inte uppmärksammats som en tvångsåtgärd och eftersamtal därför inte erbjudits. Vid målutvärderingen den 31/4 var målet uppnått, det vill säga, en tvångsåtgärd och ett eftersamtal hade hållits. Med tanke på att vi har så få tvångsåtgärder (eftersamtal) kan vi inte dra några slutsatser av resultatet. Uppfattningen är dock att nas upplevelse av tvångsåtgärder förbättras i och med införandet av strukturerade eftersamtal. Det har också framkommit att både personal och patient varit nöjda med modellen och att det hjälpt na till ökad förståelse för personalens agerande. Angående målet att öka nas känsla av delaktighet visar resultatet att målet redan var uppfyllt vid den första utvärderingen. Den förändring som infördes riktades mot att na mer skulle kunna påverka sin vård genom att dagligen erbjuda stödsamtal. Patienternas intresse har dock varit lågt. Det gör att det är svårt att avgöra om nas ökade känsla av delaktighet kan kopplas ihop med förändringsidéen eller om andra faktorer inverkat. Till exempel jobbade vi under denna period mer aktivt med samtal inför patientteam. I efterhand tänker vi att detta också kan ha bidragit till ökad känsla av delaktighet då man i dessa samtal bland annat tar upp om patienten har några önskemål inför kommande vecka. Ett huvudsakligt skäl till att inte VAS-skattat sin delaktighet är att de avböjt. I nuläget kan vi inte utvärdera personalens skattning av säkerhet i hot och våldsituationer eftersom det under testperioden endast uppstått 1 hot och våldsituation. Inte heller om effekten av tentamen kan vi egentligen dra några slutsatser utifrån skattningarna. Däremot har personalen uttryckt sig positiva till att behöva sätta sig ner och läsa om vad som faktiskt gäller i olika situationer. Exempel på frågor som ställts är Vad är skillnaden mellan konvertering och inskrivning under LPT? samt beskriv avdelningens rutiner vid visitering. Således konstateras att tentamen mottogs positivt och upplevdes av personalen som en effektiv metod 7
för kunskapsinhämtning. Så här involverade vi och deras närstående Inför första seminariet intervjuades en patient angående sin upplevelse av tvångsåtgärder. Det framkom bland annat att patienten önskade ha mer kontroll i situationen. Patienten uttryckte också en tomhet efteråt och hade önskat att någon hade stannat kvar hos henne. I processen när samtalsmall och rutiner för eftersamtal utformades användes patientintervjun som underlag. Därutöver har na deltagit i utvärdering av testcyklar och mål samt vid omvårdnadsintervjuer, Bemötandeplaner och eftersamtal. Personalen, främst kontaktpersonerna, har en löpande dialog med patientens närstående under vårdtiden. Sammanfattning av projekt tiden så här långt Vi har nått en hel del av våra mål och har även infört Bemötandeplanen, omvårdnadsintervjun och eftersamtalet som rutin. Arbetet med att utveckla Bemötandeplanen fortsätter. Vi strävar efter att öka användbarheten för att undvika hot och våldssituationer. Oberoende av projektet har avdelningspersonalen delats in i basgrupper om 6-8 personer som arbetar med förbättrings- och utvecklingsarbete. Basgrupperna träffas var tredje vecka och består av sjuksköterskor och skötare. Projektgruppens deltagare tillhör var sin grupp för att övrig personal ska lära sig Nolans modell, vilken används i förbättringsarbetet. Idag pågår bland annat förbättringsarbete gällande patientaktivering, nas schemastruktur samt kontaktpersonens uppdragsbeskrivning. Lärandeseminarum 4 planeras som ett länsövergripande seminarium med föreläsningar samt ambassadör från Hjärnkoll. Övriga kommentarer För att ta del av personalens uppfattning av hur det varit att jobba med projektet har sex medarbetare intervjuats. Det framgår att personalen ställt sig positiv till de nya riktlinjer som tagits fram under projektperioden, framförallt i samband med inskrivning men också efter utförd tvångsåtgärd. Personalen har kommenterat att det är konstigt att vi inte alltid har jobbat med de här sakerna. Samtidigt var upplevelsen att det blev rörigt då flera förändringar kom på en gång. Det bör tilläggas att avdelningen under samma tid uppdaterade säkerhetsriktlinjerna vilket gjorde att flera nya rutiner infördes parallellt. Medarbetarenkäterna, som genomförts 5 gånger under projekttiden, visar att personalen successivt känt sig allt mer delaktiga i projektet och att arbetstrivseln inte påverkats i någon riktning. En förklaring till det kan vara att samtlig personal hela tiden upplevt förändringarna som potentiellt viktiga förbättringar. 8
Bilaga 1 Bemötandeplan Syftet är att förebygga aggressionsutbrott, ökad ledsenhet/ångest (med självskada) och behov av tvångsåtgärder. Fyll i de reaktioner som kan ge upphov till problem enligt ovan och kom tillsammans med patienten överrens om hur personalen ska bemöta patienten i den riskfyllda situationen (beskrivs under kolumnen för åtgärd). Utvärderas löpande. Namn: Datum: Reaktion(datum) Åtgärd (Bemötande)(datum) Utvärdering ( Datum) Infört i Cosmic 9
Bilaga 2 Omvårdnadsintervju gällande aggression, ilska, ångest och ledsenhet på avdelning 40 Denna intervju gällande ska göras inom 24 timmar och ligga till grund för utformande av en bemötandeplan. Intervjun kan även besvaras av anhöriga om patientens själv inte är i tillstånd att besvara. Dokumenteras i Cosmic i Bup-mallen under bakgrund och lägg till sökord Bedömning av bemötande. Patientens namn: Personals namn: Vet du varför du är här? Vad tycker du om att vara här? Hur visar du att du är Arg? Rädd? Ledsen? Hur vill du bli bemött av personal när du är Arg? Rädd? Ledsen? Vad har du mest varit på för humör den senaste tiden? Hur är det för dig att be om hjälp och att ta emot hjälp? Hur påverkas du av din omgivning? (Till exempel: Ljud, mycket folk, de närmaste personerna i din omgivning) Vad får dig att må bra? Vad lugnar dig när du är stressad eller orolig/ångest? Vad ger dig trygghet? Brukar du kunna säga ifrån när det är något du inte vill? Hur gör du då? 10
Bilaga 3 Uppföljande samtal efter tvångsåtgärd Skattad känsla av begriplighet av den utförda tvångsåtgärden (1-10).. 1, Vad tror du orsaken var till att? - Ge vår version förklara varför 2, Försökte du att tala om för personalen att du behövde stöd eller hjälp innan du? 3, a) Vad kunde personalen eventuellt ha gjort för att undvika tvångsåtgärden? b) Kunde Du själv ha gjort något annorlunda? 4, Hur upplevde du den tid du var..? 5, Hur behandlade personalen dig när du? 6, Hade du smärtor eller andra obehag när du..? 7, Fick du information när du om hur länge det skulle fortgå? 8, Hur tänker du på situationen idag? Skattad känsla av begriplighet av den utförda tvångsåtgärden (1-10).. 11
Bilaga 4 Uppdatering av LPT kunskaper 1. Vilka förutsättningar måste uppfyllda för intagning enligt LPT? 2. Beskriv skillnaden mellan intagning enligt LPT och konvertering till LPT under vårdtiden. 3. Redogör för avdelningens rutiner vad gäller kroppsvisitering, ytlig kroppsbesiktning fastspänning tvångsmedicinering avskiljning inskränkning av elektroniska kommunikationstjänster 4. Vilka är avdelningsrutinerna för vård av enligt LPT Permissioner Visitering 5. Var hittar du de aktuella avdelningsrutinerna? 6. Hur går du tillväga om en patient som vårdas på LPT avviker från avdelningen? 12