PROJEKTRAPPORT GENOMBROTTSPROGRAM III TEAM NR: 44 Bättre vård mindre tvång Deltagande team Roger Grimhav, SSK, Akutenheten Maria Hogner, Slutenvårdsläkare Susanne Jansson, SSK, Avd 26/PIVA Petronella Olsson, MSK, Avd 25 Mikael Segerström, SSK, Avd 25 Cecilia Skogh, SSK, Avd 26/PIVA Vuxenpsykiatriska kliniken Vrinnevisjukhuset Norrköping Sammanfattning Gruppens huvudsakliga arbete har varit att förbättra kvaliteten för patienterna kring tvångsvård, förbättra informationsutbytet samt bemötandet från personal gentemot patient/närstående. Genomgående har projektet varit patientfokuserat. Med hjälp av de PDSA-cykler som testats har förändringar successivt genomförts. Samtliga mål har inte uppfyllts under projekttiden, men gruppen har sett en tydlig kvalitetshöjning i omvårdnaden kring patienter. Gruppen och klinikens strävan är att fortsätta arbeta preventivt för att förbättra vårdkvalitén ytterligare. Bakgrund / problembeskrivning Inom Vuxenpsykiatriska kliniken i Norrköping har de olika slutenvårdsavdelningarna som deltar i genombrottsprojektet olika metoder och rutiner kring patientarbete. Det finns behov av att tydliggöra en gemensam värdegrund och utarbeta likvärdiga rutiner för de olika enheterna/ avdelningarna. Patienter som vårdas enligt Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT) återfinns på samtliga avdelningar/enheter. Kunskapen varierar i personalgruppen kring vilka rutiner som ska följas vid tvångsåtgärder. Detta leder till osäkerhet i personalgruppen vilket återspeglas i vårdverksamheten på ett negativt sätt. Vi har också synliggjort att det förekommer informellt tvång i patientarbetet vilket försämrar vårdkvaliteten. 1
100% Medarbetarenkät innan projektstart 80% 75% 60% 55% 55% 63% 40% 43% 20% 0% Jag känner till de rutiner/riktlinjer angående tvångsåtgärder som finns på min arbetsplats Jag upplever att alla på min arbetsplats följer de rutiner/riktlinjer angående tvångsåtgärder vi har Jag har möjligheter att föra dialog och att lyfta oklarheter kring tvångsåtgärder på min arbetsplats Jag upplever att tvångsåtgärder alltid används i rätt situationer och i rätt omfattning på min arbetsplats Jag känner mig trygg i hur jag ska göra i samband med användandet av tvångsåtgärder vid vård av patient Psykiatrisk heldygnsvård innebär ofta att många olika samverkansparter är och bör vara involverade i arbetet med patienten. Därför är det av stor vikt att patienten/närstående ska känna sig delaktiga för att erhålla en så god vård som möjligt. I nuläget finns inga rutiner för uppföljning i samband med att patienter utsatts för tvångsåtgärder. I vår projektgrupp är samtliga enheter som tillhör heldygnsvården representerade. Akutenheten är vår psykiatriska jourmottagning som är öppen dygnet runt. Det är ofta patientens första möte med vår heldygnsvård och det är av stor betydelse för den totala upplevelsen av vårdtiden att detta möte blir så bra som möjligt. Avd 25 samt 26 är två allmänpsykiatriska slutenvårdsavdelningar som omfattar patienter med samtliga diagnoser och som vårdas både enligt Hälso och Sjukvårdslagen (HSL)och Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård (LPT). PIVA är vår intensivvårdsavdelning och är också den avdelning där majoriteten av klinikens tvångsåtgärder utförs. Totalt har kliniken 31 vårdplatser med möjlighet till 6 överbeläggningsplatser. Flödet av patienter är därför högt och projektet omfattar också 100 medarbetare. Detta är något som gruppen har noterat som en möjlig påverkan på resultatet. Syfte Vi vill arbeta med att minska antalet tvångsåtgärder och förbättra kvaliteten för patienterna kring den tvångsvård som utförs. Gruppen vill också förbättra informationsutbytet samt bemötandet från personal gentemot patient/närstående. Vi vill tydliggöra en gemensam värdegrund för kliniken och upprätta gemensamma tydliga rutiner för de olika avdelningarna/enheterna. Detta ska leda till en bättre vårdkvalitet för patienter och en förbättrad 2
arbetsmiljö. Våra mål, mätningar och resultat Övergripande mål: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål: 1a)Samtliga patienter (100 %) som skrivs in på avdelning ska erbjudas att tillsammans med personal ha ett strukturerat ankomstsamtal inom 24 timmar. Målet ska vara uppnått september 2011. 1b)Minska antalet tvångsåtgärder inom Slutenvården med 20 %. Målet ska vara uppnått september 2011 Mätning: 1a) Insamling av ifyllda strukturerade samtal en gång per vecka på onsdagar, samt journalgranskning utifrån beläggningslista. 1b) Utdrag ur LPT/LRV - register för utförda tvångsåtgärder under perioden februari - augusti 2011 jämförs med registrerade antalet tvångsåtgärder för perioden februari augusti 2010. Resultat med förklaring och kommentarer: 1a) Följsamhet - andel patienter som erbjudits ankomstsamtal Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Vecka Målet är under perioden inte uppfyllt. Dock är följsamheten tillfredsställande. Gruppen har genom diskussion med övriga i personalgruppen identifierat olika orsaker till att ankomstsamtal ej har gjorts, till exempel hög vårdtyngd, semestertider samt omorganisation av slutenvårdsplatser över sommaren. 3
1b) Tvångsåtgärder PIVA februari-augusti 2010 2011 Tvångsinjektioner 30 32 Avskiljning 2 5 Bältesläggning 22 15 Totalt 54 52 Strukturerat uppföljningssamtal 0 22 Målet är ej uppnått. Antalet tvångsåtgärder har minskat marginellt jämfört med föregående år. Under projektarbetets gång har gruppen tagit fram statistik från 2007-2011. En genomgående trend visar att en kraftig nedgång har skett de senaste 5 åren avseende tvångsåtgärder som utförts. Siffran för 2011 är naturligtvis ofullständig. Se nedan. Totalt antal tvångsåtgärder 2007-2011 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2007 2008 2009 2010 2011 Kommentar: Ett omfattande förändringsarbete har skett under perioden 2007-2011. Kliniken har inom läkar- samt personalgrupp ändrat fokus kring tvångsvårdens innehåll och fokuserat mycket på bemötande och samtal jämfört med tidigare år då psykiatrin mer rutinmässigt tillämpade tvångsåtgärder. Numer ses det som ett sista behandlingsalternativ. Enligt Socialstyrelsens registrering av antal unika individer per 100 000 invånare som tvångsvårdats under 2010, ligger Östergötland relativt lågt (ca 80 att jämföra med Stockholm ca 160), vilket kan avspegla att ett förändrat arbetssätt vad gäller tvångsvård 4
pågått under en längre tid. Övergripande mål: Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Mätbart mål: 2a) Patienter som har vårdats på Vuxenpsykiatriska kliniken, Vrinnevisjukhuset skall ha en känsla av delaktighet i sin vård. 2 b)samtliga patienter (100 %) som utsätts för tvångsåtgärder ska erbjudas ett strukturerat samtal senast 48 timmar eller så snart som möjligt efter genomförd tvångsåtgärd. Målet ska vara uppnått september 2011. 2 c) Samtliga patienter (100 %) som får ett uppföljande samtal efter tvångsåtgärder ska skatta förståelse för tvångsåtgärd minst 7 på en VAS-skala 0-10 i samband med avslutad tvångsvård. Målet ska vara uppnått september 2011. 2 d) Vårdplan skall erbjudas till samtliga patienter vid utskrivning som har blivit utsatt för tvångsåtgärd (hur gör vi nästa gång?). Målet ska vara uppnått september 2011. Mätning: 2a) Utdelande av patientenkät till samtliga patienter vid utskrivning, registreras en gång per månad. 2b) Insamling av blankett uppföljande samtal varannan månad, mars, maj, juli, augusti samt journalgranskning utifrån LPT/LRV register. 2c) Insamling av blankett uppföljande samtal vid utskrivning varannan månad, mars, maj, juli, augusti samt journalgranskning LPT/LRV register. 2d) Insamling av blankett uppföljande samtal vid utskrivning varannan månad, mars, maj, juli, augusti journalgranskning LPT/LRV register. Resultat med förklaring och kommentarer: 2a) Gruppen lämnade under mars och april månad ut en patientenkät, som syftade till att mäta patientens känsla av delaktighet, enkäten i dess utformning gav tyvärr ett missvisande resultat (se bilaga 1). En ny enkät utformades av hela personalgruppen i samband med planeringsdagar. Denna enkät bibehölls i sitt ursprungliga utformande och gavs till patienter i samband med utskrivning från avdelning (se bilaga 2). Enkäten utformades med 5 olika påståenden där patienten hade 5 st olika svarsalternativ att välja bland. Frågorna skapades med fokus på patientens känsla av delaktighet inom olika områden. Dessa områden såg personalgruppen som viktiga för att beskriva känslan av delaktighet i sin vård. Resultatet analyserades som positiva i de fall patienten markerade alternativ stämmer, stämmer bra och stämmer helt. 5
Patientenkät - andel positiva svar 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1. Jag har blivit bemött utifrån mina individuella önskemål och behov? 2. Jag har känt mig delaktig vid planeringen kring min vård? 3. Jag har kunnat påverka att mina närstående har fått vara delaktiga kring min vård? maj jun jul aug 4. Den information jag fått kring mina läkemedel har varit till nytta för mig? 5. Jag har fått den hjälp jag förväntat mig Kommentar: Diagrammet ovan visar hur stor andel i % som svarade positivt. Resultatet tolkades som att majoriteten av våra patienter som vårdats i heldygnsvård kände stor delaktighet kring sin vård. 2b) Andel uppföljande samtal aug jun-jul apr--maj Uppföljande samtal Utförda tvångsåtgärder feb-mar 0% 20% 40% 60% 80% 100% Målet har ej uppnåtts under projekttiden. Mer än 50 % av samtliga patienter som hade utsatts för en tvångsåtgärd hade ej erbjudits strukturerat uppföljningssamtal. Kommentar: Vid noggrannare granskning av diagrammet kunde gruppen se en förändring över månaderna. Följsamheten i personalgruppen var sämre under semesterperioden. Detta har kunnat bero på flera faktorer, till exempel oerfaren personal och hög vårdtyngd. Även före sommaren var resultatet inte tillfredsställande, vilket får tolkas som att gruppen inte har implementerat förändringen i personalgruppen tillräckligt bra. 6
Från våra patienter har dock responsen varit positiv. De såg ett högt värde i att få diskutera tvångsåtgärden efteråt med personalen. Gruppen kan i efterhand se att målet 100 % möjligen var för högt uppsatt att nå under projekttiden. 2c) Andel utförda VAS-skattningar på genomförda uppföljningssamtal aug jun-jul apr--maj VAS Uppföljande samtal feb-mar 0% 20% 40% 60% 80% 100% Diagrammet ovan visar hur många patienter som VAS-skattat sin förståelse av de patienter som fått uppföljande samtal efter tvångsåtgärd. Målet är ej uppnått. En majoritet av dem som erbjudits uppföljningssamtal samt VASskattning av förståelse för tvångsåtgärden vid utskrivningssamtal hade skattat minst VAS 7, men det fanns ett antal patienter som inte hade tillfrågats alls. Kommentar: Gruppen identifierade flera orsaker till den låga andel som erbjudits VASskattning: arbetssättet hade ännu inte fått fullt genomslag i läkargruppen (glömde att det skulle göras), patienten hade flyttats till annan avdelning och det fanns inget tydligt instrument för att se att patienten hade varit föremål för tvångsåtgärd tidigare under vårdtillfället. Dessutom kan en förklaring vara oerfaren personal under semesterperiod. Detta är något vi kommer att fortsätta arbeta med som en rutin. Många patienter har uttryckt uppskattning över uppföljningssamtalen och läkarna har fått en bättre förståelse för patientens utsatthet. 2d) Andel utförda vårdplaner på genomförda uppföljningssamtal aug jun-jul apr--maj Vårdplan Uppföljande samtal feb-mar 0% 20% 40% 60% 80% 100% 7
Diagrammet ovan visar hur många vårdplaner som skapats av de patienter som fått uppföljande samtal efter tvångsåtgärd. Målet ej uppnått. Tänkbara orsaker: var god se 2c. Dessutom får tas i beaktande att förändringen togs i bruk i april, vilket förklarar nollresultatet i februari mars. Kommentar: Detta ska fortsätta som rutin. Gruppen kan i efterhand se att målet 100 % möjligen var för högt uppsatt att nå, då förändringen är i ett relativt tidigt skede och infördes sent i projekttiden. Att i lugnt skede diskutera med patienten vad han/hon anser vara bäst åtgärd, om liknande situation uppstår vid ett annat vårdtillfälle, tror gruppen kan leda till att tvångsåtgärder kan undvikas. Övergripande mål: 3 Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål: Mätning: Alla medarbetare (100 %) skall ha god kännedom kring rutiner vid tvångsåtgärder. Medarbetarenkät delades ut i februari samt augusti. Resultat med förklaring och kommentarer: 3) Medarbetarenkät vid projektslut 100% 80% Februari 75% Augusti 86% 60% 40% 20% 0% Jag känner till de rutiner/riktlinjer angående tvångsåtgärder som finns på min arbetsplats Under projekttiden utformade gruppen ett klinikgemensamt dokument, för arbetsfördelning vid tvångsåtgärder. Ett befintligt dokument som användes tidigare på PIVA omarbetades med Chefsöverläkare samt läkargruppens hjälp, för att omfatta hela personalgruppen på klinikens avdelningar och enheter. Detta utformades för att personalgruppen upplevde en osäkerhet vid utförandet av tvångsåtgärder. Resultatet i diagrammet ovan visade att målet på 100 % ej uppfylldes, däremot kan ses en ökning. Kommentar: Detta är ett område som är viktigt att fortsätta arbeta med vilket också uttrycktes av kollegor i medarbetarenkäten. Gruppen kan i efterhand se att målet 100 % 8
möjligen var för högt uppsatt, men att detta mål bör eftersträvas att uppnå. Våra genomförda tester/förändringar Ankomstsamtal, Dagliga promenader, Dagliga samtal, Information om avdelningsrutiner före ankomst till avdelning, VAS-skattning av förståelse för tvångsåtgärd, Vårdplan till patienter som utsatts för tvångsåtgärd, Uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder, För att få ett ökat informationsutbyte mellan patienter och personal skapades ett dokument att använda som mall för ett strukturerat ankomstsamtal. Den första testperioden innefattade två patienter inskrivna på en av våra avdelningar. Därefter uppdaterades mallen och döptes om till strukturerat ankomstsamtal. Flera testperioder följde där dokumentet testades på samtliga patienter och avdelningar. Mallen fick anses vara ett levande dokument under testperioderna och förändrades fortlöpande, med hjälp av kollegors synpunkter. Efter ledningens granskning fastställdes mallen som ett PM omfattande hela kliniken (se bilaga 3). Gruppen såg ett behov av att patienter som av olika anledningar inte kunde gå ut själva, skulle erbjudas möjlighet till dagliga promenader. Positiva effekter förväntades i form av minskad rastlöshet, oro, en positiv effekt för sömn samt att ges möjlighet till samtal utanför avdelningen. Detta antog gruppen kunde resultera i färre tvångsåtgärder. En första testperiod genomfördes med två patienter på en avdelning. Promenadmall upprättades, (se bilaga 4). Efter flera testperioder med positiv feedback från både patienter och medarbetare infördes förändringen som rutin på samtliga avdelningar. Vid planeringsdag för slutenvården lyftes ett förslag att inneliggande patienter borde erbjudas dagligt samtal för att uppleva en ökad känsla av delaktighet. Under en månad erbjöds detta till patienter inneliggande på PIVA. Detta på grund av att det identifierades som en bristande rutin i deras patientnära arbete. Förändringen fick stort genomslag där kommunikationen mellan patient och personal förbättrades och känslan av delaktighet stärktes. Förändringen genomfördes som en daglig rutin på avdelningen. Avd 25/26 hade redan innan projektets start detta som daglig aktivitet mellan tilldelad kontaktperson och patient, därför genomfördes testet enbart på PIVA. Införandet på PIVA fungerade också som en påminnelse av tidigare rutin för avd 25/26. För att förebygga eventuella konflikter vid inläggning på avdelning från Akutenheten, såg gruppen ett behov av att patienter som skulle läggas in i slutenvård fick tydligare information kring avdelningsrutiner redan på Akutenheten. Under en period testades en framtagen checklista som personal på Akutenheten använde vid information till patienten. Både personal och patienter reagerade positivt. Ny testperiod genomfördes och i april infördes checklistan som rutin på Akutenheten. I diagrammet nedan ses personalens följsamhet under perioden april augusti. 9
Följsamhet - andel patienter som fått information utifrån checklista Procent 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Vecka Följsamheten har under perioden varit väldigt varierande. Anledningen till detta är svårt att beskriva. Möjligen kan ett samband ses med bristande följsamhet och perioder med ökat flöde av patienter/ ökad arbetsbelastning på Akutenheten. Under juni uppdaterades dokumentet ytterliggare med hjälp av kollegor från PIVA, då deras rutiner skiljer sig något från övriga slutenvårdsavdelningar (se bilaga 5). I mars påbörjades en aktivitet som innebar att alla patienter som utsattes för tvångsåtgärd skulle erbjudas ett uppföljande samtal för att diskutera igenom tvångsåtgärden och känslorna kring den (se bilaga 6 a, b, c, d). Patienten erbjöds också att i samband med avslutande av tvångsvård erhålla ett uppföljningssamtal med läkare. Vid detta samtal skulle patienten få skatta sin förståelse för tvångsåtgärden enligt en VAS-skattnings modell (se bilaga 6 a, b, c, d). Tester pågick under mars och april. Efter två testperioder infördes mallen som rutin på hela kliniken med ett tillägg att patienten även skulle erbjudas att diskutera en framtida vårdplan, d.v.s. hur personalen på bästa sätt kunde bemöta och behandla patienten om en liknande situation skulle uppstå igen (se bilaga 6 a, b, c, d). Våra genomförda aktiviteter Mall för strukturerat ankomstsamtal, Patientenkät om känsla av delaktighet, Observationsstudie på Akutenheten, Uppföljande samtal efter tvångsåtgärd, Tydligare rutiner för tvångsåtgärder, 10
Samarbete med patientförening, Information till medarbetare, I mars påbörjades arbetet med att sammanställa en mall för att kunna användas vid ankomstsamtal. Under våren var mallen dynamisk och reviderades kontinuerligt. Under maj månad fick 4 st kollegor på kliniken i uppgift att utvärdera hur den information som kommit fram i ankomstsamtalet användes i omvårdnadsarbetet. De fick också i uppgift att se över mallen och eventuellt justera efter datajournalens kompatibilitet. Under sista testperioden framkom inga mer synpunkter från kollegor och gruppen fick positiv feedback från läkargruppen och ledningen. I juni fastställde ledningen mallen för strukturerat ankomstsamtal. Gruppen ville mäta patienternas känsla av delaktighet i sin vård, därför delades det ut en patientenkät under mars och april månad. Det var svårt att mäta patienternas känsla av delaktighet utifrån svaren i enkäterna vilket ledde till att en ny enkät behövde utformas. Den skapades under en planeringsdag med kollegor från slutenvården. Nya mätningar utfördes genom att patienter som skrevs ut från avdelning tillfrågades att besvara enkäten. De värden som sedan mättes gav oss då ett mer inriktat värde utefter uppsatt mål. I april påbörjades en sammanställning av olika punkter avseende avdelningsrutiner i slutenvården. Detta resulterade i en checklista som Akutenhetens personal använde i informationssyfte till patienter som skulle läggas in i slutenvården. För att sprida rutinen i det dagliga arbetet, involverades fler medarbetare i aktiviteten. Under juni reviderades checklistan med hjälp av personal från PIVA, för att deras avdelningsrutiner skilde sig från de övriga slutenvårdsavdelningarna. I mars påbörjade gruppen en aktivitet som innebar att alla patienter som hade utsatts för en tvångsåtgärd skulle erbjudas ett strukturerat samtal enligt mall. Aktiviteten pågick under mars och april. Efter två testperioder infördes mallen som rutin på hela kliniken. Under mars månad påbörjades arbetet med att skapa gemensamma rutiner för tvångsåtgärder för hela kliniken. Detta dokument färdigställdes under maj månad, och skickades då för granskning av vår chefsöverläkare. I juni månad fick gruppen feedback av chefsöverläkare som godkände dokumentet och tillfördes i de olika avdelningarnas rutiner. Under maj månad kontaktades patientföreningen IFS (Intresseförbundet för personer med schizofreni och liknande psykoser). Projektgruppen träffade en kontaktperson där i mitten av juni och förbereder just nu ett diskussionsforum som skall ske under hösten 2011 tillsammans med klienter/anhöriga med erfarenhet från tvångsvård. Så här har vi involverat våra patienter och närstående i förbättringsarbetet - Patientenkäter, - Insamling av synpunkter/förslag till förbättringar från patienter som skrivs ut, - Erbjuda ett strukturerat ankomstsamtal mellan patient och personal, - Erbjuda uppföljande samtal för de patienter som har utsatts för tvångsåtgärd, - Upprätta preventiva vårdplaner i samband med utskrivning tillsammans med patient som har utsatts 11
för tvångsåtgärder, - Dagliga samtal som rutin (PIVA), - Erbjuda dagliga promenader, - Erfarenhetsutbyte med patientförening, Samtliga patienter som har skrivits ut från slutenvårdsavdelning har blivit tillfrågade att fylla i en enkät med fokus kring känsla av delaktighet. I denna enkät har också möjligheten funnits för patienten att skriva ner synpunkter och kommentarer kring vårdtiden. Genom ett strukturerat ankomstsamtal mellan personal och patient har en kartläggning gjorts kring patientens psykiska och sociala situation. Detta har lett till att informationsutbytet mellan patient och personal har blivit bättre. Patienten har också kunnat få förmedla sina önskemål och mål för vårdtiden. Möjligheten finns att önska vilka närstående som ska vara delaktiga i patientens vård. Uppföljande samtal efter tvångsåtgärder har införts för att öka förståelsen för tvångsåtgärden samt att ge patienten möjlighet att uttrycka sina upplevelser kring densamma. Uppföljande individuell vårdplan har erbjudits i samband med utskrivning för de patienter som utsatts för tvångsåtgärder. Detta har gjorts i syfte att kunna förhindra tvångsåtgärder framöver för patienten om liknande situation uppstår. Hur gör vi nästa gång? Dagliga samtal mellan patient och personal på PIVA har införts som rutin i vårdarbetet. De patienter som inte har möjlighet att lämna avdelningen på egen hand har blivit erbjudna en daglig promenad tillsammans med personal. Detta har också skapat ett bra forum för samtal. För att öka erfarenhetsutbytet med patienter och närstående kontaktades IFS. En första träff har ägt rum och en kontakt har etablerats. Syftet med genombrottsprojektet har presenterats. Ett forum planeras tillsammans med IFS under hösten 2011. Så här går vi vidare Vi ser Genombrottsprojektet som en språngbräda för fortsatt förbättringsarbete i slutenvården och hoppas kunna använda oss av Nolans-förändringsmodell även fortsättningsvis i vardagsarbetet för att utveckla vården. Via Genombrottsprojektet har ett klinikövergripande arbete kring Värdegrund initierats, något som är av betydelse för att hålla den etiska diskussionen kring vårdkvalitet, frivillighet och tvång levande. De förändringar i arbetssätt som projektet lett till ska vidareutvecklas och vi ska arbeta för att uppnå 100 % följsamhet. Manualer som framställts under projektets gång kommer att revideras med våra medarbetares hjälp. De förändringar som inte haft full genomslagskraft hittills, kommer gruppen att lyfta med enhetschefer för att få en mer formell arbetsförändring. Gruppen kommer att delta vid Psykiatrins dag som är ett årligt arrangemang i Norrköping för allmänheten. I samband med detta kommer Norrköpings Tidningar att skriva ett reportage om projektet och dess innebörd. 12
Diskussion Som redovisats tidigare i rapporten har Vuxenpsykiatriska kliniken i Norrköping arbetat aktivt redan tidigare år med att minska antalet tvångsåtgärder och tvångsvårdens innehåll. Gruppen hade före projektstart en bild av att tvångsåtgärder utfördes i större utsträckning än vad verkligheten visade. Målet att minska antalet tvångsåtgärder har inte uppfyllts, men däremot har vi sett och genom patienter fått bekräftat att kvaliteten har förbättrats. Flertalet aktiviteter, tester och förändringar som gjorts har syftat till att förebygga behovet av tvångsåtgärder. De synpunkter och åsikter som kommit fram från våra patienter genom patientenkäter har gett positiva reflektioner om innehållet i vården. Flera patienter som har haft tidigare erfarenhet av tvångsvård och tvångsåtgärder har beskrivit en positiv förändring kring klimatet på avdelning och det bemötande patienten får från personal. Att få prata igenom händelsen vid tvångsåtgärd har mottagits positivt av många patienter. Flera av de uppföljningssamtal som gjorts med patienter som utsatts för tvångsåtgärd har också visat att åtgärden var befogad och patienten hade efteråt förståelse för vad som skedde. Det dokument som gruppen arbetat fram med riktlinjer och arbetsfördelning för utförande av tvångsåtgärder har hos medarbetare väckt mycket tankar och reflektioner och en del ifrågasättande. Detta ser vi kan vara en god grund för ett fortsatt utvecklingsarbete. Gruppen har valt att inte genomföra något djupare förändringsarbete i arbetet med närstående. Dock har vi valt att ta med närstående som en specifik punkt i mallen för ankomstsamtal. Vuxenpsykiatriska kliniken har i nuläget ett välfungerande arbetssätt utifrån familjeperspektiv. Under flera år har kliniken arbetat aktivt med familjesamtal. Till de patienter som har minderåriga barn används en föräldrablankett. Detta i syfte att kartlägga önskat stöd från vuxenpsykiatrin. Det finns ett fungerande samverkansarbete mellan psykiatrins öppenvård, kommunens socialtjänst och slutenvården. Att mäta kvalitativa förbättringar i arbetet är svårt och har inte riktigt varit vår målsättning, men vi har fått mycket positiv respons från patienter och närstående. Vi har tagit i beaktande det höga flöde av patienter som kliniken omfattar, samt att implementeringsarbetet berör 100 medarbetare. I inledningsarbetet identifierade gruppen att det förekommer en del informellt tvång i vården. Vi har på planeringsdagar haft diskussioner kring detta i personalgruppen, men i projektet valt att inte arbeta vidare med detta specifikt. Gruppen tror dock att klinikens påbörjade arbete med värdegrund och vårt arbete med att göra patienterna mer delaktiga kommer att resultera i minskat informellt tvång. Detta har vi lärt oss Förändringsarbete måste ske i små steg. För att få ett kraftfullt genomslag i en stor arbetsgrupp måste förändringar börja i mindre skala. Det behöver finnas stort utrymme för allas åsikter och tid för eftertanke. Att få med närstående och patienter är en förutsättning för att uppnå bästa resultat. I personalgruppen finns ett oliktänkande vilket ibland gör det svårt att implementera förändringar då alla inte är lika mottagliga. Gruppen ser det som extra viktigt att få ett likvärdigt arbetssätt på samtliga enheter/avdelningar. 13
För ytterligare information Bilagor Bilaga 1 PATIENTENKÄT 1. Har du medverkat i ett ankomstsamtal vid inläggningen på avdelningen? Ja Nej Kommentar: 2. Har du kunnat påverka att viktiga personer för dig ha deltagit kring din vård? Ja Nej Kommentar: 3. Har du träffat din öppenvårds kontakt under vårdtiden? 0/vecka 1/vecka 2- flera ggr/vecka 4. Har dina mål för vården blivit uppfyllda? Ja Nej Kommentar: 5. Har personalen varit tillgänglig för samtal på avdelningen? Mycket tillgänglig Tillgänglig Mindre tillgänglig Inte alls tillgänglig Kommentar: Övriga synpunkter: Ej deltagit 14
Bilaga 2 Patientenkät Stämmer inte alls Stämmer delvis Stämmer Stämmer bra Stämmer helt 1. Jag har blivit bemött utifrån mina individuella önskemål och behov 2. Jag har känt mig delaktig vid planeringen kring min vård 3. Jag har kunnat påverka att mina närstående har fått vara delaktiga kring min vård 4. Den information jag fått kring mina läkemedel har varit till nytta för mig 5. Jag har fått den hjälp jag förväntat mig Miljön på avdelningen är bra för mig Ja Nej Om inte - ange vad som skulle underlätta vårdtiden för dig? Övriga synpunkter: 15
Bilaga 3 ANKOMSTSAMTAL vid inskrivning i slutenvård (fylls i under mall: bakgrund psykiatri) Namn: Personnummer: Ankomstsamtal mellan patient och personal i enskilt rum Presentation: ansvarig ssk/msk Nuvarande hälsoproblem: Kontaktorsak enligt patientens upplevelse Finns suicidtankar/planer? Ja Nej Vad kan vi hjälpa till med/vad önskar patienten få hjälp med? Tidigare hälsoproblem/sjukdomar Överkänslighet/Allergi Vilka? Vilka? Ej aktuellt Apodos Särskild kost/kostvanor Vad? Ej aktuellt Sömn. Hur? Visitering av patients tillhörigheter/medicin Tidigare och nuvarande vårdkontakter: Asylsökande Ej aktuellt Särskilt boende Ej aktuellt Namn /Telefon: Finns i Cosmic 16
Öppenvårdskontakt : Hur ofta? Namn /Telefon: Finns i Cosmic Ingen ÖV- kontakt Social bakgrund och Livsstil: Familj: Anhöriga/Närstående Sekretess Ja Nej Namn /Telefon: Finns i Cosmic Barn: Hur ser patientens sociala livssituation ut? Minderåriga barn? Husdjur? Vem tar hand om dessa under vårdtiden? Hur ser boendesituationen ut? Hemservice: Har patienten några stödinsatser från kommunen? Namn på handläggare/stödkontakter inom kommunen. Om stödinsatser finns, hur länge sedan tog patienten emot stödet? Meddix Ej aktuellt Hur upplever patienten, anhöriga och stödpersoner att han/hon klarar sig i det vardagliga livet? Fungerar det stöd som finns idag? 17
Ekonomisk Situation: Hur ser ekonomin ut? Försörjning? Har patienten en god man/förvaltare? Vilka aktiviteter ägnar sig patienten åt i vardagen/fritid? Intressen? Socialt nätverk: Önskemål om viktiga personer som ska medverka under vårdtiden Namn /Telefon: Finns i Cosmic Tobak el missbruk Tid.missbruk Vad? Vad? Ställningstagande till Urinsticka/Drogsticka?: Ja Nej Ej aktuellt Insatser vid ev. drogmissbruk? Vikt Längd Rundtur avdelning/genomgång av avd. rutiner Checklista slutförd / Sign: 18
Bilaga 4 Dagliga promenader avd 25 Datum: Utvärdering/ Vad var positivt/negativt med promenad, på vilket sätt? Aktivitet, sömn, elimination, möjlighet till samtal: Patient: Patient: Patient: Patient: Patient: Patient: Patient: 19
Bilaga 5 Genombrottsprojekt Information till patienter som ska läggas in på avdelning. Avd 25/26 HSL Tillsynsgrad? Info vad det innebär (se bilaga). Genomgång av tillhörigheter (man tittar i väskor, kläder etc. efter farliga föremål/lm/droger). Pat. kan få dela rum. Låst avdelning, låsta fönster. Röktider 1 g/tim (varje halvtimme) för de patienter som får gå ut själva (TG0,TG1) Entrén låses kl. 21.00 (= sista röktid). Besökstid 09.00-20.00. Vill pat. ha sekretess mot någon? (meddela personal som hämtar pat) Finns barn, husdjur? Vem tar hand om dem? Glöm inte att säga något positivt med avdelningen, ex bra personal. Piva Info till patienter som läggs in på HSL eller LPT (om det är möjligt). Låst avd. med 7 platser. Ytlig kroppsvisitation genomförs alltid vid inläggning och frigångar. Värdesaker, smycken, mobil, skor, bälten och snören låses in. Mobil får utnyttjas på patientrum, annars inlåst i värdeskåp. Eget rum. Finns barn, husdjur? Vem tar hand om dem? Besökstider sker i överenskommelse med personal. Patientens namn: Inlagd avd: Patienten informerad av: Datum: Lämna åter i kuvertet som låg bredvid där du hittade checklistan! Tack för din hjälp 20
Bilaga 6a Manual för uppföljande samtal efter tvångsåtgärder Patienten informeras om anledningen med samtalet och tidpunkten för samtalet. Samtalet hålls snarast efter tvångsepisoden beroende på patientens tillstånd. Syftet med samtalet: o Att patienten får möjlighet att sätta ord på de upplevelser patienten har haft i den aktuella tvångsepisoden. o Att förbättra kvalitén vid tvångsåtgärder. o Att minimera behovet av att använda tvång. Samtalen vara ca 15 minuter, men ge patienten tid till att formulera sig. Samtalen genomförs i första hand av någon som var med när tvångsåtgärden utfördes. Frågorna ställs som de står skrivna. Är du osäker på om patienten har förstått frågan kan den förklaras vidare. Stöd patienten i att hålla sig till att besvara frågorna. Skriv några stödanteckningar om det viktigaste som framkommer vid samtalen. Spar blanketten i Genombrottsfacket. 21
Bilaga 6b Uppföljande samtal efter avskiljande 1, Vad tror du orsaken var till att du blev avskild på rummet? - Ge vår version förklara varför 2, Försökte du att tala om för personalen att du behövde stöd eller hjälp innan du blev avskiljd på rummet? 3, a) Vad kunde personalen eventuellt ha gjort för att undvika att du blev avskiljd på rummet? b) Kunde Du själv ha gjort något annorlunda? 4, Hur upplevde du den tid du var avskiljd på rummet? 5, Var du införstådd om vad det innebär att vara avskiljd? 6, Har den här tvångssituationen kränkt dig? Nej inte alls Nja stämmer till viss del Ja, men acceptabelt efter samtal Ja, definitivt kränkt av tvångsåtgärden Ja, oerhört kränkt helt oacceptabelt 1 2 3 4 5 7, Hur gick samtalet? Vid utskrivning Har du förståelse för tvångssituationen som du utsattes för? Skatta på en skala mellan 1-10 där 1 motsvarar ingen förståelse alls och 10 motsvarar full förståelse. Vårdplan (Hur gör vi nästa gång?) 22
Bilaga 6c Uppföljande samtal efter bältesläggning 1, Vad tror du orsaken var till att du blev lagd i bälte? - Ge vår version förklara varför 2, Försökte du att tala om för personalen att du behövde stöd eller hjälp innan du blev lagd i bälte? 3, a) Vad kunde personalen eventuellt ha gjort för att undvika att du blev lagd i bälte? b) Kunde Du själv ha gjort något annorlunda? 4, Hur upplevde du den tid du var i bälte? 5, Hur behandlade personalen dig när du låg i bälte? 6, Hade du smärtor eller andra obehag när du låg i bälte? 7, Fick du information när du låg fastspänd om hur länge du skulle ligga i bälte? 8, Har den här situationen kränkt dig? Nej inte alls Nja stämmer till viss del Ja, men acceptabelt efter samtal Ja, definitivt kränkt av tvångsåtgärden Ja, oerhört kränkt helt oacceptabelt 1 2 3 4 5 9, Hur gick samtalet? Vid utskrivning: Har du förståelse för tvångssituationen som du utsattes för? Skatta på en skala mellan 1-10 där 1 motsvarar ingen förståelse alls och 10 motsvarar full förståelse. Vårdplan (Hur gör vi nästa gång?) 23
Bilaga 6d Uppföljande samtal efter tvångsmedicinering 1, Vad tror du orsaken var till att du blev tvångsmedicinerad? - Ge vår version förklara varför 2, Fick du information om den medicin du skulle tvångsmedicineras med? 3, Hur upplevde du att du blev behandlad av personalen när du skulle tvångsmedicineras? - Resonera kring svaret 4, Kunde personalen ha gjort något så att tvångsmedicineringen hade varit lättare att acceptera? 5, Fick du information om vad det innebar att bli tvångsmedicinerad? 6, Har den här situationen kränkt dig? Nej inte alls Nja stämmer till viss del Ja, men acceptabelt efter samtal Ja, definitivt kränkt av tvångsåtgärden Ja, oerhört kränkt helt oacceptabelt 1 2 3 4 5 7, Hur gick samtalet? Vid utskrivning: Har du förståelse för tvångssituationen som du utsattes för? Skatta på en skala mellan 1-10 där 1 motsvarar ingen förståelse alls och 10 motsvarar full förståelse. Vårdplan ( Hur gör vi nästa gång?) 24