Granskning av styrning och ledning av tandvården ur ett koncernperspektiv

Granskning av styrning och ledning av tandvården ur ett koncernperspektiv Verksamhetsrevision Granskningsrapport 2013-02-18 BDO Consulting Group AB

SAMMANFATTNING BDO Consulting Group AB har av Revisorerna i Landstinget Dalarna fått i uppdrag att genomföra en granskning av styrning och ledning av tandvården i länet ur ett koncernperspektiv. Granskningen baseras på dokumentstudier och intervjuer med företrädare för tandvården respektive ledningsfunktioner inom Landstinget Dalarna. Redovisning av iakttagelser Vår redovisning av iakttagelser och kommentarer följer den struktur som anges i formuleringen av revisionsfrågorna i uppdragsbeskrivningen Övergripande styrning och ledning av tandvården I Tandvårdsnämndens reglemente anges att Landstingstyrelsen är överordnad Tandvårdsnämnden. Landstingsstyrelsen leder och samordnar förvaltningen av landstingets angelägenheter och har det övergripande ansvaret över övriga nämnders verksamhet. Enligt vår bedömning kan den övergripande styrningen och ledningen av tandvården inte anses vara uppbyggd på ett ändamålsenligt sätt. Roller och ansvar framstår inte som tydliga och väl kända. Något tydligt och politiskt förankrat uppdrag till Tandvårdsnämnden har inte redovisats. Därmed uppstår osäkerheter kring exempelvis avkastningskrav, prissättning, arbetsgivaransvaret, precisering av planeringsansvaret och differentieringen mellan vuxentandvård och barntandvård. Folktandvårdens speciella förutsättningar Enligt vad vi kunnat finna beaktas Folktandvårdens speciella förutsättningar inte i landstingets styrning och ledning, övergripande styr- och policydokument etc. Dess handlingsfrihet och konkurrensförmåga begränsas av riktlinjer som gäller generellt för samtliga verksamheter i landstinget. Folktandvården Dalarna har en mycket viktig roll för att klara landstingets planeringsansvar. Det innebär i sin tur att det måste finnas förutsättningar att etablera goda anställningsvillkor för landstingets egen producent. Idag avgörs anställningsvillkoren av vad landstinget anser är bra eller goda villkor för all verksamhet. Så länge Folktandvården är en förvaltning görs jämförelserna med andra verksamheter inom landstinget. Jämvikten blir viktigare än att betona tandvårdens särart. Begreppet företagsliknande former Vi saknar ställningstaganden till vissa förutsättningar för att begreppet företagsliknande former ska få giltighet fullt ut. Det saknas fullständiga balans- och resultaträkningar, prissättningspolicy för vuxna respektive för den skattefinansierade barntandvården. Interna köp och försäljningar bör hanteras via avtal som är marknadsprissatta. Det saknas till exempel policys för prissättning av lokaler, administrativt stöd, overhead, ITtjänster, infrastruktur i nätet, personaladministration och ekonomitjänster. Det behövs riktlinjer för hur hantering/finansiering av anläggningstillgångar, egna likvida medel, kundfordring- 2 (13)

ar, momsen för driftsinköp etc. Ett företag behöver riktlinjer för hur över- respektive underskott och möjligheterna till överföring mellan verksamhetsår ska hanteras. Landstingsstyrelsens uppsikt över Tandvårdsnämnden Genom att Tandvårdsnämnden är underställd Landstingsstyrelsen utan närmare precisering av hur befogenheter och mandat ska avgränsas blir nämndens och styrelsens roller otydliga. Landstingsstyrelsen får med den här konstruktionen också ett direkt ansvar för tandvården i länet förutom kommunallagens uppsiktsplikt. En tydligare delegering av ansvar och befogenheter till Tandvårdsnämnden skulle kunna ge förutsättningar för en mer rationell avgränsning av nämndens och styrelsens roller och ansvar. Folktandvårdens sistahandsansvar för patienterna Ett exempel på hur Folktandvården beaktar sitt ansvar i sista hand för patienterna i länet som vi träffat på i granskningen är de särskilda medel som anvisats för att täcka de ökade kostnaderna för tandvård i glesbygdsområdena. Rekommendationer Folktandvården står inför betydande utmaningar. För att framgångsrikt kunna möta dessa måste verksamhetens förmåga till anpassning och effektivitet stödjas av förutsättningar som ger möjlighet till anpassning och effektivitet. Det finns risk/möjlighet för nyetableringar i länet vilket kan komma att öka kravet på konkurrensförmåga för den egna verksamheten. Det motiverar att landstinget bör ha en medveten strategi för att göra dagens verksamhet starkare inför morgondagens utmaningar. Med utgångspunkt i vad som framförs i denna rapport rekommenderar vi att Landstinget Dalarna: Tydligare definierar roller och uppgifter för Landstingsstyrelsen och Tandvårdsnämnden vad gäller tandvård i Landstinget Dalarna. Preciserar villkoren för företagsliknande verksamhet i Folktandvården. Tydliggör befogenheter och uppdrag för Tandvårdsnämnden. Säkerställer att Folktandvården ges förutsättningar att effektivt anpassa sin verksamhet efter villkoren på en konkurrensutsatt marknad. Beaktar Folktandvårdens behov av att kunna utveckla en attraktiv arbetsmiljö som grund för att framgångsrikt kunna rekrytera och behålla personal i verksamheten. Stöder Tandvårdsnämndens insatser när det gäller forskning och kompetensutveckling. Ger Tandvårdsnämnden förutsättningar att efter eget behov följa upp hur verksamheten uppfattas av patienter och personal. Beaktar Folktandvårdens behov av att profilera ett eget varumärke i en konkurrensutsatt marknad. 3 (13)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 UPPDRAGET...5 1.1 BAKGRUND... 5 1.2 SYFTE OCH OMFATTNING... 5 1.3 REVISIONSFRÅGOR... 5 1.4 REVISIONSKRITERIER... 6 1.5 ANVÄNDA BEGREPP... 7 1.6 JÄVSPRÖVNING... 7 1.7 PROJEKTORGANISATION... 7 2 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN...7 3 ANALYS OCH REDOVISNING AV IAKTTAGELSER...7 3.1 ÖVERGRIPANDE STYRNING OCH LEDNING AV TANDVÅRDEN... 7 3.2 FOLKTANDVÅRDENS SPECIELLA FÖRUTSÄTTNINGAR... 8 3.3 BEGREPPET FÖRETAGSLIKNANDE FORMER... 9 3.4 LANDSTINGSSTYRELSENS UPPSIKT ÖVER TANDVÅRDSNÄMNDEN... 10 3.5 FOLKTANDVÅRDENS SISTAHANDSANSVAR FÖR PATIENTERNA... 11 3.6 ÖVRIGA FRÅGESTÄLLNINGAR AV RELEVANS... 12 4 SAMMANFATTANDE BEDÖMNING...12 4 (13)

1 UPPDRAGET BDO Consulting Group AB (BDO) har fått i uppdrag av landstingsrevisorerna att genomföra en granskning av styrning och ledning av tandvården i Landstinget Dalarna. 1.1 Bakgrund Enligt tandvårdslagen (1985:125) ska varje landsting erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta i landstinget. Den tandvård som landstinget själv bedriver benämns folktandvård. I Landstinget Dalarna är Folktandvården organiserad som en särskild förvaltning under en tandvårdsnämnd. Folktandvården ansvarar för tandvården till barn och ungdomar enligt ett vårdvalsliknande koncept samt för viss specialisttandvård etc. Folktandvården tillhandahåller också tandvård till vuxna på en konkurrensutsatt marknad. Folktandvården har samtidigt ett sistahandsansvar för att god tandvård finns tillgänglig för samtliga invånare. Genom att Folktandvårdens verksamhet till stor del bedrivs på en konkurrensutsatt marknad ställs krav på bl. a transparens och konkurrensneutralitet den konkurrensutsatta verksamheten får inte subventioneras av skattemedel. Höga krav ställs därför på t ex den ekonomiska redovisningen. Även i övrigt ska Folktandvården konkurrera med privata vårdgivare, t ex om kvalificerad personal. De särskilda villkor som Folktandvården verkar under ställer, enligt vår uppfattning, också stora krav inte bara på Folktandvårdens ledning utan också på såväl den politiska ledningen i landstinget som landstingets tjänstemannaledning. Den övergripande styrningen och ledningen måste balansera landstingets koncernintresse i förhållande till de krav som ställs på en verksamhet som verkar på en konkurrensutsatt marknad. I Tandvårdsnämndens reglemente, 27, har detta kommit till uttryck på så sätt att verksamheten ska drivas i företagssliknande former, samtidigt är Tandvårdsnämnden underställd Landstingsstyrelsen. Under 2012 har landstingsstyrelsen uppdragit till landstingsdirektören att utveckla innebörden av begreppet företagslika former. 1.2 Syfte och omfattning Syftet med granskningen har varit att ge revisorerna i Landstinget Dalarna underlag för att bedöma om ledningen av landstingets tandvård, ur ett koncernperspektiv, är organiserad och bedrivs på ett ändamålsenligt sätt med utgångspunkt från Folktandvårdens särskilda förutsättningar. 1.3 Revisionsfrågor Är den övergripande styrningen och ledningen av tandvården uppbyggd och organiserad på ett ändamålsenligt och effektivt sätt, är roller och ansvar tydliggjorda och väl kända? Beaktas Folktandvårdens speciella förutsättningar i landstingets styrning och ledning, övergripande styr- och policydokument etc.? 5 (13)

Konkretiseras begreppet företagsliknande former i tandvårdsnämndens reglemente på ett ändamålsenligt sätt i den övergripande styrningen och ledningen av verksamheten? Finns det inslag, områden etc. i landstingets koncernstyrning som begränsar tandvårdens förutsättningar att på ett effektivt sätt verka genom företagsliknande former på en konkurrensutsatt marknad alternativt ur ett koncernperspektiv ger tandvården allt för fria ramar? Är Landstingsstyrelsens uppsikt över Tandvårdsnämnden ändamålsenlig och effektiv? Beaktas Folktandvårdens sistahandsansvar för patienterna i den övergripande styrningen och ledningen av verksamheten och i så fall hur? Utöver de revisionsfrågor som Landstinget Dalarna ställer har BDO Consulting Group valt att behandla några kompletterande frågeställningar: I vilken grad är Tandvårdsnämnden självbestämmande gällande den långsiktiga ekonomiska styrningen och planeringen samt över verksamhetens ekonomiska över/underskott? Finns det utrymme att vid Folktandvården ge för landstinget centrala policys en annan tillämpning än i andra delar av landstinget, t ex inom marknadsföring, utveckling av nya tjänster eller inom personalpolitiken (rekryteringsförfaranden, belöningssystem, lokala tillämpningar av kollektivavtal, friskvård, pensionsförvaltning, etc.)? Finns andra faktorer som, p.g.a. den organisationsform som bedrivs idag, missgynnar Folktandvården i relation till privat verksamhet, t ex möjlighet att upphandla utan begränsningar enligt LOU, missgynnande p.g.a. reglerna om insyn i offentlig verksamhet? Hur bedrivs forskning och utveckling samt kompetensförsörjning inom Folktandvården, i syfte att säkra verksamhetens långsiktiga överlevnad? 1.4 Revisionskriterier Kommunallag (1991:900), t ex Likställighets- och objektivitetsprincipen samt Kompetensprincipen. Regeringsformen (1974:152), t ex 1 kap 9. Hälso- och sjukvårdslag (1982:763). Tandvårdslagen (1985:125). Lag om statligt tandvårdsstöd (2008:145). Lagen om offentlig upphandling (2007:1091). Transparenslagen (2005:590). Konkurrenslagen (2008:579). Lag om uppgiftsskyldighet i fråga om marknads- och konkurrensförhållanden (2010:1350). Marknadsföringslagen (2008:486). Konkurrensrådets riktlinjer för offentliga aktörer som bedriver konkurrensutsatt verksamhet. Socialstyrelsens föreskrifter inom tandvårdsområdet (SOSFS). I övrigt arbetar vi i enlighet med Kommunallagen och SKYREV:s riktlinjer och vägledning vad gäller revisionsarbete, god sed etc. Vid granskning och bedömning tillämpar vi lagar, föreskrifter och riktlinjer som gäller för aktuell period. 6 (13)

1.5 Använda begrepp I uppdragsbeskrivningen används begreppet företagsliknande former vid beskrivning av Folktandvårdens uppdrag. Med företagsliknande former kan avses en verksamhet som efterliknar en regelrätt konkurrensutsättning och upphandling. I reglementet för Tandvårdsnämnden i Landstinget Dalarna används begreppet bolagsliknande former. I rapporten använder vi begreppet företagsliknande former utom när vi direkt citerar Tandvårdsnämndens reglemente. 1.6 Jävsprövning Särskild prövning av granskningsteamets oberoende har gjorts. Den visar att det inte finns omständigheter som kan rubba förtroendet för teamets opartiskhet och självständighet. 1.7 Projektorganisation Uppdragsansvarig och projektledare har varit Bo Anderson, certifierad kommunal yrkesrevisor. Från BDO har även medverkat Bengt Larsson, civilekonom, seniorkonsult samt Annika Nyman, seniorkonsult och projektsamordnare. Därutöver har Sverre Berglund, Tandvårdschef för Folktandvården Sörmland och Sven-Olof Andersson, Ekonomichef vid Folktandvården Sörmland medverkat som experter. 2 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN En första utgångspunkt i granskningen har varit att renodla begreppet företagsliknande former och ställa samma krav på Folktandvårdens verksamhet som en traditionell affärsdriven verksamhet. Det innebär att pröva förutsättningarna för fullständiga balans- och resultaträkningar och att göra en tydlig boskillnad mellan Folktandvårdens verksamheter och landstingets övriga verksamheter. En andra utgångspunkt har varit att identifiera de särskilda förutsättningar som gäller för Dalarna med hänsyn till landstingets övergripande planeringsansvar i ett glesbygdslän. Vår utgångspunkt är att planeringsansvaret bör likställas med beställaransvaret. En tredje utgångspunkt har varit att analysera och värdera de styrmedel som bidrar till att tillförsäkra medborgarna den bästa tandvården. Ett fungerande ledningssystem är viktigt för att säkerställa ett transparant och tillgängligt uppföljningssystem som grund för kontinuerlig utveckling, utvärdering och revidering. 3 ANALYS OCH REDOVISNING AV IAKTTAGELSER 3.1 Övergripande styrning och ledning av tandvården I Tandvårdsnämndens reglemente anges att Landstingstyrelsen är överordnad Tandvårdsnämnden. Landstingsstyrelsen leder och samordnar förvaltningen av landstingets angelägenheter och har det övergripande ansvaret över övriga nämnders verksamhet. I beslutsunderlag till Landstingsstyrelsen har alternativet att låta Tandvårdsnämnden sortera direkt under Landstingsfullmäktige avfärdats med hänvisning till vikten av att också fortsätt- 7 (13)

ningsvis hålla ihop landstingets verksamheter i en gemensam koncern med jämförbara förhållanden särskilt vad gäller arbetsgivarpolitik. För att klargöra vad som menas med företagsliknande former ges Folktandvården, genom ett tillägg till 27, ett ansvar för under- och överskott i verksamheten, som innebär ett ansvar för att täcka underskott och att överskott kan användas i strategiskt syfte. Beslut om denna förändring har tagits i Landstingsstyrelsen 2013-01-28 och är en följd av begäran från Tandvårdsnämnden till Landstingsstyrelsen att klargöra ägardirektiv. Kommentarer och bedömning Enligt vår bedömning kan den övergripande styrningen och ledningen av tandvården inte anses vara uppbyggd på ett ändamålsenligt sätt. Roller och ansvar framstår inte som tydliga och väl kända. Något tydligt och politiskt förankrat uppdrag till Tandvårdsnämnden har inte redovisats. Därmed uppstår osäkerheter kring exempelvis avkastningskrav, prissättning, arbetsgivaransvaret, precisering av planeringsansvaret och differentieringen mellan vuxentandvård och barntandvård. Tandvårdsnämnden är underställd Landstingsstyrelsen men dess mandat och befogenheter är inte preciserade. Enligt reglementet har Tandvårdsnämnden driftsansvar och befolkningsansvar för Folktandvården. Verksamheten ska bedrivas och redovisas under bolagsliknande former utifrån gällande regelverk. Tandvårdsnämndens roll är idag tudelad. Nämnden fullgör dels landstingets planeringsansvar för tandvården i länet och har samtidigt produktionsansvar för Folktandvården i Dalarna. Enligt vad som framkommit i vår granskning fungerar denna uppgiftsfördelning väl vad avser tandvården i Landstinget Dalarna men på sikt kan det vara lämpligt att aktualisera frågan om en tydligare uppdelning mellan planeringsrollen och producentrollen. I en mer explicit utvecklad företagsliknande form kan de två rollerna som beställare och utförare renodlas. Planeringsansvaret finns inte beskrivet utifrån ett tydligt uppdrag och mål saknas för detta. Vi menar att det borde finnas någon form av politiskt fastställd beslut som tydliggör vad landstinget avser att göra utifrån sitt planeringsansvar. Vad som avses med bolagsliknande former för att bedriva Tandvårdsnämndens verksamhet preciseras inte närmare. Det tillägg till reglementet som beslutats 2013-01-28 öppnar för möjlighet till friare disposition av överskott men ger inga ytterligare direktiv. Begreppet bolagsliknande former förblir därmed fortfarande obestämt. 3.2 Folktandvårdens speciella förutsättningar Folktandvården Dalarna har varit framgångsrik under många år. Det har funnits och finns en tradition kring att samarbeta på ett föredömligt sätt mellan privat tandvård och Folktandvården. Det synsätt som präglar det nationella konkurrensperspektivet finns inte i Dalarna utan är ett utryck för den överetablering som finns i storstadsregionerna. Dalarna är sedan länge ett av de landsting som har minst antal tandläkare per populationsenhet. Det har medfört att alla har fullt upp att göra och inte behöver konkurrera om patienterna. Samtidigt återspeglar det svårigheterna att rekrytera personal till verksamheten. 8 (13)

Tandvårdsnämnden lyder som övriga förvaltningar under Landstingsstyrelsen. Samma villkor och förutsättningar gäller som för samtliga nämnder. Tandvårdsnämnden kan därmed inte leva upp till det uppdrag som efterlyses. Särskilt tydligt blir detta i ett arbetsgivarperspektiv vid utformning av anställningsvillkor etc. I en rapport som finansierats av Konsumentverket 1 konstateras att Konkurrensverket menar att folktandvården och de privata aktörerna inte har samma konkurrensförutsättningar. Folktandvården ska erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget, det vill säga allt från barn- och ungdomstandvård till vuxen- och specialisttandvård, ett ansvar som innebär en kostnadsbelastning. Folktandvården är även en förvaltningsenhet och kan som sådan inte självständigt fatta beslut om vilka priser som ska tillämpas för vuxentandvården vilket begränsar möjligheterna att snabbt anpassa priserna till ändrade konkurrensförhållanden. Å andra sidan kan folktandvårdens verksamhet subventioneras med skattemedel. Folktandvården måste följa landstingets övergripande lönepolitik vilket gör det svårt att t.ex. marknadsanpassa lönerna och öka incitamenten för de anställda. Kommentarer och bedömning Enligt vad vi kunnat finna beaktas Folktandvårdens speciella förutsättningar inte i landstingets styrning och ledning, i övergripande styr- och policydokument etc. Dess handlingsfrihet och konkurrensförmåga begränsas av direktiv som gäller generellt för samtliga verksamheter i landstinget. Allmänt sett och utifrån de dokument som vi tagit del av behandlas inte Folktandvården/Tandvårdsnämnden på annorlunda sätt än all annan landstingsdriven verksamhet. Några särskilda policydokument eller avvikande styrprinciper har inte redovisats för oss. Folktandvården Dalarna har en mycket viktig roll för att klara landstingets planeringsansvar. Det innebär i sin tur att det måste finnas förutsättningar att etablera goda anställningsvillkor för landstingets egen producent. Idag avgörs anställningsvillkoren av vad landstinget anser är bra eller goda villkor för all verksamhet. Så länge Folktandvården är en förvaltning görs jämförelserna med andra verksamheter inom landstinget. Jämvikten blir viktigare än att betona tandvårdens särart. För att kunna konkurrera effektivt anses också att Folktandvården bör ha möjlighet att utveckla och marknadsföra ett eget varumärke. Det står i motsättning till landstingets önskan om en enhetlig koncernprofil och samordning av extern information. 3.3 Begreppet företagsliknande former Vi saknar ställningstaganden till vissa förutsättningar för att begreppet företagsliknande former ska få giltighet fullt ut. Det saknas fullständiga balans- och resultaträkningar, prissättningspolicy för vuxna respektive för den skattefinansierade barntandvården. Interna köp och försäljningar bör hanteras via avtal som är marknadsprissatta. 1 Matilda Karlsson: Avreglering, konkurrensutsättning och ekonomisk effektivitet. Nationalekonomiska Institutionen, Uppsala Universitet 2005 9 (13)

Det saknas till exempel policys för prissättning av lokaler, administrativt stöd, overhead, ITtjänster, infrastruktur i nätet, personaladministration och ekonomitjänster. Det behövs riktlinjer för hur hantering/finansiering av anläggningstillgångar, egna likvida medel, kundfordringar, momsen för driftsinköp etc. Ett företag behöver riktlinjer för hur över- respektive underskott och möjligheterna till överföring mellan verksamhetsår ska hanteras. En operationell och verkningsfull styrmodell kräver en konsekvent särredovisning av barntandvård, vuxentandvård respektive specialisttandvård. Särredovisningen bör ske i en s k kalkylmodell. Särredovisningen bör omfatta i stort sett alla komponenterna i en balansräkning. I annat fall blir det svårt att identifiera rätt och ha adekvat prissättning. Detta är också förutsättningen för att kunna synliggöra de exklusiva kostnaderna för planeringsansvaret. Generellt sätt kan vi konstatera att det återstår en lång rad insatser innan det kan sägas att Folktandvården Dalarna arbetar i en mer utvecklad företagsliknande form. Den allvarligaste begränsningen är kopplad till bristen på balans- och resultaträkning. För att till exempel motverka prishöjningar mot kund förväntas ett effektivt företag ha en så låg kapitalbindning som möjligt för att kunna utnyttja befintliga tillgångar på bästa sätt. Att då enbart se till verksamhetens resultaträkning är inte tillräckligt. Vinstens absoluta storlek säger knappast någonting förrän man vet med vilka resurser den uppnåtts. Att ta bort möjligheten för Folktandvården att utläsa en fullständig balansräkning ger den privata sidan gratisargument då misstankar om dolda subventioner från landstinget förs på tal och bevakas. Landstinget Dalarna har, som framgått, beslutat att Folktandvården ska bedrivas under bolagsliknade former medan andra landsting har tagit steget fullt ut och bolagiserat folktandvården. De landsting som redan bolagiserat folktandvården är: Stockholms läns landsting (sedan drygt 10 år). Gävleborgs läns landsting (sedan ca 7 år). Västmanlands läns landsting (sedan ca 4 år). Sörmlands läns landsting (sedan 3 år). Utöver dessa landsting kommer, enligt uppgift, även Region Skåne att bolagisera sin folktandvård under innevarande år (2013). 3.4 Landstingsstyrelsens uppsikt över Tandvårdsnämnden Landstingsstyrelsen ska enligt reglementet styra, utveckla och samordna förvaltningen av Landstinget Dalarnas angelägenheter och utöva kontroll över övriga nämnders verksamhet. Styrelsen ska också ha ägaransvar för och uppsikt över landstingets bolag samt ha uppsikt över landstingskommunal verksamhet som bedrivs i andra företag som avses i 3 kap 16-19 a kommunallagen eller i sådana kommunalförbund som landstinget är medlem i. 10 (13)

Styrelsen har planerings- och uppföljningsansvar för landstingets totala resursutnyttjande samt att olika verksamheter bedrivs effektivt och efter fastställda mål. I detta ansvar ingår att leda och samordna landstingets verksamhetsplanering. Styrelsen ansvarar för den landstingsövergripande ekonomiska förvaltningen, den landstingsövergripande personalplaneringen och de landstingsövergripande arbetsgivarfrågorna, det landstingsövergripande arbetsmiljöansvaret, det landstingsövergripande miljöarbetet samt landstingets centrala informationsverksamhet med dess informationskanaler. Enligt kommentarer till kommunallagen 2 kan kommunstyrelsen inte uppfylla sin uppsiktsplikt endast genom att dess ledamöter också är ledamöter i styrelsen för ett kommunalt bolag eller ledamöter i en annan nämnd. En sådan personunion fritar inte Landstingsstyrelsen från skyldigheten att utöva uppsikt över bolaget eller nämnden. För att klara produktivitets- och effektivitetshöjning krävs en dynamisk ledning och styrning via exempelvis strukturerade ledningssystem med tydliga uppföljningsparametrar inklusive ekonomiska incitament. Det är självklart inom den privata tandvården men också inom flera andra landsting som etablerat egna tandvårdsproducenter. Genom att Tandvårdsnämnden är underställd Landstingsstyrelsen utan närmare precisering av hur befogenheter och mandat ska avgränsas blir nämndens och styrelsens roller otydliga. Landstingsstyrelsen får med den här konstruktionen också ett direkt ansvar för tandvården i länet förutom kommunallagens uppsiktsplikt. Vi anser därför att Landstingsstyrelsens uppsikt över Tandvårdsnämnden för närvarande inte utövas på ett ur konstitutionell synpunkt effektivt och ändamålsenligt sätt. En tydligare delegering av ansvar och befogenheter till Tandvårdsnämnden skulle kunna ge förutsättningar för en mer rationell avgränsning av nämndens och styrelsens roller och ansvar. 3.5 Folktandvårdens sistahandsansvar för patienterna Ett exempel på hur Folktandvården beaktar sitt ansvar i sista hand för patienterna i länet som vi träffat på i granskningen är de särskilda medel som anvisats för att täcka de ökade kostnaderna för tandvård i glesbygdsområdena. I en nationell jämförelse har Folktandvården Dalarna jämförelsevis höga kostnader. Dessa jämförelser bygger dock inte på objektiva fakta eftersom landstingen inte redovisar sina kostnader efter samma modell. I Statskontorets rapport konstateras också att landstinget Dalarna hade den bästa redovisningen av alla medan flertalet övriga hade stora brister. En förklaring till det höga kostnadsläget uppges vara att Landstinget Dalarna inte skiljer på produktion och beställning. Alla medel som berör tandvården oavsett det gäller finansiering av planeringsansvar eller driften av tandvården hanteras av Tandvårdsnämnden eller tandvårdschefen. Andra landsting väljer att låta kostnader för t.ex. sjukresor, tolkkostnader, specialistutbildning etc. föras till landstingsgemensamma kostnader. Det är dock tveksamt om denna slutsats är 2 Kommunallagen, kommentarer och praxis 2011. Sveriges Kommuner och Landsting 11 (13)

relevant eftersom de nationella kostnadsjämförelserna omfattar landstingens totala kostnader för tandvård. 3.6 Övriga frågeställningar av relevans Eftersom det inte finns någon affärsmässigt uppbyggd balans- och resultaträkning saknas också grunderna för att precisera medel/resurser till olika ändamål på ett för konkurrenter och finansiärer transparant sätt. Däremot kan naturligtvis landstinget anslå medel till vissa verksamheter, men det riskerar att uppfattas av omvärlden som bristfälligt/subventionerat och att konkurrens inte sker på rimliga villkor. 4 SAMMANFATTANDE BEDÖMNING Sammanfattningsvis kan vi konstatera att Folktandvården Dalarna är den viktigaste och största tandvårdsproducenten i Dalarna. Den skall också vara garant för att alla ges möjlighet att erhålla tandvård. För att detta skall vara möjligt krävs en stor förståelse för tandvårdens regelverk och de ekonomiska villkoren för verksamhetens bedrivande. Då regelverket och de ekonomiska villkoren, konkurrensen och marknadsvillkoren m. m i allt väsentligt skiljer sig från övrig landstingsverksamhet måste andra förutsättningar skapas för att landstinget skall klara sitt planeringsansvar via Folktandvården. Utan en framgångsrik egen producent som framstår som en attraktiv arbetsgivare utifrån den konkurrens som råder, kommer inte boende i ett glesbygdslän som Dalarna att kunna garanteras en god tandvård via landstingets planeringsansvar. Det krävs därför särskilda förutsättningar för tandvården jämfört med andra landstingsverksamheter. Vi kan vidare konstatera att Folktandvården Dalarna, såsom landstingskommunal verksamhet med dess förutsättningar och begränsningar, har ett väl utvecklat system för ledning, styrning och ansvarstagande när vi jämför med övriga motsvarande landstingskommunala verksamheter lokalt och nationellt. Vårt omdöme grundas på de styrdokument som vi tagit del av. Folktandvårdens ledningssystem är baserat på ISO-reglerna och enligt uppgift klart för ISOcertifiering. Folktandvården Dalarna har varit framgångsrik under många år. Det har funnits och finns en tradition kring att privattandvården och Folktandvården samarbetat på ett föredömligt sätt. Det synsätt som präglar det nationella konkurrensperspektivet finns inte i Dalarna utan är ett utryck för den överetablering som finns i storstadsregionerna. Dalarna är sedan länge ett av de landsting som har minst antal tandläkare per populationsenhet, vilket har medfört att alla har fullt upp att göra och i dagsläget inte behöver konkurrera om patienterna. Samtidigt är detta ett läge där det finns risk/möjlighet för nyetableringar vilket i sin tur kommer att öka kravet på konkurrensduglighet för den egna verksamheten. Det motiverar en medveten strategi för att göra företrädare för nuvarande verksamhet starkare inför morgondagens utmaningar. Generellt sett och utifrån de dokument som vi tagit del av behandlas inte Folktandvården/Tandvårdsnämnden på annorlunda sätt än all annan landstingsdriven verksamhet. Några särskilda policydokument eller avvikande styrprinciper har inte kommit oss till del. 12 (13)

Vi har tolkat det som att ledningarna såväl på politisk som på tjänstemannanivå eftersträvar en mer företagsliknande form för Folktandvården Dalarna. Om ledningarna därmed också menar en företagsliknande form som mer explicit motsvarar de vanliga affärsdrivna verksamheterna som dominerar marknaden återstår relativt mycket att göra. Om en sådan förändring aktualiseras menar vi att den bör genomföras successivt för att inte rasera den position Folktandvården arbetat sig fram till när det gäller förtroenden, samarbetsvinster och ekonomiskt ansvarstagande för befolkningens samlade behov av tandvårdsinsatser. Vi tror också att ett snabbt och abrupt genomförande kan skada den arbetsmiljö som nu finns vilket också skulle hämna den pågående operativa verksamhetens effektivitet. 13 (13)