Health promotion in nursing care for leg ulcers

KANDIDATUPPSATS

Health promotion in nursing care for leg ulcers Emma Lönnqvist Anna Nordlöf Annie Segerbom Nursing Programme, 180 credits Nursing Thesis, 15 credits (61-90) Autumn 2013 School of Social and Health Sciences P.O. 823 S- 301 18 Halmstad

Titel Författare Sektion Handledare Examinator Hälsofrämjande omvårdnad vid bensår Lönnqvist Emma, Nordlöf Anna och Segerbom Annie Sektionen för hälsa och samhälle Jensen Annika, universitetsadjunkt, Fil. mag Lydell Marie, universitetslektor, med. Dr Tid ht 2013 Sidantal 13 Nyckelord Bensår, hälsofrämjande, kunskap, omvårdnad Sammanfattning Bensår är en fysisk och psykisk påfrestning och ca 50 000 personer i Sverige lider av bensår. Patienter med bensår vårdas av sjuksköterskor inom olika vårdinstanser. Oavsett var mötet med patienten sker, så är det sjuksköterskans ansvar att ge omfattande omvårdnad med god kvalitet. Syftet med litteraturstudien var att belysa aspekter som har betydelse för sjuksköterskans hälsofrämjande omvårdad av patienter med bensår. Data insamlades i hälso- och sjukvårdsinriktade databaser. Resultatet i studien visade att det existerar en kunskapsbrist inom omvårdnad av patienter med bensår. Trygga relationer och en god kommunikation är centrala delar för en god och tillitsfull omvårdnad. När sjuksköterskan gav av sin tid och tog till sig av patientens upplevelse skapades en tillit i relationen. Kontinuitet nämndes som en viktig del i omvårdnaden av såväl sjuksköterskor som patienter. Sjuksköterskor uppgav att de var obekväma att vårda patienter med bensår då de upplevde sig ha otillräcklig kunskap. Sjuksköterskorna var medvetna om rätten till smärtlindring men kände trots det en osäkerhet i att lindra smärtan hos patienter med bensår. För att främja patientens hälsa vid bensår är det av stor vikt att forskning inriktar sig på omvårdnad för att sjuksköterskan ska kunna bygga sig en kunskapsbas.

Title Author Department Supervisor Examiner Health promotion in nursing care for leg ulcers Emma Lönnqvist, Anna Nordlöf and Segerbom Annie School of Social and Health Sciences Jensen Annika, Lecturer MN Lydell Marie, Senior Lecturer, PhD Period Autumn 2011 Pages 13 Keywords Abstract Leg ulcer, health promotion, knowledge, nursing Leg ulcers are a physical and a mental stress. Approximately 50 000 people suffer from leg ulcers in Sweden. Patients with leg ulcers are nursed in different health facilities. Regardless of where the encounter with the patient occurs, it is the nurse s responsibility to provide comprehensive care with good quality. The purpose of this study was to highlight aspects relevant to the nurse's health promotion care for patients with leg ulcers. Data were collected in health oriented databases. The findings of the study showed that there is a lack of knowledge in the nursing care of patient with leg ulcers. Trust in the relationship and a decent communication is key components to a good and confident nursing. Continuity was mentioned by nurses and patients as an essential part of nursing. When the nurse deposed time and embraced the patient s experience, a trust in the relationship was created. Nurses reported that they were uncomfortable to attend to this group of patients because of a feeling of insufficient knowledge. The nurses were aware of the right to pain relief but were nevertheless uncertain in relieving pain in patients with leg ulcers. To promote health for patients with leg ulcers, it is essential that research focuses on nursing care, making it possible for the nurse to build a base of knowledge.

Innehåll Inledning 1 Bakgrund 1 Bensår 1 Venösa bensår 2 Arteriella bensår 2 Bensår av blandad etiologi 3 Sjuksköterskans hälsofrämjande omvårdnad 3 Problemformulering 4 Syfte 4 Metod 4 Datainsamling 5 Databearbetning 5 Resultat 5 Värdet av kommunikation och relationer 5 Meningen med information och rådgivning 7 Vikten av att lindra smärta 8 Hoppets betydelse 8 Metoddiskussion 9 Resultatdiskussion 10 I relationen mellan sjuksköterska och patient 10 Tillit och hopp 11 Bristande smärtlindring 12 Konklusion och implikation 13 Referenser

Bilagor Bilaga A Tabell 1. Sökhistorik Bilaga B Tabell 2. Artikelöversikt/ forskning med kvalitativ metod Bilaga C Tabell 3. Artikelöversikt/ forskning med kvantitativ metod Bilaga D Tabell 4. Artikelöversikt/ forskning med kvalitativ och kvantitativ metod Bilaga E Tabell 5. Sökordsöversikt

Inledning Sedan urminnes tider har människan haft en stor rädsla för att få sår eftersom oläkta sår ofta innebar förödande konsekvenser (Lindholm, 2012). Den enda utgången vid bensår som inte läkte var förr i tiden amputation. Bensår är ett problem som tilltar med åldern och ca 50 000 personer av den svenska befolkningen plågas av bensår (Lindholm, 2012). Bensår är en fysisk och psykisk påfrestning för patienten och innebär också en stor kostnad för samhället (Morris & Sander, 2007). Idag finns det mängder av vetenskapliga studier om sår hos äldre men ändå existerar det inte ett förenat kunskapsunderlag inom området (Lagerin & Törnkvist, 2013). I Sverige vårdas dessutom patienter med bensår inom olika vårdinstanser, vilket leder till problem med bedömning av såren eftersom det inte finns en enhetlig struktur (Lindholm, 2012). I Sverige existerar det för sjuksköterskor idag inte någon formell specialistutbildning kring bensår (Stig Muller, 2010). Riktlinjer och handlingsplaner behövs inom vården av patienter med bensår för att uppnå hälsa hos denna patientgrupp (Lagerin & Törnkvist, 2013). Sjuksköterskan möter patienter med sår i både öppen- och slutenvård, och i ansvaret ingår att ge omfattande omvårdnad vart än sjuksköterskan befinner sig (Stig Muller, 2010). De fyra huvudsakliga ansvarsområdena för sjuksköterskan är; främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2007). Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskan arbeta hälsofrämjande genom att förebygga risker relaterat till ohälsa och motivera patienten till livsstilsförändring. I omvårdnaden av patienter med bensår är det av stor vikt att sjuksköterskan tar till sig och använder patientens kunskap och erfarenheter för att skapa trygghet och följsamhet i behandlingen (Royal College of Nursing [RCN], 2006). Sjuksköterskor som möter patienter med svårläkta sår behöver ha förmågan att lägga ihop de olika detaljerna som tillsammans skapar helheten hos patienten (Lindholm, 2012). Då läggs en grund för att främja sårläkningen och lindra de besvär som kan uppkomma med såret. Bakgrund Bensår Sår som uppstår i de nedre extremiteterna och kvarstår i mer än sex veckor definieras som bensår (Lindholm, 2012). Vulnus är det latinska ordet för sår. När såret är svårläkt eller kroniskt används ulcus eller det engelska ordet ulcer. Ett sår i huden är en defekt i vävnaden som startar kroppens egen process i syfte att återskapa en hel hud (Lindholm, 2012). Huden är kroppens största organ och har livsavgörande funktioner, som att fungera som ett skydd mot yttre faktorer, reglera temperatur, producera vitamin D och vara en del av immunförsvaret (Gånemo & Lindholm, 2009). Bensår skadan i huden ses som ett symtom till följd av andra sjukdomar (Larsson & Rundgren, 2010). Rubbningar av blodflödet i vener och/eller artärer är bakomliggande orsaker till uppkomsten av bensår (Larsson & Rundgren, 2010). Äldre personer är mest benägna att utveckla bensår, såren är ofta svårläkta och kan hålla i sig i flera år (Lindholm, 2012). Det är inte ovanligt att bensår återkommer 1

efter läkning och risken är störst inom det närmsta året efter uppkomsten av första såret(lindholm, 2012). God cirkulation, fungerande immunsystem, känsel i benen och näringsrik kost är viktiga komponenter för att uppnå läkning i huden (Socialstyrelsen, 2011). Det mest förekommande symtomet hos patienter med bensår är smärta (Green & Jester, 2009). Smärta är en subjektiv upplevelse och har en stark påverkan på hälsan hos patienten (Stephen-Haynes, 2011). Förutom smärta finns det andra faktorer som påverkar livskvaliteten hos patienter med bensår så som nedsatt rörlighet, obehaglig lukt och vätska från såret samt social isolering (Parker, 2010; Maddox, 2012). När omsorgen känns tillförlitlig och trygg och patienterna är tillfreds med omvårdnaden ökar patientens förutsättningar att uppnå en känsla av hälsa och välbefinnande. Venösa Bensår Venösa bensår svarar för ungefär 75 % av alla bensår (Larsson & Rundgren, 2010). De uppstår till följd av nedsatt venös blodcirkulation och är svårläkta (Lindholm, 2013). Det försämrade återflödet av blod till hjärtat leder till att vätska ansamlas i benen och huden blir skör, vilket i sin tur skapar förutsättning för sårbildning (Nyberg, 2012). Riskfaktorer för utvecklandet av venösa bensår är ofta hög ålder och diabetes (Myers, 2004). Ett venöst bensår kan vara stort till ytan men nekroser förekommer aldrig (Bjellerup, Lindholm & Öien, 2012). Smärta vid venösa bensår lindras när patienten har benen i högläge. Symtom på nedsatt venös blodcirkulation kan vara ytliga sår, ödem, eksem, vita ärrliknande områden i huden och ökad hudpigmentering (RCN, 2006). Huvudbehandlingen av venösa bensår är kompression (Regmi & Regmi, 2012). Som komplement till kompressionsbehandling bör patienten vara fysiskt aktiv (Lindholm, 2012). Egenvård är en central del i omvårdnaden av venösa bensår, det kan vara att inspektera såren dagligen, använda skor som sitter bra och sluta röka (Myers, 2004). Arteriella bensår Arteriella bensår svarar för ungefär 10 % av alla bensår (Larsson & Rundgren, 2010). Såren uppträder till följd av förträngningar i artärerna som leder till nedsatt blodcirkulation (Lindholm, 2012). Det leder också till att huden i de nedre extremiteterna blir skör och arteriella bensår uppkommer på grund av den bristande syresättningen (Nyberg, 2012). Enligt Larsson & Rundgren (2010) påverkas hudens läkningsförmåga också negativt av cirkulationsstörningen. Såren är oftast lokaliserade till fot och häl men kan även finnas på andra ställen (Larsson & Rundgren, 2010). Ett arteriellt bensår är ofta djupt och nekroser är vanligt förekommande (Bjellerup et al., 2012). För att få en uppfattning om patientens arteriella cirkulation bör alltid ankel/armtrycksindex (AAI) utföras på patienter med bensår (Gånemo & Lindholm, 2009). Det är en mätmetod där vårdpersonalen med hjälp av patientens ankel- och armtryck kan få information om den arteriella blodcirkulationen i de nedre extremiteterna (Gånemo & Lindholm, 2009). Inspektera fötterna dagligen, hålla en jämn temperatur, träna regelbundet och sluta röka är viktiga aspekter i omvårdanden av arteriella bensår (Myers, 2004). Symtom på försämrad arteriell blodcirkulation är kalla, glansiga och bleka ben 2

respektive fötter (RCN, 2006). Smärta i liggande läge samt svag effekt av smärtlindrande läkemedel är också typiskt vid denna typ av bensår (Lindholm, 2012). Arteriella bensår är vanligast hos äldre människor, den äldre befolkningen växer och därför kan en ökning av dessa sår ses i framtiden (Lindholm, 2012). Hypertoni och diabetes är grundsjukdomarna som ofta ligger bakom den nedsatta arteriella blodcirkulationen (Larsson & Rundgren, 2010). Om smärtan är outhärdlig eller om kallbrand och vävnadsdöd uppstår kan det ibland vara nödvändigt att ta till amputation vid arteriella bensår (Larsson & Rundgren, 2010). Bensår av blandad etiologi När bensår beror på både arteriell och venös insufficiens benämns de som bensår av blandad etiologi (Lindholm, 2012). Denna typ av bensår ses allt oftare. Det uppkommer svårigheter vid vården av bensår av blandad etiologi eftersom behandlingen för att främja den venösa blodcirkulationen även kan påverka den arteriella blodcirkulationen i negativ riktning (Lindholm, 2012). Av den anledningen blir det en utmaning för vårdpersonal att finna en balans i behandlingen (Morris & Sander, 2007). Sjuksköterskans hälsofrämjande omvårdnad Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) ska sjuksköterskans omvårdnad vara baserad på en humanistisk människosyn och ska genom omvårdnaden främja hälsa hos varje enskild individ. I omvårdnaden är det av stor vikt att sjuksköterskor gör en holistisk bedömning av patientens hälsa för att främja välbefinnandet (Regmi & Regmi, 2012; Stephen-Haynes, 2011; Austgard, 2008; Myers, 2004). Holism innebär ett synsätt där människan ses som en helhet (Nationalencyklopedin, 2013). Det ingår också i sjuksköterskans uppgifter att involvera närstående (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2011). SSF (2010) beskriver hälsa som ett mål i omvårdnaden där hälsa kan ses ur två olika perspektiv. Det ena perspektivet har en filosofisk inriktning, människan ses då som en helhet och hälsan har olika betydelse för olika människor. Det andra perspektivet har en medicinsk inriktning och där ses hälsa som frånvaro av sjukdom. Enligt patientsäkerhetslagen (SFS, 2012:659) ska hälso- och sjukvård ge patienten noggrann och professionell vård med hänsyn och respekt för individen. För att möta patientens behov behöver sjuksköterskan använda sig av patientnära vård, det vill säga att omvårdnaden är inriktad på individen och att patientens val alltid godtas (Bryhczynski, 2011). Om inte sjuksköterskan har en holistisk människosyn så ses inte patienten som en hel människa vilket är oetiskt och icke vårdande (Austgard, 2008). Yousefi och Abedi (2011) betonar att om patienten lider av fysiska symtom så påverkas hela människan, också andligt och mentalt. När patientens åsikter, resurser och grundläggande värderingar accepteras och tillvaratas i omvårdnaden så främjas hälsa (Austgard, 2008; Yousefi & Abedi, 2011). Genom att tro på sig själv och sin egen förmåga bygger varje individ sin egen hälsa och sjuksköterskan har som uppgift att stötta patienten (SSF, 2011). Sjuksköterskan behöver kunskap om patientens fysiska aktivitetsnivå och tobaksvanor. För att upprätthålla en god relation mellan sjuksköterska och patient är det centralt att sjuksköterskan är sympatisk, närvarande, har en tydlig kommunikation samt visar respekt för patienten (Yousefi & Abedi, 2011). Hälsan hos 3

patienten främjas om sjuksköterskan lyckas se individen bakom sjukdomen (SSF, 2011). Läkning av bensår tar tid och därför lyfter Lagerin och Törnkvist (2013) delmål som en viktig komponent i vården för att kunna se de framsteg som skett. Ett delmål planeras tillsammans med patienten och kan bland annat innefatta smärtreducering, minskning av obehaglig lukt och sårsekretion (Lindholm, 2012). Sjuksköterskan kan främja hälsa hos patienten genom att uppmuntra till att utföra benövningar regelbundet och ha kontroll på vikten (Brown, 2008). Under behandlingsprocessen bör sjuksköterskan smärtlindra, utbilda patienten till egenvård och identifiera den bakomliggande orsaken till såret (Lagerin & Törnkvist, 2013). När bakomliggande orsak till bensåret utreds är det väsentligt att sjuksköterskan även uppmärksammar andra faktorer som påverkar kroppens läkningsprocess, så som otillräcklig nutrition (Regmi & Regmi, 2012). Det är av stor vikt att sjuksköterskan är medveten om att smärta kan lindras genom skicklig omvårdnad och inte enbart genom farmakologisk behandling (Stephen-Haynes, 2011). Patientens välbefinnande är ett centralt område där sjuksköterskan bör lägga fokus för att få förståelse för patients livssituation och inte enbart fokusera på såret (Brown, 2013). Problemformulering Hela människan påverkas av bensår, både den psykiska och fysiska hälsan berörs. Det är angeläget att sjuksköterskan lägger fokus på att främja hälsan hos denna patientgrupp. Ett minskat lidande till följd av de besvär som medföljer ett bensår kan öka välbefinnandet för patienten och kan dessutom reducera belastningen på vården och sänka samhällets kostnader. Sjuksköterskans huvudsakliga kompetensområde är omvårdnad och det finns en kunskapslucka inom forskning gällande omvårdnad för patienter med bensår. Insatser för patienter med bensår är ofta medicinskt inriktade och det finns ett behov av att identifiera och lyfta den hälsofrämjande omvårdnad som sjuksköterskan kan utföra för denna patientgrupp. Syfte Syftet med studien var att belysa betydelsen av sjuksköterskans hälsofrämjande omvårdad av patienter med bensår. Metod Studien utfördes i form av en litteraturstudie enligt en modell av Friberg (2012). En litteraturstudie innebär att ett problemområde identifieras och därefter utförs en övergripande strukturerad litteratursökning inom det valda området. Den erhållna litteraturen granskas kritiskt och sammanställs till ett nytt resultat (Friberg, 2012). 4

Datainsamling Data insamlades i de hälso- och sjukvårdinriktade databaserna Pubmed, Cinahl och Academic Search Elite. Inklusionskriterierna för artiklarna var: män och kvinnor, vetenskapligt granskade artiklar, skrivna på engelska samt publicerade mellan 2008-2013. Artikelsökningen utökades senare till att inkludera artiklar mellan åren 2001-2013. Sökorden valdes ut med utgångspunkt i studiens problemformulering. Sökord presenteras i Bilaga A. Några av sökorden söktes som ämnesord men då det i några fall resulterade i för få artiklar valdes de att även sökas i fritext. I Cinahl valdes research article för att säkerställa att artiklarna var vetenskapliga och för att exkludera reviewartiklar. I Pubmed och Academic Search Elite fanns inte alternativet research article utan istället sorterades reviewartiklar bort under genomgång av sökningsresultatet. Somliga artiklar kom med i flera av databassökningarna. Dubbletter valdes med till urval 1. Vid urval 2 presenteras enbart artikeln första gången den fanns med i en sökning. Sökhistoriken presenteras i Bilaga B. Antal relevanta artiklar var inte tillräckligt, efter omfattande sökningar valdes artiklar från år 2001 till år 2007 med i inklusionskriterierna för att öka artikelresultatet till studien. Totalt lästes 259 abstract. Till urval 1 valdes 82 artiklar, där syfte och resultat lästes igenom, de artiklar som inte var relevanta för vårt syfte valdes bort. Slutligen utsågs 14 artiklar till urval 2. Artiklarna granskades enligt bedömningsmall av Carlsson och Eiman (2003) för att säkerställa graden av vetenskap. Den vetenskapliga kvaliteten bedömdes från grad I-III, där grad I visar på högst vetenskaplig kvalitet. Av de 14 artiklarna var 8 artiklar av grad I, 5 artiklar av grad II och 1 artikel av grad III. Tolv av artiklarna hade tagit hänsyn till etiska aspekter. Databearbetning De 14 artiklar som slutligen valdes ut till urval 2 lästes igenom noggrant och tre skilda översättningar gjordes till svenska. Färgmarkering användes för att urskilja olika delar i artiklarnas resultat. Enskilda sammanfattningar skrevs om varje artikel och gemensamma teman som gestaltade sig i artiklarna kategoriserades för olika komponenter i omvårdnaden. Dessa komponenter gav en grund till resultatet och presenteras i följande teman: Värdet av kommunikation och relationer, meningen med information och rådgivning, vikten av att lindra smärta samt hoppets betydelse. Resultat Värdet av kommunikation och relationer För patienter med bensår hade relationen till sjuksköterskan en stark betydelse för välbefinnandet (Cullen & Phillips, 2009; Douglas, 2001; Haram & Dagfinn, 2003; Morgan & Moffatt, 2008; Törnvall & Wilhelmsson, 2010; Van Hecke Verhaeghe, Grypdonck, Beele & Defloor, 2010; Van Hecke, Grypdonck, Beele, De Bacquer & Defloor, 2008). Det var också väsentligt för patienten att involvera närstående för att kunna hantera de känslor som bensåret väckte (Cullen & Philips, 2009; Douglas, 2001). Patienterna uppgav en önskan om att samma sjuksköterska skulle utföra omvårdnaden kring bensåret vid varje tillfälle, de såg kontinuitet som en positiv faktor i omvårdnaden för att främja läkning av såret (Törnvall & Wilhelmsson, 2010). Patienterna menade att 5

vården var mer inriktad på sjuksköterskans rutiner än på sina egna önskningar. Van Hecke et al., (2010) belyste att patienterna hade en önskan om att få hjälp med andra svårigheter som såret bidrog med, främst smärta. De ville också ha hjälp med att hantera sårrelaterade problem men hade svårt att uttrycka vilken typ av hjälp de behövde (Heinen, Persoon, Van de Kerkhof, Otero, & Van Achterberg, 2006). För sjuksköterskor fanns det olika drivkrafter i hanteringen av ett bensår (Cullen and Phillips, 2009). Somliga såg som sin huvudsakliga uppgift att värna om patienten och betonade att relationen var en viktig del i omvårdnaden. Det fanns också sjuksköterskor som ansåg att det främsta målet i omvårdnaden av bensår var läkning (Haram, Ribu & Rustøen, 2003). Majoriteten av sjuksköterskor hade svårigheter att förstå den bakomliggande orsaken till bensåret, ändå uppgav samma sjuksköterskor att de kände sig bekväma med att undersöka såret (Dealey, 2001). De var också medvetna om att de inte hade tillräcklig kunskap kring vården av bensår och önskade vidare utbildning inom området för att kunna möta denna patientgrupp på ett optimalt sätt (Dealey, 2001). Bensår är svårläkta och det ledde ofta till en känsla av frustation hos vårdpersonal och sjuksköterskor valde ofta att distansera sig i relationen för att klara av att ge omvårdnad till den lidande patienten (Cullen & Phillips, 2009). Distansen i relationen kunde vara skadande för båda parter och mänskligheten i vårdandet gick förlorat. En önskan om att slippa vårda denna patientgrupp var vanligt och det kunde resultera i att patienter med bensår åsidosattes. Det var väsentligt att vårdpersonal och patient delade upplevelsen av både motgångar och framgångar under hela förloppet kring bensåret (Cullen & Phillips, 2009). Ändå tyckte endast en liten del av sjuksköterskorna att det var betydelsefullt att involvera patienten i vården av bensåret (Haram et al., 2003). Cullen och Philips (2009) förklarade att i de fall där omvårdnaden av bensår byggde på omsorg samt goda relationer blev frustationen mindre för sjuksköterkan och ett gynnsamt engagemang kunde uppnås. En förhoppning om att kunna göra mer för patienten var vanligt förekommande (Cullen & Phillips, 2009). De flesta sjuksköterskor kände sig otillräckliga och fick bristande självförtroende när de inte kunde tillfredsställa de omvårdnadsbehov som patienter med bensår hade (Morgan & Moffatt, 2008; Dealey, 2001). Sjuksköterskor hade svårt för att möta de känslomässiga problem som patienterna i många fall upplevde och tyngdpunkten låg ofta på bensåret snarare än på individen bakom (Morgan & Moffatt, 2008). Det var inte enbart patienterna som såg kontinuitet som betydelsefullt, utan även sjuksköterskorna lyfte det som en viktig del av omvårdnaden kring bensår (Haram et al., 2003). Kontinuitet hade inneburit att tillvägagångssättet skulle vara detsamma hos alla sjuksköterskor. Cullen och Phillips (2009) tog upp en annan viktig del som sjuksköterskorna önskade, vilket var mer tid till patienten. När sjuksköterskan gav av sin tid och tog till sig av patientens upplevelse så skapades en tillit i relationen vilket även lugnade patienten (Van Hecke et al., 2010). Om sjuksköterskan och patienten hade en tillitsfull relation så blev patienten mer benägen att följa de rekommenderade råd som sjuksköterskan gett, oavsett om patienterna förstod innebörden av dem eller inte (Van Hecke et al., 2010). Sjuksköterskorna menade att ökad följsamhet till de givna råden skulle kunna främja hälsa och resultera i färre problem runt bensåret (Cullen & Phillips, 2009). 6

Meningen med information och rådgivning Patienterna uppfattade den givna informationen på olika sätt. De flesta patienter med bensår var nöjda med omvårdnaden (Törnvall & Wilhelmsson, 2010) medan andra patienter upplevde att informationen från vårdpersonalen var bristfällig eller saknades helt (Haram & Dagfinn, 2003). Patienter uppfattade också att olika vårdpersonal gav skild information och de råd sjuksköterskorna gav sade emot varandra (Flanagan et al., 2001). Patienterna menade att vårdpersonalen var: dåligt pålästa, slarviga och osäkra i sin sårvård (Haram & Dagfinn, 2003). De tyckte att sjuksköterskan skulle vara lyhörd och ge omfattande information kring bensåret så att kommunikationen blev tydlig (Törnvall & Wilhelmsson, 2010). Studier visade på att ungefär hälften av patienterna hade lite kunskap om den bakomliggande orsaken till sitt bensår (Heinen, Evers, Van Uden, Van der Vleuten, Van de Kerkhof och Van Achterberg, 2007; Dealey, 2001). Patienterna sågs ha en bristande kännedom angående de faktorer som förbättrade samt försämrade bensårets läkning (Heinen et al., 2007). De önskade få bekräftelse gällande den oro bensåret fört med sig. Patienterna ville också få information om hur de kunde förebygga uppkomst av nya bensår (Heinen et al., 2006). Undervisning gjorde patienterna mer medvetna om vikten av att följa de hälsofrämjande livsstilsråden (Van Hecke et al., 2011). Att ha benen i högläge, vara fysiskt aktiv och att äta näringsrik kost var de huvudsakliga råden som sjuksköterskor gav (Van Hecke et al., 2008). Vissa patienter tvivlade på sin egen medverkan och förmåga till att läka bensåret och förstod inte sammanhanget mellan råden och läkningen (Van Hecke et al., 2011). Patienter följde inte alltid de givna råden utan använde sig av egna metoder istället för de benövningar som hade rekommenderats (Van Hecke et al., 2011). För att främja hälsa, läkning och för att förebygga uppkomst av nya bensår var det betydelsefullt att patienterna var fysiskt aktiva och utförde benövningar regelbundet (Heinen et al. 2007). Sjuksköterskor hade bristande kunskap i rådgivning för patienter med bensår (Van Hecke et al., 2008). Rådgivning gavs i många fall enbart muntligt (Flanagan et al., 2001). Trots det visste sjuksköterskan att detta informationssätt inte var tillräckligt för att få patienten att förstå innebörden av förändringen. Van Hecke et al., (2008) menade att de få sjuksköterskor som gav rådgivning till patienter med bensår var de sjuksköterskor som upplevde sig ha tillräcklig kunskap inom området. Vidare uppmärksammades att de sjuksköterskor som sällan gav livsstilsrådgivning, var de som kände att vården kring bensår inte var givande (Van Hecke et al., 2008). Sjuksköterskor betonade att hälsofrämjande åtgärder av bensår inte var tillräckligt utarbetade (Flanagan et al., 2001). Morgan och Moffatt (2008) uppmärksammade att sjuksköterskor hade en föreställning om att patienten, trots sviktande resultat i behandling av bensår, skulle vara följsam och ha en positiv inställning till vården. Anledningen till att bensår inte läkte sågs ofta av sjuksköterskorna som patientens motvilja till att följa de givna omvårdnadsråden (Morgan & Moffatt, 2008; Flanagan, Rotchell, Fletcher & Schofield, 2001). 7

Vikten av att lindra smärta Många patienter upplevde ohälsa och fysisk smärta kopplat till sitt bensår (Van Hecke et al., 2008; Heinen et al., 2006). Både livskvaliteten och det dagliga livet påverkades starkt av smärtan (Heinen et al., 2007; Dealey, 2001). Bensåren förde också med sig obehag av andra slag så som klåda, lukt och läckage och patienterna upplevde även att sårvården tog mycket av deras tid (Heinen et al., 2006). I samband med vården av bensåret upplevde patienter bland annat smärta och obehag. I en studie av Van Hecke et al. (2008) framkom det att smärtlindring inte erhölls av patienterna i den utsträckning som var nödvändig. En anledning till att smärtlindring för denna patientgrupp inte var optimal kunde vara att patienter inte alltid gav uttryck för smärtan, då de förutsatte att den var en del av det normala åldrandet (Douglas, 2001). Depression, självmordstankar, social isolering, önskan om att genomgå amputation och sömnstörningar kunde vara allvarliga följder av utebliven smärtlindring (Taverner, Closs & Briggs, 2011). Begränsning i rörligheten kunde även ses som en negativ följd av obehandlad smärta (Taverner et al., 2011; Heinen et al. 2007). Sjuksköterskorna hade otillräcklig kunskap i smärtlindring för patienter med bensår (Taverner et al., 2011; Dealey, 2001; Van Hecke et al., 2008). Det fanns ett tydligt misslyckande hos sjuksköterskorna beträffande kontrollen av smärta hos patienter med bensår (Dealey, 2001). När sjuksköterskan uppmärksammade smärtan hos patienten skapades ett förtroende, särskilt viktigt var detta då patienten tidigare haft en upplevelse av att inte blivit tagen på allvar av sjukvårdspersonalen (Van Hecke et al. 2010). Ändå gav endast en liten del av sjuksköterskorna smärtlindring i preventivt syfte före omläggning (Taverner et al. 2011). Smärtbedömning och dokumentation av smärta vid varje möte med patienten utfördes endast av lite mer än hälften av sjuksköterskorna (Taverner et al., 2011). Majoriteten av sjuksköterskor kände ändå till följderna av den smärta som patienter med bensår kunde lida av. De var medvetna om patientens rätt till smärtlindring, men upplevde trots det osäkerhet i att smärtlindra (Taverner et al., 2011). En del sjuksköterskor menade att när de uppmärksammade smärtans intensitet och vad som påverkade smärtan gav det dem indikationer på vilken typ av bensår patienten led av (Taverner, et al., 2011). Smärta sågs dessutom ibland som ett gott tecken, eftersom det indikerade på att patienten fortfarande hade känsel i benet (Heinen et al., 2007). Hoppets betydelse Hopp hade betydelse för hur patienter med bensår såg på sin livssituation (Haram och Dagfinn, 2003; Van Hecke, Grypdonck, Beele, Vanderwee & Defloor, 2011; Douglas, 2001). I endast en studie framkom det att patienterna accepterade den situation de befann sig i och hade hopp om läkning (Haram & Dagfinn, 2003). En annan studie lyfte att en känsla av hopp endast uppkom hos patienter när sårets läkningsprocess gick åt rätt håll, däremot sågs ofta avsaknad av hopp hos patienter som hade lidit av bensår under lång tid utan framsteg i läkningen (Van Hecke et al., 2011). De flesta patienterna uttryckte en negativ framtidsanda och majoriteten av patienterna trodde inte heller att såret skulle läka (Douglas, 2001). Ett visst hopp om sårläkning upplevdes dock av de patienter som hade använt sig av copingstrategier för att hantera sin situation. De visste då redan innan problemet uppstod hur det skulle hanteras och förstod också betydelsen 8

av att följa råden (Douglas, 2001). Fick patienterna adekvat information om livsstilsförändringar så hade de lättare att handskas med olika svårigheter som såret bar med sig (Van Hecke et al., 2011). Sjuksköterskans uppgift var att finna realistiska mål åt patienterna för att klara av vardagen (Douglas, 2001). Diskussion Metoddiskussion Litteraturstudien grundades på fjorton vetenskapliga artiklar. Data insamlades i de hälso- och sjukvårdinriktade databaserna Pubmed, Cinahl och Academic Search Elite. De två sökningarna som gjordes i Academic Search Elite gav inget underlag för litteraturstudien men redovisas ändå i sökhistoriken (Bilaga B) för att visa på en omfattande sökning. Eftersom samma artiklar ofta återkom i olika sökningar visade det att sökningen var heltäckande inom området mellan år 2008-2013 och att aktuella sökord hade använts. Däremot var antalet relevanta artiklar inte tillräckligt och därför utökades sökningen med intervallet 2001 2007 med till litteraturstudien. Ytterligare tre artiklar som var relevanta hittades. Det kan ses som en svaghet att artiklar som är mer än tio år gamla inkluderades då kunskap ständigt är föränderlig. Inom det undersökta området visas det dock ingen större skillnad i resultatet mellan de äldre och de yngre artiklarna. Granskning av artiklarna gjordes enligt bedömningsmall av Carlsson och Eiman (2003). Den vetenskapliga kvaliteten bedömdes från grad I-III, där grad I visar på högst vetenskaplig kvalitet. Av de 14 artiklarna var 8 artiklar av grad I, 5 artiklar av grad II och 1 artikel av grad III. Den artikel som bedömdes till grad III valdes med i litteraturstudien då den uppfyller kraven för en vetenskaplig artikel. En styrka i bedömningsprocessen av den vetenskapliga kvaliteten var att granskningen utfördes av tre personer. Sex av artiklarna var kvalitativa, tre var kvantitativa och fem var både kvalitativa och kvantitativa. Det var en jämn fördelning av kvalitativa och kvantitativa artiklar till litteraturstudien, vilket visar att området var undersökt ur olika perspektiv. Artiklarna som valdes med till resultatet var alla från Europa. Tre av dem var skandinaviska varav en från Sverige. Artiklarna ansågs därför vara överförbara till svensk hälso- och sjukvård. Sökordet hälsofrämjande (Bilaga A) gav inga artiklar att basera litteraturstudien på men eftersom ordet hälsofrämjande var relevant för syfte och problemformulering, presenteras det ändå i sökhistoriken. Sökordet bensår valdes med i alla sökningar för att innefatta venösa- och arteriella bensår samt bensår med blandad etiologi. Sökorden kombinerades på olika sätt med den booleska operatören AND. Enskilda sammanfattningar skrevs om varje artikel och gemensamma områden som gestaltade sig i artiklarna kategoriserades för att skildra olika teman i resultatdelen. De tre olika sammanfattningarna av varje artikel jämfördes och diskuterades för att säkerhetsställa att översättning och innehåll var enhetligt och trovärdigt. Tillsammans markerades och sammanfördes det resultat från artiklarna som var relevant för syftet i litteraturstudien. Under skrivandeprocessen användes olika rubriker för att få en övergripande struktur. Några studier har undersökt ett smalare område relaterat till 9

bensår. Det hälsofrämjande perspektivet i artiklarnas resultat ansågs vara av betydelse för litteraturstudien. Resultatdiskussion I relationen mellan sjuksköterska och patient Kommunikation, relationer, information, rådgivning, smärtlindring och hopp är betydande aspekter för att främja hälsa hos patienter med bensår. Huvudfyndet av litteraturstudien är att det idag råder en kunskapsbrist hos sjusköterskan inom samtliga av dessa områden. Hela människan påverkas av bensår, både den psykiska och fysiska hälsan berörs. Bensår kan kvarstå i flera år och de återkommer ofta efter läkning (Lindholm, 2012). Därför var det uppseendeväckande att läkning många gånger var det mest centrala för sjuksköterskan (Cullen & Phillips, 2009; Haram et al., 2003). Behandling av bensår som inte hade en positiv utgång ledde ofta till sänkt självförtroende hos sjusköterskor gällande förmågan att ge omvårdnad till denna patientgrupp (Cullen & Phillips, 2009; Dealey, 2001; Brown, 2008). Om fokus hade varit annorlunda så skulle självförtroendet hos sjuksköterskan inte påverkats i samma utsträckning. Lägger sjuksköterskan istället betoning på helheten och ser positiva förändringar trots att såret inte läker så skulle vården kring bensår vara mer givande för såväl sjuksköterska som patient. Paralleller kan ses mellan bristande kunskap, dåligt självförtroende hos sjuksköterskorna och osäkerhet kring hantering av bensår. Om sjuksköterskan har omfattande kunskap och kan använda den i praktiken skulle kvaliteten på omvårdnaden antagligen bli högre och i längden skulle även den sårbara patienten bli mer tillfreds. Tidsbrist och stress är vanligt förekommande i sjuksköterskans arbetsmiljö. Cullen och Phillips (2009) nämnde att sjuksköterskor uttryckte en önskan om mer tid och en vilja om att göra mer för patienten. Tidsbrist kan vara en av orsakerna till att sjuksköterskan inte ser människan bakom såret utan väljer att fokusera på läkning av såret. I en stressfull arbetssituation kan det vara svårt för sjuksköterskan att hinna sätta sig in i patientens känslor och behov och därför prioriteras det praktiska som att lägga om såret. I mötet med patienten är bensåret ett synligt faktum medan patientens känslor kan vara dolda och därför riskeras de att inte uppmärksammas av sjuksköterskan. Sjuksköterskor trodde att det var patientens motvilja till att följa de givna råden som förhindrade att såret läkte (Morgan & Moffatt, 2008; Flanagan et al., 2001). Ett sådant synsätt kan tolkas som negativt och nervärderande vilket också hindrar känslan av hälsa hos patienten. Med en ökad kunskap finns det en möjlighet för sjuksköterskan att se hela patienten ur ett bredare perspektiv. Resultatet visade att tyngdpunkten hos sjuksköterskan oftare låg på bensåret än på individen bakom (Morgan & Moffatt, 2008). Det kan kännas felprioriterat då helhetssyn enligt Austgaard (2008) beskrevs som det essentiella i omvårdnaden. Det bekräftas också av kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) som även framhåller att ett etiskt förhållningssätt ska vara genomgående i all omvårdnad. Regmi och Regmi (2012) menade att när sjuksköterskan inte såg hela människan så blev inte vården etisk och äkta. För att upprätthålla en god relation mellan sjuksköterska och patient var det centralt att sjuksköterskan var sympatisk, närvarande samt visade respekt för patienten 10

(Yousefi & Abedi, 2011). Med ett negativt synsätt begränsas sjuksköterskans relation till patienten, kommunikationen blir inte gynnad och den hälsofrämjande omvårdnaden kommer dessutom i skymundan. Haram och Dagfinn (2003) belyste att patienter upplevde att sjuksköterskans kommunikation och information var bristfällig. Det fanns en vetskap hos sjuksköterskorna om att de inte hade tillräcklig kunskap i vården av bensår samt att de hade svårigheter att förstå den bakomliggande orsaken till bensåret (Dealey, 2001). Den bristande kunskapen som både patient och sjuksköterska uttrycker är oroväckande. När kunskapsluckan fylls kan ett medvetande hos sjuksköterskan växa fram beträffande bensårets påverkan på patientens hälsa. En ökad kunskap kan även skapa förutsättningar för en god kommunikation där sjuksköterskan har självförtroende till att förmedla väsentlig information till patienten. En återkommande patientkontakt leder till att sjuksköterskan får en större möjlighet att uppmärksamma förändringar och besvär kopplade till bensåret samtidigt som kommunikationen främjas. Kontinuitet beskrevs som en positiv faktor i omvårdnaden av såväl patienter som sjuksköterskor (Törnvall & Wilhelmsson, 2010; Haram et al., 2003). Om samma sjuksköterska utför omvårdnaden kring patienten ges en förutsättning till att bygga upp en trygg relation och en kontinuerlig vård. Det var betydande att sjuksköterskan ständigt uppdaterade sin kunskapsnivå för att vårda evidensbaserat och lagenligt (Lindholm, 2012). Ökad kunskap ger också en större vetskap hos sjuksköterskan om hur den givna omvårdnaden kan påverka patienten både positivt och negativt. När konsekvenserna av omvårdnaden tydliggörs kan sjuksköterskan göra medvetna val som gynnar patienten. Det ger i sin tur förutsättningar för en omvårdnad som bygger på en hälsofrämjande och holistisk värdegrund. Tillit och hopp Det framkom i en undersökning av Brown (2008) att patienter i första hand önskade att bli av med besvär kring såret. Samtidigt påvisades det att patienter med bensår hade svårt att uttrycka vilken typ av hjälp de önskade (Heinen et al., 2006). När sjuksköterskan var lyhörd för de besvär som såret bidrog med så främjades en känsla av tillit hos patienten (Van Hecke et al. 2010). Tillit var en central del i relationen mellan sjuksköterska och patient (Belcher och Jones, 2009). Enligt Brown (2013) är en av sjuksköterskans uppgifter att sätta sig in i patientens hälsa och livssituation. Det kan tyckas vara särskilt viktigt då patienten har svårt att uttrycka sina önskningar och känslor. Patienten får förutsättningar att uppleva välbefinnande om sjuksköterskan uppmärksammar och tillgodoser de individuella omvårdnadsbehoven (SSF, 2011). Austgard (2008) och Bryhczynski (2011) förklarade hänsyn till patientens behov som det essentiella i omvårdanden. När patienten har en känsla av tillit till sjuksköterskan leder det till en trygghet i relationen och patienten får lättare att uttrycka sina behov. Betoningen i vården låg inte alltid på att tillfredsställa behoven hos patienter med bensår (Törnvall & Wilhelmsson, 2010). Det speglades i en studie av Haram och Dagfinn (2003) där patienterna beskrev personalen som slarviga och osäkra i vården av såret samt att de hade bristande kunskap. Tillit mellan sjuksköterska och patient sågs inte som en självklarhet utan något som måste växa fram, först därefter kunde relationen kännas trygg (Belcher & Jones, 2009). Om sjuksköterskan besitter omfattande kunskap genomsyrar det omvårdnaden till patienten vilket kan skapa förutsättningar för att tillit 11

ska kunna växa fram hos patienten. När patienten känner tillit till sjuksköterskan ökar möjligheterna för att omvårdnadsbehoven ska kunna komma till uttryck, vilket är en utgångspunkt för att främja patientens hälsa. Hopp hade betydelse för hur patienter med bensår såg på sin livssituation (Haram & Dagfinn, 2003; Van Hecke et al., 2011; Douglas, 2001). Sjuksköterkan kan genom att frambringa tillit i relationen till patienten bidra till att hoppet stärks (SSF, 2011). Det var vårdpersonalens uppgift att finna realistiska mål och copingstrategier för att främja hopp hos patienten (Douglas, 2001). När de realistiska målen uppnåddes så skapades hopp och tillit vilket gav en positiv känsla hos både patienten och sjuksköterskan och energin kunde genomsyra den fortsatta omvårdnaden kring bensåret (Douglas, 2001). Hopp är en känsla som är essentiell men när människan lider kan det vara svårt att hålla hoppet vid liv (SSF, 2011). När sjuksköterkan och patienten tillsammans sätter upp delmål så blir varje måluppfyllelse en grogrund för hopp. Fokus ligger då inte enbart på läkning av bensåret utan även på andra faktorer som har betydelse för patienten. Bristande smärtlindring I dagsläget förekommer det brister i smärtlindring och det är en utmaning för framtida sjuksköterskor att lindra smärta och andra besvär kopplade till bensår. Enligt Green och Jester (2009) var smärta det vanligaste besväret vid bensår. Därför kan det upplevas oroväckande att Taverner et al. (2011) beskrev att majoriteten av sjuksköterskorna var obekväma i att smärtlindra patienter med bensår samtidigt som de var medvetna om de konsekvenser som obehandlad smärta kunde medföra. Sjuksköterskan kan lindra smärta genom skicklig omvårdnad och inte enbart med hjälp av farmakologisk behandling (Stephen-Haynes, 2011). Patienterna erhöll inte smärtlindring i den utsträckning som var nödvändig (Van Hecke et al. (2008). Sjuksköterskans osäkerhet i att smärtlindra, kan påverka hela patientens livssituation negativt och kan även motverka de hälsofrämjande aspekterna som sjuksköterskan bör sträva efter enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005). Smärtbedömning och dokumentation av smärta vid varje möte med patienten utfördes endast av lite mer än hälften av de tillfrågade sjuksköterskorna i en under-sökningen av Taverner et al. (2011). Maddox (2008) beskrev att om sjuksköterskan upplevde sig ha brist på kunskap om smärtlindring för patienter med bensår så var det väsentligt att kontakta en specialist inom smärta för att få hjälp. Sjuksköterskan ta till vara på den kompetensen som finns inom arbetslaget (Socialstyrelsen, 2005). När sjuksköterskan lider brist på kunskap inom ett område så är det nödvändigt att uppdatera kunskapen istället för att ignorera problemet eller ta felaktiga beslut som kan få katastrofala konsekvenser för den redan sårbara patienten. Maddox (2012) påpekade att om sjuksköterskan hade en omfattande kommunikation med patienten samt en gedigen utbildning i smärtlindring, kunde det leda till att sårbehandlingen blev mer framgångsrik och patienten fick en bättre upplevelse av vården. I takt med att denna patientgrupp växer, förmodas att patientens krav på vården blir högre i framtiden och därmed även kraven på sjuksköterskans kompetens. 12

Konklusion och implikation För att främja hälsa hos patienter med bensår är kommunikation, relationer, information, rådgivning, smärtlindring och hopp väsentliga delar i sjuksköterskans omvårdnad. Kunskap om omvårdnad av patienter med bensår är idag bristfällig, det leder till att patienter åsidosätts vilket skapar ett vårdlidande med sänkt välbefinnande och livskvalitet som följd. Resultatet av litteraturstudien visar på att om sjuksköterskan har omfattande kunskap inom bensår leder det till bättre omvårdnadskvalitet och därmed en ökad hälsa för patienten. I yrkesprofessionen möter sjuksköterskan patienter med bensår inom olika sektioner i vården. Riktlinjer som redogör för omvårdnad vid bensår behöver utarbetas både inom den kommunala och landstings/regionfinansierade vården. Det är angeläget att framtidens sjuksköterskor erhåller en omfattande utbildning inom omvårdnad vid bensår eftersom antalet äldre människor ökar och därmed bensårsfrekvensen. Litteraturstudiens resultat klargör att en trygg relation mellan sjuksköterska och patient samt närstående är grundläggande för god omvårdnad. Tillit i relationen ger förutsättningar för att sjuksköterskan ska kunna uppmärksamma varje individs behov. En ömsesidig kommunikation kan växa fram vilket kan göra patienten mer insatt och engagerad i den egna vården. En högre kunskapsnivå kan leda till att sjuksköterskan får självförtroende och mod till att ge information och kommunicera med patienter med bensår, vilket krävs för att kunna involvera denna patientgrupp och främja hälsan. Smärtlindring för patienter med bensår är idag bristande enligt resultatet av litteraturstudien. Sjuksköterskan besitter kunskap inom smärta och smärtbehandling men behöver vetskap om smärta relaterat till bensår och hur sjuksköterskan på bästa sätt kan lindra smärta och obehag för denna patientgrupp. Omvårdnadsforskning kring bensår är i nuläget eftersatt då mycket fokus ligger på de medicinska aspekterna. Det framgår tydligt när det kommer till smärtlindring hos patienter med bensår då lindrande omvårdnadsåtgärder åsidosätts av den dominerande farmakologiska behandlingen. Strävan efter att i praktiken kombinera de båda alternativen behövs för att kunna erbjuda patienten en optimal smärtlindring. För att främja hälsa för patienter med bensår är det av stor vikt att forskning inriktar sig på omvårdnadsperspektivet för att på så sätt skapa ett övergripande kunskapsunderlag. Det råder en brist på konkreta omvårdnadsåtgärder vid bensår och för att höja kunskapsnivån och kvaliteten på omvårdnaden är det angeläget att även mer forskning bedrivs inom detta område. Ett ökat välbefinnandet och en känsla av hälsa skulle kunna ses hos patienter med bensår om kunskapen utvecklas. Sjuksköterskan bör genom en hälsofrämjande omvårdnad sträva efter att bygga upp en relation med patienten där tillit, hopp och en ömsesidig kommunikation kan växa fram. 13

Referenslista Austgard, K. I. (2008). What characterises nursing care? A hermeneutical philosophical inquiry. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 22(2) 314-319. Belcher, M., & Jones, L.K. (2009). Graduate nurses experiences of developing trust in the nurse-patient relationship. Contemporary Nurse- A Journal for the Australian Nursing Profession, 31(2),142-152. Bjellerup, M., Lindholm, C., & Öien,R. (2012). Ben- och fotsår. Hämtad 2013-12-02 från http://www.lakemedelsboken.se/pdf/ben-%20och%20fots%c3%a5r.pdf Brown, A. (2008). Does social support impact on venous ulcer healing or recurrence? Wound care, 13(3) 6-14. Brown, A. (2013).Implications of patient shared decision-making on wound care. Wound care, 2(63) 26-32. Bryhczynski, K. (2011). Clarifying, affirming, and preserving the nurse in nurse practitioner education and practice. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 24(9) 554-564. Carlsson, S., & Eiman, M. (2003). Evidensbaserad omvårdnad. Studiematerial för undervisning inom projektet evidensbaserad omvårdnad ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS, Malmö och Malmö högskola. (Rapport nr 2). Malmö: Hälsa och Samhälle, Malmö högskola. Hämtad 2013-10-15 från http://195.178.227.4/bitstream/handle/2043/660/rapport_hs_05b.pdf?sequence=1 *Cullen, G., & Phillips, T. (2009). Clinician s perspectives on the treatment of venous leg ulceration. International Wound Journal, 6(5) 367-378. *Dealey, C. (2001). Case study methodology in tissue viability. Part 2: a study to determine the levels of knowledge of nurses providing care for patients with leg ulcers in an acute hospital setting. Journal of Tissue Viability, 11(1) 28-34. *Douglas, V. (2001). Living with a chronic leg ulcer: an insight into patients experiences and feelings. Journal of Wound Care, 10(9) 355-360. *Flanagan, M., Rotchell, L., Fletcher, J., & Schofield, J. (2001). Community nurses', home carers' and patients' perceptions of factors affecting venous leg ulcer recurrence and management of services. Journal of Nursing Management,9(3) 153-159. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (3:e uppl.). Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (red.). (2012). Dags för uppsats- Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur AB.

Green, J., & Jester, R. (2009). Health-related qualtiy of life and chronic venous leg ulceration: part 1. Wound Care, 14(12), 12-17. Gånemo, A., & Lindholm, C. (2009). Hud och Sår. Ingår i A-K. Edberg, (red.), & H. Wjik, (red.), Omvårdnadens Grunder- Hälsa och ohälsa (s. 540-591). *Haram, R., & Dagfinn, N. (2003). Errors and discrepancies: a patient perspective on leg ulcer treatment at home. Journal of Wound Care, 12(5) 195-199. *Haram, R., Ribu, E., & Rustøen. T. (2003). The views of district nurses on their level of knowledge about the treatment of leg and foot ulcers. Journal of Wound Care, 30(1) 25-32. *Heinen, M.M., Evers, A.W.M., Van Uden, C.J.T., Van der Vleuten, C.J.M., Van de Kerkhof, P.C.M., & Van Achterberg, T. (2007). Sedentary patients with venous or mixed leg ulcers: determinants of physical activity. Journal of Advanced Nursing, 60(1) 50-57. *Heinen. M. M., Persoon. A., Van de Kerkhof. P., Otero. M., & Van Achterberg, T. (2006). Ulcer-related problems and health care needs in patients with venous leg ulceration: A descriptive, cross-sectional study. International Journal of Nursing Studies, 44(8) 1296-1303. Lagerin, A., & Törnkvist, L. (2013). Kvalitetsindikatorer för patienter med bensår. Ingår i E. Idvall, (red.), Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad (s.123-133). Stockholm: Gothia Förlag. Larsson, M., & Rundgren, Å. (2010). Geriatriska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur AB Lindholm, C. (2013). Venösa bensår. Hämtad 2013-10-11 från http://www.vardhandboken.se/texter/sarbehandling/venosa-bensar/ Lindholm, C. (2013). Arteriella bensår. Hämtad 2013-10-11 från http://www.vardhandboken.se/texter/sarbehandling/arteriella-bensar/ Lindholm, C. (2012). Sår. Lund. Studentlitteratur AB. Maddox, D. (2012). Effects of venous leg ulceration on patients quality of life. Nursing Standard, 26(38), 42-49. *Morgan, P., & Moffatt, C. (2008). Non healing leg ulcers and the nurse-patient relationship. Part 2: the nurse's perspective. International Wound Journal, 5(2) 332-339. Morris, P., & Sander, R. (2007). Leg ulcers. Nursing Older People, 19(5), 33-37. Myers, B. A. (2004). Wound Management- principles and practice. New Jersey: Pearson Education, Inc. Nationalencyklopedin (2013). Holism. Hämtad 2013-11-28 från http://www.ne.se/lang/holism#