SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV TRANSKULTURELL OMVÅRDNAD I SVERIGE

SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV TRANSKULTURELL OMVÅRDNAD I SVERIGE EN LITTERATURSTUDIE AYAN ABDIGAADIR NOOR SAMIR ISMAIL Examensarbete i omvårdnad 61-90hp Sjuksköterskeprogrammet Januari 2017 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV TRANSKULTURELL OMVÅRDNAD I SVERIGE EN LITTERATURSTUDIE AYAN ABDIGAADIR NOOR SAMIR ISMAIL Abdigaadir, A & Samir Ismail, N. Sjuksköterskors erfarenheter av transkulturell omvårdnad i Sverige. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap 2017. Bakgrund: Kultur är ett koncept som är individuellt och är även ständigt under förändring. Transkulturell omvårdnad är däremot komplext och innefattar flera begrepp. Att leva i ett mångkulturellt samhälle ställer höga krav på sjuksköterskan att vara flexibel i transkulturella vårdmöten. Målet med dessa möten är att sjuksköterskan och patienten ska skapa en relation som bidrar till tillvaro där patienten kan känna trygghet och får förtroende för den svenska hälso- och sjukvården. Syfte: Syftet är att belysa sjuksköterskors erfarenheter av transkulturell omvårdnad i Sverige. Metod: En litteraturstudie baserad på 11 vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats som framkom i två olika databaser. Befintliga artiklar har genomgått en tematisk analys. Resultat: Efter analysering av samtliga artiklar framkom det sex olika teman som utgjorde kommunikation, barriärer, utbildning, personcentrerad vård, könsroller och anhöriga. Dessutom identifierades ett antal kategorier inom varje tema. Konklusion: Det är viktigt att sjuksköterskan ser patientens kultur ur ett individuellt sammanhang då man möter patienter av olika nationaliteter, sexualiteter, samhällsklasser och kulturer. Sjuksköterskan bör vara lyhörd och mottaglig för patientens olika behov för att bygga upp en förtroende relation. Nyckelord: Transkulturell omvårdnad, mångkulturellt samhälle, sjuksköterskors erfarenheter, kulturell kompetens, Sverige.

NURSES EXPERIENCES OF TRANSCULTURAL NURSING IN SWEDEN A LITERATURE REVIEW AYAN ABDIGAADIR NOOR SAMIR ISMAIL Abdigaadir, A & Samir Ismail, N. Nurses experiences of transcultural nursing in Sweden. A literature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care science, 2017. Background: Culture is a concept that is individual and is also constantly changing. Transcultural nursing is however complex and includes several concepts. A multicultural society require high demands on nurses to be flexible in transcultural care. The goal is that the nurse and the patient must create a relationship that contributes to the existence where the patient can feel safe and have confidence in the Swedish health care system. Aim: The aim is to describe nurses' experiences of transcultural nursing in Sweden. Method: A literature review based on 11 scientific articles with qualitative approach that emerged in two different databases. Existing articles have undergone a thematic analysis. Results: After analyzing all the articles six different themes appeared that consisted communication barriers, education, person-centered care, gender roles and relatives. In addition, a number of categories emerged within each theme. Conclusion: It is important that the nurse sees the patient's culture from an individual context when one encounters patients of different nationalities, sexualities, social classes and cultures. The nurse should be sensitive and receptive to patient's different needs to build a trustful relationship. Keywords: Transcultural nursing, multicultural society, nurses experiences, cultural competence, Sweden.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Kultur 1 Transkulturell omvårdnad 2 Kulturkompetens 2 Den kulturkompetenta sjuksköterskans roll 3 Personcentrerad vård 4 Kulturell utveckling i Sverige 4 Sjuksköterskans erfarenheter 5 Hälso- och sjukvårdslagen 5 PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 6 METOD 6 Planering 6 Inklusions- och exklusionskriterier 7 Inklusionskriterier 7 Exklusionskriterier 7 Databassökning 7 Urval 8 Kvalitetsgranskning 8 Analys 9 RESULTAT 9 Kommunikation 10 Barriärer 11 Utbildning 13 Personcentrerad vård 14 Könsroller 14 Anhöriga 15 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Planering 15 Inklusions- och exklusionskriterier 16 Litteratursökning 16 Urval 16

Kvalitetsgranskning 17 Analys 17 Resultatdiskussion 18 Kommunikation 18 Barriärer 18 Utbildning 19 Personcentrerad vård 19 Könsroller 20 Anhöriga 20 KONKLUSION 21 FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 21 REFERENSER 22 BILAGOR 25 Bilaga 1 25 Bilaga 2. 26 Bilaga 3. 27 Bilaga 4. 28 Bilaga 5. 30

INLEDNING Sverige blir allt mer ett mångkulturellt samhälle. Ett mångkulturellt samhälle ställer stora krav på vårdpersonalen, i synnerhet sjuksköterskor där transkulturella möten blir allt mer vanligare i vården. Sjuksköterskors ansvar är att ha patientens hälsa som det främsta målet och aldrig frångå principen om människors lika värde, däremot kan det ibland uppstå hinder vilket kan störa arbetet med att ge en kulturkompetent omvårdnad. Hinder kan vara otillräcklig kunskap, fördomar eller oförmåga att kommunicera på grund av språkskillnader. Eftersom sådana hinder föreligger inom vården ökas även ett behov av att sjuksköterskor arbetar efter vissa strategier för att de ska kunna hjälpa alla patienter att komma förbi dessa. Malmö som är en mångkulturell stad där transkulturella möten i sjukvården förekommer rätt så ofta är just den anledning till varför författarna valt att belysa ämnet transkulturell omvårdnad. I synnerhet lyfta fram sjuksköterskors erfarenheter vid vård av personer med annan kulturell bakgrund. BAKGRUND Kultur Enligt Ekblad et al (1996) är det viktigaste inte att försöka definiera begreppet kultur. Utan det viktiga är att se och använda det som ett perspektiv som kan tillämpas vid interaktionen mellan människor. Inom vården skulle kulturperspektivet tillämpas genom att man har fokus på patienten och iaktta hur hen uppfattar hälsa/sjukdom samt vad det är för typ av vård som patienten önskar att erhålla. Även att man har fokus på samtalet, d.v.s. själva kommunikationen mellan vårdgivare och vårdtagare (a a). Purnell (2002) definierar kultur som helhet, något som uppkommer av sociala beteendemönster, uppfattningar, levnadssätt, seder samt humana arbets- och tanke egenskaper hos människor som styr deras världsbild och beslutsfattande. Dessa mönster kan både vara tydlig och indirekt, främst lärt och överfört inom familjen. Kultur inhämtas först inom familjen, sedan i skolan och därefter i samhället och andra sociala organisationer som kyrkan (a a). Begreppet kultur kan tillämpas på personer, grupper, verksamheter och institutioner (Kersey-Matusiak G, 2015). Detta innebär att det finns olika kulturer i samhället, vårdkulturen, kulturen på ett sjukhus eller en avdelning samt den kultur som finns mellan olika socialgrupper eller organisationer. Av den anledningen tillhör patienter olika kulturgrupper vilket kan i sin tur påverka de beslut patienter fattar om sin vård. När patienter kommer till en viss vårdmiljö med dess invanda och ibland obekanta kultur är det oftast sjuksköterskans roll att hjälpa patienten att finna sig till rätta i den nya kulturmiljön. Därför måste sjuksköterskor även ta hänsyn till detta när dem planerar patientens vård som bör vara kulturkompetent anpassad till de behov som finns hos patienter från olika kulturer (a a). 1

Transkulturell omvårdnad Omvårdnadsteoretikern Madeleine Leininger lyfte upp och startade begreppet transkulturell omvårdnad i början på 50-talet genom hennes teori kring mångfald och universalitet (Leininger & McFarland, 2006). Leininger påpekar att omsorg är en viktig del i omvårdnaden och därför behöver omsorgen studeras ur ett transkulturellt perspektiv. För att göra omvårdnaden meningsfull och väsentlig behöver kulturella fenomen studeras och lyftas upp inom vården. Intresset för transkulturell omvårdnad har ökat med åren i takt med globaliseringen, vilket har resulterat i att transkulturella begrepp, metoder och principer började integreras in i vården och just därför valde många sjuksköterskor att ta kurser i området. Idag är transkulturell omvårdnad ett globalt fenomen (a a). Definitionen av transkulturell omvårdnad: A formal area of study and practice focused on comparative human-care (caring) differences and similarities of the beliefs, values, and patterned lifeways of cultures to provide culturally congruent, meaningful, and beneficial health care to people. (Leininger & McFarland, 2002, s 5). För att förstå definitionen menar Leininger & McFarland (2002) att flera viktiga aspekter måste uppmärksammas. Transkulturell omvårdnad är ett legitimt och viktigt område som kräver djupgående kunskap om de färdigheter som behövs för att det ska kunna fungera. Omvårdnaden kan endast vara terapeutisk och väsentlig om sjuksköterskans professionella kunskap överensstämmer med de kulturella förväntningar, tro och värderingar som patienten har. Överensstämmer däremot inte sjuksköterskans professionella kunskaper samt färdigheter med patientens livsstil och värderingar kan det leda till att patienten känner missnöje och en ovilja till att samarbeta med sjuksköterskan. Sjuksköterskan måste bli medveten om sina kulturella fördomar innan hen kan skaffa sig kunskap om de olika kulturerna. För att sjuksköterskan ska kunna förändra sina fördomar och vara hjälpsam mot människor från andra kulturer krävs det att kunna vara självmedveten. Många gånger krävs det en professionell handledare som är inriktad på transkulturell omvårdnad för att få dessa sjuksköterskor att förändra sina fördomar och bli självmedvetna. Därför är målet med transkulturell omvårdnad att förbereda blivande sjuksköterskor och ge dem en ökad kunskap, kompetens och säkerhet i möten med patienter av annan kulturell bakgrund (a a). Enligt Maier-Lorentz (2008) har transkulturell omvårdnad blivit en viktig beståndsdel inom vården och är väsentlig kunskap för dagens praktiserande sjuksköterskor. Sjuksköterskor med kulturkompetens har mer kunskap om andra kulturella grupper vilket medför en allt mer individanpassad och personcentrerad vård. Vården som ges till patienten ska vara holistisk, att man tar hänsyn och ser till att patientens fysiska, psykiska, sociala, känslomässiga och andliga behov tillgodoses. Maier-Lorenz (2008) lyfter fram transkulturell omvårdnad och menar att Leininger och hennes teori kring mångfald och universalitet används än idag som en trovärdig och holistisk grund (a a). Kulturkompetens Enligt Purnell (2002) handlar kulturell kompetens om att inhämta kunskap och förståelse för patientens kultur, hälsorelaterade behov och deras betydelse av hälsa och sjukdom. Vikten av att acceptera och respektera kulturella skillnader samt att 2

inte förutsäga att ens egna uppfattningar och värderingar är densamma som patientens. Likaså vara bekväm och öppen med kulturmöten. Kulturell kompetens börjar med att utföra en bedömning genom en kulturell lins. För att tillhandhålla kulturell kompetent vård är det viktigt för vårdpersonalen att ta tid att tänka på sig själva, sina beteenden och kommunikationsstilar i förhållande till sina uppfattningar om kultur (a a). Kulturell medvetenhet har att göra med en uppskattning av de yttre tecken på mångfald, medan kulturell känslighet handlar om personligheter attityder och att inte säga saker som kan uppfattas som kränkande till någon från en annan kulturell eller etnisk bakgrund (Purnell, 2002). Omedveten inkompetens innebär att man inte är medveten om att man saknar kunskap om en annan kultur medan medveten inkompetens innebär att man är medveten om att man saknar den kunskapen. Medveten kompetens handlar om att lära sig om olika kulturer och vårda patienten utifrån det medan medvetslös kompetens handlar om att man automatiskt ger kulturell kongruent vård till patienter av olika kulturer (a a). Enligt Harkess & Kaddoura (2015) har kulturell kompetens utvecklats betydligt mycket inom utbildningen för sjuksköterskor. Även om flera teorier och åtgärder för kulturell kompetens har förts fram, behövs det mer evidensbaserad forskning kring detta då många sjuksköterskor är i behov av den här särskilda kompetensen. Författarna skriver även vikten av kulturell kompetens och betonas som något universellt på grund av den förändrade demografin och dess utmaningar som följs med i vården. Därför ökas behovet av att sjuksköterskor ger god vård i ett land vars befolkning är alltmer skiftande. Kulturell kompetens erhåller man inte enbart av en viss kurs eller läroplan utan det utvecklas och förstärks genom erfarenheter och av livslångt formell och informell utbildning. Det verkar finnas otillräckliga resurser för att utvecklingen av kulturell kompetens ska gå framåt inom omvårdnaden, trots den ökade mångfalden i flera delar av världen (a a). Den kulturkompetenta sjuksköterskans roll Alla sjuksköterskor har ett ansvar att uppmärksamma patientens vårdbehov i varje enskild kulturmiljö (Kersey-Matusiak G, 2015). Sjuksköterskans roll som kulturkompetent innebär att beakta patienter genom deras egna kulturella lins, snarare än genom den lins sjuksköterskan själv har eller den västerländska vårdkulturen. Var och en av oss representerar någon form av mångfald, därför är det viktigt att sjuksköterskor ser hur mångkulturella alla människor egentligen är och på så sätt utveckla sin medvetenhet och kunskap om den egna kulturtillhörigheten (a a). Efter andra världskriget har Sverige utvecklats till ett mångkulturellt samhälle (Kersey-Matusiak G, 2015). Av den orsaken är det ytterst viktigt att personalen som arbetar inom hälso- och sjukvården inhämtar kulturkompetens. Med kulturkompetens innebär de förhållningssätt, den kunskap och de färdigheter som behövs för att ge en god vård till patienter med olika kulturella bakgrund. De innehåller tre grundläggande kännetecken för vad det innebär att vara en sjuksköterska med kulturkompetent. De förhållningssätt man behöver för att vara kulturkompetent är att vara öppen för självreflektion kring egna värderingar, åsikter och fördomar samtidigt som man tar hänsyn till en annan persons perspektiv. Aktivt lyssnande är en annan viktig färdighet sjuksköterskor bör ha, där hen lyssnar på patienten för att förstå och dessutom återberätta vad patienten 3

har sagt och på så sätt kunna tydliggöra vad som har uppfattats och att det har tolkats på rätt sätt. Kritiskt tänkande ingår även i den kulturkompetenta sjuksköterskans roll d.v.s. att sjuksköterskor i sitt arbete tänker kritiskt om patientens kulturbehov samt kunna identifiera kulturkonflikter hos olika individer. På så vis utveckla strategier att komma förbi dessa kulturkonflikter inom vården (a a). Personcentrerad vård Enligt McCane & McCormack (2013) är grunden för personcentrerad vård respekt för patienten, den enskildes rätt till självbestämmande, ömsesidig respekt och förståelse. Det handlar om att sjuksköterskan vill ge den vård som är bäst för patienten. Det är även viktigt att sjuksköterskan är medveten om sina egna värderingar och uppfattningar då dessa kan påverka patientens beslut (a a). Vårdhandboken (2013) beskriver att personcentrerad vård innebär att personer med någon form av ohälsa, risk för ohälsa eller funktionshinder inte bör betraktas utifrån ohälsotillstånd, funktionshinder eller andra faktorer. Vikten av att fokusera på de resurser varje person har och vad det innebär att vara människa och i behov av vård. Att som människa med vård- och omsorgsbehov få vara i centrum och inkluderas i vårdbesluten har påvisats leda till bättre egenvård och bättre samarbete mellan patienter och personal (a a). Kulturell utveckling i Sverige Eftersom Sverige har förändrats och förvandlats har vetenskaplig kunskap blivit allt mer viktig inom transkulturell omvårdnad för sjuksköterskan (Gebru & Willman, 2003). Förändringarna i det svenska samhället har lett till ett ökat behov av att förbereda lärare och utbilda studenter att ge en kulturell specifik vård till de olika populationer, eftersom avsaknaden av transkulturell omvårdnad har identifierats. Tidigare studier i svenska sjuksköterskeutbildningen har visat bristande kunskapsbas inom transkulturell omvårdnad och därför har en omfattande genomgång av litteraturen, en didaktisk modell utvecklats för att underlätta etableringen av denna mängd kunskap inom transkulturell omvårdnad (a a). Leininger & McFarland (2002) har med sin Sunrise-modell utarbetat en guide som ska ge en helhetsbild över de många faktorer som måste beaktas vid transkulturell omvårdnad. Den visuella guiden innehåller användbara komponenter vilket kan vara betydelsefulla vid sjuksköterskans kulturbaserade omsorg (a a). Syftet med den didaktiska modellen är att sjuksköterskan, med de komponenter som influerar patientens kulturella förutsättningar, lättare ska kunna förstå patientens världsbild (Gebru,1997). Dessa studier fokuserar på vården från elevernas perspektiv av deras erfarenheter av att länka sjuksköterskeutbildningen med forskning och kliniska erfarenheter. För att ta itu med detta problem och främja utvecklingen av omvårdnad som en kärna, bildades en forsknings baserat didaktisk modell för utbildning inom transkulturell omvårdnad (a a). 2000-talet är en epok av multikulturalism och mångfald inom hälso- och sjukvården (Gebru, 1997). Kulturell kompetens har därför blivit en viktig färdighet (Purnell, 2002). Purnells modell om kulturell kompetens har börjat användas av sjuksköterskor, läkare och psykologer runt om i världen bland annat i Sverige. Modellen handlar om att ta upp flera faktorer som bidrar till transkulturell omvårdnad. Den förklarar vikten av kulturell självmedvetenhet och 4

processen av att lära känna sig själv, sin personlighet, värderingar, yrkeskunskaper samt effekterna av dessa faktorer när de integrerar med individer som skiljer sig från dem själva. Förmågan att kunna känna och förstå sig själv skapar förutsättningar för att integrera ny kunskap. Vid undervisning framkom det hos personalen brist på kulturmedvetenhet, känslighet och kompetens. Meningen med modellen var att undervisa vårdpersonalen om begrepp och egenskaper inom kultur, definiera omständigheter som påverkar deras kulturella världsbild samt även ge en modell som länkar de mest centrala relationer inom kultur (a a). Patient-sjuksköterska relation Integrering i ett nytt samhälle för immigranter verkar vara en avgörande betydelse i att vilja delta i vård och ha en aktiv del i relation med vårdgivaren (Brämberg & Nyström, 2010). Den allmänna idén att god vård för patienter med invandrarbakgrund är baserad på vårdgivarens lärande om de kulturella skillnader, är något som Leininger bland andra har hävdat. Istället måste varje individs historia synliggöras i vårdsituationer med invandrarpatienter. Sjuksköterskan ska ta hand om hela patienten, där det fysiska, psykiska, existentiella, spirituella och sociala inkluderas för att patienten ska känna av en typ av samhörighet och bli delaktig i sin egen vård. Brämberg & Nyström (2010) menar därför på att begreppet kulturkompetens bör ändras till förmån för kompetens för att förstå patientens livsvärldsperspektiv. Man bör därför utgå ifrån deras livssituation inte dra slutsatser baserade på deras ålder, kön eller etnicitet (a a). Sjuksköterskans erfarenheter Enligt NE (2016) är erfarenhet ett filosofiskt begrepp och med ett skiftande innehåll. Att man erhåller erfarenhet från en verksamhet eller från kunskap eller färdighet som bygger av ens sinnesiakttagelse. Det är en process som byggs upp genom upprepade tillämpning av ens färdighet (a a). En person har erfarenheter, föreställningar och förmågor som ligger i grund i det liv hen lever och har levt (Friberg, 2010). Att försöka förstå och att göra livssammanhanget begripligt är en mänsklig fundamental process som vi inte kan välja bort. Vi har en slags strävan efter att få veta och förstå, därför sker det ett ständigt lärande i livet med hjälp av erfarenheter. Lärandet är utgångspunkten för förståelsen av omgivningen och sin egen situation. På något sätt kan det beskrivas av att kroppen uppfattar världen från alla kanter. Ett personcentrerat synsätt förutsätter att sjuksköterskan använder sina erfarenheter samt tar hänsyn till personer med olika livshistorier med grund i erfarenhet och tolkningar av det pågående livet (a a). Hälso- och sjukvårdslagen Enligt hälso- och sjukvårdslagen är målet en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (HSL 1982:763 2). Likaså skall vården ges med respekt för alla människors värde samt värdighet. Vården skall vara av god kvalitet, erhålla patienten trygghet samt tillgodose dennes behov. Vara tillgänglig och finnas där för patienten och på så sätt främja en god relation mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen (a a). 5

PROBLEMFORMULERING En naturlig följd av att Sverige blivit ett alltmer mångkulturellt land har det medfört en mångfald av olika kulturer. En stor del av sjuksköterskans arbete innebär att vårda patienter från olika kulturer och att göra detta med en känsla av kulturella skillnader. Detta kräver kunskap om hur man bör möta patienter med en annan kulturell bakgrund. Om sjuksköterskan inte tillgodogör sig kunskap om hur man bör möta patienter med en annan bakgrund eller beaktar detta i omvårdnadsanamnesen riskeras patientens omvårdnadsbehov att bli försedda (Fioretos et al, 2013). Detta kan leda till onödigt lidande för patienten. Likaså kan det medföra en risk att patienten känner sig otrygg i den vårdsituation denne befinner sig i, vilket kan resultera i att eventuella frågor uteblir och särskilda funderingar och önskemål gällande vården inte blir uppmärksammade (a a). I föreliggande studie görs en belysning av sjuksköterskors erfarenheter inom den transkulturella omvårdnaden i den svenska vården. SYFTE Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av transkulturell omvårdnad i Sverige. METOD Den valda metoden är en litteraturstudie där ett syfte tydliggjordes och låg till grund för databassökningar där 11 relevanta samt vetenskapliga artiklar togs fram. De vetenskapliga artiklarna bygger på kvalitativa forskningsmetoder som används för att tolka och skapa mening samt förståelse kring människans subjektiva upplevelser av omvärlden (Forsberg & Wengström, 2016). Inklusions- och exklusionskriterier sammanställdes med litteraturstudiens syfte i åtanke. Planering Enligt Forsberg & Wengström (2016) kan en allmän litteraturstudie benämnas som litteraturöversikt, litteraturgenomgång eller forskningsöversikt. I denna befintliga litteraturstudie beskrevs och analyserades valda studier, dock inte på ett systematiskt sätt (a a). En litteratursökning planerades utifrån Willmans fyra steg för att en hög sensivitet och specificitet skulle uppfylla kraven (Willman et al 2011). Dessa var att: - Identifiera tillgängliga resurser - Identifiera relevanta källor - Avgränsa forskningsproblemet och fastställa huvuddragen i sökningen - Utveckla en sökväg för varje söksystem (a a). 6

Inklusions- och exklusionskriterier Följande kriterier skulle uppfyllas för att inkludera de artiklarna till litteraturstudien, samma kriterier användes i alla sökta databaser: Inklusionskriterier - Skrivna på engelska eller svenska - Relevanta till syftet - Tillgängliga i fulltext och med abstrakt - Studiepopulationen ska innehålla sjuksköterskor Exklusionskriterier - Artiklar skrivna på språk som författarna inte behärskar - Artiklar som är av kvantitativ ansats - Artiklar som är av låg kvalité enligt SBU:s granskningsprotokoll Databassökning Artiklarna som användes i denna litteraturstudie sammanställdes genom databaserna PubMed samt CINAHL. Dessa databaser innehåller en hög vetenskaplig standard (Willman et al, 2011). PubMed inriktar sig på medicinska artiklar medan CINAHL inriktar sig mer på omvårdnad (a a). Författarna började med att göra en pilotsökning för att undersöka om relevant material fanns att tillgå inom området, på så sätt skapades sökorden. Synonymer användes till de valda sökorden där de sedan kombinerats med booleska sökoperatorer, OR och AND. Varje sökterm söktes till en början var för sig innan de kombinerades med OR. Detta hjälpte författarna att ringa in så mycket av den relevanta litteraturen, samtidigt som sökningen riktades till ett avgränsat område (Willman et al, 2011). Vissa av sökorden har använts genom databasens thesaur, uppslagsverk. För att söka efter studier med hjälp av ämnesord, räcker det inte endast med att skriva in ordet i sökrutan utan ordet måste hämtas genom databasens thesaur för att sökningen ska bli korrekt utförd. Databasen Cinahls thesaurus är Cinahls Headings och i PubMed kallas det för MeSH-termer. Detta görs för att den som söker ska finna vad hen letar efter och på så vis undvika referenser som är mindre intressanta och därmed minskar det så kallade bruset i sökningen (a a). En blandning av fritextord och ämnesord användes i sökningen, detta brukar vara mest ändamålsenligt menar Willman et al (2011). Viss fritext sökningar skedde även med citationstecken och trunkering för att både begränsa och justera sökningen. Sökorden som innehöll likartade ord formades till tre olika sökblock, nurses, transcultural nursing och Sweden, då detta svarade på syftet. Dessa sökblock kombinerades till slut med varandra med hjälp av AND för att bilda den slutliga söksträngen (Se bilaga 1 & 2). Litteraturstudiens syfte består av fyra olika områden, nurses, transcultural nursing, experiences och Sweden. Men i sökningen användes endast tre av dessa områden. Anledningen till varför författarna valde att inte utöka deras ämnesord i sökblocket var för att inte smalna av sökningen allt för mycket. Av den orsaken uteslöts sökblocket experiences då detta framkom redan i de funna artiklarna. Efter den slutliga sökningen gjorde författarna ytterligare en begränsing där sökningen skulle innehålla abstrakt, artiklarna skrivna på engelska eller svenska samt finnas i full text. Därigenom fick 7

författarna fram artiklar som ansågs vara relevanta till syftet. Urval En databassökning gjordes där alla titlar lästes från samtliga databaser för val av relevanta artiklar. De titlar som var relevanta till studiens syfte valdes sedan ut för läsning av abstrakt. En granskning av abstrakt gjordes endast om det fanns något samband till syftet och totalt lästes det 54 abstrakt. Utav de valda abstrakten valdes det ut 18 studier som ansågs vara relevanta till syftet, dessa genomgick därefter en kvalitetsgranskning. Studiepopulationen hos en del av artiklarna innehöll diverse professioner inom hälso- och sjukvården bland annat sjuksköterskor. Vid bearbetning av dessa artiklar togs detta i åtanke vid resultatet och endast sjuksköterskornas erfarenheter inkluderas och togs fram. För en närmare redovisning i urvalet, se tabell 1. Tabell 1. Urvalstabell i PubMed och CINAHL Databas Datum Sökbl ock Antal träffar Begrän sningar Antal lästa titlar Antal lästa abstrac t Antal granska de artiklar Antal använda artiklar CINAHL 2/12-16 PubMed 2/12-16 Nurses AND Transc ultural nursing AND Sweden Nurses AND Transc ultural nursing AND Sweden 115 46 46 23 11 5 117 96 96 31 7 6 Kvalitetsgranskning Inför litteraturstudien använde sig författarna utav SBU:s granskningsprotokoll för närmare granskning av artiklarnas kvalitet (SBU, 2014). Kvalitetsgranskning används för att kunna utvärdera styrkor och svagheter i studien (Polit & Beck, 2014). Studiernas kvalitet bedömdes som hög, medelhög och låg kvalitet enligt SBU:s kriterier för en bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU,2014). För hög kvalitet ska bland annat syfte, sammanhang, urvalsprocess, datainsamlingsmetod samt analysmetoden vara väl beskrivna. För en medelhög kvalitet kan vissa otydligheter i beskrivandet av ovan nämnda kriterier vara acceptabla och för låg kvalitet kan dessa kriterier vara otydliga eller vagt beskrivna (a a). För en fullständig bedömning för kriterier gällande vetenskaplig kvalitet redovisas i Bilaga 3 och 4. De valda studierna lästes samt kvalitetsgranskades enskilt och därefter sammanställde författarna granskningsresultaten av studierna gemensamt. En 8

granskning som utförs på detta sätt där två oberoende granskare senare sammanför sina tolkningar får enligt Willman et al (2011) en större tyngd. Enbart studier som bedömdes hålla hög eller medelkvalitet inkluderades i litteraturstudiens resultat, resten sållades bort. De 11 utvalda studier presenteras enskilt i artikelmatris, se bilaga 5. Analys I den befintliga litteraturstudien analyserades datamaterialet i de 11 utvalda studierna med hjälp av innehållsanalysen som beskrivs i Forsberg & Wengström (2016). Det grundläggande arbetssättet i en innehållsanalys kännetecknas av att författarna på ett systematiskt sätt indelar det befintliga data för att lättare kunna identifiera mönster och teman som uppkommer i materialet. För att kunna analysera innehållet i en studie menar Forsberg & Wengström (2016) att datamaterialet ska delas upp i mindre bitar. Ett vanligt sätt att analysera kvalitativ forskning är med någon typ av kodning av datamaterialet, som sedan sätts samman till olika teman eller kategorier (a a). De utvalda studierna som analyserades lästes först igenom enskilt av författarna och därefter kodades de delar i artiklarnas innehåll som svarade på litteraturstudiens syfte, vilket innebär att de delar markerades med ett ord som sammanfattar meningen. Innehållsanalysen kan göras på flera olika sätt, nedan beskrivs en enkel form: Steg 1. Läs igenom texten som ska analyseras ett flertal gånger, för att bekanta dig med materialet. Steg 2. Vad handlar texten om? Ge utsagorna koder. Exempel: sömn, smärta, oro, stress, illamående, ensamhet. Steg 3. Kondensera koderna till kategorier. Exempel: fysisk funktion, psykisk funktion, social funktion. Steg 4. Kan kategorierna sammanfattas i ett eller flera teman? Teman är alltid en tolkning och kan formuleras till övergripande metaforer och begrepp för att sammanfatta ett antal kategorier. Både när forskaren skapar kategorier och teman söker forskaren mönster. Mönster kan vara likheter, skillnader, motsatser och hierarkiska nivåer. Exempel: livskvalitet. Steg 5. Tolka och diskutera ditt resultat (Forsberg & Wengström, 2016, s.153). RESULTAT Efter att en kodning av datamaterialet genomförts av de 11 inkluderade artiklarna framträdde sex olika teman och ett antal kategorier inom varje tema. Nedan beskrivs de olika teman samt kategorierna, se tabell 2. Tabell 2. Översikt av teman och kategorier Teman Kategorier Kommunikation Kommunikationsverktyg, verbal kommunikation, icke verbal kommunikation, tolkanvändning, 9

informell tolk, bristande kommunikation. Barriärer Utbildning Personcentrerad vård Könsroller Anhöriga Kulturella olikheter/hinder, religiösa olikheter/hinder, språkliga hinder, sociala hinder, brist i organisationen, etiskt dilemma. Verktyg i organisationen, transkulturella verktyg, brist på kunskap, brist på kompetens, transkulturell utbildning, fortbildning, fördomar och stereotypisering. Patientcentrerad vård, privat, personlig, professionell, individperspektiv, grupperspektiv. Status/profession, hierarki, könsskillnader, olika synssätt, kränkning. Vårda hela familjen, patientens släkt och vänner, familjens engagemang, mindre utrymme. Kommunikation Kommunikation påverkade många aspekter inom vården, det handlade om att delge information både gällande det medicinska och omvårdnaden samt att kunna förmedla känslig information som t.ex. allvarlig diagnos (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000; Dalheim Englund & Rydström, 2012; Björk Brämberg et al, 2012; Pergert et al, 2007; Hultsjö & Hjelm, 2005; Dellenborg et al, 2012). Det gällde att använda sig utav rätta verktyg för att utveckla vårdande relationer och omfatta sig utav känslomässiga uttryck. Missförstånd inom vården kunde uppstå trots att vårdpersonal och patienter delar samma språk. Om patienten däremot inte talade svenska blev kommunikationssvårigheterna särskilt uttalade (a a). Sjuksköterskorna i studien av Dalheim Englund & Rydström, (2012) påpekade att kommunikation kunde vara en stor utmaning när det kommer till språksvårigheter, vilket kunde leda till känslor av osäkerhet i mötet med patienten. Information samt instruktioner som gavs nådde inte alltid fram och det kunde ge stora konsekvenser (a a). Av den anledningen uppmärksammades dessa svårigheter av sjuksköterskorna (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000; Dalheim Englund & Rydström, 2012; Samarasinghe et al 2010). En stor vikt hos sjuksköterskorna var att komma på olika strategier och tillämpa dessa vid språkbarriärer för att underlätta kommunikationen (a a). Att använda sig av icke verbal kommunikation var vanligt förekommande hos sjuksköterskorna då detta blev lättare vid kommunikationen och samtidigt gav en 10

individanpassad vård för patienterna (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000; Samarasinghe et al 2010). Icke verbal kommunikation karakteriserades som tecken, kroppsspråk, beröring samt ögonkontakt (Pergert et al, 2008a). Sjuksköterskorna i Skott & Lundgren (2009) studie menade att språkskillnaderna fick de att använda mer av kroppsspråket. Vidare menade sjuksköterskorna i studien av Pergert et al (2008a) att kroppsspråk är ett nödvändigt verktyg men måste kombineras med andra kommunikationshjälpmedel för att inte riskera missförstånd. Likaså att tillhandahålla skriftlig besked på olika språk var en väsentlig och naturlig del av att delge information, när det rör förberedelser inför en undersökning, medicinsk information, broschyrer osv. (a a). I vissa fall då dessa kommunikationsverktyg inte var tillräckliga togs det in en tolk (Pergert et al, 2008a; Dellenborg et al, 2012; Ekblad et al, 2000; Samarasinghe et al, 2010). Sjuksköterskorna kände sig frustrerade att inte kunna erbjuda en god vård på grund av språkbarriärerna när behovet av stöd och samtal förekom hos patienterna. Tolkservicen ansågs vara något bra och hjälpfullt, tolken kunde vara en anhörig, en annan vårdpersonal eller en professionell neutral tolk. Många sjuksköterskor ansåg att användningen av anhöriga som tolk var till en viss grad välfungerande men även vanligt då det kunde vara svårt att få tag på en tolk så fort som möjligt (a a). Sjuksköterskorna i studien Nkulu Kalengayi et al (2015) menade även att om tolkar fanns tillgängliga, kvarstod kommunikationsproblem på grund av brist på kompetenta tolkar, lämplig dialekt, kön eller ursprungsland när man bokade en tolk. Vissa tolkar beskrevs som professionella, medan andra sades ha lite kunskap om medicinska termer (a a). Att använda sig av en anhörig som tolk kunde leda till förveckling då vissa kunde selektivt undanhålla viss information som gavs och samtidigt lämna sjuksköterskorna omedvetna om vad som har översatts och vad som hade kvarhållits (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000). Av den anledning var det viktigt att kalla in professionella tolkar när ett främmande språk blev ett hinder för vård av hög kvalité (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000; Dalheim Englund & Rydström, 2012). Sjuksköterskorna i studien av Ekblad et al (2000) tog ibland hjälp av vårdpersonalen och övriga sjuksköterskor som talade samma språk och hade samma etniska bakgrund. Förutom att tolka kunde de även informera resterande vårdpersonalen/sjuksköterskor om patientens och släktens syn på hälso- och sjukvård. Sjuksköterskorna menade att en kollega med samma etniska bakgrund kunde fungera som en länk mellan patienten och sina kollegor (a a). Barriärer En del studier angav att diverse barriärer var ett stort hinder för sjuksköterskor när det handlade om kulturanpassad vård (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000; Pergert et al, 2008b; Skott & Lundgren, 2009; Pergert et al, 2007; Dellenborg et al, 2012; Nkulu Kalengayi et al, 2015). Sådana barriärer kunde vara språkliga hinder, kulturella och religiösa olikheter samt brist i organisationen både gällande tid och kunskap. Kulturella och religiösa hinder inkluderade olika åsikter och praxis som kunde påverka kommunikationen samt den sociala interaktionen, exempel var hur, när och till vem saker sägs. Åsikter och praxis när det gällde de sociala koder, sociala roller och sociala utrymmen behövde alla ha ett inflytande i detta avseende. Sjuksköterskorna i studierna nämnde svårigheterna med språkbarriärerna och hur detta kunde begränsa vårdrelationen med patienterna 11

samt innehållet i en konversation, såsom det vårdande samtalet eller det lilla extra som småprat (a a). Olikheter att uttrycka sina känslor var en sak som sjuksköterskorna i studien av Pergert et al (2008b) varken var förberedda på eller visste hur de skulle reagera på. Samtidigt menade sjuksköterskorna i en annan studie av Pergert et al (2007) att vara lugn och självbehärskad kunde uppfattas som att vara kall, men visade man starka känslor kunde detta ibland kännas överväldigande och skrämmande. Starka känslouttryck hos patienter eller anhöriga kunde påverka och äventyra sjuksköterskors professionella fattning (Pergert et al, 2008b). Faktorer som kunde orsaka sådana känslor kunde vara barnets dödsfall eller långa väntetider. Sjuksköterskorna i studien tyckte att överväldigande känslouttryck hos patienter med etnisk bakgrund skiljde sig enormt från den svenska normen och kulturen. I svensk kultur var känslorna kontrollerande och uttrycktes mer diskret. Transkulturell omvårdnad handlade om att sjuksköterskor ska kunna stöta på oväntade och okända situationer på ett bra sätt. Dessa situationer kunde se väldigt skilda ut hos olika kulturer, därför var det av betydelse att ha erfarenhet och kunskap om just transkulturella möten (a a). Sjuksköterskorna i två studier berörde även svårigheterna av att ge information till sina patienter (Björk Brämberg et al, 2012; Pergert et al, 2007). Sjuksköterskorna verkade ivriga av att ge information från sina egna agendor. Den information som inte förstods av patienten pga. språkbarriärer eller pga. dålig kunskap om sjukdom, fick sjuksköterskorna att behandla sådana situationer genom att repetera samma information gång på gång. Således visade sig att sjuksköterskorna inte reflekterade över språkbarriärer mellan sig själv och patienten eller dess förståelse om sin sjukdom. Att tala om sjukdom i allmänhet och cancer i synnerhet var tabu i vissa kulturer, särskilt för barn. Dålig prognos och upphörande av palliativ behandling var också aspekter mot vilka patienten var skyddad, eftersom vissa familjer trodde att sanningen kunde leda till att patienten ytterligare kommer att utsättas för lidande, rädsla, ångest eller tom en försämring av hälsan. Familjer kunde använda olika sätt att kontrollera den information som gavs till patienten och ibland även till andra nära släktingar. Ett sätt att styra informationen var att be vårdgivare inte tala sanning eller att utelämna vissa uppgifter, vilket satte personalen i ett etiskt dilemma (a a). Sjuksköterskorna i studien av Ekblad et al (2000) lyfte fram vikten av att lära sig om religioner och kulturer som de oftast kom i kontakt med. Bland de olika religionerna, nämndes den judiska kulturen. Vid vårdmöten med olika religiösa grupper som Jehovas vittnen, uppmärksammades kunskapsbrist om syn på sjukdom och död i religiösa grupper (a a). Andra barriärer enligt sjuksköterskorna i studierna av (Pergret et al, 2008a; Pergert et al, 2007) var brister som uppkom i organisationen. Det handlade om organisationens möjligheter och ansvar att justera och anpassa dess riktlinjer. Även att tillhandahålla nödvändiga resurser för att överbrygga hinder vid vård av patienter med annan kultur. Barriärer inom organisationen kunde gälla brist på tydliga riktlinjer, brist av stöd från organisationen samt brist på utbildning och material (a a). Sjuksköterskorna i följande studier (Pergert et al, 2008a; Ekblad et al, 2000; Pergert et al, 2008b; Skott & Lundgren, 2009;) betonade hur kunskap om kulturella skillnader kunde hindra dem att erbjuda en personcentrerad vård då 12

detta kunde riskera fördomar och att sätta in patienter i vissa stereotyper. Utbildning Sjuksköterskorna använde sig av olika verktyg och kunskap i strävan att nå transkulturell förståelse, vilket även innefattade en vilja hos dem att förstå (Hultsjö & Hjelm, 2005; Pergert et al, 2008a; Dellenborg et al, 2012). Begränsad kunskap om beteenden med anknytning till olika kulturer orsakade ibland svårigheter för sjuksköterskorna när de konfronterades med olika kulturella traditioner och ceremonier. Transkulturell lärande och förståelse var en kontinuerlig process som omfattade teoretisk kunskap om kulturer och religioner samt en medvetenhet om ens egen kultur. Sjuksköterskorna enligt studierna betonade att teoretisk kunskap om olika kulturer var en central del till att erhålla en djupare förståelse samt ett sätt att undvika att bryta mot kulturella och religiösa sedvänjor och tro (a a). För att inte riskera stereotypisering och fördomar skulle man främst bekanta sig med betydelsen av kultur, religion och etnicitet hos den individuella patienten (Nkulu Kalengayi et al, 2015). Sjuksköterskorna i studien presenterar ett exempel om hur svårt det var att prata om den sexuella hälsan och traumatiska upplevelser med invandrare eftersom de inte visste vad som skulle sägas och hur man gick tillväga utan att överträda patientens integritet (a a). När en patient eller en situation inte var bekant eller begriplig på grund av kulturella skillnader fanns det en stor risk hos sjuksköterskorna att skapa stereotyper och att tillämpa andra roller hos patienten (Dellenborg et al, 2012; Dalheim Englund & Rydström, 2012; Pergert et al, 2007; Skott & Lundgren, 2009; Samarasinghe et al, 2010). Detta kom oftast vid okunskap och från yttre påverkan såsom fördomar och media för att göra patienten och situationen mer bekant (a a). Sjuksköterskorna i studien av Pergert et al (2008b) tog upp hur svenska kulturen skiljde sig mot andra etniska kulturer. Överväldigande känslor och ens sätt att sörja uttrycktes annorlunda i den svenska kulturen. Därför behövde sjuksköterskorna få en ökad kulturell kompetens i form av utbildning för att förbereda dem inför sådana situationer. Att se kulturen som den enda förklaringen till starka känslouttryck och inte erkänna andra orsaker kunde detta riskera i stereotypisering. Brist på kulturell kompetens kom att påverka kvalitén på vården och arbetsmiljön, men även sjuksköterskornas tillfredställelse på deras arbetsinsats (a a). Sjuksköterskorna i studierna av (Nkulu Kalengayi et al, 2015; Hultsjö & Hjelm, 2005) påpekade att eftersom hälsokontroller var den första kontakten invandrare hade med den svenska sjukvården var det viktigt att sjuksköterskorna som bemötte dessa invandrare fick en lämplig utbildning. På så sätt utvecklade de sin kompetens för att kunna undvika höga förväntningar och en dålig bild som kunde hindra framtida utnyttjande inom vården. En mer begränsad kunskap om beteenden med anknytning till olika kulturer orsakade ibland svårigheter för sjuksköterskorna när de konfronterades med olika kulturella traditioner och ceremonier (a a). Eftersom patientens anhöriga hade en så stor roll och inblandning i dennes vård, betonade sjuksköterskorna i studien av Ekblad et al (2000), att kunskap om 13

familjemönster och deras syn på sjukvård var av stor vikt. Det behövdes även en fortbildning om synen på liv och död hur detta kunde hanteras hos patienter med skilda bakgrund. En del sjuksköterskor i denna studie har bott och har under den tiden fått en ökad förståelse om hur viktig deras traditioner och kulturer varit på deras sätt att leva. Därför yttrade de vikten av undervisning vid möte av andra kulturer och religioner, vilket även ökade deras självmedvetenhet. Ökad självmedvetenhet om kulturella frågor kunde i sin tur leda till ökad öppenhet såsom att sjuksköterskorna frågade om patientens önskemål (a a). Personcentrerad vård Inom svensk sjukvård är personcentrerad vård och individperspektivet viktig där patienten är i centrum (Skott & Lundgren, 2009; Samarasinghe et al, 2010). Däremot vid vård av patienter med annan etnisk bakgrund handlade det mer om grupperspektivet då familjens roll hade stor betydelse (a a). Även sjuksköterskorna i studien Pergert et al (2007) betonade att om man ger samma vård till olika människor med olika förutsättningar kunde trots detta leda till ojämlikhet i vården. Begreppet jämlikhet bygger på rättvisa, där man erbjuder vård som är baserad på behov och inte bara utifrån jämställdhet. Ojämlikhet var en konsekvens av hinder, såsom exempelvis rutiner som inte var anpassade vilket kunde utgöra ett hinder för den transkulturella omvårdnaden (a a). Sjuksköterskorna i studien av Ekblad et al (2000) lyfte fram skillnaderna mellan individ- och familjeomsorgs tänkande. I ett individuellt inriktat samhälle som Sverige är koncepter som individuella rättigheter, integritet och självbestämmande grundläggande. Å andra sidan i andra kulturer är grupperspektiv ett viktigt begrepp där patientens anhöriga tar den styrande rollen. Sjuksköterskorna i studien nämnde även att familjen och släkten var mer aktiv vid vård av etniska patienter jämfört med etnisk svenska patienter (a a). Sjuksköterskorna i studien av Dalheim Englund & Rydström (2012) nämnde att invandrarfamiljer kränkte deras känsla av professionella gränser och just därför önskade de endast en sjuksköterske-patient relation. Sjuksköterskorna ansåg att det var nödvändigt att undvika ett personligt band som kunde vara svårt att senare hantera. Många av dem nämnde att de försökte vara personliga men inte privata. Om sjuksköterskorna och patienterna kom för nära varandra och förhållandena blev för personliga kunde detta leda till att sjuksköterskorna hade svårt för att hålla isär rollerna. Detta kunde i sin tur leda till att patienterna krävde mer och att situationen blev ohållbar. En personlig relation kunde bli en börda som var svår att senare hantera (a a). Könsroller Interaktionen mellan sjuksköterskor och patienter med olika kön kunde bli problematiskt vid transkulturell omvårdnad, då kulturella och religiösa hinder uppstod (Pergert et al 2007). Ett exempel som sjuksköterskorna presenterade i två andra studier (Pergert et al 2008a; Dellenborg et al, 2012) var män som växte upp i en muslimsk kultur och som vägrade att skaka hand med kvinnor. Detta tolkade sjuksköterskorna som nedvärdering av kvinnor (a a). Sjuksköterskorna i studierna av (Dalheim Englund & Rydström, 2012; Hultsjö & Hjelm,2005; Dellenborg et al, 2012) beskrev hur professioner och hierarkiska 14

relationer kunde spela en stor roll. Att patienter enbart litade på och accepterar vårdgivare som var läkare och inte minst av manligt kön, fick sjuksköterskor att känna sig underlägsna och maktlösa. Sjuksköterskor uttryckte att manliga patienter/familjemedlemmar endast lyssnade på dem av artighet. Detta kunde kännas väldigt frustrerande (a a). Anhöriga Sjuksköterskorna i studierna av (Dellenborg et al, 2012; Skott & Lundgren, 2009; Ekblad et al, 2000) upplevde att patienternas anhöriga hade en stor och betydande roll vid vården och ville oftast hjälpa till med diverse. Dessvärre medförde detta även många olika åsikter inom familjen om vad som var rätt eller fel. Dock uppskattades familjens engagemang och ansvar trots även om det skulle uppta utrymme och tid, däremot kunde svåra situationer uppstå ibland mellan sjuksköterskor, patienter och anhöriga (a a). Sjuksköterskorna i studien av Hultsjö & Hjelm (2005) tog även upp svårigheter att hantera en samling av människor runt patienten vid akuta tillstånd inom akutmottagningen vilket kunde medföra frustration och brist på att ge vård i hög kvalité (a a). Sjuksköterskorna stärkte familjens självkänsla genom att ställa frågor om deras kulturella tro (Samarasinghe et al, 2010). På detta sätt bekräftades individernas identitet och en känsla av välbefinnande erhölls. Även genom att ha en vänlig attityd och ett genuint intresse för patienterna och deras familjer erhölls välbefinnande. Sjuksköterskorna berömde även patienterna och familjerna när deras normer var förenligt med den svenska normen (a a). DISKUSSION Nedan följs en diskussion kring den valda metoden och de möjliga metodologiska brister som förekommer i studien d.v.s. undersökningens eventuella svagheter eller begränsningar. Även en djupgående diskussion av resultatet diskuteras förhållande till de litteraturer som finns på området. Enligt (Forsberg & Wengström, 2016) är en strukturerad diskussion saklig och jämförelser som likheter och skillnader görs med tidigare forskningsresultat inom området, där även en bortfallsanalys kan presenteras. Metoddiskussion Syftet med hjälp av den här litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av transkulturell omvårdnad i Sverige. Författarna ansåg att forskning av kvalitativ ansats var det mest lämpliga att använda för att besvara litteraturstudiens syfte. Inom kvalitativ forskning fokuserar man på att tolka, skapa mening samt förståelse av människans upplevelser av till exempel ett fenomen i sitt sammanhang (Forsberg & Wengström, 2016). Planering I föreliggande litteraturstudie formulerades en plan för litteratursökningen som därefter genomfördes utefter Willman et al (2011) fyra steg, där styrkor kan på ett begripligt sätt ses då planeringen av arbetet fick en tydlig struktur. Ibland är det 15

nödvändigt att göra en första sökning d.v.s. pilotsökning, för att förvissa sig om att det finns material inom området. Om inget material är funnet kan det bland annat bero på att man har misslyckats med sin sökning. Av den anledningen började författarna med en pilotsökning vilket stärker litteraturstudien ytterligare (a a). Inklusions- och exklusionskriterier Därefter valde författarna i efterhand ut inklusionskriterier som passade in för att kunna besvara det valda syftet. Enligt Willman et al (2011) bör inklusionskriterierna vara definierade före litteratursökningens gång eftersom en justering av dessa kriterier i efterhand kan påverka sökningens validitet. Med hjälp av kriterier för inkludering fokuseras litteratursökningen på en hanterbar mängd relevanta artiklar och studier. En styrka som kan påträffas i studien är att enbart artiklar med kvalitativ ansats valts ut för att enklare hitta och skilja på likheter och skillnader mellan de olika artiklarna. Med hjälp av exklusionskriterier uteslutades artiklar som inte var relevanta för syftet. Eftersom forskningslitteraturen även omfattar artiklar som är skrivna på andra språk begränsade författarna sig till de språk som de behärskar. Detta kan ses som en styrka då det minimerar språkliga feltolkningar (a a). Litteratursökning PubMed och CINAHL ansåg författarna ha goda skäl att använda som databaser då de fokuserar på vetenskapliga studier inom medicin och omvårdnad, vilket låg som grund för litteraturstudiens syfte. Även sökningar i Psych Info gjordes dock genererade dessa sökningar endast studier som redan var funna i ovanstående databaser. Av den anledningen valde författarna att inte presentera detta i metoddelen. Författarna kombinerade ämnesord och fritext vid sökningarna och därefter sammanställdes sökningarna med hjälp av booleska söktermer OR och AND. Denna strategi har medfört att sökningen har fått en stor mängd referenser och ett bra underlag för resultatet. Willman et al (2011) menar att en väl genomförd litteratursökning har hög sensitivitet och hög specificitet. Detta innebär att författarna undersöker alla sökord som har betydelse för syftet för att undvika de sökord som inte är relevanta. Hög sensitivitet innebär att samla alla relevanta referenser, med hög specificitet menas att så mycket som möjligt utesluta icke relevanta referenser (a a). Urval De utvalda artiklarna i litteraturstudien har utgått ifrån syftet, inklusions- och exklusionskriterier för att lättare specificera urvalet. Vid databassökningen förekom det ett par artiklar vars titel och abstrakt besvarade litteraturstudiens syfte. Men för att kunna ta del utav dem krävdes en avgift, därför inkluderades inte artiklarna. Detta kan ses som en svaghet och därmed ett begränsat resultatet. En utav inklusionskriterierna var att studiepopulationen endast skulle bestå utav sjuksköterskor men en del av artiklarna berör även andra yrkesprofessioner vilket också sågs som en svaghet. Det kan ha resulterat till en bredare överförbarhet. Trots detta valde författarna att använda sig utav artiklarna då de ansåg att dessa artiklar hade relevant innehåll för litteraturstudiens syfte, men endast sjuksköterskors erfarenheter plockades ut och lyftes fram i resultatet. Litteraturstudien innehåller ett limiterat syfte där den endast omfattar Sverige. 16