Patienters upplevelser av den perioperativa dialogen i samband med operation för övervikt

Patienters upplevelser av den perioperativa dialogen i samband med operation för övervikt Patients experience of the perioperative dialogue associated with surgery for obesity Jenny Källman Karin Backrud Fakultet för hälsa, natur - och teknikvetenskap, Institutionen för hälsovetenskaper Examensarbete i omvårdnad, fristående kurs 15hp Handledare: Lillemor Lindwall Examinerande lärare: Inger Johansson 2013-07-08

Sammanfattning Titel: Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Patienters upplevelser av den perioperativa dialogen i samband med operation för övervikt Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbetet i omvårdnad, 15 hp Jenny Källman & Karin Backrud Lillemor Lindwall Inger Johansson Sidor: 28 Månad och år för examination: Juni 2013 Svenska nyckelord: Perioperativ dialog, kontinuitet, överviktskirurgi, delaktighet Vårdpersonal och allmänheten uttrycker ofta negativa attityder till patienter som är överviktiga. Antalet patienter som genomgår en operation för sin övervikt ökar för varje år. Det är en omvälvande operation för patienten och patienter söker mycket information innan operationen. Den perioperativa dialogen, en ideal arbetsmodell har tidigare prövats på andra patientgrupper men inte på patienter som skall genomgå en operation för sin övervikt. Syfte med studien var att beskriva patienters upplevelse av sin övervikt och hur kontinuiteten i den perioperativa dialogen kan ge lindrat lidande i samband med operation för övervikt. Studien har en hermeneutisk design. Data samlades in med hjälp av den perioperativa dialogen som dokumenterats vid sjuksköterskans möte med 26 patienter. Data tolkades genom hermeneutisk texttolkning. Resultatet beskrivs i två huvudteman Att leva i en överviktig kropp och Kontinuiteten i den perioperativa dialogen skapar möjligheter för lindrat lidande. Övervikten hindrar patienter i det dagliga livet både fysiskt och psykiskt, vilket tär på krafter och erfars som en lidande kropp. Genom den perioperativa dialogens kontinuitet lindras oro och tryggheten ökar, patienter upplever att de får vara med och planera, påverka och genomföra sin vård. Delaktighet minskar oron och därmed lidandet för patienten. Den perioperativa dialogen borde vara en självklarhet eftersom förtroende och trygghet skapas genom kontinuitet och patienten får möjlighet att bevara sin autonomi. Utan kontinuiteten i den perioperativa vården försvinner patientens möjlighet till delaktighet i sin vård.

ABSTRACT Title Faculty: Course: Authors: Supervisor: Examinator: Patients experience of the perioperative dialogue associated with surgery for obesity Faculty of health, nature and sciences Degree project - nursing, 15 ECTS Jenny Källman & Karin Backrud Lillemor Lindwall Inger Johansson Pages: 28 Month and year for the examination: June 2013 Key words: Perioperative dialogue, continuity, obesity surgery, participation Health professionals and the public often have negative attitudes towards patients who are overweight. The number of patients undergoing surgery for their obesity is increasing every year. A surgery for obesity is a major change for the patient and patients seek a lot of information before surgery. The perioperative dialogues have been tried in other patient groups before but not in patients with overweight. The overall aim of the study was to describe how anesthesia and theatre nurses through the continuity of the perioperative dialogue can alleviate suffering of the patient during a surgery for obesity. The study has a hermeneutic design. Data were collected with the help of the perioperative dialogue as documented on the nurse's meeting with 26 patients. Data were interpreted through a hermeneutic text interpretation.the results are described in two main themes To live in an overweight body and Continuity in the perioperative dialogue creates opportunities for the alleviation of suffering. Obesity hinders patients in daily life both mentally and physically, which is putting a strain on their forces, and is experienced as a suffering body. Through the perioperative dialogue continuity reduces anxiety and increases safety. Patients feel that they may be involved in planning, influencing and implementing their care. This participation reduces anxiety and therefore the suffering for the patient. The perioperative dialogue should be obvious as the confidence and safety created by the continuity and patients should be able to maintain its autonomy. Without continuity in the perioperative care disappear the patient's ability to participate in their care.

Innehållsförteckning Inledning... 5 Bakgrund... 6 Perioperativ vård... 6 Den perioperativa dialogens genomförande... 8 Forskningsöversikt... 9 Syfte... 10 Metod... 10 Undersökningsdeltagare... 10 Datainsamling... 11 Dataanalys... 11 Hermeneutisk texttolkning... 11 Forskningsetiska överväganden... 13 Resultat... 14 Att leva i en överviktig kropp... 14 Övervikten ett hinder i det dagliga livet... 14 Den överviktige - kroppen den lidande kroppen... 15 Kontinuitet i den perioperativa dialogen skapar möjligheter för lindrat lidande... 17 Patienten kunde tala om sin oro inför operation... 17 Kontinuiteten skapar förtroende och trygghet... 18 Patienten blev delaktig i planeringen av den perioperativa vården... 19 Den nya förståelsen... 20 Diskussion... 21 Resultatdiskussion... 21 Metoddiskussion... 23 Förslag på fortsatt forskning... 25 Kliniska betydelse av resultatet... 25 Referenser... 26 Bilaga1 Guide för dokumentation av den perioperativa dialogen Bilaga II Information inför deltagande i studien Bilaga III Deltagande i studien- den perioperativa dialogen

Den perioperativa dialogen Det kändes som om jag träffade någon som jag kände bland allt det okända (en patients utsaga) Inledning Patienter som ska eller har opererats för sin övervikt har fått möjlighet att berätta om sina erfarenheter av vården som ovärdig och då speciellt vårdpersonalens bemötande, svårighet vid provtagning och att inte bli trodda. Många patienter som behöver hjälp med att begränsa sin viktuppgång med kirurgiskt ingrepp uttrycker känslor av skuld och skam för att de inte klarat det själva. Då överviktskirurgi är omvälvande för hela människan kan en bättre genomgången operation öka möjlighet till återhämtning och hälsa. Författarnas erfarenhet är att vårdpersonal ofta har negativa attityder och menar att överviktiga patienter är besvärliga att vårda. Detta gav oss idén om att i föreliggande examensarbete söka kunskap om vad som kan utveckla och förbättra vården för den här patientgruppen. Poon & Tarrant (2009) beskriver att studenters och sjuksköterskor attityder om patienter med övervikt är ofta negativa. Det är bara att hålla diet för en viktminskning anser sjuksköterskor och flera har svårt att se positiva egenskaper hos överviktiga patienter. Sjuksköterskors attityder är mer negativa än studenternas. Sjuksköterskeutbildningen borde ha bättre och mer objektiv utbildning om övervikt och överviktiga. Puhl & Heuer (2009) menar att anställda i sjukvården har negativa attityder och stigmatiserar överviktiga. I studien framkom att allmänhetens fördomsfulla attityder gör att överviktiga personer upplever sig nedvärderade, eftersom rådande idé är att patienten kan skylla sig själva att de är överviktiga och det är bara att bestämma sig att gå ner i vikt. De överviktiga har även sämre förutsättningar i arbetslivet med då de diskrimineras för sin övervikt. Överviktiga anser själva att det finns uttalade fördomar om dem (anfört arbete). Den svenska hälso- och sjukvården antas bedriva vård utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet (LYHS1998:531) och Swedish obese subject (SOS) studien visar att fetmakirurgi är den enda långsiktigt fungerande behandlingen mot sjuklig övervikt (Sjöström, 2008). I Scandinavian Obesity Surgery Register SOReg (2013) har antalet operationer i Sverige ökat från 7-800 operationer år 2002 till 8600 operationer år 2011. Det är trend som ses även i andra länder, överviktiga personer ökar i samhället och antalet operationer ökar stadigt år från år (Ide, Farber, & Lautz, 2008). Det ställs krav på att operationsverksamheten skall producera och bli effektivare men också att den skall leva upp till de mål som kräver en säker och god vård (SFS1982:763). Anestesi- och operationssjuksköterskor möter patienter som är överviktiga och i behov av ett kirurgiskt ingrepp för att återfå hälsa och välbefinnande. 5

Författarnas erfarenhet är att innan en operation för övervikt önskar patienter få information och de söker svar på sina frågor via överviktsforum och andra webbsidor på Internet. Viss information på internet bedöms inte vara helt korrekt och kan därför skapa oro och vara missvisande inför operationen. På det sjukhus författarna arbetar möter patienten i den preoperativa fasen en grundutbildad sjuksköterska på inskrivningsmottagningen ca 1v innan operationen, för att få preoperativ information. Anestesi- och operationssjuksköterskan möter patienten i sänghallen eller på operationssalen precis innan operation. I dagens operationssjukvård möter inte patienten sin anestesi- eller operationssjuksköterskan i det postoperativa förloppet. I kompetensbeskrivningar för anestesi- och operationssjuksköterskor, Riksföreningen för anestesi och intensivvård (2012) och Riksföreningen för operationssjukvård (2012) beskrivs att arbetet ska utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet. Anestesi- och operationssjuksköterskan behöver möta sin patient för att kunna identifiera patientens problem, behov och begär samt att analysera data för att kunna planera vården till den unika patienten. Detta kan ses som en brist i dagens anestesi- och operationssjukvård och kan påverka patientens säkerhet. Bakgrund Perioperativ vård Perioperativ vård introducerades i USA på 1970-talet för att beskriva den pre-, intraoch postoperativa vården (Tollerud, 1985). Peri hänvisar till tid med betydelsen närmast, runt omkring en patients operation. Pre betyder tiden före, intra betyder tiden under och post avser den tid som följer närmast efter patientens operation (Lindwall & von Post, 2008). Eftersom det fanns behov av en beskrivning utifrån svenska förhållanden har denna formulerats: Perioperativ vård innefattar anestesi- och operationssjuksköterskans perioperativa vårdande, den perioperativa dialogen, dvs. en anestesi- eller operationssjuksköterskans pre-, intra - och postoperativa dialog med patienten samt kirurgiska behandlingar och tekniker, dvs. det praktiska tillvägagångssätt som patienten utsätts för i hälsans och livets tjänst. Perioperativ vård kan också förstås som ledning och organisation av det arbete som sker inom en operationsavdelnings verksamhetsområde (Lindwall & von Post, 2008, s. 13). Leinonen & Leino-Kilpo (1999) gjorde en kartläggning av studier inom perioperativ vård och fann att flertal studier framförallt handlar om pre- och postoperativ undervisning, om studier av patienters oro och ångest inför operation. Den intraoperativa vården var minst utforskad och flertalet studier hade begränsats till operationstekniker. Boqvist & Söderström (2002) menar att inte få uppleva kontinuitet i vården och att inte ha förtroende för personalen ökar patientens rädsla och oro i operationsrummet. I den postoperativa fasen handlar flera studier om behandling av smärta och hur patienten anpassar sig till smärtan (Leinonen, & Leino-Kilpi, 1999; Pop, Manworren, Guzzetta, & Hynan, 2007) och betydelsen av välplanerad och god information till patienten vid utskrivningen från sjukhuset (Lemonidou, et al. 2003). 6

Ett perioperativt arbetssätt kräver att anestesi- och operationssjuksköterskor är kontinuitet i vårdandet för de patienter som skall genomgå kirurgiska behandlingar. Anestesi- och operationssjuksköterskors ansvar kommer att omfatta inte enbart den intraoperativa fasen utan även den pre- och den postoperativa fasen dvs. den tid och plats som patienten och anestesi- eller operationssjuksköterskan delar i den perioperativa dialogen (Lindwall & von Post, 2008). Lindwall & von Post (2008) menar att den perioperativa dialogen är en ideal arbetsmodell som tar tillvara kontinuitetens krav på att vara i en sammanhängande helhet. Den har definierats som: Den perioperativa dialogen är en anestesi- eller operationssjuksköterskas pre-, intra- och postoperativa dialog med den patient hon skall vårda i samband med ett kirurgiskt ingrepp och syftar till att lindra patientens lidande, skydda patientens värdighet, främja välbefinnande och bli till en livgivande händelse som patienten vill minnas som något gott. Syftet är också att den perioperativa dialogen skall bli till nytta och rättesnöre för anestesi- och operationssjuksköterskors kommande vårdarbete och en hjälp för vårdledarna att planera och organisera det perioperativa vårdarbetet (Lindwall & von Post 2008 s. 98). Intraoperativ dialog Patienten tas emot på operationsavdelningen av sin anestesi- eller operationssjuksköterska, den han redan känner. Sjuksköterskan överger sedan inte patienten. Preoperativ dialog Patienten och anestesi- eller operationssjuksköterskan lär känna varandra före operation. I tillit utvecklas förtroendet till varandra.. Mod Bry sig om Skydda Caritas Värdighet Skuld Leda Ansvar Sköta Tillit Postoperativ dialog Anestesi- eller operationssjuksköterskan besöker patienten efter operation. De talar om det som hände under operation Kontinuitet Patienten och anestesi- eller operationssjuksköterskan, en sammanhängande helhet Figur 1. Den perioperativa dialogen (Lindwall & von Post, 2009, s. 13). I den perioperativa dialogen blir det patienten och anestesi- eller operationssjuksköterskan som diskuterar ämnet patientens operation. En viktig sida av dialogen är att vara tillsammans med eller utan ord och att upprätthålla en ömsesidig förståelse (Molander, 1993). 7

Den perioperativa dialogens genomförande I den preoperativa dialogen möter patienten anestesi- eller operationssjuksköterskan före operation på vårdavdelningen eller på någon avskild plats före operation. De söker svaren hos varandra eftersom båda går in i en utbildande dialog. Patienten är i behov av sjuksköterskans yrkeskunskap och sjuksköterskan är i behov av patientens kunskaper om sig själv och sin situation för genomförandet av vårdprocessens steg; datainsamling, dataanalys, planering och genomförande (Lindwall & von Post, 2008). Den intraoperativa dialogen börjar när patienten tas emot på operationsavdelningen av den anestesi och/eller operationssjuksköterska som lovat att finnas vid patientens sida under hela operationen. Den förtroendefulla relationen fortsätter när patienten möts av ett känt ansikte. Det kända ansiktets värde är det mest framträdande resultatet i samtliga studier (Lindwall, von Post, & Bergbom, 2003; Rudolfsson, Hallberg, & von Post, 2003; Lindberg, & von Post 2005; Lindwall, & von Post, 2008). Sjuksköterskan får tid för patienten, är bättre förberedd att möta patienten när de känner varandra och patienten känner sig välkommen till operationsavdelningen. Genom att låta patienten känna igen sig inger sjuksköterskan patienten mod. Gadamer (1997) menar att det är i kraft av igenkännandet som det kända uppnår sitt sanna vara och visar sig vara vad det är. I den postoperativa dialogen möter sjuksköterskan sin patient vid lämpligt tillfälle och plats efter operation. Patienten får möjlighet att berätta för sjuksköterskan hur han/hon mår, tänker och känner sig efter operationen. Tillsammans utvärderar de tiden i operationsrummet. Den perioperativa dialogen kommer att finnas kvar inom patienten som en erfarenhet och fortsätta genom patientens berättelser. Kontinuiteten, en etisk akt som visar sig i sjuksköterskans ansvar för patienten, i viljan att inte överge patienten utan att vara patientens nästa. Genom kontinuiteten i den perioperativa dialogen upplever sig patienten, anestesi - och operationssjuksköterskan som en sammanhängande helhet. Om det skulle vara tre olika anestesi- och/eller operationssjuksköterskor som samtalar med patienten har kontinuiteten splittrats, helheten raserats, förtroendet gått förlorat och rörelsen mot hälsa stannat upp eller bytt riktning och rör sig mot lidande (Lindwall & von Post, 2008). Tidigare studier och kliniska erfarenheter visar hur den perioperativa vården organiseras har betydelse för patienters, anestesi- och operationssjuksköterskors hälsa och välbefinnande (Lindwall, et al., 2003). Forskning om den perioperativa dialogen handlar om hur kontinuitet skapas och kontinuitetens betydelse för patienter, anestesi- och operationssjuksköterskors välbefinnande (Lindwall & von Post, 2009). Lindwall & von Post (2008) menar att genom dess kontinuitet förväntas det bidra till att vårdens kvalitet ökar samtidigt som vårdens mål att lindra lidande kan förverkligas. Senare forskning lyfter fram den perioperativa dialogens betydelse för hur patienten erfar sin operation (Lindberg, & von Post, 2005, 2006; Lindwall, et al., 2003; Lindwall, & von Post, 2008). Den perioperativa dialogen beskrevs av patienter som att patienten och sjuksköterskan har en berättelse ihop och att kroppen är i säkra händer. Den perioperativa dialogen gav sjuksköterskornas arbete en mening, den professionella naturliga vården blev synlig för dem genom kontinuiteten i den perioperativa dialogen (Lindwall et al., 2003) och sjuksköterskorna fick styrka genom arbetet (Rudolfsson, Ringsberg, & von Post, 2003). 8

Forskningen visar att barn med dåliga erfarenheter från tidigare vårdtillfällen kunde hjälpas om de blev en del i den perioperativa dialogen (Lindberg & von Post 2005). Den perioperativa dialogen hjälper barnen att hantera sin rädsla för narkos och nedsövning, vilket resulterar i tillit hos barnen (Lindberg & von Post 2006). Patienter känner att de är i säkra händer när det finns ett känt ansikte, en sjuksköterska de lärt känna, som väntar på dem på operationsavdelningen, en som känner till de små detaljerna (Lindwall, et al., 2003; Rudolfsson, et al., 2003; Lindwall & von Post 2008). Forskningsöversikt Forskningsöversikten omfattar studier av vård och vårdandet av patienter med övervikt i en perioperativ kontext. Vid sökning i Pubmed med orden periopertive, nursing care och obesity hittades flest artiklar om vård av patienter vid överviktskirurgi och några artiklar om kirurgi av överviktiga i samband med andra operationer. Studier som fokuserar på operation och vård av patienter med kraftig övervikt har ökat främst i amerikanska vetenskapliga tidskrifter (Zuelzer & Baugh, 2007). I en studie av Mulligan (2005) görs försök att ta fram riktlinjer för obesitas operationsvård i USA. Författarna betonar vikten av att ha god kommunikation med patienten både att patienten får information och att sjuksköterskan får den information hon behöver för att kunna bedöma och planera, fysiska och psykologisk problem och behov. Det som oftast fokuseras på är det kroppsliga men de menar att det är lika viktigt att kunna möta de själsliga lidande hos redan diskriminerade överviktiga patienter. Om vården utgick från den unika människan kunde det ge ett bättre utfall av operationer (Mulligan, o.a., 2005). Grindel & Grindel (2006) lyfter fram att teamarbetet med ett multidisciplinärt team är viktigt i vården av överviktiga. I artikeln anges även olika operationsmetoder som finns för övervikt och vilka problem som kan uppstå av övervikten intraoperativt, som t.ex. svårigheter med luftvägen och positionering. I studien anges även att patienten behöver information om sjukhusvistelsen och att sjuksköterskan vid detta tillfälle identifierar medicinska, psykosociala och utbildningsbehov hos patienterna. En av slutsatserna är att omvårdnadens kvalitet och effektivitet tillsammans med den kirurgiska operationen är nyckel till goda resultat för patienten i samband med en operation för övervikt. Dybec (2004) har beskrivit omvårdnaden och speciellt positioneringen av patienten med övervikt i en artikel som ska användas för att sjuksköterskor ska hjälpa patienter så det blir ett bra resultat av operationen. Studien fokuserar på de problem som kan uppstå vid operation och anestesi med överviktiga patienter. Slutsatsen är att omvårdnaden av den överviktige patienten är en unik situation som kräver omsorg, medkänsla, kunskap och viktigast är teamarbetet med planering för att säkerställa en god vård. Litteraturgenomgången visar på artiklar som handlar om operationstekniker, anestesimetoder och positionering samt riktlinjer för hur obesitaskirurgi bör genomföras. Det var svårt att finna studier som var inriktade på patienters upplevelser. Några pekade på vikten av att se den unika människan och att planering ska ske efter individens behov. När författarna kom i kontakt med den perioperativa dialogen, en ideal arbetsmodell, under utbildningen till anestesi- och operationssjuksköterska, kändes direkt att det var 9

en modell som skulle kunna vara till nytta för både patienter med övervikt och personalen som skall vårda dem. Författarna fick idén om att med hjälp av den perioperativa dialogen beskriva patienters upplevelse av sin övervikt och hur kontinuiteten i den perioperativa dialogen kan ge lindrat lidande i samband med en överviktsoperation. Ingen känd studie har tidigare gjorts med hjälp av den perioperativa dialogen på patienter med övervikt som ska genomgå en överviktsoperation vilket motiverar denna studies genomförande. Studien förväntas bidra till att fördjupa anestesi- och operationssjuksköterskornas kunskaper om den överviktige patientens upplevelse av sin situation. Genom den perioperativa dialogen kommer anestesi- och operationssjuksköterskorna tillsammans med patienten få möjligheter att planera och utvärdera vården och därmed öka sin kunskap och sitt engagemang. Föreliggande studie är en delstudie i ett pågående forskningsprojekt som startats vid Karlstad universitet 2011-11-23. Titel är Den perioperativa dialogen - ett applikationsmoment som skapar kontinuitet. Forskningsansvariga Lillemor Lindwall, RNA, RNT, HVD/PhD, Associates professor och Iréne von Post, RNA, RNT, HVD/PhD. Syfte Syfte med studien var att beskriva patienters upplevelse av sin övervikt och hur kontinuiteten i den perioperativa dialogen kan ge lindrat lidande i samband med operation för övervikt. Metod Studien har en kvalitativ design med en hermeneutisk ansats. Gadamer (1997) menar att i en hermeneutisk ansats är intresset att fördjupa förståelsen, genom förståelse ökas möjligheter att förhålla sig till andra människor i olika sammanhang. I hermeneutiken tolkas texter genom en rörelse från helhet till delar och från delar till en ny helhet och en ny förståelse växer fram, genom en hermeneutisk cirkel. Undersökningsdeltagare Informationen om studien och den perioperativa dialogen genomfördes i samband med inskrivningen ca 1 v före patientens operation. Vid anmälan till inskrivningsbesöket på kirurgmottagningen fick patienter en skriftlig information om studien (bilaga II). De hade sedan ca 1 timme på sig att läsa och fundera om de vill vara med i studien. När patienten sedan kom till inskrivningsbesöket fick de muntlig information av en av författarna enskilt. Varje patient fick då själv ta ställning till om han/hon vill delta i studien och skriftligt ge sitt samtycke till deltagande (bilaga III). Den intraoperativa dialogen utfördes på operationsavdelningen och den postoperativa dialogen 10

genomfördes på vårdavdelningen eller via telefonsamtal. De postoperativa dialogerna utfördes ibland i enrum och ibland om patienten tyckte det i patientsalen. I studien tillfrågades 29 patienter, 4 män och 25 kvinnor mellan 21-71 år som skulle opereras för sin övervikt. Tidsperioden var mars 2012- okt 2012. Samtliga patienter som erbjöds, accepterade deltagande i den perioperativa dialogen. Urvalet var ett bekvämlighetsurval som enligt Polit & Beck (2008) är det vanligaste urvalsförfarandet i många olika forskningssammanhang. Valet av patient styrdes av anestesi- eller operationssjuksköterskans arbetsschema på ett sjukhus i Mellansverige. Samtliga patienter där författarna var tillgängliga vid patientens inskrivningstillfälle, operationsdagen och dagen efter operationen tillfrågades om delaktighet i studien. Tre deltagares medverkan avbröts på grund av att en operation blev inställd, den andra fick en annan operationsdag vilket inte fungerade, en gick hem tidigare än planerat och då uteblev den postoperativa dialogen på grund av att arbetsschemat för författaren inte tillät att ringa patienten. Att det var färre män än kvinnor beror på att det opererades färre män än kvinnor för övervikt under den perioden. De olika operationer som patienterna genomgick var gastric bandning, gastric bypass och reoperation gastric bypass från en gastric bandingoperation. Den perioperativa dialogen genomfördes på svenska därför exkluderades patienter som inte talade svenska. Datainsamling Data samlades in efter att tillstång medgivits från ansvarig verksamhetschef. Data omfattas av nedskriven dokumentation av perioperativa dialoger med 26 patienter som genomgick en operation för övervikt. Insamlingen av data följer den perioperativa dialogen och dialogerna dokumenterades utifrån en Guide för dokumentation av den perioperativa dialogen (bilaga I). Det insamlade materialet med de tre patienter som avbröt har inte tagits med i studiens resultat. Författarna som samlade in data var samtidigt patientens anestesi- eller operationssjuksköterska under den pre,-intra- och postoperativa vården. Dokumentationen har genomförts av författarna med hjälp av stödord under dialogen och efter dialogen skrevs en redogörelse i berättande form. Patienterna såg när författarna dokumenterade dialogen men det som dokumenterats lästes inte av patienten efteråt. Ingen patient uttryckte önskan om att läsa genom stödorden som dokumenterats. Data var anestesi- och operationssjuksköterskornas nedskrivna berättelser från den perioperativa dialogen. Den preoperativa dialogen tog ca 15-20 minuter och den postoperativa dialogen ca 10-15 minuter. Varje dialog har givits ett löpnummer efter hand som de genomfördes. Inga namn eller födelsenummer har angivits. Dataanalys Hermeneutisk texttolkning De nedskriva berättelserna fördes samman till en text. Texten lästes utifrån en vårdvetenskaplig och professionell förförståelse. "En professionell förförståelse bör förstås som en förståelse där författaren har livserfarenhet, kunskaper och kompetens samt lång erfarenheter från av att ha arbetat inom yrket som utforskas (Gadamer, 1997). 11

Författarnas förförståelse bygger på att de är legitimerade sjuksköterskor med specialitutbildning i anestesi- eller operationssjukvård och kliniskt verksamma vid en operationsavdelning i Mellansverige. Båda har kunskaper och erfarenheter om den perioperativa dialogen och 7.5 hp Perioperativ omvårdnad. Författarnas profesionella förförståelse bygger på att de har vårdat patienter med övervikt både på operation och innan patienterna kommer till operation. Författarna har även vårdat dessa patienter på uppvakningsavdelningen, intensivvårdsavdelningen och på akuten där patienten kommit in med besvär efter operation. Alla tidigare möten med patienter och deras lidande är också en del i författarnas professionella förförståelse. Förståelsen av patientens situation förutsätter att författarna kan leva sig in i patientens verklighet. I hermeneutisk texttolkning är det viktigt att läsaren gör sig medveten om sin profesionella förförståelse, hur den kan vara en hjälp och/eller ett hinder i tolkningen av texten. Det är angeläget att forskaren tyglar sin förförståelse så att ny förståelse och kunskapen kan träda fram (Gadamer, 1997). Den första läsningen var en naiv läsning där texten integreras med läsaren. Den påbörjades när all datainsamling hade slutförts. Författarna läste materialet var för sig och frågade texten om vem den överviktige patienten var som genomgick en överviktsoperation. Texten lästes från början till slut. Texten fick tala till oss och under läsningen ställdes frågor till texten och texten skapade nya frågor: Är det så här det är? Är detta verklighet? Texten accepterades som sann. Vid den andra läsningen identifierades olikheter hos texten. För att hålla forskningsprocesen levande i detta steg försökte författarna klargöra kunskapsbristen om den överviktiga människan och fördjupa kunskaperna för att texten ska förstås, och hitta de frågor som framkom av texten. I detta steg sker horisontsammansmältning dvs. dialogen med texten gör att texten blir en del av författarna som blir berörda av texten. De frågor som funderades mest på var: Hur erfar den överviktige patienten sin kropp? Vad tänker och oroar sig den överviktiga patienten för, i samband sin operation? I den tredje läsningen lästes texten tillsammans och följande frågor ställdes till texten: Hur upplever den överviktige patienten sin kropp? Vad tänker och oroar sig den överviktiga patienten för, i samband sin operation? Texten lästes och citat sökte som svar på frågorna. Vid den fjärde läsningen var målet att hitta huvudteman och subteman genom att ta alla citat och söka efter ett mönster som gav huvudtemat och sedan hitta de olika subteman genom att se olikheterna i huvudteman. Huvudteman är: Att leva i en överviktig kropp och Kontinuiteten i den perioperativa dialogen skapar möjligheter lindrat lidande. Till varje subtema söktes citat. Den nya förståelsen prövades genom att läsa texten igen och då prövades huvudtema och subteman mot texten. Vid förståelsen av texten utgick författarna från att förstå helheten ur delarna och från delarna till helhet vilket är den hermeneutiska cirkeln. När ny sammanhängande förståelse kommit fram som är utan inre motsägelser kan tolkningen avslutas (Gadamer, 1997). 12

Forskningsetiska överväganden Forskningens etiska hållning var att bevara patientens värdighet och ge information, samt att beakta forskningsetiska princier i enlighet med Helsingforsdeklarationen (MFR-rapport 2, 2003), en etik som värnar om patienternas anonymitet, integritet och bevarar förtroendet. Patienternas identitet skyddades genom att varken namn, födelsedata, eller sjukhus har angetts. Patienterna har inte presenterats närmare i syfte att skydda deras identitet och integritet. Informerat samtycker har inhämtas från patienten (bilaga III) samt tillstånd att använda anonyma citat från dialogerna. I guide för dokumentation av den perioperativa dialogen (bilaga 1) tilldelades varje patient en mapp med namn och personnummer. Guide för dokumentation av den perioperativa dialogen (bilaga 1) lades i mappen, i ett låst skåp och togs fram vid varje tillfälle då sjuksköterskan träffade patienten. När sedan dialogen var slut togs Guide för dokumentation av den perioperativa dialogen (bilaga 1) ur mappen och därmed kunde inte patientens identitet sammankopplas med textmaterialet när dialogen var färdiga. Dokumenten hölls inlåsta och ska förstöras enligt praxis. Det var den anestesi - eller operationssjuksköterskan som samlade in data som var patientens anestesi- eller operationssjuksköterska under operationen därmed beaktades patientens integritet. Detta gjorde att det inte var med någon person som inte naturligt skulle ha deltagit i vårdsituationen. Patienter tillfrågades och har själv fått avgöra om han/hon vill delta i pre- intra- och postoperativa dialogerna. Om patienten inte ville delta i studien erbjöds de heller ingen dialog, eftersom det var en arbetsmodell författarna arbetade med i studien. Den perioperativa dialogen erbjuds inte på sjukhuset där studien genomfördes. Patienter informerades innan den preoperativa dialogen påbörjades. Den etiska hållningen i studien strävade efter öppenhet och respekt för patienternas självbestämmande. I studien skyddades informanternas anonymitet genom beaktande av forskningsetiska principer i enlighet med Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden (Sykepleiernas Samarbeid i Norden, 1995). Forskningsetiska kommittén Karlstad universitet (Dnr 2012/025) har gett tillstånd att genomföra forskningsprojekt Den perioperativa dialogen - ett applicationsmoment som skapar kontinuitet vilket den förliggande studie är en delstudie i. Medgivandet till att genomföra studien söktes först hos verksamhetschef (bilaga IV), sedan hos vårdchefen för berörd operationsavdelning (bilaga V). 13

Resultat I tolkningen av texten framkom beskrivningar hur patienten som genomgick övervikts operation upplevde delaktighet i den perioperativa dialogen. Två huvudteman steg fram; Att leva i en överviktig kropp och Kontinuitet i den perioperativa dialogen skapar möjligheter för lindrat lidande. Varje huvudtema beskrevs med tre respektive två (totalt fem) subteman som får sin gestaltning med hjälp av citat från texten. Att leva i en överviktig kropp Att leva i en överviktig kropp erfars av patienter som; Övervikten ett hinder i det dagliga livet och Den överviktiga - kroppen den lidande kroppen. Övervikten ett hinder i det dagliga livet I den preoperativa dialogen berättade patienter om sin överviktiga kropp som de inte vill visa utan kläder på badstränder eller i badhus och det hindrade dem från att besöka dessa ställen. Flera ville inte visa sin kropp för andra människor. Patienter berättade att de kunde bada hemma i poolen men att visa sig i offentliga miljöer hade blivit ett problem för dem. Allt eftersom vikten ökade, minskade de överviktiga patienternas vilja att visa sig i offentliga miljöer. Jag är inte ute på badstranden, jag vill inte visa mig, det känns inte roligt. Att gå till badstranden har inte varit ett problem tidigare men på senare tid drar jag mig för det. De kände sig missnöjda med sin kropps utseende och ville inte ens visa sig naken för sin närstående. Det är jobbigt att ta av sig kläderna men det hindrar mig inte att göra saker som till exempel att gå till badhuset. De som tittar får väl titta. Jag har kommit till en gräns när det inte spelar någon roll vad andra tycker utan vad jag själv tycker. Djup suck varje gång jag ska ta på mig bikinin. Deltagarna berättade att de inte tyckte om att köpa kläder eftersom det var svårt att hitta rätt storlek. Patienterna fick besöka specialavdelningar för stora kläder. Det blev tråkigt att köpa kläder och någon patient kände missnöjde med sin kropp, ville inte se sig själva i spegeln eller visa sig ute bland folk. Patienterna menar att de även hade svårt att känna sig bekväma i offentliga lokaler eftersom inredningen inte var anpassade efter deras kropp. Oro fanns för att möblerna inte skulle vara tillräckligt stabila och stora. Till en början kändes det inte speciellt med övervikten men nu känns det värre, jag får köpa kläder på specialavdelningar. Det känns jobbigt att gå ut på restaurang då stolarna inte är tillräckligt stora. Jag är tvungen att gå och kolla innan om jag vill gå på resturang om jag får plats i stolen. Flera angav att de kände sig obekväma och begränsade i sin kropp. Den överviktiga kroppens utseende gjorde att de hade svårt att gå och träna. De ville inte visa sig i träningslokalen fast de egentligen skulle vilja träna. Den överviktiga kroppen gjorde att 14

de orkade varken fysiskt eller psykiskt att gå till träningslokaler eller simhallar. Detta var en av anledningarna till att de ville opereras. Även andra situationer begränsade deras förmåga att göra det de skulle vilja göra, bland annat att inte kunna aldrig åka pulka med sina barn. Jag känner att jag inte orkar något längre och jag känner mig inte bekväm. Jag är ledsen att jag aldrig kunnat åka pulka med barnen, hoppas jag kan göra det nästa vinter. Patienter berättar om olika motiv till sin operation, de opererade sig för att må bättre och orka mera. Patienter kände sig tvungna att operera sig av medicinska skäl bland annat att de behövde gå ner i vikt för att en tidigare knäoperation inte skulle förstöras. Ytterligare en orsak till att operera sig var för att förbättra sitt utseende så att de inte skulle känna sig hämmade i samhället. För de patienter som gjorde operationen för att må bättre spelade inte operationsärret/ärren någon roll efter operationen. Jag vill bli opererad för att jag har fått ett nytt knä och om jag inte går ner i vikt kan protesen förstöras. Patienterna hade olika känslor inför att visa sin kropp i operationsrummet. Någon tyckte inte att det gjorde något att personalen på operationsrummet såg deras kropp medan andra kände sig väldigt obekväma. Men flertalet accepterade att visa sin kropp för opertionspersonalen, det var något som de bara måste göra men de förväntade sig att inte träffa personalen efter vårdtillfället. Det uppkom önskemål om att det bara skulle vara kvinnor i operationsrummet men de förstod att vi inte kunde ta hänsyn till det eftersom operatören var en man. Jag är inte blyg, men funderar på vad jag ska ha på mig på operation. Jag känner mig inte bekväm med att ha patientskjortan öppen i ryggen och jag vill inte ligga bar. Deltagarna menade att det var värdefullt för dem att få samtala om vad de skulle ha på sig under operationen och hur de skulle vara klädda på vägen till operationsrummet. De ville inte ligga nakna utan ville skydda kroppen från andras blickar. I den intra- och den postoperativa dialogen berättade patienterna om att det kändes okej att gå in med täcke över axlarna. De upplevde att de blev värdigt behandlade när de blev avklädda inför operation. I den preoperativa dialogen med sin sjuksköterska delar den överviktiga patienten sina tankar om kroppen och hur det är att leva i den samt vilka problem de stöter på i vardagen och vilka funderingar de har inför sin operation av övervikten. De berättar även i postoperativa dialogen om att deras kropp blev värdigt behandlad. Den överviktige - kroppen den lidande kroppen I den preoperativa dialogen berättade patienter om kroppens lidande, att de hade värk i kroppen, smärta i knä och axlar, ont i ryggen, fötter, nacke och skulderblad. De menade att övervikten var orsak till kroppens lidande. Patienter berättade att de var tvungen att 15

gå ner i vikt för att inte må dåligt i sin kropp. För att lindra kroppens lidande föreslog patienterna olika åtgärder för att kroppen skulle kunna vila på operationsbädden. Patienterna ville att sjuksköterskorna skulle ta hänsyn till kroppens begränsningar så att de inte skulle få mer smärta än nödvändigt i kroppen efter operation. Jag vill ha ett extra täcke att ligga på, på grund av ryggsmärtan. Jag har fibromyalgi och problem med min nacke och en inflammerad axel, som jag har dålig rörlighet i. Kan ni lägga ett extra stöd under axeln så jag inte får mer ont i den efteråt? I den preoperativa dialogen talade patienter om smärtan som skulle komma efter operationen. Några var rädda för att de skulle få ont efter operationen och de hade erfarenhet från postoperativ smärta i samband med tidigare operationer. Vid min förra operation hade jag väldigt ont, kommer jag ha ont efteråt denna gång? Under den intraoperativa dialogen talade patienterna om betydelsen av att kroppen fick ligga bekvämt så att de inte skulle få ökad smärta i sin värkande kropp. Patienter berättade om olika upplevelser de haft när de skulle vakna upp ur narkosen. De talade om smärtan i kroppen men också om frånvaron av smärta. Patienter berättade att de var illamående och tyckte att det var jobbigt och talade om att de kände sig trötta. Jag är illamående och har ont i magen. Jag har inte ont men är trött. I den postoperativa dialogen berättade patienterna om den postoperativa smärtan i kroppen. De talade även om den smärta de hade sedan tidigare som blivit värre av att kroppen var tvungen att ligga stilla. Patienter berättade att de hade fått mer ont i sin kropp än före operationen men personalen på avdelningen ville inte hjälpa dem. Det gjorde att de kände sig missnöjda med personalens bemötande. Jag bad om en mjuk madrass till sängen på avdelningen för att jag har så ont i min rygg, men de ville inte hjälpa med mig det. Jag hade ont i min fot och skinka efter att ha legat stilla så länge på operation. Jag hade ont när jag tog djupa andetag och ont i nacken I den postoperativa dialogen berättade patienter att de mådde illa. Jag mådde illa direkt när jag vaknade men efter en stund kunde jag gå till toaletten med gåbord. Deltagaran i studien upplevde att när de lever i en överviktig kropp utsätts kroppen för olika lidanden på grund av övervikten. Värken och smärtan gör att kroppen erfars som en lidande kropp. Övervikten tär på kroppens krafter och en operation ökar kroppens 16

lidande postoperativt, ett lidande som patienten funderar över och måste få lindring för om de skall återhämta sig och röra sig mot hälsa. Kontinuitet i den perioperativa dialogen skapar möjligheter för lindrat lidande I tolkningen av texten steg kontinuiteten i den perioperativa dialogen fram som en möjlighet för lindrat lidande. Kontinuiteten i den perioperativa dialogen var att ha samma operations- eller anestesisjuksköterska vid pre- intra- och postoperativa dialogerna. Flera patienter som genomgick en operation för övervikt kände att; Patienten kunde tala om sin oro inför operation, Anestesi - och operationssjuksköterskan skapade förtroende och trygghet och Patienten blev delaktig i planeringen av den perioperativa vården. Patienten kunde tala om sin oro inför operation I den preoperativa dialogen berättade deltagare om sina rädslor, sin oro inför operationen. De var rädda för att bli nersövda och tappa kontrollen över kroppen och inte vakna efter operationen. Patienter berättade att de var livrädda innan operationen, de berättade om sina tidigare erfarenheter av att bli sövda, att de fått panik av narkosmasken och dödsångest. Patienterna funderade på om sjuksköterskan var kvar och övervakade dem under hela operationen. De var oroliga för att lämnas ensamma och utan övervakning, att operationen inte skulle gå att genomföra eller att de skulle behöva vakenintuberas. Patienter upplevde att ha andningsmasken över ansiktet som ångestframkallande och önskade få hålla den själv för att ha kontroll. Jag är riktigt orolig för att bli sövd, men inte rädd för operationen. Jag är rädd då jag inte har kontroll Några patienter ville inte veta hur förberedelserna skulle gå till, utan de ville bara att operationen skulle vara gjord. Patienter som fått operationsbeskedet med kort varsel kände mera oro initialt men på operationsdagen påverkades de inte av det korta varslet. I den intraoperativa dialogen talade patienterna mest om att de var nervösa och ville bara få operationen gjord. Några patienter upplevde så stor oro att de ville vända i dörren och gå hem trots att beslutet var noga genomtänkt. De visste att operationen var nödvändig och kände att de inte hade något val. När det var dags för operation uttryckte de glädje. Jag är nervös och sa på avdelningen att jag skulle gå hem och inte göra operationen men jag har inget val. Jag vill bara att det ska bli klart för att ångesten ska försvinna. Jag är inte orolig för att det ska gå tokigt. Deltagare menade att det var jobbigt att komma in i operationsrummet då det var många personal runt dem andra tyckte att det var positivt med personalen som pratade med dem. Patienter uttryckte att det var bra att personalen hade en positiv attityd, skrattade och skämtade lite med varandra. Det blev inte så allvarligt och nervositen släppte och de kunde slappna av. Tiden på operationssalen gick fort, de hann inte tänka innan de 17

somnade. Patienterna upplevde det som spännade att komma till operationsrummet utan att ha tagit lugnande medicin före. Jag tycker att det var jobbigt att komma in på operationssalen och att det var mycket folk där. När jag väl var inne på salen blev det bättre och personalen skrattade och skämtade lite med varandra vilket gjorde mig avslappnad. Roligt med skratt på salen. Alla var skojiga och det var skönt. Man tänker på annat då. Jag var lättad när operationen var över. Deltagarna talade i den postoperativa dialogen om att de kände sig nöjda och lättade när operationen var över. Att de hade fått berätta om sin oro gjorde att oron hade blivit till tilltro genom den periopeativa dialogen. Kontinuiteten skapar förtroende och trygghet I den preoperativa dialogen beskrev patienter att de upplevde samtalet och löftet om att träffa samma sjuksköterska pre- och intraoperativt som att det kunde ersätta anhörigas närvaro eller lugnande mediciner preoperativt. Det kändes bra att träffa sin anestesieller operationssjuksköterska preoperativt, det gav glädje och trygghet. Den preoperativa dialogen gjorde att patienter kände sig bekväma inför operationen och att de hade den information de behövde för att känna förtroende för personalen. I början av den preoperativa dialogen: Får min mamma komma med mig in i operationssalen då jag känner mig så orolig och nervös inför operation? I slutet av den preperativa dialogen: Det är okej att mamma följer med till sänghallen och sedan följer jag dig in på operationssalen. Det känns lugnt och skönt eftersom jag frågat de frågor jag vill. Deltagarna förstod och accepterade att det kunde bli ändringar med vilken sjuksköterska som tog hand om dem på operationsdagen. Om sjuksköterskan blev ersatt utan förklaring kunde det ge en negativ reaktion hos patienten eftersom de upplevde det viktigt att det var samma sjuksköterska som de träffade preoperativt. Men om de fick en förklaring till varför sjuksköterskan inte kom direkt så spelade det ingen roll. Det var jobbigt att narkosläkaren höll narkosmasken när jag skulle sova, jag hade hellre velat att du stod där. Det gjorde inget att någon annan hämtade mig i sänghallen, du fanns ju där på salen när jag kom in. 18

I den intraoperativa dialogen kände samtliga patienter igen sin sjuksköterska som de träffat i den preoperativa dialogen. De väntade på sin sjuksköterska, ansiktet som de redan kände. Patienterna talade om hur skönt det var att träffa sin sjuksköterska igen. Det skapade trygghet och samtalen återupptogs från den preoperativa dialogen. I den postoperativa dialogen talade patienterna om att de kände sig välkomnade och trygga i operationsrummet. Patienterna påtalar kontinuitetens betydelse eftersom de fått dela sina tidigare erfarenheter och sin historia med sin sjuksköterska vilket gav dem en känsla av säkerhet. Sjuksköterskan vet redan vad patienterna funderade på och oroade sig för. När du kom vart jag trygg för dig kände jag igen, jag kände mig välkomnad. Att du och jag träffats innan var skönt den stunden jag var vaken, fast jag var utelämnad kändes det bra. Det är viktigt för mig att det är samma sjuksköterska och jag känner mig trygg. Kontinuiteten gjorde att det fanns en sjuksköterska som de kände igen bland all personal som fanns runt dem på operationssalen. Det är bra med någon man känner igen då det är så många olika personer man träffar. Det känns skönt att ha ett ansikte man känner igen när man vaknar. Deltagarna menade att det var skönt att höra en bekant röst att lyssna till när de vaknade efter narkosen. Det kändes lugnare att vakna när det fanns en känd röst i operationsrummet. Det var skönt att du pratade när jag vaknade. Det är mycket lugnande när man känner igen rösten. Patienter talade om hur skönt det kändes när sjuksköterskan rörde vid dem och att de verkligen engagerade sig. När patienter kände sig illamående, yr och kroppen svek dem kände de sig fortfarande trygga. Det var viktigt att sjuksköterskan fanns där hela tiden. Det kändes skönt att du klappade mig på kinden när jag skulle sova. Det borde vara en självklarhet, alla patienter borde få prata och träffa dig. Deltagarna menade att den perioperativa dialogen borde vara en självklarhet, alla som skall opereras för övervikt borde få träffa sin anestesi- eller operationssjuksköterska innan de kom till operation eftersom förtroende och trygghet skapas i den preoperativa dialogen. Patienterna tyckte det kändes lättare att fråga om det de undrade över något eftersom patienterna tyckte att de kände sin sjuksköterska. Patienten blev delaktig i planeringen av den perioperativa vården Deltagarna kände sig inbjudna att delta i planeringen av den perioperativa vården genom den perioperativa dialogen. De kunde påverka sin situation och de kände sig mer 19

förberedda när de hade deltagit i den preoperativa dialogen. I den postoperativa dialogen berättade patienterna hur viktigt det varit för dem att vara delaktiga i planeringen inför operationen, en planering som hade tagits på allvar av vårdarna. Det kändes mycket positivt att delta i planeringen. Jag blev inbjuden till delaktighet. Patienter upplevde det positivt att gå in på operationssalen, det kändes skönt eftersom de inte var sjuka, att komma gående in i operationsrummet kändes som att deras autonomi inte tagits ifrån dem. Ingen patient uttryckte att de hellre hade åkt säng in i operationsrummet. Det kändes bra och värdigt att gå in på operationsrummet. Genom den perioperativa dialogen blev patienterna delaktiga i sina operationer vilket gjorde att de kände sig som en viktig person i operationsrummet. Det var för deras välbefinnande som personalen fanns där. Personalen brydde sig och sjuksköterskan visade dem sitt intresse, var engagerade och de var mer omsorgsfulla när de postoperativt ville veta hur patienten upplevde tiden i operationsrummet. Patienter framförde sitt tack i den postoperativa dialogen. Vissa patienter undrade hur de skulle klarat sig genom operationen om inte det funnits ett känt ansiktet som tog emot dem och delade tiden i operationsrummet med dem. Det känns som att personalen bryr sig när vi träffas efteråt och jag får berätta hur det varit. Jag hade aldrig klarat det utan dig. Deltagarna menade att det kändes bra för dem att få delta i planeringen. De fick diskutera hur de upplevde sin överviktiga kropp och rutinerna i operationsrummet. De var förberedda på att behöva ta av sig kläderna och blotta kroppen. Patienterna upplevde att placeringen på operationsbädden gick smidigt och att de inte kände sig utlämnade. Jag kände mig inte utlämnad som jag trodde att jag skulle göra. Det ni tog av var ni tvunga att ta av. Det hade känts jobbigare om man inte hade pratat om det innan. Genom kontinuiteten i den perioperativa dialogen skapade anestesi- och operationssjuksköterskan möjligheter för sin patient att bli delaktig i planeringen av tiden i operationsrummet. I den preoperativa dialogen lärde de känna varandra och i den intraoperativa dialogen var sjuksköterskan ett känt ansikte som patienten undrade över hur de skulle kunnat klara sig utan. Den postoperativa dialogen gav patienten möjlighet att tacka sjuksköterskan som brytt sig om henne/honom i samband med operationen och det gav patienten en känsla av att sjuksköterskan engagerade sig mer. Den nya förståelsen Den nya förståelsen innebär att vi har tillägnat oss en ny förståelse om att vara överviktig och vara i behov av operation. Att leva i en överviktig kropp erfars som att 20