Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare: Nytorgsgårdens vård- och omsorgsboende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-04 Ingalill Bigénius Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landstin
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 5 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 8 Sammanställning och analys 8 Samverkan med patienter och närstående 8 Resultat 9 Övergripande mål och strategier för kommande år 10 2
Sammanfattning Under 2011 har enheten arbetat med att förankra rutinerna kring avvikelsehanteringen som ett verktyg för kvalitetssäkring. I kvalitetsgrupp och ledningsgrupp har alla avvikelser diskuterats och analyserats. Riskanalyser har mynnat ut i nya arbetssätt och rutiner för att komma till rätta med upprepade avvikelser som till exempel fall eller konsekvenser av demenssjukdom. På våningsplanet där avvikelsen inträffat har åtgärder på individnivå tagits fram för att minimera riskerna för upprepning. Flera kartläggningar har gjorts på enskilda boende då demensproblematik lett till icke önskvärda följder. Bemötande- och värdegrundsfrågor har varit huvudteman vid planeringsdagar och våningsmöten. Tre projektanställda handledare har stöttat personalen under hela året inom områden som demens, hygien, dokumentation och kost och nutrition. Så gott som alla medarbetare har genomfört Vårdhygiens webbaserade utbildning om basala hygienrutiner. Självskattningar har gjorts vid två tillfällen under året. Dokumentation och lokala rutiner har granskats av medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering där kvalitetsverktyget Qusta använts. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har deltagit vid flera tillfällen då ledningsgruppen samlats för att ge sjuksköterskor och paramedicinare råd och stöd. Samma funktion har den nya medicinskt ansvarig för rehabiliteringen haft, vilken besökt enheten vid ett tillfälle. Apoteket har genomfört läkemedelsgranskning och hygiensjuksköterskan har genomfört den årliga hygienronden. För att stärka dialogen mellan enhetens personal och anhöriga och närstående har två anhörigmöten hållits. Inkomna synpunkter och klagomål åtgärdas så fort som möjligt. Medicinskt ansvarig sjuksköterska konsulteras alltid om ärendet avser hälsooch sjukvård. Alla synpunkter och klagomål diarieförs. 3
Övergripande mål och strategier Stadsdelens och enhetens Hälso- och sjukvårdsmål: Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas vårdplanering inom 14 dagar Alla personer som flyttar in i vård- och omsorgsboende eller servicehus ska erbjudas riskbedömning avseende fall, trycksår och undernäring inom 14 dagar Enhetens samtliga sjuksköterskor ska ha förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel Samtliga brukare som uppvisar inkontinensproblem ska erbjudas en inkontinensutredning Brukare som har behov av inkontinenshjälpmedel ska få dessa individuellt utprovade Narkotikaförbrukningen ska kontrolleras en gång/månad Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Vårdgivare (Södermalms stadsdelsnämnd) Ska fastställa verksamhetens övergripande mål för kvaliteten och patientsäkerheten och kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Ska ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet inom ansvarsområdet är så utformat att vårdprocesserna fungerar verksamhetsöverskridande. Verksamhetschef enligt hälso- och sjukvårdslagen Ska inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Ska ansvara för att mål för verksamheten formuleras och för att dessa nås. Ska ansvara för uppföljning och analys av verksamheten, så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. Medicinskt ansvarig sjuksköterska Ska upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet. Planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Enhetschef Tillämpa vårdgivarens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i enheternas arbetssätt. Medverka i kvalitetsuppföljning och ansvara för egenkontroll. 4
Hälso- och sjukvårdspersonal Ska inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder. Kontinuerligt arbeta med riskoch avvikelsehantering och uppföljning av mål och resultat. Struktur för uppföljning/utvärdering Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ medicinskt ansvarig för rehabilitering har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit. När behov föreligger återkopplas det till enhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Kvalitetsgruppen, där representanter från alla yrkeskategorier deltar, är enhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsgruppen har befogenhet att besluta om kvalitetshöjande åtgärder. För att mäta eventuella vårdskador det vill säga en icke förväntad händelse eller en händelse som skulle kunna medföra risk eller skada för den boende används en avvikelsemodul i dokumentationsprogrammet Vodok. All hälsooch sjukvårdspersonal rapporterar inträffade avvikelser och föreslår åtgärder för att förhindra att de upprepas. Enhetschef och medicinskt ansvarig sjuksköterska/ medicinskt ansvarig för rehabilitering tar del av och godkänner åtgärderna. Alla avvikelser tas upp till diskussion i enhetens ledningsgrupp, kvalitetsgrupp och våningsmöten. På dessa möten tas strategier fram för att åtgärda och följa upp oönskade händelser så att risken för upprepning minimeras. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Kvalitetsgranskningar utifrån fastställd metod; QUSTA. Genomförd hygienrond med landstingets hygiensjuksköterska. Utbildning inom vårdhygien för vårdbiträden och undersköterskor. Webbaserad utbildning avseende vårdhygien genomförd för samtliga yrkeskategorier. Krav på att uppvisa intyg efter genomgången utbildning. Deltagit i registreringen av antibiotikabehandlade infektioner. Utbildningar för sjuksköterskor och läkare inom projektet STRAMA med syfte att minska antibiotika behandling. Extern granskning av läkemedelshantering genomförd av farmaceut. Revidering och utarbetande av lokala rutiner för hälso- och sjukvård. Lokal Vodok grupp med representation från en av enhetens sjuksköterskor har träffats regelbundet under året för att diskutera eventuella problem samt förändringar gällande dokumentationsprogrammet. 5
Kvalitetsgrupp där representanter från alla yrkeskategorier deltar, är enhetschefens forum där det systematiskt arbetas med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten Samarbete med läkarorganisationen genom gemensamma avstämningsmöten. Samarbetsforum verksamhetschef enligt hälso- och sjukvårdslagen och medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt ansvarig sjuksköterska har genomfört granskningar av dokumentation efter avvikelser. Informationsmöten med ansvariga chefer för vård och omsorgsboenden i egen regi. Under våren genomgick all personal ett utbildningspaket om kost och livsmedel där livsmedelshygien ingick. Uppföljning genom egenkontroll Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler. Dokumentationsgranskning i samband med kvalitetsuppföljning och i samband med avvikelser. Loggkontroller i dokumentationssystemet, Vodok, utförs månadsvis av enhetschef. En gång per kvartal registreras alla antibiotikabehandlade infektioner på enheten. Resultaten jämförs sedan med övriga boende i stadsdelen. Från och med hösten 2011 redovisas årligen resultatet av Stockholms stads kvalitetsindikatorer för uppföljning av hälso- och sjukvård till stadsdelens medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering. Resultatet används också som en egenkontroll i verksamheten där aktuella resultat jämförs med tidigare resultat. De områden som registrerats och följts upp är fall, nutrition, hud/trycksår, funktioner avseende aktivteter i det dagliga livet, inkontinens och läkemedel. De områden som registrerats och följts upp är fall, nutrition, hud/trycksår, funktioner avseende aktivteter i det dagliga livet, inkontinens och läkemedel. Samverkan för att förebygga vårdskador Överenskommelse mellan boendet och läkarorganisationerna. Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården. 6
Överenskommelse mellan Stockholms läns landsting och Stockholms stad om hälso- och sjukvårdsansvar för äldre samt personer med fysisk funktionsnedsättning, utvecklingsstörning eller autismspektrumtillstånd samt för personer med förvärvad hjärnskada eller annan kognitiv svikt. Intern rutin för vem som ska kontaktas om ordinarie sjuksköterska inte anländer. Lokal rutin för samverkan mellan hälso- och sjukvårdspersonal. Lokal rutin för dokumentation och informationsöverföring. Lokal rutin för läkarkontakter. Lokal rutin för tillfälligt anställd personal. Lokal rutin för informationsöverföring vid ändrad vårdform. Riskanalys Riskbedömningar avseende risk för trycksår, fall och undernäring har erbjudits inom 14 dagar efter inflyttning till boendet. Riskanalys inför sommaren omfattar: Genomgång för vad som ska göras om en sjuksköterska blir sjuk Åtgärder då flera ordinarie sjuksköterskor är borta samtidigt och enheten bemannas av timanställda/inhyrda sjuksköterskor. Genomgånga av hur vi säkerställer att boende får tillräckligt mycket vätska i sig under varma sommardagar. Vecka 46: Uppdatering av kunskaper kring virusorsakad magsjuka/vinterkräksjukan. Extra kontroll av att desinfektionsmedel och övrigt material finns i tillräcklig mängd. Resultatet från självskattning av följsamhet till basala hygienregler, som genomförts 4 gånger under året, analyseras. Uppkomna risker analyseras och åtgärder vidtas. Systematiskt arbete med avvikelser och fallrapporter analyseras. Uppkomna risker analyseras och åtgärder vidtas. Systematiskt arbete avseende avvikelser och fallrapporter. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Samtliga medarbetare har kunskap om rapporteringsskyldighet avseende medicinska avvikelser. Den som har upptäckt en avvikande händelse har rapporterar detta på därför avsedd blankett till tjänstgörande sjuksköterska som gjorten första bedömning om vidare åtgärder krävts. Sjuksköterska har dokumenterat i hälso- och sjukvårdsjournal, utrett händelsen och antecknat åtgärder på blanketten. Utifrån det underlag som blanketten utgör har avvikelsen sedan registrerats i avvikelsemodulen i dokumentationssystemet Vodok och har på så vis blivit tillgänglig för enhetschef, medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering. Enhetschef har varje månad granskat och godkänner vidtagna åtgärder. Avvikelseblanketten har spa- 7
rats i patientens journal. Alla inträffade fall hos personer med demenssjukdom har rapporterats till läkare. Alla avvikelser och inträffade fall har analyserats på möten tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal där diskussion omkring förebyggande åtgärder förts. Rapporterade avvikelser har återkopplats till omvårdnadspersonal enskilt eller i grupp, exempelvis vid veckomöten eller rapporter. Åtgärder som krävt förändringar i arbetssätt har dokumenterats och diskuterats med aktuell arbetsgrupp. Upprepade fall har diskuterats på möten där sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast och enhetschef deltagit. Åtgärder har dokumenterats i hälso- och sjukvårdsjournaljournal och vid behov i den sociala dokumentationen. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Alla synpunkter och klagomål som inkommer till enheten sammanställs av enhetschef och den som klagat får omgående återkoppling att synpunkten/klagomålet kommit in. Klagomålen diskuteras och analyseras i kvalitetsgruppen. Inte sällan leder synpunkten/klagomålet till ett antal möten med den enskilde för att på bästa sätt tillmötesgå önskemålen. I en del fall kontaktas medicinskt ansvarig sjuksköterska eller medicinskt ansvarig för rehabilitering. Skriftligt svar skickas alltid ut. Alla inkomna synpunkter och klagomål skickas till stadsdelsförvaltningen för diarieföring. Även svaren med åtgärder diarieförs. Sammanställning och analys Enhetschef samlar alla inkomna synpunkter och klagomål i en pärm. Dessa diskuteras i kvalitetsgrupp, ledningsgrupp och vid våningsmöte och arbetsplatsträffar. Oftast kan åtgärder vidtas omgående för att komma tillrätta med problemet, i en del fall krävs längre och mer omfattande utredning. Större sammanfattande analyser görs vid tertialrapporter två gånger per år och vid upprättandet av verksamhetsberättelsen. De sammanfattande analyserna görs för att se eventuella trender till exempel ökade antal fall eller infektioner. Samverkan med patienter och närstående Vårdplanering i samband med inflyttning och därefter en gång per år och vid behov. Anhörigmöten två gånger per år. Stadsdelens pensionärsråd har utsedd kontaktperson för enheten. 8
Resultat Strukturmått En medarbetare har genomgått undersköterskeutbildning under våren. Verksamhetsförlagd utbildning av basala hygienregler har genomförts och den Webbaserade utbildningen genom Vårdhygien pågår. Vid hygienombudsmöten har en sjuksköterska och tre övriga medarbetare deltagit Vid Stramautbildningen har enhetens sjuksköterskor deltagit. Utbildningen Dokumentera mera har en sjuksköterska deltagit i. Processmått Extern granskning av läkemedelshantering har genomförts av farmaceut från Apoteket. Självskattning och observation av följsamhet till basala hygienregler har utförts. Andel utförda riskbedömningar under året är 56% Resultatmått Under 2011 har följande avvikelser registrerats på boendet; Läkemedel 5 Fall 56 Omvårdnad 2 Infektionsstatistiken som förts under 2011visar följande antibiotikabehandlade infektioner: Lunginflammation 2 Urinvägsinfektion hos vårdtagare med kvarliggande kateter 9 Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan kvarliggande kateter 22 Sårinfektion 3 Annan hud/mjukdelsinfektion 1 Andel patienter med trycksår under året är 8 %. Måluppfyllelse Antal personer med aktuella riskanalyser avseende nutrition, fall och trycksår är 25. En av enhetens tre sjuksköterskor har förskrivningsrätt avseende inkontinenshjälpmedel. Andel genomförda inkontinensutredningar vid uppvisande av inkontinensproblematik är 25 %. Andel individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel är 100 %. Kontroll av narkotikaförbrukningen är utförd varje månad. 9
Övergripande mål och strategier för kommande år Påbörja registrering i Senior alert och Palliativa registret. Verksamhetsförlagd utbildning i vårdhygien för samtliga medarbetare. Utbildning i förskrivningsrätt för inkontinenshjälpmedel för samtliga sjuksköterskor. Öka andelen genomförda inkontinensutredningar. Förbättra läkemedelshanteringen. Förbättra informationsöverföringen mellan vårdgivare. Upprätta handlingsplaner efter utförda riskanalyser. 10