Uppdaterad 2014 01 20 Grundutbildningsmaterial IVPA Västernorrland
Under hösten 2009 fick jag en projektanställning hos kompetenscentrum. Projektet innebar att utveckla och kvalitetssäkra IVPA utbildningsmaterial, grundutbildning och fortbildning, samt att påbörja grundutbildningar tillsammans med lokala instruktörer. Utbildningsmaterialet grundar sig på ett inköpt material från Västerbotten, omgjort och bearbetat för att passa våra riktlinjer och önskemål. Utbildningsmaterialet kommer att användas av räddningstjänsterna i Västernorrland. Till varje IVPA station tillkommer även en pärm med behandlingsriktlinjer, dessa är tänkt som ett stöd i ert omhändertagande av patient. Pärm med behandlingsriktlinjer placeras i det fordon som används vid IVPA uppdrag. Materialet bygger på att räddningstjänst personalen har en delegering i att utföra syrgasbehandling, har personen inte en giltig delegering får han/hon heller inte administrera syrgas. Materialet omfattar de vanligaste sjukdomsfallen som kan bli ivpa larm samt olycksfall. Olyckfall kan innebära att räddningstjänsten blir utlarmad som ivpa styrka men kunskapen kan även användas i ett omhändertagande under räddningstjänstuppdrag Räddningstjänsterna i Västernorrland får under räddningstjänstuppdrag, om personalen har en giltig syrgasdelegering, ge syrgas till patienter ex vid trafikolycka. Delegeringen gäller endast under yrkesutövning inom sitt förbund/station. (Delegeringen kan inte tas med vid arbete tex i annat län.) Krav är dock att behandlingen dokumenteras i Rapportblad IVPA Västernorrland. Rapportbladet ska överlämnas till mottagande ambulans. I materialet benämns undersökning med observationer Materialet är granskat och godkänt av Västernorrlands ambulansöverläkare Thomas Blomberg, anestesikliniken Sundsvalls sjukhus Uppdatering 2012 01 31 ändringar och tillägg i text: Tillägg i texten ovan. Nytt rapportblad. Avvikelserapportering. HLR vid drunkning och kraftigt nedkyld. Ett kort avsnitt om huden är också tillagt. Uppdatering 2013 på sidorna 10,11,12,13. Uppdatering text A,V,P,U sid 13 och AKUT enligt stroke kampanjen sid 35 36 Uppdatering 2014 01 20. Tillägg: val av syrgas grimma/mask samt liter flöde sid 16. Nytt rapportblad sid 14. Förtydligat textflöde i många delar, ex sid 13 kraftig smärtstimulering kan utlösa en reflex Roger Lund Kramfors 2014 01 20 2
Målbeskrivningar till sjukvårdslarm/ivpa uppdrag i Västernorrland känna till avtalets innebörd mellan RT och landstinget känna till vilka lagar som styr räddningstjänst på IVPA uppdrag ha kunskap om innebörden av sekretess före under och efter utfört IVPA uppdrag på ett korrekt sätt kunna dokumentera uppdraget enligt Socialstyrelsen fastställda riktlinjer att i ett uppdrag ge den vårdbehövande trygghet och bidra till en hög patientsäkerhet upprätthålls förstå luftvägens anatomi och dess fysiologi. ha kunskap att identifiera och åtgärda luftvägsbesvär/hinder samt säkerhetställa fri luftväg utföra syrgasbehandling till behövande patient, enligt gällande riktlinjer förstå samband mellan syre/cirkulationen ha kännedom om de vanligaste sjukdomstillstånden som faller inom IVPA verksamheten utföra undersökning/observationer och omhändertagande av en person i ett akut sjukdomstillstånd enligt principen ABCDE förstå hur kroppen påverkas av rörelseenergin i samband med ett olyckstillbud förstå innebörden av en säkrad plats kunna identifiera och åtgärda ett livshotande tillstånd utföra en så kallad kroppsundersökning/observationer korrekt kunna omhänderta olycksdrabbad person enligt principen ABCDE förstå vikten av att göra en strukturerad överrapportering till ambulansen utföra livräddande första hjälpen till barn enligt Svenska rådet för hjärt lungräddning utföra D Hlr enligt Svenska rådet för hjärt lungräddning 3
Innehåll Allmänt vid sjukvårdslarm Räddningstjänstens insatser vid sjukvårdslarm. 5 Uppträdande/bemötande.. 8 Rollfördelning.. 9 Observationer/undersökning enligt A,B,C,D,E.. 10 Dokumentation/samarbete/avrapportering/avvikelserapportering 14 Andningsvård Syrgas... 16 Omvårdnad vid andningsproblem. 19 Sjukdomstillstånd Astma.. 20 KOL 21 Falsk krupp/epiglottit (struplocksinflammation). 22 Allergisk reaktion/allergichock 23 Centrala bröstsmärtor. 25 Hjärtats sjukdomar 26 Aortaaneurysm Pulsåderbråck 28 Akuta buksmärtor. 29 Blödningar i mag och tarmkanalen. 32 Kramper hos barn och vuxna 34 Stroke 36 Diabetes Sockersjuka 38 Akuta mediciner 40 Överdosering av läkemedel.. 43 Överdosering av narkotika. 44 Olyckstillbud Skademekanik.. 45 Andning och blodcirkulation 47 Blödning. 49 Chock.. 52 Skadediagnostik.. 55 Skallskador.. 57 Nack, rygg och bäckenskador 60 Medvetslös i sittande läge.. 62 Bröstkorgskador. 63 Bukskador 65 Frakturer på armar och ben/ Distalstatus 67 Huden. 69 Brännskador.. 70 Nedkylning. 72 Lokala kylskador. 75 Drunkning 77 Olyckor med farligt gods.. 78 4
Räddningstjänstens insatser vid sjukvårdslarm Ambulanssjukvård ansvar kvalitetskrav l hälso och sjukvårdslagens 6 regleras att landstinget svarar för att det inom landstinget finns en ändamålsenlig organisation för att till och från sjukhus eller läkare transportera personer vilkas tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet. Hälso och sjukvårdslagen är ramlag och sjukvårdshuvudmannen är därför skyldig att erbjuda god hälso och sjukvård. Vad som är god sjukvård är ett relativt begrepp som uttolkas genom de politiska beslut som gäller organisation, omfattning och ekonomiska resurser. Transportlösningarna och hur man når till de sjuka eller skadade är olika i landet inte bara på grund av geografiska och befolkningsmässiga förutsättningar utan i hög grad även till följd av politiska prioriteringar och beslut. Samverkan räddningstjänst ambulanssjukvård Räddningstjänst och ambulanssjukvård samverkar ofta vid olika typer av olycksfall som kräver gemensamma insatser för att rädda liv, minska lidande och hindra och begränsa skador. Detta är för räddningstjänstens del ordinarie räddningsinsatser i enlighet med lagen om skydd mot olyckor (SFS 2003:77). Räddningstjänstens personal kan vid dessa tillfällen medverka i det prehospitala (utanför sjukhus) omhändertagandet av den sjuke eller skadade. Medverkan IVPA larm Sjukvårdslarm Räddningstjänsterna, kommunförbundet Västernorrland och sjukvårdshuvudmannen i Västernorrland har tecknat avtal om IVPA eller sjukvårdslarm. IVPA och sjukvårdslarm är samma sak men olika benämningar används på olika platser i Sverige. Sjukvårdshuvudmannen har sedan gett i uppdrag åt SOS Alarm att sköta utlarmningen av räddningstjänsten vid dessa larm enligt uppsatta kriterier ( se avtal) från sjukvårdshuvudmannen. När räddningstjänsten larmas skiljer sig åt mellan olika delar av landet. På vissa platser larmas räddningstjänst då ingen ambulans finns stationerad på orten. På andra ställen larmas räddningstjänst då ambulansen redan är upptagen. Vilka typer av sjukvårdslarm som räddningstjänsten åker på skiljer också. Vissa åker bara på hjärtstopp medan andra åker på alla Prio 1 larm. Med Prio 1 (Larm) avses akut svårt sjuk patient som omedelbart behöver prehospital akutsjukvård. Räddningstjänstens personal kan bidra med att ge patienten trygghet genom en person vid sin sida och patienten förvissas om att larmet nått fram och att ambulans är på väg. Räddningstjänstpersonalen ska också informera ambulanspersonalen om patientens tillstånd och vid behov lotsa ambulansen till rättadress. l avvaktan på att ambulansen anländer kan räddningstjänstens personal vid behov påbörja det prehospitala akuta omhändertagandet av patienten. Det är Räddningstjänsten själv som bestämmer antalet personer i Ivpa styrkan, enligt avtal 2 st. 5
Första hjälpen i väntan på ambulans (IVPA) IVPA avtal regleras i Socialstyrelsen föreskrifter; SOSFS 2009:10 Ambulanssjukvård, 7 kapitlet. 1 Ett avtal om första hjälpen i väntan på ambulans enligt 3 kap. 2 lagen (2009:47) om vissa kommunala befogenheter, ett IVPA avtal, ska säkerställa att den som utför ett IVPAuppdrag kan 1. ge första hjälpen med enkla hjälpmedel 2. ge den vårdbehövande trygghet, och 3. hålla kontakt med hälso och sjukvårdspersonalen i ambulansen Av IVPA avtalet ska det framgå om defibrillering och behandling med medicinsk oxygen ingår i IVPA uppdraget. 2 Den personal som inom ramen för ett IVPA avtal ger behandling 2009:10 med medicinsk oxygen ska anses som hälso och sjukvårdspersonal och omfattas av Socialstyrelsens tillsyn. Dokumentation 3 Varje utfört IVPA uppdrag ska dokumenteras. Dokumentationen ska endast innehålla uppgifter om 1. ärendenummer 2. datum, tidpunkt och plats för uppdraget, samt 3. vidtagna åtgärder enligt 1 och vem som har vidtagit dem Dokumentationen ska överlämnas till hälso och sjukvårdspersonalen i ambulansen samtidigt med patienten. Uppföljning 4 De landsting och kommuner som har ingått IVPA avtal ska löpande följa upp dessa vad gäller patientsäkerhet och dokumentation. 6
Sekretess För räddningstjänstens personal gäller sekretess enligt offentlighets och sekretesslagens 2009:400 kapitel 32 8. 8 Sekretess gäller hos kommuner och statliga myndigheter i verksamhet enligt lagen om skydd mot olyckor (SFS 2003:778) som avser utförande av räddningsinsatser, undersökningar av olyckor, eller tillsyn för uppgift om enskilds personliga eller ekonomiska förhållanden. Detta om det kan antas att den enskilde eller någon närstående till den enskilde lider skada eller men om uppgiften röjs. I fråga om uppgift i allmän handling gäller sekretessen i högst tjugo år. Dessutom är det en förutsättning att sekretessen följs om förtroendet för IVPA ska finnas kvar och här har var och en som deltar ett personligt ansvar. I samband med IVPA uppdrag gäller sekretess enligt Offentlighets och sekretess lagen 2009:400 kapitel 25 1. Sekretess gäller inom hälso och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. För uppgift i en allmän handling gäller sekretessen i högst sjuttio år. Sekretess i patientsäkerhetslagen: Den som, utan att höra till hälso och sjukvårdspersonal, till följd av anställning eller uppdrag eller på annan liknande grund deltar eller deltagit i enskilt bedriven hälso och sjukvård får inte obehörigen röja vad han eller hon där vid fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inte att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning. Delegering och Patientsäkerhet Delegering regleras i SOSFS 1997:14, SOSFS 2000:1 och Patientsäkerhetslagen SFS 2010 kapitel 6, 3 delegera en arbetsuppgift t.ex. syrgasbehandling om kravet på god och säker vård uppfylls och att personen ifråga kan utföra uppgiften. 4 Hälso och sjukvårdspersonalen som utför en arbetsuppgift är skyldiga att bidra till att en hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. I ett IVPA uppdrag när medicinska produkter hanteras så gäller Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2008:1 Användning av medicinska produkter i hälso och sjukvård. Sker det en negativ händelse eller ett tillbud med en medicinteknisk produkt ska det enligt kap. 6 anmälas och hanteras efter rutiner för avvikelsehantering. 7
Uppträdande/bemötande Vid de flesta sjukvårdslarm möter man patienten i hemmet. När man kommer till patienten förväntas man kunna hjälpa till. Lugnt uppträdande är en förutsättning för att göra ett bra jobb. Ett sådant uppträdande skapar förtroende, och är en viktig del av behandlingen. Knacka på dörren innan ni går in Presentera er med namn. Låt patienten berätta så mycket han själv kan Patienten vet nästan alltid bäst Undvik att lämna patienten ensam Ofta behöver man inte ha bråttom med att påbörja behandling. Om man väntar en stund med att ge syrgas och hinner förklara vad man ska göra, skapar man förtroende. Detta kan senare visa sig i ett förbättrat behandlingsresultat pga. Att patienten lättare kan slappna av. Som personal kan man ibland behöva diskutera något som rör patienten. Man kanske känner sig osäker eller har olika åsikter om hur man ska agera i en speciell situation. Diskutera inte över patientens huvud, så att patienten känner sig bortglömd. Kolla i behandlingsriktlinjerna för fortsatt stöd. Avbryt inte en patient som berättar vad som har hänt. En del patienter kommer att berätta precis allt ni vill veta plus lite till medan nästa patient knappt kommer att säga något alls. Lova inte patienten att det här går bra. Det vet vi inte vid den aktuella tidpunkten. Vi kan även ha olika uppfattning om vad det är som ska gå bra. Gör inget mot patientens vilja. Vill patienten t.ex. inte ha syrgas, trots att ni upplever patienten andningspåverkad, så kan vi inte påtvinga patienten behandlingen. Förklara en gång till varför det är bättre med syrgas än utan. Om patienten skadar sig själv med sitt agerande måste man försöka förhindra det. Tänk på att göra observationer innan du kommer till patientens omedelbara närhet. Allmänna intrycket, luftvägs, andnings och cirkulations observationer kan göras på avstånd. När du sedan närmar patienten, gå ned på knä (ögonen i samma höjd)och där efter känner efter handledspuls (förklara för patienten vad du gör). Alla människor har en area kring sig som kan upplevas som integritetskränkande om man för snabbt kommer för nära patienten. Gör inte pulskontroll på halsen hos en vaken patient, en medvetslös patient kan du med fördel känna efter pulsationer på halsen. 8
Rollfördelning En tydlig rollfördelning ger ett proffsigare intryck hos patienten och närstående(d uppsats, Sjögren). Genom vårt uppträdande kan vi förmedla en känsla av omhändertagande och patienten känner en ökad trygghet. En IVPA personal tar vårdarrollen, ställer sig närmast patienten. Informerar patienten om att ambulans är på väg. Pratar med patienten och tar reda på vad som har hänt. Den andra tar rollen att serva vårdaren men är ändå med i dialogen mot patienten ex förbered syrgasutrustning, kontakt med larmad ambulans beskriv patientens tillstånd, dokumentera, mm. Båda observerar naturligtvis patienten enligt A,B,C,D,E Vi går igenom rollfördelning under grundutbildningen. Detta är ett förslag till hur ni kan arbeta. Patient Ivpa 1 Tar första kontakten Är den som ställer sig närmast patienten, sköter utfrågningen, bedömer luftväg och andningen Känner och bedömer handledspuls Ivpa 2 Servar Ivpa 1. Lyssnar aktivt, skriver rapportbladet Förbereder material från akutväskan Tar fram och kopplar syrgas om behov finns Ger stöd till kollega, använd lathunden eller rapportbladet Kontakt med larmad ambulans alt SOS 9
Observationer Alla observationer av en sjuk eller skadad patient bör följa ett visst mönster för att man inte ska missa någon viktig detalj. Man kan dela in observationeren i två delar; Allmänna intryck Känns platsen säker att arbeta i? Om inte, gå inte in alt backa ut ur situationen. Meddela SOS ALARM. Skapa er en snabb överblick över läget och avgör om situationen är allvarlig eller inte. Andas patienten? Svarar han på tilltal? Är patienten vaken/slö/medvetslös? Hur ser patientens hudfärg ut? Normal eller blek, cyanotisk? De första allmänna intrycken kommer av sig själv. Det är dock viktigt att belysa vikten av att medvetet göra dessa observationer. Det är viktigt att du vet vad du vill/ska observera. Observationer När man fått en överblick över patienten startar den riktiga observationen. Kontroll av luftväg, andning, puls och medvetandegrad. Anamnes. Genomgång av kroppen för att hitta eventuella dolda skador. Resultaten dokumenteras. Med anamnes menas sjukdomsbakgrund. Till anamnes räknas allt som har påverkat patientens tillstånd innan olyckan eller sjukdomen. Man frågar patienten vad som hänt? Här får du samtidigt en uppfattning av patientens medvetandegrad (uppdat 2013) När hände det? Var de har ont? Hur länge de har haft ont, tidigare sjukdomar, mm och skapar på så sätt en bättre bild av patienten och situationen. För att få den egentliga observationen metodisk så använder man sig inom sjukvården av en prioritetsordning i fem steg enligt en amerikansk modell. Den går att använda både på sjuka och skadade patienter. Behandling/åtgärd sätts in när problem uppenbarar sig. Efter åtgärd fortsätt till nästa observation. A Airway management = etablerande av fri luftväg och kontroll av halsrygg B Breathing = andning C Cirkulation och blödning D Disability = oförmåga = medvetande E Exponera och skydda mot omgivningen (kyla/värme, vind, väta) 10
A Airway management = etablerande av fri luftväg och kontroll av halsrygg (uppdat 2013) Fri luftväg skapar man genom att föra huvudet bakåt (till en normal anatomisk position/lätt bakåtböjd) eller genom käklyft, lyft hakan och skjut underkäken framåt. Stabilt sidoläge är ett sätt att etablering och bibehålla fri luftväg hos medvetslös/medvetandesänkt person. Vid misstänkt rygg och nackskada stabiliseras nacken manuellt. Traumapatienter, oavsett medvetandegrad, som andas men har en felställning i halsrygg (onaturlig huvudposition), huvudet stabiliseras i den position som huvudet är. Var observant på patientens andning. (uppdat 2013) B Breathing = andning (uppdat 2013) När du kontrollerat luftvägen och eventuellt säkrat den, bedöm andningen enligt metoden Se,Lyssna,Känn. 12 20 andetag/minut räknas som normalt. l det första skedet är det viktigast med en grov skattning av andningsfrekvensen. Andas patienten snabbt eller långsamt? En exakt andningsfrekvens kan man bestämma i ett senare skede. Höjer sig bröstkorgen ojämnt eller konstigt när patienten andas? Höjer sig båda sidorna? Indragningar i halsgrop Tar patienten djupa eller ytliga andetag? Cyanos? Blåaktig färg på öronsnibbar, läppar och eller naglar Låter andningen onormal? Låter patienten rosslig? Pipig? Snarkande? Biljud vid in utandning? Hosta? Heshet? Kan du känna någon luftström/ser någon bröstkorgsrörelse Medvetslös patienten utan egen andning, åtgärda enligt hjärt lungräddning Svaras JA på någon av nedanstående frågor ska syrgasbehandling alltid sättas in: Har patienten en andningsfrekvens <12 andetag eller >20 andetag per minut? Är patienten utsatt för våld/trauma/kemikalier/giftig gas? Har patienten jobbigt att andas? Upplevs besvär? Har patienten bröstsmärtor? Ser du tecken på att patienten är dåligt syresatt? Patienter som har en lägre andningsfrekvens än 5 andetag/min ges assisterad andning med pocketmask, till ca 10 andetag/min 11
C Cirkulation och blödning En grov uppskattning hur cirkulationen är i kroppen kan bedömas genom att man tittar på hudfärgen. Om den skadade är perifert kall och har en snabb puls, kan det vara tecken på chock. Finns trauma, beakta dolda blödningar i bröstkorg, buk och bäcken Skärfärgton = bra syresättning. Blåaktig färgton = dålig syresättning. Nedsatt kroppstemperatur innebär nedsatt cirkulation. Tänk på att göra, allmänna intryck, luftvägs, andnings och cirkulations, observationer på avstånd, innan du kommer fram till patientens omedelbara närhet. När du sedan närmar dig patienten kan du gå ned på knä (ögonen i samma höjd) och där efter känner efter handledspuls (förklara för patienten vad du gör) Alla människor har en area kring sig som kan upplevas som integritetskränkande om man för snabbt kommer för nära patienten. Vi gör inte pulskontroll på halsen hos en vaken patient, en medvetslös patient kan vi med fördel känna efter pulsationer på halsen. Pulsen kan ge svar på en rad olika frågor. Genom att känna på patientens handledspuls kan man avgöra pulskvaliteten: frekvensen, fylligheten (svag/kraftig) och regelbundenheten. Samtidigt känner du temperaturen och fuktighet på huden. Hos barn 0 1 år känner man efter puls på överarmens insida. Känner man pulsen vid handleden har patienten ett blodtryck som är tillräckligt högt för att upprätthålla cirkulationen i hjärta och hjärna. Är patienten medvetslös, men har egen andning och man inte känner några pulsar vid handleden, lägger man patienten i stabilt sidoläge med benen i högläge. VIKTIGT med fortsatt täta observationer av andningen. (uppdat 2013) En exakt skattning av pulsen behöver inte ske direkt utan kan bestämmas i ett senare skede. Puls över 100 slag/minut i vila är tecken på att kroppen är ansträngd. Är pulsen under 40 slag/minut kan cirkulationen bli otillräcklig. 12
Kapillär återfyllnad En snabb kontroll av blodets återfyllnadstid ut i vävnaden får man genom att trycka på en nagelbädd eller på den köttiga delen av handflatan på lillfingersidan ( se bild sid 48). Man mäter hur snabbt blodet återvänder ut i vävnaden. Om återfyllnadstiden överstiger 2 sekunder kan det vara ett tecken på att cirkulationen till t.ex. huden, händer och fötter inte är tillräcklig vilket kan tyda på en begynnande chock. Men resultatet påverkas också av hög ålder, låg omgivningstemperatur, läkemedel, mm. D Disability oförmåga = medvetande, känsel och rörelseförmåga (uppdat 2013) Patientens medvetandegrad bestäms. Man får tidigt klart för sig om patienten är vid medvetande eller inte. Har patienten fina pulsar vid handlederna, andningen verkar tillfredsställande men det går inte att väcka honom lägger man honom i stabilt sidoläge. Försiktighet gäller om patienten är utsatt för våld. Stabilisera manuellt nacke/halsrygg på dessa patienter. Medvetandegrad bestäms enligt följande skala AVPU eng. A = Alert, Fullt vaken V = Verbal (talar), men slö/reagerar på tilltal P = Pain, Plågas/ reagerar vi smärtstimulering U = Unresponsive, Utan reaktion vid smärtstimulering En allt för kraftig smärtstimulera kan utlösa en reflex. Med mild kraft nyp tag under muskeln ovanför nyckelbenet, tryck en penna mot nagelbädden för att se om ni får någon smärtreaktion. Medvetandegrad dokumenteras. Kontrollera om känsel och rörelseförmåga är som vanligt i händer, fingrar, fötter och tår samt om det gör ont i nacken och ryggen. ( uppdat 2013) ALLA MEDVETSLÖS/MEDVETANDE SÄNKTA LÄGGS I STABILT SIDOLÄGE E Exponera och skydda mot omgivningen För att lokalisera skador och kunna göra vissa observationer kan man behöva ta av patienten kläder. Tänk på patientens integritet och på nedkylningsrisken. Blöta kläder och kontaminerade kläder avlägsnas alltid. Alla patienter i farligt läge ska flyttas utan fördröjning på ett så säkert sätt som möjligt. I alla omhändertaganden ska personalen tänka på Värme Vila Varsamt omhändertagande. ALLTID HANDLINGSBEREDSKAP FÖR HJÄRTLUNGRÄDDNING 13
Dokumentation Ett IVPA uppdrag skall dokumenteras. Se rapportbladets struktur som en hjälp i observationer/åtgärder. Rapporterna ska MINST innehålla uppgifter om ärendenummer, datum, tidpunkt och plats. Vidtagna åtgärder och vem som har vidtagit dem. Utvärdering av behandling ska kunna göras av ambulanspersonalen och i efterhand även av ansvarig läkare. I Västernorrland ska alla Ivpa uppdrag dokumenteras i IVPA Rapportblad och överlämnas till mottagande ansvarig ambulanspersonal (enligt SOSFS 2009:10 3:e ). Ambulanspersonalen lämnar den sedan till ambulans stationschefen. 14
Avrapportering /samarbete En person ur Ivpa styrkan möter om möjligt upp ambulanspersonalen. Ge en kortfattad beskrivning av hur ni uppfattade patienten när ni kom fram. Vilka observationer gjorde ni. Nuläget ser ambulanspersonalen själva. Om ni gjort åtgärder, vilka förändringar/resultat blev det. Ex patient som upplever andningsbesvär, ni ger syrgas och patienten upplever att andningsbesvären som mindre. Avrapporteringen behöver inte ta mer än 1 minut. Samarbete vid ex hjärtstopp: Ni fortsätter med hjärtlungräddning men ambulanspersonalen övertar ansvaret och styr er. Ni är fortfarande en viktig resurs i hjärtlungräddningsarbetet. Avvikelserapportering Det åligger räddningstjänsten att rapportera avvikelser beträffande incidenter som inneburit eller kan ha inneburit men eller skada patienten ex felande medicinsk utrustning, fel/besvär med byte av syrgasflaskor, syrgasflaskan tom. Kryssa för i rapportbladet att en avvikelse skrivs så vet stationsansvarig på ambulansen att en avvikelse kommer att komma. Avvikelserapporten skrivs i Tilda http://lvn.ivpa.interactit.se Se Rutiner avvikelserapportering i behandlingsriktlinjerna. 15
Syrgas Grundutbildning i syrgasbehandling utgår ifrån räddningsverkets (MSB) Oxygenbehandling vid olycksfall och akuta sjukdomstillstånd för personal inom räddningstjänsten. Länk http://www2.msb.se/shopping/srv_showitem.aspx?id=26957. Finns även i Tilda systemet http://lvn.ivpa.interactit.se under Översikt i kompetenskort Oxygenbehandling. Syrgas ges för att optimera syresättningen av blodet. Syrgasbehandling kan ge snabb förbättring av syresättningen både mätbart och upplevd för patienten. Skulle syresättningen inte förbättras så har ändå syrgasen positiva egenskaper. Att ge syrgas är i regel ofarligt i akuta situationer under begränsad tid. Risker finns dock vid medicinska sjukdomar som KOL. Ambulanspersonalen kommer kanske att ändra er påbörjade syrgasbehandling när de gör en ny bedömning av patienten. Syrgas kan antingen ges med reservoarmask eller med grimma. Valet av administrationssätt avgörs av patientens syrebehov och egen vilja. Syrgas ska ges till alla som visar tecken på syrebrist eller personer som kan tänkas ha syrebrist utan att visa direkta symtom, ex utsatt för rökgaser, förgiftning. Patientens syrebehov bedöms efter symtom och händelse Andning Cirkulation Till alla patienter som utsatts för trauma Medvetslösa patienter ska alltid ha syrgas på reservoarmask Valet av grimma eller mask Kan patienten prata en hel mening utan att stanna upp i talet, börja med en grimma 2 5 liter. Skulle patienten ej uppleva en förbättring gå över till mask med reservoarblåsa. Har patienten påtagligt svårt att tala en hel mening och eller mycket tydliga symtom på andningsbesvär, ge då patienten direkt syrgas på mask med reservoarblåsa. MYCKET VIKTIGT: STÄLL IN FLÖDESVÄLJAREN (ANTAL LITER) SÅ ATT DENNA RESERVOAR BLÅSA INTE BLIR TOM. 10 12 liter är ett riktvärde samt att det är de fasta intervallerna som finns på flödesväljarna (gäller LIV flaskan). Är det nödvändigt med mer så ökar ni flödet. Vid flushning med mask behöver ni inte fylla upp reservoarblåsan. När flushning utförs på barn så kan det med fördel göras av förälder. PATIENTEN OBSERVERAS HELA TIDEN. HÅLL KOLL PÅ ANDNINGSFREKVENSEN. UPPLEVER PATIENTEN ATT ANDNINGEN KÄNNS BÄTTRE? 16
Syrgasgrimman placeras i näsan. Den dras bakom öronen och under hakan och hålls på så sätt kvar. Med grimman ger man syrgas med 1 5 liter/minut. Med 3 liter på grimma får man inandningsluft med en syrgaskoncentration på 30 %. Syrgasgrimma Pocketmask Reservoarmasken består av en mjuk plastmask som placeras över näsa och mun. Ett metallbleck sitter över näsroten och kläms ihop så luftläckage minskas. Ett nackband håller masken på plats. Masken består också av en reservoarballong som fylls med syrgas. Den måste till en början fyllas manuellt, men fyller sig sedan själv. Reservoarmask som fylls Reservoarmask Syrgas ges alltid med 10 12 liter/minut på reservoarmask (se föregående sida). Ges för lite syrgas i reservoarmask hinner inte ballongen fylla sig mellan andetagen och patienten kommer inte att inandas maximal mängd syrgas samt att patienten kan uppleva kvävningskänsla. Skulle patienten inte acceptera reservoarmask kan man tvingas ge syrgas med grimma trots att patienten behöver mer syrgas än vad grimman kan administrera. Vid hjärtlungräddning och vid konstgjord andning används pocketmask. Koppla ca 10 liter syrgas till pocketmasken. 17
Säkerhet vid syrgasanvändning Syrgas levereras komprimerad under högt tryck. Se till att den utrustning som används för att reglera flödet och själva flaskorna som levereras ser oskadade ut. Byt ut skadad utrustning. Flaskor och flödesmätare ska regelbundet ses över av behörig personal. Syrgas är inte brännbart i sig men blir brandfarligt då det kommer i kontakt med andra brännbara ämnen och kan då reagera våldsamt. Utrustning som kommer i kontakt med syrgas ska vara fri från olja och fett. Rök aldrig i närheten av syrgas. Syrgastuber ska alltid förankras innan användning och vid transport. Syrgas bör inte transportteras i förarutrymmet på bilen. Syrgas är tyngre än luft så syrgas samlas i slutna utrymmen, särskilt vid marknivå. Sörj för god ventilation. Syrgas ska inte förvaras i utrymmen som blir varmare än + 50 C. Vid brand kan alla släckningsmedel användas utom brandfilt. Syrgastuber förs i säkerhet vid brandfara. 18
Omvårdnad vid andningsproblem Att ha problem med sin andning är ofta både psykiskt och fysiskt jobbigt. Känslan av att inte kunna andas eller att inte få tillräckligt med luft skapar ångest. Detta är även jobbigt för patientens anhöriga. Det är viktigt att de som har kontakt med en patient som har andnöd uppträder lugnt och förtroendeingivande. Att tala lugnt, skapa lugn och ro och att ta tid på sig är viktigt. Anhöriga kan också behövas lugnas. Även de minsta saker kan vara jobbigt för en patient med andnöd. Försök att undvika onödiga förflyttningar för patienten. Om någon är väldigt andningspåverkad kan de ha svårt att prata. Låt patienten utföra saker i sin egen takt och hålla sig i stillhet så mycket som möjligt. De flesta brukar uppleva att det är lättare att andas om de får sitta upp. Diafragma muskulaturen arbetar lättare, ostört av buks organ. Ligger de i sängen kan andningen underlättas genom att få några stora kuddar bakom ryggen så de kommer sittande ställning. Patienten kan tycka det är skönt att få stöd under armarna då de sitter upp. Kom ihåg att det alltid är patienten själv som avgör vad som känns bäst. Åtsittande kläder bör man lossa på då de kan vara hämmande för andningen. Ofta upplever man det lättare att andas om lite frisk luft kommer in i rummet. Symtom på andningsproblem Lufthunger Ansträngd andning Onormala andningsljud som rosslande, pipande, väsande andning Snabb andningsfrekvens Observationer Bedömning: allmänna intryck luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes/sjukdomshistoria Hur länge har besvären pågått? Har dessa besvär förekommit tidigare? Har patienten kända sjukdomar/besvär som kan ge andningsproblem? Har patienten några mediciner för andningsbesvär? Behandling Vila Låt patienten hitta en ställning som känns bekväm Syrgas med 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask (reservoarblåsan får ej bli tom) 19
Astma Astma skiljer sig från KOL genom att den är reversibel. Det betyder att den andnöd patienten upplever under ett astmaanfall går att bota och att patienten i sitt normaltillstånd har normal eller i det närmaste normal andningsfunktion. Även om astma är en kronisk sjukdom så är patienterna inte ständigt besvärade. Vid ett astmaanfall är det tre saker som händer i andningsvägarna Luftvägarna drar ihop sig Luftrören sväller Produktionen av segt slem ökar i luftrören Astmaanfall beror på allergisk reaktion eller på yttre orsaker. Exempel på allergiska orsaker till astmaanfall är pollen, mögel, rök, damm, katthår, mediciner eller födoämnen. Yttre orsaker är t.ex. ansträngning, kyla, förkylning och luftföroreningar. Symtom Förlängd utandningstid (svårigheten med att andas under ett astmaanfall blir mer påtaglig under utandning då trycket i brösthålan stiger) Aktivt muskelarbete för att trycka ut luften. Ofta ser man spända halsmuskler Pulsfrekvens och blodtryck stiger(kraftiga handledspulsationer) Ångest Patienten vill sitta eller stå framåtlutad för att lättare få luft Pipande biljud som uppstår då luft ska passera genom en trång passage Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes/sjukdomshistoria aktuella besvär och sjukförlopp Behandling Hjälp patienten att hitta en ställning som känns bekväm Syrgas 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask Hjälp patienten att ta eventuell medicin Alltid handlingsberedskap för hjärtlungräddning Sittande ställning med stöd för armar 20
KOL KOL är en förkortning och betyder Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom och den som drabbats har en ständigt nedsatt lungfunktion. Hur mycket lungfunktionen är nedsatt beror på hur långt sjukdomen fortskridit. Sjukdomen förvärras successivt eftersom KOL inte kan botas. Det tar lång tid innan man får symtom av KOL trots att förändringar på lungorna börjar tidigt. Rökning är den överlägset vanligaste orsaken till KOL. En del KOL patienter retirerar (sparar) koldioxid. Med det menas att de vid andning inte ventilerar ut tillräckligt med koldioxid. Normalt styr blodets koldioxidhalt andningen men hos KOL patienter styr syremättnaden i blodet andningen. Hög syresättning kan ge långsam och ytlig andning. Utvädringen av koldioxid minskar vilket medför höjda halter av koldioxid i blodet, l dessa fall blir patienten medvetandesänkt och andningen kan upphöra. Då syrgas kan vara farligt att ge KOL patienter under lång tid skiljer sig syrgasbehandlingen åt jämfört med andra patientgrupper. Då ventilationsförmågan är nedsatt kan patienten ha en syrgasreglerad andnings drive, för mycket syrgas i blodet ger andningscentra signaler om att gå ned i andningsfrekvens. Symtom Ständig andfåddhet Hosta och ökad slemproduktion Nedsatt arbetsförmåga Cyanos vid akut försämring Kraftig avmagring i sjukdomens slutfas Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes/sjukdomshistoria aktuella besvär och sjukförlopp symtom Behandling Låt patienten sitta upp Är patienten vaken och opåverkat medvetande: Ge syrgas 2 liter på grimma Kontrollera noga andningsfrekvens och cirkulation, sjunker patienten i medvetande, försök hålla patienten vaken, uppmuntra att djupandas, rör på patienten Alltid handlingsberedskap för hjärtlungräddning 21
Falsk krupp/epiglottit (struplocksinflammation) Falsk krupp är en virusinfektion i svalget. Den är särskilt vanlig på hösten och vintern och drabbar främst barn i åldrarna 1 5 år, vanligast hos pojkar. Symtom på Krupp Kommer ofta i samband med allergi och barnet har ibland haft liknande attacker tidigare. Nattetid, efter några timmars sömn, vaknar barnet med: Andningssvårigheter med väsande inandning och skällhosta (som en hund) Ånngest och oro Måttlig feber Kruppbarn kan svälja sin saliv. l svåra fall: snabb andning, snabb puls, cyanos, tecken till att vara uttröttad Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes/sjukdomshistoria aktuella besvär och sjukförlopp. Behandling Låt barnet sitta svalt och upprätt i mammas/pappas knä, så minskar svullnaden i halsen och barnet lugnar sig Syrgas 2 5 liter som får flöda (flusha) ur masken en bit från barnets mun/näsa Epiglottit Förekommer nästan uteslutande hos vuxna och invandrarbarn eftersom svenska barn vaccinerats sedan 1993 Symtom Debut som akut halsinfektion med feber upp mot 40 C och kraftig allmänpåverkan Ont i halsen, inandningssvårigheter och patienten dreglar, sväljsvårigheter Patienten är blek, sitter framåtlutad och låter saliven rinna ut ur munnen Behandling Syrgas 10 12 liter på reservoarmask alt flusha Beredskap för konstgjord andning Varsamt omhändertagande då ett irriterat struplock lätt kan ge kramp i luftvägarna Det bråttom till sjukhus, pga. att struplocket håller på att svälla igen och täppa till luftstrupen. 22
Allergisk reaktion/allergichock Allergiska reaktioner börjar med lindriga symtom som efter några minuter allvarliga och livshotande. Reaktionen orsakas av överkänslighet mot något ämne oftast födoämnen, läkemedel eller insektsgifter. Ju tidigare symtomen uppkommer efter exponering, desto allvarligare brukar den allergiska reaktionen bli, men det förekommer även sena reaktioner som är allvarliga. Allergireaktionen kan indelas i tre stadier: Första stadiet Klåda i handflator och fotsulor Klåda i näsa och svalg, hosta Stramhetskänsla i hårbotten Oro och obehagskänsla, tryck över bröstet Andra stadiet Mer utbredda symtom med: Nässelutslag Svullna läppar Andningssvårigheter Hjärtklappning Oro Buksmärtor Tredje stadiet Medvetslöshet Lågt blodtryck (svag handledspuls) Hjärtstopp 23
Symtom på allergisk reaktion Hud Klåda Myrkrypningar Rodnad Nässelutslag Svullnad Ögonklåda Buk Illamående Sväljningssvårigheter Kräkningar Urinavgång Diarré Krampartade buksmärtor Luftvägar Klåda Svullnad i halsen Hosta Nysning Astma Andnöd Andningsstopp Cirkulation Kallsvettig Blek Snabb, svag puls Oregelbunden puls Blodtrycksfall Kramper Medvetslös Hjärtstopp Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär och sjukförlopp Behandling Avbryt om möjligt exponering Syrgas 2 5 L eller 10 12 liter på reservoarmask Sittande läge gör det lättare för patienten att andas Chockförebyggande åtgärder Alltid handlingsberedskap för hjärtlungräddning 24
Centrala bröstsmärtor Centrala bröstsmärtor kommer oftast av kärlkramp (angina pectoris) eller av hjärtinfarkt. Det är omöjligt att skilja dessa åt utan speciella hjälpmedel t.ex. EKG. Bröstsmärtorna kan bero på förträngningar eller kramp i hjärtats kranskärl vilket leder till syrebrist i hjärtat. Andra sjukdomstillstånd som kan ge liknade bröstsmärtor behandlas i det akuta skedet på samma sätt (t.ex. revbensfrakturer, lunginflammation, blodpropp i lungorna och aortaaneurysm). Symtom Smärta centralt i bröstet Utstrålande smärtor i armar (vanligtvis vänster arm) Andnöd Blek, illamående och kallsvettig Smärtor upp mot halsen och mellan skulderbladen Ångest Patienten kan ha ett eller flera av dessa symtom Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär och sjukförlopp Behandling Syrgas 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask Hjärtläge för att avlasta hjärtat och underlätta andningen Hjälp patienten att ta eventuell medicin om han ber om det Klä inte på patienten. Ambulanspersonalen kommer att koppla EKG på patienten Alltid handlingsberedskap för hjärtlungräddning Hjärtläge Vid centrala bröstsmärtor och hjärtsvikt vill man minska belastningen på hjärtat. Snabbaste sättet att minska belastningen på hjärtat är att patienten får sitta i så kallat hjärtläge. Blodet kommer att ansamlas i ben och fötter då patienten sitter upp. Detta innebär i sin tur att hjärtat får mindre blod att pumpa runt med påföljd att hjärtat avlastas. Viktigt: Patienter som tidigare haft besvär med kärlkramp har ofta nitroglycerinläkemedel hemma att behandla dessa smärtor med. Om patienten så önskar kan man hjälpa till att hämta fram patientens mediciner, dock ej ordinera någon medicin. Kontakta ambulanspersonalen vid funderingar. 25
Hjärtats sjukdomar Kärlkramp Vid kärlkramp har man förträngningar i kranskärlen som försörjer hjärtat med syrerikblod. Vid arbete får cellerna inte tillräckligt med syre vilket leder till kärlkrampssmärtor. Kärlkrampssmärtor kallas även angina pectoris. Kärlkramp kan vara svår att skilja från hjärtinfarkt då smärtorna kan upplevas på samma sätt. Vissa patienter har så svåra förträngningar i kranskärlen att de får kärlkramp även utan ansträngning. Man säger då att de har en instabil karlkramp. Förträngningen/åderförkalkningens uppkomst beror på ålder, arv, höga blodfetter, rökning, högt blodtryck och andra underliggande sjukdomar som t.ex. diabetes. Dessutom har män betydligt lättare än kvinnor för att få förträngningar i tidig ålder. Med åren suddas skillnaderna mellan könen ut. Vid kärlkrampsanfall är vila den första åtgärden för att bli smärtfri. Patienter med kärlkramp får även nitroglycerin att ta i samband med kärlkrampsanfallen. De flesta patienter med kärlkramp känner sin sjukdom väl och kan kupera anfallet med nitroglycerin och vila. Skulle inte kärlkrampsanfallet förbättras efter nitroglycerin och vila i20 minuter bör man ringa ambulans. Kirurgisk behandling av kärlkramp är by pass operation då man tar blodkärl från bröstkorgens insida eller från benen och ersätter de skadade kranskärlen i hjärtat med något av dessa blodkärl. Ett annat ingrepp är ballongvidgning då man för upp en kateter ned en liten ballong i hjärtats kranskärl och när denna befinner sig i det förträngda området blåser man upp ballongen och lägger in en sorts nätcylinder som med ballongens hjälp expanderar och håller kärlet öppen. Denna nätcylinder kallas stent. Chanserna är stora att dessa behandlingar kan göra patienten helt symtomfri. Hos en del patienter återkommer dock kärlkrampsbesvären efter att antal år. Hjärtinfarkt Vid en hjärtinfarkt har en blodpropp bildats som stänger av blodflödet i kranskärlet. Den del av hjärtat som då blir utan blod kommer att dö och ombildas till ärrvävnad om man inte far snabb behandling. Man kan drabbas av hjärtinfarkt även om man aldrig har haft kärlkramp tidigare. Tysta hjärtinfarkter är infarkter som inte gör ont Äldre och diabetessjuka är de som framförallt kan drabbas av tysta infarkter. Definitiv behandling av hjärtinfarkter är proppslösande medicin (trombolys) eller ballongsprängning med stent. Hur stora skadorna på hjärtat blir beror på den tid som gått från hjärtinfarktens uppkomst till dess man får behandling. Har längre tid än 12 timmar gått sedan hjärtinfarktens uppkomst finns inte längre några vinster att göra blodproppslösande behandling. För att begränsa skadorna innan definitiv behandling får patienten vila, behandling med nitroglycerin, syrgas, smärtstillande läkemedel och blodförtunnande läkemedel. 26
Hjärtsvikt Hjärtsvikt uppstår när hjärtat inte längre klarar att uppehålla den cirkulation som kroppen kräver. Att inte hjärtat klarar detta kan bero på missbildningar i hjärtat, klaffel, att hjärtat har skador efter gamla eller pågående hjärtinfarkter med nedsättning i hjärtats pumpförmåga som följd och/eller att hjärtat arbetar ineffektivt på grund av ett retledningsfel som gör att hjärtat arbetar oregelbundet s.k. förmaksflimmer. Vanligaste tecknen på hjärtsvikt är svullna underben/fötter, trötthet, cyanos och andnöd vid ansträngning samt vid sängliggande. När hjärtat inte orkar pumpa runt blodet samlas vätska i underben och lungor. Hjärtsviktspatienten får ofta andnöd när de har legat en liten stund eller andnöd på morgonen. När patienter med svullna fötter och ben ligger kommer vätska efter ett tag att omfördelas från underbenen till lungorna med andnöd som följd. Hjärtsvikt kan inte botas utan behandlas med mediciner. Med vätskedrivande mediciner försöker man få bort överflödig vätska ur kroppen. Man försöker även att optimera hjärtats pumpförmåga med mediciner för att inte problemen ska uppstå. Lungödem Lungödem är ett tecken på svår hjärtsvikt. Lungödem kan även komma akut under en pågående hjärtinfarkt. Vid lungödem pressas vätska ut i lungblåsorna som då tappar sin förmåga att ta upp syrgas. Patienten håller på att drunkna i sin egen vätska. Patienter med lungödem har kraftig andnöd, ångest, hög andningsfrekvens, har ofta snabb puls, är bleka, kallsvettiga och har rosslande/gurglande andning. De kan även få svagt rosafärgat skum som kommer upp från lungorna. Den syrebrist patienten drabbas av kan leda till medvetandesänkning. Behandling av lungödem Patienten ska alltid sitta i hjärtläge Syrgas 10 12 liter på reservoarmask (grimma är inget alternativ vid lungödem) Hjälp patienten ta nitroglycerin om han ber om det Alltid handlingsberedskap för hjärtlungräddning 27
Aortaaneurysm Pulsåderbråck Aorta utgår från hjärtat. Via en båge går den ner genom bröstkorgen (thorax) och buken för att sedan dela sig i två grenar som går ner i benen. Aortaaneurysm är en utvidgning av stora kroppspulsådern. Vanligaste patientgruppen är äldre man. Aneurysmet är vanligen lokaliserat till buken men kan även sitta i den del av aorta som ligger nära hjärtat. Aneurysmet ger oftast inga symtom förrän vid hotande/pågående bristning. Risken för bristning är kopplat till aneurysmet storlek. Normal diameter på bukaorta är <3 cm. Den del av aorta som utgår från hjärtat får normalt vara upp till 4 cm i diameter. Risken för bristning är kraftigt ökad vid diameter >6 cm Symtom Plötslig buksmärta som ibland strålar ut i rygg, ljumskar, armar eller ben Blek och kallsvettig Ibland smärtor mitt i bröstet Pulserande knöl i buken Chock Svimning/Medvetslöshet Förlamningar i framförallt benen (syrebrist i ryggmärgen) Handledspulsarna kan snabbt ändras från ganska kraftiga, via snabb svagpuls, till att man inte känner någon handledspuls alls Handledspulsarna kan ibland kännas svagare vid ena handleden Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär och sjukförlopp Behandling Syrgas 10 12 liter på reservoarmask Chockförebyggande åtgärder, värme, vila, varsamt omhändertagande, med höjd fotända hos medvetslös patient Täta kontroller av andningsfrekvens Täta pulskontroller i båda armarna Alltid handlingsberedskap för hjärtlungräddning 28
Akuta buksmärtor Buksmärtor kan bero på många olika saker. Det kan finnas enkla orsaker där besvären går över av sig själva utan behandling, men det kan också finnas allvarliga och till och med livshotande orsaker till varför man har ont i magen. Hjärtinfarkt kan hos en del äldre ge buksmärtor och illamående som enda symtom. Detta är frågor som ambulans/sjukvårdspersonalen måste ställa för att leda mottagande kirurg till att kunna ställa diagnos. Anamnes/sjukdomshistoria När började smärtan den här gången? Har patienten haft liknande problem tidigare? I så fall när? Var sitter smärtan? Utstrålning? Har smärtan flyttat sig? Typ av smärta: molande, stickande, skärande, huggande? Är det lika ont hela tiden eller kommer smärtan i intervaller? Hur intensiv är smärtan? Har patienten några kända problem från buken? Tidigare operationer eller sjukdomar? Kan patienten kissa? Har patienten kunnat äta/dricka? Har patienten kunnat sova, eller är det för ont? Finns det påverkande faktorer, t.ex. Mat, hunger, kroppsläge? Kräks patienten eller mår han illa? Diarré? Blodig kräkning eller avföring? När fick patienten bajsa senast? Kan patienten vara gravid? Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Reagerar patienten när han själv försiktigt trycker det onda området? Upplever patienten sin mage hård eller mjuk? Finns tecken på trauma? Verkar patienten ha feber? Behandling av oklara buksmärtor Chockförebyggande åtgärder, värme, vila, varsamt omhändertagande Syrgas 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask Låt patienten inta en bekväm ställning Bukmuskelaturen slappnar lättare av om benen kan böjas. Detta kan även vara en effektiv smärtlindring Fasta, dvs. inte äta eller dricka något 29
Symtom på buksmärtor med akut karaktär Gallsten Ont under höger revbensbåge med ev. utstrålning mot höger skulderblad Ev. illamående och kräkningar Kan ibland vara svårt att skilja från hjärtbesvär Ev. feber Brustet magsår Urakut insjuknande med svåra smärtor mitt i magen och ibland utstrålning rakt ut i ryggen. Kan ofta ha föregåtts av gnagande, molande smärtor mitt i magen Smärtpåverkad, kallsvettig, blek, ligger mycket stilla Blindtarmsinflammation Buksmärta som vandrat från naveln nertill höger i buken Illamående, kräkningar, aptitlöshet, ev. diarré Feber 37,7 38 C Bukspottkörtelinflammation Snabbt insättande svår kontinuerlig smärta i övre delen av buken med utstrålning mot vänster sida och ryggen Illamående, kräkningar, feber Patienten sitter gärna framåtlutad och håller sig om magen Tarmvred/Stopp l tarmen Intervallsmärta, kräkning Diffust öm i buken Uppblåst buk, upphävd gasavgång, ingen avföring Njursten Svår smärta från ryggen/sidan som ofta strålar ner i samma sidas ljumske Har aldrig haft så ont tidigare Går runt i rummet, orolig Kan ibland vara svårt att skilja frän Aortaaneurysm Urinstopp Ont i nedre delen av buken Orolig patient Ibland krampsmärta, pga. blåskramper Smärta som kommit successivt Uppspänd buk nedanför naveln Kan inte kissa/har kissat väldigt små mängder under en längre tid 30
Inflammerade tarmfickor Smärta, oftast långt ner till vänster i buken Feber, illamående Ev. Förstoppning/diarré Extrauterin graviditet (Utomkvedshavandeskap) Smärtor i nedre delen av buken på ena sidan Molvärk som ökar till kraftiga smärtor Om patienten ligger ner kan hon ha ont upp mot axlarna Ev. Svimning och chock Gravid oftast i vecka 8 12 Magsjuka Illamående, kräkning, diarré Diffust ont i buken Ev. Feber 31
Blödningar i mag och tarmkanalen Ett magsår är ett sår som antingen sitter i magsäcken eller i tolvfingertarmen. Den medicinska termen är ulcus. Det uppkommer då de skyddande faktorerna i magsäckens eller tolvfingertarmens slemhinna inte kan stå emot saltsyran i magsaften. Magsår drabbar ungefär var tionde svensk någon gång i livet. Hos vissa går det så långt att såret börjar blöda. Kräkningar med färskt blod (rött) kan bero på Magsår i magsäcken Åderbråck i matstrupen Åderbråck i magsäcken Cancer i magsäcken Ev. i samband med näsblödning, när blod svalts Kräkningar med gammalt blod (svart) kan bero på Magsår i magsäcken (om blodet har stått i magsäcken en tid) l samband med näsblödning Färskt blod i avföringen kan bero på Hemorrojder eller sprickor i ändtarmsöppningen Inflammation i tjocktarmen Cancer i tjocktarmen Patienten ätit stora mängder rödbetor (kan se ut som blod) Svart avföring kan bero på Magsår i magsäcken Magsår i tolvfingertarmen Cancer i tjocktarmen Patienten ätit blodpudding eller järntabletter Symtom Smärta i buken Ont mot ryggen Illamående, kräkningar Blek och kallsvettig Svimning och yrsel Kall om händer och fötter Medvetandepåverkan Patienten kan ha ett eller flera av dessa symtom men det förekommer även patienter som har den aktuella blödningen som enda symtom. Blödning i kombination med chock, svimning, yrsel, Illamående och kallsvettning är sannolikt en stor blödning. Blödningen kan vara livshotande. 32
Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär och sjukförlopp Om patienten har kräkts blod, försök uppskatta hur stor mängd. Allt rött är inte blod Rött vin har lurat många. Behandling Syrgas 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask Chockförebyggande åtgärder Stabilt sidoläge om patienten kräks eller är medvetandesänkt Täta kontroller av handledspulsar och andningsfrekvens Alltid handlingsberedskap för hjärtlungräddning 33
Kramper hos barn och vuxna Kramper är den vanligaste orsaken till akut medvetslöshet hos barn. 5 7 % har minst ett krampanfall före 5 års ålder. Hos vuxna är epilepsi vanligaste orsaken till kramper. Hos dessa är kramperna ofta kända och många har förebyggande medicin för att minska kramprisken och dessutom kramplösande medicin för att häva anfall. Epilepsikramper Epilepsianfall beror på elektriskt kaos i hjärnan. Det klassiska epilepsianfallet kommer plötsligt. Anfallet delas in i tre faser. l första fasen förlorar patienten medvetandet, faller omkull och kan skada sig. Alla muskler i kroppen blir stela. Lungorna töms på luft vilket kan medföra att patienten skriker. Andningen upphör. Efter ca en minut upphör denna fas och övergår till andra fasen. Patienten får snabba ryckningar och skakningar i hela kroppen, inklusive huvud och käkar. Det ser ut som om patienten tuggar. Efter ytterligare en minut minskar skakningarna och ryckningarna. Andningen börjar komma tillbaka. Patienten kan i det här läget vara cyanotisk och i slutet av krampen börjar patienten att andas häftigt för att återställa syresättningen. Saliv som samlats i svalget blandas med andningsluften och skummigt sekret kommer ur munnen. Patienten tuggar fradga. l tredje fasen är musklerna i kroppen avslappnade. Om urinblåsan är full kan patienten kissa på sig. Patienten börjar vakna upp. Ibland består anfallet bara av första eller andra fasen. Feberkramper Finns hos barn upp till ca 5 års ålder. Barnet blir stel som en pinne, rycker sedan i armar och ben, blir sedan slapp Anfallet är oftast kortvarigt, högst 1 2 minuter och aldrig längre än 10 minuter Ger ofta andningsuppehåll hos det krampande barnet, från några sekunder till flera minuter. Hela barnet blir blått när andningsuppehållet pågått länge Feberkramper växer bort med tiden Första gången barnet krampar är föräldrarna ofta övertygade om att barnet dör Orsaker till kramper Syrebrist Lågt blodsocker Förgiftning Skallskada Hjärnhinneinflammation/Hjärninflammation Epilepsi Feber (studier finns som påvisar kramper, fast patienten är feberfri (med mediciner) Hjärnblödning Hjärntumör Ingen egentlig orsak 34
Hur ser krampen ut? Rycker patienten eller är patienten stel? Rycker hela kroppen, eller bara ena sidan? Stäcker eller böjer sig kroppen? Är patienten frånvarande utan några direkta kramper? Om personen haft kramper förr? Ser krampen ut som den brukar? Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär och sjukförlopp Behandling vid kramp Flytta undan vassa föremål eller annat som kan skada patienten Lossa kläder som sitter åt runt halsen Om underlaget kan skada lägg något mjukt, platt under huvudet Stoppa inte in något i munnen Håll inte fast personen Ge inte konstgjord andning Syrgas 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask. Om möjligt Om personen har medicin hjälp anhöriga att ge t.ex. Stesolid Efter anfall Om inte personen vaknar direkt: lägg i stabilt sidoläge Fortsätt ge syrgas Låt personen vila Lugnt uppträdande Personen är ofta trött och/eller förvirrad Kända epileptiker behöver inte nödvändigtvis till sjukhus, om de inte vill, men skall inte lämnas utan tillsyn de närmaste timmarna efter ett anfall. Stabilt sidoläge 35
Stroke Stroke innebär stopp i blodförsörjningen till hjärnan beroende på en blodpropp eller en blödning inne i hjärnan. Det ger en syrebrist i den del av hjärnan där blodproppen eller blödningen finns. Syrebristen skadar de funktioner som styrs från detta område i hjärnan. Till stroke brukar inte blödningar som uppstår i hjärnan efter våld/trauma räknas då dessa oftast uppstår utanpå hjärnan. Behandlingen utanför sjukhus är dock densamma. Blodproppslösande medicin kan bli aktuell för vissa av dessa patienter och ska då ges inom några timmar. Symtom Domningar eller svaghet i ansikte, arm och/eller ben, oftast i ena kroppshalvan Kraftig huvudvärk, som inte känns igen Illamående och kräkning Svårigheter att tala och/eller förstå vad andra säger Yrsel eller balansproblem, svårigheter att gå Synrubbningar Medvetslöshet Patienten har ett eller flera av dessa symtom. Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär och sjukförlopp o Kontroll av muskelstyrkan i kroppen. Be patienten pressa ihop händerna, lika bilden. Kan någon sidoskillnad upptäckas? o (FAST, FaceArmSpeech, amerikanskt) o AKUT, (Svenskt) Ansikte: Sned i mungipan? Kroppsdel: Kan patienten röra/lyfta armar/ben? Kan patienten lyfta armarna och hålla dom uppe i 10 sekunder? Uttal: Be patienten upprepa meningen det är vackert väder idag Tid: När började symtomen 36
Ansikte: Be patienten le alt vissla, är patienten sned i mungipan? normal: ansiktshalvorna rör sig lika Kroppsdel: armar/ben onormal: ena sidan rör sig obetydligt eller inte alls normal: båda armarna rör sig lika eller inte alls onormal: ena armen sjunker successivt jmf med den andra Uttal normal: patienten talar korrekt utan att sluddra onormal: sluddrar, använder inkorrekta ord eller är tyst Tid. När symtomen började. Tiden till påbörjad behandling är viktig Behandling Skapa och upprätthåll fria luftvägar hos medvetslös patient Håll patienten under uppsikt om han skulle börja kräkas Stabilt sidoläge för den som är medvetslös medan den som är vaken får ligga som han/hon själv vill. Ge syrgas till vakna patienter, 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask, medvetslösa mask Alltid handlingsberedskap för hjärtlungräddning Det är till en början omöjligt att avgöra om det är en blödning eller en blodpropp som patienten drabbats av. 37
Diabetes Sockersjuka Det finns två typer av diabetes, typ l och typ 2. Typ l drabbar unga som blir beroende av insulin i tidig ålder medan typ 2 drabbar äldre. Typ 2 diabetikern kan också behöva insulin men klarar sig ibland med att äta sunt, motionera och med tabletter som sänker blodsockret. Insulin är ett hormon som produceras i bukspottskörteln. Diabetikern kan inte producera insulin i tillräcklig mängd och blir därför beroende av insulintillförsel förresten av livet. Insulin behövs för att cellerna ska kunna använda socker som bränsle. Tar man för mycket insulin eller äter för lite blir blodsockret lågt. Fysisk ansträngning i kombination med lågt energiintag kan också leda till att blodsockret blir lågt. Vid magsjuka med diarré och kräkningar behöver man ofta minska insulindoserna eftersom man kan få problem att få i sig tillräckligt med mat. Skulle diabetikern ta för lite insulin blir blodsockret för högt vilket är skadligt för kroppen. Detta tillstånd byggs oftast upp under en längre tid och resulterar i att cellerna förbränner fett när det pga. för låg insulintillförsel inte finns något socker som cellerna klarar av att använda som bränsle. Vid långvarig fettförbränning bildas slaggprodukter i kroppen som ger utandningsluften doft av aceton. Även via infektioner och feber får diabetikern ett förhöjt blodsocker. Att ha högt blodsocker under en kortare tid kan dock gå helt obemärkt förbi. Symtom på lågt blodsocker Svettning, svaghet, darrningar, hjärtklappning Blekhet Hunger Oro, ängslan, irritation, aggressivitet Sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal, apatisk Förvirring, minnesstörningar, avvikande beteende Synstörningar Kramper och medvetslöshet Symtom på högt blodsocker Törst, med följd att stora mängder vätska intas Stor urinproduktion till följd av vätskeintaget Trötthet Illamående Förvirring Utandningsluften kan lukta aceton Medvetslöshet 38
Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär och sjukförlopp Om anhöriga finns med kan man fråga om de kontrollerat patientens blodsocker. De flesta diabetiker har egen blodsockermätare hemma. Om anhöriga kontrollerat blodsockret eller gör så när ni frågar; dokumentera blodsockervärdet. Normalt fasteblodsocker för vuxna; 4,2 6,3 Normalt fasteblodsocker för barn <18 år: 3,3 5,5 Behandling av lågt blodsocker Om patienten är vaken och kan dricka kan man försöka ge patienten söt juice/saft, mjölk, druvsockertabletter/sockerbitar eller annat sött som finns tillhands. Detta kan upprepas efter 10 minuter. Om patienten piggnar till ger man t.ex. en smörgås Medvetslös patient läggs i stabilt sidoläge Om patienten är medvetslös kan man lägga en liten klick sirap eller honung under tungan Ge syrgas 2 5 liter på grimma om möjligt till omtöcknad patient. Kan vara aggressiv. Medvetslös patient 10 12 L på mask Behandling av högt blodsocker Fortsatta medvetandekontroller Medvetslös patient läggs i stabilt sidoläge Ge syrgas 2 5 liter på grimma om det går tillomtöcknad patient Medvetslös patient 10 12 L på mask Det är ingen större fara om diabetiker med högt blodsocker skulle ges socker. Detta bör dock undvikas. Tänk på att diabetiker kan vara medvetslösa av andra orsaker än lågt blodsocker (t.ex. Stroke). 39
Akuta mediciner Många patienter med sjukdomar som snabbt kan bli akuta, har medicin hemma för att behandla dessa. Det kan vara bra att känna till dessa mediciner och dess verkan. Som räddningstjänstpersonal kan man aldrig ordineras att ge några läkemedel eller ge läkemedel på eget initiativ. Man har dock rätt att hämta mediciner ur ett medicinskåp om patienten ber om detta och att trycka ut mediciner ur en förpackning om patienten behöver hjälp med det. Om patienten tagit eller tar några mediciner för att behandla det akuta tillståndet de hamnat i så dokumenteras detta. Medicinens namn och styrka Mängd/dos som är tagen Ungefärlig tidpunkt Om patienten tagit flera doser Ring alltid ambulansen vid funderingar. Nitroglycerinläkemedel tas för att lindra/bota ett kärlkrampsanfall. Effekten kommer av att blodkärlen i kroppen vidgas. Denna kärlvidgning får till följd att mindre blod belastar hjärtat, med följd att hjärtats syrebehov minskar. Denna vidgning av blodkärlen kan medföra att blodtrycket sänks snabbt. Om patienten har lågt blodtryck och tar nitropreparat kan detta innebära en risk att patienten svimmar. Patienten bör därför helst ta sitt nitropreparat sittande i hjärtläge. Nitromex 0.25 mg eller 0.5 mg och Nitroglvcerin 0.25 mg eller 0.5 mg är nitropreparat som läggs under tungan och har snabb effekt (inom 1 2 min). Effekten kvarstår i 10 30minuter. Nitrolingual 0.4 mg och Glvtrin 0.4 mg är nitropreparat som sprayas under tungan. Effekterna är om möjligt ännu snabbare än ovanstående och effekten kvarstår ungefär lika länge. Suscard 2.5 mg och 5 mg är ett nitropreparat som stoppas under överläppen. Den tar lite längre tid att få effekt av men i gengäld kvarstår effekten i ungefär 4 5 timmar. Patienter som har Adrenalin i hemmet har en känd överkänslighet mot t.ex. jordnötter eller getingstick. Dessa patienter har alltså tidigare reagerat kraftigt/fått en anafylaktisk reaktion och därför fått adrenalin utskrivet att ta i samband med en ny reaktion. Adrenalin ökar hjärtats puls, ökar hjärtats pumpförmåga, höjer blodtrycket samt verkar avsvällande i luftrören. Adrenalin gasar på kroppen, vilket kan upplevas mycket obehagligt. Det kan därför vara bra att förklara vad som kommer att hända i kroppen när man ger adrenalin. Adrenalin kan ge huvudvärk, yrsel, skakningar, blekhet, kallsvettningar, illamående och kräkningar. 40
EpiPen eller EpiPen ir är Adrenalin i färdiga sprutor, s.k. autoinjektorer. Dessa ges i låret. När man trycker autoinjektorn mot låret skjuts nålen in och adrenalinet injiceras. Sprutan kastas efter användning. Effekten kommer inom någon minut. Om patienten tagit EpiPen men inte förbättras kan hon/han ta en ny spruta. 15 minuter ska då gå mellan första och andra sprutan. Betapred är ett kortison med snabb verkan. Kortison är kraftigt antiinflammatoriskt och betametason ger därför en snabb avsvullnad i t.ex. luftrör vid astmaanfall och anafylaktiska reaktioner. Inga kända biverkningar av betydelse finns vid behandling i enstaka doser. Betapred 0.5 mg är tabletter som löses i ett halvt glas vatten. Tabletterna behöver några minuter på sig för att lösas. Effekten av Betapred kommer efter ungefär 30 minuter och kvarstår i ungefär 2 dagar. Dosering <10kg 8 tabletter >10 kg 12 tabletter Till barn: Lös tabletterna i så liten mängd vatten som möjligt, eftersom det kan vara svårt att motivera barnet att dricka någon större mängd av detta starka mineralvatten. Bricanyl är luftrörsvidgande. Vid normal doseringar biverkningarna små, men om man tillfälligt ökar doserna kan man få hjärtklappning och skakningar i kroppen. Inhalationspulver Bricanyl 0.25 mg eller 0.5 mg/dos inandas förebyggande eller i samband med astmaanfall. Doseringen är individuell. Effekten av Bricanyl kommer inom några minuter och kvarstår upp till 6 timmar. Ventoline är ett annat luftrörsvidgande läkemedel med liknande effekt som Bricanyl Andra läkemedel som används i behandlingen av astma och KOL är: Seretide, Combivent, Symbicort och Atrovent. Läkemedel vid kramper Rektiol Stesolid 5 mg eller 10 mg ges i ändtarmen. Patienter med känd epilepsi har ofta Stesolid hemma och många gånger har anhöriga redan hunnit ge Stesolid innan man kommit till patienten. Stesolid är lugnande, ångestdämpande och muskelavslappnande. Redan efter 10 15 minuter har man maximal effekt av Stesolid om man gett denna rektalt. Skulle inte kramperna upphöra efter Rektiol Stesolid kan man upprepa samma dos gång till. Dosering <12kg 5 mg Stesolid >12kg 10mgStesolid >70år 5 mg Stesolid 41
Adrenalin Betapred Spray Nitrolingual Tabletter Nitromex. Nitroglycerin Suscard Rektiol Stesulid Bricanyl 42
Överdosering av läkemedel Medveten överdosering av läkemedel sker oftast då någon vill ta sitt liv eller som ett rop på hjälp. Vilka biverkningar en överdos ger beror på preparat och mängd som tagits. I handläggningen av patienten är det viktigt att veta när läkemedlet togs. Detta för att avgöra om t.ex. magsköljning fortfarande har någon effekt då patienten tas emot på sjukhuset. Lita aldrig helt på uppgifter som patienten uppger. Vid läkemedelsförgiftning ska man om möjligt ta reda på Namn och styrka på läkemedlet som tagits Mängd/antal av läkemedlet som tagits När läkemedlet/läkemedlen togs Visa upp tomma kartonger och tablettkartor för ambulanspersonalen Symtom Symtomen skiftar mycket beroende på läkemedlet men många patienter blir Medvetandepåverkan eller medvetslösa Trötta och tröga Illamående och kräks Har oregelbunden puls Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Upprepade medvetandekontroller Anamnes aktuella besvär och sjukförlopp Behandling Syrgas 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask Medvetslös patient läggs i stabilt sidoläge Beredskap för konstgjord andning, om andningen understiger 5 andetag/min Alltid handlingsberedskap för hjärtlungräddning 43
Överdosering av narkotika Opiater: Heroin, Rökheroin, Morfin, Ketogan, Dexofen, mm Opiater tas som injektion, tabletter eller röks. Även svaga tabletter som Dexofen är farliga vid överdosering eller vid intag tillsammans med alkohol. Den opiatpåverkade patienten har långsamma reflexer/rörelser och låg och släpig röst. Symtom vid överdoser av Opiater Sänkt medvetande eller medvetslös patient Ytlig/långsam andning eller andningsstopp som inträder mycket snabbt Små pupiller som reagerar dåligt på ljus Slappa muskler Långsam puls Centralstimulerande droger: Amfetamin, Metaamfetamin, Ecstasy, Kokain Finns i alla kända former. Den som är påverkad av centralstimulerande droger kan bli hyperaktiv, nervös eller euforisk, pratsam, förvirrad, hämningslös och få koncentrationsstörningar. Symtom vid överdosering av Centralstimulerande droger Panik, förvirring och aggressivitet Svimning, kramper Stora pupiller som reagerar dåligt på ljus Hårda spända muskler Snabb puls Ökad hjärtverksamhet med risk för hjärtstopp Tänk på den egna säkerheten. Mänga missbrukare har blodsmitta. Använd handskar. Låt polisen ta hand om stökiga patienter. Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Upprepade medvetandekontroller Anamnes aktuella besvär, vad har hänt Behandling Medvetslös patient läggs i stabilt sidoläge Syrgas 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask Beredskap för konstgjord andning, om andningen understiger 5 andetag/min assistera med hjälp av pocketmask till 10 andetag/min Alltid handlingsberedskap för hjärtlungräddning 44
Olycksfall Skademekanik En kollision kan delas in i 3 faser: före, under och efter kollisionen. Kollision betyder inte nödvändigtvis fordonskollision, utan kan även vara t.ex. ett fall från hög höjd. I båda dessa fall förekommer ett energiutbyte mellan ett rörligt föremål och patientens vävnader eller mellan en patient i rörelse och ett stillastående föremål. Fasen före kollisionen omfattar alla händelser som föregår olyckan, t.ex. intag av alkohol eller droger, patientens hälsotillstånd, ålder, mm. Dessa faktorer kommer att spela stor roll för patientens chanser att överleva. Den andra fasen är själva kollisionen. Tredje fasen börjar så snart all energi från sammanstötningen absorberats och patienten är skadad. Då spelar räddningspersonalens förståelse för vad som hänt och deras snabbhet att misstänka olika skador en avgörande roll för hur det skall gå för patienten. Vid en fordonskollision är det egentligen 3 kollisioner som äger rum 1. När fordonet kolliderar mot ett annat fordon eller föremål 2. Den åkande kolliderar med fordonets insida eller med andra passagerare 3. Inre organ kolliderar med varandra eller mot insidan av kroppen Om ett bilbälte är korrekt placerat kommer energin i kollisionen att absorberas av bröstkorgen och bäckenet och därigenom minska de allvarligaste skadorna. Korrekt använt bilbälte överför kraften i kollisionen till bältet och dess upphängningsmekanism. Ett bilbälte som inte sitter rätt fastspänt, kan glida upp och ge bukskador. Krockkuddar är konstruerade att, vid en frontalkollision, fånga upp den åkandes framåtrörelse. De absorberar energi långsamt genom att öka uppbromsningssträckan. Nackstödets uppgift är att bromsa upp huvudets bakåtrörelse och i och med detta minska risken för nackskador. Det är framför allt fordonets hastighet vid kollisionstillfället som avgör hur svårt skadad patienten blir. Skillnader i vikt mellan de åkande i ett fordon har förhållandevis liten betydelse för utfallet. Typen av kollision har betydelse för vilka skador patienten får. Även användande av bilbälte, hjälm (vid t.ex. MC olycka), krockkuddar, bilmodell, mm. har avgörande betydelse. Hur stort energiutbytet blir i kollisionsögonblicket avgör hur omfattande patientens skador blir. När energiutbytet är stort pratar man om högenergivåld. Exempel på högenergivåld är fall från hög höjd (mer än 3 gånger kroppslängden), fordonskollisioner >50 km/tim med plötsligt stopp och bil som voltat flera varv. 45
Även om den som varit inblandad i en olycka med högenergivåld inte uppvisar några tecken på skador så får man anta att denne har skador som ännu inte hunnit ge några symtom. Ca 10 % av alla med skador mot kotpelaren (nacke, rygg och ryggmärg) har inga som helst symtom direkt efter olyckan. Stora, livshotande blödningar kan också pågå utan att till er början ge några symtom. Omhändertagande på skadeplats och anamnes Säkra platsen Vad har hänt? Bedöm graden av våld (hastighet, fallhöjd, mm) samt omgivningens utseende Fråga eventuella vittnen Har patienten varit avsvimmad? Inre skador När huvudet har slagit emot vindrutan får man räkna med att patienten har någon form av skallskada, inte bara de bulor, sårskador, osv. som man ser på utsidan. Har man slagit bröstkorgen mot ratten får man anta att inre skador uppstått i det område av bröstkorgen som pressats ihop mot ratten: Hjärta, lungor, stora blodkärl, mm. De flesta organ i buken är löst upphängda och vid en kollision rör sig dessa organ fortfarande framåt, trots att kroppen har tagit stopp. Då uppstår slitningar och blödningar i t.ex. mjälte, lever, tarmar eller njurar. Ett fall från en höjd tre x kroppslängd räknas som högenergivåld och anses som allvarligt. Skadorna beror på hur högt fallet har varit, ytan som patienten landade på och vilken kroppsdel som slog i först. Om huvudet slog i först, kan man räkna med skallskada och skada på nacke och rygg. Om fötterna slog i först handlar det i första hand om skador på fötter, ben, rygg och nacke. Tänk på att skillnaden mellan trafikolycka och ex fallolycka, bilen är många gånger utrustande med krockkudde/patienten har använt bilbälte. I en fallolycka finns inte dessa skydd som dämpar/absorberar energin Den gyllene perioden Trauma patienter med inre blödningar kan behöva operation för att blödningen skall kunna stoppas. Den tid som går mellan skadan och definitiv behandling är kritisk. Under denna period är blödningen okontrollerad och cirkulationen nedsatt. Detta leder till en otillräcklig syresättning av vävnaderna som hela kroppen tar skada av. Om man inte snarast får kontroll på blödningen och återställer syresättningen av vävnaden minskar patientens chanser att överleva kraftigt. Denna period kallas den gyllene perioden. Med tanke på långa transportsträckor och fastklämda patienter är det viktiga att skynda, men på ett säkert sätt för att öka patientens chanser att överleva. 46
Andning och blodcirkulation Andning Efter att ha säkrat olycksplatsen skall man snabbt kontrollera att patienten har fri luftväg och att det inte finns risk att den täpps till. Om patienten har ofri luftväg skall detta åtgärdas omedelbart. Andas inte patienten, trots fri luftväg, så måste han/hon snabbt läggas i planläge, även om det finns risk att andra skador förvärras. Lägg patienten på rygg och påbörja konstgjord andning. När man skapar fri luftväg måste man komma ihåg att det finns risk att halsryggen är skadad. Manuell stabilisering vid misstanke om nackskada. Är patienten vaken och andas kan denne inta en ställning som underlättar andningen. Se till att åtgärder med stabilisering inte förhindrar detta. Syrebrist orsakas av otillräcklig ventilation av lungorna och leder till bristande syresättning av patientens vävnader. Om patienten andas, försök bestämma andetagens hastighet och djup för att avgöra om tillräckligt mycket luft når ner i lungorna. Andningsfrekvens <12 andetag/min = långsam 12 20 andetag/min = normalt för vuxen patient 20 30 andetag/min = ökad snabb >30 andetag/min = abnormt snabb Om patienten har andningsfrekvens >30/minut måste man ta reda på vad den höga andningsfrekvensen beror på. Är det problem med syresättningen (andningen) eller transporten av de röda blodkropparna (blodcirkulationen)? Vid en olycka kommer tillslag av stresshormoner in i bilden. Många kommer därför att ha en hög andningsfrekvens trots att det inte föreligger några problem med syresättningen. Puls Kontrollera om den vakna patienten har puls. Bestäm frekvens. Känns pulsationerna kraftig eller svag? Medvetslös patient utan kännbar puls (handled/hals), gå tillbaka och bedöm andningen. Är det ett hjärtstopp? Snabb urtagning och påbörja Hlr. Medvetslös patient som andas men utan kännbar pulsation är troligen en mycket kritiskt skadad patient. 47
Blodcirkulation Cirkulationssvikt är lika livshotande som sviktande andning. Syresatt blod som inte levereras till vävnaden kommer inte patienten tillgodo. Att pulsen inte känns vidhandleden är ett sent tecken på dålig cirkulation hos en kritiskt skadad patient. Huden En snabb kontroll av blodets återfyllnadstid ut i vävnaden får man genom att trycka på en nagelbädd eller på den köttiga delen av handflatan på lillfingersidan. Man mäter hur snabbtblodet återvänder ut i vävnaden. Om återfyllnadstiden överstiger 2 sekunder kan det vara ett tecken på att cirkulationen till t.ex. huden, händer och fötter inte är tillräcklig. Men resultatet påverkas också av hög ålder, låg omgivningstemperatur, läkemedel, mm. Hudfärg Huden skiftar i färg beroende på genomblödningen. Huden berättar därför mycket om patientens tillstånd. Skär: Genomblödningen av huden är tillräcklig och blodet syresatt Blåaktig: Otillräcklig syresättning även om cirkulationen kan vara tillräcklig Vitblek: Dålig genomblödning Kylig hud: Nedsatt cirkulation eller låg omgivningstemperatur Torr hud: Bra cirkulation Fuktig hud: Nedsatt cirkulation och chock 48
Blödning Snabb kontroll över blodförlust är ett av de viktigaste målen vid behandling av traumapatienter. Detta gäller både inre och yttre blödningar. Pågående synlig blödning måste stoppas. Större blödningar stoppas bäst genom direkt tryck på det blödandestället. Små blödningar läggs enbart om så rent som möjligt. Inre blödningar som är allvarliga måste stoppas inne på en operationssal, dvs snabb transport till sjukhus. Symtom vid blodförlust hos vuxna (75kg) Blodförlust, dl <7.5 7.5 15 15 20 >20 Blodförlust % <15 % 15 30 % 30 40 % >40 % Andetag 14 20 20 30 30 40 >35 Puls <100 >100 >120 >140 Blodtryck Normalt Sänkt Sänkt Sänkt Kapillär återfyllnad Normal Försämrad Försämrad Försämrad Medvetande Normal Orolig Orolig, Förvirrad, förvirrad slö, medvetslös Arteriell blödning pulserande/sprutande ljusröd blödning Venös blödning = rinnande mörkröd blödning Symtomen på blodförlusten som uppvisas kommer att variera då blodvolymen skiljer sig åt mellan olika patienter. En vältränad man på 1OOkg som blöder 2 liter har förlorat <30 % av sin blodvolym och har dessutom ett effektivt försvar mot chock som aktiveras. En gammal man som väger 50kg och som blöder lika mycket har förlorat>55 % av sin blodvolym och har sämre möjligheter att kompensera för denna blodförlust. Ett barn som väger 30kg har en total blodvolym på ca 2 liter. Observationer Bedömning allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär, vad har hänt Bedömning av blodförlust 49
Behandling Syrgas 2 5 liter eller 10 12 liter på reservoarmask Tryckförband på större blödningar. Kontrollera distalstatus nedanförtryckförbandet Skadad kroppsdel i högläge för att minska blödningen Utstickande föremål, t.ex. kniv kvarlämnas Chockförebyggande åtgärder o Om patientens ben höjs ca 30 cm ovanför hjärtats nivå, får man en omfördelning av blod från benen till kroppens centrala organ. Denna blodmängd motsvarar ca. en tredjedel av patientens blodvolym Om benen höjs på en patient som hunnit blöda mycket och där kroppens försvar mot chock redan har aktiverats kommer endast en liten mängd blod att kunna omfördelas till livsviktiga organ. Skulle patientens andning försvåras då benen höjs, t.ex. vid en större inre blödning, så måste benen sänkas till planläge igen. När blodvolymen akut minskas med hälften eller mer, reduceras genomblödningen av hjärnan så mycket att patienten förlorar medvetandet. Omvänt kan man förutsätta att en skadad som är vid medvetande har förlorat mindre än halva sin blodmängd. Äldre personer tål blodförlust sämre än yngre. Om man inte känner pulsar vid handleden kan det betyda att patienten förlorat stora mängder blod. Förbandstyper Använd alltid handskar vid kontakt med patienten. Skyddsförband: Används till venösa blödningar, skrubbsår, brännskador och andra öppna sår som inte blöder pulserande. Tvätta såret med tvål och vatten om det är möjligt. Lägg rena kompresser närmast såret och linda om med gasbinda/elastabinda alt. Tejpa kompresserna på plats. Blöder det igenom skyddsförbandet kan man byta ut kompresserna och prova linda lite hårdare alt. Bygga på skyddsförbandet med fler kompresser och en ny gasbinda. Använd gärna en handduk för att torka bort blod när det blöder mycket. Det blir då lättare att se var blödningen är lokaliserad. 50
Tryckförband: Används till arteriella blödningar. Håll om möjligt den skadade kroppsdelen i högläge. Komprimera den blödande artären med fingrarna. Skapa tryckgenom att lägga en gasbinda, några ihoprullade kompresser eller ett snabbförband(första Hjälpen Förband) mot artären. Fäst med tejp eller gasbinda/elastabinda underkompression. Öka trycket om det fortsätter att blöda. Kontrollera alltid distalstatus då tryckförband används. Vid arteriella blödningar på skalpen kan det vara svårt att lägga förband. Håll kvartryck med fingrarna om omläggning misslyckas. Avsnörande förband: Får inte ses som något alternativ till tryckförband. Avsnörandeförband kan leda till ökad blödning. Vid okontrollerbara blödningar efter amputation av kroppsdel kan avsnörande förband vara ett alternativ men först efter att tryckförband provats utan framgång. Efter avsnörning, lägg nytt tryckförband och släpp upp avsnörningen. Knivhugg och pålningsskador Knivhugg kan ha ett litet ingångshål, medan skadorna kan vara betydligt mer omfattande invändigt. Lämna kniven om den sitter kvar. Med pålningsskador menas att ett trubbigt föremål spetsat patienten. Dessa trubbiga föremål kan också sitta kvar i kroppen. Ibland tvingas man kapa föremålet för att kunna fixera. Fixera kniven/föremålet genom att linda ex en handduk runt. Handduken får sedan utgöra stöd mot kroppen. Ta flera långa tejpbitar (50cm) och fixera handduken och föremålet mot kroppen utan att förändra läget på föremålet. Föremålet/kniven ska lämnas kvar av den anledningen att det i sig kanske komprimerar ett blodkärl och att en blödning skulle uppstå när man avlägsnar föremålet. Bäst är att detta sker inne på sjukhus där man har möjlighet till operation. 51
Chock Med chock menas att den cirkulerande blodmängden är för liten i förhållande till kärlsystemets volym. Blodcirkulationen består av en pump (hjärtat), en behållare (kärlsystemet) och cirkulerande vätska (blod). Nedsatt funktion hos någon av dessa tre komponenter leder till minskad eller upphörd transport av syrerikt blod till vävnaderna även om andningen är bra. För att hjärtat skall arbeta effektivt måste det finnas tillräckligt med blod och blodtrycket måste vara tillräckligt högt så att blodet kan flöda in i hjärtat. Blodkärlen leder blodet till olika organ och celler i kroppen. Volymen på blodkärlen regleras av muskler i kärlväggarna. Dessa muskler svarar på impulser från hjärnan och hormoner. Musklerna ger antingen upphov till en avslappning eller sammandragning av blodkärlen och ändrar därmed storleken på kärlbehållaren. Blodvolymen måste vara densamma som den aktuella volymen på kärlsystemet för att det skall fyllas tillräckligt. Varje skillnad i storlek på kärlsystemet jämfört med mängden blod i systemet, påverkar blodflödet antingen i positiv eller negativ riktning. Direkt kroppen börjar förlora blod startar uppkomsten av chock. Kroppen kan kompensera den otillräckliga blodvolymen under lång tid. Blodet omfördelas till viktiga organ, som hjärta, hjärna och lungor. Detta åstadkommer kroppen genom att dra ihop blodkärlen i bl.a. armar och ben så att flödet dit minskar. Då cirkulationen försämras blir huden sämre genomblödd. Patienten blir askgrå och hudtemperaturen sjunker. Därav den klassiska bilden av den bleka, kallsvettiga patienten i chock. Handledspulsarna försvinner och blodets återfyllnadstid försämras. Hjärnans funktion är ett viktigt och mätbart tecken på chock. En våldsam och orolig patient eller en med sänkt medvetande får antas ha dåligt syresatt och dåligt genomblödd hjärna tills annan orsak är fastställd. Vid trauma ser man ofta en kombination av blodförlust, smärta och psykiska orsaker till att patienten hamnat i chock. Chockförebyggande åtgärder är Höjd fotända Syrgas Värme Vila Varsamt omhändertagande av patienten 52
Psykogen chock Olika typer av chock vid trauma Beror inte på att mängden blod minskats utan att kärlsystemet vidgats. Svimning och smärta utlöser psykogen chock. Spinal chock Om ryggmärgen skadas kommer inga impulser från hjärnan fram till kärlsystemet som svarar med att vidgas. Blodvolymen blir då för liten i förhållande till kärlsystemets volym. Detta tillstånd är övergående och försvinner efter något dygn. Hypovolem chock Mängden blod är för liten. Blodförlust vid blödning eller vätskeförlust vid t.ex. brännskada leder till hypovolem chock Symtom Psykogen Spinal Hypovolem Hudtemperatur kall, fuktig varm, torr kall, fuktig Hudfärg blek skär blek, cyanotisk Blodtryck lågt lågt lågt Medvetandenivå sänkt vaken, klar sänkt Kapillär återfyllnad långsam normal långsam Puls långsam, långsam, snabb, trådfin trådfin kraftig Observationer Bedömning allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär, vad har hänt? Hudfärg Blek? Marmorerad? Cyanotisk? Hudtemperatur Kall eller varm? Kapillär återfyllnadstid? 53
Behandling Att förebygga chock är att säkra transporten av blod till kroppens vävnader och att blodet som transporteras är tillräckligt syresatt. Syrgas 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask Om patienten inte andas eller andas otillräckligt påbörjas konstgjord andning Höjd fotända minst 30 cm ovanför hjärtat för att omfördela blod till viktigare organ Stabilt sidoläge med höjd fotända hos medvetslös patient Vila, värme, varsamhet Varma filtar Plastskynken/sopsäckar för att förhindra värmeförlust Flytta patienten inomhus, om det går Ta av blöta kläder när man kommit inomhus Försiktighet vid förflyttning Det är lätt att kyla ner en patient men det är svårt att värma upp patienten igen! 54
Skadediagnostik Vid observationer av patienten följer man A, B, C, D, E. Hos traumapatienten följer man observationsrutinerna på samma sätt som hos övriga patienter. Man är dock tvungen att söka mera aktivt efter skador för att inte missa någon allvarlig skada hos traumapatienten. Därför får punkten E större betydelse hos dessa. E står för Exponera. Det är omöjligt att se genom kläderna när man undersöker en patient. Patienten måste vid något tillfälle under genomgången kläs av för att undersökas och detta moment kan vara avgörande när det gäller att hitta skador hos traumapatienten. E står även för att skydda patienten mot omgivningen. Med det menas att patientens ska undsättas från fara och skyddas från t.ex. avkylning. Detta står i strid med varandra i vårt klimat. Sunt förnuft måste råda i de aktuella fallen. Kanske är det bättre att inte exponera patienten förrän i ambulansen. Efter att man gjort de kliniska observationerna från A D görs en genomgång av hela kroppen. Man startar från huvudet och känner igenom kroppen hela vägen ner till tårna. Observationer vid skadediagnostik Lyssna istället för att bara höra Känna istället för att bara röra vid Se istället för att bara titta Anamnes Lyssna till patienten Fråga vad som har hänt? Fråga var patienten har ont? Berätta hela tiden vad du gör Palpation (Att trycka lätt och känna efter skador kallas för att palpera) Använd handskar Känn efter svullnader, ömhet, spända muskler och blod Fråga om patienten har ont när man palperar Tryck lätt på stället där man misstänker att patienten är skadad för att hitta ett mer exakt läge av skadan Var observant på patientens reaktioner och ansiktsuttryck Inspektion Se efter blod Svullnader Felställningar Blåmärken 55
Börja skadediagnostiken från huvudet och arbeta mot fötterna Huvud Sök efter blödningar, blåmärken, frakturer och svullnader Kommer det blod ur näsa, mun eller öron? Bröstkorg Sök efter blödningar, blåmärken, frakturer och svullnader Be patienten djupandas får patienten ont? Palpera bröstkorgen. Har patienten någon ömhet i bröstkorgen t.ex. eftersäkerhetsbältet? Buk Sök efter blödningar och blåmärken Palpera buken. Ömhet? Är buken spänd? Rygg Sök efter blödningar, blåmärken, svullnader och felställningar Palpera så stor del av ryggen som möjligt utan att patienten flyttas. Ömhet? Bäcken Sök efter svullnader och blåmärken Palpera och tryck försiktigt över bäckenet. Ömhet? Ben och armar Sök efter blödningar, svullnader, blåmärken och felställningar Palpera ben och armar. Ömhet? Undersök distalstatus Evakuering av patient från bil En fråga som är svår att besvara är när ska räddningstjänsten plocka ut patienten ur bilen. Ska man alltid vänta på ambulans eller ska man ta egna initiativ? Generellt kan man säga att ju mer patienten är skadad desto mer bråttom är det. För att skydda från livsfarligt läge kan man ibland tvingas till snabb evakuering tex. vid brand. Säkerheten för patienten måste dock alltid komma i första hand. Väljer man att låta patienten sitta kvar i bilen kan man förbereda evakueringen genom att ta fram ryggbräda, klippa säkerhetsbälte, sparklådor och lyfta bort taket innan ambulansen anlänt om detta är nödvändigt. Man sparar mycket tid om räddningstjänsten redan evakuerat patienten ur bilen när ambulansen anländer. Det är dock inte alla räddningstjänster som har tillgång till helkroppsfixation. Tänk på nedkylningsrisken, inne i bilen kan patienten kanske bättre skyddas mot vinden/kyla. 56
Skallskador Vid trauma tar ofta huvudet upp en stor del av energin. När en trafikolycka inträffar kan huvudet träffa framrutan eller sidostolpen. Vid dyk och fallolyckor landar man ofta skallen. Skalpen, ansiktet och skallbenet tar upp den mesta energin. Skalpen kan blöda mycket och kan även slitas loss. Pulsåderblödningar är inte ovanliga från skalpen. Ansiktet kan skadas och frakturer och/eller blödningar kan uppstå. Frakturer på skallbenet kan också inträffa. Huvudskador som man kan se är ofta inte dödliga men ger en fingervisning på att huvudet är utsatt för kraftigt våld och att det är möjligt att patienten har allvarligare inre skador. Vid frakturer på skallbenet kan benfragment lossna och orsaka skador på hjärnan. Skador kan även uppstå utan någon fraktur på skallbenet. Hjärnan kastas runt inne i skallen och detta kan orsaka hjärnskakning, eller att ett blodkärl brister med en hjärnblödning som följd. Vid kraftigt våld mot huvudet drabbas patienten av medvetslöshet. Denna medvetslöshet kan vara tillfällig vid t.ex. hjärnskakning eller långvarig/permanent vid massiva skador. Hjärnskakning (commotio) l samband med hjärnskakning har patienten en kortare medvetandeförlust. Han kan sedan se vaken ut och svara adekvat på frågor utan att själv minnas detta efteråt. Vanligt för patienten med hjärnskakning är att han upprepar samma fråga om och om igen. Patienten är ofta gråtmild och upplever många gånger situationen som hotande. Patienten kan även bli medvetslös. Detta avgörs av hur kraftig hjärnskakningen är. En hjärnskakning leder alltid till en minnesförlust från några sekunder upp till flera timmar. Vid en hjärnskakning har oftast inte hjärnan kommit till skada och patienten blir återställd inom några dagar. Symtom på hjärnskakning Patienten vaknar upp spontant och har full känsel och rörlighet i hela kroppen Övergående huvudvärk, illamående, kräkningar Minnesförlust, övergående förvirring En hjärnskakning är ofta omöjlig att skilja från en allvarligare skallskada i ett tidigt skede. Kom även ihåg att patienten kan ha nackskador. 57
Inre skallblödningar Blödningar som uppstår inne i skallen är allvarliga eftersom skallbenet hos en vuxen inte kan expandera. Hos små barn kan skallbenet expandera till en viss gräns. En blödning leder till en s.k. intrakraniell tryckstegring. Hjärnan trycks successivt ned mot förlängda märgen och påverkar dess funktion. Vakenhet och andning är förlängda märgens viktigaste funktioner. Blödningar innanför skallbenet kan snabbt och dramatiskt förändra en vaken patientens tillstånd. Vid vissa typer av skallskador förlorar patienten medvetandet en stund och kvicknar sedan till för att sedan återigen förlora medvetandet. Detta kallas fritt intervall och patienten behöver snabbt komma till operation för att överleva. Symtom på större inre blödningar: Långsam puls och andning Medvetslöshet eller långsam tankeförmåga Olikstora pupiller Andningsstopp Förlamning Kramper Fritt intervall, förklaring ovan Patienten kan ha ett eller flera av dessa symtom Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär, vad har hänt? Kontroll av pupillstorlek, finns skillnad i storlek mellan höger och vänster Sök efter sårskador/frakturer på skallen. Kontrollera om det blöder eller kommer en klar vätska ur öron eller näsa (kan tyda på en skallfraktur) 58
Behandling Skapa och upprätthåll fri luftväg. Syrgas 10 12 liter på reservoarmask Återkommande medvetandekontroller Flyttning av patient sker med storvarsamhet Om det är möjligt bör den skadade ligga med höjd huvudända Patient utan kännbara handledspulsar men med egen andning läggs med benen i högläge Förband på sårskador Beredskap för konstgjord andning, om andningen understiger 5 andetag/min, assistera till 10 andetag/min Alltid handlingsberedskap för hjärtlungräddning Cirkulationen till hjärnan måste alltid upprätthållas. Om handledspulsar kan kännas placeras patienten med höjd huvudända för att blödningen i skallen ska utvecklas långsammare. Detta är samma princip som att placera en blödande kroppsdel i högläge. Kan man inte känna handledspulsar är även cirkulationen till hjärnan nedsatt och chockförebyggande (höjd fotända, värme, vila, varsamt omhändertagande) åtgärder vidtas. 59
Nack rygg och bäckenskador Vid nack och ryggskador avser man skador på nack och ryggkotor samt ryggmärgen. Ryggmärgen löper i en skyddad kanal genom näck och ryggkotorna. Våld mot nacken eller ryggen kan innebära att kotor spricker, krossas eller förskjuts. Ryggmärgen kan då skadas eller skäras av. Hur stora symtom man får av en ryggmärgsskada beror på var i ryggen skadan skett. Ju närmare huvudet ryggmärgsskadan sitter desto större del av kroppen drabbas. Ryggmärgsskador i nacken kan leda till att andningsmuskulaturen förlamas och patienten avlider p.g.a. andningsstopp. En skada långt ner i ryggmärgen kan leda till att benen förlamas medan armarna fungerar som vanligt. Ryggmärgen behöver inte alltid skäras av helt utan kan även skadas delvis. Symtom som domningar och stickningar från armar och ben är då inte ovanliga. Rörelseförmågan kan dock vara oförändrad. Nack och ryggkotor kan skadas utan att patienten får några symtom. Muskler runt kotorna ger en viss stabilitet även om kotorna är krossade. Man räknar med att 10 % av alla patienter med kotfrakturer inte har några symtom alls och att 20 % av alla nackskador inte upptäcks förrän på sjukhus. Alla patienter, och i synnerhet medvetslösa, ska behandlas som nackoch ryggskadade tills motsatsen är bevisad. Speciellt känsliga för våld är kotorna i nacken. Dessa är bräckligare än ryggkotorna och håller upp huvudet som är förhållandevis tungt. Huvudet fungerar även som en hävstång. Bäckenskador ses både vid trafikolyckor och vid fallolyckor. l bäckenet finns många stora blodkärl som kan skadas i samband med en bäckenfraktur. Bäckenet rymmer stora mängder blod och en blödning syns inte från utsidan. Patienten kan snabbt förlora stora mängder blod med chock som följd. Bäckenets stabilitet kan kontrolleras genom att man trycker på höftbenskammarna från sidorna. Tryck ej för hårt. Patientens smärtreaktion räcker som upplysning för att man ska misstänka en fraktur. Symtom Smärta, ömhet eller svullnad över nacke och ryggrad Smärta över bäckenet Rörelseutlöst smärta från nacke, rygg och bäcken Stickningar och domningar i armar och ben Känselbortfall Förlamning 60
Observationer Bedömning allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär, vad har hänt? Sök aktivt efter fynd/symtom som kan tyda på nack rygg eller bäckenskada Behandling Skapa fri luftväg och stabilisera nacken manuellt o Traumapatienter som har en felställning i halsrygg ( mycket onaturlig huvudposition), huvudet stabiliseras i den position som huvudet är. Var observant på patientens andningen. Syrgas 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask Försiktighet vid förflyttning Chockförebyggande åtgärder, värme, vila, varsamt omhändertagande 61
Medvetslös i sittande läge Förekommer ibland vid t.ex. trafikolyckor men förekommer även i andra situationer. På grund av medvetslöshet kan patientens huvud bli hängande framåt med hakan sänkt mot bröstkorgen och med stor risk för ofri luftväg som följd. För att försöka skapa fri luftväg tar man i den skadades huvud med bägge händerna och huvudet lyfts upp och stabiliseras manuellt till neutralt läge, lätt bakåtböjt. Kontrollera andningen. Räcker inte detta för att skapa fri luftväg så skjuts underkäken framåt uppåt (käklyft) Nackkrage räknas inte som fullgod fixering av nacken. Nackkrage appliceras av ambulanspersonal Håll kvar fixationen med bägge händerna tills patienten är stabiliserad i spineboard eller scoop bår. Den som fixerar/stabiliserar nacken är den som styr förflyttningen Att gå till väga på detta sätt innebär i princip att riskerna att förvärra en nackskada minimerats. Huvudet måste däremot hållas kvar i detta läge. Att låta huvudet falla tillbaka till utgångsläget kan vara direkt livshotande beroende på patientens skador. Om andningen inte kommer igång trots att fri luftväg skapats måste patienten lyftas/läggas i planläge, även om det finns risk att andra skador förvärras. Konstgjord andning påbörjas om det är nödvändigt. Traumapatienter som är vaken och andas men har en felställning i halsrygg ( mycket onaturlig huvudposition), huvudet stabiliseras i den position som huvudet är. Var observant på patientens andningen. 62
Bröstkorg skador Ungefär 25 % av alla patienter i trafikolyckor har bröstkorgskador. När bröstkorgen utsätts för våld tar i första hand hud och muskulatur upp energin. Sårskador och kontusioner (svullnader och blåmärken) uppstår när bröstkorgen träffar t.ex. säkerhetsbältet. Dessa skador ger smärta, särskilt vid andningsrörelser, men påverkar inte patientens förmåga att andas nämnvärt. Alla med smärta och/eller synliga tecken på våld förmodas ha inre skador. Revbenen skyddar inre organ som lungor, aorta och hjärta. När bröstkorgen tar emot energin kan revbenen spricka eller frakturernas. Revbenen kan då skada dessa underliggande organ med blödningar som följd. Revbensfrakturer som sitter lågt i bröstkorgen kan även skada bukorgan som lever och mjälte. En okomplicerad revbensfraktur ger sällan ytterligare symtom än kraftig smärta vid djupandning och ömhet över frakturområdet. Vid en tvär inbromsning kommer även de inre organen att krocka mot bröstkorgens insida. Hjärtat och aorta kan skadas. De luftfyllda lungorna kan punkteras. Effekten blir som när man slår på en luftfylld papperspåse. Om flera revben brutits och varje revben är brutet på flera ställen får man en instabil bröstkorg vilket alltid leder till en försämrad andnings förmåga. Ofta förlorar lungan på den skadade sidan funktionen och faller ihop. Detta beror på att lungan är punkterad och att blod eller luft i lungsäcken trycker ihop lungan. Andningsfunktionen hos en frisk människa kan försämras med 55 % innan den blir livshotande. Med skador på bara den ena sidan av bröstkorgen klarar därför patienten att upprätthålla en tillräcklig andning. Vid skador på ena sidan kan man se osymmetriskbröstkorg och osymmetriska andningsrörelser. Efter ett tag kan den skadade sidan även påverka den friska sidan. Den skadade lungan kan förskjutas över mot den friska lungan, som då får mindre utrymme att fungera som vanligt, med försämrad andning som följd. Om detta tillstånd fortskrider kan patienten även drabbas av hjärtstopp till följd av att viktiga blodkärl i bröstkorgen komprimeras och blodflödet till hjärtat upphävs. 63
Symtom Blåmärken, sår, svullnad Osymmetrisk bröstkorg Osymmetriska andningsrörelser Lufthunger, ångest, oro Cyanotisk hud, läppar, naglar Överfyllda blodådror på halsen Sänkt medvetande Ytlig andning och/eller oregelbunden andning Bukandning Konstiga andningsljud som snarkande, rosslig och sörplande andning Smärta vid andning och vid beröring av det skadade området Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär, vad har hänt? Sök aktivt efter fynd/symtom som kan tyda på thoraxskador Behandling Skapa och upprätthåll fri luftväg. Stabilisera med nacken manuellt Syrgas 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask Chockförebyggande åtgärder, värme, vila varsamt omhändertagande Stabilt sidoläge med den skadade sidan nedåt hos medvetslös patient (så att blod från skadad lunga inte rinner ned i den oskadade lungan) Låt vaken patient själv inta den position som känns bäst Täck sår och öppna bröstkorgsskador med luftgenomsläppligt förband eller kompress Om lufttätt förband används så tejpa endast fast tre av förbandets sidor överskadan. På så sätt kan luft från lungan passera ut men inte in Beredskap för konstgjord andning, om andningen understiger 5 andetag/min assistera till 10 andetag/min Alltid handlingsberedskap för hjärtlungräddning Tänk på att patienter med bröstskador även kan ha skador på nacke och rygg. Förbjudet att lägga förband runt bröstkorgen vid bröstkorgsskador då detta förhindrar de normala andningsrörelserna. 64
Bukskador Bukens organ består av tarmar, lever, bukspottskörtel, njurar, mjälte, urinblåsa, magsäck, diafragma samt hos kvinnor även livmoder och äggstockar. Vid trubbigt våld mot buken kan organen i buken skadas. Flera av bukorganen är ihåliga och kan därför spricka då de utsätts för våld. Det får till följd att stora blödningar kan uppstå. Bukens organ är inte fixerade på samma sätt som övriga organ i kroppen utan sitter ofta bara löst upphängda av ligament (senor). Vid en kraftig inbromsning fortsätter bukens organframåt vilket kan få till följd att ligamenten skär av organen eller skadar dessa delvis, med kraftig blödning som följd. Buken har dessutom ett stort blodkärlssystem som lätt kan skadas när det utsätts för våld. En bukskada som inte är öppen kan vara svår att lokalisera eller ens finna. Ofta är symtomen diffusa och patienten kan klaga över andra smärtor än de från buken. Man måste alltid misstänka inre bukskador om våld förekommit mot buken. Vanligt är att säkerhetsbältet varit dåligt anpassat och därför tagit upp energin mot buken istället för mot bäckenet. En stor blånad kan då ses långt ner på buken. Brädhård buk kan ibland kännas vid bukskador. Detta beror på att bukmuskulaturen reflexmässigt spänns pga. att bukväggen utsätts för retning av blod, galla, magsaft eller tarminnehåll som kommit ut i bukhålan. Denna retning kan även ge upphov tillillamående och kräkning. Trots att buken utsatts för våld kan patienten vara smärtfri. Oftast finns dock smärtor men dessa behöver inte avspegla skadans omfattning eller var skadan sitter. Bukandning kan saknas pga. att patienten omedvetet undviker att använda diafragman vid andning. Symtom Sår i bukväggen och blåmärken Smärtor i buken Ökad muskelspänning i buken Bukandning saknas Illamående och kräkning Tilltagande chocksymtom pga. inre blödning Observationer Bedömning: allmänna intryck, luftväg, andning och cirkulation Handledspulsar Medvetandekontroll Anamnes aktuella besvär, vad har hänt? Sök aktivt efter fynd/symtom som kan tyda på bukskador 65
Behandling Fri luftväg. Tänk på att medvetslös patient med bukskador kan kräkas Syrgas 2 5 liter på grimma eller 10 12 liter på reservoarmask Chockförebyggande åtgärder värme, vila, varsamt omhändertagande Täck öppna sår och undvik att stoppa tillbaka organ som kommit ut ur bukväggen. Använd förband fuktade med koksalt Böj benen på patienten för att avlasta skadade organ. Detta avlastar även bukmuskulaturen och upplevs därför även smärtlindrande Låt främmande föremål som sitter i buken sitta kvar. Fixera med tejp eller förband för att hålla stabilt Om patienten skulle få försämrad andning när benen böjs eller patienten läggs i chockläge får man återgå till planläge. 66