Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon: en litteraturstudie

Institutionen för hälsovetenskap och medicin (IHM) Omvårdnadsvetenskap Avancerad nivå Examensarbete Magister, 15 högskolepoäng Höstterminen 2015 Sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon: en litteraturstudie Nurses' experiences of providing health and medical counselling by telephone: a literature review Erika Eskilsson Ramona Quiroga

Sammanfattning Bakgrund: Hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon utförs av sjuksköterskor och är vanligtvis den första kontakten allmänheten har med sjukvården. Det ställer höga krav på sjuksköterskans förmåga att utföra bedömningar, ge rådgivning och hänvisa till rätt vårdnivå. Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med hälso-och sjukvårdsrådgivning via telefon. Metod: Studien genomfördes som en deskriptiv litteraturstudie utifrån 14 vetenskapliga artiklar som analyserades genom innehållsanalys med induktiv ansats med stöd av Graneheim och Lundman. Resultat: Resultatet presenterades i sex kategorier. Kategorin sjuksköterskors osäkerhet relaterade till att utföra bedömningar via telefon. Avsaknaden av feedback, otillräcklig erfarenhet samt frånvaron av praktiskt arbete medförde osäkerhet i arbetet. Kommunikationen i telefonsamtalet visade att den icke verbala kommunikationen var betydelsefull trots avsaknaden av visuell kontakt och att sjuksköterskorna behövde lyssna aktivt. Organisationens inverkan framställdes som att sjuksköterskorna upplevde att verksamheten krävde hög telefontillgänglighet vilket bidrog till stress och svårigheter att arbeta hälsofrämjande. Sjuksköterskorna upplevde sig ha en mångfacetterad yrkesroll i telefonrådgivningsarbetet som att även vara pedagoger, grindvakter och handläggare inom sjukskrivningsärenden. Beslutsstödsystemets användbarhet i arbetet beskrevs samt dess underlättande och begränsande faktorer. Beslutsstödsystemet säkrade evidensbaserad rådgivning, var ett komplement men upplevdes också vara styrande. Sjuksköterskors perspektiv på genus och etik relaterades till svårigheter att säkerhetsställa de vårdsökandes identitet samt till aspekter som berörde autonomin. Det upplevdes mer följsamt att samtala med kvinnor och ett större förtroende fanns för mödrarnas förmåga att kommunicera om sina sjuka barn. Slutsats: Telefonrådgivning innefattar mångfacetterade arbetsuppgifter som kräver kompetens och kommunikativa färdigheter. Genusaspekter påvisades utifrån kvinnlig kommunikation i samtalsprocessen och skillnader i bemötandet mellan män och kvinnor. Bedömningar av hälsobesvär via en tredje person försvårar den vårdsökandes autonomi och att arbeta patientsäkert. Beslutsstödsystemet utgör ett komplement till sjuksköterskors kompetens och erfarenhet men kan också vara begränsande i arbetet. Nyckelord: Hälso- och sjukvårdsrådgivning, sjuksköterskor, telefon, upplevelser, vårdsökande.

Abstract Background: Health and medical counselling by telephone is performed by registered nurses and is usually the first contact between the general public and the health care system. This places high demands on the nurses ability to perform assessments, give advice and direct the patient to the correct level of care. Purpose: The purpose was to describe nurses experiences of providing health and medical counselling by telephone. Method: The study was conducted as a descriptive literature study based on 14 scientific articles that were analyzed with content analysis using an inductive approach supported by Graneheim and Lundman. Results: The results were presented in six categories. The category nurses uncertainty related to making assessments via telephone. The lack of feedback, inadequate experience and the absence of practical work led to uncertainty in the work. The communication of the phone call showed that the nonverbal communication had importance despite the lack of visual contact and that the nurses had to listen actively. The organization s impact were related to the nurse s experience of the high demand for telephone availability which contributed to the stress and difficulties of working with health promotion. The nurses felt their occupational role to be multi-faceted in telephone work as to even be educators, gatekeepers and to handle sick leave administration. The decision support-systems usability was described and it s facilitating and constraining factors. The system secured evidence based advice, was a complement, but was also perceived to be controlling. The nurse s perspectives on gender and ethics concerned difficulties in confirming the care-seekers identity as well as aspects of patient autonomy. It was perceived to be more compliant to talk to women and there was also a greater trust in women s ability to communicate well about their sick child. Conclusion: Telephone counselling involves a diversity of tasks that require competency and communicative skills. Gender-related issues were identified in the female to female communication within the process of conversation, as well as differences in the general response to men versus women. Assessing of health problems through a third person can threaten the care-seekers autonomy and safety. A decision support system is complementary to the nurses competency and experience, but can also be a hindering factor. Keywords: care-seekers, experiences, health and medical counselling, nurses, telephone.

Innehållsförteckning 1.0 Inledning... 1 2.0 Bakgrund... 1 2.1 Sjukvårdsrådgivningens historia i Sverige... 1 2.2 Hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon... 2 2.3 Beslutsstödsystem... 2 2.4 Primärvården... 3 2.5 Kommunikation och samtalsprocessen... 4 2.6 Kommunikation ur ett omvårdnadsteoretiskt perspektiv... 6 3.0 Problemformulering... 7 4.0 Syfte... 7 5.0 Metod... 7 5.1 Sökstrategi... 8 5.2 Urval... 8 5.3 Kvalitetsgranskning och redovisning av studiernas kontext... 9 5.4 Dataanalys och bearbetning... 10 5.5 Forskningsetiska överväganden... 11 6.0 Resultat... 12 6.1 Sjuksköterskors osäkerhet... 12 6.2 Kommunikationen i telefonsamtalet... 13 6.3 Organisationens inverkan... 14 6.4 En mångfacetterad yrkesroll... 15 6.5 Beslutsstödsystemets användbarhet... 16 6.6 Sjuksköterskors perspektiv på genus och etik... 17 6.7 Syntes... 18 6.8 Evidensgrad... 18 7.0 Metoddiskussion... 18 8.0 Resultatdiskussion... 21 9.0 Konklusion... 26 10.0 Kliniska implikationer... 26 11.0 Fortsatt forskning... 27 Referenser... 28 Bilaga 1 Sökmatris Bilaga 2 Granskningsmall för kvalitativa studier Bilaga 3 Översikt av kvalitetsbedömning med inspiration från CASP Bilaga 4 Artikelmatris Bilaga 5 Resultat redovisning av koder och kategorier

1.0 Inledning Inom Hälso- och sjukvården möjliggör telefonsamtalet att sjuksköterskor kan etablera relationer med de vårdsökande på distans och det fysiska vårdbesöket har till viss del blivit ersatt av hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon. Detta har medfört ett växande behov av sjuksköterskor som under stora delar av sin arbetsdag via telefon svarar på förfrågningar om sjukvård och hälsa från allmänheten (Wahlberg, Cedersund & Wredling, 2003). 2.0 Bakgrund 2.1 Sjukvårdsrådgivningens historia i Sverige Den första sjukvårdsrådgivningen i Sverige benämndes sjukhuscentralen och startades upp på 1930-talet. Den ersattes år 1968 av sjukvårdsupplysningen som kom att etableras på flera orter i Sverige (Wahlberg & Wredling, 1999). Primärvården med dess telefonrådgivning byggdes i Sverige ut på 1970-talet då tillgång till vårdcentraler fanns i varje kommun. Telefonrådgivningar kom att startas upp inom hälso- och sjukvården av flera anledningar och en av dessa var att telefonen blev billig att använda och var lätt åtkomligt (Marklund & Bengtsson, 1989). Primärvården expanderade kraftigt under 1970-talet vilket även medförde en läkarbrist. Telefonrådgivningarna som oftast bemannades av sjuksköterskor reducerade antalet läkarbesök och ökade tillgängligheten samt kvalitén eftersom de vårdsökande i ett tidigt stadium fick vård på rätt nivå (Wahlberg & Wredling, 1999). Begreppet sjukvårdsrådgivning infördes i slutet av 1990-talet för att tydliggöra att verksamheten var en rådgivningsinstans och inte en upplysningsinstans. Sjukvårdsrådgivningen skulle i huvudsak fokusera på medicinsk rådgivning och utföras av utbildad vårdpersonal. Hälso- och sjukvårdsrådgivning är ytterligare ett begrepp som används och som har ett bredare perspektiv än sjukvårdsrådgivning eftersom sjuksköterskor via telefon även fokuserar på hälsoproblem och inte enbart på medicinska problem (Wahlberg & Wredling, 1999). Idag är motsvarigheten till sjukvårdsupplysningen 1177 Vårdguiden (Wahlberg, 2007). 1

2.2 Hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon Telefonsjuksköterska är en benämning på en sjuksköterska som under majoriteten av sin arbetsdag via telefon arbetar med sjukvårdsrådgivning oavsett verksamhetsområde (TRIHS & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Distriktssköterskor på vårdcentraler arbetar till stor del med hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon och kan också benämnas som telefonsjuksköterska (Wahlberg & Wredling, 1999). Hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon innebär främst enligt Wahlberg (2007) att sjuksköterskan gör en bedömning av den vårdsökandes hälsotillstånd utan att ställa en diagnos. Detta går i linje med hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) som fasthåller att varje vårdsökande som vänder sig till hälsooch sjukvården snarast ska få en bedömning av sitt hälsotillstånd. Sjuksköterskans bedömning kan också benämnas som triagering. Triagering via telefon berör i huvudsak den bedömning sjuksköterskan gör av den vårdsökandes hälsoproblem samt bedömningen av lämplig vårdåtgärd (Wahlberg, 2007). 1177 vårdguiden är en samordning av Sveriges regioners och Landstingens sjukvårdsrådgivningar och 1177 är det nationella kortnumret som den vårdsökande kan ringa dygnet runt för att få råd och hjälp av en sjuksköterska. 1177 tar emot ungefär 5,5 miljoner samtal per år. Genom gemensam teknik, arbetssätt samt användandet av beslutsstödsystem är det möjligt för landets sjukvårdsrådgivningar att samverka. Webbplatsen för 1177 har medicinska artiklar som berör många olika sjukdomar och besvär samt information om olika undersökningar och behandlingar (Inera, 2015). 2.3 Beslutsstödsystem Som stöd i arbetet i hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon har det utvecklats ett medicinskt beslutsstödsystem som sjuksköterskor kan använda vid rådgivning och bedömningar av de vårdsökandes besvär (Sandelowski, 2002). Systemet med beslutsstöd kallas också kunskapsstöd eller rådgivningsstöd och utgörs oftast av ett datorprogram som vanligtvis består av en medicinsk del och en dokumentationsdel (May, Mort, Williams, Mair & Gask, 2003). Patientdatalagen (SFS 2008:355) innefattar vårdgivarens ansvar när det gäller att vården bedrivs säkert. Det innebär att telefonsamtalen som tas emot av vårdgivaren ska dokumenteras i journalsystem och förvaras säkert så ingen obehörig kommer åt information. 2

Genom ett medicinskt kvalitetssäkrat beslutsstödsystem som är uppdaterat och granskat kan sjuksköterskor få stöd och hjälp att fatta beslut och den vårdsökande får mer jämförliga svar oavsett vilken sjuksköterska som besvarar samtalet (Greenberg, 2000). Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) reglerar sjuksköterskornas skyldigheter i att bedriva ett systematiskt patientsäkert arbete. Inom primär- och öppenvården använder merparten av landstingen rådgivningsstödet webb som hjälp för bedömning av vårdbehov. Det medicinska innehållet uppdateras kontinuerligt och innehåller kvalitetssäkrade beslutsunderlag rangordnat utifrån fem olika vårdnivåer (Eklöf, 2013). 2.4 Primärvården Vanligtvis är personalen i primärvården den första kontakten allmänheten har med sjukvården (Wahlberg & Wredling, 1999). Den vårdsökande ska få kontakt med en sjuksköterska samma dag som denne ringer till vårdcentralen och om den vårdsökande bedöms behöva träffa en distriktsläkare ska tid inbokas inom sju dagar. Förordningen om vårdgaranti (SFS 2010:349) innehåller en försäkran om att landstingen uppfyller att vårdsökande får tid för besök och behandling inom ett visst antal dagar. Vårdgarantin innefattar även att den vårdsökande ska erhålla vård inom sitt län inom garantitiden. Distriktssköterskans kompetens omfattar fördjupade kunskaper inom många områden. Ett av dessa är inom kommunikations och samtalsmetodik då distriktsköterskan genom en dialog med den vårdsökande ska kunna ge stöd och handleda. Distriktssköterskan ska även besitta fördjupade kunskaper i att uppmärksamma och agera på förändringar i den vårdsökandes hälsotillstånd samt kunna bedöma olika vårdbehov (Distriktssköterskeföreningen, 2008). Utvecklingen av telefonrådgivning har delvis drivits framåt av att vilja minska trycket på vårdcentraler (Lattimer et al., 1998). Distriktssköterskor och sjuksköterskor ingår i primärvårdens arbetslag och deras hälsofrämjande arbete och bedömning av vårdbehov hos samhällets invånare är särskilt viktigt (Scriven, 2013). Sjuksköterskor på vårdcentraler utför komplexa bedömningar och behöver ta ställning till om den vårdsökande ska undersökas av läkare, sjuksköterska eller om behov av egenvård föreligger. Dessutom behöver ställning tas till när undersökningen behöver utföras, om den vårdsökande kan vänta eller bör få en tid nästa dag, nästa vecka eller ska placeras på väntelista. Sjuksköterskor får frågor från de vårdsökande via telefon som varierar brett men mer än 50 % av de som kontaktar hälso-och sjukvårdsrådgivning vill diskutera medicinska problem (Wahlberg et al., 2003). 3

Telefonsjuksköterskor ska kunna bedöma vårdbehov och tillhandahålla egenvårdsråd utifrån evidensbaserad kunskap (TRIHS & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). Sjuksköterskors telefonrådgivning kan bidra till att de vårdsökande snabbt får tillgång till hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon utan att få mindre adekvat behandling (Lattimer et al., 1998). Telefonrådgivningsarbetet har beskrivits av sjuksköterskor som viktigt och ansvarsfullt. Oberoende av erfarenhet fanns en oro att utföra felbedömningar och riskera en anmälan (Holmström & Dall Alba, 2002); O Cathian et al, 2004). Enligt regeln Lex Maria är vårdgivaren skyldig att anmäla händelser som medfört eller hade kunnat medföra att den vårdsökande fått allvarlig skada eller sjukdom till inspektionen för vård och omsorg (IVO). Anmälningsskyldigheten följer patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). 2.5 Kommunikation och samtalsprocessen Begreppet kommunikation kommer ursprungligen från det latinska ordet communis och betyder gemensam, via commu nico med betydelsen göra gemensamt (Ne, 2015). En definition av kommunikation lyder social samverkan med hjälp av meddelanden. Två skolor dominerar inom kommunikationsvetenskapen: semiotiken och processkolan. Semiotiken beskriver kommunikationen som skapandet och utbytet av betydelser och menar att meddelanden och texter får betydelser genom samverkan med människor. Processkolan definierar kommunikationen som överföring av meddelanden där mottagare och sändare kodar och avkodar samt använder olika kommunikationskanaler (Fiske & Jenkins, 2011). Kommunikationen är viktig mellan den vårdsökande och sjuksköterskan för att den vårdsökande ska förstå hälso- och sjukvården korrekt. Den verbala och den icke verbala kommunikationen är två olika sätt att förmedla budskap. Den verbala kommunikationen kännetecknas av det som uttrycks med ord och den icke verbala kommunikationen av det som förmedlas utan ord, som kan vara kroppshållningen och olika ansiktsuttryck (Eide & Eide, 2009). När sjuksköterskor utför bedömningar av hälsobesvär grundas de utifrån både verbal och icke verbal kommunikation. Sjuksköterskor behöver ta hänsyn till olika faktorer som olika symtom, symtomljud, symtombeteenden, bakgrundsljud, sjukdomsförlopp och tidigare sjukdomar. Sjuksköterskors upplevelser av telefonsamtalet utifrån interaktionen med de vårdsökande har beskrivits som att avsaknaden av den visuella kontakten var ett hinder vilket medförde osäkerhet hos sjuksköterskor i deras bedömningar av hälsotillståndet. Det 4

upplevdes också svårare att bygga upp ett förtroende när den vårdsökande inte fanns i samma fysiska rum som sjuksköterskan (Pettinari & Jessop, 2001). Samtalsprocessen är en metod som utvecklats för att inom telefonrådgivning kunna öka kvalitén och skapa en struktur för samtalet mellan sjuksköterskan och den vårdsökande. Processen som metod ger stöd och effektiviserar samtalet genom att sjuksköterskan följer fem olika faser med den vårdsökande i telefonen enligt följande: öppna, lyssna, analysera, motivera och avsluta. Genom att ha kunskap om samtalsprocessen kan mer patientsäkra bedömningar utföras och processer aktiveras med syfte att utveckla det rådgivande samtalet (Runius, 2014). Att öppna samtalet kan innebära att sjuksköterskan svarar välkomnande och visar intresse genom att med öppna frågor få den vårdsökande att berätta om sina besvär. Det är här som förutsättningen skapas för en god kommunikation. I den andra fasen behöver sjuksköterskan lyssna aktivt, fånga upp det huvudsakliga symtomet och göra en sammanfattning av detta. Det är bra att i denna fas inte avbryta lyssnandet genom att för tidigt börja ställa frågor. Under den tredje fasen analyserar sjuksköterskan vad den vårdsökande beskriver vad gäller eventuella förväntningar, farhågor och föreställningar. Här är det viktigt att öppna frågor ställs som uppmuntrar till att berätta och att inte negligera vad den vårdsökande förmedlar. En viktig fas i processen är den fjärde då själva bedömningen presenteras och motiveras. Att den vårdsökande har förstått bedömningen är viktigt eftersom det är grunden till val av åtgärd. Till sist när samtalet ska avslutas gör sjuksköterskan en sammanfattning över de viktigaste råden, vad som bestämts under samtalet samt beskriver eventuella symtom som den vårdsökande ska vara uppmärksam på. Avslutningen av telefonsamtalet ska ske i samförstånd mellan sjuksköterskan och den vårdsökande (Runius, 2014). Sjuksköterskans förmåga att binda ihop samtalet på slutet har beskrivits av vårdsökande vara förknippat med en behaglig känsla. Genom att sjuksköterskan repeterar vad som överenskommits under samtalet och lämnar en öppning för möjligheten att ringa på nytt om det inte blir bra blir det även ett tryggt avslut (Bonander & Snellman, 2007). 5

2.6 Kommunikation ur ett omvårdnadsteoretiskt perspektiv Joyce Travelbee var en omvårdnadsteoretiker som ansåg att ett av sjuksköterskans viktigaste redskap är kommunikation. En förutsättning för att hjälpa den vårdsökande att hantera sjukdom och lidande är kommunikation och beskrivs likt en ömsesidig process där tankar och känslor delas och förmedlas (Travelbee, 1971). Travelbee (1971) anser att kommunikation är en målinriktad process som möjliggör att sjuksköterskan kan etablera en mellanmänsklig relation till den vårdsökande vilket är grundläggande för själva omvårdnaden. Syftet med kommunikation är att lära känna den vårdsökande och kartlägga dennes behov vilket pågår kontinuerligt, såväl verbalt som icke verbalt. Kommunikation kräver bestämda förutsättningar som innefattar sensitivitet, kunskap och förmåga samt behärskande av olika kommunikationstekniker (ibid). Travelbee (1971) beskriver en omvårdnadsprocess med syfte att identifiera den vårdsökandes behov av åtgärder och som sjuksköterskan systematiskt kan tillämpa. Den omfattar i första steget att utforska om behov av omvårdnad föreligger och sedan bekräfta sin bedömning genom samtal med den vårdsökande. Därefter behöver sjuksköterskan avgöra om möjlighet finns att tillgodose behovet av omvårdnad eller om hänvisning ska utföras till annan vårdgivare. Sista steget i processen är att planera hur behoven av omvårdnad ska tillgodoses. Det centrala är att sjuksköterskan har insikt och kunskap för att kunna identifiera och tillgodose den vårdsökandes behov (ibid). Dialogen mellan den vårdsökande och sjuksköterskan har beskrivits vara mycket viktig. När den vårdsökande bemöts vänligt av sjuksköterskan i telefon blir den första kontakten präglat av tillmötesgående och förståelse. Det är viktigt att den vårdsökande kan förmedla känslor och önskningar. Stress under ett telefonsamtal kan medföra att den vårdsökande känner sig åsidosatt vilket kan resultera i en otillräcklig beskrivning av aktuella besvär och symtom. En otillräcklig beskrivning kan ge en sämre bild av den vårdsökande och sjuksköterskan får då svårare att göra en adekvat bedömning (Bonander & Snellman, 2007). 6

3.0 Problemformulering Hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon är idag vanligt förekommande. Det ställer höga krav på sjuksköterskors förmågor att utföra en säker bedömning. Många sjuksköterskor inom primärvården och på sjukvårdsrådgivningar arbetar en stor andel av sin arbetsdag via telefon. Hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon innefattar även att arbeta hälsofrämjande, undervisa samt vid behov kunna hänvisa den vårdsökande till rätt vårdnivå. Sjuksköterskor som tjänstgör i telefonrådgivning ska arbeta evidensbaserat och kunna bidra till forskning inom området. Genom att beskriva hur sjuksköterskor upplever att arbeta med hälso-och sjukvårdsrådgivning via telefon kan de områden som inte upplevs välfungerande lyftas fram och tydliggöra behoven av utbildning och forskning inom området. 4.0 Syfte Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att arbeta med hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon. 5.0 Metod Studien genomfördes som en deskriptiv litteraturstudie baserat på vetenskapliga artiklar utifrån elektroniska och manuella sökningar. Litteraturstudiens olika steg beskrivs utifrån flödesschema (figur 1) enligt Polit och Beck (2012). Figur 1. Flödesschema Fri översättning från Polit och Beck (2012, s 96). Syftet formulerades Databaser och sökord valdes Inklusionskriterier och exklusionskriterier valdes och sökningar genomfördes Artiklarnas titel och abstrakt primärgranskades utifrån studiens syfte Artiklarna lästes i sin helhet Icke relevanta artiklar exkluderades bort Ytterligare en artikel identifierades via referenslistor Samtliga valda artiklar kvalitetsgranskades utifrån granskningsmallar Resultatet i artiklarna sammanställdes och analyserades utifrån studiens syfte Avslutningsvis skrevs litteraturstudien 7

5.1 Sökstrategi Utifrån studiens syfte formulerades sökord som var relevanta för databaserna Cinahl och Medline. Utifrån litteraturstudiens syfte valdes sökorden som tillämpades i de aktuella databaserna. Sökningarna har i första hand utgått från ämnesord och i andra hand utifrån fria sökord. Utifrån studiens syfte valdes i databasen Cinahl ämnesorden Telenursing, Life Experience, Nurse patient relations, Nurses, Primary health care, Nurse attitudes och Sweden via Cinahl headings. De fria sökorden som valdes var Telephone advice och Telephone Counsel*. I databasen Medline via MeSH terms valdes ämnesorden Telenursing, Nurse patient relations, Primary health care och Sweden. De fria sökorden i Medline som valdes var Nurs*, Care, Telephone advice och Telephone counsel*. Sökorden kombinerades med de Booleska operatörerna AND och OR för att utöka sökningarna. Ämnesorden och sökorden har även kombinerats på olika sätt i databaserna enligt sökmatris (bilaga 1). Begränsningar valdes till artiklar publicerade under tidsperioden 2005 2015 samt till artiklar skrivna på engelska språket. I databasen Cinahl utfördes även begränsning till peer-reviewed för att få fram enbart vetenskapliga artiklar. I databasen Medline behövdes ingen begränsning utföras eftersom enbart vetenskapliga artiklar publiceras där. 5.2 Urval Urvalet av artiklar har genomförts av båda författarna tillsammans i tre steg. Inledningsvis granskades samtliga artiklar utifrån titel och abstrakt. Inklusionskriterier var att sjuksköterskor skulle arbeta med hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon på vårdcentraler eller sjukvårdsrådgivningar. Artiklar där titel och abstrakt inte berörde litteraturstudiens syfte exkluderades bort (figur 2). Likaså exkluderades artiklar som beskrev sjuksköterskors arbete med hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon inom mer smala och specifika yrkesområden som exempelvis på en kirurgisk mottagning. Artiklar som berörde hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon utförd av annan yrkesprofession än sjuksköterskor samt hälso-och sjukvårdsrådgivning som inte sker via telefon exkluderas bort. Även de artiklar som enbart fokuserade på de vårdsökandes perspektiv gällande hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon valdes bort. Urval ett resulterade i 28 artiklar efter att dubbletter och review artiklar exkluderats bort. I andra urvalet valdes 15 artiklar efter att abstrakt lästes igenom för att se om de svarade på litteraturstudiens syfte. Referenslistor från dessa artiklar lästes och resulterade i ytterligare en artikel som söktes manuellt. I tredje urvalet lästes samtliga 16 artiklar i sin helhet och utifrån dessa valdes slutligen 14 artiklar med kvalitativ metod som sammanställdes i en artikelmatris (bilaga 4). 8

Figur 2. Flödesschema på inkluderade och exkluderade artiklar Antal lästa titlar: 374 Exkluderade artiklar efter läsning av titlar: 345 Antal lästa abstract: 29 Exkluderade artiklar efter läsning av abstract: 13 Antal lästa artiklar i fulltext: 16 Exkluderade artiklar efter fulltextläsning: 2 Antal valda artiklar: 14 5.3 Kvalitetsgranskning och redovisning av studiernas kontext Enligt granskningsmallen för kvalitativa studier (Örebro universitet, 2015) granskades artiklarna utifrån syfte, urval, datainsamling, analys och resultat och den totala bedömningen kännetecknades som hög, medelhög eller låg (bilaga 2). Till litteraturstudien valdes 14 artiklar med hög eller medelhög kvalité. Artiklarna med hög kvalité kännetecknades av att syfte och urval var relevant för studiens syfte och att datainsamling, analys och resultat var tydligt beskrivet vilket ökade trovärdigheten. I artiklarna med hög kvalité hade några av forskarna redovisat sin förförståelse och sitt möjliga inflytande i relation till datainsamling, analys och resultat vilket stärkte trovärdigheten då det kan ha påverkat tolkningen av resultatet. För att artiklarna skulle uppnå hög kvalité var en viktig aspekt att resultatet kunde vara överförbart till liknande sammanhang (Polit & Beck, 2012). De 14 inkluderade studierna var genomförda i Sverige, England och Wales och studierna representerade sammanlagt 180 sjuksköterskor som arbetar med hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon på sjukvårdsrådgivningar eller vårdcentraler. Forskningsansatsen i studierna var fenomenografisk och metoden för datainsamling i studierna var intervjuer och fokusgrupper. Dataanalysen i studierna bestod av tematisk analys respektive innehållsanalys. En del i denna litteraturstudie var att granska och bedöma den metodologiska kvaliteten av de inkluderade artiklarna och därför genomfördes en kvalitetsbedömning av artiklarna med inspiration från CASP (2011) (bilaga 3). Utifrån den bedömningen höll tio av de inkluderade artiklarna en vetenskapligt hög kvalitet och fyra av 9

artiklarna uppnådde en medelhög kvalitet. Alla studier redogjorde tydligt för sina syften med kvalitativa metoder som lämpliga metodval i förhållande till deras syfte. Även samtliga studiers forskningsansatser ansågs relevanta. I sex av studierna (1,6,7,9,10,14) bedömdes urvalsförfarandet vara bristfälligt på grund av få informanter och i en av studierna (7) var urvalet endast sjuksköterskor som arbetade på en och samma sjukvårdsrådgivning. I samma studie (7) var också antalet i en av fokusgrupperna endast tre sjuksköterskor. I två av studierna (2,8) är urvalsprocessen av informanter otydligt beskrivet och ytterligare i två studier (12,13) är beskrivningen av informanterna bristfällig. I en studie (5) utgörs både informanterna och forskarna av kvinnor och risk finns för systemfel relaterat till studiens syfte som var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av genusaspekter i telefonrådgivning. Relationen mellan forskarna och deltagarna beaktades inte i fem av studierna (1,2,4,7,12 ). Samtliga studier rapporterade etiskt godkännande men i en studie (2) beskrivs inte etiska aspekter. Dataanalysen av studiernas resultat bedömdes vara tillräckligt noga utfört i samtliga studier förutom hos fyra (3,4,8,12) som saknade exempel på analysschema. Studiernas resultat var tydligt redovisade och rimliga i förhållande till studiens syfte och metod i alla studier förutom två (4,14) där det saknas exempel på hur resultatet arbetats fram. Ingen studie uteslöts på grund av allvarliga brister i kvalitet, utan alla fjorton studierna värderades vara av hög och medelhög kvalitet med enstaka brister som inte tordes ha påverkat studiens sammanhängande kvalitet relaterat till överförbarhet, trovärdighet och pålitlighet. 5.4 Dataanalys och bearbetning Analys av artiklarnas resultat genomfördes med induktiv ansats utifrån kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004). Analys av vad texten direkt säger, det tydliga och uppenbara, benämns som det manifesta innehållet. Artiklarna lästes flera gånger för att erhålla en bättre förståelse för helheten i respektive inkluderad artikel. Därefter identifierades gemensamt meningsbärande enheter (tabell 1) som är meningar, ord, fraser eller stycken med relevant information som även relaterar till varandra utifrån litteraturstudiens syfte. Meningsenheterna kondenserades, vilket innebar att texten kortades ner utan att viktig information gick förlorad. Meningsenheterna kodades genom att författarna satte en etikett för varje meningsenhet och skillnader och likheter jämfördes därefter och sorterades i kategorier (bilaga 5) (Graneheim & Lundman, 2004). 10

Tabell 1. Analysschema Meningsenhet Kondensering Kod Kategori Sjuksköterskornas oro över bristen på återkoppling över givna råd. Sjuksköterskorna kände en önskan om att få följa upp samtalet av säkerhetsskäl. Sjuksköterskornas tvivel på att de ställda frågorna och givna råden varit adekvata. Sjuksköterskornas behov av uppföljning för känsla av kontroll. Sjuksköterskornas osäkerhet med att utföra bedömningar via telefon. Osäkerhet i telefonrådgivningsarbetet. Sjuksköterskors osäkerhet. Otillräcklig erfarenhet av telefonrådgivning medförde osäkerhet i arbetet. Sjuksköterskorna upplevde att beslutsstödsystemet var till hjälp för att säkerställa att viktiga frågor framförts till den vårdsökande. Sjuksköterskornas upplevelser av beslutsstödsystemet som stöd för bedömningen i telefonrådgivningen. Beslutsstödsystemets underlättande och begränsande inverkan. Beslutsstödsystemets användbarhet. Beslutstöd kan inte kompensera för sjuksköterskornas individuella kunskaper eller erfarenheter. Det upplevdes att viktig information samt råd om egenvård saknades. Beslutstödet ansågs vara ett komplement då erfarenheter och kunskaper var begränsade. Oerfarna sjuksköterskor kan dra fördelar av beslutstödet. Sjuksköterskornas uppfattning att de hade kompetens ändå utan att använda beslutstödet. Beslutstöd ansågs vara ett fördelaktigt komplement i arbetet med telefonrådgivning. Beslutstödet beskrevs av sjuksköterskor sakna viktig information och egenvårdsråd. 5.5 Forskningsetiska överväganden Samtliga vetenskapliga artiklar i litteraturstudien har uppfyllt kraven på god forskning enligt informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (Helsingforsdeklarationen, 2013). Forskarna har informerat berörda personer om studiernas syfte och har gett information att deltagandet är frivilligt och närsomhelst kan avbrytas. I studierna har de medverkande fått information att personuppgifter förvarats så att obehöriga inte kan ta del av dem. Insamlade personuppgifter som forskarna registrerat ska endast användas för forskningens ändamål (Vetenskapsrådet, 2002). 11

Artiklarna i litteraturstudien har blivit etiskt granskade enligt Etikprövningslagen (SFS 2003:460) som syftar till att skydda den enskilda människan vid forskning. Artiklarna har granskats objektivt och har inte skildrats utifrån egna tolkningar. Resultatet som svarade på litteraturstudiens syfte är sanningsenligt presenterat och har inte förvrängts, plagierats eller förfalskats. Allt resultat har redovisats även om författarnas egna åsikter inte varit överensstämmande med artiklarnas resultat (Vetenskapsrådet, 2010). 6.0 Resultat Resultatet i litteraturstudien presenterar sex kategorier som berör olika aspekter på hur sjuksköterskor upplever att arbeta med hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon. Dessa är: sjuksköterskors osäkerhet, kommunikationen i telefonsamtalet, organisationens inverkan, en mångfacetterad yrkesroll, beslutsstödsystemets användbarhet, samt sjuksköterskors perspektiv på genus och etik. 6.1 Sjuksköterskors osäkerhet Sjuksköterskor upplevde en osäkerhet i att utföra bedömningar och ge sjukvårdsrådgivning via telefon (Röing, Rosenqvist & Holmström, 2013). De upplevde sig ansvariga att tillhandahålla korrekta evidensbaserade råd till de vårdsökande och beskrev att de ofta har fått kritik från både vårdsökande och andra kollegor gällande sina råd och bedömningar (Ström, Marklund & Hildingh, 2006). Möjligheten att få feedback på vad som beslutats under samtalet saknades och sjuksköterskorna var osäkra på om de frågat nog och om rådgivningen varit tillräcklig (Röing et al., 2013). Osäkerheten medförde att sjuksköterskorna ibland följde upp genom att ringa den vårdsökande ytterligare en gång för att försäkra sig om att personen ifråga återhämtat sig (Kaminsky, Rosenqvist & Holmström, 2009; Röing et al., 2013; Wahlberg, Cedersund & Wredling, 2005). Snelgrove (2009) beskrev att sjuksköterskor upplevde en osäkerhet i sin yrkesroll som telefonsjuksköterska och att frånvaron av praktiskt arbete orsakade en oro att glömma sina kliniska kunskaper. Sjuksköterskor har beskrivit att otillräcklig erfarenhet delvis fått dem att utföra felaktiga bedömningar och att de börjat tvivla på sina kompetenser i telefonrådgivningsarbetet. Detta angavs också vara en av anledningarna till att sjuksköterskor blivit involverade i Lex Maria- anmälningar. Osäkerheten har beskrivits av sjuksköterskor grunda sig på bland annat otillräckliga erfarenheter i arbetet med hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon (Röing & Holmström, 2015) eftersom tidigare erfarenheter 12

ansågs vara viktigt då många av bedömningarna bygger på kunskaper inhämtade från arbetslivserfarenhet (Snelgrove, 2009; Ström et al., 2006). 6.2 Kommunikationen i telefonsamtalet Den information sjuksköterskorna samlade in under telefonsamtalet utgick främst ifrån den verbala kommunikationen med den vårdsökande. För att göra adekvata bedömningar behövde sjuksköterskorna även läsa mellan raderna och uppfatta det outtalade (Wahlberg et al., 2005). Trots avsaknaden av visuell kontakt hade den icke verbala kommunikationen betydelse för sjuksköterskornas bedömningar och kunde utgöras av olika bakgrundsljud och symtomljud (Kaminsky et al., 2009; Snelgrove, 2009). Sjuksköterskorna behövde därmed lyssna aktivt för att samla relevant information som grund till val av åtgärd (Ström et al., 2006) och upplevde att de fick nya förmågor av att inte kunna se de vårdsökande framför sig (Snelgrove, 2009). Att kommunicera och förstå de vårdsökande som har språksvårigheter upplevdes problematiskt och tidskrävande eftersom symtomen inte kunde beskrivas (Röing et al., 2013). Brister i kommunikationen kunde leda till missförstånd och beskrevs förekomma när sjuksköterskan inte samtalade direkt med den vårdsökande utan med någon anhörig (Röing et al., 2013; Röing & Holmström, 2015). I flera av fallen där sjuksköterskorna varit inblandade i Lex Maria- anmälningar hade de inte kommunicerat med den vårdsökande själv utan istället förlitat sig på den anhöriges beskrivningar av besvären (Röing & Holmström, 2015). Sjuksköterskorna ansåg att arbetet i perioder var stressigt med många samtal i kö vilket ökade risken för kommunikationssvårigheter och att sjuksköterskan inte lyssnade klart till vad den vårdsökande ville berätta. Detta resulterade i att slutsatser drogs för tidigt och risken för felbedömningar ökade (Röing & Holmström, 2015). Kommunikationssvårigheter kunde även uppstå när vårdsökande var arga och krävande i telefonen vilket hindrade en god dialog. En förutsättning för hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon var enligt sjuksköterskorna en fungerande kommunikation vilket försvårades under stressiga arbetsdagar (Röing et al., 2013). Ström et al (2006) beskrev att sjuksköterskorna för det mesta uppfattade samtalen positiva och med en fungerande kommunikation samt att de vårdsökande varit tillfredsställda med rådgivningen. 13

6.3 Organisationens inverkan Kännedomen om målen för organisationen kunde enligt sjuksköterskorna bidra till stress och press på grund av att verksamheten krävde många och därmed korta samtal (Röing, Hederberg & Holmström, 2014; Röing & Holmström, 2015; Röing et al., 2013). Hälsofrämjande arbete via telefon med egenvårdsundervisning var på grund av tidsbrist inte vanligt förekommande och sjuksköterskorna upplevde att verksamheten inte uppmuntrade till det eller ansåg hälsofrämjande arbete vara viktigt. Eftersom hälsofrämjande arbete beskrevs som tidskrävande och på grund av att det fanns få sjuksköterskor i tjänst begränsades möjligheterna för det med många samtal på kö (Röing et al., 2014; Röing et al., 2013). Begränsningar av resurser i organisationen medförde även att sjuksköterskorna grundade sina bedömningar med hänsyn till tillgängligheten (Wahlberg et al., 2005). De ansåg att verksamheterna behöver utöka antalet sjuksköterskor som arbetar med hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon. Sjuksköterskorna uttryckte också att hälsofrämjande arbete inom primärvården inte var ekonomiskt försvarbart eftersom hög tillgänglighet för inringande samtal var en förutsättning för lönsamhet. För att hälsofrämjande arbete via telefonrådgivning ska kunna tillämpas ansåg sjuksköterskorna att tankesättet behöver implementeras både hos sjuksköterskorna och inom organisationen (Röing et al., 2014). Arbetsmiljöns inverkan relaterat till långa arbetspass och problem med teknisk utrusning upplevdes kunna hota patientsäkerheten (Röing et al., 2013). En aspekt på arbetsmiljöns inverkan för patientsäkerheten ansågs vara den fysiska arbetsplatsen. Då flera sjuksköterskor arbetade med telefonrådgivning i samma rum beskrevs det påverka koncentrationsförmågan relaterat till mycket stimuli. Nattarbete innebar oftast en lägre bemanning med få möjligheter till vila vilket uppgavs påverka den beslutsfattande förmågan och många av de incidenter på sjukvårdsrådgivningar som orsakat Lex Maria- anmälningar uppstod under sjuksköterskornas nattskift (Röing & Holmström, 2015). Sjuksköterskor inom primärvårdens telefonrådgivning efterfrågade ett bättre samarbete mellan sjuksköterskor och läkare i ärenden som berör sjukskrivningar eftersom frågor om läkarintyg ansågs utgöra en stor del av samtalen i det dagliga arbetet. Samtliga sjuksköterskor efterlyste möjligheter att utveckla ett gemensamt förhållningssätt (Müssener & Linderoth, 2009). 14

6.4 En mångfacetterad yrkesroll Det centrala i arbetet med hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon betonades av sjuksköterskor vara att bedöma, ge råd och hänvisa vårdsökande till rätt vårdnivå. De betonade också att det inte enbart handlade om att ge råd via telefon utan också att utbilda vilket krävde kapacitet och förmåga att anpassa undervisningen individuellt för varje individ. Genom att arbetet innefattade utbildning och undervisning ansåg sjuksköterskorna sig även vara pedagoger eftersom undervisningen underlättades genom att individuellt anpassa den utifrån den vårdsökandes förutsättningar. Sjuksköterskorna beskrev också att bedömningsfasen upplevdes som ett detektivarbete med att lyssna aktivt och söka efter ledtrådar (Kaminsky et al., 2009). Yrkesrollen har även beskrivits som att vara en grindvakt (Kaminsky et al., 2009; Lännerström, Wallman & Söderbäck, 2013). Liknelsen med en grindvakt beskrevs när vårdsökande kontaktade sjuksköterskorna för att få en läkartid och det fanns ont om lediga tider. Sjuksköterskorna som då hade makten över inbokningarna kände sig både stressade och splittrade att utföra det som var bäst för den vårdsökande med samtidig hänsyn till vad organisationen hade möjlighet att erbjuda. I telefonsamtalet beskrev de yrkesrollen som dels att vara en advokat åt den vårdsökande och dels att vara en representant för organisationen (Lännerström et al., 2013). I den mångfacetterade yrkesrollen som sjuksköterska i hälso- och sjukvårdsrådgivning ingick i arbetsuppgifterna enligt sjuksköterskorna även att vara som en handläggare på försäkringskassan. Många telefonsamtal till primärvården berörde frågor om sjukintyg (Lännerström et al., 2013; Müssener & Linderoth, 2009) och i Sverige erhöll sjuksköterskor inom primärvården därav en kortare utbildning i försäkringsmedicin för att de lättare skulle kunna bemöta och hantera sjukförsäkringsärenden. Utbildningen upplevdes av dem som behövlig och värdefull då de med mera kunskaper kunde svara på vårdsökandes frågor (Müssener & Linderoth, 2009). Snelgrove (2009) framhöll att omvårdnadsarbetet ändå var dominerande i telefonrådgivning och att omvårdnaden utfördes på ett holistiskt synsätt med åtgärder som byggdes på empati och förståelse. Upplevelsen av arbetet med telefonrådgivning framstod också som stimulerande och utmanande på ett positivt sätt. Sjuksköterskorna beskrev vidare arbetet som berikande och att det ställde krav på korrekta och evidensbaserade kunskaper. De vårdsökande som ringde ställde höga krav på sjuksköterskorna och sjuksköterskorna i sig arbetade för att tillhandahålla bästa möjliga rådgivning vilket upplevdes som stimulerande (Ström et al., 2006). 15

6.5 Beslutsstödsystemets användbarhet Beslutsstödsystemet har beskrivits av sjuksköterskor som både underlättande och begränsande i beslutsprocessen. Genom att använda beslutstöd kunde snabbare och enklare beslut fattas vilket var tidseffektivt. Det upplevdes lättare att eftersöka specifik information i systemet jämfört med att söka manuellt och fler samtal kunde därmed besvaras (Ernesäter, Holmström & Engström, 2009). Sjuksköterskorna ansåg att beslutsstödsystemet var ett komplement till deras egen kompetens och erfarenhet (Ernesäter et al., 2009; Holmström, 2007; Snelgrove, 2009). Uppfattningen att beslutsstödet istället var hämmande beskrevs som att information saknades och inte alltid var överensstämmande med sjuksköterskornas egna erfarenheter och kunskaper (Ernesäter et al., 2009; Holmström, 2007). Sjuksköterskorna kände sig styrda och passiva av beslutsstödet vilket medförde en risk att relevanta egenvårdsråd glömdes bort under samtalet (Ernesäter et al., 2009). Fler åtgärder och symtom ansågs behöva ingå för att täcka de frågeställningar som sjuksköterskorna behövde hantera i praktiken. Egenvårdsråden i beslutsstödet ansågs av sjuksköterskorna behöva utökas så att fler samtal skulle kunna resultera i egenvårdsråd istället för besök till läkare. Sjuksköterskorna menade att de inte hade möjlighet att boka in så många vårdsökande till läkare som programmet rekommenderade (Holmström, 2007). Några av de mer rutinerade sjuksköterskorna uttryckte att beslutstödet kunde vara till hjälp för de som saknar erfarenhet med att arbeta i hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon (Ernesäter et al., 2009). Systemet kunde säkerhetsställa att sjuksköterskorna inte missade viktiga frågor om eventuella symtom, komplikationer samt att råden var evidensbaserade (Ernesäter et al, 2009;Holmström, 2007). Egna erfarenheter ansågs nödvändiga för att kunna använda beslutsstödsystemet eftersom det inte kompenserade individuell erfarenhet och kunskap (Hanlon, Strangleman, Goode, Luff, O Cathian & Greatbatch, 2005; Ernesäter et al., 2009). De upplevde också att programmet inte var utformat av sjuksköterskor då det var svårt att lokalisera sig rätt i programmet. Vidare beskrev de sig kompetenta nog utan beslutsstödsystemet och förlitade sig på utbildning och klinisk erfarenhet. Sjuksköterskorna ansåg att beslutstödet behövde uppdateras och att information om sjukdomar och åtgärder skulle beskrivas i systemet på ett mer vardagligt språk för att lättare kunna förklara till de vårdsökande (Holmström, 2007). En motsättning beskrevs mellan teknologin som försöker standardisera telefonmötets relation och mellan sjukvården som strävar efter att behandla vårdsökande på ett individualiserat sätt (Hanlon et al., 2005). 16

6.6 Sjuksköterskors perspektiv på genus och etik Det var inte ovanligt att den person som tog kontakt via telefon inte var den vårdsökande vilket sjuksköterskorna upplevde orsaka etiska dilemman. Ibland ville anhöriga boka in ett läkarbesök för någon annan i familjen utan att personen i fråga hade kännedom om det vilket sjuksköterskorna beskrev var att förbise den vårdsökandes autonomi. En sjuksköterska uttryckte att hela telefonrådgivningsverksamheten på ett sätt kunde anses vara oetiskt eftersom det aldrig gick att säkerhetsställa identiteten på den som tog kontakt. På grund av det ansåg sjuksköterskorna det olustigt att via telefon samtala om tidigare sjukdomar som fanns dokumenterat i den vårdsökandes journal (Holmström & Höglund, 2007). Sjuksköterskorna beskrev flera händelser där kvinnan inom vissa kulturer upplevdes vara underordnad i familjen. Ett exempel var när unga flickor tog kontakt utan att ha informerat sin familj av rädsla för deras reaktioner eller då fadern i familjen var den som skulle ta kontakt angående sitt sjuka barn utan att kunna beskriva symtomen eller besvara sjuksköterskans frågor. Det inträffade också att maken ringde och försökte förklara symtom som hans fru hade men vägrade låta sjuksköterskan prata med henne i telefon vilket upplevdes svårt att hantera (Höglund & Holmström, 2008). Från sjuksköterskornas perspektiv verkade det inom familjen finnas ett större förtroende för mödrarnas förmåga att samtala om sina sjuka barn via telefon. Det förekom att när fadern erhöll egenvårdsråd bad han ändå sjuksköterskan repetera råden till modern vilket skapade en ineffektiv trevägskommunikation. Sjuksköterskorna upplevde i sin tur att det var lättare över lag att kommunicera med kvinnor då samtalsflödet beskrevs vara mer följsamt. Kvinnor upplevdes uttrycka mer känslor under samtalen och var inte lika krävande som männen, höjde inte rösten lika lätt eller blev arga i samma utsträckning. Männen ansågs vara mer respektlösa mot kvinnliga sjuksköterskor och verkade ibland inte ta hänsyn till att de samtalade med välutbildade och erfarna sjuksköterskor. Emellertid förklarade sjuksköterskorna att respektlösheten inte enbart var relaterat till genus utan också till de varierade utbildningsnivåer och den status sjuksköterskor har i olika länder (Höglund & Holmström, 2008). Diskussion om känsliga och privata problem över telefon upplevdes oetiskt då identiteten på de vårdsökande inte kunde fastställas. Sjuksköterskorna uttryckte att de var tvungna att balansera hur mycket information den vårdsökandes skulle få utifrån dennes behov och sjuksköterskans professionella ansvar. En etisk svårighet var också vart i de vårdsökandes journaler sjuksköterskorna skulle dokumentera om känsliga saker och på vilket sätt. Speciellt märkbart var det när besvären berörde psykiska sjukdomar eller sexuellt överförbara sjukdomar (Holmström & Höglund, 2007). 17

6.7 Syntes Hälso-och sjukvårdsrådgivning utförs av välutbildade sjuksköterskor som via telefon bemöter och bedömer de vårdsökandes frågor om hälsorelaterade besvär utifrån ett empatiskt och holistiskt synsätt. Den icke verbala kommunikationen utgör en viktig del i telefonsamtalet och sjuksköterskorna upplevde en ökad patientsäkerhet när de samtalade direkt med den vårdsökande vilket också möjliggjorde för dem att ta hänsyn till den vårdsökandes autonomi. Det beskrevs finnas faktorer inom organisationen som påverkade omvårdnadsarbetet och kommunikationen i telefonrådgivningen, likaså ojämlikheter och genusnormer. Arbetet med telefonrådgivning fodrar kompetens inom flera områden och ett av dessa framkom vara inom försäkringsmedicin. Det beskrevs av sjuksköterskorna att omvårdnadsarbetet ändå var dominerande och att telefonrådgivning var ett stimulerande arbete. 6.8 Evidensgrad Litteraturstudien bedöms ha en hög evidensgrad då båda författarna utfört granskningen av de inkluderade artiklarna enskilt och därefter tillsammans. Tio artiklar bedömdes ha hög kvalitet och fyra artiklar bedömdes ha medelkvalitet. Därav värderades samtliga artiklar att ge ett starkt vetenskapligt stöd till litteraturstudiens resultat (SBU, 2014). 7.0 Metoddiskussion Systematisk litteraturstudie med deskriptiv design valdes som metod då syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser. Intervju som metod valdes bort då det enbart berör få deltagares upplevelser utifrån en enda studie och ger således inte samma breda perspektiv som litteraturstudier (Polit & Beck, 2012). Litteraturstudien bidrog med nya slutsatser genom att resultatet från flera vetenskapliga studier som berörde syftet vägdes samman. Inom kvalitativ metod finns åsikten att litteraturstudie som val av metod inte är av lika stort värde och att det lämpar sig bättre som bakgrundsmaterial. Att utföra en systematisk litteraturstudie av hög kvalité är dock en konst och vetenskap i sig som kräver att processens olika steg noggrant följs och att författaren blir mycket insatt inom det berörda området (Polit & Beck, 2012). 18

Syftet var primärt att beskriva distriktssköterskors upplevelser men eftersom både distriktssköterskor och sjuksköterskor arbetar med telefonrådgivning på vårdcentraler och sjukvårdsrådgivningar ändrades det till sjuksköterskors upplevelser då det annars hade begränsat resultatet. En provsökning genomfördes i databaserna för att få en uppfattning om att tillräckligt antal studier fanns publicerade som kunde besvara litteraturstudiens syfte och för att få en uppfattning om vad den eventuellt kunde bidra med. Databaserna Cinahl och Medline valdes då de är relevanta och innehåller forskning inom omvårdnad. Cinahl är dessutom den databasen som huvudsakligen innehåller omvårdnadsforskning. En provsökning utfördes också i databasen PsycInfo som innehåller studier inom psykiatri, omvårdnad och andra närbelägna områden men det tillförde inga nya artiklar som besvarade litteraturstudiens syfte (Polit & Beck, 2012). Innan litteratursökningen påbörjades kontrollerades först passande sökord som ämnesord i databaserna men även fria sökord användes. Ämnesord ger färre men mer relevanta träffar men fria sökord kan även fånga upp icke-indexerade studier (SBU, 2013). Sökorden som användes hade en nära relation till litteraturstudiens syfte och försök utfördes till att få likartade sökord i databaserna. För att samtliga ändelser på sökorden skulle komma med i sökningarna användes vid behov trunkering. Sökningarna försöktes specificeras i enlighet med litteraturstudiens syfte. Författarna valde vid en sökning att använda sökordet Sweden för att se det rådande forskningsläget vad gäller sjuksköterskornas upplevelser av telefonrådgivning i Sverige eftersom det stärker litteraturstudiens överförbarhet till liknande sammanhang i Sverige. Flera av de valda studierna som användes till litteraturstudiens resultat var utförda i Sverige och några har samma författare vilket kan förklaras med att antalet svenska forskare som har studerat detta fenomen var begränsat. Därav valde författarna att inte utgå från att i syftet beskriva sjuksköterskors upplevelser i Sverige av att arbeta med telefonrådgivning. Resultatet hade då också blivit mer begränsat. Eventuellt kunde litteraturstudiens resultat blivit annorlunda om fler studier från fler forskare ingått. Genom att artiklar som berörde telefonrådgivning inom mer specialistinriktade områden valdes bort fick litteraturstudiens resultat en bättre trovärdighet. Litteraturstudiens resultat bygger på forskning från kvalitativa studier och är fördelaktigt när syftet var att förstå erfarenheter och upplevelser samt få fram hur vekligheten kunde upplevas 19

på olika sätt (Polit & Beck, 2012). Kvalitativ forskning strävar inte efter generaliserbara resultat men för att uppnå trovärdighet bör resultaten i kvalitativa studier vara överförbara till liknande sammanhang (Curtin & Fossey, 2007). Litteraturstudiens resultat anses av författarna vara överförbart till liknande sammanhang i Sverige där sjuksköterskor inom primärvården och 1177, vårdguiden som arbetar med telefonrådgivning. Samtliga artiklar kvalitetsgranskades och värderades enligt vedertagen granskningsmall och för att öka trovärdigheten valdes enbart artiklar med hög och medelhög kvalité. Granskningsmallen användes endast som ett stöd i bedömningen och artiklarna granskades av författarna var och en för sig och därefter tillsammans för att stärka trovärdigheten (SBU, 2013). Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser men utan att utgå ifrån förutbestämda antaganden (Polit & Beck, 2012). Författarna har en kort erfarenhet av telefonrådgivning vilket innebar att en viss förförståelse fanns för det som studerats. En deduktiv ansats hade varit lämplig om ett specifikt fenomen utifrån egna erfarenheter önskats undersökas. Innehållsanalys av det manifesta innehållet valdes vilket innebar en beskrivning av det tydliga och uppenbara i texten jämfört med det latenta innehållet som involverar en tolkning av de underliggande meningarna och beskriver vad texten egentligen säger (Graneheim & Lundman, 2004). Av hänsyn till att en förförståelse kan ha funnits valde författarna att skriva ned sina förutfattade meningar om upplevelsen av telefonrådgivningsarbetet utifrån egna erfarenheter för att sedan diskutera detta tillsammans. Tanken var att det skulle underlätta att så förutsättningslöst som möjligt kunna beskriva det studerade fenomenet. Graneheim och Lundman (2004) menar dock att både manifest och latent innehållsanalys innefattar en tolkning men den latenta analysen kräver en djupare nivå av tolkning och abstraktion. En medvetenhet fanns om att en text alltid involverar flera betydelser och att egna erfarenheter kan påverka tolkningen eftersom författarna både utförde datainsamlingen och analysprocessen. En liten risk för feltolkning kan finnas då samtliga artiklar översatts av författarna till litteraturstudien från engelska till svenska. Flertalet av artiklarna har kvinnliga forskare och kvinnliga deltagare vilket kan medföra risk för systemfel då också författarna i litteraturstudien är kvinnor. Möjligtvis hade andra aspekter på deltagarnas respons framkommit om inte alla led utgjorts av kvinnor (Polit & Beck, 2012). 20

Skapandet av kategorier var det centrala i analysprocessen och medvetenhet fanns att inget textinnehåll fick exkluderas på grund av att det inte passade in i någon kategori. Inget textinnehåll fick heller passa in under mer än en kategori men enligt Graneheim och Lundman (2004) är det inte alltid möjligt att skapa separata kategorier när textinnehållet grundar sig på människors oftast sammanflätade erfarenheter. 8.0 Resultatdiskussion Litteraturstudiens resultat visade att sjuksköterskor som arbetade med hälso- och sjukvårdsrådgivning upplevde en osäkerhet i att utföra bedömningar och kände ansvar att ge de vårdsökande korrekta råd via telefon. Avsaknaden av feedback beskrevs vara en anledning till osäkerheten och var något som sjuksköterskorna saknade. Detta överensstämmer med Wahlberg et al. (2003) där sjuksköterskor beskrev en osäkerhet över att glömma ställa viktiga frågor via telefon så att akuta sjukdomar kunde uteslutas. Sjuksköterskorna funderade ofta på om rådgivningen och bedömningarna varit adekvata och ansåg att bristen på feedback var en del i osäkerheten (Wahlberg et al., 2003). Upplevelsen av ansvar underbyggdes av en rädsla för att ha missförstått situationen och av det faktum att en felbedömning kunde leda till en anmälan hos socialstyrelsen samt till att sjuksköterskelegitimationen kunde bli indragen (Holmström & Dall Alba, 2002). Resultatet i litteraturstudien visade även att en alltför liten erfarenhet av telefonrådgivningsarbetet orsakat osäkerhet i bedömningen och beskrivits vara en anledning till att sjuksköterskor blivit involverade i Lex Maria- anmälningar. Ernesäter, Winblad, Engström och Holmström (2012) har analyserat socialstyrelsens utredningsmaterial som beskriver Lex Maria- anmälningarna samt analyserat de inspelade telefonsamtalen mellan sjuksköterskor och vårdsökande. Intressant var att studien påvisat att sjuksköterskorna till viss del frågat otillräckligt om de vårdsökandes besvär och i några av fallen beskrevs anledningen till att felbedömning utfördes vara brist på feedback (Ernesäter et al., 2012). För att sjuksköterskorna skulle kunna utföra adekvata bedömningar visade det sig i resultatet att den icke verbala kommunikationen hade betydelse trots avsaknaden av visuell kontakt. Wilson och Williams (2000) menar att det är en vanlig uppfattning att telefonkommunikation har mindre innehåll än kommunikation där personer finns i samma rum eftersom kroppsspråket uteblir. Det har dock visats sig att sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning även utnyttjar icke verbal kommunikation som bland annat symtom- och bakgrundsljud för att kunna göra relevanta bedömningar (Wahlberg et al. 2003). En förutsättning för att sjuksköterskorna ska kunna kartlägga de vårdsökandes behov via telefon 21

var att etablera en relation som enligt Travelbee (1971) innefattade såväl verbal som icke verbal kommunikation (ibid). Det framkom att sjuksköterskorna därav behövde lyssna aktivt för att få tillräckligt information för sina bedömningar. Precis som Travelbee (1971) har beskrivit en omvårdnadsprocess där syftet var att identifiera de vårdsökandes behov har samtalsprocessen utformats som ett verktyg där sjuksköterskorna i telefonrådgivning får hjälp att strukturera och effektivisera samtalet. I samtalsprocessen andra fas betonas just vikten av att sjuksköterskorna lyssnar aktivt för att fånga upp de vårdsökandes huvudsakliga symtom vilket också förutsätter att de vårdsökande uppmuntras till att beskriva sina besvär. Detta framkommer även i samtalsprocessens tredje fas som tar upp vikten av att sjuksköterskorna ställer öppna frågor (Runius, 2014). Det har dock visat sig då telefonsamtal analyserats att sjuksköterskorna i majoriteten av fallen ställde slutna frågor till de vårdsökande (Ernesäter et al., 2012). Det har beskrivits av Wahlberg et al. (2003) samt Holmström och Dall Alba (2002) att sjuksköterskor upplevt det svårt att bedöma hälsotillstånd och uppfatta det outtalade utan att kunna se kroppsspråket. Även Snooks et al. (2007) beskriver svårigheten att utföra bedömningar via telefon utan att kunna se de vårdsökandes reaktioner. Ytterligare en aspekt på kommunikationssvårigheter som framkom i resultatet var när de vårdsökande hade språksvårigheter och inte kunde beskriva sina symtom. Sjuksköterskor har även tidigare uttryckt en oro för att missförstå symtom när de vårdsökande med utländsk bakgrund och med språkbegränsningar försökte beskriva sina besvär via telefon (Holmström & Dall Alba, 2002; Wahlberg et al., 2003). Att samtala via tredje part visade sig kunna leda till missförstånd och Wahlberg et al. (2003) har fått fram liknande upplevelser där sjuksköterskor beskrivit det svårt att samtala med anhöriga och förlita sig på andrahandsuppgifter. Resultatet av litteraturstudien visade att sjuksköterskorna upplevde flera kommunikationssvårigheter i arbetet med telefonrådgivning och att de inte lyssnade tillräckligt på de vårdsökande när arbetet i perioder var mycket stressigt. Det faktum att brister i kommunikationen, som att sjuksköterskorna inte lyssnar ordentligt, har visat sig i en studie av Ernesäter et al. (2012) vara den vanligaste orsaken till Lex Maria- anmälningar vilket betonar hur betydelsefullt det är att sjuksköterskor i telefonrådgivning behärskar och kontinuerligt utvecklar färdigheter i kommunikation och bemötande (TRIHS & Svensk sjuksköterskeförening, 2011). 22

Ett av telefonsjuksköterskornas viktigaste redskap är kommunikation (Travelbee, 1971) och för att öka sjuksköterskornas medvetenhet om kommunikationens betydelse har det i en studie av Johnson, Wilhelmsson, Börjesson och Lindberg (2015) utformats ett självskattningsverktyg. Verktyget ska hjälpa sjuksköterskorna att analysera kommunikationen i telefonsamtalen, erhålla feedback, tillhandahålla självriktning och synliggöra områden som behöver förbättras (ibid). Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) fasthåller att hälso- och sjukvården ska arbeta för att förebygga ohälsa och att målet är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Resultatet av litteraturstudien antyder att hälsofrämjande arbete via telefon inte var vanligt förekommande relaterat till tidsbrist och de mål organisationen arbetade emot. Sjuksköterskorna upplevde arbetet stressigt då verksamheten krävde korta och många samtal samtidigt som det var få sjuksköterskor i tjänst. Även tidigare har det framkommit att det upplevdes stressigt då telefonkön var lång och sjuksköterskorna behövde påskynda samtalen för att kunna besvara fler samtal (Wahlberg et al., 2003). Det faktum att samtalen behövde hållas korta stöds av att medelsamtalslängden vid inspelade telefonsamtal visade sig vara fem minuter och 50 sekunder (Ernesäter et al., 2012). Huruvida målet för hälso- och sjukvården med att arbeta hälsofrämjande finns inkluderat i arbetet med telefonrådgivning kan diskuteras eftersom lönsamheten primärt är kopplad till tillgängligheten för inringande samtal. Förslagsvis ska telefontillgängligheten för Region Örebro län år 2015 inom primärvården överstiga 90 % (Region Örebro län, 2015). Kaminsky, Carlsson, Holmström, Larsson och Fredriksson (2014) har beskrivit hur cheferna för 1177 i Sverige ser på organisationen och sjuksköterskors hälsofrämjande arbete. Det framkom att hälsofrämjande arbete inte ansågs vara inkluderat i sjukvårdsrådgivningens uppdrag och att det primära uppdraget var att behandla ohälsa och sjukdom (ibid). Sjuksköterskorna som arbetade med telefonrådgivning avgjorde vilka vårdsökande som fick inbokat besök till läkare och beskrevs sig ha funktionen av en grindvakt. Detta verkade vara förknippat med otillräckliga resurser som medförde att sjuksköterskorna upplevde att bedömningarna av de vårdsökandes behov även fick grunda sig på organisationens möjligheter. Liknelsen av att vara grindvakt har sjuksköterskor även tidigare beskrivit och relaterades även då till begränsade läkartider (Holmström & Dall Alba, 2002) och till att fokus varit att hänvisa de vårdsökande till rätt vårdnivå med få element av omvårdnad inkluderat (Hakimnia, Holmström, Carlsson & Höglund, 2014). 23

Sjuksköterskornas upplevelser av att behöva prioritera vilka vårdsökande som till störst del inte kan avvakta läkarbesök överensstämmer med Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) som säger att den individ som har störst behov av sjukvård ska ges företräde. Enligt vårdgarantin (SFS 2010:349) ska också de vårdsökande som har behov av att träffa läkare erhålla en tid inom sju dagar. Denna garanti kan förmodas vara svår att efterfölja när tillgången till lediga läkartider beskrivits vara begränsade (Holmström & Dall Alba, 2002). En uppfattning var enligt resultatet att yrkesrollen som sjuksköterska i hälso-och sjukvårdsrådgivning via telefon även innefattade arbetsuppgifter utanför ämnesområdet omvårdnad och framställdes med liknelsen av att vara handläggare på försäkringskassan. Frågor relaterat till sjukskrivningar antyddes i resultatet vara vanligt förekommande och något som sjuksköterskor saknade kompetens inom. Inom hälso- och sjukvården har framförallt primärvården ett stort ansvar i sjukskrivningsärenden (SOU 2000:72) och sjuksköterskor på vårdcentraler är oftast den yrkeskategori som utför den första bedömningen om de vårdsökande ska få tid till läkare, även vid frågor som berör sjukintyg (Holmström & Dall Alba, 2002). Vare sig i sjuksköterskans eller distriktsköterskans kompetensbeskrivning finns området försäkringsmedicin beskrivet eller att kunskaper inom området ska ingå i sjuksköterskans utbildning (Socialstyrelsen, 2005; Distriktssköterskeföreningen, 2008) För att sjuksköterskor som arbetar i telefonrådgivning ska kunna hantera ärenden som berör sjukskrivningar kan det ifrågasättas varför inte verksamheten tillhandahåller utbildning och i och med det underlättar sjuksköterskornas arbete. Resultatet antyder att sjuksköterskor på sjukvårdsrådgivningar arbetar med datoriserat beslutstöd och uppfattade det både vara fördelaktigt och begränsande. Såväl i resultatet som i en tidigare studie av O Cathian, Sampson, Munro, Thomas och Nicholl (2004) upplevdes beslutsstödet vara till hjälp då sjuksköterskorna hade begränsade erfarenheter och kunskaper inom telefonrådgivning. Beslutstödet beskrevs också i resultatet vara positivt i den bemärkelse att sjuksköterskorna kunde arbeta evidensbaserat och grunda sina beslut utifrån ett kvalitetssäkrat underlag. Detta styrks av att hälso- och sjukvården ska arbeta med att främja hög patientsäkerhet enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). Även kompetensbeskrivningen för telefonsjuksköterskan TRIHS & Svensk sjuksköterskeförening, (2011) fasthåller att arbetet ska utgå från bedömningar och egenvårdsråd grundas på bästa möjliga evidens. 24

Beslutstödets begränsade inverkan upplevdes i resultatet vara relaterat till bristande information, att beslutsstödet var styrande och att det medförde att sjuksköterskorna blev passiva i arbetet. O Cathian et al. (2004) återger liknande upplevelser där sjuksköterskor framställt beslutsstödet begränsa deras egen kompetens och att det klassificerade de vårdsökandes besvär fyrkantigt. Resultatet visade också fördelen med beslutstödet som en säkerhet för att viktiga frågeställningar inte utelämnades vilket även en tidigare studie av Marklund et al. (2007) indikerar där en utvärdering av sjuksköterskornas givna råd utifrån beslutsstödsystem visade sig i mer än 90 % vara adekvata. Målet för hälso- och sjukvården enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) en god hälsa och en vård på lika villkor för alla invånare i samhället. Det framgick i resultatet att sjuksköterskor erfarit flera händelser där kvinnan inom vissa kulturer upplevdes som underordnad i familjen. En infallsvinkel var när sjuksköterskorna var tvungna att förlita sig på makens beskrivning av sin sjuka hustrus symtom. Detta strider mot principen om en jämlik sjukvård i Sverige och berör även frågor kring genus och etik. Hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon ska också bygga på respekt för de vårdsökandes självbestämmande och integritet (HSL, SFS 1982:763) vilket kan förmodas vara problematiskt då telefonsamtalen sker via en tredje part och kan också äventyra patientsäkerheten (Ernesäter et al., 2012) med tanke på kraven för att uppfylla en säker vård (SFS 2010:659). Resultatet betonade också det problematiska i att fastställa identiteten på de vårdsökande via telefon vilket kan ifrågasätta om kraven för en säker vård uppfylls även i detta anseende. Litteraturstudien synliggjorde ett genusperspektiv på upplevelsen av mödrarnas förmåga att samtala om sina sjuka barn och antydde att kvinnor över lag upplevdes kommunicera smidigare än männen via telefon. Kaminsky et al. (2014) har studerat om målen för sjukvården inkluderas i arbetet med telefonrådgivning och intervjuat cheferna på 1177, vårdguiden om deras syn på jämlik hälso- och sjukvård. De uttryckte att män och kvinnor ansågs samtala på olika vis vad gällde det sjuka barnet. Mödrarna ansågs vara mer beskrivande jämfört med fäderna som istället utgick från konkreta fakta. Vidare beskrevs fäderna vara mer påstridiga, auktoritära och undvikande vad gällde egenvårdsråd. Cheferna beskrev ett intressant förslag för hur sjuksköterskorna kunde försöka påverka sin syn på mödrarna som mest lämpade att vårda sina sjuka barn och ansåg att sjuksköterskorna behövde lyssna av sina samtal och reflektera över om de bemött och agerat annorlunda mot mödrarna 25

jämfört med fäderna (ibid). Möjligtvis påverkar sjuksköterskornas egna värderingar vilka signaler som sänds ut till fäder som söker vård för sina sjuka barn och det faktum att majoriteten av de sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning i Sverige är kvinnor (Höglund & Holmström, 2008). Huruvida det skulle vara annorlunda om fler män arbetade med telefonrådgivning är en intressant aspekt som säkerligen kan utgöra ett ämne för en ny diskussion. 9.0 Konklusion Sjuksköterskor i hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon ska i huvudsak analysera och bedöma vårdbehov även fast arbetet innebär att ha en mångfacetterad yrkesroll. Arbetet med telefonrådgivning fodrar både utbildning och kompetens att arbeta säkert och evidensbaserat och kan således inte utföras utan sjuksköterskeutbildning. Grindvaktsfunktionen innefattar ett betydligt större ansvar i arbetet än att enbart hantera bokningar till läkarens mottagning och påverkas delvis av organisationens begränsningar. Kommunikativa färdigheter är en förutsättning för att undervisa i egenvård och aktivt lyssnande utgör en viktig del i samtalsprocessen. Genusaspektet på kommunikation framkom i att bemötandet gentemot män föreföll vara olikt bemötandet mot kvinnor men samtalen bör dock inte begränsas av de vårdsökandes kön eller kultur. Sjuksköterskors bedömningar av hälsobesvär utfördes ibland via en tredje part vilket försvårar ett patientsäkert arbete och möjligheten att tillvarata den vårdsökandes rätt till självbestämmande. Beslutsstödsystemet och sjuksköterskors individuella kompetenser utgör två kompletterande faktorer av betydelse även om relationen som etableras under telefonsamtalet inte går att standardisera. 10.0 Kliniska implikationer Litteraturstudiens resultat visar att sjuksköterskor som arbetar inom hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon behöver kompetens inom flera områden. För att sjuksköterskorna ska kunna besvara frågor om sjukintyg som var vanligt förekommande behöver verksamheter anordna utbildningar inom försäkringsmedicin och utveckla ett gemensamt förhållningssätt mellan sjuksköterskor och läkare i dessa frågor. Beslutsstödsystemet kvalitetssäkrar arbetet med telefonrådgivning genom evidensbaserade kunskaper men bör utformas i samråd med sjuksköterskor så att det effektivt och säkert underlättar bedömningarna och rådgivningen. Kommunikationen utgör det centrala i telefonrådgivningen och sjuksköterskor behöver hantera flera olika samtalssituationer. Färdigheter i kommunikation behöver kontinuerligt utvecklas och sjuksköterskor behöver bli 26

medvetna om hur egna erfarenheter och värderingar påverkar bemötandet och relationen till de vårdsökande så att inte genus och etnisk tillhörighet begränsar sjuksköterskornas öppenhet. 11.0 Fortsatt forskning Resultatet indikerar ett behov av fortsatt forskning inom genus och kommunikation utifrån de vårdsökandes perspektiv för att undersöka om män bemöts annorlunda än kvinnor i hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon. Detta för att öka medvetenheten hos sjuksköterskor om hur egna värderingar påverkar bemötandet i telefon för att uppnå en kommunikation som är mer jämlik. Hälso- och sjukvårdsrådgivning via telefon innebär mångfacetterade arbetsuppgifter även fast omvårdnad är sjuksköterskors ansvarsområde. Fler studier behöver utföras som beskriver telefonsjuksköterskors unika kompetens för att synliggöra om behovet finns av en egen specialistutbildning inom telefonrådgivning. 27

Referenser *Den vetenskapliga artikeln ingår i litteraturstudiens resultat. Bonander, K., & Snellman, I. (2007). The caring relationship during phone meetings [Swedish]. Nordic Journal Of Nursing Research & Clinical Studies/Vård I Norden, 27(4), 4-8. Curtin, M., & Fossey, E. (2007). Appraising the trustworthiness of qualitative studies: 94. doi: 10.1111/j.1440-1630.2007.00661.x guidelines for occupational therapists. Australian Occupational Therapy Journal, 54(2), 88- Distriktssköterskeföreningen. (2008). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsköterskeexamen distriktssköterska. [Broschyr]. Stockholm: Danagårds. Från http://www.swenurse.se/global/publikationer/kompetensbeskrivningarpublikationer/distriktskoterksa.kompbeskr.webb.pdf Eide, H., & Eide, T. (2009). Omvårdnadsorienterad kommunikation. Relationsteknik, samarbete och konfliktlösning. (2. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Eklöf, P. (2013). Rådgivningsstödet webb- ett stöd i din verksamhet. Hämtad 22 september, 2015, från vårdguiden 1177, http://www.1177.se/kronoberg/om-1177/rgs-webb/ *Ernesäter, A., Holmström, I., & Engström, M. (2009). Telenurses experiences of working with computerized decision support: supporting, inhibiting and quality improving. Journal Of Advanced Nursing, 65(5), 1074-1083. doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.04966.x Ernesäter, A., Winblad, U., Engström, M., & Holmström, I K. (2012). Malpractice claims regarding calls to Swedish telephone Advice Nursing: what went wrong and why? Journal of Telemedicine and Telecare 18(7), 379-383. doi: 10.1258/jtt.2012.120416 Fiske, J. & Jenkins, H. (2011). Introduction to communication studies. (3rd ed.) London: Routledge. Föreningen för telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård [TRIHS], & Svensk sjuksköterskeförening. (2011). Kompetensbeskrivning för telefonsjuksköterska. Hämtad 11 28

september, 2015. Från http://www.esh.se/download/18.7f0c75ea146dbcd6c893e9c/1408458428318/vanforeningenkompetensbeskrivning-for-telefonsjukskoterska.pdf Graneheim, U., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to a achieve trustworthiness. Nurse Education today, 24(2), 105-112. doi: 10.1016/j.nedt.2003.10.001 Greenberg, M. (2000). Telephone nursing: evidence of client and organizational benefits. Nursing Economic$, 18(3), 117-123. Hakimnia, R., Holmström, I. K., Carlsson, M., & Höglund, A. T. (2014). Exploring the communication between telenurse and caller - A critical discourse analysis. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-Being, 9, doi: 10.3402/qhw.v9.24255 *Hanlon, G., Strangleman, T., Goode, J., Luff, D., O Cathian, A., & Greatbatch, D. (2005). Knowledge, technology and nursing: the case of NHS Direct. Human Relations, 58(2), 147-171. Helsingforsdeklarationen. (2013). World medical association Declaration of Helsinki. Från http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html *Holmström, I. (2007). Decision aid software programs in telenursing: not used as intended? Experiences of Swedish telenurses. Nursing & Health Sciences, 9(1), 23-28. doi: 10.1111/j.1442-2018.2007.00299.x Holmström, I. (red.) (2008). Telefonrådgivning inom hälso- och sjukvård. (1.uppl.) Lund: Studentlitteratur. Holmström, I., & Dall Alba, G. (2002). ʼCarer and gatekeeperʼ- conflicting demands in nurses experiences of telephone advisory services. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 16(2), 142-148. 29

*Holmström, I., & Höglund, A. (2007). The faceless encounter: ethical dilemmas in telephone nursing. Journal Of Clinical Nursing, 16(10), 1865-1871. Doi: 10.1111/j.1365-2702.2007.01839.x *Höglund, A.T., & Holmström, I. (2008). It s easier to talk to a woman : Aspects of gender in Swedish telenursing. Journal of Clinical Nursing, 17(22), 2979-2986. doi:10.1111/j.1365-2702.2008.02345.x Inera. (2015). 1177 Vårdguiden på Webben. Hämtad 22 september, 2015, från Inera http://www.inera.se/tjanster--projekt/1177-vardguiden-pa-webben/ Johnson, C., Wilhelmsson, S., Börjesson, S., & Lindberg, M. (2015). Improvement of communication and interpersonal competence in telenursing- development of a selfassessment tool. Journal Of Clinical Nursing, 24 (11/12), 1489-1501 13p. doi: 10.111/jocn.12705 *Kaminsky, E., Rosenqvist, U., & Holmström, I. (2009). Telenurses understanding of work: detective or educator? Journal of Advanced Nursing, 65(2), 382-390. doi:10.1111/j.1365-2648.2008.04877.x Kaminsky, E., Carlsson, M., Holmström, I.K., Larsson, J., & Fredriksson, M. (2014). Goals of telephone nursing work- the managers perspectives: a qualitative study on Swedish healthcare direct. BMC Health Services Research, 14(1), 188-188 1p. doi: 10.1186/1472-6963-14-188 Lattimer,V., George, S., Thompson, F., Thomas, E., Mullee, M., Turnbull, J., & Glasper, A. (1998). Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out of hours primary care: randomised controlled trial. The South Wiltshire Out of Hours Project (EWOOP) Group. BMJ (Clinical Research Ed.), 317(7165), 1054-1059. Leppänen, V. (2002). Telefonsamtal till primärvården: problem, utforskning, åtgärd. Lund: Studentlitteratur. 30

*Lännerström, L., Wallman, T., & Söderbäck, M. (2013). Nurses experiences of managing sick-listing issues in telephone advisory services t primary health care centres. Scandinavian Journal Of Caring Sciences, 27(4), 857-863. doi: 10.1111/j.1471-6712.2012.01093.x Marklund, B., & Bengtsson, C. (1989). Medical advice by telephone at Swedish health centres: who calls and what are the problems? The Journal of Family Practice, 6(1), 42-46. Marklund, B., Ström, M., Månsson, J., Borgquist, L., Baigi, A., & Fridlund, B (2007). Computer-supported telephone nurse triage: an evaluation of medical quality and costs. Journal Of Nursing Management, 15(2), 180-187. doi: 10.1111/j.1365-2834.2007.00659.x May, C., Mort, M., Williams, T., Mair, F., & Gask, L. (2003). Health technology assessment in its local contexts: studies of telehealthcare. Social Science & Medicine (1982), 57(4), 697-710. *Müssener, U., & Linderoth, C. (2009). Kan jag få ett läkarintyg? - Erfarenheter av telefonrådgivning i primärvården. Socialmedicinsk tidskrift, 86(6), 539-547. Nationalencyklopedin [NE]. (2015) Kommunikation. Tillgänglig: http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%c3%a5ng/kommunikation Notter, L.E & Hott, J.R. (1996). Forskningsmetodik inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. O Cathian, A., Sampson, F., Munro, J., Thomas, K., & Nicholl, J. (2004). Nurses views of using computerized decision support software in NHS direct. Journal Of Advanced Nursing, 45(3), 280-286. doi:10.1046/j.1365-2648.2003.02894.x Pettinari, C., & Jessopp, L. (2001). Your ears become your eyes : Managing the absence of visibility in NHS Direct. Journal Of Advanced Nursing, 36(5), 668-675. doi:10.1046/j.1365-2648.2001.02031.x Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 31

Region Örebro län. (2015). Måluppföljning. Tillgänglig via Region Örebro läns intranät. Runius. L. (2014). Samtalsprocessen. Hämtad 8 oktober, 2015, från Janusinfo http://www.janusinfo.se/global/strama/samtalsmetodik_lena%20runius_140205.pdf *Röing, M., Hederberg, M., & Holmström, I.K. (2014). (Tele)health promotion in primary healthcare centers- an exploratory study. Nordic Journal Of Nursing Research & Clinical Studies/ Vård I Norden, 34(3), 33-37. *Röing, M., & Holmström, K. (2015). Malpractice Claims in Swedish Telenursing. Lessons Learned From Interviews With Telenurses and Managers. Nursing Research, 64 (1), 35-43. doi: 10.1097/NNR.0000000000000063 *Röing, M., Rosenqvist, U., & Holmström, I. (2013). Threats to patient safety in telenursing as revealed in Swedish telenurses reflections on their dialogues. Scandinavian Journal Of Caring Sciences, 27(4), 969-976. doi: 10.1111/scs.12016 Sandelowski, M. (2002). Visible humans, vanishing bodies, and virtual nursing: 70. Scriven, A. (2013). Ewles & Simnett Hälsoarbete. (3., rev. uppl.) Lund: Studentlitteratur. SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 11 september, 2015, från Riksdagen complications of life, presence, place, and identity. Advances In Nursing Science, 24(3), 58- https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/svenskforfattningssamling/halso--ochsjukvardslag-1982_sfs-1982-763/ SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad 11 september, 2015, från Riksdagen http://www.riksdagen.se/sv/dokumentlagar/lagar/svenskforfattningssamling/lag-2003460- om-etikprovning_sfs-2003-460/ 32

SFS 2008:355. Patientdatalag. Hämtad 11 september, 2015, från Riksdagen Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientdatalag-2008355_sfs-2008-355/ SFS 2010:349. Förordning om vårdgaranti. Hämtad 22 september, 2015, från Riksdagen 2010349-om-vardg_sfs-2010-349/ SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Hämtad 23 september, 2015, från Riksdagen http://www.riksdagen.se/sv/dokument- https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/lagar/svenskforfattningssamling/forordning- https://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/ *Snelgrove, S. (2009). Nursing work in NHS Direct: constructing a nursing identity in the call-centre environment. Nursing Inquiry, 16(4), 355-365. doi: 10.1111/j.1440-1800.2009.00452.x Snooks, HA., Williams, AM., Griffiths, LJ., Peconi, J., Rance, J., Snelgrove, S., Cheung, W-Y. (2007). Real nursing? The development of telenursing. Journal of Advanced Nursing, 61(6), 631-640. doi:10.1111/j.1365-2648.2007.04546.x Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2014). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok (2. uppl.). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Från http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf *Ström, M., Marklund, B., & Hildingh, C. (2006). Nurses perceptions of providing advice via a telephone care line. British Journal Of Nursing, 15(20), 1119-1125. Socialstyrelsen, (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 151004 från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf SOU 2000:72 Sjukförsäkringen basfakta och utvecklingsmöjligheter. Stockholm Regeringskansliet. 33

Travelbee, J. (1971). Interpersonal aspects of nursing. (2. ed.) Philadelphia: F.A. Davis Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet. Från http://www.codex.vr.se/texts/hsfr.pdf. Hämtad 15 oktober, 2015. Vetenskapsrådet. (2010). Oredlighet i forskningen. Stockholm: Vetenskapsrådet. Från http://www.vr.se/etik/oredlighetiforskningen.4.9232df81081e742f7e800049.html. Hämtad 15 oktober, 2015 Wahlberg, A., & Wredling, R. (1999). Telephone nursing: calls and caller satisfaction. International Journal Of Nursing Practice, 5(3), 164-170. Wahlberg, A., Cedersund, E., & Wredling, R. (2003). Telephone nursesʼ experience of problems with telephone advice in Sweden. Journal of Clinical Nursing, 12 (1), 37-45. doi: 10.1046/j.1365-2702.2003.00702.x *Wahlberg, A., Cedersund, E., & Wredling, R. (2005). Bases for assessments made by telephone advice nurses. Journal of telemedicine and Telecare, 11 (8), 403-407. Wahlberg, A. (2007). Sjuksköterskans telefonrådgivning. (1. uppl.) Stockholm: Liber Wilson, K., & Williams, A. (2000). Visualism in community nursing: implications for telephone work with service users. Quality Health Research, 10, 507-520. Örebro universitet 2015. Granskningsmall kvalitativa studier. Granskningsmallen är utformad och modifierad utifrån SBU:s granskningsmallar (2010 och 2012), Polit och Becks (2012) kriterier, Pace et als (2012) Mixed Method Apprasial Tool (MMAT) och Critical Appraisal Skills Program CASP (2013) Modifierad av Ulrica Nilsson, Institutionen för Hälsovetenskap och Medicin, Örebro Universitet. Tillgänglig Blackboard, Örebro universitet. Hämtad 22 september, 2015. 34

Bilaga 1:1 Sökmatris CINAHL Sökningar utfördes 150909 kl 09.00 Sökningar Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1. Telenursing 665 S2. Life Experience 7689 S3. Nurse-patient relations 8026 S4. Nurses 17275 S5. Primary health care 22688 S6. Sweden 13105 S7 Nurse Attitudes 10214 S8. S1 AND S2 4 0 S9. S1 AND S3 41 9 3 3 S10. S1 AND S5 22 3 2 2 S11. S1 AND S6 28 7 5 5 Fria sökord S12. Experience 70318 S13. Telephone advice 502 S14. Telephone counsel* 1068 S15. S13 OR S14 1474 S16. S15 AND S4 21 2 1 1 S17. S7 AND S13 14 1 (4) 1 1 S18. S1 AND S12 46 3 2 1 Dubblett ( ) Begränsningar: Vetenskapliga artiklar som är publicerade mellan åren 2005-2015, skrivna på engelska språket samt peer reviewed.

Bilaga 1:2 Medline Sökningar utfördes 150910 kl 09.00 Sökningar Träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 S1. Telenursing 126 S2. Nurse-patient relations 9397 S3. Primary health care 25779 S4. Sweden 19474 S5. S1 AND S2 20 2 (5) 1 0 S6. S1 AND S4 13 0 (10) S7. S1 AND S3 6 0 (1) Fria sökord S8. Nurs* 212894 S9. Care 775840 S10. Telephone advice 908 S11. Telephone counsel* 1957 S12. S8 OR S9 881937 S13. S10 OR S11 2666 S14. S12 AND S13 1707 S15. S3 AND S14 158 1 (1) 0 Dubblett ( ) Begränsningar: Vetenskapliga artiklar som är publicerade mellan åren 2005-2015, skrivna på engelska språket.

Bilaga 2 Granskningsmall för kvalitativa studier Författare, år:. Titel:. Antal deltagare:.. Antal kvinnor/män:... Ålder (medel/median & spridningsmått):. Studerat fenomen/företeelse:... Kvalitativ metod:... Sammanvägd bedömning av kvalitén. HÖG MEDEL LÅG Kommentar:

Anvisningar: Alternativet oklart används när uppgiften inte går att få fram från texten. Alternativet ej tillämpligt väljs när frågan inte är relevant.