Projektrapport Regional SIP-utbildning kommuner och landsting i Stockholms län
Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Inledning... 3 Utbildningens genomförande... 4 Utbildningens deltagare... 4 Resultat från gruppdiskussioner... 5 Möjligheter och hinder i SIP-arbetet... 5 Gemensam SIP-mall... 8 Utvärdering av utbildningen... 9 Baslinjemätning och mätning av effekter... 13 Bilagor... 14 Bilaga 1) Program för kurs 1-5 och kurs 6-10... 14 Bilaga 2) Sammanställning av antal kursdeltagare - arbetsplatser - kurs 1-1017 Bilaga 3) Förslag till ändringar i SIP-mallen... 19 1
Sammanfattning 10 utbildningar genomfördes och deltagarna fördelades delregionalt med utgångspunkt från samverkan mellan kommuner och landsting. Konkret innebar det att personalgrupper som i vardagen samarbetar kring SIP skulle få möjlighet att delta vid samma utbildningstillfälle. Totalt deltog 871 medarbetare varav 506 var anställda vid kommunerna och 357 deltagare var andställda vid landstinget (8 deltagare har vi inte kunnat identifiera arbetsgivare på). Sammanfattningsvis kan ett positivt resultat utläsas av utvärderingarna. Utifrån de gruppdiskussioner som ingick i utbildningen framkom ett gediget material. Materialet kan förhoppningsvis komma till stor användning i det fortsatta utvecklingsarbetet kring samverkansfrågor mellan kommuner och landsting i Stockholms län. 2
Inledning Regionala Samrådet för psykiatri och beroendefrågor beslutade i december 2013 att ge landstinget och kommunernas samverkansgrupp inom FoU-frågor i uppdrag att genomföra en utbildningsinsats kring individuella planer inom beroende- och missbruksvården. Berörda patient-/klientgrupper är personer över 18 år med psykisk funktionsnedsättning samt missbruk/beroende. Samverkansgruppen kring FoU-frågor utsåg en arbetsgrupp bestående av representanter från FoU Nordost, FoU Nordväst, Centrum för psykiatriforskning (CPF), Kommunförbundet Stockholms län (KSL), Hälsooch sjukvårdsförvaltningen (HSF), och representanter från landstingets beroendevårdberoende (Capio Maria och Beroendecentrum Stockholm) för att göra en inventering av utbildningsbehovet. Vid inventeringen framkom att behovet av utbildningen var stort och att både kommuner och landstinget ville genomföra SIP-utbildning senast hösten 2014. En projektledningsgrupp utsågs för SIP-utbildningen och bestod av Anna Thurang, projektledare; Karin Ryö, projektsamordnare och Elisabeth Petersen, projektassistent. Arbetsgruppen fortsatte sitt arbete som referensgrupp till projektledning och genomförde även granskning av nedanstående projektrapport. Arbetsgruppen bestod av följande representanter: Emma Fredriksson, KSL; Jocelyne Ängeslevä, HSF; Marianne Paunia, FoU-nordost; Anders Arnsvik FoU nordväst; Anita Gabrielsson, Capio Maria. Mellan november 2014 till mars 2015 genomfördes den länsövergripande utbildningssatsningen för att skapa en grund för en gemensam kunskapsbas som möjliggör ett fungerande samarbete över huvudmannagränserna. I denna rapport, framtagen av projektledningsgruppen, redogörs för utbildningens uppläggning och genomförande, deltagarnas synpunkter och reflektioner kring arbetet med att genomföra SIP, vilka möjligheter och hinder som finns samt förbättringsförslag. En mer detaljerad utvärdering som omfattar en baslinjemätning och en uppföljande mätning genomförs av CPFs enhet STAD och kommer att redovisas i en separat rapport från CPF till Regionala samrådet för psykiatri och beroendefrågor. 3
Utbildningens genomförande För att genomföra utbildningen visstidsanställdes en projektledare på 20 %, projektkoordinator på 50 % samt en projektassistent på 5% vilka också ingick i arbetsgruppen (se inledning). Kontaktpersoner från kommuner (uppdelat på respektive FoU-område) samt kontaktpersoner från varje deltagande klinik inom landstinget deltog i genomförandet på olika sätt. Kontaktpersonernas uppgift var att fördela platser och vara en länk mellan projektkoordinator och deltagande arbetsplatser. Utbildningens deltagare 10 utbildningar (se bilaga 1 för programinnehåll) genomfördes och utbildningsplatserna fördelades delregionalt med utgångspunkt från samverkan mellan kommuner och landsting. Konkret innebar det att personalgrupper som i vardagen samarbetar kring SIP fick möjlighet att delta vid samma utbildningstillfälle. Deltagande vid kurserna och dess fördelning finns presentarat i bilaga 2. Totalt antal deltagare kurs 1-10 = 871 deltagare Kommun antal deltagare kurs 1-10 = 506 deltagare Landsting antal deltagare kurs 1-10 = 357 deltagare Ej känd arbetsgivare kurs 1-10 = 8 deltagare 4
Resultat från gruppdiskussioner Vid gruppdiskussionerna lyftes möjligheter och hinder i SIP-arbetet utifrån det flödesschema som finns beskrivet i Samordnad individuell plan (SIP) för vuxna och äldre Stockholms län - vägledning. Nedan redovisas ett sammandrag av dessa diskussioner samt reflektioner kring gemensam SIP-mall. Den SIP-mall diskussionerna utgick ifrån är den som finns i landstingets journalsystem TakeCare vilken också rekommenderas i vägledningen. Möjligheter och hinder i SIP-arbetet 1. Upprättande av SIP- initiativ Möjligheter till att få till ett bra SIP-möte beskrevs bland annat som att vara flexibel och våga gå utanför boxen : Låta den enskilde bestämma platsen för mötet Ett gemensamt bokningssystem skulle underlätta samordningen Att se SIP-mötet som en tidsvinst inte som ett hinder Att alla representanter från olika enheter är med Ha fasta mötesdagar och mötestider Om möjligt läkarbedömning innan mötet Vara flexibel och våga gå utanför boxen Även hinder för att få till ett bra SIP-möte beskrevs: Att många förutsätter att initiativet ska komma från någon annan Att det är svårt att få till tider då verksamheterna har svår tidsbrist och det i vissa fall även kan vara personalbrist. Att det kan vara svårt att få tag i varandra. Att olika personer ser olika på sitt eget uppdrag. Det kan vara svårt att få med deltagare från alla olika verksamheter. Det upplevs ibland som att man kan bli ifrågasatt om man sammankallar till ett SIP. 2. Individens delaktighet Som betydelsefullt för att få till ett bra SIP-möte där individen är delaktig beskrevs följande förutsättningar: Förbereda inför mötet så att individens önskemål beaktas och att det finns rimliga förväntningar på vad mötet kan leda till Inventera den enskildes behov och vilja Respektera den enskildes självbestämmanderätt Fråga individen på vilket sätt vi (professionella) kan stötta under mötet I det fall den enskilde ej har möjlighet att delta på mötet kan den enskilde själv välja att skicka ett ombud som för den enskildes talan 5
Som hinder till att få till ett bra SIP-möte där individen är delaktig beskrevs bland annat: Det finns en risk att gruppen av professionella kör över den enskilde. Det professionella nätverket har olika syn på delaktighet Närstående talar över huvudet på den enskilde Det är en stor utmaning att sätta upp rimliga mål. Den enskilde kan ha svårt sätta ord på vad han/hon önskar för hjälp och ibland är det svårt att själv inse vilka behov man har Den enskilde vill ej ha mötet av olika skäl, kan t ex bero på en oro för att det skall leda till en utredning av ens föräldraskap Ibland har den enskilde förväntningar som de övriga deltagarna inte kan svara för 3. Inhämta samtycke Möjligheter/förutsättningar till att inhämta samtycke Viktigt med en tydlig rutin att inhämta samtycke. Samt att dokumentera detta. Helst skall samtycket finnas med redan i kallelsen till SIP. Förslagsvis inhämtar samordnaren in samtycket från den enskilde. Samtyckesblanketten gör det tydligt för den enskilde vilken information som kan komma att lämnas ut. Hindrande faktorer för att få till stånd ett samtycke Den enskilde är i underläge då det är en utsatt situation. Den enskilde kanske inte vill att alla deltagare skall veta allting. Det kan finnas en rädsla hos den enskilde att bli överkörd, förlora kontrollen, lämnas mellan olika verksamheter. En misstro mot myndigheter och samverkanspartners från den enskildes håll. Kan bero på tidigare erfarenheter. Psykisk sjukdom kan vara ett hinder, t ex vid psykos, demens, paranoida vanföreställningar eller liknande kan den enskilde inte tillgodogöra sig informationen. 4. Förberedelser inför mötet Det är betydelsefullt med förberedelser för ett bra utfall av mötet vilket belyses av sammandrag: Viktigt att redan från början klargöra vem som har huvudansvar, vem som är sammankallande. Samt utse ordförande och sekreterare för mötet. Vid behov, förbered mandat inför mötet. Förbered mötet noggrant och förklara syftet med mötet för den enskilde. Viktigt även att alla deltagare presenteras så att deras roll på mötet tydliggörs. Om möjligt, lämna ut lättläst informationsmaterial om SIP till patient och vid behov, närstående. Detta får gärna finnas i väntrummet. Var tydlig med förväntningar och agenda inför mötet, speciellt den enskildes förväntningar. Viktigt att hjälpa den enskilde att rangordna frågeställningarna efter vilken som är mest akut. Screena den enskilde för hur måendet är; mat sömn, psykotisk osv. 6
Hindrande faktorer vid förberedelser inför SIP-mötet: Konflikter mellan aktörerna eller mellan en aktör och den enskilde kan påverka SIP-mötet och bör lyftas innan mötet. Brist på möteslokaler är ett hinder för att kunna få till SIP-möten. Svårigheter att få till tider då det inte anses vara ekonomiskt lönsamt att ha SIP-möten. 5. Kontakta berörda verksamheter och kalla till möte Möjligheter som underlättar när det gäller att kontakta berörda verksamheter och sammankalla till möte: Ha en egen telefonlinje för tjänsteärenden för att minimera telefonkötiderna. Hitta en bra väg för att kalla deltagarna till mötet; via mail, telefon eller gemensam kalender. Förslag att alla verksamheter använder sig av WebCare/TakeCare. Lägg tid på att lära känna varandra t ex genom studiebesök på de olika verksamheterna. Hindrande faktorer i samband med kontakt med berörda verksamheter och kallelser till möten Kort varsel när den enskilde skrivs ut från heldygnsvården leder till att öppenvården och socialtjänsten inte hinner boka ett SIP-möte innan utskrivning. Svårt att få med läkare på SIP. Bristande rutiner gör att det blir fel i kallelserna till verksamheterna. Samarbetssvårigheter, tex någon enhet som nekar till att genomföra en SIP. 6. Genomföra mötet och upprätta SIP Möjligheter till ett bra SIP-möte beskrevs som: Viktigt att alla lyssnar på varandra och respekterar varandras professioner och kompetens. Ha förståelse för allas olika uppdrag och arbetssätt. Ta fram tydliga mål och delmål vilket underlättar den kommande uppföljningen. Viktigt att det dokumenteras vilka mål som skall följas upp och när. Försöka få mötet till en trygg och trevlig miljö för deltagarna Viktigt att bjuda in den enskilde i dialogen och efterfråga dennes tankar och åsikter. Lyft upp det positiva, det som den enskilde lyckas med. Fylla i SIP under mötet och lämna ut till alla deltagare. Sammanfatta mötet avslutningsvis, rätta det som eventuellt blivit fel. Fånga upp eventuella frågor. 7
Hinder vid genomförandet av SIP-mötet och upprättandet av SIP-blanketten Otydliga/olika beslutsmandat. Orimliga förväntningar/krav på de olika aktörerna/enheterna. Frånvaro från en enda deltagare kan ge en stor påverkan på mötet. 7. Följa upp Möjligheter för en bra uppföljning: Uppföljning bokas vid sittande möte. Samordningsansvarig är ansvarig för att mötet bokas. Sammankalla till nytt möte om planen inte hålls eller behöver revideras eller om man märker att klienten inte mår bra Viktigt att hålla en dialog i mellantiden. Hinder vid uppföljning: Det finns brister i att hålla samarbetspartners informerade om det aktuella kring den enskilde. Nytt möte missas att bokas in. Åtaganden som delas ut under mötet genomförs inte. Insatserna kommer ej igång i tid. Samtycket upphör efter mötet. Bristfällig dokumentation från mötet. Revideringen blir inte av och det gamla, inaktuella står kvar. Det kan vara svårt att få ut kopior av SIP till alla mötesdeltagare. 8. Avslutas eller revideras Möjligheter för ett bra avslut/revidering: Revidera SIP vid förändrade behov. Är målen realistiska? Behöver en ny plan utformas eller kan vi utgå från samma plan? Om målen uppfyllts och det ej föreligger något behov för SIP, avslutas SIP. Hinder vid revidering/avslut: Oenigheter mellan verksamheterna när den enskilde ska avslutas. Avsaknad av resultat. Besluten rinner ut i sanden? Den enskilde avslutas utan att övriga insatser meddelas om avslut och orsak. Målen går inte att uppfylla. Oklara riktlinjer kring hur dokumentet sparas Att samtycke dras in Gemensam SIP-mall Majoriteten av deltagarna var positiva till gemensam mall och ansåg att SIPmallen som Vägledningsdokumentet hänvisar till är bättre än ingen alls. Innebörden i detta är att många upplever att befintlig mall har brister bland annat framkom att den borde anpassas mer till den enskilde samt inte vara så landstingsinriktad. För mer synpunkter se bilaga 3. 8
Utvärdering av utbildningen Totalt 565 utvärderingar lämnades in. Det var 150 utvärderingar från landstinget, 243 från kommunerna och 172 där det inte framgick vilken arbetsgivare de kom från. Under utbildningsdagarna var deltagarna indelade i grupper för att på bästa möjliga sätt kunna genomföra utbildningen tillsammans med berörda samverkansparter från huvudmännen det vill säga kommunerna, landstingets beroendevård och psykiatri. Detta var möjligt i de flesta fall men vid ett antal kurser saknades representanter främst från psykiatrin. Detta beror dels på att det finns fler medarbetare inom kommunerna än landstinget men också på frånvaro av anmälda deltagare vid genomförandet av utbildningen. Kursutvärderingen för utbildning 1-5 visade att majoriteten av deltagarna ansåg att utbildningen har relevans för deras arbete (se figur 1 och 2). Dock kunde det utläsas att deltagarna ansåg att 1 heldag och 2 halvdagar var för mycket i relation till deras arbetsbelastning och att utbildningen kunde komprimeras. Utifrån detta och i diskussion med ansvariga för SIP-utbildningen beslutades att korta utbildningen med 1 halvdag samt lägga till ytterligare en föreläsning för de kommande 5 kurserna som genomfördes under 2015. Vid kursutvärderingen för kurs 6-10 kunde det utläsas att flera deltagare ansåg att utbildningen var för kort. Även denna utvärdering visade att majoriteten av deltagarna ansåg att utbildningen har relevans för deras arbete (se figur 1 och 2). Figur 1) Hur bedömer du relevansen av denna utbildning för ditt arbete? Diagrammet beskriver medelvärde för samtliga kurser. 9
Figur 2) Hur bedömer du relevansen av denna utbildning för ditt arbete? Diagrammet visar medelvärde för samtliga kurser uppdeltat på arbetsgivare. Nedan följer ett urval av kommentarer från deltagarnas kursutvärderingar: "Mest behållning av att flera parter samlas och hör samma samt att få diskutera ihop" "Lärde mig inte mycket nytt, blev inte så mycket klarare än innan. Dock bra att träffas både kommun och landsting och höra samma sak. Märks att alla tänker lite olika. Detta kan möjligtvis bli klarare framöver" Vi hade ingen representant från psykiatrin i vår grupp och det motverkade samverkanssyftet i hög grad Bra att träffa olika samverkanspartner och diskutera, kanske kunde ha varit ännu mer utrymme för diskussion Toppen att alla enheter samlas. Mera sånt 10
Vid kursutvärderingen ställdes också frågan hur deltagarna upplevde utbildningen som helhet. Av figur 3 och 4 kan det utläsas att detta varierade både mellan kurserna och arbetsgivare. Figur 3) Hur upplevde du utbildningen som helhet? Diagrammet beskriver medelvärdet för samtliga kurser. Figur 4) Hur upplevde du utbildningen som helhet? Diagrammet visar medelvärde för samtliga kurser uppdeltat på arbetsgivare Nedan följer ytterligare ett urval av kommentarer från deltagarnas kursutvärdering: "Syftet med kursen är bra, det behövs mer kunskap och information då det finns brister i detta på arbetsplatsen. Samt att försöka få till ett gemensamt arbetssätt, nu gör alla olika!" " jag upplever att denna kurs kanske vänder sig till yrken på "lägre nivå" dvs ej högskoleutbildade För lite utrymme för diskussion och återkoppling från föreläsare i helgrupp vad gäller synpunkter som personer i publiken lyfter fram Avsnittet om lagstiftningar var intressant. Hade gärna haft mer sådant 11
Föreläsningarna har haft olika betydelser och vikt för deltagarna men får överlag gott betyg och majoriteten anser att de är relevanta för utbildningen. Under första och sista dagen föreläste en attitydambassadör från Hjärnkoll om sitt insjuknande och sin återhämtning samt betydelsen av samarbete mellan huvudmännen och vikten av hennes egen delaktighet som en del av samverkan. Detta mottogs som positivt av deltagarna. Av kursutvärderingen kan utläsas att majoriteten av deltagarna tyckte föreläsningarna var relevant i sammanhanget. Några kommenterade det på följande sätt: Bra att ni plockade in Åsa med förhoppning att vi alla försöker tänka positivt inför SIP. Det kan ske förändring/förbättring för den enskilde "Har uppskattat Åsas föreläsningar. Hälsa henne tack! Genuint och ärligt" Dock upplevdes inte brukarmedverkan som relevant för en del kursdeltagare och kom till uttryck bland annat med denna kommentar: "Stor tveksamhet kring attitydambassadörens bidrag i SIP-utbildningssyfte". 12
Baslinjemätning och mätning av effekter SIP-utbildningen syftar till att skapa förutsättningar för ett fungerande samarbete över huvudmannagränserna. För att undersöka huruvida utbildningen över tid påverkar samverkan i berörda verksamheter planeras för en utvärdering. Målgruppen för utvärderingen har varit de medarbetare som deltagit vid utbildningen. Datainsamlingen sker med webbenkäter där frågor ställs kring samverkan. Utvärderingen omfattar en baslinjemätning och en uppföljande mätning ett år efter genomförd baslinje (samband med utbildningsstarten). Utvärderingen genomförs av CPFs enhet STAD. När mätningarna genomförts och sammanställts kommer resultatet att redovisas i en separat rapport från CPF till Regionala samrådet för psykiatri och beroendefrågor. 13
Bilagor Bilaga 1) Program för kurs 1-5 och kurs 6-10 Dag 1. Kurs 1-5 08.30 08.45 Det här vill vi uppnå med utbildningen mål och intention Inledning av chefer och ledare från respektive organisations-område 08.45 09.30 Presentation och förväntningar i respektive arbetsgrupp 09.30 09.50 Paus 09.50 11.00 Styrande lagstiftning SIP i förhållande till andra samordnade planer Mandat i sittande möte? Varför samtycke? 11.00 11.45 Gruppdiskussion utifrån föreläsningarna 30 min 11.45 12.45 LUNCH Reflektion i helgrupp 15 min 12.45 13.45 Varför och när ska vi samverka? När ska en SIP upprättas vem tar initiativet? 13.45 14.30 Hur stödjer vi den enskildes delaktighet? 14.30 15.15 Diskussion och fika 15.15 16.15 Hur arbetar vi med fokus på mål och delmål motivation för individens delaktighet. 16.15 16.30 Avslutande reflektioner Dag 2. Kurs 1-5 08.30 08.40 Reflektioner kring dag 1 samt intro till dag 2 08.40 11.30 Hur kan vi göra i praktiken? Att göra en SIP före, under och efter 11.30 12.00 Medskick och avslutande reflektioner 14
Dag 3. Kurs 1-5 08.30 08.40 Intro till dagen 08.40 09.20 Redovisning av grupparbetet i vernissageform 09.20 09.40 Paus 09.40 10.40 Definiera lösningar och hinder i ett flödesschema med syfte att arbeta fram bra rutiner för SIP-arbetet? 10.40 11.10 Redovisning av grupparbetet i vernissageform 11.10 11.45 I de bästa av världar avslutningsföreläsning 11.45 12.00 Avslutning Dag 1. Kurs 5-10 08.00 08.30 Registrering och Kaffe 08.30 08.45 Det här vill vi uppnå med utbildningen mål och intention Inledning av chefer och ledare från respektive organisationsområde 08.45 09.30 Presentation och förväntningar i respektive arbetsgrupp 09.30 09.50 Paus 09.50 11.00 Styrande lagstiftning SIP i förhållande till andra samordnade planer Mandat i sittande möte? Varför samtycke? 11.00 11.45 Gruppdiskussion utifrån föreläsningarna 30 min Reflektion i helgrupp 15 min 11.45 12.45 LUNCH på egen hand 12.45 13.45 Varför och när ska vi samverka? När ska en SIP upprättas vem tar initiativet? 13.45 14.30 Att vara delaktig och behovet av stöd 14.30 15.15 Diskussion och fika 15.15 16.15 Hur arbetar vi med fokus på mål och delmål motivation för individens delaktighet. 16.15 16.30 Avslutande reflektioner 15
Dag 2 kurs 6-10 08.00 08.30 Registrering och Kaffe 08.30 08.35 Välkomna 08.35 09.05 Att mötas via video Möjligheter och utmaningar 09.05 11.10 Hur kan vi göra i praktiken? Att göra en SIP före under och efter Definiera lösningar och hinder i ett flödesschema med syfte att arbeta fram bra rutiner för SIP-arbetet? 11.10 11.45 Återhämtningen avslutningsföreläsning 11.45 12.00 Avslutande reflektioner och utvärdering 16
Bilaga 2) Sammanställning av antal kursdeltagare - arbetsplatser - kurs 1-10 KURS 1 56 Stockholm SDF 4 Prima psykiatri 1 Wemind psykiatri 1 Capio Maria 32 SLSO KURS 2 36 Södertälje kommun 5 Salems kommun 2 Nykvarns kommun 39 SLSO KURS 3 15 Upplands Väsby kommun 1 Upplands Bro kommun 14 Sigtuna kommun 8 Sundbybergs stad 14 Solna stad 24 SLSO Kurs 4 10 Vallentuna kommun 6 Österåkers kommun 2 Vaxholm 15 Danderyds kommun 22 SLSO 10 Prima psykiatri Kurs 5 33 Botkyrka kommun 22 Huddinge kommun 52 SLSO Kurs 6 14 Nacka kommun 10 Tyresö kommun 1 Värmdö kommun 12 Nynäshamn kommun 21 Haninge kommun 1 Ersta Diakoni 3 Capio Maria 11 Capio Hjärnhälsan 19 SLL 4 Saknar uppgifter på arbetsplats 17
KURS 7 55 Stockholms stad 12 Ekerö 38 SLSO KURS 10 23 Norrtälje 6 Lidingö 16 Botkyrka 4 Prima Lidingö 12 SLSO 1 saknade uppgift på arbetsplats KURS 8 18 Järfälla kommun 9 Upplands Bro kommun 24 Sollentuna kommun 10 Prima vuxen 38 SLSO 3 saknar uppgift på arbetsplats KURS 9 32 Rinkeby/Kista 17 Spånga/Tensta sdf 13 Praktikertjänst 23 SLSO 18
Bilaga 3) Förslag till ändringar i SIP-mallen Samordnad individuell plan Enligt Hälso-och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) 3f Socialtjänstlagen (SOL 2001:453) 2 kap, Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (2007:10) Patient/klient: Verksamhet: (Vård)enhet: Adress: Postadress: Telefon: Personnummer: Adress: Telefonnummer: Kommun/Stadsdel: Tolkbehov: Närstående som kan kontaktas: (namn, relation, adress, telefon) Mer utrymme att skriva på. Husdjur? Önskemål om att det istället står: Syfte, planera utskrivning behandling, beroendeproblem, ekonomi. Berörda minderåriga: Ja Nej Om ja, ange antal och födelseår Information om personen är vårdnadshavare och om det är någon annan som tar hand om barnen. Finns kontakt med socialtjänst? Vem ser barnens behov? Generellt önskas mer skrivutrymme i rutorna. Omformulera för mer fokus på den enskilde. Aktuella kontakter: (namn, telefonnummer) Psykiatrisk heldygnsvård/avdelning: Ansvarig läkare/kontaktperson: Psykiatrisk öppenvård/mottagning: Ansvarig läkare/kontaktperson: Beroende öppenvård/mottagning: Skilj på landstingets och kommunens beroendevård. Ansvarig läkare/kontaktperson: Primärvård/vårdcentral: Ansvarig läkare/distriktssköterska: Kommun/stadsdelsförvaltning: Ansvarig kommunalenhet/er: Ansvarig handläggare/biståndsbedömare: Boendestöd: God man: Förvaltare: Personligt ombud: 19
Man bör lägga till försörjningsstöd. Kontaktperson Daglig verksamhet/sysselsättning Boendepersonal. Övriga kontakter: Datum för upprättande av plan: tidigare plan Detta är en uppföljning av Patienten godkänner att informationsöverföring mellan kommun och landsting äger rum: Ja Nej Samordningsansvarig: (ange namn samt befattning, arbetsplats) Medverkande på mötet: (namn, relation, befattning, arbetsplats) Resursinventering Önskemål för mötet individen och syftet med mötet. I TC går inte att skriva i punktform Problemformulering Ändra till patientens problemformulering. Syfte med möte skall läggas till eller finnas istället för problemformulering. Mål Mål till nästa möte och övergripande mål. Bryt ner i mål och delmål. Dela upp i kortsiktigt och långsiktigt mål. 20
Gällande beslutade insatser så är det otydligt om man avser beslutande/pågående insatser eller de som beslutats på mötet. Behov av insatser från kommunen: Större/fler rutor då inte alla aktörer får plats. Beslutade insatser: Mer detaljerat när det gäller beviljade insatser för klienten för att göra det tydligare. Insatser får ej beslutas på plats, måste utredas först. Förslag: Dela upp denna i 3 delar: 1. Den enskilde önskar/ansöker om dessa insatser. 2. Kommunen åtar sig att 3. Beslutade insatser (alltså redan pågående) Ansvarig enhet/mottagning: Behov av insatser från psykiatrin: Beslutade insatser: Ansvarig enhet/mottagning: Behov av insatser från beroendevården: Beslutade insatser: Ansvarig enhet/mottagning: Behov av insatser från andra aktörer: En ruta för ja och nej samt vilka och vem som initierar denna kontakt. Patienten ansvarar själv för: 21
Övrigt: Lägg in krisplan alternativt en ruta där man kan kryssa i för att visa att en krisplan finns. Samt att sekretessen får brytas vid akut situation. En ruta för avvikande åsikter. Tex om Socialtjänsten ser behov av drogfritt stödboende men klienten vill inte. Eller om psykiatrin avvisar kontakt pga missbruk men socialtjänsten ser behov av t ex psykologkontakt pga trauma. Samordnad individuell plan kommer att utvärderas/följas upp datum: Kontakt för uppföljning initieras av: En ruta som tydligt visar vem som är ansvarig för att göra vad till uppföljningsmötet. Kopia lämnas till: Samordnad individuell plan beslutad, datum: Underskrift företrädare kommunen Namnförtydligande, befattning Underskrift företrädare psykiatrin Namnförtydligande, befattning Underskrift företrädare beroendevården Namnförtydligande, befattning Underskrift patient Här bör det finnas flera alternativ för underskrift tex saknas närstående, andra myndigheter samt att den enskilde kan ha fler företrädare från olika enheter inom samma område. Kanske det räcker med rader för underskrift för att manuellt skriva in deltagare/beslutsfattande? 22