Resultatet av ambulanssjukvårdens hjärtstoppsbehandling i Uppsala län 2007

Institutionen för kirurgiska vetenskaper Specialistsjuksköterskeprogram inriktning Ambulanssjukvård 60 p Resultatet av ambulanssjukvårdens hjärtstoppsbehandling i Uppsala län 2007 Författare: Susanne Wennman Handledare: Ewa Billing Examinator: Clara Aarts Examensarbete inom ambulanssjukvård D-uppsats 15 hp

Abstract The survival after a cardiac arrest is very low and many factors matter. The purpose of this study was to examine the out-of-hospital care in Uppsala ambulance, year 2007, for a cardiac arrest person. As a specialist nurse in the ambulance review if heart and lung rescue was started before the ambulance arrived, if the patient got a defibrillation and how the response time was for the ambulance. Even the survival after a cardiac arrest and which factors who had influence for whether a person survived or not was reviewed. The method of data collection consisted of a quantitative, retrospective study with review of journals. A total of 153 heart arrest journals were reviewed and of these 140 could be used in the study. The result shows that patients with cardiac arrest had a higher survival number in Uppsala if these factors were included: witness cardiac arrest, start of heart and lung rescue before the ambulance arrived, short time for the ambulance to arrive and defibrillation of the patient. Even the sex was important, 83 % (n=6) of the survivors were men. Patients who were alive when they arrived to the hospital were 25, 7 % (n=36), which is a fourth of all patients with a cardiac arrest. Totally six patients, 4, 3%, five men and one women, get out of the hospital alive after a cardiac arrest in Uppsala 2007. Keywords: heart arrest, sudden death, ambulance and emergency medical services 2

Sammanfattning Överlevnaden efter ett hjärtstopp är låg och många faktorer spelar in. Syftet med studien var att undersöka den prehospitala vården i Uppsala län gällande hjärtstoppsbehandling i ambulanssjukvården år 2007 genom att granska om hjärt- lungräddning påbörjats innan ambulansen anlänt, om defibrillering utförts samt responstiderna för ambulansen. Även granska överlevnaden efter ett hjärtstopp och vilka faktorer som kan ha påverkat en persons överlevnad. Metoden som använts för datainsamling var en kvantitativ, retrospektiv studie med journalgranskning. Sammanlagt granskades 153 hjärtstoppsjournaler varav 140 kunde användas i studien. Resultatet visar att patienter som drabbades av hjärtstopp hade en ökad överlevnadschans om följande kriterier var uppföljda: bevittnat hjärtstopp, påbörjad hjärt- lungräddning, kort responstid för ambulansen och defibrillering av patienten. Även könet spelade roll för överlevnaden, av patienterna utskrivna från sjukhus var 83 % män, (n=6). En fjärdedel av alla hjärtstoppspatienter fördes levande till sjukhus, 25, 7 %, (n=36). Totalt blev sex patienter, 4, 3 %, utskrivna levande från sjukhuset i Uppsala län 2007, 5 män och en kvinna. Som specialistsjuksköterska i ambulanssjukvård är denna studie kliniskt värdefull och ger fördjupade kunskaper gällande den prehospitala hjärtstoppsbehandlingen. Nyckelord: Hjärtstopp, plötslig död, ambulans och prehospital 3

Tack till Stort tack till min examinator Clara Aarts. Tack till Anna-Carin Gullstrand sekreterare på ambulansstationen i Uppsala för tillgången till hjärtstoppsjournalerna. Även tack till Hans Blomberg för tillståndet att granska journalerna. Tack till korrekturläsaren Bo Jansson samt mor Lena Wallsten och dotter Sara Andersson, stöttande klasskamraten Liselott Eriksson och min make Lars Wennman som stått ut hemma med en mentalt frånvarande hustru. 4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Abstract...2 Sammanfattning.3 Tack till...4 Innehållsföreteckning.5 Nyckelord...6 1. INLEDNING..6 1:1 Syfte 11 1:2 Frågeställningar.11 2. METOD..11 2:1 Design..11 2:2 Urval 11 2:3 Instrument...12 2:4 Procedur..12 2:5 Analys..12 3. ETISKA ÖVERVÄGANDEN..13 4. RESULTAT...13 4:1 Start av hjärt- lungräddning 2007 innan ambulans anlänt...13 4:2 Defibrillering av hjärtstoppspatient 2007 14 4:3 Responstiderna i Uppsala län 2007..14 4:4 Överlevnad efter hjärtstopp 2007 där ambulans varit tillkallad...15 4:5 Faktorer som kan ha påverkat överlevnaden för en hjärtstoppspatient 2007.....16 5. DISKUSSION 19 5:1 Resultatdiskussion.19 5:2 Metoddiskussion..24 5:3 Slutsats.25 6. REFERENSLISTA 26 Bilaga 1: Granskningsmall 5

Nyckelord Hjärtstopp, plötslig död, ambulans och prehospital 1. INLEDNING Varje år drabbas ca 15 000 personer i Sverige av hjärtstopp, ca 10 000 av dessa sker utanför sjukhus. Den långsiktiga överlevnaden (hjärtstoppspatienter vid liv 30 dagar efter hjärtstoppet) har varierat mellan 4-5 % fram till 2002. Därefter ses en ökning av den långsiktiga överlevnaden, 2007 överlevde 7,9 % (Nationella hjärtstoppsregistret 2008). En person vars hjärta har stannat kan räddas till livet, men det är bråttom. Hjärnan är helt beroende av syre, bara några få minuter utan syre resulterar i så omfattande skador att en överlevnad på sikt är omöjlig. Görs ingenting vid hjärtstoppet är döden oundviklig och för varje minut som går minskar chansen för överlevnad. Genom tidig hjärt- lungräddning hålls andningen och cirkulationen igång mekaniskt under en begränsad tid i väntan på en defibrillator. Hjärt- lungräddning ökar överlevnadschansen med två till tre procent eftersom hjärnan får sitt livsviktiga syre med mekanisk hjälp. Den utförs genom kompressioner av bröstkorgen, 30 stycken följt av två inblåsningar. Kompressionerna utförs genom att trycka hårt mitt på bröstkorgen i en takt av 100 tryckningar per minut. Inblåsningarna görs genom mun- mot munmetoden. Hjälparen blåser in luft i den drabbades mun samtidigt som näsan hålls för. Luftmängden är ungefär lika stor som en normal utandning, bröstkorgen på den drabbade ska höja sig vid inblåsningen. Kompressioner och inblåsningar upprepas tills det finns kvalificerad personal på plats. Ambulanspersonalen har med sig en defibrillator och läkemedel för ytterligare hjälp till start av hjärtat (Defibrillering och läkemedel 2006). Flera studier har visat en bättre cirkulation för den drabbade och därigenom en ökad chans till överlevnad med 30 kompressioner följt av två inblåsningar; 30:2. Tidigare har hjärtlungräddningen utförts med två inblåsningar följt av 15 kompressioner; 2:15 (Kern, K., et al. 2002, Olasveengen, T., et al. 2008). Siffran 30:2 vid hjärt- lungräddning bedöms även vara lättare att komma ihåg för personer utan sjukvårdsutbildning (Nainggolan, L. 2005). 6

Året 2005 skrevs internationella riktlinjer för hur hjärt- lungräddning bör utföras och de riktlinjerna ligger som grund för hur hjärt- lungräddning utövas och lärs ut i större delen av världen (Nolan, J., et al. 2005). Läkemedel som används vid ett hjärtstopp är i första hand syrgas. Det administreras genom att syrgas kopplas till de hjälpmedel som används vid inblåsningarna av den drabbade. Vanligaste hjälpmedlet är en pocketmask vilken sätts över ansiktet för att blåsa i. Intubering är ett annat sätt för administrering av syrgas och innebär att en slang sätts ner i luftstrupen på den drabbade. Adrenalin är ett obligatoriskt läkemedel vid ett hjärtstopp och ingår i behandlingsriktlinjerna för avancerad hjärt- lungräddning. Adrenalinet gör att kärlen i kroppen drar ihop sig och ger genom det en omfördelning av blodet i kroppen till de centrala delarna hjärta och hjärna där det behövs bäst. Cordarone används för reglering av hjärtrytmen och ges efter fyra defibrilleringar. Cordaronet ökar chansen för att en defibrillering skall lyckas och ökar även den tidiga överlevnaden efter ett hjärtstopp (Defibrillering och läkemedel 2006). Adrenalin har en positiv effekt på den korta överlevnaden efter ett hjärtstopp enligt Yanagawa, Y., et al. (2008). Däremot ses inte någon effekt av adrenalinets verkan för en längre överlevnad. Med längre överlevnad menas en överlevnad på mer än 30 dagar efter ett hjärtstopp. Vanligaste orsaken till ett hjärtstopp är ett plötsligt elektriskt kaos i hjärtat, vilket leder till ett kammarflimmer, även kallat ventrikelflimmer (VF). Ventrikelflimmer föregås ofta av en ventrikeltakykardi (VT) då hjärtat slår mycket fort. Fysiologiska betydelsen vid ett ventrikelflimmer blir ett stillastående hjärta utan pumpförmåga vilket innebär avsaknad av cirkulation till hjärnan och övriga kroppen. Endast en elchock kan ändra på det och i väntan på en defibrillator är hjärt- lungräddning det som håller cirkulationen igång. Hjärtat kan även drabbas av asystoli vilket innebär ett stillastående hjärta utan elektrisk aktivitet och pumpförmåga. Prognosen att få igång ett helt stillastående hjärta är mycket sämre än vid ett ventrikelflimmer eftersom det inte finns någon elektrisk aktivitet i ett hjärta med asystoli. Det går inte att defibrillera ett stillastående hjärta eftersom det inte finns någon elektrisk aktivitet. Vid ett hjärtstopp kan också pulslös elektrisk aktivitet (PEA) ses, vilket innebär en elektrisk aktivitet i hjärtat men utan cirkulation, oftast orsakat av en mycket stor skada på hjärtmuskeln (Defibrillering och läkemedel 2006). 7

Hjärtstoppet i sig orsakas enligt Nationella hjärtstoppsregistret (2008) sannolikt av i första hand hjärtsjukdom i 70 % av patientfallen. Sedan följer lungsjukdom 7 %, olycksfall 2 %, överdos av läkemedel 2 %, kvävning 1 %, självmord 1 %, plötslig spädbarnsdöd 0,5 % och drunkning 0,5 %. I arton procent av dödsfallen uppges annan orsak till hjärtstoppet. Fyra faktorer är viktigast vid överlevnad efter ett hjärtstopp: tidigt larm, tidig start av hjärtlungräddning, tidig defibrillering samt att ambulansens responstid (tiden från larm till det att ambulans är på plats) ska vara kort. Dessa faktorer ökar chansen för överlevnad (Nationella hjärtstoppsregistret 2008). I Tjeckien studerades viktiga faktorer för överlevnad hos personer med hjärtstopp. Allmän plats, påbörjad hjärt- lungräddning, ambulans inom 10 minuter och tidig defibrillering var faktorer som visade på ökad överlevnad. Även tidpunkten för när hjärtstoppet inträffade visade sig ha betydelse. De som drabbades på kvällen hade en högre överlevnad, troligtvis beroende på en större chans till människor i närheten som kunde påbörja hjärt- lungräddning och larma efter hjälp. Studien visade även höga kostnader för vården av person med hjärtstopp (Pleskot, M., et al. 2008). Enligt Cairns, K J., et al. (2007) är det viktigt att kunna identifiera en person med hjärtstopp redan vid samtalet till larmcentralen för att öka möjligheten till överlevnad. Resultatet från studien visar även på en ökad överlevnad om det finns defibrillatorer på allmänna platser och utbildning för privatpersoner i hjärt- lungräddning. I USA genomfördes en studie avseende kostnadskonsekvenser för vården efter ett hjärtstopp (Suchard, J., et al. 1999). Etthundra procents mortalitet fann de i de fall där den prehospitala vården inte lett till spontan cirkulation. Frågan är om det i alla fall är adekvat att påbörja hjärtlungräddning. Patienterna i studien var alla över 65 år och hade vid ambulansens ankomst asystoli. Frågeställningen i studien var om vården för de som drabbats av ett hjärtstopp skulle bedrivas prehospitalt i första hand. Patienter där överlevnaden anses obefintlig ska då inte köras till sjukhus utan hjärt- lungräddning bör ske prehospitalt och sedan avbrytas prehospitalt i de fall överlevnad anses omöjlig. Marsden, A., et al. (1995) genomförde i Skottland en undersökning där hjärt- lungräddning startades på samtliga patienter. Syftet var att undersöka överlevnaden efter ett hjärtstopp där det från början verkar utsiktslöst. Sjuttio procent av patienterna hade asystoli och ingen av 8

dem överlevde. Den enda person som överlevde hade vid ankomsten ett finvågigt ventrikelflimmer. Fyrahundrafjorton personer med hjärtstopp var inkluderade i studien. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:10) innehåller kriterier för bestämmande av människans död. Döden skall fastställas av läkare eller av dem som har ett särskilt förordnande legitimerad sjuksköterska. Ambulanssjuksköterskan kan konstatera dödsfall men en läkare måste fastställa dödsfallet. Kriterierna för fastställande av dödsfall görs genom klinisk undersökning. Ingen palpabel puls, inga hörbara hjärtljud, ingen spontanandning samt ljusstela oftast vida pupiller är kliniska tecken på död. Undantag är misstanke om förgiftning och nedkylda patienter (Författningshandboken 2008). De lokala kriterierna i Uppsala län för att inte påbörja hjärt- lungräddning är säkra dödstecken såsom likstelhet, likfläckar samt förruttnelse. Huvudet skilt från kroppen är också ett säkert dödstecken. Om tiden från larm till dess att ambulansen kommit fram till personens sida förflutit mer än femton minuter och ingen påbörjat hjärt- lungräddning så är det acceptabelt att avstå från att påbörja hjärt- lungräddning. Undantag är om personen är nedkyld, varit utsatt för trauma eller misstanke om förgiftning då ambulanspersonalen måste påbörja avancerad hjärt- lungräddning (Blomberg, H., 2008). Avancerad hjärt- lungräddning innebär hjärt- lungräddning med utökade hjälpmedel. Dessa hjälpmedel är en defibrillator samt läkemedel. För tillförsel av läkemedel krävs tillgång till personens blodbana och fås genom insättande av en perifer venkateter. Förenklat innebär det en plastslang i en ven. Går det inte med en perifer venkateter kan en kateter sättas i underbenet strax nedanför knäleden så att läkemedlet når personen via benmärgen. Andningen vid avancerad hjärt- lungräddning underhålls helst med hjälp av intubering där en slang sätts ner i luftstrupen för upprätthållandet av en fri luftväg och tillgodoser personen med optimal tillförsel av syrgas (Defibrillering och läkemedel 2006). Uppsala län består av fyra ambulansstationer, Uppsala Enköping Tierp och Östhammar samt två pilotstationer, Bålsta och Huddunge. Uppsalas och Huddunges sammanlagda område är ca 3 361 kvadratkilometer med ca 198 500 invånare år 2007. Enköping med Bålsta har en yta på ca 1 321 kvadratkilometer med ca 57 000 invånare 2007. I Östhammar bodde ca 21 500 invånare 2007 och den sammanlagda ytan är ca 2 790 kvadratkilometer och slutligen Tierp vars yta är ca 1 550 kvadratkilometer med ett invånarantal på ca 20 000 2007. Sammanlagt 13 9

akutambulanser finns tillgängliga dygnet runt och oftast fyra dagambulanser vilka kör sjukvårdstransporter utan vårdbehov dagtid. Uppsala län är 8 161 kvadratkilometer stort, uppdelat på landsbygd och stad. Invånarantalet 2008 var 327 188 invånare (http://www.ekonomifakta.se). Akutambulansen i Uppsala län är bemannad med en ambulanssjuksköterska, grundutbildad sjuksköterska eller en specialistsjuksköterska, och en ambulanssjukvårdare men det kan också vara två ambulanssjuksköterskor och ingen ambulanssjukvårdare i akutambulansen. Dagambulansen kan vara bemannad med två ambulanssjukvårdare men det kommer troligtvis att bli ett krav att det ska finnas minst en ambulanssjuksköterska i varje dagambulans också. Sker ett misstänkt hjärtstopp utanför stadskärnan finns det deltidsbrandstationer som larmas ut av SOS och de hinner då fram före ambulansen. Deltidsbrandmännen kan påbörja hjärtlungräddning i de fall det är behov av det och på så vis sparas viktig tid. Defibrillator och syrgas tillhandahålls av deltidsbrandkåren i dessa fall. Hollenberg, J., et al. (2007) jämförde skillnaden i överlevnad efter ett hjärtstopp mellan två stora städer i Sverige; Stockholm och Göteborg. Resultatet visade en högre överlevnad efter hjärtstopp utanför sjukhus i Göteborg, vilket var helt beroende på den bättre prehospitala vården. Ambulansen var snabbare på plats, defibrillering skedde snabbare och hjärtlungräddning påbörjades snabbare än i Stockholm. Skillnaden i resultatet för överlevnad efter ett hjärtstopp i Hollenbergs studie gör att en studie i Uppsala avseende den prehospitala vården vid hjärtstopp vore intressant att undersöka eftersom ingen studie tidigare gjorts av detta i Uppsala län. Är hjärt- lungräddning påbörjad innan ambulans anlänt, granska responstiderna för ambulansen i Uppsala län, om den drabbade blivit defibrillerad och vilka andra behandlingar som utförts av ambulanspersonalen. Hur såg slutresultatet för hjärtstoppspatienten ut i Uppsala län 2007? 10

1:1 Syfte Att undersöka den prehospitala vården i Uppsala län gällande hjärtstoppsbehandling i ambulanssjukvården under 2007 och hur den kan ha påverkat överlevnaden för en person med hjärtstopp. 1:2 Frågeställningar 1. Var hjärt- lungräddning påbörjad innan ambulansen anlände? 2. Har personen blivit defibrillerad? 3. Hur lång var responstiden för ambulansen i Uppsala län under 2007? 4. Hur var överlevnaden efter ett hjärtstopp 2007? 5. Vilka faktorer kan ha påverkat hjärtstoppspatientens överlevnad? 2. METOD 2:1 Design En retrospektiv studie, kvantitativ ansats med journalgranskning som metod. 2:2 Urval Vid varje hjärtstopp utanför sjukhus där någon form av behandling påbörjas och ambulans är tillkallad fyller ambulansbesättningen i en hjärtstoppsjournal. Hjärtstoppsjournalen består av ett original framsida samt tre kopior. Originalet lämnas till ambulansöverläkaren för kontroll och ambulansöverläkaren sänder sedan en kopia till Nationella hjärtstoppsregistret där en sekreterare registrerar uppgifterna. Efter ytterligare en månad skickas ytterligare en kopia av hjärtstoppsformuläret om huruvida den drabbade personen fortfarande lever eller har avlidit. Kopia fyra förvaras i en pärm och även kopia tre om personen var avliden innan ankomst till sjukhus som då sparats. Uppsala län har för år 2007 153 ifyllda hjärtstoppsformulär, dessa har alla granskats i denna studie. Hjärtstoppsjournaler för år 2008 var vid starten av denna studie inte tillgängliga, därför föll valet vid att granska 2007 års hjärtstoppsjournaler. 11

2:3 Instrument Instrumentet som använts är en granskningsmall som är utformad av författaren till denna studie (Bilaga 1). 2:4 Procedur Alla 153 hjärtstoppsjournaler granskades med hjälp av mallen. En granskningsmall per patient där patienten helt avidentifierats och istället fått ett nummer (samma som i den ordning hjärtstoppsjournalen sitter i pärmen). Detta för att kunna gå tillbaka om ytterligare data skulle behöva samlas in. Vid granskningen lade författaren till en variabel om patienten överlevt blev patienten utskriven levande eller avled han/hon senare. 2:5 Analys För sammanställning av data användes dataprogrammet Microsoft Excel. Data matades in i en tabell där svaren kategoriserades till siffror. Av de 153 hjärtstoppsjournalerna användes inte fem där hjärtstoppspatienterna hade säkra dödstecken vid ambulansens framkomst och inga åtgärder påbörjades av ambulansen. Ytterligare åtta hjärtstoppsjournaler utgick på grund av att de inte var fullständigt ifyllda. Totalt blev det 13 hjärtstoppsjournaler där uppgifterna inte har använts i detta arbete, 8 % av samtliga journaler. Med hjälp av Microsoft Excel har resultatet redovisats med beskrivande statistik för att besvara fråga ett till fyra. För att besvara fråga fem delades patienterna in i tre grupper; Grupp 1: personer med hjärtstopp som var döda vid ankomsten till akutmottagningen (104 st.) Grupp 2: personer med hjärtstopp vilka överlevde, noll till som längst 25 dagar (30 st.) Grupp 3: personer med hjärtstopp där de blev levande utskrivna från sjukhuset (6 st.) Även i denna fråga har beskrivande statistik använts med uträkningar i procentsatser, medelvärde, typvärde och medianvärde för de olika variablerna. 12

3. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Inget tillstånd från Etiska nämnden behövdes då ambulansöverläkaren i Uppsala genom ett skriftligt tillstånd tillåtit granskning av hjärtstoppsjournalerna 2007. Patienterna går inte att identifiera utifrån granskningsmallarna och dessa har förstörts eftersom arbetet är slutfört. Hjärtstoppsjournalerna förvaras inlåsta på ambulansstationen Uppsala och fick under granskningen inte lämna ambulansstationen. 4. RESULTAT 4:1 Start av hjärt- lungräddning 2007 innan ambulans anlänt Av de 140 patienterna var hjärt- lungräddning påbörjad på 59 patienter. Vem som startat hjärtlungräddning i de 59 patientfallen framgår av figur 1: lekman 20 % (n=28), sjukvårdskunnig 10 % (n=14) och deltidsbrandman 12 % (n=17). Bevittnade hjärtstopp uppgick till en siffra av 61 % (86 st.) vilket innebar att i 19 % (27 st.) var inte hjärt- lungräddning påbörjad innan ambulans anlände fast hjärtstoppet var bevittnat. Figur 1. Fördelning av vilka personer som påbörjat hjärt- lungräddning 13

4:2 Defibrillering av hjärtstoppspatient 2007 Av sammanlagt 140 patienter hade 37 blivit defibrillerade. Två av dessa 37 hade blivit defibrillerade av deltidsbrandmän (en procent), övriga 35 (26,4 %) av ambulanspersonal. De som blivit defibrillerade av deltidsbrandmän hade om inte deltidsbrandmännen blivit larmade fått vänta på defibrillering till ambulansen anlänt (figur 2). Figur 2. Antal personer som blivit defibrillerade av ambulanspersonal/deltidsbrandmän alternativt inte blivit defibrillerade 4:3 Responstiderna i Uppsala län 2007 Responstidernas variationsvidd år 2007 i Uppsala län var mellan 1 och 33 minuter. Typvärdet var sju minuter och medelvärdet 11 minuter. Medianvärdet var 16 minuter. Figur 3 visar responstiderna för Uppsala län 2007. 14

Figur 3. Responstider i Uppsala län under 2007 4:4 Överlevnad efter hjärtstopp 2007 där ambulans varit tillkallad Det var 36 patienter som fördes levande till sjukhus enligt journalgranskningen, vilket innebär 25,7 % av alla 140 hjärtstoppspatienter eller ca var fjärde hjärtstoppspatient. Sex stycken skrevs ut levande från sjukhus av dessa patienter, procentsatsen var 4,3 % av alla 140 hjärtstoppspatienter. Trettio patienter avled på sjukhus och variationsvidden i tid var mellan noll och 25 dagar. Typvärdet i antal dagar var noll dagar, medelvärdet och medianvärdet var båda tre dagar. Övriga patienter 104 drabbade bedömdes vara avlidna vid ankomsten till sjukhuset = 74,3 % av alla 140 hjärtstoppspatienter. 15

4:5 Faktorer som kan ha påverkat överlevnaden för en hjärtstoppspatient 2007 En sammanställning av alla variablar uträknat i procent, medelålder och responstider i medelvärde visas i tabell 1. Tabell 1 Bakgrund för personer med hjärtsstopp 2007 i Uppsala län Resultatet visas i % förutom i responstider (minutangivelse i medeltal) och ålder (medelåldern i antal år). Grupp 1: Döda vid inkomst Grupp 2: Levande vid inkomst Grupp 3: Utskrivna levande Antal 104 30 6 Andel män 67 % 60 % 83 % Andel kvinnor 33 % 40 % 17 % Medelålder 71 år 71,5 år 67 år Bevittnat hjärtstopp 59 % 67 % 83 % HLR påbörjad 44 % 30 % 67 % Asystoli 72 % 53 % 0 % VF 8 % 17 % 50 % PEA 10 % 10 % 33 % Rytm okänd 8 % 20 % 17 % HLR deltid 12,5 % 10 % 17 % Responstid, medel 11 minuter 11 minuter 5 minuter Intuberad 52 % 63 % 67 % Adrenalin 88 % 87 % 83 % Adrenalin + cordarone 2 % 3 % 0 % Defibrillerad 24 % 27 % 67 % HLR = hjärt- och lungräddning, VF = ventrikelflimmer, PEA = pulslös elektrisk aktivitet Hjärtstoppen i grupp 3 (utskrivna levande) var till större delen bevittnade. Även var hjärtlungräddning påbörjad i den gruppen i större utsträckning än i övriga grupper innan ambulansen anlände. Ingen av de levande utskrivna patienterna hade asystoli (figur 4), men 50 % (n=3) hade VF vid ambulansens ankomst, medan det i grupp 1 (döda vid ankomst till sjukhus) var 72 % (n=75) med asystoli och åtta procent (n=9) med VF initialt. 16

Figur 4. Andel drabbade med asystoli Sextiosju procent (n=4) i grupp 3 hade blivit defibrillerade, medan endast 24 % (n=25) i grupp 1 och 27 % (n=8) i grupp 2 (levande vid ankomst till sjukhus, men dör under vårdtiden) hade blivit defibrillerade (figur 5). Figur 5. Andel hjärtstoppsdrabbade vilka blivit defibrillerade, i procent 17

En kortare responstid kan ses för gruppen utskrivna. Det skiljde sex minuter mellan grupp 3 (levande utskrivna) och övriga grupper vilket illistrueras i figur 6. Figur 6. Responstider, medelvärde Faktorn att vara man visade också en ökad chans till överlevnad. Av de sex i grupp 3 var en kvinna. I grupp 1 var 33 % (n=34) kvinnor, 67 % män (n=70) och i grupp 2 var 40 % (n=12) kvinnor, 60 % (n=18) män. Fördelningen mellan könen visas i figur 7. Figur 7. Fördelningen av män/kvinnor i grupperna, räknat i procent 18

Andelen personer som blivit intuberade i grupp 1 var lägre än i övriga grupper. De som fått läkemedel var i stort sett detsamma i alla grupper, med ett undantag, hur många som fått cordarone. Ingen i grupp 3 hade fått cordarone. Medelåldern för samtliga 140 hjärtstoppspatienter var 71 år. Variationsvidden var mellan 17 till 102 år. Medianvärdet var 74 år och typvärdet 78 år, tabell 2. Tabell 2. Variationsvidd, median- och typvärde i år i de olika grupperna. Lägsta ålder Högsta ålder Medianvärde Typvärde Gruppen döda 17 102 77 78 Gruppen levande 17 93 72 72 Gruppen utskrivna 56 86 66 66 5. DISKUSSION Patienter som drabbas av hjärtstopp hade en ökad överlevnadschans i Uppsala län om följande kriterier var uppfyllda; bevittnat hjärtstopp och påbörjad hjärt- lungräddning, kort responstid för ambulansen, defibrillerade och där det inte var asystoli vid ambulansen framkomst. Även könet spelade roll för överlevnaden i Uppsala län 2007. En fjärdedel, n=36, av de 140 hjärtstoppspatienterna i Uppsala län fördes levande till sjukhus 2007.Totalt blev sex patienter 2007 utskrivna levande, 4,3 % av samtliga 140 hjärtstoppspatienter, 5 män och en kvinna. 5:1 Resultatdiskussion Påbörjad hjärt- lungräddning innan ambulansen anländer är en faktor som ökar överlevnadschansen efter ett hjärtstopp. Cirkulationen hålls igång på ett bra sätt tills ytterligare hjälpmedel finns att tillgå. Tidig start av hjärt- lungräddning är en viktig faktor för ökad överlevnad efter ett hjärtstopp (Herlitz, J., et al. 2007). Sker hjärtstoppet dagtid är det enligt Vreese-Swagemakers, J., (1998) större chans till att hjärtstoppet blir bevittnat och därmed även start av hjärt- lungräddning tidigt. I denna studie granskades inte vilken tidpunkt på dygnet hjärtstoppet inträffade. 19

Tjeckien visar tvärtom, där hade hjärtstoppen vilka skedde på kvällstid en högre överlevnadschans. Anledningen anges vara samma, större chans till bevittnat hjärtstopp och därmed större chans att hjärt- lungräddning påbörjats (Pleskot, M., et al. 2008). Även om dessa studier har olika fynd gällande tidpunkten på dygnet för hjärtstoppet och dess betydelse visar ändå resultaten på vikten av ett bevittnat hjärtstopp och därmed en tidig start av hjärtlungräddning. Denna studie visar att i gruppen för utskrivna patienter kontra grupperna döda och kort överlevnad har en större andel av patienterna erhållit hjärt- lungräddning innan ambulansen anlänt. Andelen bevittnade hjärtstopp relaterat till andelen hjärtstopp där hjärt- lungräddning påbörjats överensstämmer inte. Författarens fundering är varför det inte påbörjats hjärtlungräddning i de fall som faktiskt var bevittnade. Brist på utbildning, osäkerhet eller rädsla att göra fel kan kanske vara en anledning. Tidig defibrillering är ytterligare en faktor av betydelse för en ökad överlevnadschans efter ett hjärtstopp. Pellis, T., et al. (2008) utförde i Italien en studie där en elstöt gavs inom tre minuter. Defibrilleringen gavs oavsett rytm dock exkluderades patienter med palpabel puls, säkra dödstecken samt patienter med terminal sjukdom (patienter med en dödlig sjukdom). Resultatet i den studien visade ett bättre resultat, en på fyra överlevde om hjärtstoppet var bevittnat och en defibrillering gavs tidigt. Effekten av elstöten var bäst om den gavs inom två minuter. Resultatet i denna studie visar också på en ökad överlevnadschans om hjärtstoppspatienten har en defibrillerbar rytm vid ambulansens ankomst. En faktor för ökad överlevnad som kan ses i nästan samtliga studier är responstiden. Vikten av en kort responstid för ökad överlevnad efter ett hjärtstopp är hög. För varje minut som går minskar chansen för överlevnad. Vreede-Swagemakers, J. (1998) studerade i Holland alla hjärtstopp under fem år och i den studien drogs en gräns på åtta minuter. Under åtta minuter visade en klar skillnad på överlevnad efter ett hjärtstopp. Det ses tydligt på resultatet i Uppsala län 2007 responstidens betydelse för en ökad chans till överlevnad efter ett hjärtstopp. De överlevande i Uppsala hade en medeltid på fem minuter i responstid medan de avlidnas responstid var 11 minuter i medeltid, vilket tydligt visar responstidens betydelse för en hjärtstoppspatients överlevnad. 20

I Japan sågs endast en skillnad på en till två minuters responstid mellan grupperna överlevande/döda. Men de minuterna bedömdes i den studien vara en av de viktigaste faktorerna för överlevnad i de fallen responstiden var en till två minuter kortare än där patienterna avled (Nishiuchi, T., et al. 2007). Studier gjorda i Sverige visar också på responstidens betydelse för ökad chans till överlevnad efter ett hjärtstopp (Herlitz, J., et al. 2004, Herlitz, J., et al. 2007, Hollenberg, J., et al. 2006). Nishiuchi, T., et al. (2007) hade fler viktiga faktorer för den långa överlevnaden efter ett hjärtstopp. En faktor, responstiden, redovisades i stycket innan och en annan faktor var tidig defibrillering. I studien inkluderades endast hjärtstoppspatienter över 18 år, bevittnade hjärtstopp samt VF alternativt VT vid ambulansens ankomst. Gruppen överlevande hade blivit defibrillerade i 93,6 % av fallen. Enligt Herlitz, J., et al. (2007) är den långa (mer än en månad) överlevnaden efter ett hjärtstopp låg i Sverige. I den studien granskades alla hjärtstopp från 1990 till 2005, sammanlagt 40 503 patienter. Patienterna delades in i åldersgrupper barn under ett år, barn ett till fyra år, barn fem till 12 år, tonåringar 13 17 år, unga vuxna 18 35 år, vuxna 36 64 år, äldre 65 79 år och slutligen äldre-äldre 80 år och äldre. Där visade en lägre ålder en högre överlevnad. Överlevnaden varierade i åldersgrupperna mellan 2,6 % till som bäst 7,8 %. Även i denna studie kan det ses en ökad överlevnadschans vid en lägre ålder. I Japan samlades data från 1998 till 2004, sammanlagt 29 927 patienter. Ettusentjugoåtta patienter passade in i inkluderingskriterierna: över 18 år, VF/VT vid ambulansens framkomst samt bevittnat. Av dessa levde 19,6 % efter ett år (Nishiuchi, T., et al. 2007). Även Holland visar höga överlevnadssiffror efter ett hjärtstopp. Studien pågick över fem år och hela 16 % skrevs ut levande från sjukhus av alla patienter där ambulansen startat avancerad hjärtlungräddning (Vreede-Swagemakers, J., 1998). Resultaten varierar och det kan bero på hur patienter inkluderats i studierna. Resultatet i Uppsala län 2007 på överlevande är högt 25,7 %. Men den siffran visar endast att hjärtstoppspatienten förts levande till sjukhuset, inte hur länge patienten överlevt. Mer intressant är hur många som skrivs ut levande och siffran blir då betydligt lägre, 4,3 % i Uppsala län. Uppsala hamnar mittemellan Hollenberg, J., et al. (2006) resultat där den långa överlevnaden i Göteborg var 6,1 % och i Stockholm 3,3 %. Men Uppsala län hamnar under 21

den totala långa överlevnaden efter ett hjärtstopp i Sverige som var 7,9 % (Nationella hjärtstoppsregistret 2008). För en mer rättvis siffra för jämförande av överlevnad mellan länder borde det i studierna inkluderas alla hjärtstoppspatienter för att kunna se den långa överlevnaden. Även bör bemanningen på ambulanserna i de olika länderna jämföras. Vad har de olika länderna för kompetens i sina ambulanser? Denna studie har inte granskat andra länders kompetens i ambulans. Jämförelsen gällande den långsiktiga överlevnaden mellan Göteborg, Stockholm och Uppsala känns relevant då alla hjärtstoppspatienter där hjärtlungräddning påbörjats av ambulanspersonal inkluderats i dessa studier. Herlitz, J., et al. (2007) listade i sin studie sex faktorer vilka ökade överlevnadschansen efter ett hjärtstopp till 12,6 % om alla faktorerna var uppfyllda. Faktorerna är: låg ålder, bevittnat hjärtstopp, påbörjad hjärt- lungräddning, hjärtstopp utanför hemmet, en kort responstid för ambulansen och en defibrillerbar rytm när ambulansen anländer. En tidigare studie Herlitz, J., et al. (2004) gjord på barn i Sverige visar vikten av att hjärtstoppet är bevittnat och att hjärtstoppet inte sker i hemmet. Författaren till denna studie anser det märkligt med en minskad överlevnadschans när hjärtstoppen sker i hemmen. Chansen borde vara större att hjärtstoppet blir bevittnat och hjärt- lungräddning kan påbörjas men tydligen är det inte så med tanke på resultaten. I denna studie har inte granskats var hjärtstoppen ägde rum, om hjärtstoppet skedde i hemmet eller på annan plats. Faktorerna kort responstid, defibrillerbar rytm, påbörjad hjärt- lungräddning innan ambulans anlänt, hjärtstoppet inte skett i hemmet och var bevittnat visar också i Holland på en ökad överlevnadschans (Vreede-Swagemakers, J., et al. 1998). Svenska nationella hjärtstoppsregistret (2007) listar fyra faktorer vilka ökar överlevnadschansen efter ett hjärtstopp. Tidigt larm, tidig hjärt- lungräddningsstart, tidig defibrillering samt kort responstid för ambulansen. I studierna som granskats finns inga uppgifter om larmtider men det borde kunna antas att de är liktydiga med responstiden för ambulansen. Ambulansen larmas ut när samtalet kommer till SOS med andra ord samtidigt som larmet kommer om ett eventuellt hjärtstopp. Faktorn manligt kön gav en ökad överlevnadschans i denna studie. Författaren hade innan studien ingen kunskap eller tanke om det, trodde inte könet hade en så stor betydelse. Men resultatet stöds av studien i Japan där faktorn manligt kön visade en överlevnad på 70 % (Nishiuchi, T., et al. 2007). Enda undantaget är en svensk studie där det i åldersgruppen 18 22

35 år var en högre andel kvinnor som överlevde. Alla andra åldrar i studien var överlevnaden högre för männen och studien inkluderade 40 503 hjärtstoppspatienter (Herlitz, J., et al. 2007). En anledning till en ökad överlevnadschans för manligt kön kan troligen vara att en större andel män drabbas av hjärtstopp. Andelen män som drabbats av hjärtstopp är i detta arbete 66,4 % (n=93). Vanligaste orsaken för ett hjärtstopp i USA är diabetes och kärlkramp enligt en studie gjord där. Det är ett hälsoproblem globalt med både ett ökat insjuknande i diabetes och i kranskärlssjukdom (Chugh, S., et al. 2008). Främsta orsaken enligt Svenska nationella registret (2008) till hjärtstopp är också i Sverige kärlsjukdomar. Diabetes tas inte med i registret som en direkt orsak till hjärtstopp. I England gjordes en studie för kontroll av om ambulanspersonalen följer riktlinjerna för start alternativt avstå hjärt- lungräddning. Resultatet visar vikten av lika riktlinjer för alla som arbetar inom ambulanssjukvården. Riktlinjerna ska skrivas av organisationen som ansvarar för ambulanssjukvården (Lockey, S., 2002). Uppsala län har väl dokumenterade och tydliga riktlinjer för när hjärt- lungräddning ska påbörjas alternativt när det ska avstås från hjärtlungräddning (Blomberg, H., 2008). Det är en trygghet för personalen och ger en säkerhet i agerandet på plats hos patienten. Överlevnaden om hjärtstoppspatienten har asystoli vid ambulansens ankomst är mycket låg. I denna studie ses ingen utskriven från sjukhus som initialt hade asystoli. Däremot lades flera in levande men avled inom som längst 25 dagar. Herlitz, J., et al. (2004 och 2007) räknade i sin studie 2007 ut att om hjärtstoppspatienten hade asystoli vid ankomsten sågs en överlevnad på 0,15 %. I studien från 2004 (Herlitz, J., et al) drogs slutsatsen om hjärtstoppet inte var bevittnat, inte defibrillerbar rytm, inte påbörjad hjärt- lungräddning, hjärtstoppet skett i hemmet, hög responstid för ambulansen och hög ålder bör ambulanspersonalen avstå från hjärt- lungräddning då överlevnaden i dessa fall var 0 %. Samtidigt diskuteras i studien hur de anhöriga uppfattar det ambulanspersonalen gör alternativt avstår från. Den psykologiska faktorn kan för de anhöriga vara viktig allt har gjorts för att få hjärtstoppspatienten att överleva. Många i ambulanspersonalen anser det känns meningslöst med påbörjande av hjärtlungräddning i de situationer som beskrivs ovan. Men hjärt- lungräddning är viktig även om 23

det känns utsiktslöst från början. Känslan för anhöriga att allt gjordes, även om resultatet inte blev en överlevnad för hjärtstoppspatienten är viktig. Med det menar författaren inte att hjärtlungräddning ska startas i de fall hjärtstoppspatienten uppvisar säkra dödstecken utan där ska ambulanspersonalen följa sina riktlinjer utan hänsyn till anhöriga. 5:2 Metoddiskussion Bortfallet på 13 hjärtstoppspatienter i detta arbete har till viss del påverkat resultatet. En av hjärtstoppspatienterna vars hjärtstoppsjournal inte kunde användas skrevs ut levande från sjukhus. Överlevnaden för utskrivna hade då blivit 5 % förutsatt att bara den journalen tillkommit. Hade alla 13 journaler tillkommit hade procentsatsen för utskrivna varit 4,5 %, även det en högre överlevnadsprocent än resultatet i denna studie. Journalgranskningen för denna studie var en bra metod och lättillgänglig. Detta eftersom det räckte med en granskning av hjärtstoppsjournalerna. Skulle vidare studier göras om orsaken till hjärtstoppen bör även patientjournalerna studeras, vilket är mycket mer svårarbetat och tidsödande arbete. Troligtvis skulle det inte tillföra något till resultatet i denna studie, men intressant vore att se om hjärtstoppspatienterna hade någon sjukdomshistoria innan hjärtstoppet. Likaså medicinska åtgärder efter hjärtstoppet, vad gjordes och hur det kan ha påverkat överlevnaden. Av de 153 hjärtstoppsjournaler som granskades i studien var 140 tillfredställande och korrekt ifyllda och därför var informationen i dessa tillförlitlig. Tretton journaler föll bort från studien för att de inte var tillfredsställande ifyllda och kunde därför inte användas i studien. Vid granskningen kunde författaren ha valt att lägga till variabler, exempelvis var hjärtstoppet inträffade och vid vilken tidpunkt på dygnet. Dessa uppgifter finns lättillgängliga i hjärtstoppsjournalen och skulle en liknande studie göras för ett annat år skulle variablerna läggas till i granskningsmallen enligt författarens åsikt. Den kliniska betydelsen av studien är intressant. Resultatet styrker hur riktlinjerna ser ut i ambulanssjukvården för påbörjande alternativt när hjärt- lungräddning inte bör påbörjas. Riktlinjer för att påbörja alternativt att avstå från hjärt- lungräddning är adekvata i Uppsala län. Det var intressant information att så pass många personer tas med levande till sjukhus efter ett hjärtstopp och att sex patienter skrevs ut levande efter hjärtstoppet och därmed kunde 24

leva ett fullgott liv, trots det livshotande tillstånd de drabbats av. Samtidigt är frågan varför Uppsala län 2007 hamnar lägre i den långsiktiga överlevnaden efter ett hjärtstopp än genomsnittet i hela landet. 5:3 Slutsats Om kriterierna uppfylls med ett bevittnat hjärtstopp, påbörjad hjärt- lungräddning innan ambulans anlänt, snabb responstid samt behov av defibrillering ökar chansen för överlevnad för hjärtstoppspatienten betydligt. 25

6. REFERENSLISTA Blomberg, H., 2008: Behandlingsriktlinjer ambulanssjukvården. http://akademiska.amb.interactit.se/user/material/bruksanvisningar/behandlingsriktlinjer.pdf [2009-03-03] Cairns, K J., Hamilton, A J., Marshall, A H., Moore, M J., Adgey, A A J., Kee, F., 2007: The obstacles to maximising the impact of public access defibrillation: an assessment of the dispatch mechanism for out-of-hospital cardiac arrest. Heart. 2008; 94: 349-353 Chugh, S., Reinier, K., Teodorescu, C., Evanado, A., Kehr, E., Samara, A., Mariani, R., Gunson, K., Jui, J., 2008: Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Clinical and Research Implications. Progress in Cardiovascular Diseases. 2008; Vol. 51:3: 213-228 Defibrillering och läkemedel, kursbok. Svenska rådet för hjärt-lungräddning (2006). Författare finns inte angivna i kursboken. Herlitz, J., Engdahl, J., Svensson, L., Young, M., Ängqvist, K-A., Holmberg, S., 2004: Can we define patients with no chance of survival after out-of-hospital cardiac arrest? Heart. 2004; 90: 1114-1118 Herlitz, J., Engdahl, J., Svensson, L., Young, M., Ängqvist, K-A., Holmberg, S., 2004: Characteristics and outcome among children suffering from out of hospital cardiac arrest in Sweden. Resuscitation. 2005; 64: 37-40 Herlitz, J., Svensson, L., Engdahl, J., Gelberg, J., Silfverstolpe, J., Wisten, A., Ängqvist, K- A., Holmberg, S., 2007: Characteristics of cardiac arrest and resuscitation by age group: an analysis from the Swedish Cardiac Arrest Registry. American Journal of Emergency Medicine. 2007; 25: 1025-1031 Herlitz, J., Svensson, L., Engdahl, J., Silfverstolpe, J., 2007: Characteristics and outcome in out-of-hospital cardiac arrest when patients are found in a non-shockable rhythm. Resuscitation. 2008; 76: 31-36 26

Hollenberg, J., Lindqvist, J., Ringh, M., Engdahl, J., Bohm, K., Rosenqvist, M., Svensson, L., 2006: An evulation of post-resuscitation care as a possible explanation of a difference in survival after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation. 2007; 74: 242-252 Http://www.ekonomifakta.se/sv/Fakta/regional-statistik/Alla-lan/Uppsala-lan/ [2009-03-22] Kern, K., Hilwig, R., Berg, R., Sanders, A., Ewy, G., 2002: Importance of Continuous Chest Compressions During Cardiopulmonary Resuscitation: Improved Outcome During a Simulated Single Lay-Rescuer Scenario. Circulation. 2002; 105: 645-649 Lockey, S., 2002: Recognition of death and termination of cardiac resuscitation attemps by UK ambulance personnel. Emergency Medicine Journal. 2002; 19: 345-347 Marsden, A., Andre Ng, G., Dalziel, K., Cobbe, S., 1995: When is it futile for ambulance personnel to initiate cardiopulmonary resuscitation? BMJ. 1995; 311: 49-51 Nainggolan, L., 2005: Global initiative leads to new resuscitation guidelines. http://www.theheart.org/article/610915.do[2009-03-17] Nationellt hjärtstoppsregister för hjärtstopp utanför sjukhus. Årsrapport 2008: http://hlr.nu/nationella_reg/nat_reg_out_hosp/rapport2008.pdf [2009-06-02] Nishiuchi, T., Hayashino, Y., Fukuhara, S., Iwami, T., Hayashi, Y., Hiraide, A., Ikeuchi, H., Yukioka, H., Matsuoka, T., 2007: Survival rate and factors associated with 1-month survival of witnessed out-of-hospital cardiac arrest of cardiac origin with ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia: The Utstein Osaka project. Resuscitation. 2008; 78: 307-313 Nolan, J., Colquhoun, M., 2005: International resuscation guidelines of 2005. Resuscitation. 2005; 67(1): S1 S190 27

Olasveengen, T., Wik, L., Steen, P., 2008: Standard basic life support vs. continuous chest compressions only in out-of-hospital cardiac arrest. Acta Anasthesiol Scand. 2008; 52: 914-919 Pellis, T., Kette, F., Lovisa, D., Franceschino, E., Magagnin, L., Mercante, P., Kohl, P., 2008. Utility of pre-cordial thump for treatment of out of hospital cardiac arrest: A prospective study. Resuscitation. (2008)doi:10.1016/j.resuscitation.2008.10.018 Pleskot, M., Hazukova, R., Stritecka, H., Cermakova, E., 2008: The Highest Incidence of Outof-Hospital Cardiac Arrest During a Circadian Period in Survivors. Internationell Hearth Journal. 2008; 49: 183-192 Polit, D., Beck, C., 2008: Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practise. Lippincott Williams & Wilkins Raadu, G., 2008: Författningshandbok 2008. För personal inom hälso- och sjukvård. Liber AB Suchard, J., Fenton, F., Powers, R., 1999: Medicare expenditures on unsuccessful out-ofhospital resuscitations. The Journal of Emergency Medicine. 1999; Vol. 17:5, 801-805 Vreede-Swagemakers, M., Gorgels, M., Dubois-Arbouw, I., Dalstra, J., Daemen, P., van Ree, W., Stijns, E., Wellens, J., 1998: Circumstances and causes of out-of-hospital cardiac arrest in sudden death survivors. Heart. 1998; 79: 356-361 Yanagawa, Y., Sakamoto, T., 2008: Analysis of prehospital care for cardiac arrest in an urban setting in Japan. The Journal of Emergency medicine. Doi:10.1016/j.jemermed.2008.04.037 28

Bilaga 1 Granskningsmall Utlarmning av ambulans Ambulans framme vid person Påbörjad hjärt- lungräddning ambulanspersonal Första defibrillering Avlämning sjukhus Tid: Tid: Tid: Tid: Tid: Bevittnat hjärtstopp Ja Nej Livstecken: RLS (1-8) Andning Ja Nej Puls Ja Nej Rytm på EKG Asystoli VT VF PEA Intubering Ja Nej Läkemedel givna av ambulans Adrenalin Ja Nej Cordarone Ja Nej Påbörjad hjärt- lungräddning innan ambulans anlände Ja Nej Av vem är hjärt- lungräddning påbörjad Defibrillering av annan än ambulans Ja Nej Överlevde till sjukhus Ja Nej Ålder Kön Man Kvinna 29