Att utveckla grunddata och indikatorer För barn och unga med psykisk ohälsa och personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik
Denna publikation skyddas av upphovsrättslagen. Vid citat ska källan uppges. För att återge bilder, fotografier och illustrationer krävs upphovsmannens tillstånd. Artikelnummer 2015-3-2 Publicerad www.socialstyrelsen.se, mars 2015
Förord I regeringsbeslut (S 2012/3905/FS (delvis)) fick Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla grunddata och indikatorer för att följa och belysa kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen av barn och unga med psykisk ohälsa personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik. I uppdraget ingår att inventera befintliga system, utveckla kompletterande datakällor och indikatorer samt utveckla former för analys av kvalitet och effektivitet på området. Uppdraget slutrapporteras i denna rapport. Uppdraget har delrapporterats den 1 december 2012 i rapporten Regeringsuppdrag inom området psykisk ohälsa plan för genomförande och den 15 september 2013 i rapporten Regeringsuppdrag inom området psykisk ohälsa delredovisning av genomförda aktiviteter september 2013. I denna rapport presenteras avgränsade och definierade målgrupper för uppföljning samt uppföljningsområden med tillhörande indikatorer som Socialstyrelsen bedömer är relevanta. Rapporten har tagits fram av Eija Airaksinen (projektledare), Anne Tiainen (projektledare t.o.m. den 31 augusti 2014) och Karin Hermansson (projektledare fr.o.m. den 1 september 2014). Ansvarig t.f. enhetschef har varit Mathias Olsson. Lars-Erik Holm Generaldirektör
Innehåll Förord... 3 Sammanfattning... 7 Inledning... 9 Syfte och mål... 9 Genomförande... 9 Relaterade uppdrag... 9 God vård och omsorg...10 Hur kan man mäta effektivitet?...10 Vad är en indikator?...11 Rapportens disposition...12 Datakällor... 13 Barn och unga med psykisk ohälsa... 14 Verksamheter som möter barn och unga...14 Avgränsning av målgrupp...17 Uppföljningsområden, indikatorer och andra mått...18 Framtida datakällor och indikatorer...28 Kompletterande uppföljningar av vården...32 Hur ska indikatorerna och måtten följas?...33 Vuxna med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik... 34 Omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik...34 Avgränsning av målgrupp...35 Uppföljningsområden, indikatorer och andra mått...39 Framtida datakällor och indikatorer...47 Hur ska indikatorerna och måtten följas?...49 Referenser... 52 Bilaga 1... 55 Projektorganisation...55 Bilaga 2... 56 Socialstyrelsens datakällor...56 Övriga datakällor...61 Bilaga 3... 66 Verksamheter som möter barn och unga med psykisk ohälsa...66 Bilaga 4... 71 Indikatorer som diskuterats i samrådsmöte för barn och unga...71 Bilaga 5... 74 Samtliga tabeller över indikatorer och mått som föreslås i rapporten...74 Bilaga 6... 81
Uppföljningsområden och god vård och omsorg... 81 Bilaga 7... 82 Möjligheter att följa upp PRIO-satsningen... 82
Sammanfattning I denna rapport presenteras resultatet av Socialstyrelsens uppdrag att utveckla grunddata och indikatorer för att följa och belysa kvaliteten och effektiviteten i vård och omsorg för barn och unga med psykisk ohälsa samt personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik. Socialstyrelsen lämnar förslag på hur målgrupperna ska avgränsas, samt föreslår uppföljningsområden och indikatorer för att följa den vård och omsorg som ges till målgrupperna. I rapporten ges också förslag på hur för området relevanta datakällor kan utvecklas. Målgrupper Målgruppen barn och unga med psykisk ohälsa har avgränsats till personer i åldersgrupperna 0 24 år som har kontakt med den specialiserade psykiatriska vården. Målgruppen vuxna med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik har avgränsats till personer inom sex diagnosgrupper som myndigheten bedömer ger en varaktig nedsättning av funktionsnivån. Uppföljningsområden Socialstyrelsen föreslår att vården och omsorgen för målgrupperna följs upp med indikatorer och andra mått inom följande områden: tillgänglighet (väntetider i vården) vårdkonsumtion psykofarmaka till barn och unga vårdkostnader kontinuitet i vården och samverkan återinskrivning i sluten psykiatrisk vård självskattat nedsatt psykiskt välbefinnande hos unga vuxna dödlighet och självmord tvångsvård inom psykiatrin och socialtjänsten samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten barn i ekonomiskt utsatta familjer skolgång, sysselsättning och ekonomi samsjuklighet med missbruk eller beroende boendeformer för personer med psykiatrisk problematik somatisk vård till personer med psykiatrisk problematik. Indikatorer och datakällor I rapporten beskrivs och föreslås ett stort antal indikatorer. För att kunna följa en större del av den vård och omsorg som ges till målgrupperna på nationell nivå behöver dock datakällorna utvecklas till att omfatta fler uppgifter. Socialstyrelsen föreslår att patientregistrets förordning utvidgas till att omfatta även uppgifter om andra yrkeskategorier än läkare i den specialiserade vården samt primärvård. Vidare föreslår Socialstyrelsen att rapporte- ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER 7
ringen av väntetider och funktionshinder utvecklas i den nuvarande rapporteringen. För att få en mer komplett bild av den vård och omsorg som ges till barn och unga med psykisk ohälsa behöver vården följas upp på fler sätt än enbart med registerdata. Socialstyrelsen ger i rapporten förslag på vad en sådan uppföljning kan innehålla. 8 ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER
Inledning Socialstyrelsen har i uppdrag att utveckla grunddata och indikatorer för att belysa kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen för grupperna barn och unga med psykisk ohälsa samt vuxna med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik. Syfte och mål Syftet med uppdraget är att vidareutveckla strukturen för uppföljning och utvärdering av psykiatriområdet så att den även omfattar barn och unga med psykisk ohälsa ger möjlighet till fördjupad uppföljning för personer med komplicerad psykiatrisk problematik. Målet är att kunna följa hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens verksamheter och insatser för dessa grupper. Arbetet är ett av fem deluppdrag i regeringsbeslutet Uppdrag om insatser inom området psykisk ohälsa (S2012/3905/FS (delvis)). Uppdraget ges inom ramen för regeringens handlingsplan PRIO Psykisk ohälsa plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012 2016 [1]. Tyngdpunkten i uppdraget ligger på att utveckla grunddata och indikatorer för barn och unga med psykisk ohälsa, att avgränsa och definiera målgruppen samt ange vilka uppföljningsområden som är relevanta. Detta anges i Socialstyrelsens regleringsbrev för 2014. Genomförande Socialstyrelsen har valt att dela in uppdraget i två delprojekt, ett för barn och unga med psykisk ohälsa och ett för vuxna med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik. Delprojekten har haft varsin arbetsgrupp, expertgrupp och projektledare. Vid arbetsgruppsmöten har deltagarna tagit fram förslag som sedan har diskuterats i samrådsmöten och med interna och externa experter. I enlighet med regeringsuppdraget har Socialstyrelsen under genomförandet samrått med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH). I bilaga 1 redovisas vilka personer som ingått i projektorganisationen. Relaterade uppdrag Socialstyrelsen fick 2008 i uppdrag av regeringen att påskynda utvecklingen av grunddata och indikatorer samt att förbättra verksamhetsuppföljningen inom psykiatriområdet (dnr S2008/1051/FS). Detta ledde fram till en modell som ligger till grund för utvecklingen av ett nationellt uppföljningssystem för psykiatriområdet. Socialstyrelsens arbete med uppdraget har redovisats i två lägesrapporter [2, 3] och i en slutrapport [4]. Arbetet med att utforma ett ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER 9
sammanhängande system för verksamhetsuppföljning av psykiatriområdet var avgränsat till verksamheter och insatser för vuxna personer över 18 år som antingen har kontakt med hälso- och sjukvården på grund av psykisk sjukdom eller med socialtjänsten på grund av en psykisk funktionsnedsättning. God vård och omsorg God vård och omsorg är ett samlingsbegrepp som tillämpas i utvecklingen av Socialstyrelsens indikatorer. Begreppet används för att beteckna de egenskaper som en god vård inom hälso- och sjukvården och en god kvalitet i socialtjänsten ska ha. Egenskaperna är utvalda utifrån de mål och krav som ställs i lagstiftningen. De har fastställts i en beskrivning som är gemensam för hälso- och sjukvården och socialtjänsten [5]. Figur 1. God vård och omsorg Källa: Socialstyrelsen År 2014 angav regeringen att Socialstyrelsens modell för god vård och omsorg ska finnas med som övergripande mål för hela PRIO-satsningen 2014 2016. Modellen har beaktats när datakällorna och indikatorerna i denna rapport har tagits fram. I bilaga 6 redovisas hur de angivna uppföljningsområdena för indikatorerna belyser ovanstående perspektiv. Hur kan man mäta effektivitet? Socialstyrelsens definition av effektivitet är att tillgängliga resurser används på bästa möjliga sätt utifrån de mål som verksamheten har. Med begreppet på bästa möjliga sätt menas att resurserna ska användas till rätt saker, på rätt sätt och i rätt tid: Rätt saker handlar om att använda behandlingar och insatser som ger avsedd effekt och som samtidigt har få negativa konsekvenser. På rätt sätt innebär att behandlingar och insatser ges på ett sätt som ger positiva effekter, vilket innebär att de ska hålla en hög kvalitet i processen. I rätt tid handlar om att behandlingar och insatser är tillgängliga när de behövs. 10 ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER
Socialstyrelsen har utarbetat en modell för effektivitetsanalyser som beskrivs i Handbok för effektivitetsanalyser - För god vård och omsorg [6]. Vad är en indikator? En indikator ska synliggöra och spegla kvalitet eller effektivitet för god vård och omsorg. Indikatorer används för att stödja huvudmän och utförare i kommuner och landsting i deras arbete med att förbättra verksamheterna, för att på så sätt uppnå en god vård och omsorg. Socialstyrelsen har satt upp ett antal kriterier som stöd för att fastställa indikatorer och för att särskilja indikatorer från andra nyckeltal eller bakgrundsmått [5]. Följande krav gäller: Indikatorn ska ange riktning, det vill säga att höga eller låga värden är uttryck för bra eller dålig kvalitet och/eller effektivitet. Indikatorn ska vara relevant och belysa ett område som är viktigt för verksamheten att förbättra och som speglar någon dimension av kvalitet eller effektivitet i utfallet. Indikatorn ska vara valid, vilket innebär att den mäter det den avser att belysa och att den mäts på ett tillförlitligt sätt i ett system som samlar in data på ett likartat sätt år efter år. Indikatorn ska vara vedertagen och bygga på kunskap, till exempel på riktlinjer, vetenskap, laglig grund, beprövad erfarenhet, konsensus eller kunskap inhämtad från den det berör (patienten eller brukaren). Indikatorn ska vara påverkbar så att en huvudman eller utförare inom offentligt finansierad verksamhet i kommuner eller landsting ska kunna påverka indikatorns utfall. Indikatorn ska vara mätbar och kunna mätas med nationellt tillgänglig och kontinuerligt insamlad data. Utvecklingsindikatorer En utvecklingsindikator är ett förslag på en indikator där det saknas datakälla eller datakällan inte har tillräcklig täckningsgrad. I regel handlar det om en indikator som anses önskvärd, men som inte går att mäta på ett fullvärdigt sätt med befintlig data. Ett exempel på en utvecklingsindikator är hur många patienter som har samsjuklighet med missbruk och som får vård för sitt missbruk inom socialtjänsten. Bakgrundsmått och andra nyckeltal Bakgrundsmått eller nyckeltal kan vara viktiga för huvudmän eller utförare att följa upp och bevaka över tid. Gemensamt för dessa mått är att de kan vara svåra att påverka för huvudmännen eller utförarna, men att de i vissa fall kan användas för att ge en kompletterande förklaring till en indikators utfall. Befolkningsstruktur, geografiska förutsättningar, kostnader och näringslivsstruktur är exempel på bakgrundsmått. Andra mått kan exempelvis avse vårdkonsumtion. ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER 11
Rapportens disposition Den första delen i rapporten beskriver barn och unga med psykisk ohälsa och den andra delen beskriver vuxna personer med omfattande eller komplicerad psykiatrisk problematik. I båda delarna finns förslag på avgränsade målgrupper för uppföljning uppföljningsområden som bör följas för respektive grupp de områden som i dag är möjliga att följa via indikatorer eller andra mått på nationell nivå. Varje del avslutas med Socialstyrelsens bedömning av behovet av nya eller utvecklade datakällor för att kunna följa målgrupperna, samt förslag på hur uppföljningen kan genomföras och presenteras på nationell nivå. I bilagorna till rapporten finns samlade tabeller över de indikatorer och mått som föreslås i rapporten. Socialstyrelsen har i regleringsbrevet för 2014 i uppdrag att redovisa vissa data och bistå Socialdepartementet utifrån PRIO-samordningens önskemål. I bilaga 7 redovisas möjliga registerbearbetningar för att följa PRIO satsningen med hjälp av Socialstyrelsens register. Resultaten ska ses som ett underlag för diskussion vad gäller måttens lämplighet och användbarhet. 12 ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER
Datakällor Socialstyrelsen datakällor Socialstyrelsen förvaltar en rad register för att bland annat kunna analysera och följa utvecklingen i hälso- och sjukvården samt socialtjänsten, exempelvis nationella hälsodataregister och register över vissa insatser inom socialtjänsten. Vilka uppgifter registren omfattar är reglerat i förordningar. Vilka uppgifter som ska lämnas till respektive register, samt hur ofta, finns beskrivet i Socialstyrelsens föreskrifter. En utförlig redogörelse av respektive datakälla framgår av bilaga 2. I tabell 1 listas Socialstyrelsens datakällor och övriga datakällor som innehåller uppgifter om de aktuella målgrupperna. Psykiatriska kvalitetsregister som har tillräcklig hög kvalitet och täckningsgrad saknas i dag till stor del. Tabell 1. Datakällor Datakälla Socialstyrelsens hälsodataregister Barn och unga vuxna Vuxna Patientregistret () x x Läkemedelsregistret x x Socialtjänstregistren Registret över ekonomiskt bistånd x x Registret över insatser för barn och unga Registret över socialtjänstinsatser till äldre och personer med funktionsnedsättning Registret över tvångsvård enligt lagen om vård av missbrukare (LVM-registret) Registret över insatser enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade Socialstyrelsens andra register och datakällor x x x x x Dödsorsaksregistret x x Mängddata över socialtjänstens frivilliga insatser till vuxna med missbruks- och beroendeproblem Andra datakällor x x Registret över totalbefolkningen (RTB) x x Den registerbaserade aktivitetsstatistiken (RAKS) x x Registret över grundskolans slutbetyg x x Nationell väntetidsdatabas KPP psykiatri Psykiatriska kvalitetsregister Nationell folkhälsoenkät x x x x ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER 13
Barn och unga med psykisk ohälsa Detta avsnitt beskriver deluppdraget att utveckla grunddata och indikatorer för att följa och belysa kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen för barn och unga med psykisk ohälsa. Psykisk ohälsa omfattar tillstånd med olika grad av psykisk ohälsa, allt ifrån enstaka, mer eller mindre plågsamma besvär av oro eller nedstämdhet, till psykiska sjukdomar som kräver slutenvård. Socialstyrelsen har kartlagt vilka verksamheter som möter barn och unga med psykisk ohälsa, vilka de vanligaste diagnoserna är samt vad som är möjligt att följa på individnivå i de olika datakällorna. Socialstyrelsen har utifrån kartläggningen avgränsat målgruppen för att möjliggöra en uppföljning på nationell nivå. Verksamheter som möter barn och unga Det finns många aktörer som kan uppmärksamma barn och ungas psykiska ohälsa. Det kan vara såväl förskolan och skolan som hälso- och sjukvården och socialtjänsten. En översiktlig bild av olika verksamheter som möter barn och unga med psykisk ohälsa framgår av figur 2. Socialstyrelsen kan bara följa upp en begränsad del av verksamheterna. Detta gör sammantaget att registren inte kan ge en samlad nationell bild över de barn och unga som får insatser för psykisk ohälsa. I bilaga 3 finns en mer utförlig beskrivning av de verksamheter som möter barn och unga med psykisk ohälsa och vilka uppgifter de är skyldiga att lämna till Socialstyrelsens nationella register. Figur 2. En översikt över olika verksamheter som möter barn och unga med psykisk ohälsa *SiS=Statens institutionsstyrelse 14 ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER
Första linjens sjukvård för barn och unga Med icke specialiserad hälso- och sjukvård avses första linjens verksamheter, det vill säga de verksamheter som först möter ett barn eller en ungdom med ett indikerat problem. Hit hör till exempel elevhälsa, barnhälsovård och primärvård. Här kan barn och unga med psykiska problem få en första bedömning och insatser som inte kräver specialistvårdens resurser. I många kommuner fungerar ungdomsmottagningar även som första linjen för personer i åldersgruppen13 24 år med psykisk ohälsa, utöver sitt uppdrag inom sex och samlevnad. Ungdomsmottagningarna är ett frivilligt åtagande för kommuner och landsting. Det finns ingen lagstadgad eller på annat sätt vedertagen nationell definition av vad som är första linjen inom den psykiatriska vården. Landstingen organiserar idag verksamheten på det sätt som bäst passar de lokala förutsättningarna. Mått på vårdkonsumtion är det sätt man på den nationella nivån kan följa den första linjens vård för barn och unga med psykisk ohälsa. För att kunna beskriva insatser och resultat behövs registerdata. Patientregistret täcker idag den behandling som sker i den slutna hälso- och sjukvården och läkarbesök inom den öppna vården som inte är primärvård. Socialstyrelsen har dock i flera rapporter [7, 8] belyst vikten av att på nationell nivå kunna följa den vård som ges inom första linjen. Öppenvård Barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) och olika specialistverksamheter som barn- och ungdomshabilitering, barn- och ungdomsmedicin och barnneurologi är verksamheter som tar emot barn och unga med svårare och mer komplicerade behov [7]. Majoriteten av de barn och ungdomar som besöker läkare på BUP får sina insatser inom den specialiserade öppenvården. Uppgifter från patientregistret () visar att ungefär 26 000 pojkar och 17 400 flickor i åldrarna 0 17 år besökte läkare i den psykiatriska öppenvården under 2012. Dessa barn gjorde cirka 129 000 besök hos läkare. Över hälften av barnen var 13 år eller äldre och majoriteten var pojkar. Det totala antalet besök hos samtliga yrkeskategorier som gjordes hos BUP är givetvis större. Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) verksamhetsstatistik för 2012 (denna statistik samlades in inom PRIO-satsningen specifikt för 2012) omfattar aggregerade besök hos samtliga yrkesgrupper och visar att omkring 30 600 pojkar och 31 300 flickor 0 17 år hade kontakt med den psykiatriska öppenvården. Tillsammans gjorde de cirka 500 000 besök. Slutenvård och tvångsvård Flera landsting och regioner i Sverige saknar egen barn- och ungdomspsykiatrisk slutenvård och löser därmed vårdbehovet på andra sätt. Det kan antingen handla om att ta hjälp från en vuxenpsykiatrisk eller barnmedicinsk avdelning i det egna landstinget, eller att vårda barnet på en barn- och ungdomspsykiatrisk avdelning i något annat landsting [9]. Till skillnad från den psykiatriska öppenvården vårdas fler flickor än pojkar i den psykiatriska slutenvården. Under 2012 fick cirka 600 pojkar och 1 200 flickor 0 17 år vård inom slutenvården, enligt uppgifter från. De vanligaste diagnoser- ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER 15
na för båda könen var depression och ångest. Bland pojkarna var även neuropsykiatriska diagnoser vanliga. Det finns också ett litet antal barn som tvångsvårdas enligt lagen (1991:1128), om psykiatrisk tvångvård, LPT, eller lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV. Enligt uppgifter från var det sammanlagt 118 pojkar och 161 flickor som fanns inskrivna inom psykiatrisk tvångsvård under 2012. Den vanligaste inrapporterade tvångsåtgärden var fastspänning. Socialstyrelsen har i dag en ganska god bild av antalet barn som tvångsvårdas men det är fortfarande i viss mån osäkert i vilken omfattning vissa tvångsåtgärder utförs på barn. Uppgifterna om tvångsåtgärder är ännu inte kompletta i registret beroende på delvis bristande dokumentation och underrapportering från verksamheterna. När det gäller dokumentation saknas bland annat motivering till varför fastspänning utförs och tidsangivelser för hur länge tvångsåtgärden pågår. Socialstyrelsen har genomfört ett omfattande arbete för att förbättra kvaliteten i rapporteringen av tvångsåtgärder i psykiatrin och arbetet pågår fortfarande. Socialtjänsten Socialtjänsten består av individ- och familjeomsorg (IFO), äldreomsorg och stöd och service till personer med funktionsnedsättning. IFO möter barn och ungdomar med psykisk ohälsa och risk för psykisk ohälsa i olika sammanhang: i sina uppsökande verksamheter, i samband med insatser till barn och unga i öppenvården, genom placeringar i familjehem och på hem för vård eller boende (HVB). Insatser till barn och unga 0 17 år med psykisk ohälsa Insatser vid psykisk ohälsa kan ges av flera olika verksamheter som nämns i figur 2. Som exempel kan nämnas utredningar och behandlingar av neuropsykiatriska tillstånd. Dessa utgör en stor del av arbetet på de specialiserade barn- och ungdomspsykiatriska verksamheterna, men sker även i andra verksamheter. Neuropsykiatriska diagnoser såsom adhd och autismspektrumstörning har ökat kraftigt under senare år och är i dag de vanligaste diagnoserna hos både pojkar och flickor. Ökningen av neuropsykiatriska diagnoser har varit tydligast för pojkar 0 17 år [9]. Det finns indikationer från flera landsting på att neuropsykiatriska utredningar till viss del sker på bekostnad av annan verksamhet [8]. I de flesta landsting görs neuropsykiatriska utredningar i första hand inom BUP och barn- och ungdomshabilitering, men de utförs även inom barn- och ungdomsmedicin och barnneurologi, av privata aktörer samt till viss del inom elevhälsan [7]. Inom habiliteringsverksamheten görs neuropsykiatriska utredningar oftast i de fall där det finns misstanke om samtidig utvecklingsstörning och/eller autismspektrumstörning. Det går idag inte att på nationell nivå ge en fullständig bild av antalet neuropsykiatriska utredningar eftersom personer från flera olika yrkeskategorier är delaktiga i detta arbete och endast har lagstöd för att samla in uppgifter om besök hos läkare. Det saknas även kunskap om ansvarsfördelningen 16 ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER
kring utredningar, framför allt när det gäller ansvarsfördelningen mellan BUP och barn- och ungdomshabilitering. Avgränsning av målgrupp För att avgränsa målgruppen för uppföljning har Socialstyrelsen utgått ifrån både vilken målgrupp som har störst behov av insatser kopplade till psykisk ohälsa och vilka data som är möjliga att inhämta ur tillgängliga register. Målgruppen delas in i tre kategorier (A, B och C). I det följande kommer dessa benämningar att användas för att förenkla beskrivningen (se faktaruta nedan). Socialstyrelsens avgränsning av målgruppen barn och unga med psykisk ohälsa Målgruppen för uppföljning av barn och unga med psykisk ohälsa omfattar undergrupperna A. barn som har kontakt med BUP eller annan specialistverksamhet riktad till barn och unga med psykisk ohälsa B. unga vuxna 18 24 år som har kontakt med den specialiserade psykiatriska vården C. barn eller unga (upp till 21 år) som är placerade av socialtjänsten och har kontakt med den specialiserade psykiatriska vården. Socialstyrelsen har valt att i första hand fokusera uppföljningen till barn och unga som har kontakt med BUP och andra specialistverksamheter som är inriktade på barn och unga med psykisk ohälsa. Dessa verksamheter vänder sig till barn och unga som har de största behoven av insatser vid psykisk ohälsa. Den specialiserade psykiatrin har också den bästa täckningen i Socialstyrelsens hälsodataregister, vilket möjliggör redovisning av resultaten för de indikatorer som utvecklas. Socialstyrelsens tidigare publicerade rapporter visar att barn som är placerade av socialtjänsten inte alltid har samma tillgång till hälso- och sjukvård och utbildning som sina jämnåriga i befolkningen [12]. Detta gäller även tillgången till behandlingsinsatser vid psykisk ohälsa. En kartläggning från 2014 visar att förskrivningen av psykofarmaka till placerade barn och ungdomar är mycket hög, samt att olika läkemedel oftare kombineras och att doserna är högre än till jämnåriga i befolkningen. Detta kan delvis förklaras av att det inom gruppen placerade barn finns mycket omfattande psykiatrisk problematik. En annan förklaring är att flera förskrivare är involverade, vilket leder till att kontinuiteten i vården blir sämre och totalansvaret otydligt [13]. Mot bakgrund av detta är det särskilt viktigt att även följa i vilken utsträckning de placerade barnen och ungdomarna med samtidiga psykiska problem ges behandling inom den specialiserade psykiatriska vården samt att följa förskrivningen av psykofarmaka och andra läkemedel. ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER 17
Uppföljningsområden, indikatorer och andra mått I detta avsnitt ges en beskrivning av uppföljningsområden samt förslag på indikatorer och andra mått som Socialstyrelsen bedömer som relevanta för att följa målgruppen på individnivå. I faktarutan nedan presenteras de uppföljningsområden som har identifierats som mest relevanta att följa upp. Uppföljningsområden för målgruppen barn och unga med psykisk ohälsa: tillgänglighet (väntetider i vården) återinskrivning i sluten psykiatrisk vård kontinuitet i vården och samverkan samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten tvångsvård dödlighet, självmord och självmordsförsök psykofarmaka till barn och unga vårdkostnader barn i ekonomiskt utsatta familjer samsjuklighet med missbruk eller beroende självskattat nedsatt psykiskt välbefinnande skolgång, sysselsättning och ekonomi. För att kunna ta fram indikatorer måste det finnas evidensbaserade riktlinjer och annat kunskapsstöd. Sådana saknas dock i stort sett för barn och unga, det finns till exempel inga nationella riktlinjer för barns läkemedelsanvändning. Denna brist på evidens gör det svårare att utveckla indikatorer på området än för vuxenpsykiatrin. Utgångspunkten för förslaget till nya indikatorer för målgruppen har varit befintliga indikatorer för kvalitet och effektivitet i vården och omsorgen för placerade barn samt till vuxna med psykiatrisk sjuklighet (bilaga 4). Bland dessa har sedan ett 40-tal indikatorer identifierats som kan användas även för målgruppen barn och unga med psykisk ohälsa. Socialstyrelsen föreslår även ett antal bakgrundsmått som stöd för huvudmän eller utförare i deras egen analys av indikatorernas utfall. Nedan presenteras indikatorer och bakgrundsmått (uppdelade utifrån uppföljningsområde) samt datakällor som är aktuella för respektive indikator eller mått. De sammanfattas för grupp A i tabell 2 och 3, för grupp B i tabell 4 och 5 och för grupp C i tabell 6. Därefter följer en utförligare beskrivning av respektive uppföljningsområde. 18 ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER
Tabell 2. Uppföljningsområden, indikatorer och datakällor för barn under 18 år som har kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) eller annan specialistverksamhet inriktad på barn och unga med psykisk ohälsa (grupp A) Uppföljningsområde Indikator Datakälla Tillgänglighet (väntetider i vården) Återinskrivning i sluten psykiatrisk vård Kontinuitet i vården och samverkan Samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten Tvångsvård Självmord och självmordsförsök Andel barn och unga som väntat högst 90 dagar på ett besök till BUP Andel barn och unga som väntat högst 30 dagar på ett besök till BUP Andel barn och unga som väntat högst 30 dagar för fördjupad utredning eller start av behandling i BUP Andel barn och unga som återinskrivits i sluten psykiatrisk vård inom 14 respektive 28 dagar * Andel barn och unga som återinskrivits i sluten psykiatrisk vård inom 3 respektive 6 månader* Andel barn och unga som haft minst en läkarkontakt i psykiatrisk öppenvård 4 respektive 8 veckor efter utskrivning från sluten psykiatrisk vård* Andel barn och unga som har fått individuell plan (SIP) Antal barn och unga som vårdas enligt LPT* Antal inrapporterade tvångsåtgärder för barn och unga* Andel barn och unga som tvångsvårdas enligt LVM Antal självmord eller dödsfall med oklart uppsåt hos barn och unga som det senaste året haft kontakt med den specialiserade psykiatrin* Andel barn och unga som haft kontakt med hälso- och sjukvården 1 månad respektive 1 år före självmord eller dödsfall med oklart uppsåt * Andel barn och unga som fått vård för självskadehandling Andel barn och unga som fått vård för allvarlig intoxikation Väntetidsdatabasen Väntetidsdatabasen Väntetidsdatabasen, LVM-registret * Endast ett riksmått på grund av småtalsproblematik. ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER 19
Tabell 3. Uppföljningsområden, bakgrundsmått och datakällor för barn under 18 år som har kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) eller annan specialistverksamhet inriktad på barn och unga med psykisk ohälsa (grupp A) Uppföljningsområde Bakgrundsmått: Datakälla Psykofarmaka till barn och unga Vårdkostnader Barn i ekonomiskt utsatta familjer Samsjuklighet med missbruk eller beroende Dödlighet Andel barn och unga med minst ett uttag av antidepressiva läkemedel Andel barn och unga med minst ett uttag av sömnmedel Andel barn och unga med minst ett uttag av melatonin Andel barn och unga med minst ett uttag av ångestdämpande läkemedel Andel barn och unga med minst ett uttag av adhd-läkemedel Andel barn och unga med minst ett uttag av antipsykotiska läkemedel Kostnader för specialiserad psykiatrisk vård för barn och unga Andel barn och unga som ingår i familjer med ekonomiskt bistånd som inkomstkälla minst 10 månader per år Andel barn och unga med vårdnadshavare som varken arbetar eller studerar Andel barn och unga som även har en missbruksrelaterad diagnos Dödlighet bland barn och unga i totalbefolkningen Läkemedelsregistret Läkemedelsregistret Läkemedelsregistret Läkemedelsregistret Läkemedelsregistret Läkemedelsregistret KPP psykiatri Register över ekonomiskt bistånd, Register över ekonomiskt bistånd, Dödsorsaksregistret Tabell 4. Uppföljningsområden, indikatorer och datakällor för unga vuxna 18 24 år som har kontakt med den specialiserade psykiatriska vården (grupp B) Uppföljningsområde Indikator Datakälla Återinskrivning i sluten psykiatrisk vård Kontinuitet i vården och samverkan Samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten Tvångsvård Självmord och självmordsförsök Andel unga vuxna som återinskrivits i sluten psykiatrisk vård inom 14 respektive 28 dagar Andel unga vuxna som återinskrivits i sluten psykiatrisk vård inom 3 respektive 6 månader Andel unga vuxna som haft minst en läkarkontakt i psykiatrisk öppenvård 4 respektive 8 veckor efter utskrivning från psykiatrisk slutenvård Andel unga vuxna som har fått individuell plan (SIP) Andel unga vuxna som tvångsvårdas enligt LVM Självmord eller dödsfall med oklart uppsåt hos unga vuxna som det senaste året haft kontakt med den specialiserade psykiatrin, LVM-registret 20 ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER
Uppföljningsområde Indikator Datakälla Självskattat nedsatt psykiskt välbefinnande Skolgång, sysselsättning och ekonomi Andel unga vuxna som haft kontakt med hälso- och sjukvården 1 månad respektive 1 år före självmord eller dödsfall med oklart uppsåt Andel unga vuxna som fått vård för självskadehandling Andel unga vuxna som fått vård för allvarlig intoxikation Andel unga vuxna i befolkningen med självskattat nedsatt psykiskt välbefinnande Andel unga vuxna med grundläggande behörighet till gymnasieskolan, som har/har haft kontakt med den specialiserade psykiatrin Andel unga vuxna som har fullgjort gymnasium, som tidigare haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin Andel unga vuxna utan aktivitet, som tidigare haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin Andel unga vuxna som fått långvarigt ekonomiskt bistånd (mer än 10 månader), och tidigare vårdats inom BUP Nationell folkhälsoenkät, RAKS. RAKS. RAKS RAKS Tabell 5. Uppföljningsområden, bakgrundsmått och datakällor för unga vuxna 18 24 år som har kontakt med den specialiserade psykiatriska vården (grupp B) Uppföljningsområde Bakgrundsmått: Datakälla Samsjuklighet med missbruk eller beroende Dödlighet Andel unga vuxna som även har en missbruksrelaterad diagnos Andel unga vuxna som tvångsvårdas enligt LVM Dödlighet bland unga vuxna i totalbefolkningen, LVM-registret Dödsorsaksregistret Tabell 6. Uppföljningsområden, indikatorer och datakällor för barn eller unga (upp till 21 år) som är placerade av socialtjänsten och har kontakt med den specialiserade psykiatriska vården (grupp C) Uppföljningsområde Indikator Datakälla Kontinuitet i vården och samverkan Samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten Tvångsvård Andel barn och unga som hade pågående kontakt med BUP före placering inom socialtjänsten, och som har fortsatt kontakt med psykiatrisk öppenvård under placering Andel barn och unga som hade pågående kontakt med BUP före placering inom socialtjänsten, och som har fortsatt kontakt med psykiatrisk öppenvård inom 4 respektive 8 veckor efter avslutad placering Andel barn och unga som har fått individuell plan (SIP) Antal barn och unga som tvångsvårdas enligt LVU, registret över insatser till barn och unga, registret över insatser till barn och unga ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER 21
Uppföljningsområde Indikator Datakälla Skolgång, sysselsättning och ekonomi Andel unga vuxna med grundläggande behörighet till gymnasieskolan, som har/ har haft kontakt med den specialiserade psykiatrin och varit placerade inom socialtjänst Antal unga vuxna utan aktivitet, som tidigare haft kontakt med barn- och ungdomspsykiatrin och varit placerade inom socialtjänst. RAKS, registret över insatser till barn och unga RAKS,, registret över insatser till barn och unga Tillgänglighet (väntetider i vården) grupp A Ett viktigt mål är att barn under 18 år ska ha god tillgänglighet till barn- och ungdomspsykiatrin och andra specialistverksamheter. Det handlar dels om att patienterna ska få kontakt med verksamheterna, dels om att väntetiderna inte ska vara för långa. Det är viktigt att barn och unga i behov av specialiserad psykiatrisk vård inte behöver vänta så länge på vården att deras tillstånd riskerar att förvärras eller att omständigheterna i övrigt försämras på grund av att insatserna dröjer. Att snabbt få adekvata insatser som har effekt är särskilt viktigt när det gäller barn som växer och utvecklas. Långa väntetider kan få allvarliga konsekvenser för skolarbete, kamratrelationer och öka stressen i familjen. Den nationella vårdgarantin regleras i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL. Av 2 3 förordningen (2010:349) om vårdgaranti framgår också att ett första besök inom den specialiserade vården ska erbjudas inom 90 dagar. Under 2009 ingick regeringen och SKL en överenskommelse om förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa [17]. Den innebär att ett första besök inom BUP ska kunna erbjudas redan inom högst 30 dagar och att en fördjupad utredning eller en behandling ska kunna påbörjas inom ytterligare 30 dagar. Väntetider i vården är en aspekt av vårdens tillgänglighet som redan följs utifrån de uppgifter om väntetider som landsting och regioner rapporterar till SKL:s väntetidsdatabas. Analysen av väntetider är begränsad till de uppgifter som rapporteras till väntetidsdatabasen. Därmed går det bland annat inte att följa väntetider för enskilda diagnosgrupper eller väntetider för personer uppdelat på till exempel kön eller ålder [7]. Andra viktiga aspekter av tillgänglighet är bland annat geografiska, språkliga eller ekonomiska barriärer mot att söka vård. Dessa aspekter kan inte mätas med de befintliga datakällorna. Återinskrivning i sluten psykiatrisk vård grupp A och B Den psykiatriska slutenvården är en mycket liten del av den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin men viktig för de svårast sjuka. Indikatorer för att belysa återinskrivning i den psykiatriska slutenvården (se tabell 2 och 4) används för att beskriva den psykiatriska öppenvårdens kvalitet. En hög andel återinskrivningar kan tyda på att patienter skrivs ut utan tillräcklig samordning kring uppföljningen och det fortsatta omhänder- 22 ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER
tagandet via öppenvården. Indikatorn återinskrivning inom 3 respektive 6 månader belyser de återinskrivningar som beror på att uppföljningarna och det fortsatta omhändertagandet inom öppenvården inte räckte efter utskrivningen [16]. Kontinuitet i vården och samverkan grupp A, B och C En god kontinuitet är en förutsättning för god vård över tid. Kravet på god vård innebär särskilt att patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården ska tillgodoses, enligt 2 a femte punkten HSL. En tidig kontakt med den psykiatriska öppenvården efter utskrivning från slutenvården kan indikera en välfungerande samverkan mellan slutenvården och öppenvården. De barn som skrivs ut från den psykiatriska slutenvården medicineras oftast och bör därför få en fortsatt läkarkontakt i öppenvården. För de barn i målgruppen som placeras av socialtjänsten är kontinuiteten i den psykiatriska vården en viktig kvalitetsaspekt, både under och efter placeringen. Socialtjänsten ska enligt 6 kap. 7 socialtjänstlag (2001:453), SoL, verka för att de placerade barnen får den hälso- och sjukvård som de behöver, och ska inför placeringen upprätta en vårdplan. Denna plan blir ett underlag för den vård de placerade barnen får på ett HVB-hem. En majoritet av de placerade barnen har dock en omfattande ohälsa, och får även behandling inom hälso- och sjukvården, men socialtjänsten saknar ofta kännedom om detta [18]. Då finns också en risk för att barnets eventuella behov av psykiatrisk vård inte finns med i vårdplanen. Socialstyrelsen rekommenderar att en utredning av barnets psykiska och fysiska hälsa genomförs för alla barn inför en placering [18]. En sådan utredning bör innehålla både en kartläggning av tidigare insatser och en läkarundersökning, och resultatet kan sedan vara en grund för planering av insatser från hälso- och sjukvården under och efter placeringen. I dag finns dock endast krav på en sådan utredning så länge barnet placeras enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, LVU. De flesta HVB-hem har en upprättad samverkan med hälso- och sjukvården [19]. Samverkan mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten grupp A, B och C När den enskilde behöver insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan, om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att personen ska få sina behov tillgodosedda. Det krävs också att personen i fråga samtycker till att planen upprättas (2 kap. 7 SoL och 3 f HSL). Av den individuella planen (som också kallas samordnad individuell plan, SIP) ska det framgå vilka insatser som behövs vilka insatser respektive huvudman ska svara för vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER 23
Dödlighet, självmord och självmordsförsök grupp A och B Ett viktigt bakgrundsmått är att följa dödligheten i totalbefolkningen för barn och unga vuxna. Sedan i början av 1990-talet har självmorden minskat i alla åldersgrupper utom bland de unga [20]. Socialstyrelsen anser det därför viktigt att följa utvecklingen gällande självmord bland barn och unga. Dödsorsak bland barn 1 14 år Att svenska barn dör är mycket ovanligt i ett internationellt perspektiv. De vanligaste dödsorsakerna bland barn 1 14 år är olyckor och cancer. Dödsorsak bland unga 15 24 år Bland 15 24-åringar är de vanligaste dödsorsakerna olyckor och självmord. Inom denna grupp är det mer än dubbelt så vanligt att män dör än kvinnor, vilket beror på att både olyckor och självmord är betydligt vanligare bland unga män [20]. Självmord och självmordsförsök År 2013 var det totalt 176 unga i åldern 15 24 år som tog livet av sig, varav 53 kvinnor och 123 män. Dessa data inkluderar både säkra och osäkra självmord [21]. Självmorden har ökat något i den unga gruppen under de senaste åren. Det finns en uppskattning om att ungefär hälften av dem som tar livet av sig har haft kontakt med hälso- och sjukvården under sin sista månad i livet. I många fall borde förebyggande vårdinsatser kunnat förhindra självmordet [22]. Antalet unga (15 25 år gamla) som tagits in på sjukhus på grund av avsiktligt självförvållade skador har ökat markant under de senaste tio åren. Dessutom finns indikationer om att endast 60 procent av alla utförda självmordsförsök medför inläggning på sjukhus. Det innebär att det finns ett stort mörkertal som inte kommer med i statistiken [23]. Vård för självskadehandling avser de fall där barn och unga har vårdats för någon avsiktlig destruktiv handling eller skadehandling med oklar avsikt (ICD-10-diagnoskoderna: X60 X84 och Y10 Y34, inte Y34.9). Självskattat nedsatt psykiskt välbefinnande grupp B Allt fler ungdomar rapporterar psykiska besvär såsom oro eller ängslan. Det är angeläget att följa förekomsten av självrapporterade psykiska besvär i den unga gruppen i befolkningen, eftersom sådana besvär i förlängningen kan leda till ett ökat vårdbehov. Socialstyrelsen genomförde 2013 en studie som undersökte hur det gått för ungdomar som rapporterade psykiska besvär såsom oro och ångest, jämfört med dem som inte har sådana besvär. Resultaten visar att självrapportering av psykiska besvär var ett varningstecken för senare psykisk sjukdom, ökad risk för självmordsförsök eller övriga skador och olyckor. Studien visar också att det finns ett samband mellan tidiga självrapporterade psykiska besvär och senare problem med försörjning och familjebildning [24]. Folkhälsomyndigheten mäter självskattat nedsatt psykiskt välbefinnande i befolkningen i åldrarna 16 84 år, med hjälp av frågeinstrumentet General Health Questionnaire (GHQ12) som ingår i den årliga nationella folkhälso- 24 ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER
enkäten Hälsa på lika villkor. I GHQ12 sammanställs tolv frågor som mäter psykiska reaktioner på påfrestningar, snarare än psykisk ohälsa. Dessa reaktioner samvarierar med självrapporterad psykisk ohälsa. Exempelvis ingår frågor om huruvida man känt sig nedstämd eller värdelös under de senaste veckorna. För att få fram ett mått beräknas ett index utifrån de tolv frågorna, och sedan fastställs en brytpunkt för nedsatt psykiskt välbefinnande. Tvångsvård Psykiatrisk tvångsvård grupp A och B Tvångsvård i den psykiatriska vården kan ske enligt LPT och LRV. Inom tvångsvården finns de mest utsatta barnen inom psykiatrin. Därför är det viktigt att följa barnen som finns inom tvångsvården samt de tvångsåtgärder som rapporteras in till Socialstyrelsen. Tvångsvård inom socialtjänsten grupp C Barn och unga kan även tvångsvårdas inom socialtjänsten, enligt LVU. Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har i ett flertal rapporter belyst att de barn som vårdas på de särskilda ungdomshem som drivs av Statens institutionsstyrelse (SiS) enligt 12 LVU har en så omfattande psykisk ohälsa att de behöver specialiserad psykiatrisk vård [13, 19, 25]. En forskningsstudie 2010 bedömde att så många som 63 procent av de barn som vårdas inom SiS särskilda ungdomshem skulle behöva specialistvård på grund av omfattande psykiatrisk problematik [26]. Detta innebär att det till stora delar rör sig om samma barn som i målgruppen för uppföljning i denna rapport. Socialstyrelsen vill uppmärksamma att även de barn som vårdas på dessa ungdomshem kan bli föremål för tvångsåtgärder i vården, och inom LVU kallas detta för särskilda befogenheter (15 20 b LVU). Socialstyrelsens register visar dock inte vilka individer som får beslut om dessa åtgärder [27]. Psykofarmaka till barn och unga grupp A Under senare år har förskrivningen av psykofarmaka till barn och unga ökat markant. Det gäller till exempel antidepressiva läkemedel, lugnande och ångestdämpande läkemedel, läkemedel mot adhd och sömnmedlet melatonin. Samtidigt har hälso- och sjukvården länge påtalat att det finns en brist på barnanpassade läkemedel samt pekat på stora kunskapsluckor och potentiella säkerhetsproblem vad gäller barns läkemedelsanvändning [28]. Kunskapsluckorna i barns läkemedelsbehandling och risken för feldosering gör att vårdgivare inom barnsjukvården behöver välutvecklade elektroniska system för ordinationsstöd, vilket skulle kunna vara grund för nya indikatorer [15]. Att behandla barn med läkemedel skiljer sig betydligt från att behandla vuxna individer eftersom det ofta saknas dokumentation om dosering, effekt och säkerhet. En konsekvens av detta är att många läkemedelsordinationer till barn görs utanför de godkända indikationerna (så kallad off-label). Läkemedelsbehandling hos barn kräver också kunskap om barns specifika förutsättningar i olika åldrar. Exempelvis omsätter barn läkemedel olika ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER 25
beroende på var de befinner sig i tillväxtkurvan, och läkemedelsbiverkningar kan yttra sig på olika sätt beroende på barnets ålder och utveckling [28]. Förskrivningen av psykofarmaka är generellt högre till äldre barn än till yngre, och pojkar har genomgående en högre förskrivning av läkemedel mot adhd och sömnmedlet melatonin än flickor. Flickor i åldrarna 15 19 år använder dock i betydligt högre grad antidepressiva och lugnande eller ångestdämpande läkemedel jämfört med pojkar i samma åldersgrupp. Det finns också stora regionala skillnader i förskrivningen, vilket tyder på att behandlingen av psykisk ohälsa med läkemedel hos barn och ungdomar inte sker på ett enhetligt sätt. Det går dock inte att avgöra om förskrivningen av exempelvis adhd-läkemedel är lämpligast i det län som har högst eller lägst förskrivning eftersom det inte är känt hur stor andel av barnen som faktiskt behöver läkemedlet. Regionala skillnader kan också bero på faktorer såsom tillgänglighet till barn- och ungdomspsykiatrin, eller spegla skillnader i tillgängligheten till andra, icke-farmakologiska behandlingsalternativ [15]. Vårdkostnader För att kunna analysera hälso- och sjukvårdens effektivitet är det nödvändigt att följa upp dess kostnader. Ett uppföljningsområde föreslås därför vara att följa den specialiserade psykiatrins kostnader för olika målgrupper. Samsjuklighet psykisk ohälsa och missbruk eller beroende grupp A och B De psykiska sjukdomar som ökar mest bland ungdomar (16 24 år) är depression, ångest och missbruk. Detta uppmärksammade Socialstyrelsen i en studie om barns och ungas psykiska ohälsa [24]. År 2013 var missbruk den vanligaste orsaken till slutenvård för unga män. Socialstyrelsen ser behov av att särskilt belysa samsjuklighet med missbruk eller beroende. Personer med samsjuklighet i form av beroende eller missbruk och annan svår psykiatrisk problematik är en grupp som har en ökad risk för ett sämre sjukdomsförlopp. Samsjukligheten försvårar bedömningar samtidigt som gruppen sannolikt har sämre tillgång till behandling, dålig följsamhet till behandling och ett sämre behandlingsresultat, vad gäller både den psykiska problematiken och missbruket. Missbruk av olika slag har ofta större inverkan på yngre individer, eftersom de växer och befinner sig i en viktig utvecklingsfas både mentalt och socialt. För att vården och omsorgen ska kunna anpassas till en eventuell samsjuklighet är det viktigt att följa förekomsten av detta i målgruppen. När det gäller barn och unga är det vanligt att de får vård för missbruk eller beroende inom socialtjänsten. Det enda som går att följa på individnivå i Socialstyrelsens register när det gäller socialtjänstens insatser som rör missbruk är personer som tvångsvårdas enligt lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall, LVM. Missbruks- och beroenderelaterade diagnoser går att följa i. 26 ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER
Skolgång, sysselsättning och ekonomi Gymnasiebehörighet grupp B och C Utbildning är en av de viktigaste faktorerna för ungdomars framtida möjligheter. Det är särskilt viktigt att uppmärksamma skolsituationen för barn och unga med psykiska problem, eftersom missad skolgång kan få framtida konsekvenser för etableringen på arbetsmarknaden och i samhället för övrigt [29]. Ungdomar som har avbrutit, eller aldrig påbörjat, en gymnasieutbildning är i många fall i en mycket utsatt situation. De riskerar att hamna i arbetslöshet och en rad andra negativa omständigheter på såväl kort som lång sikt. En god utbildning innebär en skyddsfaktor bland annat för att utveckla psykisk och somatisk ohälsa och psykosociala problem såsom kriminalitet, missbruk, självskadehandlingar och försörjningsproblem [30]. Unga vuxna utan aktivitet grupp B och C Att vara utan aktivitet innebär att den unge personen under ett år inte har haft studerandeinkomst eller haft inkomst av förvärvsarbete under maximalt sju månader per år deltagit i statliga arbetsmarknadsåtgärder, fått ekonomiskt bistånd, vårdat barn eller varit sjuk eller haft en funktionsnedsättning. Många unga har svårt att etablera sig på arbetsmarknaden, och det kan vara särskilt svårt för unga som har haft psykiska problem och vårdats inom psykiatrin bland annat på grund av lägre utbildningsnivå. Numera har lågutbildade unga vuxna mycket sämre förutsättningar att etablera sig på arbetsmarknaden än sina jämnåriga med längre utbildningar [30]. Forskning visar att ett fördröjt arbetsmarknadsinträde för ungdomar kan ge en så kallad scarring -effekt, vilket innebär att avsaknaden av ett arbete i unga år minskar sannolikheten att få ett arbete långt senare [31]. Ett utanförskap i unga år riskerar alltså att utvecklas till ett livslångt utanförskap, och de som varken arbetar eller studerar är särskilt utsatta [24]. Långvarigt ekonomiskt bistånd grupp B och C Personer som inte själva kan tillgodose sin försörjning eller kan få den tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd från socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Långvarigt ekonomiskt bistånd innebär att den unge fått ekonomiskt bistånd under minst 10 månader. Det framgår av 4 kap. 1 SoL om försörjningsstöd (även kallat ekonomiskt bistånd). Enligt bestämmelsen ska biståndet utformas så att det stärker den enskildes möjligheter att leva ett självständigt liv. Insatserna ska inte bara avhjälpa det aktuella behovet utan även göra det lättare för den enskilde att i framtiden själv klara sin försörjning och sin livsföring i övrigt. Om personen inte kan försörja sig genom förvärvsarbete ska socialtjänsten tillsammans med personen i fråga försöka hitta andra och långsiktiga lösningar på försörjningsproblemen, till exempel via någon ersättning från socialförsäkringen [32]. ATT UTVECKLA GRUNDDATA OCH INDIKATORER 27