Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 Sthlm 2012-01-30 Lise-Lotte Henretta Verksamhetschef Stockholms Sjukhems Vård och omsorgsboende Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 8 Uppföljning genom egenkontroll 8 Samverkan för att förebygga vårdskador 9 Riskanalys 10 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 11 Hantering av klagomål och synpunkter 12 Sammanställning och analys 12 Samverkan med patienter och närstående 12 Resultat 13 Övergripande mål och strategier för kommande år 17 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

Sammanfattning All vår vårdverksamhet inom Stockholms Sjukhem grundar sig på våra värderingar Omtanke, Respekt och Kunskap. Värderingarna avspelas i våra aktiviteter gällande patientsäkerhet. Vi sammanfattar och beskriver vårt ledningssystem för kvalitet, patientsäkerhet, arbetsmiljö och miljö i Vårt sätt att arbeta. Ledningssystemet omfattar alla våra processer, vårt sätt att arbeta med avvikelser och förbättringsförslag, mätningar kopplade till mått och nyckeltal, vårt systematiska arbetsmiljö och miljöarbete. Det hjälper oss att skapa ordning och reda. Vårt sätt att arbeta utgår från vår övergripande processkarta och leder vidare till styrande dokument, riktlinjer och rutiner för huvudprocesser, delprocesser och stödprocesser. Det finns även länkar vidare från respektive process till relevanta checklistor, mallar, vårdprogram, lagar och krav enligt HSL och SoL samt andra dokument som används i det dagliga arbetet. Alla processbeskrivningar med tillhörande dokument hanteras i vårt system för dokumenthantering. Processer och dokument revideras årligen. Alla medarbetare har tillgång till ledningssystemet via intranätet. Våra resultat ( även avvikelser, klagomål/synpunkter, Lex Maria) dokumenteras månatligen i verksamhetsrapporter som både koncernledning, ledningsgruppen och medarbetare inom verksamheten, samt styrelsen tar del av. Ett gemensamt arbetssätt i processerna säkerställer patientsäkerheten liksom en regelbunden registrering och analys av avvikelser. Inför varje eventuell förbättring av arbetssätt, riskbedöms förbättringen innan de förs in i processerna. Vi lär både av andra och av varandra. Kvalitetsresultat inklusive avvikelser följs upp månadsvis. Egenkontroller genomförs regelbundet, liksom interna revisioner enligt verksamhetens årshjul=årsplanering. I verksamhetsplanen har vi satt mål att antalet registreringar av avvikelser, klagomål och synpunkter ska öka. Boende och närstående får vid inflyttning information om vårt patientsäkerhetsarbete och systematiska förbättringsarbete. Boende och närstående uppmuntras att inkomma med synpunkter och klagomål, vilket informeras om vid inflyttning. Återkoppling/feedback om förbättringar som gjorts sker personligen av ansvarig chef, samt på anhörigmöten/förtroenderåd, eller vid vårdplaneringar. Under 2011 har de viktigaste resultaten uppnåtts inom områdena trygghet och bemötande. Uppföljningarna och analyserna av våra avvikelser har resulterat i förbättringar av utlämnande av läkemedel, med syfte att ytterligare säkra processen. Vi ser att antalet fall minskar, vilket är ett resultat av vårt arbete med riskanalyser och vårdplaner för den boende. Resultatet för genomförda riskbedömningar kring områdena fall, trycksår, nutrition är fortsatt goda. Det är glädjande att se ett ökat antal registreringar av avvikelser, vilket vi ser som ett resultat av vårt arbete med att stimulera medarbetarna att registrera avvikelser som ger underlag till våra ständiga förbättringar med patientsäkerhet. 3

Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Kvalitet och Patientsäkerhet 2011 Mål & Strategier Stiftelsen Stockholms sjukhems mål som idéburen, icke vinstdrivande organisation är att: vara topprankade av våra intressenter genom att ha bästa kvalitet ha en stark gemensam kunskaps och värdekultur (omtanke, respekt och kunskap) Vision: Att inga vårdskador skall inträffa Mål för kvalitet och patientsäkerhet inom hela Stiftelsen Stockholms sjukhem. God och säker vård där antal vårdskador minskar som resultat av patientsäkerhetsarbete och där verksamheterna uppfyller uppsatta mål 2011 inom områdena; - Fall - Trycksår - Nutrition - Vårdrelaterade infektioner (VRI) - Basala hygienrutiner och klädregler (BHK) - Följsamhet till kloka listan - Regelbundna läkemedelsgenomgångar Strategier Processorienterat arbetssätt - Vi har alltid fokus på det goda vårdresultatet för den boende och patienten - Vi gör rätt från början - Vi arbetar med ständiga förbättringar - Vi arbetar systematiskt med att föra in ny kunskap Delaktiga medarbetare - Engagerat ledarskap och medarbetarskap - Samsyn på ledning och styrning - Kompetensutveckling vi lär av varandra, av omvärlden och vi tänker nytt - Engagemang i nätverk inom våra verksamhetsområden Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Huvudansvarig för patientsäkerhetsarbete Vårdgivaren ansvarar för att bedriva ett systematiskt kvalitetssäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivaren har även skyldighet att utreda händelser som hade kunnat leda till, eller lett till vårdskada. 4

Följande regleras i tydliga befattningsbeskrivningar och patientsäkerhet utgör en fast punkt på agendan i vår mötesordning ( ledningsgrupp, APT) för verksamheten. Verksamhetschef för HSL 29 och medicinskt ansvarig sjuksköterska Ansvarar för att förbättringsförslag efter analys av avvikelser implementeras i processerna. Ansvarar för att boende och närstående görs delaktiga i analys och förbättring. Ansvarar för att aktiviteter i den årliga verksamhetsplanen rörande patientsäkerhetsarbetet genomföres och att målen följs upp i verksamhetsrapporten ( struktur- balanserat styrkort ). Ansvarar för att följa upp (- upprätta handlingsplaner till verksamhetsplanen) medarbetarnas engagemang i patientsäkerhetsarbetet i medarbetarenkäter och planerade (2013) patientsäkerhetskulturmätningar. Ansvarar för att strategisk kompetensutveckling sker för att förbättra patientsäkerheten utgående från analys av avvikelser på övergripande nivå, befintliga kvalitetsresultat, förändrade lagkrav, vårdprogram, ny kunskap och lärdom av andra. Chefläkare på Stockholms Sjukhem är utsedd av vårdgivaren för att anmälningar sker enligt Lex Maria. Verksamhetschef/MAS inom Vård och omsorgsverksamheten tillser att Lex Maria anmälan sker i samråd med Chefläkaren. Enhetschef Ansvarar för att processer, riktlinjer, rutiner som är beslutade, implementeras och är väl kända i verksamheten. Ansvarar i det dagliga arbetet för att avvikelser registreras och följs upp enligt beslutat linjeansvar. Arbetar tillsammans med verksamhetschefen inom ovanstående ansvarsområden. Detta ansvar följs upp i ledningsgruppsarbete och i medarbetarsamtalet. Processledare ( ej ett linjeansvar, smk i processarbetsgruppen ) Ansvarar för att avvikelser på aggregerad nivå från medarbetare, analyseras och föredrages för ledningsgruppen. Där fattas beslut om att, efter riskbedömning införa förbättrade arbetssätt i processen och revidera processen. Processledaren kan föreslå förbättringar i processen för att öka patientsäkerheten. Sjuksköterska och hälso- och sjukvårdspersonal Ansvara för att följa beslutade processer med styrande dokument samt att rapportera avvikelser. 5

Undersköterska/vårdbiträde Ansvara för personligt delegerade HSL-uppgifter, följa givna ordinationer och rapportera eventuella avvikelser. Att följa fastställda processer. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Arbetet med vårdkvalitet och patientsäkerhet bedrivs vid Stockholms sjukhems vård och omsorgsboende utifrån ett processperspektiv, för att säkerställa att vården är ändamålsenlig, kunskapsbaserad, patientsäker och jämlik. Det betyder att metoder och arbetssätt regelbundet utvärderas och revideras. Ansvarig för att så sker är verksamhetschefen. Avvikelser registreras av medarbetarna och analyseras i linjeorganisationen. I verksamhetsplanen sätter vi mål = ökat antal registrerade avvikelser för att öka vår kunskap om patientsäkerhet, eliminera riskerna och införa förbättringar i tidigt skede, innan vårdskador uppkommer i processen. Riskanalyser av avvikelser genomförs och klassificeras enligt Socialstyrelsens handbok, Riskanalys och händelseanalys från 2009-09-06. Antalet och typ av avvikelser, inklusive riskbedömning, följs upp varje månad i verksamhetsrapporten i perspektivet process. Analys och beslut om planerad förbättring sker varje månad i ledningsgruppen med ansvarig verksamhetschef. Ibland införes förbättringen direkt, ibland samlas analysen till den sammantagna analysen inför årets verksamhetsplan med aktiviteter och kompetensutvecklingsplan. Processorienterat arbetssätt I verksamhetsplanen fastställs mätbara mål inom beslutade områden ( se Mål &Strategier).Resultaten dokumenteras i patientens journal. De sammantagna resultaten följs upp av verksamhetschefen månatligen med hjälp av verksamhetsrapporten där resultaten i form av nyckeltal dokumenteras under processperspektivet. Avvikelsesystemet är ett viktigt instrument för att mäta och följa upp beslutade åtgärder för att öka patientsäkerheten. Vid alla riskbedömningar grad 5 och ibland även grad 4 avvikelser genomföres fördjupad analys i form av händelseanalys. Varje process har en processledare som leder processgruppen och kontinuerligt följer upp, riskbedömer och reviderar arbetssättet i processen efter rapport och beslut i ledningsgruppen. Processledarna och processgrupperna har också ett uppdrag att bevaka kunskapsläget inom sitt område. Det sker i samarbete med FoUU-enheten vid Stockholms sjukhem där vi följer utvecklingen inom relevanta kompetensområden. Nya, redan validerade metoder liksom förbättringsförslag (t ex utifrån analys av en avvikelse) införs på ett systematiskt sätt efter riskanalys. ( planera genomföra- utvärdera- förbättra) Förslag på revidering av arbetssätten i processen analyseras i ledningsgruppen och beslutas av verksamhetschefen. Arbetssättet är därefter styrande för verk- 6

samheten. Enhetscheferna ansvarar inom sitt område för att denna tillämpning i verksamheten verkligen kommer till stånd. Samtliga processer revideras vid behov, dock minst en gång årligen. De rutiner och riktlinjer som är kopplade (länkas) till processen återfinns i dokumentstyrningssystemet på intranätet och är därmed föremål för en kontinuerlig, aktiv bevakning. Vid revisioner används inkomna relevanta avvikelser, synpunkter och klagomål, samt genomförda händelseanalyser som underlag för beslut om riskanalys, och därefter ställningsstagande till förändring av processen för kontinuerlig förbättring. Aktiviteter i verksamhetsplanen följs upp och resultaten i verksamhetsrapporterna analyseras regelbundet i ledningsgruppen. Verksamhetsrapporten innehåller samtliga nyckletal beträffande kvalitet och patientsäkerhet. Efter analys presenteras resultaten regelbundet för alla medarbetare och till styrelsen. Arbetet sker med stöd av förbättringshjulet (PlanDoCheckAct) i en ständig förbättringsprocess. Förutom huvudprocessen -vård och omsorgsprocessen, så är de ur patientsäkerhetssynpunkt viktigaste processerna fall, sår, nutrition, läkemedelsadministrering, läkemedelsordination- iordningsställande, kartlagda av processgrupperna. Delaktiga medarbetare Processkartan ( med aktiviteter, ansvariga, kvalitetsmål och länkade styrande dokument) är ett nödvändigt verktyg för medarbetarna och säkerställer ett patientsäkert arbetssätt. Alla medarbetare skall veta - vad gör vi, vem gör det, hur gör vi och hur följer vi upp resultatet. Detta följs även upp i det årliga medarbetarsamtalet. 7

Arbetet med att förbygga t ex fall, trycksår och undernäring utgår från att alla medarbetare ska ha relevant kunskap om och vara uppmärksamma på dessa risker för samtliga patienter. Kvalitetsparametrar följs upp i månatliga verksamhetsrapporter och resultaten diskuteras och analyseras av ledning och medarbetare månatligen. Resultaten kopplas till processerna. Uppföljning av mål för patientsäkerhet Målområden som valts för patientsäkerhetsarbetet utgår från den samlade kunskapen om antalet registrerade avvikelser inom ett område tex läkemedel. Kunskap från omvärlden (t ex öppna jämförelser, STRAMA, smittskyddsenheten, andra vårdgivare, Stockholms stad osv.) utgör också underlag för valda områden. Vi har därför processkartlagt arbetssättet för utvalda områden och fasställt relevanta nyckeltal för uppföljning. De årliga beslutade målresultatet för varje område strävar mot ett förbättrat resultat mot föregående år. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Att lära av det som blir fel är viktigt och betydelsefullt i vårt arbete med kvalitet och patientsäkerhet. Det ger underlag för vårt förbättringsarbete i avsikt att erbjuda säkra hälso- och sjukvårds insatser. Avvikelser analyseras direkt på enheten där det inträffar, men för att få en bild av helheten för verksamheten analyserar även processledaren avvikelserna inom sitt område. Processledaren tillsammans med ledningsgruppen beslutar om processen behöver revideras. Vi arbetar enligt kartlagda riskbedömda processer för fall, trycksår, nutrition och läkemedel med fasställda kvalitetsmål. Som exempel kan nämnas: En analys av läkemedelsavvikelserna visade att en egenkontrolllista för utlämnande av läkemedel behövde justeras för att säkerställa processen. Infektionsregistrering kopplat till STRAMA arbete har minskat användningen av antibiotika. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Stockholms sjukhems vård och omsorgsboende genomföres återkommande strukturerade egenkontroller inom verksamheten varvid avvikelser registreras i protokoll som föranleder analyser med upprättande av handlingsplaner och åtgärder. Åtgärderna dokumenteras och följs upp, riskanalys genomförs vid behov och processerna revideras. 8

Extern revision: Extern revision av ledningssystem enligt ISO 9001 genomförs av Bureau Veritas. Eventuella avvikelser åtgärdas enligt beslutad tidplan. Årlig medicinsk revision genomförs av extern sakkunnig på hela Stockholms Sjukhem. Stadsdelens uppföljning av enstaka platsavtal där bl. a granskning av HSL-insatser och dokumentation sker en gång/år. Öppna jämförelser/äldreguiden 1 ggr/år. Vård och omsorgsverksamheten jämför resultatet med Stockholm och Sverige. Intern revision/egenkontroll Stockholms sjukhem har utbildat internrevisorer vilka två gånger/år genomför internrevisioner inom valda fokusområden på uppdrag av koncernledningen. Avvikelsesystemet utgör en viktig del av egenkontrollen. Alla avvikelser analyseras individuellt och aggregerat. Resultaten återkopplas månatligen ledningsgruppen och till medarbetarna på arbetsplatsträffar. Klagomål och synpunkter är en viktig del av förbättringsarbetet och hanteras på samma sätt som avvikelser. Punktprevalens av kvalitetsindikatorer mäts fyra ggr/år. Resultaten analyseras i ledningsgruppen, processgrupperna och tillsammans med medarbetarna. Brukarenkäter (KUPP)genomförs en gång/år. Infektionsregistrering sker varje kvartal. Processer och kvalitetsmål följs upp genom månadsvisa verksamhetsrapporter. Uppföljningsmöten årligen med Vårdhygien, för att säkerställa hygienarbetet. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 2 p 3 I koncernens verksamhetsplan fastställs aktiviteter inom patientsäkerhetsområdet för det kommande året baserat på analys av nuläge. På koncernens ledningsgruppsmöte finns patientsäkerhet som en stående punkt på agendan där aktuella patientsäkerhetsfrågor analyseras. Månatliga verksamhetsrapporter från alla verksamheter utgör grunden för faktabaserade beslut inom området. Vid allvarlig avvikelse, ev. Lex Maria och resultat av händelseanalyser diskuteras detta i koncernens ledningsgrupp för gemensamt lärande, riskanalys och förbättring av processerna för att undvika upprepning av händelsen och öka patientsäkerheten. Vid allvarliga händelser arbetar vi enligt Stockholms Sjukhems beredskapsplan. 9

På verksamhetsnivå finns också patientsäkerhet i verksamhetsplanens aktiviteter samt på agendorna i mötesordningen i vårt ledningssystem. Vi analyserar avvikelseregistreringar, klagomål/ synpunkter, förbättringsförslag, revisioner, egenkontroller och kvalitetsmål, samt beslutar om förbättringar i processerna. När en ny boende skall flytta in från hemmet eller annan vårdgivare tillgodoser vi patientsäkerhetskraven genom ett strukturerat arbetssätt för mottagandet. Vid behov av akutsjukvård eller vid byte av bostad arbetar vi på motsvarande sätt. I dessa vårdens övergångar lägger vi särskild vikt vid vårdplan och aktuell läkemedelsbehandling. Vid personalbyte i samband med arbetspass skall säkerställas att nödvändig information delas för att tillgodose patientsäkerheten. Stockholms sjukhem har egna anställda SÄBO-läkare och jourläkare, vilket ökar patientsäkerheten och kontinuiteten. Stockholms sjukhem har avtal med Capio St. Görans sjukhus, avdelningen för MTA. Med stöd av denna enhet ser vi över all medicinskteknisk apparatur och utrustning (inklusive hjälpmedel) årligen för att genomföra kontroller och uppdatera handhavandeföreskrifter. Riskhantering är också viktigt i vårt arbete med medicinsktekniska produkter. För all medicinskteknisk utrustning finns en namngiven person som ansvarar för kontakterna med MTA. Verksamhetschefen är ansvarig för att verksamhetens MTP-förteckning är uppdaterad och att handhavandeföreskrifterna och kontrollerna sker i enlighet med patientsäkerhetskraven. Nära samarbete sker med Unilabs som ansvarar för laboratorietjänster och röntgen. Patientsäkerhetsfrågan behandlas på regelbunda uppföljningsmöten. Avvikelser i vårdkedjan rapporteras och analyseras enligt vår process för avvikelsehantering. Detta innebär att vi analyserar och ev händelseanalyserar tillsammans med andra vårdgivare i vårdkedjan. MAS-dagar. Verksamhetschefen deltar två ggr/år i utbildning och information från Vårdhygien och smittskyddsinstitutet. Verksamhetschefen ingår i ett nätverk av andra verksamhetschefer ifrån den idéburna sektorn. Närverket diskuterar bl. a också patientsäkerhetsfrågor för erfarenhetsutbyte och att lära av varandra och andra. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalyser genomförs regelbundet och systematiskt inom ramen för ledningssystemet. Det genomförs vid processrevideringar samt vid förändringar inom vård och omvårdnad, organisation, arbetsmiljö och miljö. Riskanalyser genomförs av samtliga avvikelser. Vid hög risk gör vi händelseanalyser. För att upprätthålla vår kompetens gällande händelseanalyser målsätter vi också antalet genomförda analyser i vår årliga verksamhetsplan. 10

Riskhantering är viktigt i vårt arbete med MTP (medicinsktekniska produkter) där handhavande föreskrifter revideras och service sker regelbundet. Aktiviteten fastställs i verksamhetens årshjul=årsplanering. Registrering och chefernas aktiva efterfrågan av förbättringsförslag beträffande patientrisker syftar till att medarbetarnas ansvar, kunskap och medvetenhet angående risker inom vården tas tillvara. Medarbetarnas förbättringsförslag avseende risker beaktas i förbättringsarbetet. Kunskap från riskbedömningar genomförda inom andra verksamhetsområden på Stockholms Sjukhem tas tillvara för att undvika upprepning av negativ händelse. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Vi hanterar risk för vårdskada, samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i vårt avvikelsehanteringssystem. Att lära av det som blivit fel är viktigt och betydelsefullt i vårt arbete med kvalitet och patientsäkerhet. Avvikelser rapporteras av den som noterar avvikelsen till respektive enhetschef, som påbörjar en utredning. Avvikelsen förs in i avvikelsehanteringssystemet. Vår rutin för avvikelsehantering används av medarbetarna när något blir fel eller avviker från beslutade arbetssätt. Den anger vad som ska göras, när det ska göras, vem som ska göra det, hur det skall göras, hur dokumentationen ska ske samt hur resultaten återförs till rapportören och verksamheten för uppföljning. Avvikelserna hanteras i linjeorganisationen av ansvariga chefer ( verksamhetschef och enhetschefer). Enskild avvikelse riskbedöms när den kommer in och ev. direkta åtgärder genomförs. Vid behov genomförs händelseanalyser av ett händelseanalysteam med deltagare från någon av de andra vårdverksamheterna inom Stockholms Sjukhem. Avvikelserna sammanställs och analyseras i ledningsgrupp och tillsammans med processledaren. Återrapportering sker till medarbetarna på arbetsplatsträffar. Processledare arbetar övergripande med att analysera avvikelser på aggregerad nivå för att se om den aktuella processen behöver revideras. Det ger underlag till vårt förbättringsarbete i avsikt att erbjuda en patientsäker vård. I de fall avvikelsen omfattar samarbetspartners i vårdkedjan skickar vi avvikelseregistreringen för kännedom till ansvarig chef och gör i förekommande fall händelseanalys tillsammans med samarbetspartners för gemensamt lärande. Alla avvikelser analysera för att vi ska kunna utreda om det finns trender eller systematiska svagheter som efter riskanalys medför nya arbetssätt i våra processer. Som resursstöd i detta arbete finns en vård och kvalitetsutvecklare. Vid allvarliga avvikelser har Stockholms Sjukhems chefläkare tillsammans med verksamhetschef/mas ett ansvar att händelsen omedelbart blir känd av övriga verksamhetschefer och sjukhusdirektör.. Verksamhetschef/MAS inom Vård och omsorgsverksamheten tillser att Lex Maria anmälan sker i samråd med Chefläkaren. 11

Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Synpunkter och klagomål som kommer från boende eller närstående tas omhand snarast. De kan välja att skriva det på en avsedd blankett, eller att ge synpunkten/klagomålet muntligt som sedan skrivs och förs in i våra system. Blanketten lämnas till respektive chef för hantering. Om klagomålet är en avvikelse, ansvarar den chef som hanterar klagomålet för att skriva en avvikelse och föra in det i journalen. Vid vårdskada informeras boende och närstående om möjlighet att framföra klagomålet till Socialstyrelsen, Patientnämnden och om möjligheten att begära ersättning från Patientförsäkringen. Ansvaret för uppföljningen har enhetschef och verksamhetschef. Ansvarig chef ser till att synpunkten/klagomålet blir återkopplat till den som inkommit med synpunkten. Synpunkten och klagomålet hanteras och utreds, analyseras och återkopplas till medarbetarna på enheten. Varje månad sammanställs antalet synpunkter och klagomål till verksamhetsrapporten (styrelse, ledningsgrupp och medarbetare) och resultatet följs upp på respektive enhet. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Ansvaret för uppföljning har enhetschef och verksamhetschef. Ansvarig chef ser till att synpunkten/klagomålet blir återkopplat till den som inkommit med synpunkten. Synpunkten och klagomålet hanteras och utreds, analyseras och återkopplas till medarbetarna på enheten, samt till den person som lämnat synpunkten. Varje månad sammanställs antalet synpunkter och klagomål till verksamhetsrapporten (styrelse, ledningsgrupp och medarbetare) och resultatet följs upp på respektive enhet. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 När boende flyttar in till vårt boende, informeras både boende och närstående om hur vi arbetar för att göra vården och omsorgen trygg och patientsäker. Vi informerar om vårt arbetssätt med riskanalyser och prevention av fall, trycksår och nutrition. Vi informerar även om möjligheten boende och /eller närstående har att lämna synpunkter/klagomål till oss och hur vi arbetar med dessa. Boende och/eller närstående informeras om den boendes hälsotillstånd och vid läkemedelsförändringar. Boende och/eller närstående erbjuds samtal med läkare om så önskas. Boende och /eller närstående erbjuds att delta i vårdplanering för att möjliggöra en god samverkan och delaktighet i vården och omsorgen. Den boende 12

och/eller närstående informeras också om när en avvikelse skett och erbjuds att ta del av resultatet från händelseanalysen. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Följande kompetensutvecklingsaktiviteter har genomförts baserat på analys av individuella kompetensutvecklingsplaner i medarbetarsamtalet, avvikelser, klagomål, synpunkter, lagkrav, nya metoder, vårdprogram och avtalskrav. Utbildning under 2011 1 sjuksköterska har under 2011 genomgått utbildning i vård vid inkontinens och kontinensbevarande vård 4.5 hp. 1 sjuksköterska har genomgått utbildning som specialistsjuksköterska i vård av äldre 60 hp. 1 sjuksköterska har genomgått handledarutbildning 7,5hp. Utbildningar, föreläsningar och kurser, där medarbetare deltagit enligt varje medarbetares individuella utvecklingsplan: HLR Vårdhygien Delegering ALS Förflyttning Liftkörkort Händelseanalys Processutbildning Patientsäkerhet Palliativ vård inklusive LCP Bemötande Demens Hygien Nutrition Medicinsk yoga Följande resultat har uppnåtts i relation till uppsatta mål (internkontroll) Resultat från KUPP - brukarundersökning Fråga 2011 2010 Trygghet 98% 96.61% Bemötande 96.08 94.64% Jag får gehör för mina synpunkter till personalen 91.84% 85.47 13

Resultatet visar grad av nöjdhet med bemötandet., samt boendes möjlighet att samverka och föra fram synpunkter. Trygghet, bemötande och delaktighet ser vi som viktiga kvalitetsparametrar för det arbete vi utför och vi gläder oss åt de resultat mätningarna visar. Vårt mål för 2011 var oförändrat eller ökat resultat jämfört med 2010 vilket vi har uppnått. Vi fortsätter att arbeta så att de som bor och vårdas hos oss känner sig trygga och blir bemötta med värdighet, omtanke, respekt och kunskap. Kvalitetsindikatorer Kvalitetsindikatorer 2011 2010 2009 Aktuell vårdplan 99% 96 % 99 % Förebyggande av undernäring -erhållit riskbedömning 98% 97 % 98 % Förebyggande av fall/fallskador -erhållit riskbedömning 97% 95 % 96 % Förebyggande av trycksår -erhållit riskbedömning 97% 88 % 97 % Läkemedel -årlig läkemdelsgenomgång (mäts 1 ggr/år). Personer mer än 80 år * ink. hudvårdande produkter -10 eller fler läkemedel antal -3 eller fler psykofarmaka, antal 100% 50% 26% Det förebyggande arbetet med riskanalyser och vårdplaner för att säkerställa vårt arbetssätt med att säkra vården och omsorgen följs upp. Målsättningen i processen är att 100% av våra boende skall ha erhållit riskbedömningar inom fall, nutrition, samt trycksår. 2011 visar på ett förbättrat resultat mot 2010. Alla boende får en årlig läkemedelsgenomgång och de mätningar som är gjorda kring antal läkemedel/boende är viktiga redskap för oss. De mätningar som är gjorda enligt uppföljningen från SLL visar att olika vårdgivare redovisat antalet läkemedel på olika sätt. Detta gör att en jämförelse av resultaten blir osäker. Vårt övergripande mål är att den boende skall ha rätt läkemedel och ordinationen skall revideras systematiskt av SÄBO-läkaren. 100 % 69 % 22 % 100 % 64 % 21 % LCP vårdprogram för döende Liverpool Care Pathway for care of the dying (LCP) 2011 2010 2009 Antal dödsfall 36 50 36 Andel dödsfall där LCP har tillämpats 55% 52 % 67 % Stockholms sjukhems vård och omsorgsboende har som målsättning att 70% av alla boende skall vara insatta på LCP vid vård i livets slutfas. Under 2011 nådde vi inte målet på alla enheter. Detta är ett fortsatt utvecklingsområde, då vi idag har många boende som flyttar in sent i livet med allt kortare vårdtider. 14

Infektionsregistrering Indikation för antibiotikabehandling Urinvägsinfektion hos vårdtagare med suprapubisk urinkateter Urinvägsinfektion hos vårdtagare med urinkateter via urinröret Urinvägsinfektion hos vårdtagare utan urinkateter 2011, janjuni 2010, janjuni 2009, janjuni 3 1 5 3 1 4 8 9 11 Resultatet för 2011 avser första halvåret och prognosen för hela året är att antibiotikabehandlade urinvägsinfektioner minskar. Bakterier som finns i urinen utan att orsaka symtom ska i regel inte behandlas med antibiotika. Antibiotika ska endast användas när de verkligen behövs. Vi har arbetat aktivt med att minska kinologförbrukningen enligt STRAMAs rekommendationer och resultatet är en effekt av detta arbete. Avvikelser Avvikelser 2011 2010 2009 Fall 185 217 206 Frakturer 1 4 7 Läkemedel 157 139 79 Övrigt 51 24 13 Trycksår 6 7 5 Klagomål 25 27 6 Lex Sarah 0 0 0 Lex Maria 0 0 0 Fall Vår målsättning/inriktning är att den boende ska behålla sin självständighet och rörelsefrihet även under det fortskridande sjukdomsförloppet. Vi gör en fallriskbedömning på samtliga, enligt Downtons Fall Risk index, och utifrån resultatet använder vi individuellt utprovade larm, höftskyddsbyxor och övrig fallprofylax. Andelen fall har minskat under 2011 mot 2010, vilket är ett resultat av vårt arbete med att förebygga fall och fallrisk enligt fallprocessen. Samtliga fall är medtagna, även när boende glidit ur stolen, för att vi ska kunna arbeta proaktivt. En höftfraktur har inträffat under året. Läkemedel Vi använder ApoDos-system och delegering av läkemedelsadministrering till omvårdnadspersonalen. Under året har processkartläggning av ordination och iordningsställande av läkemedel pågått, med syfte att säkerställa en enhetlig rutin och därmed minska avvikelserna. 15

Avvikelserna gäller, dos ej given i rätt tid, utebliven dos, och förväxlad dos. När det gäller dos given i rätt tid är flertalet av dessa avvikelser knutna till de boende som bor hos oss med en Parkinsondiagnos, där läkemedel ges flera ggr/dygn. Vi registrerar alla typer av läkemedelsavvikelser för att kontinuerligt förbättra läkemedelshanteringen. Ökningen av antal registrerade läkemedelsavvikelser är ett aktivt arbete för att öka vår kunskap om patientsäkerhetsrisker. Antalet registrerade läkemedelsavvikelser har ökat under 2011 mot 2010, vilket vi ser som ett resultat av chefernas arbete med att stimulera medarbetarna till att registrera avvikelser. Ingen läkemedelsavvikelse har orsakat allvarlig skada för boende. Trycksår: Andelen trycksår ligger i nivå med 2010. Vi registrerar alla trycksår, även de boende som inkommit med trycksår från annan vårdgivare. Klagomål Andelen klagomål och synpunkter ligger i samma mått som under 2010. Även i välfungerande verksamheter förekommer alltid synpunkter/klagomål och det är fortsatt viktigt att uppmuntra boende och närstående att förmedla sina synpunkter och förbättringsförslag om vår verksamhet. Genom att vi tar upp och bearbetar synpunkter och klagomål på arbetsplatsträffar kan vi få en bättre kvalitet och patientsäkerhet inom verksamheten. Med tanke på att antalet boende och närstående är det troligt att det finns en hel del synpunkter/klagomål och förbättringsförslag som inte bokförs. Det är därför ett fortsatt utvecklingsområde för 2012. Övrigt: Andelen övriga registrerade avvikelser har ökat under 2009-2011. Det är en effekt av chefernas aktiva arbete med att stimulera medarbetarna att registrera. Medarbetarna känner sig nu också trygga med att skriva avvikelser. Inom klassificeringen övrigt dokumenteras t ex. larm som står felvända, sondmat som inte blir given i rätt tid. 16

Öppna jämförelser Resultat 2010 Sthlm Sverige Delaktighet 5.0 4.0, 3.9 Uppföljning 5.0 3.4 3.2 Personaltäthet 5.0 3.2 3.0 Kompetens Andel vårdpersonal med adekvat yrkesutbildning Andel sjuksköterskor, arbetsterapeuter o sjukgymnaster i äldreboende Kontinuitet a) sysselsättningsgrad b) personalomsättning c) andel timavlönade 4.0 3.0 5.0 2.3 5.0 1.0 1.0 3.7 3.2 4.2 3.1 4.0 2.9 2.4 3.0 3.0 3.0 3.0 3.0 3.1 3.0 Boendemiljö eget rum hygienutrymme/kokmöjlighet Mat Måltidsordning 1.0 1.0 1.0 5.0 5.0 4.3 4.5 4.2 4.8 4.8 4.2 4.7 3.8 4.2 4.2 Samverkan Läkemedelsgenomgång 5.0 5.0 3.8 3.8 3.4 3.4 Förebyggande Riskbedömning fall Riskbedömning trycksår Riskbedömning undernäring 4.0 4.0 4.0 4.0 4.1 4.1 4.2 4.0 3.1 3.2 3.0 3.2 Våra resultat ligger väl i jämförelse med både Stockholm och Sverige. Vad avser boendemiljö kommer hela verksamheten att flytta in i helt nybyggda lokaler med modern standard under 2013. Övergripande mål och strategier för kommande år Vi fortsätter under 2012 med samma mål och strategier som under 2011. Under året införs ett nytt datoriserat dokumentationssystem med avvikelsehanteringssystem. Vidareutveckla arbetet med händelse- och riskanalyser. Fortsätta aktivt efterfråga både boendes och närståendes förbättringsförslag, synpunkter och klagomål för att öka patientdelaktigheten och fortsätta förbättra våra processer. 17

Fortsätta arbetet med att utveckla boendes och närståendes delaktighet i patientsäkerhetsarbetet, vilket vi kommer att göra tillsammans med övriga verksamheter inom Stockholms sjukhem. Fastställa fler mätbara indikatorer avseende patientsäkerhet i våra processer. Fasställa kvalitetsindikatorer för Vårdrelaterade infektioner, egenkontroll av Basala hygienrutiner samt gemensamt med övriga vårdverksamheter på Stockholms Sjukhem förstärka Följsamheten till Kloka listan. 18