Attraktiv hemtjänst Äldres behov i centrum Version 4 16 juni 2016 Äldres behov i centrum (ÄBIC) Steg 2 Guide för handläggare http://attraktivhemtjanst.goteborg.se
Bakgrund Socialstyrelsen har tagit fram en modell för behovsinriktat och systematiskt arbetssätt som heter Äldres behov i centrum (ÄBIC). Arbetssättet innebär att vi ska arbeta behovsinriktat med individen i centrum, men också systematiskt med strukturerad dokumentation som bygger på ett nationellt fackspråk (NF), i vilket ICF, Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, är en del. Den äldres uppfattning är viktig och lyfts fram i ÄBIC för att tydliggöra vad den äldre klarar i sin vardag, samt vilka svårigheterna är just nu och hur de begränsar livsföringen. Vi ska ta reda på den äldres resurser och dennes syn på vad eventuellt stöd ska bidra till. Modellen omfattar alla behov av äldreomsorg, inte bara hemtjänst. I Göteborgs Stad har vi fått i uppdrag att öka den enskildes självbestämmande och inflytande i hemtjänsten genom att vi ska fatta så kallade rambeslut i hemtjänsten. Rambeslut har vi infört i ett första steg. Göteborgs Stad har också valt att införa modell ÄBIC för att den kan ge stöd och struktur i att beskriva, bedöma och följa upp behov inför att vi ska fatta eller har fattat ett rambeslut. ÄBIC kommer att införas successivt. Vi kommer att i steg 2 beskriva behov utifrån de 11 livsoch behovsområden som finns i ÄBIC. Vi kommer också på ett övergripande nivå beskriva relaterade faktorer, t.ex. vad som kan hindra eller underlätta för den enskilde i vardagen. Vi kommer även att beskriva hur den enskildes behov ska tillgodoses; med stödjande/tränande alternativt kompenserande arbetssätt. När en ÄBIC-modul tillkommit i vårt verksamhetsstöd, Treserva, inför vi ÄBIC i sin helhet i ett steg 3. I denna vägledning hanteras steg 2. I ÄBIC finns begreppen: Handläggningsprocessen: Det är den process som beskriver myndighetsutövningens olika delar. Den består av att aktualisera, utreda, fatta beslut, föra över information till utförare och följa upp. ÄBIC berör delarna hantera ansökan, inhämta fakta, bedöma behov(utreda), föra över information och följa upp resultat. Att fatta beslut berörs inte i modellen utan det är upp till varje kommun att beskriva sina beslutstyper". ICF: Förkortning för Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. ICF tillhör en familj av klassifikationer, som utvecklats av WHO (World Health Organization) för att tillämpas på olika aspekter av hälsa. ICF utgår från biologiska, psykologiska och sociala dimensioner av välbefinnande och att dessa påverkar varandra. Målet med ICF är att ha ett samlat och standardiserat språk och en struktur för att beskriva hälsa och hälsorelaterade tillstånd. ICF är indelat i flera kapitel och underkategorier. Livsområden: ÄBIC innehåller elva livsområden, exempel är Kommunikation och Hemliv. Nio är kapitel i ICF kopplade till individens möjligheter till aktiviteter och delaktighet. 2
Ytterligare två är tillagda av socialstyrelsen. Detta för att säkerställa att behov av trygghet eller personligt stöd från en person som vårdar eller stödjer en närstående uppmärksammas i utredningen. Dessa områden är uttryckta i socialtjänstlagen (jfr 5 kap. 4 och 10 SoL). Känsla av trygghet är en kroppsfunktion och personligt stöd är en omgivningsfaktor i ICF. Livsområdena kan liknas vid behovsområden och är i sin tur indelade i underkategorier. De behov som framkommer sorteras med stöd av underkategorier in under ett eller flera livsområden. Relaterade faktorer: Utöver livsområdena innehåller ÄBIC relaterade faktorer. Relaterade faktorer syftar till att få en bredare bild av den enskildes situation genom att beskriva vad som underlättar eller hindrar i vardagen, exempelvis i den enskildes omgivning, kopplat till de olika livsområdena. Socialtjänstprocessen i Göteborgs Stad (tidigare Vård och omsorgsprocessen) I Göteborgs Stads socialtjänstprocess finns aktivteter beskrivna som vi som biståndshandläggare gör. ÄBIC berör delarna att utreda, formulera uppdrag samt att följa upp och kommer att vara ett redskap i dessa aktiviteter för att arbeta behovsinriktat och systematiskt. Strukturerad dokumentation med ICF ska användas i berörda delar och införs successivt. ICF och livsområden ICF klassifikationen består av en hierarkisk struktur där komponenterna är indelade i övergripande kapitel (nivå 1), livsområden. Under respektive livsområde finns underkategorier (nivå 2-4) som blir mer och mer detaljerade. Till varje kapitel och de underliggande nivåer finns förklarande text om vad som ingår i respektive nivå. Ett exempel på nivå 1 kan vara livsområdet Hemliv. Nivå 2 kan sedan vara att skaffa varor och tjänster eller att bereda måltider. I steg två av ÄBIC kommer vi bara att använda oss av strukturerad dokumentation på nivå 1, livsområden. ICF innehåller också en generell bedömningsskala som kan användas för att bedöma den enskildes grad av begränsning inom olika livsområden(bedömt funktionstillstånd) och vad hen vill bibehålla eller uppnå(avsett funktionstillstånd, mål). Med ICF skattas olika aspekter av hur individen fungerar och inte själva individen. Att använda bedömningsskalan kommer att bli aktuellt när vi inför steg tre. 3
Hantera ansökan och inhämta fakta i ÄBIC-processen (Ansökan och aktuell situation) (Göteborgs Stad: socialtjänstprocessen) I ÄBIC används elva livsområden för att inhämta fakta, beskriva den enskildes behov. Livsområdena kan även ge dig stöd i att kartlägga vad den enskildes ansökan gäller för att tydliggöra den enskildes ursprungliga ansökan. Endast de livsområden som ansökan gäller ska utredas. Tänk på att: I fasen hantera ansökan är det vanligt att börja presentera ett hemtjänstutbud t.ex. städ, tvätt, inköp. Om den enskilde inte är klar över sitt behov behöver samtalet fortsätta. Behoven ska beskrivas utifrån den enskildes förmåga (kan) och brister (kan inte) inom de livsområden som är aktuella i ansökan, d.v.s. endast uppgifter som är aktuella och av betydelse för ansökan ska dokumenteras. Underkategorierna ger dig vägledning i vad som ingår i livsområdet och kan dig stöd i hur du kan beskriva behov. Den enskildes uppfattning om sina behov idag (bedömt funktionstillstånd) hur målet är att det ska se ut i framtiden (avsett funktionstillstånd), samt hur den enskilde tänker att det önskade läget ska nås ska framgå i beslutsunderlaget. Efter samtycke från den enskilde kan du även inhämta uppgifter från andra t.ex. anhöriga och andra professioner som tillförs beslutsunderlaget. Dina egna iakttagelser kan också vara en del av kartläggningen av den enskildes behov. I beskrivningen av behov ska det tydligt framgå vem uppgifterna kommer från genom att skriva t.ex. NN uppger, berättar, säger, uttrycker, redogör. Livsområdena ska beskrivas utifrån inhämtad fakta och så långt som möjligt hållas fri från värderingar och åsikter. När det framkommer information som innehåller värderingar t.ex. har kraftig smärta, var mycket smutsig, har god kontakt med anhöriga, är det extra viktigt att återge vem som lämnat denna uppgift. Tänk på att: Livsområdena inte ska beskrivas med diagnoser eller sjukdomstillstånd utan med vilka effekter som dessa orsakar. 4
Livsområden Lärande och att tillämpa kunskap: Lärande, tillämpning av kunskap som är inlärd, tänkande, problemlösning och beslutsfattande. Området handlar här främst om problemlösning och beslutsfattande. Det kan t.ex. vara att se till att något som gått sönder blir lagat eller att slänga matvaror som blivit dåliga. Att lösa problem Att fatta beslut Allmänna uppgifter och krav: Förmåga att genomföra enstaka eller mångfaldiga uppgifter, organisera arbetsgång och hantera stress. Området handlar här främst om att kunna planera, hantera och fullfölja vad den dagliga livsföringen kräver. Det kan t.ex. vara att planera aktiviteter under dagen eller passa en avtalad tid. Att genomföra daglig rutin Att hantera stress och andra psykologiska krav Att behärska sitt eget beteende Kommunikation: Kommunikation genom tecken, språk och symboler. Det innefattar att ta emot och förmedla budskap, att genomföra samtal och att använda olika kommunikationsmetoder. Området handlar här främst om att kunna göra sig förstådd eller att ta emot information. Det kan t.ex. vara att kunna höra och förstå tal, se och förstå text, kunna göra sig förstådd på svenska och att använda telefon, larm eller dator. Att kommunicera genom att ta emot talade icke verbala eller skrivna meddelanden Att tala Att uttrycka sig genom icke verbala meddelanden Att skriva meddelanden Konversation Att använda kommunikationsutrustningar och kommunikationstekniker Förflyttning: Förmåga att kunna ändra kroppsställning, förflytta sig från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, gå, springa eller klättra och att använda olika former av transportmedel. Området handlar här främst om att kunna röra sig. Det kan t.ex. vara att resa sig ur en stol eller säng, plocka upp en penna, ta sig mellan olika våningar, ut på balkong eller fram längs gator i grannskapet. Att ändra grundläggande kroppsställning Att bibehålla en kroppsställning Att lyfta och bära föremål Handens finmotoriska användning Att gå 5
Att röra sig omkring på olika sätt eller på olika platser Att använda transportmedel Personlig vård: Egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, ta hand om sin kropp och kroppsdelar, klä sig, äta och dricka samt sköta sin egen hälsa. Området handlar här t.ex. om att kunna tvätta sig, klippa naglar, kamma hår, borsta tänder, att äta varierat eller följa hälsoråd. Att tvätta sig Kroppsvård Att sköta toalettbehov Att klä sig Att äta Att dricka Att sköta sin egen hälsa Att se till sin egen säkerhet Hemliv: Husliga och dagliga sysslor och uppgifter. Det innefattar att skaffa bostad, mat, kläder och andra förnödenheter, hålla rent, reparera och ta hand om personliga och andra hushållsföremål samt att hjälpa andra. Området handlar här främst om att kunna laga mat, handla, uträtta ärenden eller annat hushållsarbete. Det kan t.ex. vara att laga och servera mat, samla ihop och kasta sopor, laga kläder, underhålla hjälpmedel, ta hand om växter eller djur. Att skaffa varor och tjänster Att bereda måltider Hushållsarbete (städa, tvätta, avlägsna avfall m.m.) Mellanmänskliga interaktioner och relationer: Handlingar och uppgifter som behövs för interaktioner med människor på ett i sammanhanget lämpligt sätt. Området handlar här främst om att kunna ha kontakter med andra personer i privata eller formella sammanhang. Det kan t.ex. vara kontakter med familj/släktingar, vänner/grannar eller myndigheter/organisationer som Försäkringskassa, vårdcentral, frisör eller fotvård. Underkategorier(skapa/bibehålla): Formella relationer Informella relationer Familjerelationer relationer Viktiga livsområden: Förmåga att engagera sig och utföra sådana handlingar som krävs vid utbildning, arbete, anställning och ekonomiska transaktioner. Området handlar här främst om ekonomiska transaktioner. Det kan t ex vara att kunna betala räkningar eller hantera pengar vid inköp. 6
Utbildning Arbete och sysselsättning Grundläggande och komplexa ekonomiska transaktioner Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv: Handlingar som krävs för att engagera sig i organiserat socialt liv utanför familjen. Området handlar här t.ex. om att delta i föreningsliv, utöva ett intresse, besöka kyrkan (synagogan, moskén) eller gravplats, eller att kunna rösta vid allmänna val. Underkategorier (engagera sig i): Samhällsgemenskap Rekreation och fritid Religion och andlighet Politiskt liv och medborgarskap Känsla av trygghet(livsområde) Psykiska och emotionella funktioner som utifrån en situation leder till känsla/upplevelse av trygghet/otrygghet. Anledning till och vilket uttryck känslan tar sig varierar stort från person till person. För att kunna bedöma behov är att inhämta fakta om hur trygghet/otrygghet tar sig uttryck för den enskilde avgörande. Också hur ofta känslan kommer (frekvens), om det varierar över dygnet (tider) och vilka strategier som den enskilde använder för att bemästra känslorna (åtgärder). Tänk på att: Den enskildes upplevelse aldrig kan ifrågasättas. Personligt stöd från person som vårdar eller stödjer den enskilde (livsområde) Människor eller djur som ger praktiskt, fysiskt eller emotionellt stöd, uppfostran, skydd och hjälp i hemmet, på arbetsplatsen, skolan eller vid lek eller i andra avseenden av de dagliga aktiviteterna. Personligt stöd som livsområde avser att uppmärksamma om den som ansöker om stöd har anhörig som vårdar hen eller om anhörig behöver indirekt stöd genom avlösning. Avlösning (det vill säga att ersätta anhörigs vård och omsorg) i hemmet alternativt på korttidsplats ansöker den enskilde om (det vill säga den som får vård och omsorg av anhörig). Ursprungsansökan kan avse avlösning alternativt kan det under samtal med den enskilde framkomma att ursprungsansökan behöver ändras eller kompletteras till att omfatta avlösning(det vill säga blir den tydliggjorda ansökan). 7
När tydliggjord ansökan avser avlösning beskriv kort under livsområdet personligt stöd att anhörig ger den enskilde stöd och hjälp, i vilken omfattning, samt orsak till behov av avlösning av anhörig. Under respektive relevant livsområde inhämtas också fakta om vilka behov den enskilde har som vanligtsvis tillgodoses av anhörig. Det är viktigt att uppdraget till den som ska avlösa anhörig i hemmet eller på korttidsplats blir tydligt. Om ansökan inte avser avlösning beskrivs personligt stöd enbart som en relaterad faktor. Livsområdet personligt stöd avser också att uppmärksamma om anhörig behöver direkt stöd. Det innebär i så fall att den anhörige får göra en egen ansökan och att en ny utredningsprocess startas upp. Tänk på att: Beskriva om och hur personligt stöd påverkar behoven. Det som ska beskrivas är inte personen eller djuret utan mängden fysiskt och emotionellt stöd som personen eller djuret ger. Relaterade faktorer Relaterade faktorer är det som hindrar eller stödjer den enskildes förmåga att utföra handlingar och aktiviteter. Det kan handla om den enskilde som person, om kroppens funktioner och strukturer, om hemmiljön, närområdet eller om personer som ger den enskilde stöd. Dessa faktorer kan begränsa eller underlätta för den enskilde. Det kan vara den enskilde eller annan person som lämnar information om dessa faktorer. I Göteborg har vi valt att enbart se till den övergripande nivån, relaterad faktor, i förhållande till de behov som hör till de livsområden som tidigare beskrivits. Behoven uppstår i samspelet mellan livsområdena och de relaterade faktorerna. Ett behov av stöd vid t.ex. en höftfraktur kan se olika ut för olika personer beroende på de relaterade faktorerna. Det kan variera beroende på personfaktorer som vilken livsstil personen har, det kan bero på vilka omgivningsfaktorer som finns i den enskildes närområde, men också beroende på stöd från eventuell familj och vänner. Exempel: Kalle har amputerat ett ben (relaterad faktor, kroppsstruktur). Det i sig säger inget om Kalles behov. Först när vi sätter det i en kontext uppstår behoven. Kalle kan inte gå i trappor (livsområde förflyttning) på grund av en amputation. Kalle bor ensam i ett hyreshus utan hiss. Kalle ska på sikt kunna gå i trappor när han fått en benprotes och har tränat upp sig (relaterade faktorer, omgivningsfaktorer). Kalle är mycket beroende av att kunna komma ut varje dag för att må bra (personfaktor). Kalle har därför behov inom livsområdet förflyttning. För att förstå vad som kan beskrivas som en relaterad faktor beskrivs underkategorier nedan. Underkategorierna ger dig vägledning i vad som kan ingå i begreppet relaterade faktorer. 8
Kroppsfunktioner beskriver fysiologiska och psykologiska funktioner. Exempel: funktioner/nedsättning av funktioner i hjärnan, det centrala nervsystemet, hörsel, smärta, röst och tal, smärta och sinnesfunktioner. Det kan också röra sig om hjärt- och kärlfunktioner, matsmältning, urinorganens funktioner, rörelsesystemets och hudens funktioner. Kroppsstrukturer beskriver kroppens anatomiska delar. Exempel: avvikelser i strukturer som handlar om rörelser, t.ex. amputerat ben eller strukturer i huden som t.ex. bensår. Omgivningsfaktorer är faktorer i den omgivning i vilken människor lever och verkar. Exempel: Produkter och teknologi: bostaden ex. trappa, hiss, hjälpmedel ex rollator, rullstol. Naturmiljö och mänskligt skapande miljöförändringar: ex vägarbete, gropig väg. Personligt stöd och personliga relationer. Attityder: seder, bruk, samhällsnormer, trosföreställningar. Samhällstjänster och regelverk: tillgång till färdtjänst, hemsjukvård, närhet till vårdcentral och till andra aktörer i samhället. Personligt stöd som relaterad faktor avser om personligt stöd är en faktor som hindrar eller stödjer den enskilde i vardagen (vilket stöd/mängden)och kan påverka bedömningen av den enskildes behov av stöd. Personfaktorer talar om för oss vem personen är. Med personfaktorer menas till exempel faktorer i individens bakgrund, liv, leverne och egenskaper som kön, etnicitet, ålder, uppfostran, vanor, copingstrategier, utbildning och yrke. Personfaktorer bidrar till att förklara hur individen fungerar i olika situationer beroende på vilka erfarenheter och bakgrundsfaktorer som individen har med sig. Personfaktorer är individuella och finns inte klassificerade i ICF. Bedöma behov i ÄBIC-processen (Bedömning) (Göteborgs Stad: socialtjänstprocessen) För att beskriva den enskildes aktuella funktionstillstånd gör du en sammanvägning och analys av inhämtad fakta om den enskildes förmåga inom de livsområden som ingår i utredningen. I analysen ingår att väga in hur den enskilde påverkas av stödjande respektive hindrande faktorer, (omgivning, person, nedsättningar i kroppsfunktioner och avvikelser i kroppsstrukturer). Det betyder att du som handläggare bedömer om den enskildes behov inom aktuella livsområden innebär behov av stöd och hjälp från socialtjänsten för att uppnå skälig levnadsnivå i sin livsföring eller om behovet kan tillgodoses på annat sätt(avslag). Om du 9
bedömer att behovet ska tillgodoses med stöd och hjälp enligt socialtjänstlagen ska du också bedöma på vilket sätt stöd och hjälp ska ges. Bedömt behov dokumenteras strukturerat med något av följande tre svarsalternativ: behovet kan tillgodoses på annat sätt, behovet kan tillgodoses med stödjande/tränande eller kompenserande insats (arbetssätt). Om behovet kan tillgodoses på annat sätt redogör du för i din sammanfattande bedömning att ex. / att den enskilde inte har behov av det stöd och den hjälp som ansökan gäller ex. / att den enskildes behov av stöd och hjälp kan tillgodoses på annat sätt genom xxxxx, ex. / att enskilde inte har behov av stöd och hjälp för att uppnå en skälig levnadsnivå. Stödjande/tränande innebär att den enskilde på något sätt är med i genomförandet av stöd och hjälp, den enskilde ska göra tillsammans med omsorgspersonalen eller omsorgspersonalen ska stötta den enskilde i att själv göra. Målet är ofta att behålla eller stärka sin förmåga att genomföra aktiviteten. Stödjande/tränande kan vara såväl att praktiskt stödja eller guida som att känslomässigt stödja och motivera den enskilde. Om någon del i genomförandet ska vara stödjande/tränande bör detta alternativet väljas. Kompenserande insats (arbetssätt) innebär att stöd och hjälp helt utförs åt den enskilde. Det utesluter inte att den enskilde kan utföra något delmoment i stöd och hjälp på egen hand utan stöd. När den enskildes egen förmåga att genomföra en uppgift är begränsad ökar kravet på professionen att uppmärksamma den enskildes behov av att uppleva delaktighet i situationen. Mål (avsett funktionstillstånd i ÄBIC) Det är sällan den enskilde själv uttrycker sina mål med just ordet mål För att utforska den enskildes mål kan det ibland vara enklare att till exempel fråga: Vad vill du att stöd och hjälp ska leda till? Vad är det som ska bli annorlunda? Vad är viktigt för dig? Hur var det innan? Hur är det nu? Hur vill du att det ska vara? Hur skulle en dag/vecka se ut utan problem och bekymmer? Hur kan du komma närmare en sådan dag/vecka? Hur kan vi hjälpa till? Övergripande mål med stöd och hjälp (utifrån socialtjänstlagen): Möjliggöra kvarboende Leva och bo självständigt under trygga förhållanden Ha gemenskap med andra Ha en aktiv och meningsfull tillvaro Stöd till person som vårdar eller stödjer den enskilde 10
Du kan behöva hjälpa den enskilde att bryta ner dessa övergripande mål till mer individuella och specifika mål (önskat läge) med exempel som: Bryta isolering Våga gå ut själv igen Hålla i gång kroppen, skelettet, balansen etc Bryta ensidigt stillasittande mönster Få stimulans och öka välbefinnandet Känna mig trygg Återfå orken Fortsätta göra det jag klarar Bli självständig/bli som före Fortsätt sköta min egen hygien Laga viss mat själv Kunna handla/städa/tvätta/damma själv igen Få rent hemma Överföra information i ÄBIC-processen (Göteborgs Stad: socialtjänstprocessen) I ÄBIC finns ingen strukturerad dokumentation för att fatta beslut. Varje kommun fattar beslut med de besluts- och insatstyper eller liknande man valt i kommunen. I Göteborgs Stad har vi en rad beslutstyper inom äldreomsorgen. Utredningen enligt ÄBIC kan mynna ut i olika typer av beslut. I uppdraget till utförare för du som handläggare över de uppgifter från din utredning avseende inhämtad fakta och bedömning som är nödvändiga med strukturerad dokumentation i livsområden, relaterade faktorer och stödjande/tränande alternativt kompenserande insats (arbetssätt). 11