Nutritionsbehandling i samband med palliativ vård

Nutritionsbehandling i samband med palliativ vård ett PM framtaget av Nätverket för Ätande och Näring i Nordöstra Skåne Bromölla Kristianstad Osby Perstorp Östra Göinge NÄVER 2006-09-19, reviderad 2007-01-24

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sidan INLEDNING 3 NUTRITIONSBEDÖMNING 4 KONSISTENSANPASSAD KOST 5 ENERGI- OCH PROTEINRIK KOST 6 MELLANMÅL 6 KOSTTILLÄGG 6 BERIKNINGSPRODUKTER 7 ENTERAL NUTRITION - SONDNÄRING 8 PARENTERAL NUTRITION INTRAVENÖS NÄRINGSTILLFÖRSEL 12 VÄTSKETILLFÖRSEL I LIVETS SLUTSKEDE 13 MUNTORRHET 14 SVAMPINFEKTIONER I MUNHÅLAN 15 MUNSMÄRTA 15 ILLAMÅENDE 15 FÖRSTOPPNING 16 DIARRÉ 17 MATAVERSIONER 17 REFERENSER 18

3 INLEDNING Enligt NÄVER s 1) målsättning (2006) skall vi vårda och stödja patienten/kunden på ett sådant sätt att vi stärker hans/hennes förmåga att själv ta del i och besluta om sin egen vård och sitt eget liv. Detta gäller även nutritionsbehandlingen. Detta PM 2) grundas på Nutritions-PM KVH Hässleholm, som sammanställdes av Anna-Kerstin Helldahl, Ingemar Hesselbom, Caroline Persson och Filippa Sparre Svensson, (augusti 2004). Inom NÄVER har dokumentet diskuterats och bearbetats under år 2006. Avsnittet om munhälsa har faktagranskats av Pia Andersson, tandhygienist. Vissa avsnitt har faktagranskats, avseende hygienaspekter, av Birgitta Holmström, hygiensjuksköterska. Ansvarig för sammanställningen har docent Albert Westergren varit för att slutgiltigt godkännas av NÄVER-gruppen (hösten 2006). Vid avancerad cancersjukdom är det vanligt med viktförlust och anorexi samt tidig mättnadskänsla och illamående. Detta beror både på sjukdomen och på behandlingarna. Personer med cancer har dessutom ofta en ökad energiomsättning i vila. Det finns ett direkt samband mellan viktförlust och för tidig död hos personer med cancer. Aktiv nutritionsbehandling kan ge en viktökning som består av fettvävnad och vätska men i mindre grad av cellmassa (SoS-rapport 2000:11). En person med cancer behöver näring för att kunna stå emot infektioner, motverka avmagring, läka sår, klara av behandlingar och motverka undernäring. Nutritionsstöd kan hos personer i palliativ vård och omsorg förbättra livskvalitén och överlevnaden i vissa fall. Mat och dryck är livsmedel, dvs. medel till liv. Det kan diskuteras om inte det faktum att matlusten avtar i livets sista skede kan ses som kroppens naturliga förberedelse för sin död; livsmedel behövs då inte längre. Ätandet avtar i allmänhet gradvis. I takt med att livsfunktionerna trappas ner, blir näringsintaget mindre och mindre. Näringstillförsel i livets slutskede ska syfta till att göra den sista tiden så behaglig som möjligt. Eventuella önskningar om något särskilt att äta eller dricka skall uppfyllas. Tårta och wienerbröd kan passa bra till kaffet, både pga. sötma och energiinnehåll. Näringstillförsel i livets slutskede ska syfta till att göra den sista tiden så behaglig som möjligt Man dör inte därför man slutar äta, man slutar äta därför att man ska dö. Sokrates 1) Nätverket för Ätande och Näring i Nordöstra Skåne 2) PM, promemoria, minneslista, minnesanteckning; inlaga, utlåtande, redogörelse, skrivelse, memorandum, not, agenda

4 NUTRITIONSBEDÖMNING När patienten/kunden blivit inskriven/flyttat in skall en bedömning av näringsstatus göras. Alla personer ska ha en tillförsel som är anpassad till individens sjukdomstillstånd och behov. Kostansvarig/dietisten ger individanpassade kostråd för att underlätta matintaget under sjukdoms- och behandlingsperioderna. Följ nedanstående checklista och dokumentera under sökordet nutrition. Vikt Patientens/kundens ord om viktförändring i samband med sjukdomen. Viktigt att veta för att lindra symtom som beror på undernäring. En ofrivillig viktförlust oavsett tidsförlopp och omfattning är en riskfaktor för undernäring. Undvik att väga i onödan. Besvär som påverkar matintaget Illamående, kräkning, diarré, förstoppning, aptitlöshet, tugg- och sväljproblem, besvär av dofter och smaker, mataversioner, smärta, oro och ångest. Munstatus Sår i munhålan, muntorrhet, svamp och tandstatus. Munbedömningsformulär kan användas för att få en mer enhetlig och strukturerad bedömning (Westergren, 2003). Kosttyp (enligt livsmedelsverket) Normalkost (SNR-kost 1), kost till friska, diabetiker och vid metabola syndromet) A-kost - allmän kost för sjuka E-kost - energi och proteinrik kost (se sidan 6) Parenteralt Enteralt Berikningsprodukter Konsistensanpassning Matsituation Vem lagar maten? Vem sköter inköpen? Hur fungerar matdistributionen? Hur ser matsituationen ut (äter t.ex. ensam)? Ätförmåga Behövs några hjälpmedel? Behövs assistans? Är konsistensen på maten den rätta? Formulär för att bedöma förmågan att äta kan användas för att få en mer enhetlig och strukturerad bedömning (Westergren, 2003). Nutritionsstöd Dietistkontakt? Informationsmaterial (näringstips m.m.). 1) SNR = Svenska Närings Rekommendationer

5 KONSISTENSANPASSAD KOST Det är viktigt att anpassa konsistensen vid tugg och sväljsvårigheter. För ordination av förändrad konsistens bör det göras en utredning av tugg- och sväljsvårigheter och hur dessa påverkas av storleken på tugga/klunk, av matens och dryckens konsistens och temperatur och av huvud och kroppsställning. Logoped kan i vissa fall vara behjälplig. Hackad och lättuggad Exempel på lättuggad och lättsvald mat är färs och fiskrätter, kokt potatis, kokta grönsaker och rotfrukter och tillagade frukt och bärefterrätter. Sufflé och timbal Rätter med naturlig slät konsistens t.ex. sufflé, mousse, slät paté, ugnsomelett, grönsakstimbal och grönsakspuré. Servera gärna rikligt med sås till potatismos eller pressad potatis. Maten kan energiberikas med flytande margarin, grädde eller berikningspulver. Drycker kan förtjockas vid behov. Gelékost Varje ingrediens i maträtten bereds för sig till finfördelad helt slät konsistens. Rätterna serveras kalla tillsammans med varm potatismos och rikligt med tjock sås. Som bindmedel i gelékosten används vanligen förtjockningsmedel av majsstärkelse, potatismjöl, fruktkärnmjöl eller gelatin. Flytande Flytande kost är helt slät och består av varm och kall soppa. Det är svårt att få dem tillräckligt energi- och näringstäta därför måste den berikas med berikningspulver, vegetabiliska oljor eller med ägg. Mellanmål, som t.ex. näringsdrycker, är mycket viktiga i den flytande kosten. Tjockflytande Red flytande soppor till tjock konsistens. Konsistensanpassa även drycker (tunnflytande, tjockflytande, gelé). Detta görs genom att tillsätta förtjockningsmedel (kan även göras till varma drycker t.ex. kaffe).

6 ENERGI- OCH PROTEINRIK KOST I socialstyrelsens rapport (2000:11) Näringsproblem i vård och omsorg står att mål för omvårdnaden är att förebygga undernäring och vätskebrist. För de som äter små mängder är det extra viktigt med matens näringstäthet. När man har svårt för att äta tillräckligt med mat för att få den energi och näring som behövs, är det speciellt viktigt att maten fördelas på många måltider fördelade under dagen. Maten berikas, så att en halv portion får samma energiinnehåll och helst samma näringsinnehåll som en hel portion. I den energi- och proteinrika maten används aldrig lättprodukter. MELLANMÅL När matlusten sviktar kan det vara lättare att äta mellanmål än varm mat. Mellanmålen måste då vara näringsrika och innehålla mycket energi. Exempel på några energirika mellanmål: o Gräddglass, konserverad frukt eller fruktsallad o Kräm med grädde/standardmjölk o Ostkaka med sylt och grädde o Risgrynspudding med sylt o Chokladpudding med grädde o Snacks, godis eller motsvarande o Alkohol KOSTTILLÄGG När den vanliga maten inte täcker energibehovet kan den behöva kompletteras med kosttillägg. De är näringstäta och innehåller ett tillskott av vitaminer och mineralämnen. Näringsdrycker, finns i ett flertal smaker och olika fabrikat. De delas in i kompletta, kompletta sjukdomsspecifika och icke-kompletta. De flesta förpackningarna innehåller mellan 200-300 kcal per förpackning om 200 ml. De smakar bäst när de är kylskåpskalla. Kompletta Kompletta kosttillägg kan användas som enda näringskälla eller som tillägg till den övriga maten. De är ofta tjockare i konsistensen och påminner om mjölkdryck. Kompletta sjukdomsspecifika Kompletta sjukdomsspecifika näringstillägg är sammansatta för användning vid olika sjukdomstillstånd t.ex. cancer, diabetes, lung-, njur-, mag-tarmsjukdom och för att förbättra sårläkning. Det finns produkter med varierande halter laktos, protein och fett.

7 Icke kompletta Icke kompletta kosttillägg kan sakna något eller flera näringsämnen eller innehålla en större andel av ett näringsämne. De kan inte utgöra den enda näringskällan. De är klara i konsistensen och påminner om saft och kan drickas som måltidsdryck eller som mellanmål. På KVH finns till exempel ett lager drycker som patienten får för provsmakning. Blanketten Provsmakning av kosttillägg fyller patienten i, för att dietisten senare skall kunna göra en beställning. Näringsdrycker levereras från apoteket och kostar en summa per månad beroende på hur många som förbrukas per dag. Näringsdryckerna bör hämtas av patient/kund eller anhörig på apoteket. Hemleverans kan ske mot en avgift, KVH ska undvika att leverera dessa till patienten. Dietisten har receptförslag, t.ex. Hemlagade näringsdrinkar, samt andra tips och recepthäften. BERIKNINGSPRODUKTER Det finns olika sätt att energiberika maten med beriknings och energipulver så att personer inte behöver äta så stora portioner, t.ex. med berikningspulver eller i flytande form som kan blandas i varm eller kall mat och dryck. De används för att öka energi - och näringsinnehållet i maten, t.ex. i gröt, stuvning, soppa, puddingar, potatismos, vatten och saft. Näringspulvren kan tillsättas allt som har mjölkliknade utseende. De energigivande medlen kan blandas i all slags mat, både kall och varm, samt i dryck. Berikningsprodukter delas in i kompletta och icke kompletta. Kompletta Produkter för näringsberikning är lättlösliga produkter som tillför extra energi, protein, fett, kolhydrater, vitaminer och mineralämnen. Dessa produkter kan vara flytande, pulver eller näringsberikade frysta sopp- och såsbaser. Icke kompletta Det finns två typer av icke kompletta berikningsprodukter avsedda för: Energiberikning - lättlösliga produkter som enbart innehåller kolhydrater, t.ex. majsstärkelse och som används för att öka energiinnehållet i söta drycker, dessertkrämer och soppor. Proteinberikning - produkter som oftast framställs av skummjölk. Detta används för att öka proteininnehållet i maten t.ex. Resource Proteinpulver.

8 ENTERAL NUTRITION SONDNÄRING För de som har en fungerande mag- och tarmkanal, men ej kan försörja sig per os är enteral nutrition förstahandsval. Enteral nutrition kan ges totalt eller som komplement. Hygien Vid all hantering av sondmat är det viktigt med aseptisk teknik och noggrann handhygien. Personal som hanterar maten ska spritdesinficera sina händer. Hängtid Vid kontinuerlig tillförsel av steril sondnäring är hängtiden max 24 timmar, i originalförpackning. Om något tillförts lösningen är den hållbar 12 timmar. Vid intermittent tillförsel är hängtiden max 4 timmar. Öppnad förpackning kan förvaras i kylskåp enligt tillverkarens riktlinjer (står på förpackningen). Oöppnad sondnäring förvaras i rumstemperatur. Engångsartiklar Aggregat, adaptrar och matningsslangar m.m. är engångsartiklar och ska inte återanvändas. Sondspruta finns för både engångs- och flergångsbruk (särskild sondspruta med s.k. oral/enteral fattning finns, den är lila, går endast att koppla till sonder). Om sondsprutan är för flergångsbruk tas den isär och rengörs i diskmaskin efter varje måltid. I hemmet kan den rengöras för hand med diskmedel. Sprutan ska sköljas noggrant och lufttorka isärtagen och upprättstående. Flergångssondspruta byts vid behov, t.ex. när den blivit trög eller otät, repig eller missfärgad. Att tänka på vid sondmatning Höj sängens huvudända ca 30 grader. Ge sondmaten rumstempererad. Vid nasogastrisk sond kontrolleras sondläget innan sondnäring ges. Spruta ner 5-10 ml luft samtidigt som du med stetoskop lyssnar efter bubblande ljud i magsäcken. Mängd och hastighet Mängd och hastighet av sondmat ordineras av dietist och är individanpassat. För snabb hastighet och för hög energimängd kan ge besvär som bl.a. illamående, diarré, reflux och aspirationsrisk. Refeeding syndrom Ett livshotande överbelastningssyndrom kan uppstå hos svårt undernärda personer som ges mer näring än vad vävnaderna förmår metabolisera. Störst är risken vid intravenös energitillförsel. Tecken på refeeding syndrom är stigande kroppstemperatur, snabbt ökande i vikt p.g.a. vätskeretention, cirkulatoriska och respiratoriska förändringar, t.ex. bröstsmärta, lungödem, arytmier och hög andningsfrekvens. För att undvika detta bör man starta nutritionsbehandlingen försiktigt med 50-70% av det beräknade energibehovet.

9 Munvård Munvård och att fukta slemhinnorna är extra viktigt för de personer som inte kan äta eller dricka normalt. Slemhinnorna blir skörare och risken för karies och svampangrepp ökar. Använd mjuk tandborste och stimulera även slemhinnorna för att öka genomblödningen och stimulera känseln. Munvård och fuktning av slemhinnor måste göras flera gånger dagligen. Det finns ett stort utbud av medel mot muntorrhet på apoteket (se avsnitt om muntorrhet, sidan 14). Läkemedel i sond Läkemedel som tillförs via sond bör vara i form av mixtur. Om läkemedlet bara finns i tablettform ska den ordinerande läkaren ta ställning till om ett annat läkemedel eller en annan beredningsform kan ordineras. Spola sonden med 20-50 ml vatten efter tillförseln. Anpassa mängden vatten till sondens storlek och längd. Det gäller särskilt för barn. Kom ihåg att räkna med vattnet i den totala mängden vätska som kan ges per dygn. Spola sonden med 5-10 ml vatten mellan varje sorts läkemedel om flera olika läkemedel administreras efter varandra. Trögflytande läkemedel kan eventuellt spädas. Droppar som har hög koncentration skall spädas med 20 ml vatten. Tabletter kan ibland krossas och slammas upp i vatten. Kapslar kan ibland öppnas och innehållet lösas upp i vatten. Depot-tabletter ska ej ges i sond, den maximala effekten blir större, biverkningarna fler och effekten kortare. Resoritabletter skall ej ges i sond, effekten blir osäker. Vid tveksamhet kring lämpligheten i att administrera läkemedel via sond rekommenderas att apoteket konsulteras. Obs: Risk finns för stopp vid administration av uppslammade läkemedel i jejunokat. Tvätta sondmynningen med ytdesinfektionsmedel före administration av läkemedel. Noggrann handhygien är också viktigt. Infarter för enteral nutrition Personer som fått en infart för sondmatning ska ha fått skriftlig information angående skötselanvisningar. Där finns bland annat uppgifter om hygien, fabrikat, storlek, datum då patienten fick sin infart, datum då den eventuellt skall bytas och vem som är behandlande läkare. Uppgifterna antecknas i vårdplanen under sökord Nutrition. Nedan presenteras en förkortad sammanfattning av olika infarter. Perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG) PEG är en kateter som sätts in genom bukväggen och mynnar i magsäcken. PEGkatetern hålls på plats av en stopplatta på insidan av magsäcken och en stopplatta som fixering mot huden. PEG-slangen är centimetergraderad. Dokumentera siffran (vid stopplattan mot huden) i vårdplanen. PEG är till för sondmatning, vätsketillförsel och läkemedelsadministration.

10 Skötsel Rengör huden dagligen med tvål och vatten runt stomin och under plattan. Torka torrt. Låt en kompress ligga mellan platta och hud. Distansen mellan hud och platta bör vara ca 3-6 mm. Snurra slangen ett varv varje dag. Knapp Knapp är en gastrostomiport till magsäcken via bukväggen. Den hålls på plats av en ballong i magsäcken och en yttre stopplatta mot huden. Knappen är försedd med en backventil. Ventilen öppnas/stängs då kopplingsslang kopplas till/av knappen. Knappen är till för sondmatning, vätsketillförsel och läkemedelsadministrering. Skötsel Rengör huden dagligen med tvål och vatten runt knappen och under plattan. Torka torrt. Låt en kompress ligga mellan platta och hud. Distansen mellan hud och platta bör vara ca 3-6 mm. Snurra knappen ett varv dagligen. Kuffa om ballongen en gång i veckan med 4-5ml (max 10 ml) sterilt vatten. Gastrostomikateter Gastrostomikateter, en ballongkateter till magsäcken via bukväggen. Den hålls på plats av en ballong i magsäcken och en stopplatta som fixering på huden. Gastrostomikatetern är avsedd för sondmatning, vätsketillförsel och läkemedelsadministering. Skötsel Rengör huden dagligen med tvål och vatten runt katetern och under plattan. Torka torrt. Låt en kompress ligga mellan platta och hud. Distansen mellan hud och platta bör vara ca 3-6 mm. Snurra katetern ett varv dagligen. Kuffa om ballongen en gång i veckan med 4-5 ml (max 10 ml) sterilt vatten. Jejunostomikateter Jejunostomikateter, är en tunn kateter som mynnar i tunntarmens jejunodel via bukväggen. Den hålls på plats via stopplatta med några stygn på huden, saknar inre

11 fixering. Jejunostomikatetern är avsedd för sondmatning, vätsketillförsel och viss läkemedelsadministrering. Skötsel Rengör huden med tvål och vatten minst 2 ggr/vecka. Låt en kompress ligga mellan stopplattan och huden. Sätt Tegaderm över som täcker platta och instickställe. Jejunostomikateterns yttre del ska spritavtvättas före användning. En jejunostomikateter bör bytas var 6:e månad. Avlidna Sonderna kan ligga kvar vid dödsfall. Vart vänder man sig vid problem? Sjukhusdietistens ordination (skall vara skriftlig) måste vara klar vid vårdplaneringen, för att kommunen skall hinna få hem den utrustning/sondnäring som krävs. PAS (patientansvarig sjuksköterska) inom kommunen skall efter ca. 14 dagar återkoppla via telefonsamtal till sjukhusets dietist hur ordinationen fungerar för patienten/kunden. När detta är gjort överrapporterar sjukhusets dietist till primärvårdens dietist, som tar över ansvaret för ordinationer tillsammans med ansvarig läkare i samverkan med OAS (Omvårdnadsansvarig sjuksköterska). Nedan följer de namn och telefonnummer till primärvårdens dietister som de kommunala sjuksköterskorna skall vända sig till (2006-07-31). Dietist Vårdcentralen Vilan Tel: 044-28 35 43 (säkrast mån-fre 09-10) Genvägen 42 291 59 Kristianstad Dietist Vårdcentralen Vänhem Tel: 0451-38 50 10 (säkrast mån-fre 08-10) Frykholmsgatan 29 281 31 Hässleholm Ansvarsområde: Broby Bromölla Degeberga Knislinge Näsby Ansvarsområde: Bjärnum Hästveda Ljungdala Lönsboda Osby Tollarp Vilan Vä Åhus Östermalm Perstorp Sösdala Tyringe Vinslöv Vittsjö Vänhem Vid frågor kring produkter också för tips och råd gällande produkter för enteral nutrition: Novartis Nutrition Hot Line (dygnet runt) 020-78 00 20 http://www.novartisnutrition.se/ [tillgängligt 2006-09-19]

12 PARENTERAL NUTRITION INTRAVENÖS NÄRINGSTILLFÖRSEL Parenteral nutrition rekommenderas till de som har ett otillräckligt näringsintag och en icke fungerande mag-tarmkanal, men parenteral nutrition kan också ges som komplement till både enteral och oral nutrition. Då enbart parenteral nutrition tillförs kallas det total parenteral nutrition. Infartsvägar När patienten/kunden erhåller parenteral nutrition i hemmet bör inte en perifer venkateter användas. Vissa lösningar kan dock ges perifert i PVK 1,0 (se FASS). Rekommendationen är dock användning av subcutan venport eller central venkateter i speciella fall. Infusionshastighet De flesta personer med cancer mår bra av en långsam dropptakt. Om patienten/kunden blir illamående, sänk infusionstakten. För de flesta infusionslösningar rekommenderas en infusionstid på 12 timmar (se FASS). Infusionstiden bör dock vara minst 8 timmar. Hos undernärda personer kan insättande av parenteral nutrition ge en snabb ändring av vätskebalansen. Var därför observant på vätskeansamlingar (kan bl.a. leda till lungödem eller hjärtsvikt) vilka brukar uppträda inom 24-48 timmar. Långsam tillförsel rekommenderas de första dagarna. Refeedingsyndrom Om kraftigt malnutrierade (undernärda) personer får en total parenteral nutritionsbehandling i doser som ska täcka normalbehovet av energi- och näringsämnen kan det ge överbelastningssymtom. Detta tillstånd kallas refeeding syndrom och det kan ge upphov till: stigande kroppstemperatur snabbt ökande vikt ödem cirkulationsförändringar och respiratoriska förändringar. När en person som har anpassat sin ämnesomsättning till sitt malnutritionstillstånd får total parenteral nutritionsbehandling måste därför tillförseln av näringslösning försiktigt modifieras. Hållbarhet vid tillsatser Om infusionen är kontinuerlig byts infusionsaggregatet minst var 12-24:e timme eller oftare om infusionslösningen eller eventuella tillsatser kräver det. Dock byts aggregatet alltid efter blodtransfusion eller infusion som innehåller fett eller läkemedel som inte kan blandas med efterföljande infusion. Infusionsvätskan ska förbrukas inom tolv timmar. Tiden kan begränsas ytterligare p.g.a. tillsatta läkemedel. Eventuella tillsatser ordineras av läkare. Provtagning vid långtidsbehandling

13 Allmäntillståndet och omfattningen av parenteral nutrition styr provtagningsfrekvensen. Proverna ordineras av läkare. Fettinnehållet i infusionerna kan störa vissa analyser om blodprovet tas innan fettet eliminerats från blodet. Det tar ca 5-6 timmar efter avslutad infusion (se provtagningsföreskrifter och FASS). VÄTSKETILLFÖRSEL I LIVETS SLUTSKEDE Till de som befinner sig i ett sent palliativt skede av sin sjukdom bör parenteral nutrition endast användas i de fall där man genom näringsstöd kan höja livskvaliteten. Intravenös vätskebehandling kan leda till ökade besvär hos personer i ett sent skede av sjukdomen men kan i vissa fall vara motiverat (Carl-Johan Fürst 1999). Argument som talar mot vätsketillförsel till döende personer Många känner inte törst i livets slutskede. Vätska ökar kräkningstendensen. Vätska ökar risk för hosta. Vätska ökar risk för tung andning. Vätska ökar risk för lungödem. Vätska ökar risken för perifera ödem och ascites. Urinproduktion hos döende person kan leda till besvär med att urinera på bäcken eller kateterrelaterade besvär. Intravenös tillförsel i livets slutskede minskar komforten för personen. Intravenös tillförsel ger motstridiga signaler vid dödsbädden. Argument som talar för vätsketillförsel till döende personer Törst (hos ett fåtal). Några få personer mår allmänt bättre av vätska. Dehydrering kan leda till konfusion, agitation och muskelryckningar (Peter Strang 2000). Vilket ställningstagande som görs är beroende av personens status och egna önskemål. Det är därför viktigt att på ett tidigt stadium informera och diskutera med personen själv och anhörig. Ett alternativ kan vara att erbjuda dropp under en begränsad tid, utvärdera och ta ny ställning (Carl-Johan Fürst 1999).

14 MUNTORRHET Muntorrhet kan uppstå vid uttorkning, nedsatt salivproduktion, munandning samt minskad cirkulation till blodkärlen i salivkörtlarna. Orsaker Undernäring, läkemedel, sjukdomar och behandlingar samt stress, kan vara orsaker till muntorrhet. Konsekvenser Konsekvenserna kan bland annat bli talsvårigheter, sväljningsbesvär, dålig smak i munnen, sveda, karies, svampinfektioner och sår. Avtagbar protes kan vara svårt att ha i munnen. Diagnostik Måste dricka på natten, svårt att äta, dålig andedräkt, småbubblig saliv, rodnade torra slemhinnor, rodnad blank torr tunga, torra spruckna läppar, svampinfektioner, karies och tandköttsinflammationer. Behandling För att motverka muntorrhet ska man dricka mycket vatten och stimulera salivutsöndringen genom att tugga maten noga. Salivbrist kompenseras med salivstimulerande medel då lite saliv produceras eller saliversättningsmedel då saliv saknas så gott som helt samt vätskerik mat. God munhygien och cerat till läpparna är viktigt. För personer som har egna tänder är det viktigt att skölja tänderna med fluor eller använda fluorsugtabletter flera gånger om dagen. Salivstimulering o Citrusfrukter; apelsinjuice o Syrliga bär; rabarber, krusbär o Mekanisk stimulering genom tuggning eller att massera kinden i området vid öronspottkörtlarna o Salivstimulerande medel och muntorrhetspinne o Frysta ananasbitar att suga på o Vatten eller isbitar att suga på o Halstabletter Vätskerik kost o Soppa till förrätt o Mycket sås till maten o Efterrättssoppor och krämer på frukt och bär o Vichyvatten att dricka eller fukta munnen med

15 SVAMPINFEKTIONER I MUNHÅLAN Två olika typer av svampinfektion förekommer i munnen. Det kliniska utseendet hos en av formerna är vit, avskrapbar beläggning företrädesvis på tungan, i munvinklar, kindslemhinna och gommen. Den andra formen är mer sällsynt och uppvisar en rodnad, slät och svidande yta. Orsaker Nedsatt immunförsvar, upprepade antibiotikabehandlingar och granulocytopeni kan orsaka svampinfektioner. Behandling Att skölja munnen med Ramlösa rekommenderas. Vid lokal behandling används Nystatin (Mycostatin) som inte ger någon resistensutveckling. Sugtabletter med amfoterecin kan också användas, men fungerar sämre hos personer som är muntorra. Ger dessa medel ingen effekt, eller om effekt på andra områden också eftersträvas, bör systemiska medel användas, t.ex. fluconazol. MUNSMÄRTA Om cancern är eller har varit lokaliserad till huvud halsregionen, eller till andra områden i kroppen och har behandlats med cytostatika, kan det uppstå ätproblem. Då är det extra viktigt med konsistensanpassad kost. Kall gelékost kan då vara lämpligt. I vissa fall kan ett tillägg av näringsdropp eller sondmat vara lämpligt för att täcka energi- och näringsbehovet. ILLAMÅENDE Inom palliativ vård är illamående ett vanligt och plågsamt tillstånd. Att få hjälp att äta rätt är därför av stor betydelse för den som är cancersjuk. Det är viktigt att personen själv och anhöriga redan tidigt under sjukdomsförloppet får konkreta kostråd. Orsaker till illamående kan vara Patofysiologiska orsaker t.ex. förstoppning, smärta, svampinfektioner och hosta. Metaboliska orsaker t.ex. uremi och hyperkalcemi. Behandlingsrelaterade orsaker t.ex. cytostatika, strålbehandling och läkemedel. Psykologiska orsaker t.ex. oro och ångest. Cancerutlösta orsaker (då tumören frisätter eller aktiverar olika substanser i kroppen). Råd till personer som mår illa och kräks (Orrevall Granberg, 1995) Ät små mål, men ofta. Tugga maten väl.

16 Bättre att dricka mellan måltider än till maten, mycket dryck och mat samtidigt spänner ut magsäcken och kan orsaka illamående/kräkningar. Undvik alltför fet eller söt mat, det tar längre tid för sådan mat att lämna magsäcken. Drick klara drycker som juice, måltidsdricka, läsk, isté eller citronvatten. Stekt mat ger matos som kan upplevas som obehagligt. Välj hellre kokt mat, ugnsstekt mat eller kalla rätter. Använd köksfläkten och vädra i rummet före måltid. Kalla rätter fördras ofta bättre än varma, eftersom de senare ger ifrån sig doftångor, som kan öka illamåendet. Om det är möjligt undvik att laga mat själv, be om möjligt någon annan i familjen eller vänkretsen. Ha färdiglagad mat i frysen. Vila efter måltiden, gärna med huvudet högt, minskar risken för uppstötningar efter måltiden. Salt mat kan dämpa illamående. Prova ansjovis, kaviar, inlagd sill, buljong, salta kex, popcorn och jordnötter. Prova att äta torr och knaprig mat som rostat bröd eller kex innan du stiger upp på morgonen. Icke farmakologisk behandling som t.ex. sjukgymnasten kan hjälpa till med är Akupunktur Akupressur TENS 1) Visualisering, hypnos och taktil massage. FÖRSTOPPNING Tvärtemot de råd som normalt ges vid förstoppning så rekommenderas sällan fiberrik mat mot förstoppning vid cancersjukdom. Anledningen är att många har svårt att dricka den mängd vätska som krävs för att fibrerna ska ha bäst effekt. Fiber gör också att maten får större volym och snabbt ger mättnadskänsla. Detta kan resultera i att personen får i sig för lite energi och går ner i vikt. Intag av katrinplommon som finns i puré, juice eller som torkad frukt rekommenderas. Även syrade mjölkprodukter som dofilus, bifilus, hälsofil med flera hjälper tarmen att få rätt sammansättning av nyttiga tarmbakterier och kan motverka förstoppning. En obehandlad förstoppning kan leda till viktnedgång eftersom den medför aptitlöshet och mättnadskänsla. Biverkningar från vissa mediciner kan ge förstoppning, framför allt smärtlindrande medicin som innehåller morfin. 1) TENS = Transkutan Elektrisk NervStimulering

17 DIARRÉ Det är viktigt att dricka mycket vätska när man har diarré. Det är svårt att ge allmänna kostråd vid diarré därför är det viktigt att ta reda på orsaken innan man kan åtgärda den. Det kan till exempel bero på strålbehandling mot magen och tarmarna. Överväg om patienten/kunden bör erhålla individuella kostråd av dietist. MATAVERSIONER Cancerbehandlingen kan leda till förändrad lukt - och smakupplevelse. Avsmak för vissa livsmedel eller maträtter kan då uppstå. Dessa bör då undvikas. Exempel är kaffe och kött. Doft av mat kan framkalla illamående, undvik då favoriträtter. Litteraturtips: Orrevall Granberg Y (1995). Den viktiga maten. Praktisk nutritionsbehandling vid cancersjukdom. Cancerfonden.

18 REFERENSER Fürst CJ. 1999. Ska nutrition och vätska ges i livets slutskede? Riktlinjer för ett strukturerat beslutsunderlag. Läkartidningen, 96, (10), 1190-1193. Handbok för Hälso- och Sjukvården, http://www.infomedica.se/handboken/default.asp [åtkommen 2006-08-02]. Helldahl A-K, Hesselbom I, Persson C, Sparre Svensson F (2004) Nutritions-PM KVH Hässleholm. Orrevall Granberg Y (1995). Den viktiga maten. Praktisk nutritionsbehandling vid cancersjukdom. Cancerfonden. Socialstyrelsen (2000) Näringsproblem i Vård och Omsorg. Prevention och Behandling. SoS-rapport 2000:11. Strang P (2000) Quality of life is the most important goal of nutritional support of the dying. Läkartidningen. Mar 8;97(10):1141-4. Westergren A (red) (2003) Svårigheter att äta. Studentlitteratur, Lund.