EXAMENSARBETE. Intrabedömar- och interbedömarreliabilitet för goniometer med rörlibeller vid mätning av aktiv och passiv höftledsflexion

EXAMENSARBETE Intrabedömar- och interbedömarreliabilitet för goniometer med rörlibeller vid mätning av aktiv och passiv höftledsflexion David Engkvist Henrik Törnqvist 2013 Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet, 180hp Intrabedömar- och interbedömar-reliabilitet för goniometer med rörlibeller vid mätning av aktiv och passiv höftledsflexion Intratester- and intertester reliability for bubble level goniometer for measuring active and passive hip flexion David Engkvist Henrik Törnqvist Examensarbete i sjukgymnastik Kurs: S0001H Termin: VT13 Handledare: Universitetslektor Irene Vikman Examinator: Professor Lars Nyberg

Ett stort tack till vår handledare, Irene Vikman, som har varit ett stort stöd under skrivandet och kommit med mycket bra feedback och intressanta synpunkter. Vi vill också tacka rekryter ur GMU som ställt upp som försökspersoner.

Abstrakt Bakgrund: Sjukgymnaster undersöker och behandlar personer med muskel- och ledproblem. En viktig del i undersökningen och utvärderingen av behandlingen av dessa patienter är mätning av aktiv och passiv ledrörlighet. För att mäta ledrörlighet används ofta en goniometer. Inom sjukgymnastiken finns det ett behov av en goniometer som gör att man kan använda samma referens vid varje mätning. Om man kan använda horisontalplanet som referens minskar beroendet av ett korrekt ögonmått och därmed minskas risken för fel. Därför har vi tagit fram en goniometer med rörlibeller applicerade i 90 graders vinkel. Det finns inga studier där reliabiliteten undersökts för en goniometer med rörlibeller. Syfte: Syftet med studien var att undersöka reliabiliteten för en goniometer med integrerade rörlibeller vid mätning av höftledsflexion. Metod: En experimentell studie där test-retest undersökning av höftledsflexion på friska försökspersoner genomfördes. Mätningar genomfördes på 20 frivilliga försökspersoner mellan 18-23 år. Resultat: ICC-värdena för interbedömarreliabilitet beräknades till 0,856 och 0,891 för aktiv respektive passiv höftledsflexion. För intrabedömar-reliabilitet varierade ICC-värdena mellan 0,790 och 0,929. SEM% var för interbedömare vid mätning av aktiv flexion 1,62% och vid passiv flexion 0,87%. För intrabedömare varierade SEM% mellan 0,88% och 2,57%. Konklusion: Resultatet visar att både intrabedömar- och interbedömar-reliabiliteten för goniometer med rörlibeller är hög vid mätning av aktiv och passiv höftflexion eftersom studien visar höga ICC-värden och lågt SEM%. För att kunna applicera reliabiliteten i klinik behövs fler studier som undersöker SEM och SRD för kroppens olika leder, rörelser och sjukdomstillstånd. Nyckelord: goniometer med rörlibeller, höftledsflexion, minsta riktiga skillnad, standardmätfel, test-retest reliabilitet

Innehållsförteckning Ordlista... 1 Bakgrund... 2 Relativ reliabilitet... 3 Absolut reliabilitet... 3 Goniometerns reliabilitet... 3 Goniometer med rörlibeller... 4 Syfte... 6 Frågeställningar... 6 Material och metod... 6 Studiedesign... 6 Försökspersoner... 6 Procedur... 6 Bedömare... 6 Mätinstrument... 7 Genomförande... 7 Mätmetoder... 7 Statistisk analys... 8 Etiska överväganden... 9 Resultat... 10 Diskussion... 13 Metoddiskussion... 13 Resultatdiskussion... 16 Konklusion... 20 Referenser... 21 Bilagor

Ordlista Engelskt ord Vår översättning Förklaring Standard deviation (SD) Standardavvikelse Ett mått på medelavvikelse från medelvärdet. Används som ett mått på spridning inom ett stickprov/population (1). Mean difference Medelvärdesdifferens Skillnaden mellan två medelvärden. Kallas ibland för changes in the mean (CIM) (2). Confidence interval (CI) Konfidensintervall Ett intervall av mätvärden där man med stor säkerhet kan säga att det sanna värdet ligger inom. Vanligast är 95% konfidensintervall som är medelvärdet ±1,96SD. 95% CI innebär att man i 95% av mätningarna kommer få ett värde inom intervallet (1). Standard error of measurement (SEM) Standardmätfel Om man skulle mäta upprepade gånger på samma person skulle man få en viss variation i mätvärdena. Standardavvikelsen för denna variation benämns SEM. Normalt beräknas SEM generellt för ett stickprov/en population (3). Smallest real difference (SRD) Minsta riktiga skillnad Den minsta förändringen som indikerar en riktig förbättring eller försämring hos en individ (4). 1

Bakgrund Sjukgymnaster undersöker och behandlar ofta personer med muskel- och ledproblem. En viktig del i undersökning och utvärdering av behandling av dessa patienter är mätning av aktiv och passiv ledrörlighet. En förutsättning för detta är att sjukgymnasten har tillgång till mätinstrument som är tillförlitliga och mäter med hög precision. För att mäta ledrörlighet används ofta en goniometer, ett instrument utvecklat för att mäta vinklar i kroppens olika leder vilket ger ett värde på en rörelses omfång (5). Den vanligaste typen av goniometer är en gradskiva med två skänklar, där en av skänklarna sitter fast i gradskivan och den andra är rörlig (6). Den typen av goniometer kommer fortsättningsvis i uppsatsen att benämnas traditionell goniometer. Vid mätning av rörelseomfång, till exempel knäleden, används en anatomisk struktur som referens, till exempel lårbenet, och den fasta skänkeln rättas då in mot referensen under mätningen. Den rörliga skänkeln följer underbenets rörelse och ger då ett värde på gradskivan. Mätning av rörelseomfång i höftleden genomförs oftast med patienten liggande på rygg och britsen används som referens eftersom lämpliga anatomiska strukturer att använda som referens är begränsad. Den fasta skänkeln hålls då parallellt med britsen och den rörliga skänkeln följer lårbenet och ledens rörelseomfång avläses på gradskivan (7). En viktig aspekt av ett mätinstrument som används för undersökning och utvärdering av behandlingseffekter är dess reliabilitet. Reliabilitet är ett mått på i vilken utsträckning det går att återskapa resultatet av en mätning och hur tillförlitlig mätningen är. Det finns två typer av reliabilitet; intrabedömar- och interbedömar-reliabilitet. Intrabedömar-reliabilitet är ett mått på samstämmigheten mellan två eller flera mätningar som en användare gör på samma person vid olika tillfällen. Interbedömar-reliabilitet är ett mått på mätresultatens samstämmighet när flera användare av mätinstrumentet utför mätning på samma person. De två typerna av relibiltet kan beskrivas på två sätt: relativ reliabilitet respektive absolut reliabilitet (3). Dessutom finns det forskare som menar att ett instrument även bör vara undersökt för vilken skillnad som är en klinisk betydelsefull förändring (8). Denna benämns vanligtvis för smallest real difference (SRD) (9). SRD används för att avgöra om en förändring i mätresultat mellan mätningar orsakas av mätfel eller en reell förändring (10). Skillnader mellan mätresultaten kan härledas till fyra felkällor: patienten, mätinstrumentet, bedömaren och mätmetoden. Den statistiska analysen syftar bland annat till att fastställa felkällan (9). 2

Relativ reliabilitet Relativ reliabilitet innebär att man studerar sambandet mellan två eller flera upprepade mätningar. Samstämmigheten beräknas med en korrelationskoeffecient, vanligast är Intraclass correlation coefficient (ICC) (11). Absolut reliabilitet Med absolut reliabilitet menar man hur mycket ett resultat varierar mellan upprepade mätningar. Om man till exempel skulle genomföra oändligt antal mätningar av en ledvinkel på samma person, kan man förvänta sig en variation i mätresultatet. Detta beror på ett mätfel som på engelska benämns för standard error of measurement (SEM). Ju mindre SEM är, desto mindre är mätfelet och därmed högre grad av reliabilitet eller tillförlitlighet för mätningen. Mätfelet varierar från individ till invid men man kan beräkna ett ungefärligt värde för SEM som då gäller för en grupp individer. SEM anges i samma enhet som mätvärdena (12), men kan också anges i procent av mätvärdet, SEM%, vilket vissa författare menar är lättare att tolka (2). Goniometerns reliabilitet Reliabilitet, både inter- och intrabedömar-reliabilitet, för mätning av ledrörlighet med traditionell goniometer har undersökts i flertalet studier med divergerande resultat. Nussbaumer et al. undersökte i en longitudinell studie mätning av passiv höftflexion med traditionell goniometer och fann en reliabilitet med varierande ICC-värden (0,95-0,84) (13). En annan studie visade på lägre värden (ICC 0,55) för mätning av höftledens rörlighet (14). Några studier har undersökt reliabiliten vid mätning av höftledsvinkeln på personer med olika sjukdomstillstånd vilka också uppvisar olika resultat (13,15). När det gäller interbedömarreliabilitet för mätning av rörlighet i knäleden visar en studie av Brosseau et al. ICC-värden mellan 0,91 och 0,94 (16) medan resultatet i en studie av Boone et al. visade lägre värden (ICC 0,50) (14) och Rothstein et al. fann ICC-värden mellan 0,64 och 0,99 för aktiv extension och flexion i knäleden (17). I en studie där goniometern jämförts med en annan typ av mätinstrument kom man fram till en pearson-korrelationskoeffecient på 0,87 för aktiv knäflexion vid jämförelse mellan bedömare (5). För mätning av rörlighet för övre extremitet presenterar Rothstein et al. ICC-värden för interbedömare mellan 0,90 och 0,96 för aktiv extension (17). Petherick et al. kommer fram till ett motstridigt resultat och presenterar ett lägre ICC-värden på 0,53 för traditionell goniometer vid rörelsemätning av armbågsleden 3

(18). En studie visade på en inter-bedömarreliabilitet med ett ICC-värde på 0,972 för goniometer vid mätning av utåtrotation i skuldran. I samma studie fick armbåge, handled och fot betydligt högre ICC-värden för interbedömar-reliabilitet än höftens ICC-värde på 0,552. För alla leder var intrabedömar-reliabiliteten högre, jämfört med interbedömar-reliabiliteten. Högst reliabilitet var för mätning av skuldrans utåtrotation med ett ICC-värde på 0,964 och sämst var höftabduktion med ett ICC-värde på 0,746 (14). Brousseau et al. presenterade ICCvärden för intrabedömar-reliabilitet mellan 0,86 och 0,97 för aktiv knäflexion (16). Det finns få studier där goniometer använts för att mäta höftledsflexion. Den absoluta relaibiliteten är studerad i mindre omfattning jämfört med den relativa reliabiliteten. Brosseau et al. fann ett SEM på 18 grader vid mätning av knäflexion (16), Jakobsen et al. beräknade SRD för aktiv knäflexion till 12,3-15 och för passiv knäflexion 6,4-7,1 (19). Goniometer med rörlibeller Inom sjukgymnastiken finns det ett behov av en goniometer som gör att man kan använda samma referens vid varje mätning. När man mäter höftledsvinkel ligger patienten på rygg på undersökningsbritsen. Höftledens rörelseaxel hamnar då en bit upp från underlaget, ca 10cm beroende på patientens storlek. Parallellställningen av gradskivan kan då innebära en felkälla eftersom personen som mäter får använda sitt ögonmått för att avgöra om skivan är parallell med britsen eller inte. Om man kan använda horisontalplanet som referens minskar beroendet av ett korrekt ögonmått och därmed minskas risken för fel. Därför har vi tagit fram en goniometer med rörlibeller applicerade i 90 graders vinkel. En rörlibell är ett vätskefyllt transparent rör med en gasbubbla i, och sitter vanligtvis integrerade i vattenpass. Rörlibellerna på goniometern möjliggör att horisontalplanet används som referens vid varje mätning, oavsett vilken led som mäts. Idén med en goniometer med rörlibeller var inte ny, på marknaden fanns flertalet tillsatser med rörlibeller som kunde sättas fast på den vanliga goniometern (20). Det finns inga studier där reliabiliteten undersökts för en goniometer med rörlibeller. Att ta reda på intrabedömar-reliabiliteten är något som är kliniskt intressant eftersom det är betydande att veta i vilken utsträckning instrumentet visar rätt värde vid upprepade mätningar. Utan den kunskapen är det svårt att utvärdera behandlingseffekt. Interbedömar-reliabiliteten för goniometer med rörlibeller är också något som är viktigt att undersöka. När patienter 4

exempelvis varit hos en ortoped och blivit opererade slussas de sedan vidare till en sjukgymnast på en annan avdelning eller vårdcentral för fortsatt rehabilitering. För att få en riktig bedömning av behandlingsresultaten måste de kunna utvärderas på ett korrekt sätt. Oavsett vem som utfört mätningarna så är det önskvärt att samma värden visas vid de olika mättillfällena vid samma vinkel i höften. Anledningen till att höftledsflexion valdes ut till detta arbete beror på att författarna ansåg att behovet av en goniometer med rörlibeller var störst vid mätning av höftledsflexion. Dessutom fanns ett litet vetenskapligt underlag för reliabilitetsmätning av goniometer vid höftledsflexion. 5

Syfte Syftet med studien var att undersöka reliabiliteten för en goniometer med integrerade rörlibeller vid mätning av höftledsflexion. Frågeställningar 1. Vilken interbedömar-reliabilitet har en goniometer med integrerade rörlibeller vid höftflexionsmätning? 2. Vilken intrabedömar-reliabilitet har en goniometer med integrerade rörlibeller vid höftflexionsmätning? Material och metod Studiedesign En experimentell studie där test-retest undersökning av höftledsflexion genomförts på friska försökspersoner. Försökspersoner Mätningar genomfördes på 20 frivilliga försökspersoner. Inklusionskriterierna var att försökspersonerna skulle vara friska människor mellan 18-55 år. Personer som uppgav att de hade sjukdom som påverkade höftleden eller annan känd höftproblematik exkluderades. Procedur Officerare vid Försvarsmakten kontaktades och en förfrågan att genomföra mätningar på deras personal gjordes. En pluton rekryter informerades om studien och fick ett informationsbrev (se bilaga 1). Efter att de fått informationen fick de som var intresserade av att vara försökspersoner anmäla sig och 20 personer kom att delta i studien. Vid samma tillfälle bestämdes vid vilka tidpunkter som mätningarna skulle ske så att det passade med försökspersonernas schema. Bedömare Två sjukgymnaststudenter i slutet av sin utbildning användes som bedömare i studien. De bedömdes ha likvärdiga erfarenheter av mätning av höftledsflexion med traditionell goniometer. Innan mätningarna tränade de på enstaka mätningar av höftledsflexion med goniometer med rörlibeller. 6

Mätinstrument Goniometern som användes i studien var en traditionell goniometer som försetts med två rörlibeller. Den ena är monterad vågrätt och den andra lodrätt. Goniometerns skänklar var 21cm långa. Genomförande Bild 1. Goniometer med rörlibeller Mätningarna genomfördes på höger höft vid två tillfällen med två dagars mellanrum. Vid varje tillfälle utförde respektive bedömare en mätning på varje försöksperson. Totalt mättes varje försöksperson två gånger av båda bedömarna. Inledningsvis skrev försökspersonerna upp sig på en turordningslista. Därefter fick de säkerställa att de fick tider för mätning som passade vid båda tillfällena. Vidare genomförde båda bedömarna mätningarna på försökspersonerna, en åt gången, i ordningen 1-20. När den första bedömaren utförde mätningarna var den andra bedömaren ej närvarande i rummet. Därefter bytte bedömarna plats och den andra bedömaren mätte på samma person. När båda bedömarna genomfört mätning byttes försökspersonen ut mot nästa. Bedömarna turades om att vara först med att mäta i syfte att undvika systemfel som kunde uppstått genom att höftflexionen varierade mellan bedömarnas mätningar på grund av töjning av strukturer i höften. Bedömarna höll mätresultaten dolda från varandra genom att de skrevs ner i ett protokoll som förvarades i ett förseglat kuvert och ingen av bedömarna kom att ha kännedom om den andres resultat innan mätningarna var avslutade. Mätningarna skedde på samma brits och med samma goniometer. De två mät-tillfällena skedde samma tid på dagen. Mätmetoder Metoden som beskrivs i boken Physical examination of the spine and extremities av Hoppenfeld (7) användes eftersom det troligtvis är det vanligaste tillvägagångs-sättet att mäta höftledsflexion på ute på klinik. Syftet var att nya användare av instrumentet enkelt skulle kunna överföra reliabiliteten till sin situation vilket Bedard et al menar är viktigt (11). Försökspersonerna fick ligga på rygg på undersökningsbritsen med en handduk under vänster knäveck. De fick instruktionen att hålla ner knävecket mot handduken under hela mätningen. Därefter flekterade försökspersonen i höger höft. Bedömaren placerade 7

Bild 2. Mätning av aktiv flexion med goniometer Bild 3 Mätning av passiv flexion med goniometer goniometern över trochanter major, goniometern horisonterades med hjälp av rörlibellen, den rörliga skänkeln riktades in mot laterala femurepikondylen och sedan avlästes mätvärdet på goniometerns gradskiva. Resultatet skrevs ner på ett protokoll. Försökspersonerna sträckte ut sitt högra ben på britsen under tiden bedömaren skrev ner resultatet. Därefter fattade försökspersonerna tag i knät med båda händerna och drog sen ner knät så långt mot bröstet som möjligt, utan att vänster knäveck lyfte från handduken. Försökspersonerna höll kvar knät i samma position medan bedömarna mätte den passiva höftflexionen. I varje genomförande kontrollerade bedömarna att patienten inte tog ut rörligheten i ländryggen genom hyperextension innan höftvinkeln mättes (5). Statistisk analys - IBM SPSS -PC (version 20) användes för att beräkna ICC, medelvärdesdifferens och standardavvikelsen för medelvärdesdifferensen. - Bland-Altmangraferna ritades med Medcalc version 12.5.0.0 64-bit för Windows XP/Vista/7/8. - Absolute agreement ICC baserad på two way mixed model ANOVA användes som korrelationsmått. Two way mixed model användes eftersom båda bedömarna mätte på samtliga försökspersoner och fel eller slumpmässiga effekter antas komma ifrån försökspersonerna, bedömarna eller både och (21). ICC-värdet för intrabedömar-reliabilitet har beräknats utifrån totalt 40 mätningar medan totalt 80 mätningar ligger till grund för ICCvärdet för interbedömar-reliabilitet. - SEM har beräknats i Microsoft Excel Office 2010 utifrån formeln: σ * (1-r) där σ står för standardavvikesen för medelvärdesdifferensen och r för korrelationskoeffecienten (3). Totalt 40 mätningar användes för att beräkna SEM för intrabedömar-reliabilitet. För interbedömar- 8

reliabilitet användes totalt 80 mätningar i beräkningen av SEM. - SEM% beräknades enligt formeln (SEM/mean) * 100, där mean är medelvärdet för alla ingående mätvärden för respektive SEM% (2). - SRD räknades ut genom SRD= 1,96 * SEM * 2. SRD% = (SRD/mean) * 100 (2,4,10). - Medelvärdesdifferensen för respektive bedömare räknades ut genom att medelvärdet för mättillfälle två subtraherades från medelvärdet för mättillfälle ett. - Medelvärdesdifferensen mellan bedömarna beräknades genom att medelvärdet för samtliga mätningar utförda av bedömare B subtraherades från medelvärdet för bedömare A samtliga mätningar. Etiska överväganden Vid rörelseomfångsmätning av höftledsflexion på friska personer är sannolikheten för skador på försökspersonerna ytterst liten. Alla försökspersoner tog del av ett informationsbrev (bilaga 1) innan de anmälde sitt frivilliga deltagande i studien. I informationsbrevet beskrevs studien i stort med tänkt metod och tillvägagångssätt vid mätning. Detta gjorde att försökspersonerna visste vad studien innefattade innan de anmälde sitt deltagande. Mätningarna genomfördes med försökspersonerna i underkläder och genomfördes därför i ett enskilt rum där endast en försöksperson åt gången och bedömarna vistades för att minska risken för obehag för försökspersonerna. Försökspersonerna erbjöds möjlighet att när som helst under studien kunna avbryta sitt deltagande utan ifrågasättande. Försökspersonernas data anonymiserades för att skydda deras integritet. Mätdata ingående i studien går endast att kopplas mot det nummer som försökspersonerna fick när turordningen skapades. Listan där nummer och namn kopplas ihop hade endast studieförfattarna tillgång till. I informationsbrevet informerades försökspersonerna även om att mätdata kan komma att publiceras på Internet, dock ej deras personuppgifter. Studien har därmed inneburit liten risk för försökspersonernas hälsa och integritet, samtidigt som studien har ansetts som nyttig ur ett vetenskapligt och kliniskt perspektiv eftersom den undersöker reliabiliteten hos ett instrument som kan förbättra kvaliteten på vården. 9

Resultat Försökspersonerna som ingick i studien bestod av 90% män och medelåldern var 20,15 år (±SD 1,14). Inget bortfall förekom. Differensen mellan medelvärdena för bedömarnas första mättillfälle av aktiv flexion uppgick till 3,40, och vid andra mättillfället 4,00. För passiv flexion var motsvarande siffor 3,55 vid första tillfället respektive 4,95 vid andra tillfället (tabell 1). Tabell 1 Medelvärden av uppmätta värden för respektive bedömare vid aktiv och passiv flexion Differens bedömare Bedömare A Bedömare B Bedömare A och B A och B Mättillfälle 1 2 1 2 1 2 1 2 Aktiv flexion 119,60 119,90 116,20 115,90 117,90 117,90 +3,40 +4,00 Passiv flexion 138,05 138,35 134,50 133,40 136,28 135,88 +3,55 +4,95 Figur 1a och b är Bland-Altmangrafer utvisande värden för mätningar gjorda av bedömare A. Skillnaden mellan mätresultaten vid de två mättillfällena visas på y-axeln och medelvärdet för mätningarna visas på x-axeln. Hel linje är skillnaden mellan mätningarnas medelvärden. Långa, streckade linjerna är 95% konfidensintervall för medelvärdes-differensen (1,96 standardavvikelse över och under medelvärdesdifferensen). Korta, streckade linjerna är 95% konfidensintervall för standardavvikelsen för medelvärdet (standard error of the mean). Figur 2a och b visar värden för mätningar utförda av bedömare B. Figur 3a och b jämför mätningar utförda av bedömare A och B. Medelvärdet för respektive försöksperson när bedömare A genomförde mätning av passiv flexion varierade mellan 120 och 150 (figur 1b). För bedömare B varierade samma värden mellan 115 och 147 (figur 2b). Skillnaden i medelvärde mellan bedömare A och B:s mätningar av aktiv flexion var 3,7 (figur 3a) och vid mätning av passiv flexion 4,2 (figur 3b). a) b) Figur 1. Bland- Altmangrafer (värden i grader) för mätningar av bedömare A. 10

a) b) Figur 2. Bland- Altmangrafer (värden i grader) som visar resultat för bedömare B. a) b) Figur 3. Bland-Altmangrafer (värden i grader) som visar resultat för båda bedömarnas samtliga mätningar av aktiv respektive passiv flexion. ICC-värdena för interbedömar-reliabilitet beräknades till 0,856 och 0,891 för aktiv respektive passiv flexion. För intrabedömar-reliabilitet varierade ICC-värdena mellan 0,790 och 0,929. SEM% beräknades för interbedömare vid mätning av aktiv flexion till 1,41% och vid passiv flexion till 1,01%. För intrabedömare varierade SEM% mellan 0,88% och 2,57% (tabell 2). 11

Tabell 2 Visar ICC, medelvärde, medelvärdesdifferens, SEM% och SRD%. i jämförelse mellan inter- och intrabedömar- reliabilitet. ICC Medelvärde ( ) Medelvärdesdifferens ( ) SEM (%) SRD (%) Interbedömare Aktiv flexion 0,856 117,9 3,70 1,62 4,50 Passiv flexion 0,891 136,08 4,25 0,87 2,42 Intrabedömare Bedömare A aktiv flexion 0,790 119,75 0,30 2,57 7,13 Bedömare A passiv flexion 0,899 138,20 0,30 1,16 3,20 Bedömare B aktiv flexion 0,845 116,05-0,30 2,28 6,31 Bedömare B passiv flexion 0,929 133,95-1,10 0,88 2,45 12

Diskussion Metoddiskussion Undersökningen Försökspersonernas handplacering runt om låret eller knät vid den passiva höftledsflexionen är en möjlig felkälla som kan ha gett skillnad av mätresultat. Det faktum att patienternas handfattning kan ha skilt sig åt mellan mätningarna utförda av bedömare A och B eller mellan mättillfällena är något som kan ha påverkat resultatet då det kan bli skillnad i hävstång när händerna placeras runt knät respektive längre ned runt låret. En hög handplacering ger då större kraft att dra knät mot sig vilket då kan ge ökad töjning av mjuka strukturer vilket leder till ökad passiv flexion. Handplaceringen borde specificerats tydligare före mätningarnas genomförande och ingått som ett led i en standardisering av mätningarna. Vid de två mättillfällena har mätningarna utförts på samma brits, i samma lokal och vid samma tidpunkt på dygnet för att minska risken för variationer i mätresultat. Före mätningarna kontrollerades att britsen var horisonterad, vilket kontrollerades med goniometerns rörlibeller. Syftet med horisonteringen var att säkerställa att britsens lutning var samma vid båda mättillfällena så att försökspersonernas utgångsläge för mätning var konstant. Vid alla mätningar fick försökspersonerna en ihoprullad liten handduk under vänster knäled som mätningen av höftledsflexionen utfördes på (se bild 1 och 2). Syftet med handduken var att det skulle förenkla för både bedömare och försöksperson då det skulle bli enklare att kontrollera att knäleden verkligen pressades ned under hela mätningen och på så vis likrikta metoden. Vid båda mättillfällena har bedömarna växelvis varit först att mäta försökspersonerna. Detta för att undvika att försökspersonerna skulle få andra mätvärden när den andra bedömaren utförde mätningen. Försökspersonen skulle kunna få högre värden som en följd av viss töjning av strukturer som sker vid passiv flexion. Ett lägre värde i aktiv flexion skulle också kunna erhållas på grund av muskulär uttröttning efter att försökspersonen utfört aktiv höftledsflexion under en tid. Även om bedömarna genomförde mätningen så fort de kunde med bibehållen kvalitet, tog mätningen av aktiv flexion ändå ungefär 30 sekunder. Eftersom en isometrisk kontraktion i höftledsflexion inte var en vanlig rörelse för försökspersonerna kan viss uttröttning av muskulaturen ha uppstått redan före mätningen var slut. För att undvika att detta ledde till konstant fel i mätvärdena, turades bedömarna om att vara först med att mäta på respektive försöksperson. 13

Det hade gått att undvika vissa fel genom att anpassa metoden med tillfälliga lösningar för ökad precision. Som exempel kunde försökspersonen spänts fast i britsen i syfte att hålla nere vänster ben under mätningen och därmed eliminera risken för att försökspersonen tar ut flexion i bäckenleden. Dock följdes metoden beskriven av Hoppenfeld (7) eftersom det anses fel att prata om en mätnings reliabilitet (22). Reliabilitet anses vara en interaktion mellan instrumentet, en specifik grupp av försökspersoner och situationen (22). Det innebär att resultatet endast gäller under de förutsättningar som mätningen genomförts. Och därför användes den metod som bedömdes vara vanligast på klinik. Anledningen till att studien utfördes på friska människor var att minska variationen hos försökspersonerna som kunde bero på sjukdomsförloppet. För att få värden för instrumentet som kan appliceras på patienter med olika sjukdomar/tillstånd behövs fler studier utföras med försökspersoner som besväras av respektive sjukdom/tillstånd. De mätvärden som bedömarna erhöll under mätningarna har under hela datainsamlingsprocessen hållts dolda för den andre bedömaren genom att mätvärdena förvarats i förslutna kuvert. Bedömarna har tagit del av varandras mätresultat först efter avslutad datainsamling. Det innebär att bedömarna inte har kunnat påverkas av varandras resultat. Instrumentet Trots ovanstående åtgärder finns det ändå några felkällor. Vid mätningarna användes en rörlibells-goniometer med korta skänklar (21cm). Detta motsvarar bara en liten del av längden på en normal vuxen persons lårben vilket gjorde att bedömaren var tvungen att använda sitt ögonmått för att se att skänkeln är riktad mot referenspunkten för mätning, den laterala femurepikondylen. Det verkade troligt att en goniometer med längre skänklar skulle minska beroendet av ögonmått och öka precisionen, något som dock ej stöds av Rothstein et al. De studerade reliabiliteten för olika varianter av traditionella goniometrar, där skänklarnas längd varierade, vid mätning av flexion och extension av armbågsled och knäled och kom fram till att en större goniometer, där skänklarna var längre, inte var mer reliabel (17). Analyserna De vanligaste korrelationskoeffecienterna är ICC, Pearson correlation coefficient och t-test. Det som Bedard et al förordar som det mest pålitliga är beräkning med ICC (11). Även Lexell & Downham föredrar ICC då den metoden har flera fördelar jämfört med alternativen, bland 14

annat kan den användas vid studier med lågt antal försökspersoner (2). I studien har 20 försökspersoner inkluderats. Lexell och Downham menar att reliabilitetsstudier vanligtvis genomförs med 15-20 försökspersoner (2). Då vi ligger i övre delen av spannet känner vi att vi har valt ett lämpligt antal försökspersoner för en studie av denna storlek. Att beskriva reliabilitet genom att endast använda en korrelationskoeffecient kan vara missvisande av flera anledningar. För det första finns det en rad olika koeffecienter och varianter på dessa, som alla grundar sig i olika matematiska beräkningar och därmed kan ge väldigt olika resultat trots att de baseras på samma data. För det andra är vetenskapen inte heller fullständigt överens om vilka beräkningar som bör användas till olika situationer. För det tredje bero på hur stor spridningen är i datan som ligger till grund för beräkningarna. Av dessa anledningar bör man komplettera informationen om relativ reliabilitet med information om absolut reliabilitet, till exempel SEM (3). Ytterligare en anledning till att komplettera informationen om relativ reliabilitet är att ICC visar sambandet mellan variation på grund av skillnader mellan försökspersoner och den totala variationen mellan individer (23). Därför behövs också SEM för att ge en fullständig bild av instrumentets reliabilitet eftersom SEM visar variabiliteten inom en bedömares egna mätningar (24). Vissa forskare menar att man kan översätta korrelationsvärden till adjektiv. Till exempel menar Landis & Koch att Kappa-värden mellan 0,61 och 0,80 motsvarar måttlig reliabilitet samt värden mellan 0,81 och 1,0 motsvarar nästan perfekt reliabilitet (25). Andra forskare kritiserar användandet av adjektiv och menar att det kan ge en falsk bild av instrumentets reliabilitet (26,27). Man kan säga att ett korrelations-värde på 0,81 betyder att man uppskattar att 81% av variationen i mätresultat kommer från normal variation och 19% beror på mätfel (23). Detta innebär att nästan perfekt reliabilitet enligt Landis & Koch (25) motsvarar ett mätfel på mellan 0% och 19%. Att ett mätfel på nästan en femtedel kan kallas nästan perfekt förefaller väldigt märkligt och enligt vissa forskare leder detta till att forskare inte strävar efter ökad precision (26,27). Varje adjektiv representerar dessutom ett väldigt stort intervall av korrelationsvärden vilket gör adjektivet svårtolkat. Vilket värde som motsvarar bra reliabilitet är subjektivt och svårt att överföra från person till person eller situation till situation. Av dessa anledningar anser vi det olämpligt att översätta korrelationsvärden till adjektiv, utan reliabilitet bör istället värderas utifrån den samlade bedömningen av ICC och SEM:s faktiska värden. Då kan man göra en bedömning av mätfelets storlek och hur stor del av variationen som beror på annat än försökspersonen. För att öka tillförlitligheten för ett instrument ska man 15

försöka reducera mätfelet. Det kan göras genom att bedömarna tränar mätteknik innan mätningarna och/eller utföra upprepade mätningar på samma försökspersoner (10). Resultatdiskussion Intrabedömar-reliabilitet Relativa reliabiliteten ICC-värdena för bedömare A:s intrabedömar-reliabilitet var 0,79 för aktiv respektive 0,90 för passiv flexion. För bedömare B var värdena 0,85 för aktiv respektive 0,93 för passiv flexion. Värdena är i enlighet med Nussbaumer et al. som rapporterar en intrabedömar-reliabiliet på 0,92 för mätning av passiv höftflexion med traditionell goniometer (13). För båda bedömarna kan man konstatera att ICC-värdet för passiv flexion är högre än aktiv flexion. Även Jakobsen et al. kunde visa på samma tendenser som resultatet i denna studie visar, högre ICC-värden vid passiv knäflexion än vid aktiv knäflexion (19). Gadjosik et al. menar att det är svårare att mäta passivt rörelseomfång i jämförelse med aktivt rörelseomfång. De menar att mätning av en passiv rörelse innebär en töjning av mjuka vävnader i rörelsens ytterläge. Töjningen, och därmed ytterläget, beror på hur stor kraft som läggs på benet. Svårigheten är då att alltid lägga samma kraft på benet och därmed komma till samma ytterläge vid varje mätning (28). En förklaring till att den här studiens resultat avviker från teorin enligt Gajdosik et al. kan vara att försökspersonerna har fått samma instruktioner vid båda mättillfällena och själva tagit ut den passiva rörelsen i höften genom att dra knät mot bålen med armarna. Som resultatet visar har den passiva flexionen kunnat mätas med högre reliabilitet än den aktiva vilket tyder på att försökspersonerna anlagt samma tryck vid båda mättillfällena. I klinik innebär detta att man bör sträva efter att låta patienten själv ta ut den passiva rörligheten genom att anbringa tryck med hjälp av armarna. I de fall där rörligheten i höften är så nedsatt att patienten inte når runt knäleden med armarna, till exempel höftartros, kan en slynga nyttjas. Den anläggs runt knäleden och sedan tar patienten själv ut den passiva rörligheten i höftleden. Absoluta reliabiliteten och minsta betydelsefulla kliniska förändringen Den absoluta reliabiliteten, uttryckt i SEM% var för bedömare A 2,6% för aktiv flexion och 1,2% för passiv flexion. För bedömare B var motsvarande värden 2,3% respektive 0.9%. Brousseau et al. kom fram till ett intrabedömar SEM på 5,5 vid mätning av aktiv knäflexion med traditionell goniometer (16) medan Boone et al. beräknade ett intrabedömar SEM till 4,0 för abduktion i höftleden med samma typ av instrument (14). I denna studie ses SEM% generellt vara högre för aktiv flexion än för passiv flexion. 16

Att försökspersonerna kan bli uttröttade i höftböjarmuskulaturen efter första mätningen låter sannolikt eftersom de vid mätningen fick ligga med isometrisk kontraktion i en normalt rätt ovan ställning under ca 30 sekunder medan den förste bedömaren mätte höftvinkeln. Teoretiskt sett borde flexionen bli mindre om höftböjarmuskulaturen blir uttröttad, varpå lägre värden då borde kunna uppmätas för den bedömare som mäter sist. Dock kan man ur mätvärdena utläsa att så inte var fallet (bilaga 3), vilket visar att uttröttning av flexormuskulaturen inte har skett. Samma dag som andra mätningen genomfördes hade samtliga försökspersoner genomfört marschträning. Detta gjorde att flesta av försökspersonerna påpekade att de kände sig mer slitna och stela i benen jämfört med hur de upplevde formen vid första mättillfället. Vid jämförelse av medelvärden för den första mätningen av aktiv flexion (117,90 ) med den andra mätningen av aktiv flexion (117,90 ) kan man konstatera att medelvärdena är exakt lika. Skillnaden mellan medelvärdena för den första mätningen av passiv flexion (136,28 ) jämfört med den andra mätningen av passiv flexion (135,88 ) är endast 0,4. Det innebär att ingen generell skillnad mellan personernas rörlighet kunde konstateras och man kan därför utesluta att marschträningen har påverkat mätresultatet. En möjlig anledning till att den absoluta reliabilieten är sämre vid aktiv flexion jämfört med passiv flexion kan vara att mätning i passiv flexion sker i ledens ytterläge. Det kan göra att det blir mindre variation i mätningarna eftersom det är lättare att återskapa samma läge i jämförelse med aktiv flexion. Då mätning i aktiv flexion inte sker i ledens ytterläge utan i ytterläget på muskelns aktiva rörelseomfång är det svårare att återskapa samma läge. Variation kan ske i båda riktningarna: uttröttning i flexormuskulaturen kan minska rörelseomfånget och inlärningseffekt kan öka rörelseomfånget. För att ta reda på orsaken till skillnaden i absolut reliabilitet mellan aktiv och passiv flexion behövs ytterligare studier. Resultatet visade en liten skillnad mellan respektive bedömare vad gäller minsta kliniska betydelsefulla förändring, SRD %. Bedömare A erhöll ett SRD% på 7,1% för aktiv flexion och 3,2% för passiv flexion. Bedömare B:s SRD% blev 6,3% för aktiv flexion respektive 2,5% för passiv flexion. Detta betyder att när bedömare A mäter passiv flexion så behövs en förändring på 2,5% (till exempel 2,5 vid 100 flexion) för att konstatera att en riktig förändring skett, som inte beror på mätfel. Jakobsen et al. studerade reliabiliteten för traditionell goniometer på patienter som genomgått artroplastik och beräknade SRD för intrabedömare till 5,1-6,2 för aktiv knäflexion och 6,2-6,6 för passiv knäflexion (19). Jämförelse mellan studierna går inte helt att göra eftersom det rör sig om olika leder (knä och 17

höft), rörelser (flexion och abduktion) samt olika sjukdomstillstånd (artroplastik och friska människor). Interbedömar-reliabilitet Relativa reliabiliteten Interbedömar-reliabiliteten beräknades till 0,856 för aktiv och 0,891 för passiv flexion. Boone et al. rapporterar ett ICC-värde för interbedömar-reliabilitet på 0,552 för aktiv höftledsabduktion (14). Rheault et al. och Rothstein et al. visar på ICC-värden för interbedömar-reliabilitet på 0,87 respektive 0,91 för aktiv knäflexion (5,17). En jämförelse mellan studierna visar att ICC-värdena för interbedömar-reliabiliteten för en goniometer med rörlibeller kan jämföras med den traditionella goniometerns reliabilitet. Absoluta reliabiliteten och minsta betydelsefulla kliniska förändringen SEM% beräknades till 1,6% för aktiv höftflexion och 0,9% för passiv höftflexion. Boone et al. rapporterar ett SEM för höftabduktion på 5,2 (14) medan Brosseau et al. beräknade SEM för aktiv knäflektion till 18 (16). SRD% för goniometer med rörlibeller beräknades till 4,5% för aktiv höftflexion och 2,4% för passiv höftflexion. Jakobsen et al. beräknade SRD för aktiv knäflexion till 12,3-15,7 (oerfaren respektive erfaren bedömare) och för passiv knäflexion 6,4-7,1 (19). Normalt är intrabedömar-reliabiliteten bättre än interbedömar-reliabiliteten (22), men i den här studien visar att SEM% och SRD% är mindre för interbedömar-reliabilitet än för intrabedömar-reliabilitet. En trolig orsak till detta omvända förhållande kan vara att SRD% för interbedömar-reliabiliteten beräknades utifrån totalt 80 mätningar, medan SRD% för respektive bedömare beräknades utifrån 40 mätningar vardera. Vissa anser att för att få fram ett kliniskt applicerbart SRD-värde så måste man använda ett stickprov på 30-50 försökspersoner (2). Det förefaller troligt att SEM% och SRD% hade blivit lägre för båda typer av reliabilitet om ett större stickprov hade använts i studien, men minskningen blir troligtvis större för intrabedömar-reliabiliteten. Om ytterligare 10 försökspersoner hade ingått i studien hade antalet mätningar att beräkna den absoluta reliabiliteten utifrån ökat från 80 till 120 för interbedömar-reliabiliteten och från 40 till 60 för intrabedömar-reliabiliteten. För att få fram kliniskt applicerbara värden bör fler studier göras inom området, med ett större stickprov, där SEM och SRD tas fram för respektive led. 18

Spridningen i medelmätvärde var mellan 97 och 150 vilket innebär stor skillnad mellan försökspersonernas höftvinklar. Resultatet visar att skillnaden från medelvärdet inte ökar med stigande mätresultat (ökad flexion). Vid jämförelse mellan varje mätnings medelvärde för respektive bedömare ligger 0 inom konfidensintervallet för standardavvikelsen för medelvärdet vilket tyder på att systemfel inte föreligger (2). Så är inte fallet när man jämför bedömarnas medelvärden där konfidensintervallet ligger klart över 0-värdet och det indikerar ett systemfel. Bedömare A har ett medelvärde som är 3,7 respektive 4,2 högre än bedömare B i aktiv respektive passiv flexion. Jämförs medelvärdena för mätningarna kan man konstatera att differensen mellan mätningarnas medelvärde inte är speciellt stor (3,40-4,95 ), och den varierar inte nämnvärt mellan mättillfällena. Från första till andra mätningen ökar differensen för medelvärdena med 0,6 för aktiv flexion, och 1,4 för passiv flexion. Det innebär att det finns ett konstant fel mellan bedömarna där medelvärdet ligger runt fyra grader vid mätning av aktiv flexion, och närmare fem grader vid mätning av passiv flexion. Skillnader i mätresultatet kan härledas från fyra felkällor; försökspersonen, mätinstrumentet, bedömaren samt mätmetoden (9). Eftersom försökspersonerna, instrumentet och metoden var samma för båda bedömarna kan man konstatera att det systematiska felet beror på skillnad i mätteknik mellan bedömarna. En lösning på problemet kan vara att bedömarna tillsammans tränar mer mätning med instrumentet för att öka bedömarnas förmåga att reproducera mätningarna samt likrikta mättekniken mellan bedömarna. Slutsatsen av vårt framtagna SRD% är att avrundning av mätresultatet gör mer skada än nytta. Till exempel kan ett mätvärde avrundas uppåt eller neråt vilket kan göra att skillnaden från ett tidigare mättillfälle blir högre än SRD. Då drar man slutsatsen att en riktigt förändring har skett och att behandligen haft effekt, trots att det inte finns någon egentlig skillnad mellan mättillfällena, avvikelsen i mätresultat beror på avrundningen och mätfelet. På samma sätt kan det bli om man vid andra mätningen får en skillnad som är större än SRD men som efter avrundning blir mindre än SRD och får terapeuten att felaktigt tolka det som att behandlingen inte har effekt. Av denna anledning är det olämpligt att avrunda mätvärdena till närmaste fem grader. Boone et al. menar att om fler än en bedömare utför rörelseomfångsmätningar för nedre extremitet bör mätvärdena vid exempelvis en utvärdering överstiga minst sex graders förbättring för att man skall kunna peka på att det skett en verklig förbättring (14). Den här studiens resultat visar att SRD% för båda bedömarna är 4,5% i aktiv flexion och 2,4% i passiv flexion vilket innebär 4,5 respektive 2,4 vid 100 flexion. Boone et al. har slagit samman resultaten från undersökningar i höft, knä och fot och fått fram ett resultat som är generellt för 19

nedre extremitet (14). Som redan visats i den här studien är detta olämpligt då reliabiliteten gäller instrumentet, försökspersonerna och situationen (22). Vidare är det mer lämpligt att ange minsta förändring i SRD% snarare än SRD eftersom SRD% är oberoende av storleken på mätvärdet och därmed lättare att tolka (2). SEM är fortfarande ovanligt inom sjukgymnastisk forskning men är viktigt för att kunna omsätta reliabilitet i praktiken (24). SEM% är ett mått på minsta förändring som indikerar en reell förbättring hos en grupp individer efter till exempel en behandlingsperiod. För att få måttet för en reell förändring hos en enskild individ används istället SRD% (4). I fallet med goniometerns reliabilitet är den främsta nyttan med SEM, förutom att få ett mått på absoluta reliabiliteten som komplement till ICC-värdet, att det används för att beräkna SRD och SRD% som sedan kan användas för att omsätta reliabiliteten i praktiken. På sjukgymnastutbildningar i Sverige idag lär sig eleverna att man vid goniometermätning ska avrunda mätresultatet till närmsta fem grader. Det är troligt att detta beror på bristande vetenskapligt underlag kring SEM och SRD. Istället för att avrunda bör man, när SRD/SRD% för aktuell led finns tillgängligt, använda goniometern så precist det går och räkna med SEM och SRD för respektive led och därefter dra slutsatser om mätresultatet. I dagsläget saknas SEM och SRD-värden för flertalet leder och därför krävs ytterligare studier för att fylla dessa kunskapsluckor. Publicerandet av fler vetenskapliga studier där SEM/SRD ingår skulle göra att läsarna får ökad förståelse för reliabilitet och begreppen SEM och SRD, dess innebörd och tillämpning, vilket i förlängningen leder till en ökad precision i nyttjandet av goniometrar i klinik. Konklusion Syftet med denna studie var att undersöka inter- och intrabedömar-reliabiliteten för goniometer med rörlibeller vid mätning av aktiv och passiv höftflexion. Resultatet visar att både interbedömar- och intrabedömar-reliabiliteten för goniometer med rörlibeller är hög vid mätning av aktiv och passiv höftflexion eftersom studien visar på höga ICC-värden och lågt SEM%. Studien är unik i det att den presenterar SEM% och SRD% som komplement till ICCvärden. För att kunna applicera reliabiliteten i klinik behövs fler studier som undersöker SEM och SRD för kroppens olika leder, rörelser och sjukdomstillstånd. 20

Referenser (1) Altman DG. Practical statistics for medical research. London: Chapman and Hall; 1991. (2) Lexell J. How to assess the reliability of measurements in rehabilitation. American journal of physical medicine rehabilitation 2005;84(9):719-23. (3) Domholdt E. Physical therapy research : principles and applications. Philadelphia: Saunders; 2000. (4) Flansbjer U, Holmbäck AM, Downham D, Patten C, Lexell J. Reliability of Gait Performance Tests in Men and Women with Hemiparesis After Stroke. Journal of Rehabilitation Medicine (Taylor & Francis Ltd) 2005 03;37(2):75-82. (5) Rheault W. Intertester reliability and concurrent validity of fluid-based and universal goniometers for active knee flexion. Phys Ther 1988;68(11):1676. (6) Medema Physio AB. Vinkelmätare/Goniometrar. Available at: http://www.medema.se/klinikutrustning-ochforbrukning/matinstrument/vinkelmataregoniometrar-c-751-1.aspx. Accessed 01/31, 2013. (7) Hoppenfeld S, Hutton R. Physical examination of the spine and extremities. New York: Appleton-Century-Crofts; 1976. (8) van Trijffel E, van de Pol RJ, Oostendorp RA, Lucas C. Inter-rater reliability for measurement of passive physiological movements in lower extremity joints is generally low: a systematic review. Journal of physiotherapy 2010;56(4):223-235. (9) Prushansky T, Dvir Z. Cervical Motion Testing: Methodology and Clinical Implications. J Manipulative Physiol Ther 2008 9;31(7):503-508. (10) Beckerman H, Roebroeck M, Lankhorst G, Becher J, Bezemer P, Verbeek A. Smallest real difference, a link between reproducibility and responsiveness. Quality of Life Research 2001;10(7):571-578. (11) Bédard M, Martin NJ, Krueger P, Brazil K. Assessing Reproducibility of Data Obtained With Instruments Based on Continuous Measurements. Exp Aging Res 2000 Oct;26(4):353-365. (12) Bruton A, Conway JH, Holgate ST. Reliability: What is it, and how is it measured? Physiotherapy 2000 2;86(2):94-99. (13) Nussbaumer S, Leunig M, Glatthorn JF, Stauffacher S, Gerber H, Maffiuletti NA. Validity and test-retest reliability of manual goniometers for measuring passive hip range of motion in femoroacetabular impingement patients. BMC Musculoskeletal Disorders 2010;11(1):194. (14) Boone D, Azen S, Lin C, Spence C, Baron C, Lee L. Reliability of goniometric measurements. Phys Ther 1978 11;58(11):1355-1360. 21

(15) Peeler J, Anderson JE. Reliability of the Thomas test for assessing range of motion about the hip. Physical Therapy in Sport 2007;8(1):14-21. (16) Brosseau L. Intratester and intertester reliability and criterion validity of the parallelogram and universal goniometers for active knee flexion in healthy subjects. Physiotherapy research international 1997;2(3):150-66. (17) Rothstein JM, Miller PJ, Roettger RF. Goniometric reliability in a clinical setting. Elbow and knee measurements. Phys Ther 1983 October 1983;63(10):1611-1615. (18) Petherick M. Concurrent validity and intertester reliability of universal and fluid-based goniometers for active elbow range of motion. Phys Ther 1988;68(6):966. (19) Jakobsen TL, Christensen M, Christensen SS, Olsen M, Bandholm T. Reliability of knee joint range of motion and circumference measurements after total knee arthroplasty: does tester experience matter? Physiotherapy Research International 2010;15(3):126-134. (20) SafetyED. Bubble Level Attachement for Goniometer. Available at: http://www.safetyed.org/bubblelevelattachmentforgoniometer.aspx. Accessed 02/01, 2013. (21) Nichols DP. Choosing an intraclass correlation coefficient. SPSS keywords 1998;67. (22) Streiner DL, Norman GR. Health measurement scales : a practical guide to their development and use. 4. ed. ed. Oxford: Oxford University Press; 2008. (23) Weir JP. Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation coefficient and the sem. Journal of Strength and Conditioning Research 2005 Feb 2005;19(1):231-40. (24) Eliasziw M, Young SL, Woodbury MG, Fryday-Field K. Statistical methodology for the concurrent assessment of interrater and intrarater reliability: using goniometric measurements as an example. Phys Ther 1994 Aug;74(8):777-788. (25) Landis JR, Koch GG. The Measurement of Observer Agreement for Categorical Data. Biometrics 1977 Mar.;33(1):159-174. (26) Shrout PE. Measurement reliability and agreement in psychiatry. Stat Methods Med Res 1998 Sep 1998;7(3):301-317. (27) Fleiss JL. Design and analysis of clinical experiments. : Wiley-Interscience; 2011. (28) Gajdosik RL. Clinical measurement of range of motion review of goniometry emphasizing reliability and validity. Phys Ther 1987;67(12):1867. 22

Bilaga 1 Informationsbrev Bakgrund Ett av de vanligaste mätinstrumenten för en sjukgymnast är goniometern, som är en vinkelmätare. Den används bland annat för att mäta rörelseomfånget i kroppens olika leder vilket är en grundläggande utvärderingsmetod inom sjukgymnastiken. Vi har vidareutvecklat goniometern genom att fästa fast rörlibeller på den vilket gör att vi kan använda horisontalplanet som referens, precis som på ett vattenpass. Detta tror vi kan leda till ökad precision i mätningarna. Vad är syftet med studien? Syftet med projektet är att ta reda på tillförlitligheten i mätningar gjorda med en goniometer med rörlibeller. Varför du blivit tillfrågad? Vi vill göra mätningar på friska personer med en ålder mellan 20-55 år och såg direkt möjligheten att hitta lämpliga försökspersoner bland soldater och officerare. Hur går mätningarna till? Det kommer genomföras mätningar vid två olika tillfällen, med maximalt två veckors mellanrum. Vid varje mättillfälle kommer båda bedömarna att mäta vinkeln i höften en varsin gång. Vid första mättillfället kommer alla försökspersoner få skriva upp sig på en lista och en turordning fastställs för båda mättillfällena. Sedan kommer försökspersonerna gå in i ett rum, en och en, där mätningen kommer att ske. Där kommer det att finnas en brits, där försökspersonen får ligga på rygg. Därefter får försökspersonen dra ena benet upp mot hakan med böjt knä, och hålla så medan bedömarna mäter vinkeln. Direkt efter mätningen kommer vi byta försöksperson. Själva mätningen beräknas ta ca fem minuter per person. Hur används informationen? Information som vi får fram i studien kommer att lagras i ett dataregister. Vår avsikt med registret är att sammanställa datan på ett korrekt och säkert sätt och den data vi samlar in är endast mätvärde, kön och ålder. Resultaten från studien kommer att presenteras i text och tabeller där inga individer kan identifieras. Någon information om resultat på individnivå kommer inte att lämnas ut. På begäran kan deltagarna få information om resultaten av studien. Frivillighet Deltagande i studien är helt frivilligt. Försökspersoner kan när som helst, utan särskild förklaring, avbryta deltagandet och begära att sparad data förstörs eller avidentifieras permanent. Vilka leder studien? Vi heter David Engkvist och Henrik Törnqvist. Vi läser sista terminen på sjukgymnastprogrammet på Luleå tekniska universitet och vi gör studien till vår C-uppsats.