Examensarbete. Filosofie kandidatexamen. Trycksårsprevention - faktorer som påverkar sjuksköterskans omvårdnad

Examensarbete Filosofie kandidatexamen Trycksårsprevention - faktorer som påverkar sjuksköterskans omvårdnad En litteraturöversikt Pressure ulcer prevention - factors affecting nursing care A Literature Review Författare: Louise Gustafsson Danielsson & Karen Männimägi Handledare: Margaretha Engwall Examinator: AnnCarin Svanberg Granskare: Marika Marusarz Ämne/huvudområde: Omvårdnad Poäng: 15 högskolepoäng Betygsdatum: 2014-06-05 Högskolan Dalarna 791 88 Falun Sweden Tel 023-77 80 00

SAMMANFATTNING Syfte: Syftet med studien var att belysa de faktorer som påverkar sjuksköterskans omvårdnad i samband med trycksårsprevention. Design: Studien har genomförts som en litteraturöversikt. Metod: Vetenskapliga artiklar söktes fram via databaserna PubMed och CINAHL. Både kvalitativa och kvantitativa studier användes i resultatet, totalt 15 artiklar. Resultat: Åtta faktorer påverkade sjuksköterskans omvårdnad vid trycksårsprevention: kunskap, utbildning, positiva och negativa attityder, användandet av riskbedömningsinstrument, personalbrist, tidsbrist och påverkan inom arbetslaget. Kunskap krävdes för att utföra fullgod trycksårsprevention. Utbildning krävdes för att upprätthålla kompetensen och implementera ny kunskap. Ju fördelaktigare attityd, desto troligare var det att uppgiften utfördes på ett bra sätt. Användning av riskbedömningsinstrument krävdes för att bedömma patienter i riskzonen och välja relevanta omvårdnadsåtgärder. Personalbrist och tidsbrist påverkade när tid och resurser fanns att arbeta med trycksårsprevention. Sjuksköterskor fäste stor vikt vid kollegors värderingar. Det var därför viktigt att arbeta för en positiv påverkan på varandra i arbetslaget. Slutsats: Resultatet kan användas för att visa vilka faktorer varje arbetsplats, där risk för trycksår föreligger, borde se över. Om detta används i praktiken kan dessa arbetsplatser ändra och förbättra arbetssituationen samt arbetssättet. Detta leder till att sjuksköterskan kan utföra fullgod omvårdnad vid trycksårsprevention och trycksåren skulle därmed i det långa loppet minska. Key words: factors, care, nurses, nursing, pressure ulcer prevention

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION... 1 BAKGRUND... 1 Trycksår... 1 Kostnad och prevalens... 2 Konsekvenser för patienten... 2 Patientsäkerhet... 3 Ett skuldbelagt problem... 3 Trycksårsprevention... 4 Sjuksköterskans roll... 4 PROBLEMFORMULERING... 5 SYFTE... 5 FRÅGESTÄLLNING... 5 METOD... 6 Design... 6 Urval av litteratur... 6 Värdering av artiklarnas kvalitet... 7 Tabell 2. Kvalitetsgranskning.... 8 Tillvägagångssätt... 8 Analys... 8 Forskningsetiska aspekter... 9 RESULTAT... 9 Kunskap och utbildning... 9 Positiv och negativ attityd...10 Användandet av riskbedömningsinstrument...11 Personalbrist...12 Tidsbrist...12 Påverkan inom arbetslaget...13 DISKUSSION...14 Sammanfattning av resultat...14 Resultatdiskussion...14 Metoddiskussion...16 Slutsats...17 Förslag till vidare forskning...18 REFERENSLISTA...19 Bilaga 1...24 Granskningsmall för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier...24 Bilaga 2...25 Granskningsmall för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier...25 Bilaga 3....26

INTRODUKTION Uppkomsten av trycksår är något som idag är vanligt förekommande i vården och något som det arbetas mycket med är att förebygga att trycksår uppkommer. Trycksår är en komplikation som uppstår i samband med sjukdom, behandling och vård. Det är en komplikation som får fysiska och psykosociala konsekvenser hos den drabbade patienten (Lindholm, 2003). Enligt beräkningar är cirka 95 % av alla trycksår möjliga att undvika genom att patienter i riskzonen identifieras tidigt och att riktade omvårdnads- och medicinska åtgärder sätts in direkt. Trycksår förekommer såväl hos det för tidigt födda barnet som hos den äldre multisjuka personen. Det är vanligast förekommande hos äldre personer och antalet äldre ökar idag. Grundat på det ser forskare en risk för en kraftig ökning av antalet trycksår i framtiden (Lindholm, 2003). BAKGRUND Trycksår Trycksår är en skada av huden och/eller den underliggande vävnaden och är ofta placerat över ett benutskott. Det uppkommer på grund av direkt tryck eller ett tryck som uppkommit i kombination med skjuvning. Ett trycksår orsakar stort lidande hos den drabbade och kan ta lång tid att läka. I de flesta fall går det att undvika uppkomsten av trycksår om man arbetar på ett förebyggande sätt i vården (Sibbald, Goodman, Norton, Krasner & Ayello, 2012). Trycksår delas upp i fyra kategorier enligt European Pressure Ulcer Advisory Panel [EPUAP] (2009): Kategori I är då rodnad visas på intakt hud på ett avgränsat område, oftast över ett benutskott. Rodnaden skall inte blekna vid tryck. Det drabbade området kan vara smärtsamt, mjukt, fast, kallare eller varmare än annan hud på kroppen. Då en patient har en kategori I trycksår kan denne vara i riskzonen för djupare trycksår. Kategori II är en delhudsskada. Detta kan visa sig som ett ytligt öppet sår med en sårbädd som är rosaröd eller som en blåsa som är intakt eller öppen. Blåsan kan vara serumfylld eller blodfylld. Kategori III trycksår är en fullhudsskada där subkutant fett är synligt. Denna kategori kan inkludera fistlar. Djupet på trycksåret varierar beroende på var det är lokaliserat. På lokalisationer som exempelvis näsrygg och malleoler kan trycksåren vara ytliga 1

men på områden med riklig subkutan fettvävnad kan trycksåret bli extremt djupt. Kategori IV är när det gått så långt att det blivit en djup fullhudsskada. Detta innebär att stödjevävnad, muskler och ben kan vara blottade eller synliga. Fibrin eller nekros kan synas och fistlar förekommer ofta (ibid.). Kostnad och prevalens Enligt Agrawal och Chauhan (2012) är trycksår en av de mest kostsamma komplikationer som funnits under 2000-talet, samt att det är det tredje dyraste tillståndet efter cancer och hjärt-kärlsjukdomar. När ett trycksår uppkommit resulterar det i en stor ökning av vårdbörda för den drabbade patienten. De anhöriga, sjukhusen, vårdinrättningar och samhället som helhet drabbas av höga kostnader (ibid.). Spilsbury et al. (2007) tar Storbritannien, USA och Kanada som exempel för att beskriva prevalensen av trycksår och menar att prevalensen i dessa länder ligger mellan 5-32 %. Kostnaden i Storbritannien rörande trycksår ligger runt 14,9-22,3 biljoner svenska kronor/år (ibid.). Enligt Jönsson och Olsson (1997) uppskattas det i Sverige att en patient som fått ett trycksår kostar cirka 1000 kronor/dygn. Detta motsvarar en kostnad på 102-204 miljoner kronor (Jönsson & Olsson, 1997). Konsekvenser för patienten Spilsbury et al. (2007) menar att patienter med trycksår upplever konsekvenser och vårdlidande i form av emotionell, fysisk, social och mental påverkan. Trycksåren är besvärande och irriterande för patienten samtidigt som smärta också är kopplat till trycksåret. Vidare menar Spilsbury et al. (2007) att den fysiska effekten av trycksår kan beskrivas på fyra olika sätt. Patienternas komfort och möjlighet att röra sig, samt ligga och sitta på olika sätt blev drabbad av ett trycksår. Trycksår påverkade även hur kapabel patienten var att genomföra dagliga aktiviteter som exempelvis dusch och förflyttning. Vardagliga aktiviteter som exempelvis att gå till affären och handla påverkades mycket för patienter som inte hade möjlighet att använda skor. Det fjärde sättet som den fysiska effekten var beskriven som var infektionsrisken, då detta kunde leda till minskad självständighet eftersom patienten blir mer beroende av vård och behandling. Trycksår i sin helhet är ett stort orosmoment för patienterna som drabbas, och kan vidare leda till 2

nedstämdhet (Spilsbury et al., 2007). Gorecki et al. (2009) beskriver att välmående och livskvalitet påverkas hos patienten då ett trycksår uppkommer. Både fysisk och psykisk smärta drabbar patienten (ibid.). Öhrn (2009) menar att trycksår är en vanligt förekommande vårdskada som uppkommer på grund av bristande omvårdnad och leder till lidande hos patienten (Öhrn, 2009). Enligt Katie Erikssons omvårdnadsteori (1994) är vårdlidande ett lidande som uppkommer på grund av brister i sjukvården. Patientsäkerhet I Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) står det att patientsäkerhet handlar om att skydda patienten mot vårdskada och lagen syftar till att främja patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård, samt i jämförlig verksamhet. En vårdskada är en undvikbar kroppslig eller fysisk skada eller sjukdom som kunde förhindrats, om adekvata åtgärder hade vidtagits i tid vid patientens kontakt med hälso- och sjukvård (SFS 2010:659). I lagen finns bestämmelser om anmälan av verksamhet och skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete. I patientsäkerhetslagen beskrivs det hur vårdgivare ska arbeta med att förebygga vårdskador och att erbjuda närstående möjlighet att delta i säkerhetsarbetet. Vårdgivaren har dokumentationsskyldighet och ska dokumentera hur säkerhetsarbetet är upplagt. Personal är skyldig att ge en kunskaps- och erfarenhetsbaserad vård (ibid.). Sveriges kommuner och landsting [SKL] (2014) har gjort en patientsäkerhetssatsning där utgångspunkten är att minska antalet undvikbara skador, så kallade vårdskador. I denna patientsäkerhetssatsning finns trycksår med som en indikator. Ett skuldbelagt problem Uppkomsten av trycksår har sedan Florence Nightingales dagar ansetts bero på bristande omvårdnad. Detta har lett till skuldkänslor hos generationer av sjuksköterskor och detta i sin tur har lett till att man inte velat erkänna att man har trycksår på sin arbetsplats (Lindholm, 2003). Enligt Spilsbury et al. (2007) är skuld ett återkommande ord som tas upp hos patienter kopplat till utvecklandet av trycksår. Skuld beskrivs på flera olika sätt och kan vara bundet till patienten själv, exempelvis att patienten skyller på sitt eget tillstånd eller sin egen hälsa. Patienter 3

skyller även på sin egen okunnighet och oförmågan att kunna be om hjälp. En del skuld riktas direkt mot vårdpersonalen och beskrivs av patienterna som att vårdpersonalen misslyckats med att lyssna på patienten, prioritera och rapportera. Ett förekommande exempel på det är att patienten bett om hjälp och påtalat smärta ett flertal gånger men att personalen skjutit det åt sidan och inte inspekterat huden förrän senare då ett trycksår redan uppkommit. Spilsbury et al. (2007) menar vidare att det förekommer att patienten anser att det är vårdpersonalen som orsakat ett sår. Exempel på detta kan vara en illasittande spjäla eller att skör hud kommit till skada vid användning av lyftanordning. Bland patienter är en vanlig fundering hur lång tid det får ta innan förebyggande åtgärder sätts in, som till exempel hur lång tid det får ta att få fram trycksårsavlastande kuddar till rullstolar som är specifikt anpassade till patienten. Bristande engagemang och dålig standard hos vårdpersonal är något som ofta tas upp i samband med patienters berättelser om trycksår (ibid.). Trycksårsprevention Trycksårsprevention handlar om att förebygga att ett trycksår uppkommer. Det syftar även till att minska storleken och varaktigheten av tryck mellan en patient och dess stödyta. Manuell ompositionering som exempelvis vändning varannan timme eller att använda tryckavlastande stödytor, exempelvis madrasser och kuddar är insatser vid trycksårsprevention. Trycket kan varieras genom att distribuera patientens vikt över ett större område (Nixon et al., 2006). Alla patienter som tros vara i riskzonen för att utveckla ett trycksår bör bedömas vid ankomst till hälso- och sjukvården och äldreboende samt vid primär bedömning vid hemsjukvård. Tecken på att patienten befinner sig i riskzonen kan vara nedsatt rörlighet, försämrad hudstatus, försämrad näringsstatus eller det specifika sjukdomstillståndet (Lindholm, 2003). Sjuksköterskans roll Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska ska sjuksköterskan främja hälsa och förebygga ohälsa. Observation, dokumentation hanterandet av förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd är också sjuksköterskans ansvar. Dessutom ska sjuksköterskan med ett lyhört, empatiskt och respektfullt sätt 4

kunna kommunicera med patienter och närstående. Sjuksköterskan ska även med gott omdöme och kunskap tillgodose patientens trygghet samt välbefinnande vid behandlingar och undersökningar (Socialstyrelsen, 2005). Spilsbury et al. (2007) beskriver att sjukvårdspersonal, med sjuksköterskan i centrum, har en övergripande roll då det gäller trycksårsprevention, behandlingen och arbetet runt omkring trycksår. Sjuksköterskan har enligt Moore (2004) ett ansvar att göra en systematisk bedömning av riskfaktorer, sätta in planerade insatser och åtgärder, utvärdera och följa upp framgång eller misslyckande samt dokumentera. Ett ansvar finns också hos sjuksköterskan att informera de andra i arbetslaget gällande förebyggande insatser. På så vis sker ett samarbete mellan personalen men sjuksköterskan måste ta det huvudsakliga ansvaret (Moore, 2004). PROBLEMFORMULERING Cirka 95 % av alla trycksår är idag möjliga att förebygga, men ändå är detta ett vanligt förekommande problem i vården. Det är ett problem som leder till stort lidande hos patienten, höga kostnader för alla inblandade och starka känslor hos såväl patient som sjuksköterska (Lindholm, 2003). Det är av intresse att belysa de faktorer som påverkar sjuksköterskans omvårdnad i samband med trycksårsprevention, då sjuksköterskan har ett stort ansvar att leda det förebyggande arbetet. SYFTE Syftet med studien var att belysa de faktorer som påverkar sjuksköterskans omvårdnad i samband med trycksårsprevention. FRÅGESTÄLLNING Vilka faktorer påverkar sjuksköterskans omvårdnad i samband med trycksårsprevention? 5

METOD Design Studien har genomförts som en litteraturöversikt. Vid en litteraturöversikt kartläggs hela kunskapsläget för ett valt område. Problemområden från både kvalitativ och kvantitativ utgångspunkt bidrar till ett övergripande och brett resultat (Friberg, 2012). Urval av litteratur Vetenskapliga artiklar söktes via databaserna PubMed och CINAHL. Sökord som användes vid sökningen var: pressure ulcer prevention, nurses, nursing, care, factors. Sökorden användes sedan i olika kombinationer, se tabell 1. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska. Både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderades. Exklusionskriterier var att artiklarna inte fick vara äldre än från 2004, då litteraturöversikten skulle baseras på aktuell forskning. De studier som efter kvalitetsgranskning visade sig ha låg kvalitet exkluderades, se tabell 2. Först lästes titlar som kom fram vid sökning och då dessa var relevanta för syftet och frågeställningar lästes abstrakten. Relevanta abstrakt ledde vidare till att 38 hela artiklar lästes. 18 artiklar föll bort då de inte ansågs vara relevanta för litteraturöversiktens syfte. 20 artiklar granskades utifrån granskningsmallar och då föll fem artiklar bort då dessa inte fick tillräckligt hög poäng för att inkluderas. Detta ledde till att 15 artiklar kom att ligga till grund för resultatet i litteraturöversikten, se bilaga 3. 6

Tabell 1. Sökning av vetenskapliga artiklar. Databas, Begränsning, Datum för sökning PubMed, Full text available, 140316 PubMed, Full text available, 140316 PubMed, Full text available, 140316 PubMed, Full text available, 140316 PubMed, Full text available, 140316 PubMed, Full text available, 140316 CINAHL Full text (EBSCO) 140316 CINAHL Full text (EBSCO) 140316 CINAHL Full text (EBSCO) 140316 CINAHL Full text (EBSCO) 140316 CINAHL Full text (EBSCO) 140316 Sökord Pressure ulcer prevention, factors Pressure ulcer prevention, nursing Pressure ulcer prevention, care Pressure ulcer prevention, nurses, care Pressure ulcer prevention Pressure ulcer prevention, nurses Pressure ulcer prevention AND nursing AND care Pressure ulcer prevention AND nursing Pressure ulcer prevention AND nursing AND factors Pressure ulcer prevention AND factors Pressure ulcer prevention AND nurses Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal utvalda artiklar till resultatet 119 49 3 1 103 21 2 1 47 10 1 0 27 3 2 0 380 22 4 1 32 7 3 2 151 20 3 1 543 35 5 3 192 27 6 3 307 14 2 0 181 11 7 3 Värdering av artiklarnas kvalitet Studiernas kvalitet och trovärdighet granskades med hjälp av Högskolan Dalarnas version av Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2006) och Forsberg och Wengströms 7

(2008) granskningsmallar. Mallen för kvantitativa studier innehåller 29 frågor och mallen för kvalitativa studier innehåller 25 frågor. Frågorna handlar bland annat om urval, design, datainsamling och resultat, se bilaga 1 och 2. Frågorna i granskningsmallarna besvarades med ja (ett poäng) eller nej (noll poäng). Studier med medelhög poäng eller hög poäng inkluderades i studien. Studier med låg poäng exkluderades. Poäng för de olika kvalitetsnivåerna i granskningsmallarna ses i tabell 2. Tabell 2. Kvalitetsgranskning. Kvalité Hög Medel Låg Kvalitativ 20 25 poäng 15 19 poäng 0 15 poäng Kvantitativ 23 29 poäng 15 22 poäng 0 15 poäng Tillvägagångssätt Aktuella sökord valdes ut gemensamt och sedan genomfördes sökningen av artiklar på var sitt håll. Studierna som var relevanta för litteraturöversikten kvalitetsgranskades av båda författarna och sedan jämförde författarna kvalitetspoängen med varandra. Studierna som efter kvalitetsgranskningen inkluderades, lästes och bearbetades av båda författarna på var sitt håll. Författarna jämförde sedan resultaten från respektive studie med varandra för att säkra att författarna hade samma tankegångar. Efter det började uppsatsen skrivas och sammanställas genom att författarna delade upp litteraturöversiktens delar mellan varandra. Ett worddokument skickades mellan författarna för att båda skulle kunna läsa, ändra och lägga till innehåll. Författarna var noga med att stämma av med varandra under arbetets gång och hade daglig kontakt. Analys Studierna som inkluderades lästes igenom ett flertal gånger för att författarna skulle kunna bilda sig en uppfattning om materialet, vilket Friberg (2012) rekommenderar. Överstrykningspennor i olika färger användes för att markera likheter och olikheter som var relevant för litteraturöversiktens syfte och frågeställning. Det mest framträdande innehållet i studierna, som visade sig med hjälp av den färgmarkerade texten, skrevs ned för att författarna skulle få en tydlig 8

översikt. Denna text delades sedan in i kategorier med hjälp av nya färger på överstrykningspennorna. Kategorierna användes sedan som rubriker i resultatet, där svaret på litteraturöversiktens frågeställning presenterades. Forskningsetiska aspekter Författarna har behandlat de vetenskapliga artiklarnas innehåll objektivt och sanningsenligt, utan att ändra det givna resultatet i de artiklar som ligger till grund för litteraturöversikten (Kjellström, 2012). RESULTAT Resultatet baserades på 15 vetenskapliga artiklar som publicerats under tidsperioden 2004-2014. Studierna kom från Sverige, Belgien, Nederländerna, Kanada, Brasilien, Irland, Jordanien och Nya Zeeland. Artiklarna var både av kvantitativ och kvalitativ ansats, se bilaga 3. Resultatet redovisas i kategorier och dessa är: kunskap och utbildning, positiv och negativ attityd, användandet av riskbedömningsinstrument, personalbrist, tidsbrist och påverkan inom arbetslaget. Kunskap och utbildning Enligt Athlin, Idvall, Jernfält och Johansson (2009) var kunskap en faktor som var avgörande för att god trycksårsprevention skulle kunna genomföras. För att kunna arbeta med trycksårsprevention krävdes både teoretisk och praktisk kunskap samt att sjuksköterskan hade kunskap om den individuella patienten. Sving, Gunningberg, Högman och Mamhidir (2011) beskrev att sjuksköterskors kunskap bidrog till förmågan att utföra en handling, uppgift eller funktion på ett sätt som var lämpligt för att trycksårsprevention skulle kunna genomföras på ett fullgott sätt (ibid.). Tweed och Tweed (2008) fann en koppling mellan kunskap och hanterandet av trycksårsprevention. De menade att utbildning ökade kunskapen och även motivationen hos sjuksköterskor men att det inte bara handlade om att erhålla kunskapen utan även att använda den i klinisk praxis. Gallant, Morin, St- Germain och Dallaire (2009) och Beeckman, Defloor, Schoonhoven och Vanderwee (2011) fann ett samband mellan utbildning och höga nivåer av kunskap 9

hos sjuksköterskor gällande trycksårsprevention. Viktigt var att det fanns möjlighet till utbildning för att sjuksköterskan skulle kunna bibehålla kompetensen samt utvecklas vidare. Det visade sig att sjuksköterskor som medverkat i ytterligare utbildning gällande trycksårsprevention hade mer kunskap än sjuksköterskor som inte hade medverkat i någon vidare utbildning. Tillräcklig kunskap var tvungen att finnas för att bestämma: vilka patienter som var i behov av förebyggande åtgärder, vilka omvårdnadsåtgärder som skulle tillämpas samt hur dessa skulle tillämpas (Gallant et al., 2011; Beeckman et al., 2011). Enligt Källman och Suserud (2008) samt Beeckman et al. (2011) var det en fördel att välja olika typer av utbildningsformer för att sjuksköterskan bäst skulle kunna erhålla ny kunskap. Några exempel på utbildningsformer var: att läsa vetenskapliga studier, delta vid en föreläsning, praktisk träning eller att erhålla kunskap via internet. De påpekade även att det hade betydelse hur ny information presenterades för sjuksköterskan. Slutligen ansåg de att det första utbildningstillfället skulle vara senast ett år efter examen (Källman & Suserud, 2009; Beeckman et al., 2011). Positiv och negativ attityd Enligt både Demarré et al. (2011) och Sving et al. (2011) var attityd kopplat till hur väl en uppgift genomfördes. Ju fördelaktigare en persons attityd var desto troligare var det att uppgiften utfördes på ett bra sätt. Sjuksköterskor som värderade trycksårsprevention högt och hade en positiv attityd var mer aktiva och engagerade i sitt arbete. Sjuksköterskor med positiv attityd arbetade med tanken att trycksårsprevention var viktigt och att det bör utföras på bästa sätt (Demarré et al., 2011; Sving et al., 2011). Enligt Athlin et al. (2009) betraktades trycksårsprevention ofta ha en låg status bland sjuksköterskor och det kan ha att göra med att förekomsten av trycksår ofta är kopplat till skam och skuld. Det förekom att sjuksköterskor var mindre intresserade av trycksårsprevention och därför hade en negativ attityd till detta. Det ledde till att sjuksköterskan inte tog sitt fulla ansvar, utan delegerade vidare detta till undersköterskan som fick sköta arbetet själv utan stöd, medan sjuksköterskan prioriterade andra arbetsuppgifter. En negativ attityd hade inverkan på sjuksköterskans prestationer och gav därför en sämre vård (ibid.). 10

Något som Samuriwo (2010b) kunde se i sin studie var att sjuksköterskor som nyligen blivit utbildade hade lärt sig att trycksårsprevention var mycket betydelsefullt men att de inte till fullo förstått vikten av det när de nått arbetslivet. Sjuksköterskorna gjorde endast vad de blev tillsagda utan att förstå innebörden av det. Vilket ledde till att sjuksköterskorna slutligen lade ett lägre värde på trycksårsprevention än de gjorde på andra arbetsuppgifter. Vidare såg Samuriwo (2010b) att värderingar och attityder förändrades när sjuksköterskan såg det värsta trycksåret denne någonsin hade sett. På så vis fick sjuksköterskan se hur patienten påverkades och vilken effekt ett trycksår, av svår grad, hade på patienten. De fick även se hur betydelsefull den vård sjuksköterskorna gav var för patienten och resultatet (ibid.). Användandet av riskbedömningsinstrument En viktig faktor som påverkade omvårdnaden vid trycksårsprevention var genomförandet av riskbedömning på patienten. Detta genomfördes när patienten kom i kontakt med vården samt när patientens tillstånd förändrades. Meningen med användandet av riskbedömningsinstrument var att sjuksköterskan skulle få en överskådlig bild över patientens behov av trycksårsprevention. I Sverige fanns en modifierad version av Nortonskalan tillsammans med lokala och nationella riktlinjer för bedömning, men de användes inte frekvent av sjuksköterskor i klinisk praxis (Källman & Suserud, 2008). Miyazaki, Larcher Caliri och Santos (2010) beskrev att riskbedömningsinstrument som exempelvis Braden skalan, hjälpte till att identifiera patienter i riskzonen. Den hjälpte vidare sjuksköterskan att fatta relevanta beslut och planera inför insättandet av trycksårsförebyggande omvårdnadsåtgärder. Sving et al. (2011) kom i sin studie fram till att riskbedömningsinstrument inte användes på rätt sätt i vården då sjuksköterskor uppgav att kliniska bedömningar var det bättre alternativet och att det skedde automatiskt. Detta kunde leda till att omvårdnadsåtgärder inte sattes in på rätt sätt eller vid rätt tillfälle då patienterna bedömdes olika av olika sjuksköterskor (ibid.). Demarré et al. (2011) föreslog att det, för att öka tillämpningen av riskbedömningsinstrument vid trycksårsprevention, kunde vara av värde att se över riktlinjer för hur riskbedömningsinstrumenten skulle användas av sjuksköterskor (ibid.). 11

Personalbrist Hulsenboom, Bours och Halfens (2007) samt Athlin et al. (2009) påvisade att en faktor som i stor mån påverkade omvårdnaden vid trycksårsprevention var förekomsten av personalbrist på arbetsplatsen. Detta var ett problem speciellt under kvällar och helger, båda inom den kommunala vården och på sjukhus. Personalbrist bidrog exempelvis till att sjuksköterskan inte fick chansen att ta sig an ny kunskap och utbildningsmöjligheter för att upprätthålla sin kompetens då det gällde trycksårsprevention. (Hulsenboom et al., 2007; Athlin et al., 2009). Athlin et al. (2009) beskrev att kunskap och resurser fanns för att arbeta på ett bra sätt gällande trycksårsprevention men att personalbristen ledde till att kunskaperna inte användes i klinisk praxis. De beskrev även att personalbristen kunde leda till att för många olika sjuksköterskor blev involverade i vården av patienten. Det på grund av att vikarier sattes in (ibid.). Personalbristen bidrog även till att sjuksköterskan kom att ansvara för ett för stort antal patienter per arbetspass, vilket ledde till att de oftare var tvungna att delegera hela ansvaret för trycksårspreventionen till undersköterskorna. Qaddumi och Khawaldeh (2014) samt Tubaishat, Aljezawi och Al Qadire (2013) menade att trycksårsprevention krävde ansträngning och samarbete för att uppnå en god omvårdnad. Personalbristen kunde leda till att sjuksköterskor jobbade över eller var underbemannade och på så vis fick ett för stort antal arbetsuppgifter. Omvårdnadsåtgärder som exempelvis repositionering var svårt att utföra på egen hand och sjuksköterskan ville vid dessa tillfällen noggrant kontrollera hudkostymen. Om personalbristen fortsatte fanns farhågor att trycksårsprevention skulle bli ännu mer bortprioriterat (Qaddumi & Khawaldeh, 2014; Tubaishat et al., 2013). Tidsbrist I en studie av Qaddumi och Khawaldeh (2014) samt en studie av Athlin et al. (2009) såg man att tidsbrist var en faktor som sjuksköterskor ansåg vara ett hinder för genomförandet av trycksårsprevention. Trots att sjuksköterskorna var väl medvetna om betydelsen av riskbedömningsinstrument och material för omvårdnadsdokumentation samt hade tillgång till detta, kunde detta inte alltid 12

genomföras på grund av tidsbrist. (Qaddumi et al., 2014; Athlin et al., 2009). I studien av Hulsenboom et al. (2007) påpekades tidsbrist vara en faktor som påverkade att sjuksköterskan inte hade tid att utföra alla steg i trycksårspreventionen, men även att den hindrade sjuksköterskan från att medverka vid utbildningstillfällen (ibid.). Samuriwo (2010a) höll med om detta och beskrev vidare hur bland annat hanterandet och administrerandet av läkemedel samt ronden med läkaren tog upp mycket tid och bidrog till att mindre tid blev över till att arbeta med trycksårsprevention. Det förekom att sjuksköterskan inte alltid hann träffa patienten under ett arbetspass (ibid.). Påverkan inom arbetslaget Enligt Buss, Halfens, Abu-Saad och Kok (2004) fäste sjuksköterskor stort värde vid sina kollegors kunskaper och värderingar. För att genomföra god trycksårsprevention krävdes engagemang i arbetslaget så att rutiner och riktlinjer följdes. Sving et al. (2011) kom i sin studie fram till att sjuksköterskor kunde känna sig hindrade av andra sjuksköterskor i arbetslaget som värderade trycksårsprevention negativt och att detta ledde till en ond spiral. Med det menade Sving et al. (2011) att om en sjuksköterska kände sig hindrad ledde detta till att nästa sjuksköterska också kände sig hindrad och så vidare. I en studie av Moore och Price (2004) lyftes påverkan av grupptryck och sociala normer fram som påverkande faktorer gällande hur väl individen genomförde trycksårsprevention. De såg ett värde i att vara medveten om att exempelvis värderingar ofta påverkade de i sin sin omgivning (Moore & Price, 2004). Qaddumi och Khawaldeh (2014) kom i sin studie fram till att istället för att följa riktlinjer för att uppnå god trycksårsprevention förlitade sig sjuksköterskan på tradition och utlåtanden från kollegor (ibid.). Tubaishat et al. (2013) påstod att om sjuksköterskor kunde föra vidare en positiv attityd till sina kollegor uppkom stora möjligheter att tillsammans med kunskap utföra fullgod prevention och implementera god omvårdnad och omhändertagande vid trycksårsprevention (ibid.). 13

DISKUSSION Sammanfattning av resultat Syftet med litteraturöversikten var att undersöka faktorer som påverkar sjuksköterskans omvårdnad i samband med trycksårsprevention. Resultatet sammanställdes med hjälp av åtta kategorier. Dessa är: kunskap och utbildning, positiva och negativa attityder, användandet av riskbedömningsinstrument, personalbrist, tidsbrist och påverkan inom arbetslaget. För att trycksårsprevention ska kunna genomföras krävs både teoretisk och praktisk kunskap hos sjuksköterskan samt utbildning för att upprätthålla kompetensen och implementera ny kunskap (Athlin et al., 2009; Gallant et al., 2009; Sving et al., 2011). Ju fördelaktigare en persons attityd är desto troligare är det att uppgiften utförs på ett bra sätt, därför ses attityd som en viktig faktor för omvårdnaden vid trycksårsprevention (Demarré et al., 2011). Riskbedömning är en viktig faktor och riskbedömningsmaterial är ett stort hjälpmedel för att bedöma patienter i riskzonen och välja relevanta omvårdnadsåtgärder (Källman et al., 2008; Miyazaki et al., 2010). Två andra faktorer visade sig vara personalbrist och tidsbrist då detta påverkade förutsättningarna för när tid och resurser fanns att arbeta med trycksårsprevention (Hulsenboom et al., 2007; Athlin et al., 2009; Qaddumi et al., 2014; Samuriwo, 2010a). Sjuksköterskor fäste stor vikt vid kollegors kunskap och värderingar och att omvårdnaden i sin tur påverkades av detta. Det är därför viktigt att arbeta för en positiv attityd till trycksårsprevention samt positiv påverkan på varandra i arbetslaget (Buss et al., 2004; Tubaishat et al., 2013; Sving et al., 2011). Resultatdiskussion De åtta faktorer som påverkade sjuksköterskans omvårdnad vid trycksårsprevention var återkommande i studierna som användes i resultatet. Kunskap, utbildning, positiv attityd, negativ attityd, användandet av riskbedömningsinstrument, personalbrist, tidsbrist samt påverkan i arbetslaget tycktes alla kunna kopplas ihop med främst en sak: patientsäkerhet (Athlin et al., 2009). Trycksår är en vårdskada och därför en skada som hade kunnat undvikas 14

om åtgärder satts in i tid vid kontakt med hälso- och sjukvården (SFS 2010:659). Det är därför av stor betydelse att exempelvis riskbedömningsinstrument finns och att sjuksköterskorna har kunskap att använda dem samt att de använder dem, för att omvårdnadsåtgärder ska kunna sättas in i tid och därmed öka patientsäkerheten (Källman & Suserud, 2008; Miyazaki et al., 2010; Sving et al., 2011; Demarré et al., 2011). Ett annat exempel är att kunskap måste finnas hos sjuksköterskorna gällande trycksår och trycksårsprevention för att trycksår ska kunna förhindras och vårdskada undvikas. För att erhålla denna kunskap måste sjuksköterskan erbjudas möjligheter eller material för vidare utbildning (Athlin et al., 2009; Sving et al., 2011; Tweed & Tweed, 2008; Gallant et al., 2009; Beeckman et al., 2011). Positiva och negativa attityder samt påverkan i arbetslaget var betydelsefullt för hur väl trycksårsprevention utförs. Enligt Demarré et al. (2011) var attityd kopplat till hur väl en uppgift genomfördes. Det vill säga att ju fördelaktigare en persons attityd var, desto troligare var det att uppgiften genomfördes på ett bra sätt. Buss et al. (2004), Sving et al. (2011) samt Tubaishat et al. (2013) menade att sjuksköterskor fäste stort värde vid sina kollegors kunskaper och värderingar. Sjuksköterskan kunde även känna sig hindrade av andra sjuksköterskor i arbetslaget, då de andra hade en negativ attityd gällande trycksårsprevention. Om sjuksköterskan kunde föra vidare en positiv attityd till sina kollegor uppkom stora möjligheter att utföra fullgod prevention och implementera god omvårdnad och omhändertagande vid trycksårsprevention (Buss et al., 2004; Sving et al., 2011; Tubaishat et al., 2013). Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska skall sjuksköterskan främja hälsa och förebygga ohälsa. Bland sjuksköterskans ansvarsområden finns också observation, dokumentation och hanterandet av förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd. Att tillgodose patientens trygghet samt välbefinnande är en av sjuksköterskans viktigaste uppgifter (Socialstyrelsen, 2005). Författarna konstaterar att det inte någonstans i denna kompetensbeskrivning står att patientens vård skulle kunna komma att påverkas av sjuksköterskans egna attityder och åsikter, men att det ändå är så det ser ut gällande trycksårsprevention inom vården idag. 15

Personalbrist och tidsbrist förekommer på vårdenheter idag och bidrar till att sjuksköterskorna är underbemmande samt att de har ett för stort antal patienter per arbetspass. Detta leder även till att arbetsuppgifterna blev för många. Även om sjuksköterskan hade ambitioner att utföra en god omvårdnad vid trycksårsprevention fanns inte tid eller tillräckligt med personal och då prioriterades det ofta bort (Hulsenboom et al., 2007; Athlin et al., 2009; Qaddumi & Khawaldeh, 2014; Tubaishat et al., 2013). Detta kan kopplas ihop med att uppkomsten av trycksår ända sedan Florence Nightingales dagar har ansetts bero på bristande omvårdnad och därför lett till skuldkänslor hos sjuksköterskor i generationer (Lindholm, 2003). Ett flertal studier kom fram till att vissa faktorer påverkade sjuksköterskans omvårdnad vid trycksårsprevention negativt. Sjuksköterskan hade ibland en negativ attityd till trycksårsprevention och värderade det lågt samtidigt som riskbedömningsinstrument inte användes frekvent i klinisk praxis. Personalbrist och tidsbrist ledde till att sjuksköterskorna inte hade möjlighet att delta vid utbildningar samt att de inte hann med alla arbetsuppgifter. Sjuksköterskan kunde även känna sig hindrad av andra sjuksköterskor i arbetslaget som inte hade samma ambitioner att utföra trycksårsprevention (Athlin et al., 2009; Källman & Suserud, 2008; Sving et al., 2011; Hulsenboom et al., 2007). Vikten av att se över faktorerna som framgår i resultatet styrks av Öhrn (2009) som påpekar att trycksår är en vanligt förekommande vårdskada som uppkommer på grund av bristande omvårdnad och leder till lidande hos patienten. Det kan även styrkas ytterligare med hjälp av Katie Erikssons omvårdnadsteori (1994) där det framgår att vårdlidande är ett lidande som uppkommer på grund av brister i sjukvården (ibid.). Metoddiskussion Då författarna strävade efter att litteraturöversikten skulle baseras på aktuell forskning, gjordes en begränsning att samtliga vetenskapliga artiklar som användes i litteraturöversiktens resultat inte fick vara äldre än tio år (2004-2014). Denna begränsning ansågs lämplig för att aktuell forskning som kunde sättas i relation till dagens sjuksköterskor och omvårdnad vid trycksårsprevention skulle användas. 16

Begränsningen ökade resultatets reliabilitet och trovärdighet (Forsberg & Wengström, 2013; Friberg, 2012). Syfte och frågeställning kan diskuteras. I litteraturöversikten studeras faktorer som påverkar sjuksköterskans omvårdnad vid trycksårsprevention överlag. Detta inkluderar alla typer av vårdenheter, både sjukhusvård och kommunal vård, där trycksår kan förekomma. Om syfte och frågeställning inriktats på någon specifik vårdenhet kanske resultatet hade blivit annorlunda och mer specifikt inriktat. Det eftersom trycksår kan vara mer vanligt på vissa enheter i vården och olika metoder och riktlinjer för trycksårsprevention kan användas på olika arbetsplatser (Friberg, 2012). Vid artikelsökning återkom flertalet artiklar trots olika kombinationer av de valda sökorden. Detta kan indikera att sökorden som användes var relevanta i relation till litteraturöversiktens syfte (Friberg, 2012). Att endast söka efter studier som var tillgängliga i free full text kan ha påverkat litteraturstudiens resultat eftersom begränsningen ledde till ett mindre antal funna studier. Fler faktorer hade kunnat dykt upp samt att fler studier hade kunnat styrkt de faktorer som tas upp i litteraturöversikten (Östlundh, 2012). De 15 studier som resultatet baseras på styrker dock de faktorer som tas upp i litteraturöversikten då samma faktorer är återkommande i studierna. Därför ses detta som en styrka då det kan antas att det är dessa faktorer som påverkar sjuksköterskans omvårdnad vid trycksårsprevention överlag. Slutsats Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa vilka faktorer som påverkar sjuksköterskans omvårdnad i samband med trycksårsprevention. Av resultatet framgår att kunskap och utbildning, positiv och negativ attityd, användandet av riskbedömningsinstrument, personalbrist, tidsbrist och påverkan inom arbetslaget är faktorer som påverkar. Författarna drar slutsatsen att för att sjuksköterskan skall kunna genomföra en fullgod trycksårsprevention krävs tillräcklig kunskap och 17

regelbunden utbildning. Så väl individen som arbetslaget ska ha en positiv attityd och positiv påverkan på varandra. Tillhandahållande och användande av riskbedömningsinstrument samt tillräckligt med personal och tid krävs också. Resultatet kan användas som ett hjälpmedel för att visa vilka faktorer varje arbetsplats, där risk för trycksår föreligger, borde se över. Om detta används i praktiken kan dessa arbetsplatser ändra och förbättra arbetssituationen samt arbetssättet. Detta skulle vidare leda till att sjuksköterskan skulle kunna utföra fullgod omvårdnad vid trycksårsprevention och trycksåren skulle därmed i det långa loppet minska. Förslag till vidare forskning Vid artikelsökningen kunde författarna se att antalet kvantitativa artiklar dominerade över antalet kvalitativa artiklar, vilket inte är fel, men eftersom ämnet i fråga kan forskas både utifrån en kvantitativ och kvalitativ ansats, så anser författarna att det fanns för lite kvalitativa studier. Ett förslag till vidare forskning är att öka antalet kvalitativa studier för att bättre fånga in sjuksköterskornas emotioner och attityder mot trycksårsprevention. I litteraturöversiktens resultat visar det sig att sjuksköterskor upplever att dem inte fått tillräckligt med utbildning om trycksårsprevention. Därför föreslår författarna att forskning gällande hur ofta sjuksköterskor utbildar sig och hur ofta dem skulle vilja utbilda sig inom området trycksårsprevention vore relevant. 18

REFERENSLISTA Agrawal, K. & Chauhan, N. (2012). Pressure ulcers: Back to the basics. Indian J Plast Surg, 2012 May; 45 (2): 244-54. doi: 10.4103/0970-0358.101287 Athlin, E., Idvall, E., Jernfä lt, M. & Johansson, I. (2009). Factors of importance to the development of pressure ulcers in the care trajectory: perceptions of hospital and community care nurses. Journal of Clinical Nursing, 19, 2252 2258. doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.02886.x Beeckman, D., Defloor, T., Schoonhoven, L. & Vanderwee, K. (2011). Knowledge and Attitudes of Nurses on Pressure Ulcer Prevention: A Cross-Sectional Multicenter Study in Belgian Hospitals. Worldviews on Evidence-Based Nursing (2011). doi: 10.1111/j.1741-6787.2011.00217.x Buss, C I., Halfens, JG R., Abu-Saad, H, H. & Kok, G. (2004). Pressure ulcer prevention in nursing homes: views and beliefs of enrolled nurses and other health care workers. Journal of Clinical Nursing, 13, 668 676. Demarré, L., Vanderwee, K., Defloor, T., Verhaeghe, S., Schoonhoven, L. & Beeckman, D. (2011). Pressure ulcers: knowledge and attitude of nurses and nursing assistants in Belgian nursing homes. Journal of Clinical Nursing. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03878.x Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Arlöv: Liber. European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel. (2009). Trycksårsprevention: kortversion av rikslinjer. [Broschyr]. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel. Hämtad 9 januari 2014, från EPUAP http://www.epuap.org/guidelines/qrg_prevention_in_swedish.pdf 19

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (2., [uppdaterade] utg.) Stockholm: Natur & Kultur. Friberg, F. (red.) (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Gallant, C., Morin, D., St-Germain, D. & Dallaire, D. (2010). Prevention and treatment of pressure ulcers in a university hospital centre: A correlational study examining nurses knowledge and best practice. International Journal of Nursing Practice 2010; 16: 183 187. doi:10.1111/j.1440-172x.2010.01828.x Gorecki C; Brown JM; Nelson EA; Briggs M; Schoonhoven L; Dealey C; Defloor T; Nixon J. (2009). Impact of pressure ulcers on quality of life in older patients: a systematic review. Journal of the American Geriatrics Society, 2009 Jul; 57 (7): 1175-83. Hulsenboom, A M., Bours, JJW G. & Halfens, JG R. (2007). Knowledge of pressure ulcer prevention: a cross-sectional and comparative study among nurses. BMC Nursing 2007, 6:2 doi:10.1186/1472-6955-6-2 Jönsson, L. & Olsson, A. (1997). Decubitusprevention i teori och praktik- en undersökning strukturerad med hjälp av VIPS-modellen. Vård i Norden, 4 (17), 36-41. Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 69-92). Lund: Studentlitteratur. Källman, U. & Suserud, B-O. (2008). Knowledge, attitudes and practice among nursing staff concerning pressure ulcer prevention and treatment - a survey in a Swedish healthcare setting. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2009; 23; 334-341. doi: 101111/j.1471-6712.2008.00627.x 20

Lindholm, C. (2003). Sår. (s.101-138). (2., [helt omarb.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Moore, Z. (2004). Pressure ulcer prevention: nurses' knowledge, attitudes and behaviour. J Wound Care. 2004 Sep; 13(8): 330-4. Moore, Z. & Price, P. (2004). Nurses attitudes, behaviors and perceived barriers towards pressure ulcer prevention. Journal of Clinical Nursing, 13, 942 951. Nixon, J., Nelson, EA., Cranny, G., Iglesias, CP., Hawkins, K., Cullum, NA., Phillips, A., Spilsbury, K., Torgerson, DJ. & Mason, S. (2006). Pressure relieving support surfaces: a randomised evaluation. Health Technology Assessment 2006; Vol. 10: No. 22. doi: 10.3310/hta10220. Qaddumi, J. & Khawaldeh, A. (2014). Pressure ulcer prevention knowledge among Jordanian nurses: a cross- sectional study. BMC Nursing 2014, 13:6. Samuriwo, R. (2010a). The impact of nurses values on the prevention of pressure ulcers. Brittish Journal of Nursing, 2010, Vol 19, No 15. Samuriwo, R. (2010b). Effects of education and experience on nurses' value of ulcer prevention. Brittish Journal of Nursing, 2010, Vol 19, No 20. Miyazaki, MY., Larcher Caliri, MH. & Santos, CB. (2010). Knowledge on pressure ulcer prevention among nursing professionals. Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.18 no.6 Ribeirâo Preto Nov./Dec. 2010. doi: 10.1590/50104-11692010000600022. SFS 2010:659 Patientsäkerhetslagen. Hämtad 8.april, 2014, från Riksdagen. http://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659/?bet=2010:659 21

Sibbald, G. R., Goodman, L., Norton, L., Krasner D.L & Ayello., E.A. (2012). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers. Skin therapy letter, Sep: 17, (8). Spilsbury, K., Nelson, A., Cullum, N., Iglesias, C., Nixon, J. & Mason, S. (2007). Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. J Adv Nurs. 2007 Mar; 57(5): 494-504. Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 4 mars 2014, från http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/9879/2005-105- 1_20051052.pdf Sveriges Kommuner och Landsting (2014). Patientsäkerhetssatsning, överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet. Hämtat 20 april 2014 från http://www.skl.se/binaryloader.axd?ownerid=76717247-38bc-4ddf-914f- 2f3d622a31cb&OwnerType=0&PropertyName=EmbeddedImg_0efabfb1-99b3-4f87-887d-317bff6e3533&FileName=Patientsäkerhetssatsning+2014+- +överenskommelse.pdf&attachment=false Sving, E., Gunningberg, L., Högman, M. & Mamhidir, A-G. (2011). Registered nurses attention to and perceptions of pressure ulcer prevention in hospital settings. Journal of Clinical Nursing, 21, 1293 1303, doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.04000.x Tubaishat, A., Aljezawi, M. & Al Qadire, M. (2013). Nurses' attitudes and perceived barriers to pressure ulcer prevention in Jordan. Journal of wound care, Vol 22, No 9, September 2013. Tweed, C. & Tweed, M. (2008). Intensive Care Nurses' Knowledge of Pressure Ulcers: Development of an Assessment Tool and Effect of an Educational Program. American Journal of Critical Care, July 2008, Volume 17, No. 4. 22

Wiklund Gustin, L. (2003). Vårdvetenskap i klinisk praxis. Stockholm: Natur och kultur. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Öhrn, A. (2009). Patientsäkerhet. Ingår i Ehrenberg, A., Wallin, L. & Edberg, A. (red.) (2009). Omvårdnadens grunder. Ansvar och utveckling. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Östlundh, L. (2012). Informationssökning. Ingår i Friberg, F. (red.) (2012). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (2., [rev.] uppl.) Lund: Studentlitteratur. 23

Bilaga 1 Granskningsmall för kvalitetsbedömning av kvantitativa studier Fråga Ja Nej 1. Motsvarar titeln studiens innehåll? 2. Återger abstraktet studiens innehåll? 3. Ger introduktionen en adekvat beskrivning av vald problematik? 4. Leder introduktionen logiskt fram till studiens syfte? 5. Är studiens syfte tydligt formulerat? 6. Är frågeställningarna tydligt formulerade? 7. Är designen relevant utifrån syftet? 8. Finns inklusionskriterier beskrivna? 9. Är inklusionskriterierna relevanta? 10. Finns exklusionkriterier beskrivna? 11. Är exklusionskriterierna relevanta? 12. Är urvalsmetoden beskriven? 13. Är urvalsmetoden relevant för studiens syfte? 14. Finns populationen beskriven? 15. Är populationen representativ för studiens syfte? 16. Anges bortfallets storlek? 17. Kan bortfallet accepteras? 18. Anges var studien genomfördes? 19. Anges när studien genomfördes? 20. Anges hur datainsamlingen genomfördes? 21. Anges vilka mätmetoder som användes? 22. Beskrivs studiens huvudresultat? 23. Presenteras hur data bearbetats statistiskt och analyserats? 24. Besvaras studiens frågeställningar? 25. Beskriver författarna vilka slutsatser som kan dras av studieresultatet? 26. Diskuterar författarna studiens interna validitet?? 27. Diskuterar författarna studiens externa validitet? 28. Diskuterar författarna studiens etiska aspekter 29. Diskuterar författarna studiens kliniska värde? Summa Maxpoäng: 29 Erhållen poäng: Kvalitet: låg medel hög Mallen är en modifierad version av Willman, A.., Stoltz B. & Bahtsevani, C. (2006) och Forsberg, C. & Wengström Y. (2008) 24

Bilaga 2 Granskningsmall för kvalitetsbedömning av kvalitativa studier Fråga Ja Nej 1 Motsvarar titeln studiens innehåll? 2 Återger abstraktet studiens innehåll? 3 Ger introduktionen en adekvat beskrivning av vald problematik? 4 Leder introduktionen logiskt fram till studiens syfte? 5 Är studiens syfte tydligt formulerat? 6 Är den kvalitativa metoden beksriven? 7 Är designen relevant utifrån syftet? 8 Finns inklusionskriterier beskrivna? 9 Är inklusionskriterierna relevanta? 10 Finns exklusionkriterier beskrivna? 11 Är exklusionskriterierna relevanta? 12 Är urvalsmetoden beskriven? 13 Är urvalsmetoden relevant för studiens syfte? 14 Är undersökningsgruppen beskriven avseende bakgrundsvariabler? 15 Anges var studien genomfördes? 16 Anges när studien genomfördes? 17 Anges vald datainsamlingsmetod? 18 Är data systematiskt insamlade? 19 Presenteras hur data analyserats? 20 Är resultaten trovärdigt beskrivna? 21 Besvaras studiens syfte? 22 Beskriver författarna vilka slutsatser som kan dras av studieresultatet? 23 Diskuterar författarna studiens trovärdighet? 24 Diskuterar författarna studiens etiska aspekter 25 Diskuterar författarna studiens kliniska värde? Summa Maxpoäng: 25 Erhållen poäng: Kvalitet: låg medel hög Mallen är en modifierad version av Willman, A.., Stoltz B. & Bahtsevani, C. (2006) och Forsberg, C. & Wengström Y. (2008) 25

Bilaga 3. Tabell 3. Sammanställning av artiklar som ligger till grund för resultatet. Författare, år, land Athlin, Idvall, Jernfält & Johansson, 2009, Sverige Beeckman, Defloor, Schoonhoven & Vanderwee, 2011, Belgien Buss, Halfens, Abu-Saad & Kok, 2004, Nederländerna Demarré, Vanderwee, Defloor, Verhaeghe, Schoonhoven & Beekckman, 2011, Belgien Gallant, Morin, St- Germain & Dallaire, 2010, Kanada Titel Syfte Design Deltagare Kvalitetsg rad Factors of importance to the Att beskriva bidragande faktorer för Kvalitativ. 15 sjuksköterskor från landstinget och 21/25 development of pressure ulcers progression eller regression av trycksår 15 sjuksköterskor från kommunen var Hög. in the care trajectory: i vården och hur det förstås av intervjuad. perceptions of hospital and sjuksköterskor som arbetar på sjukhus community care nurses. eller öppenvård. Knowledge and Attitudes of Nurses on Pressure Ulcer Prevention: A Cross-Sectional Multicenter Study in Belgian Hospitals. Pressure ulcer prevention in nursing homes: views and beliefs of enrolled nurses and other health care workers. Pressure ulcers: knowledge and attitude of nurses and nursing assistants in Belgian nursing homes. Prevention and treatment of pressure ulcers in a university hospital centre: A correlational study examining nurses knowledge and best practice. Att studera kunskap och attityder hos sjuksköterskor om trycksårsprevention i belgiska sjukhus och att undersöka sambandet mellan kunskap, attityder, och lämplig trycksårsprevention. Att belysa sjuksköterskors attityder och övertygelser om trycksårsprevention i holländska vårdhem. Att få insikt i den kunskap och attityder hos sjuksköterskor, samt studera korrelationen mellan kunskap, attityder och samarbete för att förebygga trycksår hos patienter som har trycksårs risk. Att undersöka om relationer fanns mellan kunskapsnivån, sjuksköterskors egenskaper och den förebyggande vård dem ger till patienter med trycksårsrisk. Kvantitativ. Kvalitativ. Slumpmässigt urval av sjuksköterskor från 14 belgiska sjukhus. Totalt 553 deltagare. Sjuksköterskor från 5 holländska vårdhem var intervjuade. 22/29 Medel. 20/25 Hög. Kvantitativ. 9 vårdhem i Belgien. 22/29 Medel. Kvantitativ. Slumpmässigt urval sjuksköterskor från 22 vård enheter besvarade frågeformuläret. 22/29 Medel. 26