Hälsoval Skåne Granskning av informationsflöde och momshantering Maj 2009 Johan Rasmusson Auktoriserad revisor Certifierad kommunal yrkesrevisor Josefin Permsjö Godkänd revisor
Innehåll Sammanfattning... 2 Slutsatser och bedömningar... 2 Informationsflöde... 2 Momsgranskning... 3 Fakturautformning... 3 Pasis certifierade kassaregister... 4 Inledning... 5 Bakgrund... 5 Uppdraget... 6 Avgränsning... 6 Utförande... 7 Sammanställning ersättningsmodellen... 8 Momsgranskning av ersättningsmodellen... 9 Vårdersättning till interna vårdenheter... 9 Vårdersättning till privat verksamma vårdgivare... 9 Vidarefakturering av läkemedel... 10 Kostnadsallokering av läkemedel samt hjälpmedel till interna vårdenheter... 11 Vidarefakturering av läkemedel till privat verksamma vårdgivare... 11 Vidarefakturering av hjälpmedel... 11 Vidarefakturering av hjälpmedel till privat verksamma vårdgivare... 11 Fakturautformning... 12 Skattemässigt perspektiv... 12 Fakturakrav... 12 Fakturainnehåll... 12 Redovisningsmässigt perspektiv... 13 Enligt ackrediteringsvillkoren... 13 Elektronisk faktura... 14 Självfakturering... 15 Pasis krav på certifierat kassaregister... 16 Krav från Skatteverket... 16 Undantag från tillämpning av certifierade kassaregister... 16 Mjuk tillämpning 2010... 17 Deloitte Region Skåne 1
Sammanfattning Slutsatser och bedömningar Informationsflöde Hälsoval Skåne startades den 1 maj 2009 (BVC den 1 januari 2009) och Region Skåne har i skrivande stund ännu inte färdigställt de rutiner och de IT-system som ska administrera verksamheten. Det är således en mycket sen process. Eftersom implementeringen av Hälsoval Skåne inte var slutförd vid granskningstillfället, har granskningens fokus delvis blivit att kartlägga det planerade informationsflödet och ta ställning till vilka interna kontroller som bör finnas för att säkerställa flödet. Utan att ha gjort en fullständig riskanalys har vi ändå lyft fram de identifierade risker eller frågeställningar som bör beaktas. Nedan sammanställs de generella iakttagelser som gjorts vid granskningen. Mer specifika iakttagelser har noterats vid respektive ersättnings flödesbeskrivning i Bilaga 1. Arbetet med att förbereda IT-systemen för Hälsovalsreformen bedrivs i stor utsträckning av en enda person. Detta innebär att det finns ett mycket stort personberoende vilket ökar riskerna för Region Skåne. Det innebär vidare att betydelsen av väl dokumenterade IT system ökar. Det är väsentligt att arbetet inom driftavdelningen på RSIT, som planeras ansvara för informationsflödet i ersättningsmodellen när denna är implementerad, fördelas på mer än en person för att säkerställa en långsiktig intern kontroll. En väldokumenterad överlämning från programmeringen till driftavdelningen är väsentlig för att säkerställa driften. Driftavdelningen bör upprätta en tydlig rutinbeskrivning på detaljnivå för hur processen ska genomföras och dokumenteras, samt göra en ansvarsfördelning som anger vilken person som är ansvarig för respektive område i processen för att säkerställa att alla nödvändiga moment genomförs. En fullständig granskning av databasernas programmering och flöde samt tester av utflödet i rapporterna bör utföras av IT-expertis när implementeringen är slutförd. Region Skåne bör utnyttja sin möjlighet att kontrollera att vårdenheterna registrerar korrekta uppgifter i Pasis respektive Lissy, eftersom det är dessa system som ligger till grund för majoriteten av ersättningarna i ersättningsmodellen. Det saknas möjlighet att återskapa rapporter i dess ursprungliga utformning i efterhand eftersom systemen möjliggör efterregistreringar av vårdkontakter. För att få möjlighet att återskapa rapporterna är det av vikt att backup även fortsättningsvis görs dagligen. Eftersom ersättningsmodellen blir en del av bokföringsmaterialet är det också väsentligt att en välfungerande arkiveringsrutin införs för att säkerställa förvaring i tio år. Deloitte Region Skåne 2
Inga interna kontroller har implementerats ännu. Vi rekommenderar att en total riskanalys utförs när modellen är fastlagd och i bruk. Genom att belysa väsentligheter och risker inom processen och transaktionsflödet kan också en slutlig bedömning göras var de väl fungerande interna kontrollerna bör implementeras. Momsgranskning Vårdersättning till interna vårdenheter är att anse som allokering av kostnader för sjukvård. Denna allokering ska inte hanteras mervärdesskattemässigt eftersom det ses som en transaktion inom samma juridiska och legala person. Vårdersättning till privat verksamma vårdgivare ska ses som undantagen från mervärdesskatt under förutsättning att det är fråga om ersättning för från mervärdesskatt undantagen sjukvård. Region Skåne är berättigad till ersättning för ökade kostnader enligt kommunkontosystemet. Det vederlag som Region Skåne ger till Apoteket AB avseende läkemedel är, enligt Skatteverket, att anse som ett kopplat bidrag (där den underliggande transaktionen är undantagen från mervärdesskatt) eftersom bidraget är direkt kopplat till priset för läkemedel som utlämnas enligt recept. Det vederlag som Region Skåne ger till Apoteket AB avseende hjälpmedel är, enligt Skatteverket, att anse som ett kopplat bidrag (där den underliggande transaktionen är mervärdesskattepliktig) eftersom bidraget är direkt kopplat till priset för hjälpmedel. Allokeringen av kostnader för läkemedel samt hjälpmedel från Region Skåne till de interna vårdenheterna ska inte hanteras mervärdesskattemässigt eftersom det ses som en transaktion inom samma juridiska och legala person. Läkemedels- samt hjälpmedelsvederlag från privat verksamma vårdgivare till Region Skåne är, enligt Skatteverket, att anse som en icke-omsättning (omfattas inte av mervärdesskattelagen) som således inte ska hanteras mervärdesskattemässigt. Vi har utgått från att vederlag för läkemedel från privat verksamma vårdgivare till Region Skåne hanteras/regleras som en fristående transaktion i förhållande till vårdersättningen. Fakturautformning Vad gäller faktureringskrav är det vår bedömning att Region Skåne inte behöver ställa ut fakturor i någon av de bedömda situationerna. I de fall Region Skåne är berättigad till ersättning enligt kommunkontosystemet är det dock viktigt att dokumentationen är tillräcklig för att Skatteverket ska kunna fatta beslut om kompensation. Dokumentationskravet i dessa fall torde ungefär överensstämma med mervärdesskattelagens krav på fakturainnehåll. Däremot måste underlaget för utbetalningen följa Bokföringslagens krav på verifikationens innehåll. Bland annat bör hänvisning till ackrediteringsvillkoren göras på avräkningen. Vi ser inga hinder för att Region Skåne skulle kunna tillämpa självfakturering samt elektronisk fakturering. Deloitte Region Skåne 3
Pasis certifierade kassaregister Privata vårdenheter är inte undantagna från kravet att tillämpa lagen om certifierade kassaregister. Avgörande i inledningsskedet är att leverantören/tillverkaren av systemet lämnar in en tillverkardeklaration som garanterar att kassaregistret uppfyller de tekniska kraven. Den 20 april 2009 gick Skatteverket ut med en skrivelse där de garanterar en mjuk tillämpning av lagen om kassaregister under en längre tid eftersom det ännu inte finns några certifierade kassaregister på marknaden. Det finns möjlighet för verksamheter att ansöka om undantag om särskilda skäl föreligger. Deloitte Region Skåne 4
Inledning Bakgrund Den 23 september 2008 beslutade Regionfullmäktige att införa ett medborgarstyrt hälsoval inom primärvården. I Hälsoval Skåne kan varje skånsk medborgare välja bland ackrediterade, privata eller offentliga vårdenheter och barnavårdscentraler. Hälsoval Skåne startade för barnhälsovården den 1 januari 2009 och för övriga primärvården den 1 maj 2009. Den ekonomiska ersättningsmodell, som Regionstyrelsen beslutade om den 5 februari 2009, fördelar ersättningar baserat på olika parametrar från Hälso- och Sjukvårdsnämnden till respektive vårdenhet. I enlighet med ackrediteringsvillkoren kommer vårdenheten få en fast ersättning baserat på antalet listade vårdtagare viktad efter kön, ålder samt medicinsk diagnos. Dessutom kommer vårdenheten få ersättningar baserat på antal besök från icke listade vårdtagare, tillika avdrag om en av enhetens listade vårdtagare söker vård hos annan vårdenhet. Vidare kommer vårdenheten bland annat få ersättningar avseende basläkemedel, eventuella tilläggsuppdrag samt bonus baserat på uppnådda kvalitetsmål. Ovan beskrivna ersättningar är inte uttömmande. Deloitte Region Skåne 5
Uppdraget Från programkontoret, som koordinerar införandet av Hälsoval Skåne, har uttryckts en osäkerhet om funktionaliteten i vissa väl avgränsade och definierade rutiner och system. Dessa är av stor betydelse inför första faktureringen som kommer att ske i mitten av juni månad. Osäkerhetens art och beskaffenhet samt ärendets brådskande karaktär har påkallat en extra insats från revisionens sida. Deloitte AB har biträtt revisorerna i detta granskningsarbete. De frågeställningar som inkluderades i uppdraget sammanfattas nedan: 1. Kartlägga och granska informationsflödet mellan IT-systemen och databaser vilka bland annat sammanställer respektive skånsk medborgares vårdval, kön, ålder samt andra parametrar som styr beräkningsgrunderna för respektive ersättning. Granska informationsflödet i rapportgeneratorn för att säkerställa spårbarheten i fakturor samt fakturaunderlag. Bedöma interna kontroller för att garantera spårbarheten. 2. Granska att avräkningen/vidarefaktureringen hanteras korrekt ur ett momsperspektiv. 3. Bedöma utformningen av faktura och fakturaunderlag ur ett redovisnings- och skatteperspektiv. Bedöma om underlagen innehåller den information som krävs i enlighet med ackrediteringsvillkoren (framförallt gällande de externa vårdenheterna). 4. Bedöma om Pasis följer kraven för Certifierat kassaregister som börjar gälla den 1 januari 2010. Granskningen är baserad på den information och dokumentation vi erhållit från Region Skåne avseende Hälsoval Skåne. Läsaren av rapporten förutsätts ha en viss grundkunskap om innebörden av införandet av Hälsoval Skåne. Avgränsning Hälsoval Skåne började gälla för barnavårdscentraler den 1 januari 2009 och för övriga vårdenheter inom primärvården den 1 maj 2009. Eftersom ersättningsmodellen för primärvårdens vårdenheter är mer komplex och vissa av barnavårdcentralens frågeställningar täcks in av primärvårdens ersättningsmodell har vi kartlagt och granskat denna. Kartläggning och granskning av informationsflödet inom Hälsoval Skåne utfördes i slutet av april. Under denna period höll Region Skånes projektgrupp på att slutföra implementeringen av ersättningsmodellen. Då databaserna som kommer att samla informationen som utgör underlag för vårdenheternas ersättning inte var klara hade vi inte möjlighet att testa varken programmeringen eller utflödet av rapporter från databaserna. Vi betonar att det är av vikt att en sådan granskning görs och att tester utförs i samband med färdigställandet för att säkerställa att ersättningarna till vårdenheterna är korrekta och fullständiga enligt ackrediteringsvillkoren. Deloitte Region Skåne 6
Vidare har projektgruppen ännu inte planerat vilka interna kontroller som behöver införas för att säkerställa att informationsflödet hanteras på ett korrekt sätt. I vår kartläggning har möjliga kontroller i flödet angetts som en önskvärd kontroll vilken bör införas för att minska risken för felaktigheter. Utförande Fokus i vår granskning har varit att kartlägga flödena kring systemen och databaserna för att få förståelse för vilka risker som finns och vilka kontroller som är möjliga att implementera. Observera att kartläggningen som gjorts baseras på de rutiner och moment i processen som projektgruppen planerar att införa. Momenten är således ännu inte tillämpade utan är planerade att tas i bruk under maj inför första utbetalningen av ersättningarna. I Bilaga 1 presenteras en beskrivning av flödet mellan databaserna. Denna inleds med en presentation av IT-flödena där en övergripande bild visar de viktigaste flödena. Vidare ges en beskrivning av inflödet till de grundläggande systemen, dvs Lissy, Pasis och Priva. Ett urval har gjorts av de väsentliga ersättningarna för att granska och kartlägga hur informationen flödar kring dessa och vilka kontroller som bör finnas för att säkerställa flödet. För att få information om ersättningsmodellen i Hälsoval Skåne har vi under vår granskning varit i kontakt med följande personer: Cecilia Lindén (Projektledare Ekonomihantering Hälsoval Skåne, controller CVPA) Chatarina Blohmé (Delprojektledare Ekonomihantering Hälsoval Skåne, controller CVPA) Arvo Jääskeläinen (Transaktionsgruppen Hälsoval Skåne, Avdelning för Privata vårdgivare) Katrine Bhiladvala (Programmerare RSIT) Bernt-Arne Svensson (Hantering av ACG-körning) Stellan Persson (Hantering av läkemedelsdatabasen, Controller CVPA) Förutom intervjuer med ovanstående personer har vi även tagit del av ackrediteringsvillkoren samt utkast avseende utformning av fakturaunderlag som kommer att ligga till grund för utbetalningen av ersättningarna. Deloitte Region Skåne 7
Sammanställning ersättningsmodellen Nedan visas en schematisk bild av Hälsoval Skånes ersättningsmodell. Ett urval har gjorts av de väsentliga ersättningarna för att kartlägga hur informationen flödar kring dessa. För kartläggning och granskning av informationsflödet hänvisas till Bilaga 1. Beskrivning av ersättning Hänvisning i ackrediteringsvillkoren Hänvisning i Bilaga 1 Fast vårdersättning: ACG och CNI 9.1.1 Sida 7 Basläkemedel: Ersättning samt avdrag för 9.1.2 Sida 9 kostnad relaterad till förbrukat läkemedel Bonusersättning Målrelaterad ersättning: Vid uppfyllande 9.1.3 av kvalitetsmål Täckningsgrad 9.1.3 * Sida 12 Tolk: Ersättning vid användning av tolk 9.1.4 Sida 14 Rörliga ersättningar: Ersättning för besök 9.1.5 Sida 12 av icke förtecknad medborgare Momshantering: Särskild momskompensation för privata 9.1.6 Sida 7 vårdenheter Kostnadsansvar inom basuppdrag: Besök 9.2.4 Sida 12 vid annan enhet på primärvårdsnivå Provtagning för annans räkning 9.1.8 Sida 12 Tilläggsuppdrag: Separat ersättning för tilläggsuppdrag 9.3 Sida 14 För att få en grundläggande förståelse för vilka parametrar som är erforderliga för att beräkna respektive ersättning, beskrivs ersättningen kortfattat i bilagan vid respektive flödesbeskrivning (se hänvisning i tabellen). För ytterligare förståelse görs en hänvisning till ackrediteringsvillkoren. Flertalet av ersättningarna utbetalas månatligen till vårdenheterna med start den 15 juni 2009. Som noterats i tabellen kommer vårdenheterna årligen få möjlighet att erhålla en bonus baserat på om uppsatta kvalitetsmål har uppnåtts. De sex kvalitetsmålen framgår i 9.1.3 i ackrediteringsvillkoren. Då uppföljning av dessa kvalitetsmål kommer att ske en gång årligen med start i slutet av 2009 har projektgruppen valt att inte fokusera på denna ersättning initialt i projektet. Därför har denna ersättning heller inte varit del av vår kartläggning. Deloitte Region Skåne 8
Momsgranskning av ersättningsmodellen Vårdersättning till interna vårdenheter Oavsett om det är fråga om vårdersättning för listade personer, icke listade personer, tilläggsuppdrag eller vårdersättning baserat på täckningsgrad är mervärdesskattehanteringen densamma. Enligt erhållen information tillhör Region Skåne och de interna vårdenheterna samma juridiska och legala person. Transaktioner inom samma juridiska och legala person anses inte utgöra en mervärdesskattepliktig transaktion varför vårdersättningen från Region Skåne till de interna vårdenheterna inte ska hanteras mervärdesskattemässigt utan endast ses som en allokering av kostnader för sjukvård mellan olika verksamheter inom samma juridiska och legala person. Mot bakgrund av att ovan nämnda transaktion sker inom ramen för samma juridiska och legala person finns det inget krav på fakturering. Vårdersättning till privat verksamma vårdgivare Oavsett om det är fråga om vårdersättning för listade personer, icke listade personer, tilläggsuppdrag eller vårdersättning baserat på täckningsgrad är mervärdesskattehanteringen densamma. Enligt 3 kap. 4 mervärdesskattelagen (ML) undantas från skatteplikt omsättning av tjänster som utgör sjukvård, tandvård eller social omsorg. Undantaget är formulerat så att det är tillämpligt oberoende av i vilket led tjänsten tillhandahålls, så länge som tjänsten avser vård eller omsorg. Även upphandlade vårdtjänster omfattas således av undantaget. För sjukvård krävs emellertid att tillhandahållandet sker på ett visst sätt för att undantaget ska gälla. I 3 kap. 5 ML definieras sjukvård. Med sjukvård förstås åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar, kroppsfel och skador samt vård vid barnsbörd. En förutsättning för att åtgärderna ska anses som sjukvård är att de antingen tillhandahålls vid en sjukvårdsinrättning eller av någon som innehar särskild sjukvårdslegitimation. Med sjukvård förstås även sjuktransporter som utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för sådana transporter. Vi har vid vår mervärdesskatterättsliga bedömning nedan förutsatt att de privat verksamma vårdgivarna uppfyller de krav som ställs för att tillhandahållen sjukvård ska anses vara undantagen från mervärdesskatt enligt ML. Deloitte Region Skåne 9
Mot bakgrund av att även upphandlade vårdtjänster omfattas av undantaget, är det vår bedömning att de privat verksamma vårdgivarnas tillhandahållande av sjukvård gentemot Region Skåne är undantaget från mervärdesskatt. Således ska det inte debiteras någon mervärdesskatt på den vårdersättning som utgår från Region Skåne till de privat verksamma vårdgivarna för tillhandahållen sjukvård. Enligt 5 lag (2005:807) om ersättning för viss mervärdesskatt för kommuner och landsting har kommuner och landsting efter ansökan rätt till ersättning för de ökade kostnader som till följd av bestämmelserna i ML uppkommer vid upphandling av verksamhet inom sjukvård. Man har rätt till ersättning när man lämnar bidrag till näringsidkare för dennes verksamhet inom nämnt område. Storleken av ersättningarna som avses enligt dessa regler beräknas enligt schablon och finns beskrivna i förordning 2005:811. Ersättning lämnas med 6 % av kostnaden vid upphandling och bidragsgivning eller, om det framgår att viss del avser lokalkostnad, med 18 % för denna del och 5 % för resterande del. Enligt 11 kap. 2 ML föreligger inte någon skyldighet att utfärda faktura för omsättningar som avses i 3 kap. 4, dvs från mervärdesskatt undantagen sjukvård. Det är av vikt att notera att dokumentationen avseende ersättningen till de privat verksamma vårdgivarna är tillräcklig för att Skatteverket ska kunna fatta beslut om kompensation enligt kommunkontosystemet. Dokumentationskravet i dessa fall torde ungefär överensstämma med mervärdesskattelagens krav på fakturainnehåll. Det är vår bedömning att dokumentationen är tillräcklig vad gäller ökade kostnader vid upphandling och bidragsgivning inom sjukvård. Har Region Skåne även för avsikt att ansöka om kompensation för lokalkostnad är det dock vår bedömning att dokumentationen inte är tillräcklig. Vidarefakturering av läkemedel Vårdenheterna inom Hälsoval Skåne har kostnadsansvar för förmånskostnaden avseende de basläkemedel som enhetens förtecknade medborgare konsumerar, oavsett förskrivare. Under 2009 har vårdenheterna kostnadsansvar för 50 procent av dessa kostnader och för 2010 planeras ett fullt kostnadsansvar. Enligt erhållen information kommer Apoteket att fakturera Region Skåne för den del av kostnaden som patienten själv inte betalar vid uthämtning av läkemedel mot recept hos Apoteket. Läkemedel som utlämnas enligt recept eller säljs till sjukhus undantas enligt 3 kap. 23 2 p. från skatteplikt. Skattefriheten gäller oavsett om läkemedlet är receptbelagt eller inte under förutsättning att det lämnas ut mot recept. Försäljning av läkemedel som lämnas ut utan recept omfattas därmed inte av undantaget även om det aktuella läkemedlet kan tillhandahållas på apotek mot recept. Begreppet läkemedel definieras i läkemedelslagen (1992:859). Mot bakgrund av ovan ska Apoteket vid fakturering till Region Skåne inte debitera någon mervärdesskatt på sålda läkemedel eftersom det ses som läkemedel som utlämnas enligt recept. Deloitte Region Skåne 10
Enligt 11 kap. 2 ML föreligger inte någon skyldighet att utfärda faktura för omsättningar som avses i 3 kap. 23 2 p., dvs från mervärdesskatt undantagen försäljning av läkemedel. Någon rätt till kompensation enligt kommunkontosystemet föreligger inte. Kostnadsallokering av läkemedel samt hjälpmedel till interna vårdenheter Enligt erhållen information tillhör Region Skåne och de interna vårdenheterna samma juridiska och legala person. Allokeringen av kostnader för läkemedel samt hjälpmedel från de interna vårdenheterna till Region Skåne ska inte hanteras mervärdesskattemässigt eftersom det ses som en transaktion inom samma juridiska och legala person. Mot bakgrund av att ovan nämnda transaktion sker inom ramen för samma juridiska och legala person finns det inget krav på fakturering. Vidarefakturering av läkemedel till privat verksamma vårdgivare Vederlag avseende läkemedel från privat verksamma vårdgivare till Region Skåne är, enligt Skatteverket, att anse som en icke omsättning (omfattas inte av mervärdesskattelagen) som således inte ska hanteras mervärdesskattemässigt. Det föreligger inget krav att utfärda faktura för icke-omsättningar som inte omfattas av mervärdesskattelagen. Vidarefakturering av hjälpmedel Vårdenheterna inom Hälsoval Skåne har fullt kostnadsansvar för förmånskostnaden avseende de hjälpmedel som enhetens förtecknade medborgare konsumerar, oavsett förskrivare. Enligt erhållen information kommer Apoteket att fakturera Region Skåne för den del av kostnaden som patienten själv inte betalar vid uthämtning av hjälpmedel hos Apoteket. Tillhandahållande av hjälpmedel är mervärdesskattepliktigt enligt ML. Mot bakgrund av ovan ska Apoteket vid fakturering till Region Skåne debitera mervärdesskatt på sålda hjälpmedel. Det är Skatteverkets bedömning att Region Skåne enligt kommunkontosystemet är berättigad till kompensation för den ingående mervärdesskatt som inte får dras av enligt mervärdesskattelagen. Det är av vikt att notera att dokumentationen avseende ersättningen till Apoteket är tillräcklig för att Skatteverket ska kunna fatta beslut om kompensation enligt kommunkontosystemet. Dokumentationskravet i dessa fall torde ungefär överensstämma med mervärdesskattelagens krav på fakturainnehåll. Det är vår bedömning att dokumentationen är tillräcklig eftersom Apoteket bör ställa ut en faktura till Region Skåne som uppfyller mervärdesskattelagens krav på fakturainnehåll. Vidarefakturering av hjälpmedel till privat verksamma vårdgivare Vederlag avseende hjälpmedel från privat verksamma vårdgivare till Region Skåne är, enligt Skatteverket, att anse som en icke omsättning (omfattas inte av mervärdesskattelagen) som således inte ska hanteras mervärdesskattemässigt. Det föreligger inget krav att utfärda faktura för icke-omsättningar som inte omfattas av mervärdesskattelagen. Deloitte Region Skåne 11
Fakturautformning Skattemässigt perspektiv Fakturakrav Enlig 11 kap. 1 ML ska varje näringsidkare säkerställa att faktura utfärdas av honom själv eller i hans namn och för hans räkning av köparen eller en tredje person, för omsättning av varor eller tjänster som görs till en annan näringsidkare eller till en juridisk person som inte är näringsidkare. Ansvaret för att en faktura utfärdas ligger således på säljaren (den som utfört omsättningen) även om denne väljer att låta köparen eller någon annan utfärda fakturan. Enligt 11 kap. 2 ML föreligger inte någon skyldighet att utfärda faktura/ avräkningsnota för omsättningar som avses i 3 kap. 4 samt 23 2 p., dvs från moms undantagen sjukvård samt från moms undantagen försäljning av läkemedel. Det föreligger dock skyldighet att utfärda faktura/avräkningsnota vid tillhandahållande av skattepliktiga läkemedel. Enligt 8 kap. 5 ML föreligger rätt till avdrag för ingående moms endast om det kan styrkas genom faktura. Vad gäller faktureringskrav är det vår bedömning att Region Skåne inte behöver ställa ut fakturor i någon av de bedömda situationerna. I de fall Region Skåne är berättigad till ersättning enligt kommunkontosystemet är det dock viktigt att dokumentationen är tillräcklig för att Skatteverket ska kunna fatta beslut om kompensation. Dokumentationskravet i dessa fall torde ungefär överensstämma med mervärdesskattelagens krav på fakturainnehåll. Det är vår bedömning att dokumentationen är tillräcklig vad gäller ökade kostnader vid upphandling och bidragsgivning inom sjukvård. Har Region Skåne även för avsikt att ansöka om kompensation för lokalkostnad är det dock vår bedömning att dokumentationen inte är tillräcklig. Fakturainnehåll I 11 kap. 8 ML anges vilka uppgifter som krävs för att en handling ska kunna betecknas som en faktura. Detta innebär att det avgörande inte är själva namnet på underlaget utan i stället själva innehållet. Skatteverket anser således att det saknar betydelse om underlaget exempelvis kallas kvitto, räkning eller inköpsnota. Det avgörande är i stället att detta underlag innehåller samtliga uppgifter som krävs enligt ML. Deloitte Region Skåne 12
En faktura ska innehålla följande uppgifter: 1. datum för utfärdandet 2. ett löpnummer baserat på en eller flera serier, som ensamt identifierar fakturan 3. säljarens registreringsnummer till mervärdesskatt under vilket varorna eller tjänsterna har omsatts 4. kundens momsregistreringsnummer 5. säljarens och köparens namn och adress 6. de omsatta varornas mängd och art eller de omsatta tjänsternas omfattning och art 7. datum då omsättningen av varorna eller tjänsterna utförts eller slutförts 8. beskattningsunderlaget för varje skattesats eller undantag, enhetspriset exklusive mervärdesskatt 9. tillämpad skattesats 10. det mervärdesskattebelopp som ska betalas 11. vid befrielse från skatt en hänvisning till den relevanta bestämmelsen i ML. Redovisningsmässigt perspektiv Bokföringslagens krav avseende fakturainnehåll faller inom ramen för de skattemässiga kraven. Skatteverket ställer högre krav på fakturans utformning än vad som görs redovisningsmässigt. Enligt Bokföringslagen ska en verifikation innehålla 1. när fakturan har sammanställts (fakturadatum) 2. fakturanummer 3. när affärshändelsen har inträffat 4. vad fakturan avser 5. belopp 6. vilken motpart som berörs 7. upplysning om handlingar eller andra uppgifter som har legat till grund för affärshändelsen samt var dessa finns tillgängliga. I aktuellt fall bör alltså ovanstående parametrar inkluderas och dessutom bör ersättningen specificeras så att vårdenheterna erhåller en sammanställning av beräkningsunderlaget. Utkasten till fakturautformning som vi tagit del av har tillräcklig information om vad affärstransaktionen avser. Dessutom bör en hänvisning till ackrediteringsvillkoren göras i enlighet med den sista punkten ovan. Enligt ackrediteringsvillkoren Enligt ackrediteringsvillkoren ska Region Skåne lämna underlag för utbetalningen till vårdenheterna. Detta kommer att ske dels genom översiktlig information på fakturan, dels information på detaljnivå på fakturaspecifikation. Ackrediteringsvillkoren anger inte omfattningen av den information som ska lämnas på underlaget. För att underlätta analysen för respektive vårdenhet och för att möjliggöra uppföljningar för att kunna påverka sin situation bör detaljinformation avseende respektive ersättning finnas. Den information som lämnas kan utökas efterhand som önskemål framkommer från vårdenheterna. Deloitte Region Skåne 13
Nedan anges förslag på vilken typ av information som skulle kunna göras tillgänglig för vårdenheterna. Ersättning Möjlig detaljinformation på fakturaspecifikationen Fast vårdersättning Basläkemedel Rörliga ersättningar och avdrag Antal listade Ålder på antal listade Antal listade inom samma vårdtyngdsgrupp Förändring mellan grupper från tidigare period Underlag från SCB avseende vilka parametrar som vägts in Vilken typ av läkemedel som skrivits ut Vilken enhet som skrivit ut respektive läkemedel Kostnad inom ålderskategori och kön Eventuella förändringar av klassificering av basläkemedel Möjlighet till uppföljning mot föregående period Antal besök av listad person hos annan vårdenhet Typ av besök hos annan enhet Mottagna besök: från vilken enhet, typ av besök Åldersfördelning och kön på patienterna Antal besök med asyl, gömda osv Patientavgifternas karaktär (antal besök) Antal andra öppenvårdsbesök (fördelat på enhet eller typ av enhet) som utgör en parameter i TG-beräkningen Elektronisk faktura I 1 kap. 17 a ML anges att med överföring av fakturor eller andra handlingar på elektronisk väg avses att handlingarna överförs eller ställs till mottagarens förfogande med hjälp av utrustning för elektronisk behandling (inbegripet digital signalbehandling). Av 1 kap 17 ML framgår bland annat att faktura även kan utgöras av dokument eller meddelanden i elektronisk form om de uppfyller de fakturakrav som anges i 11 kap. ML. I 11 kap. 6 ML anges att överföring av en faktura på elektronisk väg endast får ske om mottagaren godkänner det. Bestämmelserna i Skattebetalningslagen samt Bokföringslagen reglerar bl a hanteringen av fakturor som ställs ut och tas emot. Det ska vara möjligt att med hjälp av systemdokumentation få överblick över bokföringssystemets organisation och uppbyggnad hos ett företag. Det ska också vara möjligt att utan svårighet följa och förstå de enskilda bokföringsposternas behandling. Det finns även krav på oföränderlighet av räkenskapsinformation. När det gäller kontroll av att en faktura är korrekt ställs samma krav som för en pappersfaktura. För det företag som har tagit emot en elektronisk faktura gäller att denna även ska lagras elektroniskt. Enligt huvudregeln i 7 kap. 1 BFL ska räkenskapsinformation bevaras i sin ursprungsform. Det är visserligen tillåtet för företaget att anpassa (konvertera) mottagen maskinläsbar räkenskapsinformation till sitt eget informationssystem. Informationen får dock inte förändras. En säljare kanske överför flera fakturor samlat på elektronisk väg till en köpare. Av 11 kap. 7 2 st. ML framgår att det då är tillräckligt att gemensamma uppgifter i fakturorna endast anges en gång, under förutsättning att alla uppgifter är åtkomliga för varje faktura. Deloitte Region Skåne 14
Mot bakgrund av ovanstående ser vi inget hinder mot att Region Skåne skulle kunna tillämpa elektronisk fakturering. I detta fall ställs det dock krav på att det finns lagringsmöjligheter i Qlickview samt välfungerande backup-rutiner. Självfakturering Självfakturering innebär att det är köparen som ställer ut en faktura. Detta är tillåtet vid omsättningar både inom och utom landet. I 11 kap. 4 finns dock nedanstående förutsättningar för självfakturering vid omsättning inom landet. 1. att det finns ett i förväg träffat avtal om detta mellan säljaren och köparen 2. att det finns ett förfarande för säljarens godkännande av varje faktura och 3. att det framgår av fakturan att köparen utfärdat den. Något krav på att avtalet enligt punkt 1 ska vara skriftligt finns inte. Ett förfarande för godkännande enligt punkt 2 kan tänkas fungera så att säljaren helt enkelt inte agerar med anledning av den faktura som köparen ställt ut. När det gäller kravet på uppgift enligt punkt 3 är det, enligt Skatteverkets uppfattning, inte nödvändigt att själva ordet självfakturering anges. Däremot måste det framgå av fakturan att det är köparen som har utfärdat den. Detta kan exempelvis ske genom att köparen på fakturan tydligt, t ex genom avvikande text, anger att fakturan är upprättad av köparen. Förutom ovan nämnda ska en självfaktureringsfaktura innehålla samma uppgifter som en vanlig faktura enligt ovan. Mot bakgrund av ovanstående ser vi inget hinder mot att Region Skåne skulle kunna tillämpa självfakturering. Deloitte Region Skåne 15
Pasis krav på certifierat kassaregister Krav från Skatteverket Från den 1 januari 2010 ställs krav på att verksamheter med kontanthantering ska använda sig av certifierat kassaregister. För att ett kassasystem ska uppfylla kraven för certifierade kassaregister krävs bland annat att följande rapporter är möjliga att generera: Kassakvitto. Z-dagrapport dvs sammanställning av dagsförsäljning och löpande användning. Med löpande användning avses förutom kassakvitto också kontrollkod, ändring av priser, rättelser, lådöppningar, uttag av rapporter. X-dagrapport dvs samtliga registreringar sedan senaste Z-dagrapporten. Dessutom finns krav på att samtliga kassaenheter ska ha ett unikt modellnummer, tillverkningsnummer och versionsnummer. Vidare får kassaregistret inte vara anslutet till eller integrerat med utrustning eller programvara som påverkar de funktioner som anges ovan. Avgörande i inledningsskedet är att leverantören/tillverkaren av systemet lämnar in en tillverkardeklaration som garanterar att kassaregistret uppfyller de tekniska kraven. Region Skåne bör alltså vända sig till Tieto, som är leverantör av Pasis, för att erhålla information om möjligheterna till att anpassa Pasis för att uppfylla kraven på certifierat kassaregister. Ett annat alternativ är att de berörda enheterna använder ett godkänt kassaregister parallellt med Pasis. Ovanstående kriterier avseende kraven på certifierat kassaregister är inte uttömmande. Undantag från tillämpning av certifierade kassaregister Vissa typer av verksamheter är undantagna från kravet vilket gäller bland annat landsting som är befriade från inkomstskatt. Detta undantag gäller dock inte privata vårdenheter. Om särskilda skäl föreligger kan det dock finnas möjlighet att ansöka om undantag. Särskilda skäl som eventuellt skulle kunna bli aktuella för de privata vårdenheterna är att man för Skatteverket kan presentera ett annat tillförlitligt underlag för skattekontroll. För tillförlitligt underlag för ett enskilt företag (vårdenhet i detta fall) gäller följande: Ingen med ägarinflytande får delta i kontantredovisningen eller den löpande bokföringen. Tydlig ansvarsfördelning för kassaredovisning. Erforderliga interna kontrollrutiner. Deloitte Region Skåne 16
För tillförlitligt underlag för en kedja av företag gäller följande: Mjuk tillämpning 2010 Samtliga kassaregister hos varje företag i kedjan ingår i gemensamt kassaregistreringssystem. Centrala rutiner garanterar de enskilda företagens kassaredovisningar. Den 20 april 2009 gick Skatteverket ut med en skrivelse där de garanterar en mjuk tillämpning av lagen om kassaregister under en längre tid eftersom det ännu inte finns några certifierade kassaregister på marknaden. Deloitte Region Skåne 17