Ersättningssystemet inom primärvården

Ersättningssystemet inom primärvården Kerstin Aldstedt, Lena Alsén Melin, Camilla Paananen, Martin Strömstedt, Anna-Karin Woodhouse Löfsved, Anne-Marie Handläggare: Zingmark, Stina Öberg Verksamhet: Ledningsstaben Datum: 2015-05-25 Diarienummer: HSN 2015-399 www.regionostergotland.se

Innehåll 1 Inledning... 3 2 Journalgranskningen 2014... 3 3 Fortsatt kontinuerlig uppföljning... 4 3.1 Förändring av ACG-värden över tid... 4 3.2 Diagnosregistrering... 4 3.3 ACG-värden och kostnader för hyrpersonal... 5 3.4 Jämförelse ACG och andelen äldre... 6 4 Care Need Index (CNI)... 7 5 Vårdcentraler med färre än 10 000 listade ensamma på orten... 8 6 Regelverk för diagnossättning och utbildningsinsatser... 9 7 Kroniska diagnoser i patientjournalen... 9 8 Övriga förändringar i ersättningen... 9 9 Fortsatt uppföljning... 9 10 Förslag till beslut... 10 10.1 Förslag som utretts men inte föranlett någon åtgärd... 10 www.regionostergotland.se

1 Inledning Den 1 januari 2014 infördes ett nytt ersättningssystem baserat på ACG (Adjusted Clinical Groups) för vårdcentralerna i Östergötland, enligt beslut i HSN 2012-05-08 och HSN 2013-04-09. Enligt beslutet ska ACG införas under en treårsperiod där en tredjedel infördes 2014, två tredjedelar 2015 och från 1 januari 2016 ska ACG vara infört fullt ut. I samband med att det nya ersättningssystemet infördes gjordes en plan för hur uppföljningen skulle se ut under det första året. Uppföljningen mynnade ut i en rapport som färdigställdes i december 2014: Uppföljningsrapport Ersättningssystemet inom primärvården i Östergötland. Se denna rapport för utförligare information om ersättningssystemet: http://lisa.lio.se/pages/206703/uppf%c3%b6ljningsrapport%20om%20ers%c3%a4ttningssyste met%20inom%20prim%c3%a4rv%c3%a5rden1.pdf Uppföljningsrapporten resulterade i ett antal rekommendationer och slutsatser som denna rapport avser återkoppla till. Utifrån analyser och diskussioner föreslogs följande: Utreda möjligheten att komplettera ACG med en ersättning som ger större fokus på äldre Utöka andelen CNI (Care Need Index) samt utreda om parametern nyinflyttade ska lyftas ur CNI-beräkningen Att skillnader i uppdrag mellan vårdcentraler på små och stora orter utreds vidare inom projektet Framtidens bästa primärvård Att förtydliga regelverket och utöka utbildningsinsatser för diagnossättning samt att primärvården ska ingå i Landstingets övergripande råd för sjukdomsklassifikation Utreda möjligheten i Cosmic att kroniska diagnoser bara behöver sättas en gång Att mervärdet av diagnossättning på indirekta kontakter utreds och ställs i relation till den administrativa insatsen Utreda om alla diagnoser, även de som satts inom slutenvården, ska vara med i utsökningen till ACG-ersättning inom vårdvalsdelen Förutom den tidigare nämnda rapporten har en journalgranskning genomförts och statistik avseende diagnosregistreringen har följts kontinuerligt. 2 Journalgranskningen 2014 Som en del av uppföljningen 2014 genomfördes en granskning av ett antal journaler på några vårdcentraler. Urvalet av vårdcentraler gjordes så att alla länsdelar, större och mindre vårdcentraler, stad- och landsbygdsvårdcentraler var representerade, samt att vårdcentraler med hög, medel och låg andel ACG-ersättning ingick i den granskade gruppen. Syftet med granskningen var att få en samlad bild av diagnoskodningen i Östergötland. Vårdcentralerna som valdes ut var Berga, Borensberg, Finspång, Marieberg, Medicinskt Centrum, Ryd och Vikbolandet. Journalgranskningen innefattade läkares, sjuksköterskors och samtalsbehandlares diagnoskodningar efter patientbesök. Utöver detta granskades även uppdatering och hantering av läkemedelslistor. Granskningen utfördes av Lizabeth Bellander och Ingegerd Rahm, pensionerade distriktsläkare som tidigare arbetat som medicinska rådgivare på ledningsstaben i Region Östergötland, samt Roland Olofsson-Dolk, distriktsläkare och medicinsk rådgivare i Region Kronoberg. Totalt granskades 561 journalanteckningar fördelat enligt följande: 341 läkaranteckningar www.regionostergotland.se 3 (10)

173 sjuksköterskeanteckningar 47 samtalsanteckningar Granskningen visar att totalt sett saknar 5,4 % av läkarnas anteckningar diagnoskoder som kunde ha varit relevanta vid besöket. För hela materialet innehåller 5,2 % av anteckningarna diagnoskoder som saknar täckning i övrig dokumentation i samband med besöket. Sammantaget visar alltså granskningen ungefär lika stor andel anteckningar med överkodning som underkodning. Andelen är totalt sett på en acceptabel nivå. Granskningen har inte påvisat några systematiska felregistreringar på vårdcentralsnivå, men på två av enheterna finns enstaka vårdgivare som registrerar för många diagnoskoder, vilket får genomslag på hela resultatet för dessa enheter. Alla de granskade vårdcentralerna har fått feed-back från granskarna avseende resultaten. Syftet med granskningen var inte att bedöma medicinsk kvalitet, men den allmänna bilden är ändå att kvaliteten på journalanteckningarna genomgående är mycket god. I de fåtal fall där det förekommer rent medicinska brister ses inte något mönster knutet till enskild vårdgivare eller vårdcentral. Läs hela rapporten Rapport efter journalgranskning vid sju vårdcentraler inom Region Östergötland (2015-01-12) på länken nedan: http://lisa.lio.se/pages/206703/rapport%20journalgranskning%20region%20%c3%96sterg%c3 %b6tland%2020150112.pdf 3 Fortsatt kontinuerlig uppföljning 3.1 Förändring av ACG-värden över tid I uppföljningsrapporten från december 2014 redovisades hur ACG-värdena per vårdcentral förändrats över tid. I denna rapport redovisas ytterligare utfall kring hur ACG-värdena förändrats. Med data från ytterligare sex månader har avståndet mellan det högsta och lägsta ACG-värdet per listad fortsatt att minska. Det högsta värdet för en vårdcentral i februari 2013 var 1,27 och det lägsta värdet var 0,70. I april 2015 är det högsta värdet 1,19 och det lägsta 0,71. Erfarenheter från andra landsting visar att vårdcentralernas diagnosregistrering blir mer likartad och att spridningen därmed blir mindre. Det finns enskilda vårdcentraler som ökat eller minskat sina värden i ganska stor omfattning. Den vårdcentral som har ökat sitt ACG-värde mest har gått från 0,90 till 1,19 och den som minskat mest har gått från 1,22 till 1,04. (Redovisade ACG-värden är för vårdvalsdelen av ACG där diagnoser satta inom primärvård används för utsökningen.) Förändringen av ACG-värdena har under det senaste halvåret fortsatt i samma riktning som tidigare och erfarenheter från andra landsting/regioner visar att förändringen troligtvis kommer att pågå under ytterligare något år innan vårdcentralerna hittar sina stabila normallägen. 3.2 Diagnosregistrering Införandet av en ersättningsmodell som baseras på de diagnoser som registreras på vårdcentralerna har inneburit att antalet registrerade diagnoser under en 18-månadersperiod har ökat med i genomsnitt 2 % varje månad, totalt cirka 57 procentenheter, från 912 000 diagnoser i www.regionostergotland.se 4 (10)

februari 2013 till 1 431 000 diagnoser i april 2015. Det motsvarar en ökning från 2 till lite mer än 3 diagnoser per listad. Utvecklingen var väntad och motsvarar också det som skett i andra landsting som fört in ACG i sin ersättningsmodell. Ökningen kommer sannolikt plana ut så småningom och hitta sitt normalläge. Diagrammet nedan visar antal diagnoser som ACG-modellen tar hänsyn till och utvecklingen över tid. Figur 1. Antal diagnoser registrerade i primärvård under aktuell 18-månadersperiod (källa: Webi) Den absoluta ACG-vikten per listad har ökat över tid, från 1,43 till 1,91 och det är en följd av att diagnosregistreringen blivit mer frekvent och innebär att sjukdomsbördan till synes har ökat sedan ACG infördes. Ökningen har fortsatt under senaste halvåret och trenden visar inte på någon avmattning än så länge. Ett rimligt antagande är dock att innan ACG infördes var sjukdomsbördan mätt i ACG-vikt för låg, pga. underregistrering av diagnoser och nu börjar den verkliga nivån synas. 3.3 ACG-värden och kostnader för hyrpersonal En av de bedömda riskerna med ACG rör vårdcentralernas olika förutsättningar, till exempel att vissa vårdcentraler har svårigheter med bemanning. Farhågan är att vårdcentraler med låg läkarbemanning har svårare än andra att arbeta med frågor som rör kvalitet. Ett exempel på detta kan vara diskussioner om diagnossättning och diagnosregistrering i personalgruppen. Nedanstående diagram visar vårdcentralernas ACG-värde per listad och kostnad per listad för köp från bemanningsföretag. Om ovanstående antagande stämmer borde höga kostnader för hyrläkare hänga ihop med lågt ACG-värde. Inga uppgifter finns från de privata vårdcentralerna avseende kostnader. www.regionostergotland.se 5 (10)

Figur 2. ACG-värde per listad jämfört med kostnad per listad för köp från bemanningsföretag. (källa: Webi och LiÖ bemanningsstatistik) Det är något fler vårdcentraler med lågt ACG-värde som också har höga kostnader från köp av bemanningsföretag, men det finns också vårdcentraler med höga ACG-värden som har höga kostnader. Det finns därför inte ett klart samband mellan dessa båda parametrar utan sanningen är mer komplex än så. 3.4 Jämförelse ACG och andelen äldre I uppföljningsrapporten från december 2014 framkom även farhågor att ACG-ersättningen inte tar hänsyn till äldre i tillräckligt hög grad. I projektet Trygg utskrivning och uppföljning diskuteras patientgrupper som inte söker den vård de skulle ha behov av, t ex äldre med begynnande demens. Möjligheten att införa en ersättning som ger större fokus på denna patientgrupp har diskuterats vidare och förslaget är att en kapiteringsersättning införs för listade personer 75 år och äldre. Det har tidigare konstaterats att ACG-värde per listad har viss korrelation med vårdcentralernas tidigare kapiteringsindex (åldersviktning av befolkning), men det finns vårdcentraler där det är en stor skillnad mellan ACG-värdet och kapiteringen. I den tidigare kapiteringsersättningen gav de äldre åldersgrupperna större vikt än de yngre, en listad 80-åring gav vårdcentralen ca 8 gånger mer ersättning än en listad 25-åring. Nedanstående diagram är en jämförelse mellan andel listade 65 år och äldre respektive 80 år och äldre och ACG (vårdvalsdel). Varje vårdcentral har en stapel lika hög som sitt ACG-värde och linjerna visar dess andel av listad befolkning över 65, respektive 80 år. www.regionostergotland.se 6 (10)

Figur 3. ACG-värde per listad (vårdvalsdel) samt andel av befolkning som är 65 år och äldre respektive 80 år och äldre. (källa: Webi) Det kan konstateras att många vårdcentraler med högt ACG-värde per listad också har en hög andel äldre i sin listade befolkning. Andelen listade 80 år och äldre är i genomsnitt 5,4 % i regionen, högst andel har Vilbergen med 9,3 % och lägst andel har Lambohov med 2,1 %. Det finns dock vissa undantag från detta samband och där skulle en kapiteringsersättning per listad över 75 år kunna utgöra en ersättning för att underlätta för vårdcentraler med en särskild inriktning mot äldre befolkning. Mätningar visar att det finns en gräns som går vid ungefär 75 år för ett ökat behov av vård hos många individer. Den vård och den tid som vårdcentralerna lägger ned på denna grupp ges inte rättvisa i diagnosregistreringen till exempel för att besöken kan ta längre tid. 4 Care Need Index (CNI) Under 2014 och 2015 utgör CNI-ersättningen 7 % av den totala ersättningen. I intervjuer och enkäter som genomfördes med representanter från vårdcentraler under hösten 2014 framkom att CNI inte ansågs ersätta vårdcentraler i socioekonomiskt utsatta områden i tillräckligt hög grad. Detta har utretts vidare och förslaget är att från och med 1 januari 2016 ska CNI-ersättningen istället utgöra 12 % av den totala ersättningen, det vill säga ersättning motsvarande 5 % flyttas över från ACG vårdvalsdel till ersättning för CNI. En av parametrarna inom CNI avser person 1 år eller äldre som flyttat in i området. Definitionen av parametern är en person som flyttat från en kommun eller församling till någon annan kommun eller församling från föregående årsskifte. Kritikerna menar att denna parameter känns ålderdomlig och har inte något värde idag eftersom patienters uppgifter finns lättillgängliga i patientjournalen. Den gynnar endast vårdcentraler i områden med hög inflyttning, till exempel studentområden, och missgynnar vårdcentraler i utflyttningsorter. Denna parameter föreslås tas bort ur CNI från 1 januari 2016. www.regionostergotland.se 7 (10)

Nedanstående diagram visar skillnaden i belopp per listade för CNI på vårdcentralerna med nuvarande modell (7 %), jämfört med CNI-modellen med parametern inflyttade borttagen och CNI 12 % av den totala ersättningen till vårdcentralerna. Figur 4. Differens per listad CNI 7 % respektive 12 % exkl parametern inflyttade (per vårdcentral). (källa: Webi) Det kan konstateras att ökningen i ersättning främst gynnar vårdcentraler med högt CNI, samt att vårdcentraler med högt ACG-värde och lågt CNI får minskad ersättning. De vårdcentraler som får störst ökning i miljoner kronor är Skäggetorp (+2,3) och Cityhälsan Söder (+3,8). De vårdcentraler som får störst minskning är Ekholmen (-1,7) och Mantorp (-0,5). 5 Vårdcentraler med färre än 10 000 listade ensamma på orten Efter att frågan utretts vidare är förslaget att från 1 januari 2016 ska gränsen för att ta del av ersättningen till vårdcentraler ensamma på orten höjas från högst 8 000 listade till högst 10 000 listade. Detta beror på att utredningen visat att de svårigheter som vårdcentraler ensamma på orten upplever gäller även upp till 10000 listade. Även Kisa vårdcentral kommer då få ta del av ersättningen. www.regionostergotland.se 8 (10)

6 Regelverk för diagnossättning och utbildningsinsatser Vid införandet av det ACG-baserade ersättningssystemet togs riktlinjer fram för hur diagnosregistering ska ske. I uppföljningen har många lyft behovet av att förtydliga och utveckla riktlinjerna för att säkerställa att diagnosregistreringen sker likartat över länet. Arbete pågår nu för att initiera en utbildning som kan erbjudas all personal i primärvården som diagnosregisterar. Sedan våren 2015 finns också primärvården representerat i Regionens övergripande råd för sjukdomsklassifikation. Utbildningen kommer att planeras i samverkan med ansvariga för sjukdomsklassifikation och samordnas med övriga utbildningsbehov inom området. 7 Kroniska diagnoser i patientjournalen Något som lyftes genomgående i de enkäter och intervjuer som genomfördes hösten 2014 var att ACG skapade mycket administration. Större noggrannhet krävs vid diagnossättning, både vid direkta och indirekta kontakter. Ett förslag som framkom var att skapa en rutin där kroniska diagnoser ligger kvar i Cosmic och inte behöver skrivas in vid varje kontakt. Detta har diskuterats i delprojekt 2 i Framtidens bästa primärvård och finns med som förslag i den kravspecifikation delprojektet lämnat till Cosmicförvaltningen. 8 Övriga förändringar i ersättningen Från Hälsopotten kan vårdcentraler och andra vårdgivare söka pengar för att starta projekt som syftar till att initiera och stödja arbete som främjar hälsa hos utsatta grupper i befolkningen. Erfarenheterna från Hälsopotten är positiva, men projektmodellen, som förutsätter ansökningar och avgränsade projekttider, är en nackdel. Flera vårdcentraler bedömer att många av de utvecklingsarbeten man ser behov av förutsätter långvariga åtaganden, som inte ryms inom projekttider. Hälsopotten föreslås därför fortsättningsvis ingå i vårdcentralernas ordinarie ersättning med en summa per listad. Varje vårdcentral får i uppdrag att genomföra utvecklingsarbeten och årligen redovisa dessa. Mål och mått, det vill säga kvalitetsbonusen för vårdcentralerna, tillkom redan år 2002 genom en utökad satsning på primärvården i Östergötland. Dess syfte har varit att stimulera utveckling inom några givna områden och ersättning har betalats ut efter uppnådda mål. Områdena har varit av politiskt intresse och utifrån ett medborgarperspektiv. Exempel på områden som varit aktuella, och som också många gånger bidragit till goda resultat, är tillgänglighet på telefon och till besök, diagnosregistrering, tobaksslutarstöd och registrering i nationella diabetesregister. Svårigheterna med mål och mått har bland annat varit att hitta nya mått som är intressanta att följa samt att den administrativa hanteringen varit relativt omfattande. Efter övervägande är förslaget att mål och mått tas bort och att dessa medel läggs in i den ordinarie ersättningen. 9 Fortsatt uppföljning Uppföljning och analys av hur ACG och övriga delar av ersättningssystemet utfaller fortsätter under kommande år. Under år 2015 kommer dessa uppföljningsaktiviteter genomföras: HSN-beslut i juni www.regionostergotland.se 9 (10)

Journalgranskning under hösten/vintern 2015 Rapport med statistisk uppföljning i nov-dec 2015 Ny rapport våren 2016 Dessutom genomför FoU-enheten en uppföljning som ska vara klar i maj 2015 där sambanden mellan diagnossättning och läkemedelsförskrivning undersöks. En granskning gjordes för 2013 och i en ny undersökning kommer eventuella förändringar i diagnossättningen i relation till läkemedelsförskrivningen framgå. Dessa samband granskas: 1. Antidepressiv behandling av patienter med depression 2. ADHD- och beteendestörningsdiagnos barn och unga 25 år 3. Bidiagnos hjärtinfarkt för patienter med 3 år tidigare hjärtinfarkt 4. Läkemedelsbehandling vid hjärtsvikt 5. Bisfosfonatbehandling för patienter med fragilitetsfrakturer 10 Förslag till beslut Utifrån de utredningar som har gjorts är det ett antal förslag som kvarstår och som HSN föreslås ta beslut om i juni. Dessa förslag är: En kapiteringsersättning för listade personer 75 år och äldre införs CNI utökas till 12% Parametern nyinflyttade lyfts ur CNI-ersättningen Gränsen för att ta del av ersättningen till vårdcentraler ensamma på orten höjs till högst 10 000 listade och denna del av ersättningen utökas med 1 miljon kr Hälsopotten läggs in i vårdcentralernas ersättning och varje vårdcentral får i uppdrag att genomföra utvecklingsarbeten och årligen redovisa dessa Mål och mått tas bort och dessa medel läggs i ACG-ersättningen Det pågår arbete för att kunna erbjuda utbildningsinsatser och kollegialt lärande om diagnosregistrering. 10.1 Förslag som utretts men inte föranlett någon åtgärd I den tidigare rapporten återfinns ett antal rekommendationer som i nuläget inte lett till någon åtgärd. Utredningen av mervärdet av att sätta diagnos på indirekta kontakter i relation till den ökade administrationen för detta ledde inte till någon förändring. Syftet med att sätta diagnoser på indirekta kontakter kvarstår, många patienter vill kunna sköta en del av sina vårdkontakter per telefon eller över nätet, varför även dessa kontakter ersätts. Diagnoser satta i slutenvården ska inte heller fortsättningsvis finnas med i utsökningen till ACGersättning för vårdvalsdelen på grund av att ersättningen avser spegla de vårdinsatser som görs på vårdcentralerna. I samband med att alla läkare besvarade en enkät om ACG-ersättningens för- och nackdelar konstaterades att även andra yrkesgrupper borde tillfrågas. En liknande enkät, till både läkare och sjuksköterskor, kommer troligtvis bli aktuell i ett senare skede när ACG fått verka under en längre tid. www.regionostergotland.se 10 (10)