Lokalt samverkansprogram

Lokalt samverkansprogram för samordnad vård och omsorg kring personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt i Vaxholms Stad. Ett samarbete mellan Vaxholms Stad, Vaxholms vårdcentralen, Vaxholms primärvårdsrehabiliteringen och minnesmottagningen på Danderydsgeriatriken. Uppdaterad september 2015

Framtagandet av dokumentet organisation och metod FoU Nordost har arbetat med framtagandet av samverkansdokumentet i samråd med projektgruppen. Alla berörda verksamheter i Vaxholms Stad var representerade i projektgruppen: Charlotte Damberg Marie Nilsson Fredriksson Susanne Lindqvist Rune Modig Marie Pettersson Michaela Prochazka Marie Rydén Nils-Olov Sandberg Kvalitetschef, kvalitet och verksamhetsstöd, Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Socialförvaltningen, Vaxholms Stad verksamhetschef Vaxholms Primärvårdsrehab Silviasyster, Enheten för kvalitet och verksamhetsstöd, Vaxholms Stad Projektledare/Senior Rådgivare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Medicinsk stab arbetsterapeut Vaxholms Primärvårdsrehab Projektledare, FoU Nordost Överläkare, medicinskansvarig, Minnesmottagningen, Danderydsgeriatriken Verksamhetschef, Vaxholms Vårdcentral AB Det lokala samverkansdokumentet är en del i arbetet med att utveckla en vård och omsorg på lika villkor för den enskilde med syfte att tydliggöra vars och ens ansvar i vård- och omsorgsprocessen så att den enskilde tas om hand på bästa sätt. Samverkansdokumentet baseras på Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (1). Sammanfattning av processen: 1. Initiering 2. Projektgrupp 3. Dialog 4. Dokument 6. Återkoppling, utvärdering, revision 5. Förankring och implementering 2

Bakgrund Hälso- och sjukvård och socialtjänst styrs av lagar och föreskrifter och beslut i landsting och kommuner. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 lyfter fram evidensbaserade och utvärderade behandlingar och metoder inom vårdoch omsorg för personer med demenssjukdom och för stöd till deras närstående (1). Riktlinjernas tyngdpunkt ligger på kommunens vård och omsorg samt landstingets primärvård. Syftet med de nationella riktlinjerna är att de ska vara ett stöd för styrning och ledning på alla nivåer inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Kommunförbundet i Stockholms län och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting, har tagit fram en överenskommelse om samverkan vid vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt (2). Syftet med den överenskommelsen är att den ska utgöra en grund och ett stöd för det gemensamma arbetet mellan kommun och landsting på lokal nivå. Samverkan mellan huvudmännen är en förutsättning för att säkerställa en god kvalitet i vård och omsorg. Vaxholms stad och Stockholms läns landsting undertecknade överenskommelsen den 28 augusti 2014. 3

Målgrupp och mål med lokala programmet Ett lokalt samverkansprogram ska utarbetas i samverkan mellan kommunens och landstingets lokala utförare oavsett driftsform och ska tydliggöra en ansvars- och rollfördelning mellan berörda aktörer samt beskriva former för samverkan kring den enskilde. Det lokala programmet ska utgå från de nationella riktlinjerna, den regionala överenskommelsen och överenskommelsen mellan Vaxholms Stad och Stockholms läns landsting. Mål med det lokala samverkansprogrammet är att säkerställa att personer, med kognitiv svikt eller diagnostiserad demenssjukdom, och deras närstående erhåller en obruten vårdoch omsorgskedja under hela sjukdomstiden. Det innebär att den enskilde får en personcentrerad vård och omsorg vid rätt tid, på rätt sätt, på rätt nivå och utifrån egna önskemål och behov. Vad vill vi uppnå? Den enskilde ska känna sig respekterad, bekräftad och delaktig. Den enskilde och dess närstående ska känna sig trygg med rätt vård och omsorg vid rätt tillfälle. Personer med begynnande demens ska få adekvat demensutredning och behandling Stöd och omsorgsinsatser ska ges så att den enskilde kan leva sitt liv så självständigt och aktivt som möjligt. Stödet ska underlätta att vara delaktig närstående till personer med demenssjukdom. Den enskilde och närstående ska uppleva en god samverkan mellan olika aktörer. 4

Definitioner av grundbegrepp Nedan ges en kort beskrivning av begrepp som används genomgående i dokumentet: Samordnad individuell plan (SIP) Med SIP menas individuell plan enligt socialtjänstlagen 2 kap. 7 och hälso- och sjukvårdslagen 3 f. Den enskilde Den enskilde kallar vi den person med demenssjukdom eller kognitiv svikt som huvudmännen behöver samverka kring i en SIP. Närstående Närstående kan vara familj, vänner, släktingar eller andra viktiga personer i individens liv. Personal Alla professioner, som behöver samverka för att individens olika behov ska tillgodoses genom en SIP, kallas i det här dokumentet för personal. Ombud Med ombud enligt förvaltningslagen (1986:223) avses den som har fullmakt att helt eller delvis föra talan för uppdragsgivarens räkning. En anhörig eller god man kan få fullmakt att föra den enskildes talan. Det kan vara lämpligt att en fullmakt innehåller uppgift om fullmaktens omfattning, d.v.s. vad ombudet har rätt att göra. För en person som fått en demensdiagnos kan det vara angeläget att på ett tidigt stadium ta upp frågan om ett eventuellt behov av fullmakt (3). God man I ärenden inom socialtjänsten som berör vuxna personer är det den enskilde som företräder sig själv, om det inte finns någon annan person som har fått i uppdrag att företräda den enskilde. Ett godmanskap kan omfatta en eller flera delar; att bevaka någons rätt, att förvalta egendom eller att sörja för person. En person som har god man behåller sin rättshandlingsförmåga. En god man ska inhämta huvudmannens samtycke innan en rättshandling vidtas för den enskildes räkning, och han får alltså inte samtycka till insatser mot den närståendes vilja (3). Förvaltare Det är tingsrätten som fattar beslut om förvaltare för den enskilde samt vad som ska ingå i förvaltarens uppdrag. Till skillnad från vad som gäller för en god man har en förvaltare inom ramen för sitt uppdrag ensam rådighet över den enskildes egendom och företräder ensam denne i alla angelägenheter som uppdraget omfattar (3). 5

Samordning av insatser från landstinget samt kommunerna När en person har behov av insatser från hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska båda dessa instanser tillsammans upprätta en samordnad individuell plan för personen. Planen ska upprättas om kommun eller landsting bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Vid årsskiftet 2009/2010 trädde en lagändring i kraft med syfte att stärka förutsättningarna för att få en samordnad vård och omsorg från de båda huvudmännen (figur 1). För mer detaljerad information hänvisas till Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) lag 2009:979 och till Socialtjänstlagen (2001:453) lag 2009:981 (4, 5). Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 anger vissa generella delar som gäller för alla verksamheter och andra riktlinjer som är specifika för de olika verksamheterna (1). Figur 1. En person med demenssjukdom kommer i kontakt med flera verksamheter inom hälso- och sjukvården och kommunen. Vårdcentral Minnesmottagning Person med demenssjukdom/ närstående Socialtjänsten Primärvårdsrehab 6

Ansvarsfördelning Hälso- och sjukvården utreder, ställer diagnos och gör uppföljningar av sjukdomsförloppen samt ansvarar för läkemedelsbehandling. Kommunen ansvarar för hemtjänstinsatser, dagverksamhet, avlösare och olika boendeformer. Både landstinget och kommunen har ett ansvar för stödinsatser till personernas närstående. Vård och omsorg bedrivs av kommunen och landstinget inom de olika verksamheterna men kan även bedrivas av olika privata företag som har avtal med kommun och landsting. Om kognitiv svikt och demens Med kognition menas de tankefunktioner som sker i hjärnan när vi tar emot, bearbetar och förmedlar information samt förmågan att tänka och lära. Med kognitiv svikt menas att den kognitiva förmågan har sänkts från tidigare nivå, exempelvis minne, orienteringsförmåga, språk, praktisk förmåga och räkneförmåga (6). Demenssjukdomar hör till gruppen folksjukdomar och är vanliga i de högre åldrarna, men förekommer även hos yngre personer. I demensbegreppet ingår att störningen skall vara förvärvad i vuxen ålder och den innebär en långdragen och omfattande nedgång i intellektuell, känslomässig och praktisk kapacitet jämfört med hur personen varit tidigare. Demensdiagnosen är en sammanvägningsdiagnos, d v s det finns inte några enstaka konklusiva undersökningar för att fastställa demens. Det innebär att en rad fakta om den sjuke måste samlas in och vägas samman (7). Definition av demens enligt DSM-IV2 (förkortad version); Minnesstörning (obligatorisk) Åtminstone en av följande störningar: - Afasi (Språksvårigheter) - Apraxi (nedsatt motorisk förmåga trots motoriska funktioner) - Agnosi (känner inte igen föremål trots sensoriska funktioner) - Exekutiva störningar (nedsatt förmåga att parkera etc.) Nedsatt arbets- eller social förmåga som innebär en nedgång från en tidigare högre funktionsnivå. Uppträder inte enbart i samband med konfusion Tillståndet ska ha varat i mer än 6 månader Enligt prioriteringsutredningen tillhör demenssjukdomarna prioriteringsgrupp 1b, d.v.s. gruppen närmast efter akut livshotande sjukdom. Alla med kognitiv svikt, som misstänks bero på demens, ska utredas så tidigt som möjligt (7). 7

Samtycke För att information ska kunna lämnas mellan olika aktörer ska ett samtycke inhämtas från den enskilde. Om den enskilde inte själv kan lämna ett samtycke ska istället ett samtycke inhämtas från dennes ombud/god man/förvaltare. Ett samtycke ska alltid dokumenteras och finnas vid t.ex. överrapportering och återkoppling av information mellan aktörer. Den 1 oktober 2014 genomfördes ändringar i patientdatalagen som omfattar personer med nedsatt beslutsförmåga. Syftet är att förbättra vården, omhändertagandet och livskvaliteten för dessa personer (8). Ändringen innebär följande: När en patient är i behov av vård ska vårdgivaren kunna ta del av annan vårddokumentation i system för sammanhållen journalföring, även om patientens oförmåga att lämna samtycke inte endast är tillfällig. Patientens inställning måste dock ha klarlagts så långt som möjligt och det får inte finnas anledning att anta att han eller hon skulle ha motsatt sig uppgiftsbehandlingen. Det blir också tillåtet att behandla personuppgifterna i ett nationellt eller regionalt kvalitetsregister om patientens inställning till behandlingen har klarlagts i möjligaste mån. Det får heller inte finnas anledning att anta att patienten skulle ha motsatt sig denna. 8

Figur 2. Övergripande samverkansprocess mellan parterna i Vaxholms Stad. Utvidgad demensutredning på specialistnivå. Minnesmottagning Personer över och under 65 år Danderydsgeriatriken eller önskemål Den enskilde och närstående Vårdcentral Distriktsläkare Distriktssköterska Genomförande av en basal demensutredning. Diagnos Primärvårdsrehabilitering Distriktssköterska Kommunens Demensteam Silviasyster Biståndsenheten Anhörigkonsulent Funktions och aktivitetsbedömning. Ansvarar för kontakt med demensteamet, tillgänglig för frågor från patienten och närstående. 9

Medicinsk- och social utredning Från upptäckt till utredning/diagnos, behandling/omvårdnad och regelbundna uppföljningar är olika verksamheter involverade genom olika insatser till den enskilde och dennes närstående (figur 2). Samverkan mellan de olika huvudmän och verksamheterna är nödvändig för att skapa en samsyn på den enskilde och kunna ge en personcentrerad vård och omsorg. Vårdcentral - Basal demensutredning på primärvårdsnivå En person med kognitiv svikt där den bakomliggande orsaken till symtomen inte är känd ska erbjudas en basal demensutredning. Initiativ till utredningen kan komma från läkare, sjuksköterska/distriktssköterska, primärvårdsrehab, biståndshandläggare, hemtjänsten, närstående eller patienten själv. Den basala utredningen genomförs i första hand gemensamt av primärvårdsläkare och distriktssköterska. Utredningen syftar till att klargöra om personen har en demenssjukdom eller annan sjukdom som kan orsaka liknande symtom. Utredningen skall bestå av anamnes från patienten och närstående, somatiskt-, psykiskt- och kognitivt status, provtagning, EKG och DT-skalle för funktionsbedömning samt funktionsbedömning av arbetsterapeut enligt Viss (9). Därefter tar man ställning till eventuell remiss till minnesmottagning. Primärvårdsläkaren kan även hjälpa till med olika intyg, till exempel för färdtjänst. Distriktssköterskan kan hjälpa till med den medicinska vården och kan även erbjuda hemsjukvård om den enskilde inte kan komma till vårdcentralen. Distriktssköterskan kan även förskriva vissa hjälpmedel. Det är inte alltid tillräckligt med en basal utredning för att fastställa om en person har en demenssjukdom och då kan en utvidgad demensutredning bli aktuell. Primärvårdsrehabilitering Efter remiss från husläkare utför arbetsterapeuten funktions- och aktivitetsbedömning i hemmet. Resultatet av bedömningen rapporteras till husläkaren i form av remissvar och utgör en del av den basala demensutredningen. Arbetsterapeuten ansvarar för bedömning, förskrivning samt uppföljning av hjälpmedel, ger råd om anpassning av boendemiljön för att underlätta aktiviteter i det dagliga livet samt bedömer behov av eller utfärdar intyg gällande bostadsanpassning. Arbetsterapeuten handleder och undervisar också närstående och hemtjänstpersonal. Vid behov kontaktas även dietist och sjukgymnast. 10

Minnesmottagningen, Danderydsgeriatriken På minnesmottagningen arbetar geriatriker med demensinriktning, sjuksköterska, undersköterska, arbetsterapeut, psykolog och kurator. Minnesmottagningen gör utvidgad demensutredning, så kallad steg 2-utredning, efter remiss från läkare på vårdcentralen. Utredningen kan bland annat innehålla strukturell hjärnavbildning med magnetkamera, neuropsykologbedömning, lumbalpunktion för analys av biomarkörer, utvidgade laboratorieprover samt funktionell hjärnavbildning med SPECT (Single-photon emission computed tomography). Arbetsterapeut gör bedömning/test av kognition, funktion och hur ev. svårigheter påverkar aktivitetsförmågan i vardagen. Vid behov görs vissa tester för bedömning avförmåga att köra bil. Minnesmottagningen fungerar även som konsulter för vårdcentraler och läkarorganisationer i särskilda boenden (SÄBO) som är i behov av stöd vid diagnosställande och eventuell behandling. Efter avslutad steg 2-utredning skickas remissvar till ansvarig läkare på vårdcentralen. Minnesmottagningen följer upp personen under ca ett år vid start av symtomatisk behandling och längre i särskilda fall. När tillståndet har stabiliserats skickas remiss till ansvarig läkare på vårdcentralen för fortsatt uppföljning. De personer som inte erbjuds symtomatisk behandling remitteras tillbaka till vårdcentralen efter avslutad utredning. Vid behov av stöd och hjälp skickas diagnosintyg även till kommunen efter samtycke från den enskilde. Anhörigas medverkan i utredning är ett viktigt komplement. Minnesmottagningen erbjuder anhöriginformation både individuellt och i grupp, samt har möjlighet till individuellt anhörigstöd under tiden personen är knuten till minnesmottagningen. I samband med utredningen av personer under 65 år har minnesmottagningen möjlighet till kontakt med försäkringskassa och arbetsgivare. 11

Vaxholms Stad Kommunen har skyldighet att ge stöd till enskilda personer utifrån socialtjänstlagen. Biståndsenheten ingår i demensteamet och har ett nära arbete med Silviasystern som är behjälplig i bedömningen av den enskilde personens situation och behov och därefter tas ett biståndsbeslut om vilka insatser som beviljats. För att få kontakt och stöd hos kommunens Silviasyster eller anhörigkonsulent behövs inget biståndsbeslut. Demensteamet har ett multiprofessionellt teambaserat samarbete med hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Stödet är flexibelt, situationsbaserat, individualiserat samt utformat i dialog med närstående. Silviasystern Silviasystern erbjuder råd, stöd och hjälp till den enskilde, närstående och personal. Silviasyster skall finnas tillgänglig för hembesök och vårdplaneringar och jobba utifrån ett multiprofessionellt, teambaserat perspektiv så att den enskildes behov av vård och omsorg tillgodoses ur ett helhetsperspektiv. Samverkan sker mellan olika huvudmän i olika delar av vårdkedjan kring den enskilde. Detta är av största vikt när en person med demenssjukdom uppvisar någon form av beteendemässiga eller psykiska symtom (BPSD). Detta orsakar stort lidande för den enskilde och är särskilt svårt att hantera för närstående och vårdpersonal. Se Silviasysterns processbeskrivning vid BPSD vid ett personärende (figur 3). Silviasystern deltar i utvecklandet av demensvården och erbjuder utbildning för personal och anhöriga som kombineras med praktisk träning, handledning och feedback. Biståndsenheten Biståndshandläggarna på biståndsenheten bedömer och fattar beslut om en person kan få insatser enligt Socialtjänstlagen. Hemtjänstinsatser beställs och utförs av både kommunala och privata hemtjänstverksamheter. De hemtjänstinsatser som biståndshandläggarna bedömer kan vara insatser i hemmet som praktisk hjälp som städning och matlagning eller mer personliga insatser som hjälp med hygien och toalett. Biståndshandläggarna beslutar även om växelvårdsboende, avlösning för anhöriga, daglig verksamhet med särskild inriktning för personer med minnes problematik samt hantera ansökningar om flytt till ett särskilt boende. 12

Figur 3. Processbeskrivning av arbetssätt vid BPSD Silviasysterns handledning, stöd, utbildning och feedback. Ärende från team/ arbetsgrupp DT besöker team/arbets grupp Utredningsfas Analys/ sammanställning av insamlad fakta Miniutbildning och åtgärdsplan vid träff med team/arbetsgrupp Genomförande fas team/arbetsgrup p Uppföljning/ utvärdering DT besöker team/ arbetsgrupp Åtgärder fungerar bra Bemötandeplan fastställs DT avslutar Tillsammans analys Vad är problemet? NPI* skattning Genomgång av analys Miniutbildning Formulerar tillsammans en åtgärdsplan Hälso- och sjukvård Soc./fys. aktiviteter Miljö Bemötandeplan NPI-NH skattning Åtgärder ej tillräckliga Nya åtgärder Behov av grupphandledning? Ny uppföljning bokas Vb kontakt med BPSD-team *Neuro Psychiatric Inventory Scale 13

Anhörigkonsulent Kommunen har en anhörigkonsulent som kan erbjuda råd, stöd och hjälp till närstående. Anhörigstödet kan erbjuda information, stödsamtal, föredrag, temaföreläsningar samt anhörigutbildning i Demensresan som leds av Silviasystern. Utbildningen är utformad så att varje grupp träffas vid tre tillfällen där man går igenom följande avsnitt: Olika demenssjukdomar och dess konsekvenser Förväntad utveckling Behandlingsmöjligheter Tekniska hjälpmedel Bemötande Stödinsatser från samhället Efter avslutad kurs erbjuds närstående att delta i anhöriggrupp eller demensnätverket. För ökad kunskap Öka förståelsen för beteendeproblem Stödja och stärka de närstående i deras roll som vårdare Skapa ett kontaktnät mellan närstående Sprida information om kommunens resurser och vart den närstående vänder sig. Samordnad individuell plan (SIP) Sedan den 1 januari 2010 finns i socialtjänstlagen 2 kap. 7 och i hälso- och sjukvårdslagen 3 f en bestämmelse om att kommun och landsting ska upprätta en samordnad individuell plan (4, 5). Kommuner och landsting ska samverka för att fullgöra uppgifter inom hälso- och sjukvård och socialtjänstområdet. Den gemensamma planeringen ska göras när den enskilde behöver insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. För en fungerande samverkan behövs en tydlig ansvarsfördelning mellan de olika aktörerna. Den plan som bör användas vid samverkan kring den enskilde är den samordnade individuella planen. För personal i kommuner och landsting i Stockholms län finns nu Vägledning för vuxna och äldre i Stockholms län, se bilaga 1. Både kommunen och landstinget kan initiera ett samverkansmöte om den enskilde samtycker till det. Planeringen ska i möjligaste mån även involvera närstående, men det är den enskilde eller dennes företrädare som avgör om anhöriga ska delta i samverkansmötet. Den samordnade individuella planen ska bland annat tydliggöra den enskildes behov, vilka insatser respektive huvudman ansvarar för, vilka åtgärder som vidtas av annan än kommunen och landstinget och vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. 14

Varje verksamhet utvecklar egna rutiner för att säkerställa en personcentrerad vård och omsorg samt hur de ska stödja anhöriga och andra närstående. Se vidare under rubriken anhörigstöd. 15

Referenser 1. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010. Stockholm: Socialstyrelsen 2010. 2. Samverkan vid vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt. Överenskommelse om vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt och stöd till deras närstående. Kommunförbundet Stockholms Län. Dnr: KSL/12/00302. http://www.ksl.se/download/18.7db59d12139d0d4fce1104d/1366676343804/deme ns120926.pdf 3. Socialstyrelsen. Stöd till anhöriga i form av service eller behovsprövad insats handläggning och dokumentation. Meddelandeblad. April 2010. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18016/2010-4- 32.pdf 4. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) lag 2009:979. 5. Socialtjänstlagen (2001:453) lag 2009:981. www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer 6. Sjöbeck M., Christer Nilsson. ABC om demenssjukdomar. Läkartidningen 2009;20(106):1369-1373 7. Christina Rittemar-Melin, Lars-Olof Wahlund, Margareta Hölne. Regionalt vårdprogram Demens 2011. Stockholms Läns Landsting 2011. http://www.vardsamordning.sll.se/sv/publikationer/demens/ 8. Förbättrad informationshantering avseende vissa patienter inom hälso- och sjukvården. Betänkande 2013/14:SoU20. http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/utskottensdokument/betankanden/201314forbattrad-informations_h101sou20/ 9. VISS (www.viss.nu). På nedanstående finns bland annat information om demenssjukdomar, webbutbildning samt litteraturtips. www.demenscentrum.se www.alzheimerforeningen.se www.demensforbundet.se www.webbhotell.sll.se/demensradet/ www.silviahemmet.se www.swedishbrainpower.se Basun, Hans, Skog, Margareta, Wahlund, Lars-Olof & Wijk, Helle (red.) Boken om demenssjukdomar. Stockholm : Liber, 2013. 978-91-47-10555-7 16

Ring, Kerstin. Specifik omvårdnad vid svår demenssjukdom : en strukturerad arbetsmetod. Malmö : Gleerups, 2013. 978-91-47-10555-7 Bodström, Thomas. Det man minns. Stockholm : Norstedts, 2014. 978-91-1-305799-6. LaPlante, Alice. Det man inte vet. Stockholm : Albert Bonniers Förlag, 2012. 978-91-0-012704-6 17

Bilagor 1. Samordnad individuell plan, http://www.ksl.se/svenska/vara-uppdrag/socialtjanst-och-halso- -och-sjukvard/samordnad-individuell-plan-sip.html 2. Överenskommelse mellan lanstinget och kommunerna i Stockholms län om vård och omsorg för personer med demenssjukdom eller kognitiv svikt och stöd till deras närstående. 18