Behandling av lokaliserad prostatacancer olika alternativ

Behandling av lokaliserad prostatacancer olika alternativ Patienter med lokaliserad prostatacancer måste ta aktiv del i valet av behandling SERIE Prostatacancer Tidigare artiklar i serien är publicerade i nummer 32 33/2000. De behandlingsalternativ som idag finns för patienter med prostatacancer som till synes är lokaliserad till prostatakörteln och utan spridning i övrigt är radikal kirurgi, olika former av strålbehandling samt symtomstyrd behandling. Det finns idag ingen behandling för patienter med lokaliserad prostatacancer som strikt vetenskapligt är bevisad vara bättre än någon annan. De behandlingstraditioner som finns och är under utveckling är just traditioner och grundar sig i bästa fall på strukturerade jämförelser mellan icke kontrollerade behandlingsstudier. I tillgängliga studier och jämförelser är skillnaden marginell mellan behandlingsalternativen avseende sjukdomsspecifik överlevnad upp till 10 15 år efter diagnos. Dessa jämförelser grundar sig på patientserier som samlats för 15 till 20 år sedan. Detta var innan vi fick tillgång till prostataspecifikt antigen (PSA) som markör för en eventuell prostatacancer. PSA ändrar förutsättningar Införandet av PSA har ändrat förutsättningarna för diagnostiken av prostatacancer dramatiskt. Förutom att vi idag finner fler patienter med prostatacancer så har de tumörkategorier som vi hittar förändrats. I dag går många av de tumörer som diagnostiseras inte att palpera per rectum utan hittas enbart till följd av en förhöjning av PSA som följts av systematiska biopsier. Därför är det svårt att översätta de data på långtidsöverlevnad som vi har från patienter som diagnostiserats med»kliniska» palpabla tumörer till dagens verklighet. Vi behöver studier som randomiserat Författare JAN ADOLFSSON docent, Karolinska institutet, urologiska kliniken, Huddinge universitetssjukhus, Stockholm. E-post: jan.adolfsson@urol.hs.sll.se jämför de olika behandlingsalternativ som finns. Sådana studier pågår bland annat i Skandinavien, men på grund av sjukdomens karaktär med ett ofta mycket långdraget förlopp tar det många år, troligen decennier, innan svar på frågeställningarna kan ges. I denna artikel ges en kortfattad beskrivning av dessa behandlingsalternativ, vad man kan uppnå med dem och vad man bör ta hänsyn till vid jämförelser mellan alternativen. Radikal kirurgi Radikal prostatektomi som metod att avlägsna hela prostatakörteln beskrevs första gången 1904 [1]. Ingreppet innebär att hela prostatakörteln med vidhängande sädesblåsor tas bort. Detta sker vanligen via ett nedre medellinjesnitt i buken och en extraperitoneal dissektion retropubiskt. Det avstånd, ofta 5 cm, som uppstår mellan blåshalsen och övre stumpen av urinröret när prostatakörteln tagits bort överbryggas genom att blåshalsen dras ned och sys till urinrörsstumpen. Ingreppet var ursprungligen ganska äventyrligt och medförde ofta en stor blodförlust. Metodiken har sedermera modifierats och de anatomiska förhållandena har klarlagts [2]. Radikal prostatektomi är idag att betrakta som ett rutiningrepp vid de flesta större urologiska kliniker i Sverige. Ingreppet kan också göras perinealt via ett snitt mellan skrotum och anus. Den retropubiska metoden är den som vanligen används i Sverige idag. Nyligen har en laparaskopisk teknik för att radikalt avlägsna prostata och sädesblåsor beskrivits och denna teknik är nu under införande på flera enheter i landet. Komplikationer. De bestående komplikationer som uppstår efter radikal prostatektomi är i huvudsak impotens och inkontinens. De nerver som har betydelse för erektionsförmågan löper precis i anslutning till bakre laterala delarna av körteln och trots att de ofta kan identifieras skadas de vanligen vid ingreppet. För att inte riskera möjligheten till radikalitet är det ibland inte önskvärt att försöka behålla dessa nerver. Risken att efter en radikal prostatektomi bli impotent är stor (50 100 procent) och ökar Sammanfattat I strikt vetenskaplig mening finns inte någon behandling (radikal prostatektomi, strålbehandling, symtomstyrd behandling) som är bevisat bättre än någon annan för patienter med kliniskt lokaliserad prostatacancer. Behandlingstraditioner som finns och/eller är under införande grundar sig i bästa fall på strukturerade jämförelser mellan icke kontrollerade studier. I icke kontrollerade men strukturerade jämförelser mellan behandlingsserier är skillnaderna i sjukdomsspecifik överlevnad marginella upp till 10 15 år efter diagnos. Skillnader i överlevnad mellan de olika behandlingsalternativen kan vara sanna men kan också förklaras av olika felkällor och då främst olikheter i patienturval som i sin tur ger olikheter i fördelningen av prognostiska faktorer confounding). I avsaknad av data som kan ge vägledning måste patienter med lokaliserad prostatacancer ta aktiv del i valet av behandling. För patienten blir det ett val mellan en möjlig men inte säkerställd behandlingseffekt och bieffekter som påverkar livskvaliteten. För att få en bättre grund för beslut om behandling för patienter med lokaliserad prostatacancer behövs randomiserade studier av överlevnad och inte minst av livskvalitet vid olika behandlingar. 3870 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR 36 2000

med ökande ålder hos patienten [3]. Prostatakörteln»står» på bäckenbotten och slutmuskeln kring urinröret är belägen i detta område vilket gör att förmågan att hålla urinen ofta påverkas. Med de modifieringar av operationstekniken som utvecklats har risken för svårare inkontinens minskat markant. Många män får dock en bestående droppinkontinens vid ansträngning som följd av ingreppet [3]. Tyvärr förekommer det att man inte uppnår radikalitet, eftersom tumörer som preoperativt till synes är lokaliserade till körteln ofta visar sig växa utanför kapseln och resektionsområdet vid den slutgiltiga mikroskopiska undersökningen. Strålbehandling Strålbehandling mot prostatacancer ges idag med flera tekniker. Yttre fulldos strålbehandling är den konventionella behandlingen och tekniken är under utveckling så tillvida att man idag ofta ger en 3-dimensionell behandling med mindre marginaler. Med detta minskas biverkningarna samtidigt som doserna kan ökas, vilket sannolikt är önskvärt för att uppnå lokal tumörkontroll. Som alternativ finns idag brachyterapi, eller interstitiell strålbehandling, varvid man för in stift av radioaktiva isotoper i prostatakörteln för att öka den lokala stråldosen och minska biverkningarna. De isotoper som används är jod-125, iridium-198 och palladium- 103. Stiften placeras med hjälp av ultraljud och kan lämnas permanent eller tas ut igen, s k afterloading. Den senare tekniken kombineras med yttre strålbehandling. Komplikationer. Med modern dosplanering och behandlingsteknik är komplikationsfrekvensen från urinblåsa och ändtarm lägre än tidigare men dessa komplikationer, särskilt trängningar vid urinering och avföring, kan vara mycket besvärande för enstaka individer. Efter yttre strålbehandling upplever ungefär hälften av de män som hade en fungerande sexuell förmåga att denna försämras [4]. De olika formerna av brachyterapi är för nya för att man ska kunna bedöma de biverkningar som eventuellt uppstår efter given behandling. Kirurgi, strålbehandling och hormonbehandling kombineras Radikal prostatektomi och strålbehandling har kombinerats med hormonell behandling för att ta bort effekten av testosteronet i tumörcellerna i hopp om att öka effektiviteten i behandlingen. Hormonbehandlingen innebär oftast att man ger en GnRH-analog eventuellt i kombination med ett antiandrogen, och den avlutas vanligen efter strålbehandlingen. Hormonbehandlingen har givits före (neo-adjuvant), i anslutning till, och/eller efter (adjuvant) kirurgi eller stålbehandling. Den hormonella behandlingen ges i avsikt att minska tumörens storlek och därmed öka möjligheten att uppnå radikalitet vid det kirurgiska ingreppet. Hormonbehandling som ges under tre månader före operationen verkar minska risken för att finna positiva marginaler i det slutliga preparatet. Detta har dock inte avspeglats i en minskning av återfallsfrekvensen, och troligen är den ökade radikaliteten bara en chimär eftersom de tumörceller som finns utanför prostatakörteln blir svårare att upptäcka efter hormonbehandling [5]. Sammanfattningsvis är den allmänna meningen bland urologer att hormonbehandling före kirurgi inte tillför något positivt för patienten. För strålbehandling är förhållandena annorlunda. Randomiserade studier har påvisat överlevnadsfördelar för patienter som fått hormonbehandling före och/eller efter (upp till tre år) strålbehandling [6, 7]. Experimentellt har man också påvisat en ökad reduktion av prostatacancerceller vid kombination av strålbehandling och hormonbehandling jämfört med när dessa ges som enskilda behandlingar. Denna effekt är särskilt stor om hormonbehandlingen ges före strålbehandlingen [8, 9]. Ytterligare studier behövs för att säkerställa den kliniska effekten av neo-adjuvant och adjuvant hormonbehandling vid strålbehandling av prostatacancer, men koncepten används idag i allt större utsträckning. Symtomstyrd behandling Denna behandlingsstrategi kallas också för konservativ behandling eller»vänta och se». Detta innebär att man från början väljer att inte behandla tumören hos en symtomfri patient och att behandling ges om och i så fall när symtom från tumören uppstår. Den behandling som det då blir frågan om är oftast hormonell behandling, men även kurativt syftande behandlingar som radikal prostatektomi och strålbehandling kan komma ifråga i vissa fall. Bakgrunden till denna strategi är erfarenheten att tidig prostatacancer som inte är lågt differentierad ofta har ett mycket långsamt förlopp. Detta tillsammans med det faktum att medelåldern vid diagnos är cirka 70 år gör att många män med prostatacancer dör med sin sjukdom och inte av den. Många behöver således inte bot för sin prostatacancer, i varje fall inte med avseende på överlevanden. Fördelen med denna strategi är att många patienter aldrig behöver utsättas för de biverkningar som all behandling medför, medan andra kan vara behandlingsfria många år innan behandling behöver ges. Nackdelen är givetvis att en från början botbar tumör under tiden kan bli avancerad och till slut döda patienten. Det är också troligt att en del patienter upplever det mentalt påfrestande att leva med en obehandlad tumör. Det måste påpekas att en sådan oro också är ett symtom som kan motivera behandling. I en del sammanhang har det ansetts att symtomstyrd behandling är detsamma som att medvetet försumma patienten och hans sjukdom. I konceptet symtomstyrd behandling ligger dock en mycket noggrann information till patienten samt en regelbunden uppföljning och mycket tid ägnas ofta dessa patienter. Symtomstyrd behandling har använts i Skandinavien sedan flera decennier, kanske mest under slutet av 1970- talet och under 1980-talet innan den radikala kirurgin vann acceptans. Symtomstyrd behandling av prostatacancer har också, i olika omfattning och i olika tappning, använts i stort sett över hela världen. Utfallsmått vid behandling av lokaliserad prostatacancer Vid en internationell konsensuskonferens arrangerad av WHO-centret för urologiska tumörsjukdomar i Stockholm överenskoms nyligen att som utfallsmått för behandling av män med lokaliserad prostatacancer skall inte bara olika överlevnadsmått användas utan också den livskvalitet som männen upplever sig ha [10]. Överlevnad. Överlevnad kan definieras på flera olika sätt. Övergripande överlevnad oavsett eventuell dödorsak ger svar på frågan»hur stor är min chans att leva om till exempel 10 år?» Sjukdomsspecifik överlevnad innebär att död i andra orsaker än den som studeras inte tas hänsyn till i analysen. Detta ger svar på frågan»om jag inte dör av något annat än min prostatacancer, hur stor är då chansen att jag lever om 10 år?» För att kunna beräkna detta i en studie måste man veta dödsorsaken hos varje enskild individ och detta är inte alltid möjligt att definiera med säkerhet. Sjukdomsfri överlevnad svarar på frågan»om jag lever om t ex 10 år hur stor är då chansen att jag inte har fått tillbaka sjukdomen?» Svårigheten med detta mått är ibland att t ex definiera lokalrecidiv i olika grupper av patienter [11]. Relativ överlevnad är en konstruerad parameter och är kvoten mellan den verkliga övergripande överlevnaden hos en grupp individer med en viss sjukdom och den förväntade övergripande LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR 36 2000 3871

överlevnaden i en åldersmatchad grupp ur befolkningen. Skillnaden torde vid korrekt genomförd matchning bero på dödligheten i den studerade sjukdomen. Den relativa överlevnaden blir då ett mått på den sjukdomsspecifika överlevnaden utan att man behöver veta dödsorsaken hos den enskilda individen. Vilket av dessa utfallsmått som ska användas beror på den enskilda situationen och delvis vilka data som finns tillgängliga. Övergripande överlevnad är det mest robusta måttet då det endast tar hänsyn till om individerna lever eller inte. Det blir mycket känsligt om de flesta eller alla med en sjukdom också dör av den. När det gäller prostatacancer så dör många av andra orsaker än tumören och övergripande överlevnad blir då ganska okänsligt särskilt om man skall leta efter mindre skillnader mellan t ex olika behandlingsgrupper. För en sjukdom, som t ex prostatacancer, med en konkurrerande dödlighet kan sjukdomsspecifik överlevnad, som inte tar hänsyn till andra dödsorsaker än den studerade sjukdomen, vara känsligare än övergripande överlevnad. Sjukdomsfri överlevnad blir, på grund av skillnader i definition om vad som är återfall av lokal sjukdom och metastasering, ofta svår att använda annat än i grupper där dessa definitioner är lika. Likaså måste känsligheten i de undersökningsmetoder som används för upptäckt av återfall vara lika. Till exempel måste känsligheten i diagnosmetoder, till exempel för återfall, vara lika (jämför palpation och biopsi vid lokalt återfall efter strålbehandling för prostatacancer), och den diagnostiska intensiteten måste också vara lika (jämför skelettskintigrafi vid uppföljning var 12:e månad eller vid behov). Relativ överlevnad används huvudsakligen i studier av stora grupper som ofta identifieras i register där man t ex inte har till gång till säkra dödsorsaker. Tabell I. Sammanställning av sjukdomsspecifik överlevnad 10 år efter diagnos från två strukturerade litteratursammanställningar av utfallsdata från behandlingsstudier av radikal prostatektomi, extern fulldosstrålbehandling och symtomstyrd behandling av män med lokaliserad prostatacancer [12, 13] samt från en studie av 59 867 amerikanska män behandlade för lokaliserad prostatacancer [14]. Livskvalitet. Utfallet livskvalitet är svårare att definiera och mäta. Det finns idag ingen egentlig enighet om hur livskvalitet ska mätas och här sker också en utveckling mot bättre och validerade mätinstrument. Tidigare fanns en tendens att bara mäta förekomsten av vissa, som man upplevde, för patienten besvärande symtom utan att man egentligen undersökte vad patienten tyckte. Då användes ofta skalor där de efterfrågade symtomens»värde» summerades till ett totalt livskvalitetsmått. Detta var i sin tur ofta lätt att hantera analysmässigt men för den enskilda patienten var det knappast av värde att få veta att hans livskvalitet var 11,5 eller något liknande. Ett synsätt som idag används mer och mer innebär att man, förutom förekomsten av ett symtom, också mäter patienternas upplevelse av symtomet och eventuellt också hur detta i sin tur påverkar den övergripande livskvaliteten. Detta kan kallas symtom- eller sjukdomsspecifik livskvalitet varvid man koncentrerar sig på de enskilda symtom som uppkommer vid en given sjukdomen eller efter en behandling. Varje symtom och dess påverkan på livskvaliteten utvärderas för sig. Med detta synsätt kan man bättre närma sig den kliniska situationen vid ett mottagningsbesök då ofta enskilda symtom dryftas. Utfallet av mätningarna blir på detta sätt mer begripliga både för undersökaren och för patienten. Formerna för hur livskvalitet skall undersökas är fortfarande under utveckling och debatt, men det är önskvärt att alla kliniska studier oavsett vad som undersöks också tar hänsyn till denna för patienten ofta kanske viktigaste aspekt. Utfall vid behandling av prostatacancer Det finns idag inga pålitliga direkt jämförande överlevnadsdata från randomiserade behandlingsstudier av patienter med lokaliserad prostatacancer. De behandlingstraditioner och ofta mycket starkt framförda uppfattningar Radikal Extern Symtomstyrd prostatektomi strålbehandling behandling (procent) (procent) (procent) Adolfsson et al [12] 93 74 84 Middleton et al [13] 88,5 93 66 86 84 85 Lu-Yau et al [14] 83 a 76 a 82 a 89 b 74 b 80 b a) = tänkt behandling (intention to treat) b) = given behandling (treatment received) Tabell II. Sjukdomsspecifik överlevnad 10 år efter diagnos i samlingsanalyser av originaldata från 828 patienter med symtomstyrd behandling [15] och 2 557 patienter behandlade med radikal prostatektomi [16] på grund av kliniskt lokaliserad prostatacancer. Antal 10 års metastasfri 10 års sjukdoms- SS 1 /RP 2 överlevnad specifik överlevnad (procent) (procent) SS RP SS RP Högt differentierad 492/541 85 87 87 94 Medelhögt differentierad 265/1 743 63 68 87 80 Lågt differentierad 63/234 47 52 34 77 SS = symtomstyrd behandling, RP = radikal prostatektomi 1) = 8 patienter med okänd tumörgrad uteslutna från analys 2) = 229 patienter med okänd tumörgrad uteslutna från analys om vad som är bäst för män med lokaliserad prostatacancer bygger helt på tolkningar av och jämförelser mellan enskilda okontrollerade behandlingsserier. De skillnader som kunnat påvisas i strukturerade litteraturgenomgångar och i stora patientserier är marginella (Tabell I). Adolfsson och medarbetare räknade fram vägda medelvärden baserade på de data som angivits i litteraturen för de olika behandlingsalternativen [12]. Middleton och medarbetare rapporterade det arbete som arbetsgruppen för lokaliserad prostatacancer inom Amerikanska urologsällskapet (AUA) gjort [13]. De redovisade spridningen av rapporterade värden för sjukdomsspecifik överlevnad 10 år efter diagnos (Tabell I). Lu-Yau och medarbetare redovisade utfallet för totalt 59 876 patienter som behandlats för lokaliserad prostatacancer inom ramen för Surveillance, Epidemiology and End Results Program (SEER) i USA [14]. Ingen randomisering hade skett och data redovisades dels som tänkt behandling (intention to treat) och efter faktiskt given behandling (treatment received) (Tabell I). Resultaten av dessa tre studier som devis gjorts på helt olika sätt är påfallande lika och skillnaderna mellan behandlingsalternativen är små (Tabell I). 3872 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR 36 2000

Under 1990-talet har det också gjorts två stora analyser där originaldata från patientserier med symtomstyrd behandling och från serier med radikal prostatektomi samlats till nya överlevnadsanalyser [15, 16]. De patientserier som gjorts tillgängliga för dessa samlingsanalyser har i huvudsak kommit från Europa och USA. Totalt ingår data från 820 patienter med symtomstyrd behandling och 2 328 patienter behandlade med radikal prostatektomi i de slutliga analyserna. Huvudresultaten från dessa studier sammanfattas i Tabell II. Skillnaderna i 10-årig sjukdomsspecifik överlevnad mellan de olika behandlingarna är oftast mindre är 10 procent. Gemensamt för dessa studier är dock att det förefaller som om kurativt syftande behandling kan vara av värde för patienter som vid diagnos har en lågt differentierad och lokaliserad tumör. För tidsperioder längre än 10 år efter diagnos är det mycket svårt att säga något, eftersom det finns mycket få studier med längre uppföljningsperioder. Felkällor i jämförelser. Generellt måste man vara mycket försiktig med att dra några slutsatser av jämförelser mellan icke randomiserade studier, men vissa typer av felkällor går att identifiera och systematisera (confoundings, felrepresentation, felklassificering och kalkyl-/analysfel) [17]. Vidare kan många sådana felkällor kvantifieras. Vid jämförelser mellan de olika behandlingsserier som finns i litteraturen, som behandlar lokaliserad prostatacancer, finner man att proportionen lågt differentierade tumörer förefaller vara större i serier med radikal prostatektomi. Detta kan förklaras av en bättre diagnostik i det slutgiltiga preparatet än i de biopsier som gradering i serier med strål- och symtomstyrd behandling grundar sig på [12]. Det är också troligt att tumörerna är mindre,»stage migration», i serierna med radikal prostatektomi. Man har också i dessa serier i de flesta fall vid ingreppet undersökt förekomsten av metastaser i de regionala lymfkörtlarna och då uteslutit patienter med sådana metastaser från vidare analys [12]. I serierna med symtomstyrd behandling och strålbehandling, där man inte kommit åt att undersöka de regionala lymfkörtlarna, finns säkert ett okänt antal patienter med regionala metastaser. Det kommer att verka till nackdel för dessa behandlingsalternativ i en jämförelse med kirurgi. Allt detta kan kallas confounding (effekten av faktorer som stör jämförbarheten) beroende på att avgörande prognostiska faktorer inte är lika fördelade i de olika behandlingsserierna. Graden och riktningen av påverkan på resultatet av alla kända och okända felkällor går inte att säkert uttala sig om. Det blir alltid slutligen den enskilda läsaren/bedömaren som själv måste värdera detta. Livskvalitet Livskvaliteten hos patienter med lokaliserad prostatacancer är nästan inte studerad. Då dessa patienter ofta inte har några symtom från sin tumör blir det behandlingsberoende symtom som eventuellt påverkar livskvaliteten. I de studier som finns förefaller sexualfunktionen vara en viktig livskvalitetsfaktor för dessa män, som de upplever besvärande att förlora [18, 19]. I vad mån detta också påverkar den övergripande livskvaliteten varierar uppfattningen om. Andra symtom som är av betydelse, om än i mindre grad, är vattenkastningsproblem och symtom från ändtarmen t ex efter strålbehandling [20]. Sammanfattningsvis ställs patienter med lokaliserad prostatacancer inför valet mellan en möjlig förlängd överlevnad med en eventuellt minskad sjuklighet på lång sikt och bieffekter av behandling som i så fall uppstår direkt och ofta blir permanenta. Lokalt avancerad tumör Om tillgängliga data kan tyckas sparsamma för den stora patientkategori som har kliniskt till synes lokaliserad prostatacancer, så har vi ännu färre data som rör utfallet av olika behandlingar vid lokalt avancerad men inte metastaserad tumör. Denna kategori av patienter har en sämre prognos än de med lokaliserad tumör [21, 22]. I den enda serie med symtomstyrd behandling av män med lokalt avancerad prostatacancer förefaller den sjukdomsspecifika överlevanden att vara ungefär 10 procent lägre vid alla tidpunkter jämfört med hos män med primärt lokaliserad prostatacancer [22]. Några jämförande studier med andra behandlingar finns inte och den allmänna meningen är att enbart radikal prostatektomi eller strålbehandling inte räcker för denna patientkategori. Här kan dock en kombination av hormonbehandling och strålbehandling vara en framkomlig väg och randomiserade studier har visat en fördel både med avseende på progress och på överlevnad vid kombinationsbehandling jämfört med enbart strålbehandling [6, 7]. Kommentar De långtidsdata som vi har för utfallet av olika behandlingar av män med lokaliserad prostatacancer baserar sig uteslutande på patienter som fick sin diagnos innan PSA fanns tillgängligt. Dessa patienter hade oftast palpabla tumörer eller hittades vid operation för tillsynes godartad prostataförstoring. Vi vet inte hur dessa data ska överföras till dagens patienter som ofta hittas på grund av förhöjt PSA med åtföljande systematiska biopsier från en prostata som inte har uppenbara palpabla förändringar. Randomiserade jämförande behandlingsdata för överlevnad, morbiditet och livskvalitet hos män med kliniskt lokaliserad prostatacancer krävs för att vi bättre ska kunna råda våra patienter och också underlätta för oss själva. Detta i en framtid med ett ständigt ökande antal män som får en prostatacancerdiagnos till följd av en åldrande befolkning och en i olika sammanhang ökad användning av PSA. Sådana studier finns idag men de är få och genomförs ofta med svårighet. Nyligen har Scandinavian Prostate Cancer Group (SPCG) studie nr 4 stängts för rekrytering. I denna studie har strax under 700 män med lokaliserad prostatacancer randomiserats till symtomstyrd behandling eller radikal prostatektomi. Överlevnadsdata från denna studie kommer att dröja i varje fall fem år till. En liknande studie pågår sedan tre år i USA, men den har stora rekryteringsproblem. Till SPCGs studie nr 7 pågår rekrytering, och man randomiserar män med lokalt större tumörer till endokrin behandling eller strålbehandling kombinerat med endokrinbehandlig. Denna studie kommer att kunna besvara om strålbehandling tillför något i denna kategori av patienter. Ytterligare studier planeras, framför allt jämförelser mellan strålbehandling och radikal kirurgi hos män med små prostatacancrar. Det kommer dock att ta lång tid innan vi får svar på de frågeställningar som finns. Patienterna kräver besked av oss redan idag och vi kan bara redovisa de tillgängliga behandlingsalternativen med vidhängande sidoeffekter. Det blir därmed patienten med lokaliserad prostatacancer som utifrån sina egna förutsättningar och önskemål måste ta en aktiv del i valet av behandling. Detta blir idag ett val mellan en möjlig men inte säkerställd behandlingseffekt och de bieffekter påverkande livskvaliteten som vi vet kan uppstå. Summary Treatment of localized prostatic cancer Jan Adolfsson Läkartidningen 2000;97: 3870 4. The treatment options currently available for patients with clinically localized prostate cancer are radical prostatectomy, irradiation and deferred symptom-guided treatment. Today we do not have any controlled data indicating that any of these treatments is better than the other. Management polices that have evolv- LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR 36 2000 3873

ed are, at best, based on structured comparisons of data from uncontrolled treatment series. In such comparisons the differences between the various treatment options with respect to disease-specific survival up to 10 to 15 years after diagnosis are modest. These comparisons are based on patient series diagnosed 15 to 20 years ago, i.e. before prostate specific antigen (PSA) was available as a marker for prostate cancer. The utilization of PSA has dramatically changed the conditions for diagnosing prostate cancer, in that with PSA we find more men with prostate cancer with smaller tumors at diagnosis. Today we find many tumors because of an elevated PSA followed by systematic biopsies in men without palpable prostatic lesions. Thus it is difficult to translate long-term outcome data from older patient series to the current situation in which tumors are found under changed clinical conditions. Consequently, a patient can only be informed about the different treatment options and their side effects. In the treatment decision process he has to balance a possible benefit in survival against side effects, according to his own preferences. We need randomized studies comparing the different treatment options. Such research is under way in Scandinavia, but due to the long course of the disease we will probably have to wait many years before we can answer the questions which sparked these studies. Correspondence: Jan Adolfsson, Dept of Urology, Huddinge sjukhus, SE-141 86 Stockholm, Sweden. E-mail: jan.adolfsson@urol.hs.sll.se Referenser 1. Young HH. The early diagnosis and radical cure of carcinoma of the prostate. John Hopkins Medical Bulletin 1904; 16: 315-20. 2. Walsh PC, Lepor H, Eggleston JC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: Anatomical and pathological considerations. Prostate 1983; 4: 473-85. 3. Öjdeby G, Claezon A, Brekkan E, Häggman M, Norlén BJ. Urinary incontinence and sexual impotence after radical prostatectomy. Scand J Urol Nephrol 1996; 30: 473-7. 4. Helgason AR, Fredriksson M, Adolfsson J, Steineck G. Decreased sexual capacity after radiation therapy for prostate cancer impairs quality of life. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32: 33-9. 5. Soloway M, Sharifi R, Waisman Z, McLeod D, Wood DJ, Puras-Baez A et al. Randomized prospective study comparing radical prostatectomy alone versus radical prostatectomy preceded by androgen blockade in clinical stage B2 (T2NxM0) prostate cancer. J Urol 1995; 154: 424-8. 6. Pilepich MV, Krall JM, Al-Sarraf M, John MJ, Doggett RLS, Sause WT et al. Androgen deprivation with radiation therapy compared with radiation therapy alone for locally advanced prostatic carcinoma: A randomized comparative trial of the radiation therapy oncology group. Urology 1995; 45: 616-23. 7. Bolla M, Gonzales D, Warde P, Dubois JB, Mirimanoff RO, Storme G et al. Improved survival in patients with locally advanced prostate cancer treated with radiotherapy and goserelin. N Eng J Med 1997; 337: 295-300. 8. Granfors T. Aspects on the combination of hormonal therapy and radiotherapy in the treatment of prostate cancer. Thesis, Umeå University, Sweden 1999. 9. Zietman AL, Prince EA, Nakfoor BM, Shipley WU. Neoadjuvant androgen suppression with radiation in the management of locally advanced adenocarcinoma of the prostate: Experimental and clinical results. Urology 1997; 49 (suppl 3A): 74-83. 10. Schellhammer P, Cockett A, Boccon-Gibod L, Gospodarowich M, Krongrad A, Thompson IM et al. Assessment of endpoints for clinical trials for localized prostate cancer. Urology 1997; 49 (suppl. 4A): 27-38. 11. Steineck G, Adolfsson J, Whitmore WF Jr.»Local recurrence» and»disease free survival»; doubtful parameters when comparing non-randomized studies of prostate cancer. Scand J Urol Nephrol 1991; 138 (suppl.): 121-6. 12. Adolfsson J, Steineck G, Whitmore WF. Recent results of management of palpable clinically localized prostate cancer. Cancer 1993; 72: 310-22. 13. Middleton RG, Thompson IM, Austenfeld MS, Cooner WH, Correa RJ, Gibbons RP et al. Prostate cancer clinical guidelines panel summary report on the management of clinically localized prostate cancer. J Urol 1995; 154: 2144-8. 14. Lu-Yao GL, Yao SL. Population-based study of long-term survival in patients with clinically localised prostate cancer. Lancet 1997; 349: 906-10. 15. Chodak G, Thiested R, Gerber G, Johansson JE, Adolfsson J, Jones G et al. Outcome following conservative management of patients with clinically localized prostate cancer. N Eng J Med 1994; 330: 242-8. 16. Gerber GS, Thisted RA, Scardino PT, Frohmüller HGW, Schröder FH, Paulson DF et al. Results of radical prostatectomy in men with clinically localized prostate cancer. JAMA 1996; 276: 615-9. 17. Steineck G, Kass PH, Ahlbom A. A comprehensive clinical epidemiological theory based on the concept of the source persontime and four distinct study stages. Acta Oncol 1998; 37: 15-23. 18. Helgason AR, Adolfsson J, Dickman P, Fredrikson M, Arver S, Steineck G. Waning sexual function - the most important disease specific distress for patients with prostate cancer. Br J Cancer 1996; 73: 1417-21. 19. Litwin MS, Hays RD, Fink A, Ganz PA, Leake B, Leach GE et al. Quality of life outcomes in men treated for localized prostate cancer. JAMA 1995; 273: 129-35. 20. Adolfsson J, Helgason AR, Dikman P, Steineck G. Urinary and bowel symptoms in men with and without prostate cancer: Results from an observational study in the Stockholm area. Eur Urol 1998; 33: 11-6. 21. Gerber GS, Thisted RA, Chodak GW, Schröder F, Frohmüller HGW, Scardino PT et al. Results of radical prostatectomy in men with locally advanced prostate cancer: Multi-institutional pooled analysis. Eur Urol 1997; 32: 385-90. 22. Adolfsson J, Steineck G, Hedlund P. Deferred treatment of locally advanced nonmetastatic prostate cancer: A long-term followup. J Urol 1999; 161: 505-8. Boken Mannen bakom syndromet har fått en efterföljare: Kvinnorna och männen bakom syndromen med 70 artiklar som publicerats i Läkartidningen under 1990 1996. Den tar upp namn som Asperger, Bichat, Fanconi och Waldenström. Här finns också män bakom metoden, exempelvis Doppler och Röntgen. Denna nya bok omfattar 248 sidor och är rikt illustrerad, även med färgbilder. Därtill finns en sammanställning (i förminskat utförande) av de uppskattade tidningsomslag som hör till serien. Priset är 190 kronor + porto (60 kronor). Männen och kvinnorna bakom syndromen Beställer härmed...ex av boken namn adress postnummer postadress Insändes till LÄKARTIDNINGEN Box 5603 114 86 Stockholm Faxnummer: 08-20 74 35 www.lakartidningen.se under särtryck, böcker 3874 LÄKARTIDNINGEN VOLYM 97 NR 36 2000