Hälsokontroll allmän/utökad Personuppgifter Personnummer: Namn: Adress: Postnummer: Telefon dagtid: Mobiltelefon: Mail: Civilstånd: Ort: Datum för besöket: Ansvarig SSK: (fylls i av Adocto) Företag/Privatperson: Typ av yrke: Heltid: Deltid: Skiftarbete: Nattarbete: Övertid tim. /vecka Jag godkänner härmed att mitt frågeformulär i avidentifierat skick får användas i arbetsmiljö- och hälsorapport Underskrift Ja Nej Om provsvaren avviker vill du ha uppföljning hos läkare på: Centrumkliniken Egen husläkare/ vårdcentral Har bokat tid för uppföljning hos läkare på Adocto Efter ca tre veckor får du hemskickat en sammanställning av din hälsokontroll inklusive provsvar. Om du blir kallad till läkaren kan det at ytterligare någon vecka innan du får hem sammanställningen.
Frågeformulär Hälsa & livsstil Svara på följande frågor genom att kryssa i rutan för ja eller nej i högerspalten, alternativt fyll i det påståendet som passar bäst på dig. Om du svarar ja fortsätt även på följdfrågorna som förekommer under vissa frågor. 1. Har du någon sjukdom? Vilken/vilka sjukdomar: 2. Tar du någon medicin? Vilken/vilka mediciner: 3. Vet du om det finns några ärftliga sjukdomar i din släkt? Vilken/vilka: 4. Har någon av dina föräldrar/syskon: a. Högt blodtryck b. Diabetes c. Insjuknat i hjärtinfarkt d. Insjuknat i stroke e. Kärlkramp 5. Har du det senaste halvåret haft någon form av återkommande besvär: a. Ont i bröstet b. Hjärtklappning c. Svimmat d. Yrsel e. Huvudvärk f. Besvär från rygg/nacke/axlar g. Smärta i benen vid promenad h. Magbesvär i. Allergi/astma j. Nedstämdhet/oro/ångest k. Sömnbesvär l. Eksem/hudbesvär 6. Röker du? Om ja; feströker 1-5 cig/dag 6-10 cig/dag 11-20 cig/dag > 20 cig/dag Önskar du hjälp med att sluta röka? 7. Har du varit rökare? Om ja, under hur många år och i vilken omfattning? Ja Nej 8. Snusar du? Om ja, i vilken omfattning;
Hälsa & livsstil forts. Ja Nej 9. Hur ofta dricker du alkohol? Aldrig 1 ggr/mån 2-3ggr/mån 1 gång per vecka 2-3 ggr/v 4 ggr/v eller mer Hur många glas dricker du en typisk dag när du dricker? (Med glas menas 50 cl folköl / 33 cl starköl / 1 glas vitt/rött vin / 4 cl starksprit ex. whisky) 10. Hur ofta motionerar du (muskelträning/konditionsträning)? Aldrig Sporadiskt 1-2 ggr/vecka 3-5 ggr/ > än 5 ggr/v Om du motionerar, vilken typ av motion? 11. Har du bra kostvanor (så som en varierad kost samt regelbundna måltider som frukost, lunch, middag samt mellanmål)? Om nej, varför inte? 12. Har du stressymptom så som lättirritabilitet, oro och koncentrationssvårigheter? Aldrig Sällan Då och då Ofta Mycket ofta 13. Vad är din uppfattning om din hälsa? Mycket bra Bra Varken bra eller dålig Dålig Mycket dålig Om ej mycket bra : vad skulle du behöva för att skatta din hälsa till mycket bra?
Fysisk arbetsmiljö Ja Nej Förekommer några av dessa faktorer på din arbetsplats? 1. Buller eller störande ljud 2. Vibrationer (fordon, verktyg etc.) 3. Luftföroreningar 4. Klimatproblem (värme, kyla) 5. Kemikalier (olja, lösningsmedel o dylikt) 6. Dålig belysning 8. Bildskärmsarbete 9. Tunga lyft eller större muskelansträngningar 10. Obekväma arbetsställningar 11. Ensidiga arbetsrörelser Om du svarat ja på någon/några ovanstående faktorer, upplever du några besvär på grund av detta? Psykosocial arbetsmiljö Ringa in på skalan Nej=1 Ja=6 1. Trivs du med ditt arbete? 1-----2-----3-----4-----5------6 2. Upplever du arbetet som utmanande/stimulerande? 1-----2-----3-----4-----5------6 3. Har du möjlighet att påverka och bestämma delar av ditt arbete? 1-----2-----3-----4-----5------6 4. Känner du dig stressad på ditt arbete? 1-----2-----3-----4-----5------6 5. Kan du koppla av från jobbet på din fritid? 1-----2-----3-----4-----5------6 6. Upplever du oro för din framtida arbetssituation? 1-----2-----3-----4-----5------6 7. Känner du oro för att bli utsatt för hot och våld i ditt arbete? 1-----2-----3-----4-----5------6 Ev. kommentarer till ovanstående:
Hälsosamtal Är du motiverad till en eventuell förändring (ex börja träna mer, ändra på kosten, sluta röka osv)? Finns det något som begränsar dig (ex tidsbrist, sjukdom, arbete, familj, motivation osv)? Frågor jag vill diskutera: Reflektion av samtalet (Fylls i av Adocto) Vad tar du med dig härifrån?
Medicinska undersökningar (fylls i av Adocto) Blodtryck: Puls: Vikt: Längd: BMI: Midjemått: Synundersökning (Utökad) Bilateralt: Höger öga: Vänster öga: Hörselundersökning (Utökad) EKG (Tillägg) Spirometri (Tillägg) Urinprov: Riskfaktorer Sjuksköterskans utlåtande Läkarens utlåtande Stockholm den: Ansvarig sjuksköterska: Ansvarig läkare: