Delprojekt 6. Ge en beskrivning av kostnader för olika. behandlingsalternativ och vårdnivåer

Delprojekt 6 Ge en beskrivning av kostnader för olika behandlingsalternativ och vårdnivåer 600 000 Årlig kostnad per patient, kronor 400 000 200 000 0 HD enhet Lätt-HD Hem-HD PD Ref. Lee, H. et al 2002, Am J kid Dis, 40:611-22. Bild som visar årlig kostnad för olika dialysbehandlingar i Canada [1] (medelvärden och 95 % konfidensintervall). Utredning om Dialys i Göteborgsområdet under kommande 10-årsperiod 2003-04-11 Dialys i Göteborgsområdet - Delprojekt 6 - Dialysekonomi - April 2003 1 av 16

Innehållsförteckning: Medlemmar i arbetsgrupp 6 2 Kort sammanfattning 3 Bakgrund och precisering av uppdrag 4 Kostnader för dialys 4 Kostnader för dialysaccess 4 Kostnader för PD jämfört med HD 5 Kostnader för transplantation 7 Kostnader för daglig hemodialys 7 Olika metoder att nå kostnadskontroll och effektivisera dialysverksamheten _8 Privat sjukvård 8 SWOT-analys av privat dialyssjukvård - Lundby Sjukhus 9 Kostnadskontroll och effektivitet - går det i offentligt driven dialys? 10 Faktorer i offentlig dialys som påverkar kostnadseffektivitet: 10 Sammanfattning: 12 Alternativa lösningar för att klara av fördubblade dialyskostnader på 10 år 12 Erfarenheter och priser inom Capio-sfären 13 Priser inom Capio-sfären 13 Erfarenheter inom Capio-sfären 13 Privat dialysverksamhet i Sverige; erfarenheter och priser 13 Forskning och utveckling 14 Rekrytering av läkare 14 EU-projekt 14 Samverkan med industrin 14 Konkreta förslag till åtgärder 15 Referenser 16 Medlemmar i arbetsgrupp 6 Gert Jensen (SU/Sahlgrenska och Sektorsrådet i Njurmedicin), Ingrid Thulin (Lundby sjukhus), Per-Ola Attman (Sahlgrenska Universitetssjukhuset) och Börje Haraldsson (Sahlgrenska Akademin och Universitetssjukhuset) Adjungerad: Björn Englund (Gambro Healthcare, medverkat via telefonkontakt) Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 2 av 16

Kort sammanfattning Cirka 250 personer i Göteborgsområdet är beroende av en väl fungerande dialyssjukvård för ett fortsatt liv. Det råder ingen tvekan om att dialysbehandlingen inte bara räddar liv, utan även i de allra flesta fall medger god livskvalitet. Avsaknaden av ett vitalt organsystem medför dock för den enskilde ett handikapp där man oftast är beroende av andra för sin behandling och därmed själv riskerar att förlora kontroll över sin tillvaro. De kostnaderna som samhället satsar på dialysvården är mycket stora och har dessutom ökat år från år. Bara i Göteborgsområdet rör det sig i dag om 100 miljoner kronor per år. Liknande utveckling ses över hela världen och expansionen av dialysplatser riskerar att konsumera en allt större del av den gemensamma sjukvårdsbudgeten. Trots att bara 0.07 % av befolkningen lider av svår njursvikt så går uppskattningsvis 2 3 % av sjukvårdsbudgeten till Njursjukvården [2]. Den strategi som arbetsgruppen föreslår är den som vunnit allt mer kraft internationellt. Budskapet är enkelt och kan sammanfattas med tre punkter: Förebygg dialysbehovet! o Det är oerhört kostnadseffektivt att bromsa njurskadan så att dialysbehovet senareläggs eller rent av aldrig blir aktuellt, vg. Se delprojekt 5. Bygg ut och satsa mer på information till blivande dialyspatienter så att fler startar dialys planerat och i god tid. o Samtliga patienter som börjar med dialys ska ha en fungerande AVfistel alternativt PD-kateter allt annat är ekonomiskt och medicinsk oacceptabelt. Öka inslaget av egenvård såsom hem-hd, självdialys och PD! o PD bör vara förstahandsvalet för de flesta patienterna. o Genom att öka inslaget av egenvård får vi ekonomiska och medicinska fördelar. o Daglig hemodialys är ger medicinska fördelar inklusive sänkt mortalitet. Det intressanta är att ekonomiska och medicinska intressen helt tycks sammanfalla när det gäller att försöka öka inslaget av egenvård. Det är emellertid viktigt att slå fast att ett stort antal av patienterna som får dialys är gamla med multipla handikapp och flera sjukdomar utöver sin njursvikt. Denna stora grupp av patienter ska naturligtvis inte bli föremål för minskad service då det torde innebära ökade medicinska risker och otrygghet från patienter och anhöriga. Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 3 av 16

Bakgrund och precisering av uppdrag Ingvar Carlberg, ny chef för analysenheten, HSS, har startat ett projekt för att precisera kostnader inom sjukvården i Regionen. Man börjar med Njursjukvården, vilket kommer att slutföras under hösten. I det uppdraget ingår att noga kartlägga vårdtyngd och man ämnar besöka samtliga dialysenheter i Regionen. Mot den bakgrunden har arbetsgruppen valt att begränsa uppdraget till en inventering av kostnader för privat dialys (redovisas i arbetsgrupp 3), genomgång av metoder för kostnadskontroll, samt en ekonomisk analys av olika behandlingsalternativ. Det kan även vara lämpligt att kommentera diskussionen om vilka patienter som har glädje av dialys. Var och en inser att det ibland är viktigt att avstå från dialys behandlingen inte medför ett längre eller bättre liv. Dialys kan i sådana fall snarast medföra ett ovärdigt slut [3]. Vid en nyligen publicerad genomgång visar det sig emellertid att det rör sig om relativt få av dessa svårt sjuka patienter där man inte redan i dag av etiska och medicinska skäl avstår från dialys. Författaren konstaterar att det i allmänhet finns goda skäl för oss att erbjuda dialys i den omfattning som i dag sker [4]. Det finns dessutom inget vetenskapligt underlag som talar mot denna uppfattning. Kostnader för dialys Det är bara 0.07 % av befolkningen som har kronisk njursvikt, men mellan 2 3 % av sjukvårdsbudgeten går till Njursjukvården [2, 5]. Dialyskrävande njursvikt leder direkt dialysrelaterade kostnader (personalkostnader, dialysvätska, filter, slangar, etc.), läkemedel för kontroll av blodtryck, blodvärdet (erytropoietin), vitaminer, m.m., ökade resekostnader, ökad sjukskrivning, inneliggande sjukvård, m.m. En korrekt analys förutsätter att man tar hänsyn till skillnader i ålder, hjärt-kärlsjuklighet, ev. diabetes, eller annan ohälsa. Kostnader för dialysaccess Det är internationellt vedertaget att samtliga patienter i HD bör ha en AV-fistel (se delprojekt 3) för att minska risken för koagulationsproblem och livshotande infektioner [6]. Vad som är mindre väl känt är att AV-fistlar även ekonomiskt är bättre än centrala dialyskatetrar och konstgjorda AV-grafts som under ett år ger upphov till 5½ respektive 8 gånger högre kostnader [1], se figur 1. Nu är den bilden inte helt rättvisande då författarna inte har tagit med poliklinisk förbrukning av antibiotika och blodförtunnande medel, vilket kommer att öka den relativa kostnaden för CDK betydligt. Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 4 av 16

40 000 Årlig kostnad för accessrelaterad vård (kr) 30 000 20 000 10 000 0 Permanent CDK Syntetisk graft AV-fistel PD-kateter Ref. Lee, H. et al 2002, Am J Kid Dis, 40:611-22. Figur 1. Årlig kostnad för olika typer av dialysaccess. Kostnader för PD jämfört med HD I en nyligen publicerad rapport från Calgary, Canada presenteras en omfattande ekonomisk kalkyl av kostnaderna för dialys [1], huvudpunkterna redovisas i figur 2. 600 000 Årlig kostnad per patient, kronor 400 000 200 000 0 HD enhet Lätt-HD Hem-HD PD Ref. Lee, H. et al 2002, Am J kid Dis, 40:611-22. Figur 2 visar årlig kostnad för olika dialysbehandlingar i Canada [1]. Vid denna analys gick man igenom kostnaderna under ett år för 88 patienter på HD enhet, 31 patienter HD på satellit, 9 patienter självdialys/hem-hd (bara 9 patienter därav den stora spridningen i figur 2), och slutligen 32 patienter i CAPD och 6 patienter i maskin PD. Man korrigerade även för annan sjuklighet, ålder, etc., utan att det nämnvärt påverkade slutsatserna. Kostnaden för PD var cirka 60 % av den för Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 5 av 16

standard HD. Hem-HD och självdialys hamnar på liknande siffror som PD och lätt-hd på satellit kostade cirka 80 % av en standard HD [1]. De direkta kostnaderna för dialys tycks vara något högre i Sverige än i USA och Canada cirka 534 respektive 400 tusen kronor för HD respektive PD [7] (räknat på en dollarkurs under år 2001 om cirka 10.50 kr). I den studien räknade man även in de totala samhällsekonomiska kostnaderna, inklusive hemtjänst, förlorad arbetstid för patient och anhörig, etc [7]. Då kostar PD cirka 790 000 kr/år och standard HD 1 040 000 kr per år. 1 200 000 Dialyskostnader inkl. färdtjänst Dialyskostnad inkl. sjukhusvård 900 000 Total samhällsekonomisk kostnad Årlig kostnad (kr) 600 000 300 000 0 Hemodialys på sjukhus Peritonealdialys Sennfält, K., et al. Comparison of hemodialysis and peritoneal dialysis--a cost-utility analysis. Perit Dial Int, 2002. 22(1): p. 39-47. Figur 3 visar direkta dialyskostnader och de totala samhällsekonomiska kostnaderna inklusive förlorad arbetstid m.m. [7]. Kostnaderna fördelas olika när det gäller HD och PD. Hemodialys på sjukhus (534 kkr/år) Peritonealdialys (401 kkr/år) Transporter, taxi 1% Div. extra kostnader 5% Personal 8% Sekreterare etc 3% Div. extra kostnader 6% Transporter, taxi 14% Personal 36% Sekreterare etc 2% Externa aktiviteter 3% Dialysrelaterade kostnader 37% Externa aktiviteter 4% Dialysrelaterade kostnader 81% Figur 4. Relativa kostnader för HD och PD av personal, förbrukningsartiklar, etc. Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 6 av 16

Årliga kostnader (Sennfält et al 2002) Specifikation dialys på sjukhus Peritonealdialys Personal 190 638 kr 31 500 kr Externa aktiviteter 21 294 kr 12 096 kr Dialysrelaterade kostnader 199 206 kr 329 616 kr Sekreterare etc 15 624 kr 6 426 kr Transporter, taxi 75 348 kr 2 520 kr Div. extra kostnader 31 752 kr 18 648 kr Subtotal 1: 533 862 kr 400 806 kr Subtotal 1 utan taxi: 458 514 kr 398 286 kr Sjukhusvård 66 402 kr 89 334 kr Subtotal 2: 66 402 kr 89 334 kr Subtotal 1+2: 600 264 kr 490 140 kr Indirekta kostnader Hemsjukvård 40 698 kr 3 276 kr Förlorad ledig tid 90 216 kr 99 540 kr Förlorad arbetstid 309 204 kr 193 284 kr Subtotal 3: 440 118 kr 296 100 kr Subtotal 1+2+3: 1 040 382 kr 786 240 kr Tabell 1. Kostnader för dialys enligt Sennfält et al 2002 med en genomsnittlig dollarkurs om 10.50 kr under år 2001. Kostnader för transplantation Som framgår av figur 3 så är transplantation den billigaste och bästa aktiva uremivården för dem som är transplantabla. Notera att redan första året så kostar transplantation ungefär hälften av standard HD, för att sjunk ner mot 20 % efter två år [7]. 500 000 kr 400 000 kr 300 000 kr 200 000 kr HD enhet Kort daglig självdialys på enhet Lång nattlig hem-hd Kort daglig hem-hd Kostnader för daglig hemodialys Figur 5 visar kostnader för dagliga dialyser [8]. Rent spontant tänker nog många att det måste bli dubbelt så dyrt att dialyseras sex gånger per vecka mot tre, men så är det inte. Faktum är att det blir vissa besparingar! Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 7 av 16

Naturligtvis kommer engångsmaterial att öka i kostnad, men i om det rör sig om korta dagliga dialyser så minskar antalet vårddagar, EPO dosen minskar liksom blodtrycksmedicineringen [8]. Kostnaderna vid hem-hd blir cirka 15 % lägre. Olika metoder att nå kostnadskontroll och effektivisera dialysverksamheten Privat sjukvård Lundby Sjukhus intressenter ställer krav på ledningen i form av att: vår beställare ställer väldigt specifika krav gentemot oss vad gäller antal prestationer och har därvidlag tydliga möjligheter att vidta åtgärder om vi antingen levererar för litet eller för stort antal vi rapporterar kvalitetsutfall till beställaren ett antal gånger om året vi engagerar personalen i rapporter till beställaren vårt moderbolag ställer specifika krav gentemot oss om prestationer samt handlingsplaner för förändring av verksamheten. Dessa handlingsplaner rör områden som: medicinsk kvalitet, vårdstyrning, service, ledarskap, medarbetarskap, FoU, Information och kommunikation både internt och externt, miljö, organisation, försäljning och verksamhetsutveckling, inköp och IT mm. Capios verksamhetsmodell har vi tolkat så på Lundby att vi bl a engagerar våra medarbetare och chefer inte bara i den dagliga verksamheten utan även i framtagning av sjukhusets ekonomiska och verksamhetsmässiga planer, både på 3 års och på 1 års sikt samt i den månatliga både ekonomiska och kvalitetsmässiga uppföljningen med åtgärdsplaner för att nå mer långsiktiga mål. våra medarbetare och chefer tar fram investeringsmotiveringar till styrelsen i form av excelkalkyler och powerpointpresentationer Vi som chefer/ledare för Lundby Sjukhus har en tydlighet i uppdraget som hjälper oss att motivera vårt agerande inför våra medarbetare. Vi får således logiska argument för att hålla total kontroll på vad vi skall prestera både ekonomiskt och verksamhetsmässigt. Vi får som chefer en tydlighet i uppdraget som underlättas av att våra interna presentationsmaterial är logiskt sammanfogade och pedagogiskt utformade. Våra avdelningschefer och medicinskt ansvariga chefer är, tillsammans med ledningen, engagerade i framtagning av budget per konto och per klinik i en tydlig Excel-modell som exakt motsvarar den månatliga ekonomimodellen. Eftersom vår ekonomikontroll är noggrann och detaljerad och logiskt uppbyggd får vi den enkelhet och tydlighet mot personalen som vi eftersträvar. Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 8 av 16

SWOT-analys av privat dialyssjukvård - Lundby Sjukhus Styrkor: Tydlighet vad gäller ansvar och befogenhet i uppdraget från styrelsen, via högsta ledningen och i hela organisationen. Tydlighet i uppföljningen av verksamheten både till beställare, till ägare och till anställda. Tack vare vår ägares och våra beställares tydlighet i kraven gentemot oss tvingas vi som ledning liksom vi som ledare hela tiden effektivisera verksamheten och ägna oss åt ständiga förbättringar på många olika plan. Svaghet: Hot: Vi lägger stora resurser på mätning av verksamheten både i form av ekonomiska tal och av kvalitetsmätningar. Vi lever hela tiden med hotet att vår verksamhet går över till annan driftsenhet om vi inte levererar vad vi lovat eller vid avtalstidens slut om vi inte kan motivera vår existens. Patientunderlaget blir ständigt tyngre och äldre vilket påverkar vår verksamhet jämfört med hur det ursprungligen var tänkt. Vi som vårdgivare tar således risken att vården fördyras jämfört med ursprunglig kalkyl. Möjligheter: Det är upp till oss själva att visa att vi levererar vad vi lovat och att motivera vår existens. Våra medarbetare upplever att vi som ledare är tydligare än vad de varit vana vid tidigare. Våra patienter uppger ofta att vi överträffar deras förväntningar. Vår kultur uppmuntrar till ett professionellt, proaktivt agerande i stort som i smått. Medarbetarna uppmanas till ständiga förbättringar av verksamheten och ges verktyg för detta. Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 9 av 16

Kostnadskontroll och effektivitet - går det i offentligt driven dialys? Problemställning: Utan förändrad upphandling och kostnadskontroll kommer kostnaderna för dialysvård att öka från 100 mkr/år till 200 mkr/år på 10 år. Faktorer i offentlig dialys som påverkar kostnadseffektivitet: Oklart uppdrag - oklara ansvarsförhållanden Patientsammansättning med både lätta, medel, tunga och ytterst tunga patienter. Sjukvård är som räddningstjänsten den måste finnas dygnet runt när än bränderna uppstår. FoUU ansvar Ett regelverk som ger liten rörelsefrihet Avsaknad av incitament på grund av anslagsekonomi Stora indirekta kostnader OH Krav på lokalisering Politiskt styrd organisation Stordrift: för- och nackdelar Finansiell styrka större eller mindre Internupphandlingens positiva eller negativa effekter är svårbedömbara. Redovisningssystemen skall vara lättförståeliga och anpassade till dialysverksamhet. Förslag: Både privata och offentliga operatörer får formella beställningar. Förutsättningar: En tydlig beställning med kvantitetsförutsättningar, kvalitetskrav, leveranstid och plats, där det också framgår vad man INTE har beställt. Således är spelreglerna tydliga, allt sker på riktigt och parterna får också ansvara för konsekvenserna. Beställningen måste delas upp i dialysvård av patienter med olika vårdtyngd och i ersättning för den dyra akutsjukvården samt jourtjänstgöringen som enbart universitetssjukhuset utför. Utföraren måste således definiera: Urvalsprinciper vid patientselektion förberedelser inför dialys och krav vad gäller information till patienten remittering hantering av accesser och accesskomplikationer övriga sjukdomstillstånd som fordrar behandling och synkronisering med dialysvården Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 10 av 16

vård vid komplikationer eller av annat skäl och jourtjänst. Vem tar hand om "överskjutande patienter - vem skall ha dragspelskapaciteten för fluktuationer i behov? kostnader för receptläkemedel som patienterna behöver av olika skäl och som hittills av praktiska skäl skrivits ut av "närmaste läkare" krav vad gäller kompetensutveckling och FoUU kvalitetskontrollkrav Redovisningssystemen måste förbättras så att den medger uppföljning av patienter med olika vårdtyngd så vi inte jämför päron och äpplen. Den måste också göras hanterbar så att analyser kan göras som motiverar styrning av verksamheten och uppföljning av genomförda förändringar. Ekonomin måste göras begriplig för all personal och den skall vara tillgänglig för medarbetarna snabbt. Det finns egentligen ingen anledning att ägarformen i sig skall ha betydelse för kostnadseffektivitet. Däremot spelar driftformen roll för hur man kan skapa motivation hos personalen. Problem finns att värdera den kostnadsnackdel eller fördel som den specifika lokalisering respektive organisation, som universitetssjukhuset i sig innebär. Detsamma gäller också frågan om hur stor kritisk massa dialysvård, som ett universitetssjukhus behöver för att ha en lämplig organisation och för att fullgöra sina olika uppdrag - utbildning, undervisning, utveckling och forskning och för att kunna bära en spets- och akutverksamhet som vilar på en rutinverksamhet. Först när alla dessa faktorer värderats kan man mäta hur kostnadseffektiv den privat respektive den offentligt drivna dialyssjukvården är. Vi måste komma överens om jämförtal som inte enbart är kronor/dialys utan även mantimmar/dialys, materialförbrukning med kostnad/styck för material samt läkemedel. Fördel: Det ger förståelse i alla led och ger motivation till både ledning och medarbetare. Det möjliggör uppföljning och tydlighet i uppdraget som motiverar ökad kostnadskontroll. Skulle man dessutom kunna nå en situation där medarbetare och ledare förfogade över en långsiktig plan och penningkassa så skulle motivationen öka för medarbetarna att påverka situationen så att pengarna räcker. Hur skall medarbetarna påverkas att på kort sikt minska åtgången av förbrukningsmaterial och på lång sikt motiveras att skapa möjligheterna att sänka den största kostnaden nämligen personalkostnaden? Ledningen och medarbetarna MÅSTE motiveras att finna lösningarna detta kan ingen annan göra än de inblandade och då måste de få belöning för sina bemödanden. Den belöningen kan vara till individen eller till gruppen i form av utbildning, bättre lokaler eller dylikt. Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 11 av 16

Sammanfattning: Ägarformen spelar ingen roll för utförandet av dialyssjukvård - däremot uppdragets tydlighet och vald driftform. Ett tydligt och fullständigt uppdrag/beställning är grunden för utformningen av styrsystem och uppföljning. Lika viktigt är att klargöra vem som har ansvaret/kostnaden för det som INTE ingår för att inte skapa en källa till friktioner. Alternativa lösningar för att klara av fördubblade dialyskostnader på 10 år Den årliga kostnaden för dialys är f.n. ca 100 mkr och kan förväntas uppgå till 200 mkr om vi har samma dialyskriterier som nu och utvecklingen i patientnettoökning blir som förväntad. Alternativt kan således politikerna välja att ge ytterligare tillskott av 100 mkr/år eller också tvingas vi till radikala lösningar. Vi har skissat på olika sådana alternativ (men kalkylerna är väldigt osäkra och skulle behöva ses över av professionella): 1. Dubblerade intäkter från politikerna. Detta skulle sannolikt betyda att andra områden inom sjukhusvården kräver mindre resurser så att överföring till dialys kan ske. Sannolikheten att detta skulle inträffa kan säkert bedömas av prognosmakare. 2. Ändrade kriterier för när olika former av njurmedicinsk vård sätts in. Detta kräver i så fall ett politiskt beslut. 3. Ändrade krav för läkarnärvaro så att dessa ej behöver vara närvarande vid dialys skulle kunna spara i storleksordningen 50:-/dialys. 4. Ändrade krav för läkarnärvaro så att dessa ej behöver vara närvarande men att de tog emot patienterna 1 gång per månad på besök 1 timme. 50:- x 24 dialyser (på två månader). Detta betyder att besöket inte får kosta beställaren mer än 1.200:- vilket är föga troligt om det skall täcka en hel timmes läkar- och sjukskötersketid. Således skulle detta nog inte ge en kostnadsbesparing. 5. Färre SSK/patient. Att fördubbla antalet patienter per sjuksköterska på Lundby där vi redan har hög patienttäthet (vi säger inget om det realistiska i förslaget!) sparar i storleksordningen 300:-/dialys. Detta skulle kunna ske genom att patienternas engagemang i dialyssjukvården ökar starkt och kan motiveras av att patienten därmed skulle må bättre och bli aktivare. Risken är att SSK slutar pga denna organisationsförändring. 6. Ersätt alla SSK med USK. Detta skulle kunna sänka kostnaden på Lundby med 150:-/dialys återigen säger vi inget om detta är realistiskt. Skulle 25% av SSK ersättas av USK så kanske detta kunde spara 35:-/dialys. Frågan är hur arbetet skulle löpa men det får annan person bedöma. Dessutom kan risk för personalavhopp finnas. 7. Resekostnaderna är dryga som samhället betalar för dessa patienter. Om vi antar att detta är i snitt 150:-/resa = 300:-/dialys så sparar hemdialys detta för samhället. Utöver detta klarar de sig idealistisk utan personal vilket är den enskilt största kostnadskomponenten i dialyskalkylen. Hemdialys medför dryga Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 12 av 16

upplärningskostnader samtidigt som dessa patienter är de som ofta lämpar sig för transplantation, varför de ofta faller ifrån för hemdialys. Det är ändå troligt att vi sparar i storleksordningen 300:-/dialys i snitt på att slippa personalkostnader. 8. Om återanvändning av filter tillåts för hemmabruk och maskinerna blir så bra att patienterna hemma lätt kan rengöra sitt förbrukningsmaterial kan man kanske återanvända dessa 10 gånger? Om vi antar att det återanvändbara materialet kostar 200:-/dialys och det går åt bara 10% av idag enligt ovan så sparar vi 180:- kanske? Sammanfattningsvis ser man ovan att det finns problem att få ner priset från nuvarande 2.431:- per dialys på Lundby Sjukhus till 1.216:- även om man fattar ett antal väldigt obehagliga och riskfyllda beslut som kan äventyra patientsäkerhet och personalens nöjdhet. Erfarenheter och priser inom Capio-sfären Priser inom Capio-sfären Hemodialys vid Lundby sjukhus kostar 2.431:- inkl dialysvätskor, laboratorieanalyser, interkurrenta sjukdomars handläggning samt försäkringar. Hemodialys vid Citykliniken i Malmö kostar 2.675:-. Hem-hemodialys vid Lundby sjukhus kostar 7.293:- per vecka oberoende av antal dialyser som utförs. Erfarenheter inom Capio-sfären Lundby sjukhus startade upp dialysverksamhet 2000-09-01, 3 månader efter att avtal slutgiltigt slutits med VGR, i lokaler som färdigställdes på dessa 3 månader. Den 1/11 2002 utökades verksamheten från 42 patienter till 80 patienter på en månad. Lokalerna hade under sommaren/hösten byggts om för att räcka till. Under 2001 startade Capio verksamhet i Malmö och har f.n. ca 40 patienter. Privat dialysverksamhet i Sverige; erfarenheter och priser Arbetsgrupp 3 har analyserat samtliga privata dialyskliniker i Sverige och studerat kostandsaspekter och profilering, samt vilka erfarenheter som gjorts. När det gäller erfarenheter och priser inom Gambro-fären ber vi att få hänvisa till det avsnittet för mer information. Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 13 av 16

Forskning och utveckling En analys av ekonomiska förutsättningar för dialyssjukvården måste beröra forskning eftersom den är helt central för rekrytering av läkare och för att få fram nya behandlingsmetoder. Rekrytering av läkare Rapporten från arbetsgrupp 7 visar tydligt att Njurmedicins största utmaning under de kommande åren blir att rekrytera nya specialister. En av de viktigaste faktorerna för att locka unga läkare till en specialitet är en väl utbyggd och stimulerande forskningsmiljö. Allra störst attraktionskraft har klinisk forskning med rötter i en stark grundforskningsmiljö. Mot den bakgrunden öppnades Njurcentrum den 13/9 2002 där flera forskargrupper studerar olika aspekter av njursjukdom. Målet är att Göteborg ska vara nationellt ledande när det gäller klinisk och experimentell forskning kring glomerulära sjukdomar. Redan i dag har fyra forskare på Njurcentrum egna anslag från Vetenskapsrådet, vilket gör att Göteborg har en tätposition när det gäller njurforskning. EU-projekt I november 2003 kan man söka ett stort EU-projekt med titeln Functional genomics using animal models to study human kidney disease och Göteborg kommer att vara medsökande tillsammans med 15-20 andra enheter i Europa. Totalt anslag är 15 miljoner Euro per år och Njurcentrum söker dessutom anslag via Marie Curie fonderna. Samverkan med industrin I Stockholm bedrivs sedan många år ett intressant samverkansprojekt på Huddinge sjukhus där ett dialysföretag satsar stora summor årligen (cirka 6-8 miljoner kr) för att i samverkan med Karolinska institutet bedriva forskning och utveckling kring dialys. Regionen skulle i samverkan med Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet kunna erbjuda en ytterst konkurrenskraftig miljö vilket torde kunna attrahera företag som vill testa nya produkter och utveckla intressanta nya behandlingsmetoder. Naturligtvis sker redan viss sådan samverkan i samband med enskilda projekt, men de saknar dessvärre långsiktighet och kontinuitet. Betydligt mer intressant är att utveckla en mer fast relation med ett eller ett par företag som bildar mest gynnade forskningspartners. Genom femåriga avtal skapas förutsättningar för gemensamt utvecklingsarbete och förtroendefull samverkan. Ett sådant samarbete skulle ur Njurmedicins perspektiv säkerställa god finansiering för att underhålla en forskarmiljö av yppersta klass. Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 14 av 16

Konkreta förslag till åtgärder De kostnaderna som samhället satsar på dialysvården är mycket stora och har dessutom ökat år från år. Liknande utveckling ses över hela världen och expansionen av dialysplatser riskerar att konsumera en allt större del av den gemensamma sjukvårdsbudgeten. Trots att bara 0.07 % av befolkningen lider av svår njursvikt så går uppskattningsvis 2 3 % av sjukvårdsbudgeten till Njursjukvården [1]. Den strategi som arbetsgruppen föreslår är den som vunnit allt mer kraft internationellt. Budskapet är enkelt och kan sammanfattas med tre punkter: Förebygg dialysbehovet! o Det är oerhört kostnadseffektivt att bromsa njurskadan så att dialysbehovet senareläggs eller rent av aldrig blir aktuellt, vg. Se delprojekt 5. Bygg ut och satsa mer på information till blivande dialyspatienter så att fler startar dialys planerat och i god tid. o Samtliga patienter som börjar med dialys ska ha en fungerande AVfistel alternativt PD-kateter allt annat är ekonomiskt och medicinsk oacceptabelt. Öka inslaget av egenvård såsom hem-hd, självdialys och PD! o PD bör vara förstahandsvalet för de flesta patienterna. o Genom att öka inslaget av egenvård får vi ekonomiska och medicinska fördelar. o Daglig hemodialys är ger medicinska fördelar inklusive sänkt mortalitet. Samtliga punkter framförs, som synes av angivna referenser, med allt större kraft internationellt som en strategi för att få kostnadskontroll över dialysvården [9]. Det intressanta är att ekonomiska och medicinska intressen helt tycks sammanfalla när det gäller att försöka öka inslaget av egenvård. Det är emellertid viktigt att slå fast att ett stort antal av patienterna som får dialys är gamla med multipla handikapp och flera sjukdomar utöver sin njursvikt. Denna stora grupp av patienter ska naturligtvis inte bli föremål för minskad service då det torde innebära ökade medicinska risker och otrygghet från patienter och anhöriga. Med kraftfullt implementerad strategi anser arbetsgruppen att man i Göteborgsregionen efter ett par år skulle bromsa (eller rent av förhindra) fortsatt ökning av antalet patienter i dialys. Dagens prognos (se delprojekt 2) tyder på att de årliga kostnaderna för dialys om 10 år är 50-100 miljoner kronor högre, d.v.s. en 50-100%-ig ökning. Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 15 av 16

Referenser 1. Lee, H., et al., Cost analysis of ongoing care of patients with end-stage renal disease: the impact of dialysis modality and dialysis access. Am J Kidney Dis, 2002. 40(3): p. 611-22. 2. Garella, S., The costs of dialysis in the USA. Nephrol Dial Transplant, 1997. 12 Suppl 1: p. 10-21. 3. Moss, A.H., Too many patients who are too sick to benefit start chronic dialysis nephrologists need to learn to "just say no". Am J Kidney Dis, 2003. 41(4): p. 723-7. 4. Levinsky, N.G., Too many patients who are too sick to benefit start chronic dialysis nephrologists need to learn to "just say no". Con. Am J Kidney Dis, 2003. 41(4): p. 728-32. 5. Mallick, N.P., The costs of renal services in Britain. Nephrol Dial Transplant, 1997. 12 Suppl 1: p. 25-8. 6. Nassar, G.M. and J.C. Ayus, Infectious complications of the hemodialysis access. Kidney Int, 2001. 60(1): p. 1-13. 7. Sennfält, K., M. Magnusson, and P. Carlsson, Comparison of hemodialysis and peritoneal dialysis--a cost-utility analysis. Perit Dial Int, 2002. 22(1): p. 39-47. 8. Mohr, P.E., et al., The case for daily dialysis: its impact on costs and quality of life. Am J Kidney Dis, 2001. 37(4): p. 777-89. 9. Hidai, H., Need for an incentive-based reimbursement policy toward quality care for dialysis patient management. Kidney Int, 2000. 58(1): p. 363-73. Dialys i Göteborgsområdet - Grupp 6 - Dialysekonomi - April 2003 16 av 16