Läkemedelskostnader i Region Skåne 2012 Region Skånes totala kostnader för läkemedel inom förmån och på rekvisition samt handelsvaror inom förmånen uppgick 2012 till 3,6 miljarder kronor, vilket var en minskning med 8,4 procent jämfört med 2011. Jämfört med motsvarande kostnadsökning 2011 (+0,3 procent), 2010 (+1,1 procent), 2009 (+2,4 procent), 2008 (+4,6 procent) och 2007 (+5,0 procent)är detta en exceptionell minskning. Vissa ytterligare kostnader för läkemedel utanför förmånen resp rekvisition tillkommer varav den för smittskyddsläkemedel till skåningarna är störst med drygt 90 miljoner kr 2012. Med smittskyddsläkemedel inräknade blir den totala kostnadsminskningen 7,8 procent år 2012 jämfört med 2011. Av Region Skånes kostnader avsåg drygt 907 miljoner kronor rekvisitionsläkemedel och minskningen motsvarade 6,2 procent. Här är det viktigt att känna till att rekvisitionskostnader från september 2011 faktureras netto, det vill säga med upphandlingsrabatten avdragen. Eftersom upphandlingsrabatter inte har ingått i tidigare beräkningar påverkas jämförbarheten över tid under perioden 2011-2012. Volymen av receptförskrivna läkemedel i Region Skåne minskade 0,8 procent under 2012, medan volymökningen för riket visade en svag ökning med 0,1 procent. Förmånskostnaden 2012 för Region Skåne var 2,68 miljarder kronor vilket innebar en minskning med drygt 9 procent. Motsvarande värde för hela riket var en minskning med 5,9 procent. Genomsnittlig förmånskostnad per invånare var 2 143 kr i Skåne vilket är högre än rikets genomsnitt som var 2 075 kr. Å andra sidan var kostnadsminskningen räknad per invånare 9,8 procent medan riksgenomsnittet istället uppvisade en minskning med 6,6 procent. I Skåne ligger alltså förmånskostnaden högre i absoluta tal men utvecklas mot lägre belopp. Se också diagram 1 som visar förmånskostnad per invånare i landstingen år 2012 resp 2011.
3 000 2 500 2 000 Kostnad för läkemedelsförmånen per invånare 2012 2011 1 500 1 000 500 - Diagram 1. Förmånskostnad per invånare i landsting och Riket 2012 och 2011. Patientens egenavgift inom högkostnadsskyddet för läkemedel höjdes vid årsskiftet 2011/2012 till 2 200 kronor istället för tidigare 1 800 kronor. Denna höjning beräknas innebära en kostnadsminskning med totalt ca 90 miljoner kronor för läkemedelsförmånen i Region Skåne under 2012 2013 och påverkar kostnaden både för bas och klinikläkemedel. Region Skånes budgetmodell för kostnader inom läkemedelsförmånen bygger som tidigare på en indelning i basläkemedel respektive klinikläkemedel. Kostnaden för basläkemedel sjönk med 10,6 procent medan volymen i DDD minskade med 1,3 procent. Kostnadsminskningen kan till stor del förklaras genom patentutgångar, arbete med lägre generikapriser samt en ökad följsamhet till Skånelistans rekommendationer. För klinikläkemedel minskade kostnaden 8,1 procent, medan volymen ökade med 4,9 procent. Bidragande orsaker till minskningen i kostnader för klinikläkemedel är patentutgångar, övergång till kostnadseffektiva val (biosimilar, icke utbytbar generika) och prissänkningar på vissa stora preparat bland t ex TNF-alfa-hämmare och Faktor VIII-koncentrat. Under år 2012 var beloppen för basläkemedel respektive klinikläkemedel 1,08 respektive 1,59 miljarder kronor. I diagram 2 visas rullande årsvärde månadsvis för de olika läkemedelskostnadsslagen i Region Skåne från år 2008.
Diagram 2. På topplistan över de kostnadsmässigt största läkemedlen under 2012 (se Tabell 1) finns såväl basläkemedel som klinikläkemedel även om de senare dominerar. TNF-alfa-hämmare finns på de tre översta platserna medan Symbicort som är ett vanligt läkemedel vid astma och KOL ligger på plats nummer fyra. Priserna på teststickor för blodglukos har sjunkit vilket syns som en kraftig kostnadsminskning. Stora kostnadsökningar ses för metylfenidat som används för behandling av ADHD, Spiriva som används vid KOL samt för de nyare TNF-alfahämmarna Cimzia och Simponi. Kostnadsökningen för TNF-alfa-hämmare totalt är dock bara knappt en procent medan volymökningen är 4,5 procent. Sänkta priser på några av preparaten förklarar detta. Kostnadsminskningen för iv gammaglobulin är en nettopriseffekt. Den stora kostnadsminskningen för atorvastatin beror på att Lipitor förlorade sitt patent i maj 2012. Kostnadsminskningen för Glivec beror delvis på övergång till andra tyrosinkinashämmare vid kronisk myeloisk leukemi (KML) men också på att kliniska försök har inletts där man nu avslutar Glivecbehandlingen hos de patienter som svarat bäst på denna terapi. Målsättningen är att åtminstone en del av dessa patienter skall kunna vara medicinfria utan att deras KML-sjukdom kommer tillbaka.
Tabell 1 Topplista över läkemedel med högst totalkostnad (förmån och rekvisition) för Region Skåne under 2012 samt kostnadsförändring jämfört med 2011 Total l 2011 2012 Diff 2012 vs 2011 Diff% L04AB01 - etanercept (Enbrel) 150 777 308 132 883 636-17 893 672-12 L04AB04 - adalimumab (Humira) 116 005 777 114 878 873-1 126 904-1 L04AB02 - infliximab (Remicade) 94 625 517 98 569 754 3 944 237 4 R03AK07 - formoterol och övriga medel (Symbicort) 90 226 368 89 205 702-1 020 666-1 B02BD02 - koagulationsfaktor viii 69 061 817 67 551 182-1 510 635-2 Y92BA00 - Teststickor För Blodglukos 85 171 124 63 771 839-21 399 284-25 L01XC03 - trastuzumab (Herceptin) 48 499 125 50 325 799 1 826 674 4 L03AB07 - interferon beta-1a (Avonex, Rebif) 45 532 232 47 767 571 2 235 339 5 N06BA04 - metylfenidat (t ex Concerta) 35 130 443 41 275 863 6 145 419 17 R03BB04 - tiotropiumbromid (Spiriva) 35 188 515 40 706 999 5 518 484 16 L01XC02 - rituximab (Mabthera) 36 474 389 39 454 518 2 980 129 8 J06BA02 - humant, normalt immunglobulin iv 46 228 892 35 896 490-10 332 402-22 N02BE01 - paracetamol 34 437 335 32 143 502-2 293 833-7 H01AC01 - somatropin (t ex Omnitrope, Genotropin) 32 484 201 31 459 499-1 024 702-3 A10AB05 - insulin, aspart (NovoRapid) 30 237 399 30 969 434 732 036 2 N03AX16 - pregabalin (Lyrica) 30 889 206 29 907 887-981 320-3 L04AA23 - natalizumab (Tysabri) 26 987 061 29 304 468 2 317 407 9 A10AE04 - insulin, glargin (Lantus) 27 939 056 28 082 436 143 380 1 A10AD05 - insulin, aspart ((NovoMix) 26 451 194 25 832 142-619 051-2 Y90BA00 - Påsar, Slutna 1-dels (stomipåsar) 24 190 284 24 314 429 124 145 1 L04AD02 - takrolimus (t ex Prograf, Takrolimus) 24 776 502 23 226 449-1 550 053-6 R03AK06 - salmeterol och övriga medel (Seretide) 24 550 270 22 985 922-1 564 348-6 C10AA05 - atorvastatin (t ex Lipitor) 49 284 069 22 659 704-26 624 365-54 L04AB05 - certolizumabpegol (Cimzia) 9 279 262 22 015 717 12 736 455 137 B03XA02 - darbepoetin alfa (Aranesp) 34 713 138 21 930 910-12 782 228-37 L03AX13 - glatirameracetat (Copaxone) 22 019 892 21 927 967-91 925-0 L01XE01 - imatinib (Glivec) 25 935 284 21 237 064-4 698 220-18 S01LA04 - ranibizumab (Lucentis) 21 226 803 20 887 808-338 995-2 L04AB06 - golimumab (Simponi) 15 634 113 20 751 977 5 117 864 33 Diagram 3 visar läkemedelsgrupperna på enställig ATC-kodsnivå. På x-axeln visas kostnaden 2012 (förmån plus rekvisition) medan kostnadsförändringen framgår av y-axeln. L = tumörer och rubbningar i immunsystemet, N = nervsystemet, B = blod och blodbildande organ, A = matsmältningsorgan och ämnesomsättning, Y = handelsvaror inom läkemedelsförmånen, C = hjärta och kretslopp, R = andningsorganen, J = infektionssjukdomar, G = urin- och könsorgan samt könshormoner, H = hormoner, exkl könshormoner och insuliner, V= varia, S = ögon och öron, D = hud, P = antiparasitära, insektsdödande och repellerande medel
Kostnadsförändring rekvisition 2012 jämfröt med 2011 Miljontal Miljontal Diagram 3 0-10 P 0 200 400 600 800 1 000 Miljontal 1 200 D M S H G A R Kostnad 2012-20 -30 V J B L -40 Y -50-60 -70 C N -80 Förändring 2012 vs 2011 Diagram 4 15 10 5 - A N L S R P D Y C G H M B V J -5-10 -15-20 -25-30 -35 I Diagram 4 visas kostnadsförändringen på enställig ATC-kodsnivå för läkemedel på rekvisition. Stora nettopriseffekter syns inom grupperna J, V och B. Läkemedelsrabatter har
Kostnadsförändring förmån 2012 jämfört med 2011 Miljontal stor betydelse för t ex antibiotika, immunglobuliner, röntgenkontrastmedel och infusionsvätskor. Ökningen i grupp A beror på tillkommande kostnader för särläkemedel (främst Vpriv vid Gauchers sjukdom) medan ökningen i N är en effekt av switch till rekvisition för vissa beroendeläkemedel. Diagram 5 10 - -10 J H P V D M G R S A B L Y C N -20-30 -40-50 -60-70 -80 I diagram 5 visas motsvarande kostnadsförändring för läkemedelsförmånskostnaden. I gruppen Y beror den minskade kostnaden främst på sänkta priser på blodglukosstickor. Patentutgångar har haft stor inverkan på kostnaderna, framför allt inom N och C. I Tabell 2 listas de viktigaste patentutgångarna under 2011-2012. Tabell 2. Patentutgångar med stor inverkan under 2012 aromatashämmare (Arimidex, Femar, Aromasin), 2011 olanzapin (Zyprexa), sept 2011 latanoprost (Xalatan), jan 2012 donepezil (Aricept), febr 2012 candesartan (Atacand, Atacand Plus), april 2012 irbesartan (Aprovel), augusti 2012 atorvastatin (Lipitor), maj 2012 montelukast (Singulair), aug 2012 oxykodon depotberedning (Oxycontin), nov 2012
I Tabell 3 respektive 4 visas mer detaljerat läkemedelsgrupper (ATC3-nivå) med de största kostnads-ökningarna respektive minskningarna i förmånen. I tabell 5 och 6 redovisas motsvarande för läkemedel på rekvisition Tabell 3 Största kostnadsökningar i förmånen 2012 jämfört med 2011 Största ökning i kr förmån 2011 2012 Förskrivning Förskrivning Förmån inkl moms Förmån inkl moms Diff Diff% A10 - diabetesmedel 163 566 183 168 608 499 5 042 317 3 J05 - virushämmande medel för system 11 338 833 16 267 329 4 928 496 43 Y75 - livsmedel för särskilda näring 33 214 019 36 979 939 3 765 920 11 B02 - hemostatika 100 320 436 103 340 931 3 020 495 3 L03 - immunstimulerande medel 77 051 089 79 604 602 2 553 513 3 B01 - antikoagulantia 55 370 350 57 683 943 2 313 592 4 J02 - antimykotika för systemiskt br 6 743 908 7 898 126 1 154 218 17 B06 - övriga hematologiska medel 3 213 166 4 031 635 818 469 25 H05 - medel som reglerar kalciumomsä 6 496 300 7 103 030 606 730 9 A07 - medel vid diarré, intestinala 29 388 199 29 813 299 425 099 1 Kostnadsökningen (Tabell 3) för diabetesläkemedel beror främst på ökad användning av inkretinaktiva medel som liraglutid (Victoza). Bland insuliner ökar den långverkande insulinanalogen detemir (Levemir). Ökningen i förmånskostnad för virushämmande medel beror på att läkemedel som borde förskrivits enligt smittskyddslagen delvis hanteras inom läkemedelsförmånen vilket är felaktigt. Tabell 4 Största kostnadsminskningar i förmånen 2012 jämfört med 2011 Största minskning i kr förmån 2011 2012 Förskrivning Förskrivning Förmån inkl moms Förmån inkl moms Diff Diff% Y92 - förbrukningsartiklar - diabete 156 527 434 114 879 387-41 648 047-27 N05 - neuroleptika, lugnande medel o 125 133 097 93 165 172-31 967 926-26 C09 - medel som påverkar renin-angio 74 643 988 45 193 625-29 450 363-39 C10 - medel som påverkar serumlipidn 81 132 108 52 697 035-28 435 073-35 B05 - blodersättning och infusionsvä 27 530 430 5 795 804-21 734 627-79 L02 - endokrinterapi 48 256 013 32 584 773-15 671 240-32 N07 - övriga läkemedel med verkan på 42 568 414 27 613 779-14 954 636-35 N02 - analgetika 113 219 406 98 577 909-14 641 497-13 N03 - antiepileptika 93 282 883 83 305 606-9 977 277-11 A16 - övriga medel för matsmältning 26 303 327 19 346 671-6 956 656-26 Kostnadsminskningen (Tabell 4) för förbrukningsartiklar diabetes beror främst på att priserna för blodglukosstickor har sänkts. Patentutgångar för Zyprexa(N05), Lipitor(C10) samt för angiotensinreceptorblockerare(c09) som Atacand och Diovan förklarar de stora kostnadsminskningarna. Att läkemedelshantering förflyttats från recept till rekvisition är orsak till minskningar i grupperna B05, N07 och även i A16 (på grund av TLVs beslut om att Gaucherläkemedlet Vpriv inte ingår i läkemedelsförmånen). Patentutgångar för
aromatshämmare har minskat kostnaderna inom ATC-grupp L02. Ökad följsamhet till rekommendationer inom smärtbehandling med minskad användning av fentanylplåster och en större andel morfinbehandlade patienter har tillsammans med lägre pris för oxikodon givit en kostnadsminskning för analgetika(n02). Sänkta priser inom antiepileptika(n03) ger lägre kostnader trots viss volymökning. Tabell 5 Största kostnadsökningar på rekvisition 2012 jämfört med 2011 Största ökning i kr rekvisition 2011 2012 Slutenvård Slutenvård AUP exkl moms AUP exkl moms Diff Diff% L04 - immunsuppressiva medel 154 599 646 170 872 665 16 273 019 11 A16 - övriga medel för matsmältning 8 718 738 23 938 000 15 219 262 175 N07 - övriga läkemedel med verkan på 2 764 134 15 014 944 12 250 810 443 L02 - endokrinterapi 4 330 232 12 650 454 8 320 222 192 B05 - blodersättning och infusionsvä 65 704 023 69 405 229 3 701 206 6 N03 - antiepileptika 6 647 958 8 621 812 1 973 855 30 B02 - hemostatika 31 536 330 33 264 827 1 728 497 5 N06 - psykoanaleptika 2 184 519 3 820 054 1 635 535 75 V03 - medel vid förgiftningar, överd 5 324 368 6 373 180 1 048 812 20 C01 - medel vid hjärtsjukdomar 14 034 760 14 713 932 679 172 5 S01 - medel vid ögonsjukdomar 25 626 538 26 211 271 584 733 2 Kostnadsökningen (Tabell 5) för L04 immunsuppressiva medel på rekvisition beror ökningar för TNF-alfa-hämmaren Remicade och för läkemedlen Orencia och Roactemra som används som alternativ till TNF-hämning inom reumatologin. MS-läkemedlet Tysabri och särläkemedlet Soliris ökar också i användning. I gruppen A16 finns ett antal särläkemedel med hög kostnad per patient. Enstaka nytillkommande patienter påverkar kostnaderna kraftigt vilket syns liksom en teknisk överflyttning från recept (se kommentar till Tabell 4 ovan). Switch från recepthantering är också en viktig förklaring till ökningen för grupp N07. Ökningen för L02 på rekvisition orsakas av abirateron (Zytiga) som är ett nytt läkemedel vid prostatacancer. Tabell 6 Största kostnadsminskningar på rekvisition 2012 jämfört med 2011
Största minskning i kr rekvisition 2011 2012 Slutenvård Slutenvård AUP exkl moms AUP exkl moms Diff Diff% V08 - kontrastmedel 38 521 608 15 283 450-23 238 158-60 J01 - antibakteriella medel för syst 39 693 443 24 512 114-15 181 329-38 B03 - medel vid anemier 27 243 891 13 154 855-14 089 036-52 L01 - cytostatiska/cytotoxiska medel 197 971 047 186 064 738-11 906 308-6 L03 - immunstimulerande medel 24 928 142 13 593 203-11 334 938-45 J06 - immunsera och immunglobuliner 50 958 612 40 769 560-10 189 052-20 J07 - vacciner 32 929 537 25 497 515-7 432 022-23 N01 - anestetika 32 878 858 26 238 710-6 640 148-20 N02 - analgetika 20 378 897 14 637 148-5 741 749-28 B01 - antikoagulantia 31 947 953 28 263 900-3 684 053-12 A02 - medel vid syrarelaterade symto 6 120 116 3 072 583-3 047 533-50 Kostnadsminskningarna på rekvisition är främst nettopriseffekter. I Tabell 7 visas andel biosimilar av den totala försäljningen för de tre substanser där godkända biosimilar finns på marknaden. Skåne har generellt en hög andel vilket indikerar kostnadseffektiva val av läkemedel. Tabell 7 2011 2011 2012 2012 Substans Riket Skåne Riket Skåne B03XA01 - erytropoietin 158 220 713 12 493 649 129 204 348 6 247 143 Andel biosimilar 33% 49% 49% 42% H01AC01 - somatropin 276 857 208 33 044 412 268 942 662 32 179 674 Andel biosimilar 11% 33% 14% 40% L03AA02 - filgrastim 66 809 246 11 432 308 62 299 943 5 443 224 Andel biosimilar 55% 89% 72% 85% På samma sätt som det sedan länge funnits generiska kopior av vanliga originalläkemedel där patenten har gått ut har det inom EU sedan 2006 godkänts allt fler motsvarande produkter till patentlösa biologiska läkemedel. De så kallade Biosimilars är enkelt uttryckt kopior på biologiska läkemedel. Men eftersom det handlar om biologiska läkemedel blir begreppet kopia lite mer komplicerat än för vanliga kemiska substanser. Biosimilars sänker kostnaden för behandling med biologiska läkemedel och finns godkända för den svenska marknaden för somatropin, erytropoetin samt filgrastim. Nästa läkemedelsgrupp som är aktuell för konkurrens av biosimilars är de monoklonala antikropparna. Den exceptionellt stora minskningen i läkemedelskostnader 2012 jämfört med 2011 har flera orsaker där nettoprisfakturering, patentutgångar, höjning av egenavgifter i högkostnadsskyddet och TLVs arbete har stor betydelse. Skånes stora minskning i förmånskostnad per invånare jämfört med riksgenomsnittet kan med stor säkerhet bero på ett aktivt läkemedelsarbete som leder till en ökande kostnadsmedvetenhet hos förskrivarna. 130208 Maj Carlsson