NACKAMODELLEN för förebyggande arbete i primärvården

NACKAMODELLEN för förebyggande arbete i primärvården En beskrivning av Folkhälsoenheten i Nacka Folkhälsoenheten Inspiration Inspiration Stöd VÅR VISION Kunskap Hälsofrämjande och förebyggande arbete Bättre hälsa i Nackas befolkning Vår vision är: Genom att förmedla kunskap, inspirera och stödja det hälsofrämjande och förebyggande arbetet bidra till en bättre folkhälsa i Nacka. Oktober 2003 Riitta Ekbom, Ingrid Eckerman Folkhälsoenheten i Nacka 1

Uppdrag och mål Uppdraget från beställaren till primärvården är from 2001: Leverantören ska bedriva folkhälsoarbete i enlighet med basåtagandet. Som ett stöd i detta arbete ska leverantören ansvara för ett folkhälsoteam enligt nedanstående kravspecifikation. För att utveckla de förebyggande insatserna inom bas- och områdesåtagandet ska primärvården utveckla Systematiskt och evidensbaserat individinriktad förebyggande arbete. T.ex. dokumentation av levnadsvanor i journaler samt insatser för att stödja goda levnadsvanor. Primärvårdens roll i det främjande och befolkningsinriktade förebyggande arbetet, t.ex. hälsoriskbevakning och kunskapsutbyte kring (o)hälsans utbredning och orsaker. Samverkan och samarbetsformer med andra vårdgivare inom SLL samt inom arbetsförmedlingen, försäkringskassa och kommunens olika förvaltningar. Folkhälsoenhetens mål för samarbetet primärvården är: Att personalen uppfattar individpreventivt arbete som en självklar del av deras patientarbete. Att personalen uppfattar samtal, dokumentation, hälsoprogram och uppföljning beträffande livsstilsfaktorer som en självklar del av patient- och kvalitetsarbetet. Att personalens kompetens i det motiverande samtalet ökar. I uppdraget till Folkhälsoenheten i Nacka ligger även befolkningsinriktat samarbete med kommunen och frivilligorganisationer. Det kommer inte att belysas i nedanstående text. Den som vill veta mer om detta är välkommen att rekvirera vår verksamhetsredovisning. Bakgrund Folkhälsoenheten skapades 1 januari 1997, genom anslagsfinansiering från Sydöstra Sjukvårdsområdet. I de första vårdavtalen var det specificerat att anslaget skulle täcka dels en heltidsanställd distriktssköterska med samordningsansvar för folkhälsoarbetet i primärvården, dels 8 timmar distriktsläkare. Därtill fanns ett verksamhetsanslag. För att få tillgång till detta krävdes en skriftlig verksamhetsplan. Samtidigt införde beställaren folkhälsoarbete i vårdöverenskommelserna med producenterna. Uppdraget var ganska oklart formulerat och budskapet från beställaren snarast arbeta befolkningsinriktat. Uppdraget till Folkhälsoenheten gällde all primärvård i Nacka. I det landstingsdrivna verksamheten, samordnad i Nacka primärvårdsområde, fanns fem vårdcentraler, en rehabiliteringsenhet och en enhet för avancerad hemsjukvård. Därtill kom en privat vårdcentral. Läget vintern 1996-1997 var inte det bästa. Strukturplanen var just genomförd, med neddragningar inom primärvården samtidigt som allt tyngre patienter remitterades ut från sjukhusen. Distriktssköterskornas förebyggande arbete, t.ex. tobaksavvänjning, hade fått stryka på foten för att de skulle räcka till för de sjuka. Många i personalen var sjukskrivna pga. utmattningsdepression, de som var kvar var på bristningsgränsen. 2

Att komma med uppmuntrande tillrop ska ni inte starta en överviktsgrupp? var i det läget helt omöjligt. Idéer som kunde uppfattas som ytterligare en arbetsuppgift hade medfört att man helt vänt oss ryggen. Den röda tråden i individpreventionen I det läget var vi tvungna att tänka efter noga. Vilken väg kunde vara framkomlig? Kvalitetsutveckling låg i tiden att det man ändå gjorde skulle göras ännu lite bättre. Det man gjorde var att möta patienter. Kunde man kvalitetsutveckla mötet med patienten? I våra diskussioner utgick vi ifrån folkhälsovetenskapens fyra preventionsnivåer. Vi beslöt att inrikta oss på primärprevention, dvs. att uppmuntra goda val. Preventionsnivå Hälsofrämjande Primärprevention Sekundärprevention Tertiärprevention Innebörd Målgrupp Uppgift Att göra Att skapa förutsättningar för goda val Att uppmuntra goda val Tidig upptäckt av ohälsa och sjukdom Lindra effekterna av sjukdom Befolkning Del av befolkning: friska och sjuka patienter 1 Del av patientpopulation: riskgrupper Del av patientpopulation: de som har sjukdomsdiagnoser Bidra till stödjande miljöer Stimulera och stödja goda val Hitta somatisk och psykisk ohälsa Lindra somatisk (och psykisk) ohälsa Kunskapsförmedling Kunskapsförmedling Det goda samtalet Kunskapsförmedling Det goda samtalet Undersökning, provtagning Kunskapsförmedling Det goda samtalet Undersökning Behandling Kontroll Vi definierade den röda tråden i patientarbetet som anamnes, dokumentation, åtgärd och uppföljning. När det gällde individpreventionen fanns motsvarande röda tråd: samtalet, dokumentationen, hälsoprogrammet och uppföljningen. Med utgångspunkt från detta planerade vi en ambitiös flerdagarsutbildning som erbjöds vårdcentralerna. Utbildningen byggde dels på att få ökad kompetens i det motiverande samtalet, dels på att personalen själva skulle ta fram hur de ville arbeta förebyggande. Det var bara en vårdcentral som anammade erbjudandet. 1 Patient = person som erhåller eller är registrerad för att erhålla hälso- och sjukvård (Spri 1997). Häri ingår alltså även friska personer, t.ex. inom ungdoms-, mödra- och barnhälsovård. 3

DEN RÖDA TRÅDEN I INDIVIDPREVENTIONEN Primärvården träffar en stor del av befolkningen Samtalskvalitet MÖTET Dokumentation Hälsoprogram Fler patienter ändrar livsstil i en för hälsan positiv riktning Uppföljning 2003-10-16 Folkhälsoenheten i Nacka 14 Samtalet Vi förstod att vi varit alltför ambitiösa och började därför i mindre skala, genom att erbjuda utbildning i motiverande samtalsmetodik på två halvdagar för all behandlande personal. Denna har blivit mycket populär och har upprepats i stort sett varje år. För att kunna erbjuda alla personalgrupper någonting ordnade vi en utbildning för övriga patientmötare: sekreterare och undersköterskor, som ofta står i centrum för patienternas missnöje. Att öka personalens kompetens att stödja stresspatienter var också vår önskan. Först i början av 2000-talet hittade vi någon som tycktes kunna ge en sådan utbildning. Tyvärr föll den inte i helt god jord, delvis därför att personalen hade alltför stort behov av att lära sig hantera sin egen stress. Vi planerar nu i stället en utbildning om kognitiva metoder, vilket vi hoppas kan ge önskad effekt. Under de första åren hade vi tillsammans med övriga hälsoplanerare i primärvården en konstruktiv dialog med beställarsidan. Man hade önskemål om ett basprogram för husläkarverksamheten, på samma sätt som man har inom mödra- och barnhälsovården. Men på husläkarmottagningen söker man oregelbundet, och av mycket varierande anledningar. Som ett sorts basprogram identifierade vi i stället de levnadsvanor som vi ansåg skulle kunna lyftas upp i de flesta samtal: tobak, alkohol, kost, motion och stress. Dokumentationen Vi insåg också att dokumentationen i journalen var essentiell för att kunna följa upp basprogrammet både inom sin egen verksamhet och gentemot beställaren. En vårdcentral formulerade syftet: i första hand för att kunna följa upp tillsammans med patienterna, i andra hand för att kunna följa verksamhetens kvalitetsarbete, och först i tredje hand för att kunna göra uppföljningar gentemot beställaren. En arbetsgrupp med distriktsläkare från Nacka och Haninge bildades. Dessutom kontaktades ansvarig för RAVE, ett program framtaget för att bedriva kvalitetsarbete utifrån journal- 4

systemet ProfDoc. Förslaget förankrades hos de dataansvariga distriktssköterskorna för Sydöstra Produktionsområdet. Resultatet blev dels en livsstilslista, dels en diabeteslista, med gemensamma sökord för lablista och i journaltext. Detta tillsammans med RAVE ger en möjlighet att följa arbetet med levnadsvanor på enheten. Genom samarbete mellan RAVE och ProfDoc används dessa listor nu allmänt, både i SLL och på andra håll. I arbetsgruppen framkom behovet av ett instrument för att snabbt kunna göra en hälsoprofil utifrån levnadsvanorna. Resultatet blev de två foldrarna 4 frågor om Din hälsa, en för män och en för kvinnor, där inspiration hämtats från Min bok om hälsa från Dalarna. Här finns frågor om tobak, alkohol, motion och stress. Beträffande kosten har vi ännu inte funnit några tillräckligt enkla frågor. Foldern kan användas direkt i patientsamtalet, eller av patienten enskilt. Värdena i foldern motsvarar direkt de livsstilsvärden som finns i journalen. Foldern sprids inom SLPO bland annat via Folkhälsoenhetens hemsida, men också vid Medarbetarstämman. Den sprids i landet via Folkhälsostämman, konferenser etc. Under 2004 planeras en uppdatering av foldern. Som en bieffekt framfördes intresse för patientens egen dokumentation. Redan tidigare fanns utvecklat en ringpärm med ett fliksystem, Mitt språkrör i kontakten med hälso- och sjukvården, som prövats i mycket liten skala. Den utvecklades nu vidare, kallades Min hälsokalender och prövades i ett par pensionärsgrupper. Resultatet var positivt beträffande idén och bokens utformning, men att människor ska börja använda den kräver puffar i form av studiecirkel eller liknande. Från en av de större barnavårdscentralerna hörde man av sig om En hälsojournal för.., en föräldraburen journal framtagen i Skaraborg. Den anpassades till basprogrammet för Stockholms Läns Landsting. Under 2002 fick alla nyfödda barn denna bok. Utvärdering med både föräldrar och personal var positiv. Det diskuteras nu på ledningsnivå i SLPO att införa boken generellt. Centralt i barnhälsovården diskuteras möjligheten att ta fram en egen bok för SLL. Olika former av patientens egen dokumentation diskuterades på det nationella arbetsseminariet Min hälsobok från vaggan till graven i Nynäshamn 2001, anordnad av Folkhälsoenheten. Hälsoprogrammet I primärvården är man van att arbeta med strukturerade vårdprogram för vissa diagnoser: vem gör vad när? Vad gör läkaren, vad gör sköterskan, och när remitterar vi? Ett hälsoprogram kan sägas vara ett strukturerat arbetssätt beträffande levnadsvanor. Folkhälsoenhetens vision är att varje vårdcentral har ett hälsoprogram för var och en av de fem livsstilsfaktorerna: kost, motion, alkohol, tobak och stress. Ett exempel på hur ett hälsoprogram kan se ut har utformats och diskuterats med verksamhetscheferna. En av vårdcentralerna drev ett aktivt hälsoarbete, bland annat tobaksavvänjning och överviktsbehandling, redan när Folkhälsoenheten kom till. Uppsökande samtal med 70- åringar bedrevs eller hade bedrivits på alla vårdcentraler. Tobaksavvänjning var tynande, på 5

grund av resursbrist. På vissa vårdcentraler bedrevs kvalitetsutveckling med omhändertagande av astma- eller diabetespatienter. Först för ett par år sedan märktes ett intresse hos övriga vårdcentraler för att utforma sitt eget hälsoarbete utifrån livsstilsfaktorerna. Bidragande har varit dels beställarens krav, dels SLLs förslag till handlingsprogram för överviktsarbete. Någon utvärdering av hur pass systematiskt detta arbete är har dock ännu ej gjorts. Stöd till personalen Extra resurser Via de projektanslag vi fått från SÖSO och HSN har vi bidragit med extra resurser: Ekonomiskt bidrag till överviktsgrupper på två enheter Vi driver en tobaksavvänjningsgrupp som tillkommit efter önskemål från verksamheterna Ekonomiskt stöd för en stressgrupp på en enhet Ekonomiskt bidrag till Kvinnoföreningen Rosen i Fisksätra, i syfte att avlasta vårdcentralen Ekonomiskt stöd för projekten En personlig hälsojournal för.. och Min hälsokalender Stöd med material Vi har försökt vara lyhörda och tagit fram material efter önskemål från verksamheterna: Informationsblad tobaksavvänjning Broschyren Sätt Nacka i rörelse inför Fysiska aktivitetsåret 2001 (framtagen i samarbete med kommunen) Olycksfallsförebyggande på BVC, demonstrationsväskor och skärmutställningar Olycksfallsförebyggande för äldre, demonstrationsväska och skärmutställning Utställningar om allergi, solvanor, levnadsvanor mm Producent- och diagnosobundet informationsmaterial Utformning av hälsohörna och väntrumsutställningar tillsammans med personalen Stöd till personalen Vi har också försökt direkt stödja personalen i deras arbete: Vi erbjuder vår egen folkhälsokompetens Nätverk för vårdcentralernas kontaktombud för folkhälsa Tobaksnätverk med bl.a. primärvårdens tobaksavvänjare Läkarmöten med förebyggande teman Informationsspridning om utbildningar, aktuellt på folkhälsoområdet mm Utbildningar, fr.a. i samtalsmetodik Stöd med utformning av projekt och projektansökningar Stöd med utvärderingar Deltagande i av befolkningsinriktat arbete i Fisksätra i syfte att avlasta vårdcentralen Uppföljning med patienten Uppföljning tillsammans med patienten är en del av det goda samtalet. Här har man hjälp av 4 frågor om Din hälsa och journaldokumentation. De frågor man som patientmötare bör ställa sig är bl.a. Hur gick det? 6

Finns det anledning att ge beröm? Behövs ytterligare stöd? Ska målsättningen revideras? Uppföljning med beställaren För att nå hit där vi är idag har processen mellan de tre parterna varit nödvändig: producenterna, beställaren och Folkhälsoenheten. Beställaren har stått för morot (måluppfyllelseersättning) och piska (vårdöverenskommelserna). Folkhälsoenheten har bidragit med verktygen. Beställaren har de senaste åren lagt stor vikt vid det förebyggande arbetet i sin bedömning av måluppfyllelsen. För att underlätta för producenterna att redovisa sitt förebyggande arbete tog vi fram ett schema där vi utgick från de definierade livsstilsfaktorerna. Vi anser också att det är viktigt att visa på utvecklingsarbete och kompetensökning. Producenterna PROCESSEN Piska Morot Vårdöverens- Stimulansersättninkommelse Beställaren Fh-enheten Verktyg Resultatet 2003-09-16 Folkhälsoenheten i Nacka 37 Resultatet av vårt arbete har varit överraskande gott. Den utvärdering av vårt samarbete med primärvården i Nacka som gjorts är mycket positiv. Vi tycks vara på rätt spår. Däremot har vi ej kunnat utvärdera hur vår roll påverkat det individpreventiva arbetet på mottagningarna. I ett bildspel har vi presenterat vår tankemodell i många olika sammanhang. Från vårdpersonal har vi mötts av stor respons. De känner att modellen ger en möjlighet att, trots ansträngd arbetssituation, arbeta förebyggande och delta i hälsoarbetet. Administratörer och politiker har varit lite mer tveksamma de har en annan inriktning på befolkningsinriktat folkhälsoarbete. Bildspelet har dock gett dem en idé om det patientinriktade hälsoarbete som kan göras inom vården Spridning av erfarenheter I uppdraget har det ingått att sprida kunskap och stöd inom primärvården i Nacka. 7

Via hälsoplanerarna i de övriga fyra kommunerna i f.d. SÖSO har vi spritt foldrarna 4 frågor om Din hälsa samt dokumentationssystemet i ProfDoc. Det senare har även spritts genom utvärderingsprogrammet RAVE, som är vanligt förekommande över hela landet. Samarbete mellan RAVE och ProfDoc har också bidragit till ett intresse för dokumentation av levnadsvanor hos ProfDoc. De olika varianterna av patientens egen dokumentation har diskuterats på arbetsseminariet Individägd hälsobok ett verktyg från vaggan till graven i Nynäshamn 2001, arrangerad av Folkhälsoenheten. Workshops har hållits på allmänmedicinska konferenser i Durban, Sydafrika och Trondheim. De har demonstrerats i samband med visning av bildspelet (se nedan) och på andra möten. Projektet En personlig hälsojournal för på en barnavårdscentral i Nacka kan ha varit bidragande till att den övergripande barnhälsovården planerar att ta fram en egen variant för SLL. Utställningar om Den röda tråden i individpreventionen har presenterats på medarbetarstämman 2001 och den Nordiska allmänläkarkongressen i Trondheim 2002. Ett bildspel Den röda tråden i individpreventionen har tagits fram och visats i många sammanhang och många varianter: SLPOs medarbetarstämma 2002 Läkarstämman 2002 Familjemedicinska Institutet (Fammi) 2002 och 2003 Kommunbeställarna i f.d. SÖSO 2003 Folkhälsostämman 2003 Folkhälsogruppen, Handens vårdcentral 2003 Medicinska programarbetet Primärvård 2003 Folkhälsoforum på Samhällsmedicin 2003 Läkarmöte för distriktsläkare i Nacka 2003 Studiebesök från andra landsting, Landstingsförbundet, politiker i SLL m.fl. Bildspelet finns bland dokumentationen från Folkhälsostämman 2003 på Folkhälsoinstitutets hemsida. Vi har fått en egen hemsida på SLPOs interna hemsida, där vi lagt ut information om folkhälsoarbete, hälsoarbete och våra olika projekt. Dessutom finns foldrarna 4 frågor om Din hälsa att hämta där. Vi planerar nu att lägga ut motsvarande information på SLPOs externa hemsida. Våra erfarenheter och vår tankemodell ligger till grund för den rapport som tas fram för det medicinska programarbetet i SLL, Primärvårdens folkhälsoarbete det individcentrerade hälsoarbetet. Denna utgör i sin tur ett av underlagen för den rapport om sjukvårdens (folk)hälsoarbete som också är en del av det medicinska programarbetet. Under SLPOs medarbetarstämma 2003 kommer vi att testa utställningen Gör Din egen hälsoprofil där gammalt och nyframtaget material finns för deltagarna att fylla i. Vi har lagt ner ganska mycket arbete på våra verksamhetsplaner och verksamhetsberättelser. Dessa ger en god bild av vad vi planerar att göra respektive har gjort. Förutom till verksamhetscheferna, kontaktombud och beställaren brukar vi dela ut dem till dem som gör studiebesök hos oss. 8

Vår strävan är att utvärdera även mindre projekt. Därför gör vi små och stora projektplaner och slutrapporter. Detta har även bidragit till att vi kunnat få anslag från det centrala folkhälsoanslaget för det övergripande projektet Den röda tråden i individpreventionen. Rapporter från Folkhälsoenheten i Nacka Färdiga Kan man lyckas med olycksfallsregistrering i primärvården? Erfarenheter från Nacka 2000. Folkhälsoenheten i Nacka, 2001. Utvärdering av tobaksavvänjning i grupp, Nacka 1999-2001. Folkhälsoenheten i Nacka, 2002. Föräldraburen barnhälsovårdsjournal på Nacka barnavårdscentral. Folkhälsoenheten i Nacka, 2003. Enge Swartz, M., De är väldigt bra som bollplank! Utvärdering av samarbetet mellan Folkhälsoenheten i Nacka och primärvården - en modell för förebyggande insatser i primärvården? Folkhälsoenheten i Nacka, 2003. Planerade eller under utarbetande Min hälsokalender en hjälpreda för äldre och sjuka Kvinno- och tjejföreningen Rosen Primärvårdens folkhälsoarbete det individcentrerade hälsoarbetet Överviktsarbete på två vårdcentraler i Nacka (i samarbete med ÄltaPraktiken och RehabCentrum) Friskvårdsprojekt för äldre i bostadsföreningen i Eknäs (i samarbete med Boo vårdcentral) Utbildning i stresshantering i grupp (i samarbete med Forums vårdcentral) Diskussion Förutsättningarna för vårt arbete anser vi vara bland annat följande: Ett tydligt uppdrag från beställaren både till oss och till producenterna. Möjlighet att arbeta långsiktigt. Öronmärkta pengar. Folkhälsovetenskaplig kompetens. Att ha möjlighet till bollplank dvs. att vara minst två personer. Tillräckliga resurser: en hälsoplanerare på heltid och en folkhälsoläkare på minst halvtid med möjlighet till flexibla arbetstider har varit minimum. Att själva ingå i nätverk för att få stöd och kompetensutveckling. De första åren sammankallade sjukvårdsområdets hälsoplanerare de lokala hälsoplanerarna regelbundet, för information, diskussion och utbildning. Detta var mycket värdefullt, och innebar också att hälsoplanerarna ingick i ett nätverk där de kunde hämta stöd från varandra. I en omorganisation försvann de centrala hälsoplanerarna, och nätverket har tyvärr mer eller mindre dött ut. Det är troligt att detta hämmar erfarenhetsutbyte och utveckling. Den skaderegistrering som vi på beställarens uppdrag genomdrev under 2000 var inte förankrad i primärvården. Detta satte också sina spår i kvaliteten på registreringen. Tyvärr 9

medförde det också ett ifrågasättande av Folkhälsoenhetens arbete och arbetsmetoder hos producenterna. Folkhälsoenheten har varit hotad till sin existens för ett par år sedan fördes allvarliga diskussioner om att fördela ut anslaget på vårdcentralerna. Utvärderingen visar att vårdcentralerna önskar ha Folkhälsoenheten kvar. Vi är nu räddade för ytterligare ett år, men framtiden är osäker. En liten enhet, bestående av 1,5 eldsjälar, är naturligtvis mycket sårbar. För att uppnå denna bemanning är vi bland annat beroende av externa projektpengar, vilket i dagsläget inte ser hoppfullt ut. Önskvärt vore att man kunde utveckla Folkhälsoenheten till en större enhet för att minska sårbarheten. Det är dock viktigt att den finns nära verksamheterna. En mer central enhet bör få i uppdrag att stödja denna sorts gräsrotsarbete bättre än vad som skett hittills. Vårdcentralernas förebyggande arbete är ännu inte utvärderat. Hur ser man på sin egen roll i det individpreventiva arbetet? Vilka hinder och möjligheter finns, förutom resurser och tid? Hur använder man de verktyg vi tagit fram? Nästa steg skulle vara att göra en kvalitativ studie med olika yrkesgrupper inom primärvården i Nacka, för att få underlag för hur vi kan gå vidare. Aktörer Vi som drivit detta arbete är: Ingrid Eckerman, folkhälsoläkare sedan 1997. Distriktsläkare i Nacka sedan 1980. Master of Public Health (MPH). Riitta Ekbom, hälsoplanerare sedan 1999. Distriktssköterska i Nacka sedan 1993. Studerande vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap. Gunborg Bengtsson, hälsoplanerare 1996-2000. Distriktssköterska i Nacka, nu pensionerad. Saltsjö-Boo 2003-10-16 Riitta Ekbom Ingrid Eckerman Folkhälsoenheten i Nacka Boo vårdcentral 132 30 Saltsjö-Boo Tel 08-747 57 39 Fax 08-747 57 01 Riitta.ekbom@slpo.sll.se Ingrid.eckerman@slpo.sll.se 10