Ökar diabetes bland barn?

Ökar diabetes bland barn? Anna Möllsten Förste forskningsingenjör, pediatrik, Institutionen för klinisk vetenskap Jag ska försöka besvara frågan i rubriken genom att berätta om den forskning som görs av vår grupp på enheten för pediatrik här vid Umeå universitet och om det svenska barndiabetesregistret som vi hanterar. Först visar jag de tidstrender man kan se i Europa och senare hur det ser ut här i Sverige. Jag kommer att använda ordet incidens en hel del, och det betyder det antal fall som inträffar i en given grupp under en viss tid. Hur incidensen ser ut och förändras är naturligtvis en intressant fråga för oss forskare. Som Kristina Lejon nyss berättade är typ 1-diabetes en autoimmun sjukdom där immunförsvaret förstör kroppens egna insulinproducerande celler. Det drabbar i första hand barn och ungdomar och därför kallas sjukdomen också barndiabetes. Eftersom den som drabbas snabbt blir beroende av att få insulin talar man ibland också om insulinberoende diabetes jag använder i fortsättningen benämningen typ 1-diabetes. I Sverige idag har vi ungefär 50 000 personer med den sjukdomen. För att någon ska få diabetes krävs att väldigt många olika faktorer samverkar. Den genetiska bakgrunden är väldigt viktig, men frågan om ärftlighet vid diabetes är komplex och det kommer Kristina Lejon snart att berätta mer om för det räcker inte med att ha vissa gener utan det måste till en mängd andra faktorer, vilket illustreras av Figur 1. Det centrala är reaktionen hos immunförsvaret, immunresponsen, eftersom det är den som förstör de insulinproducerande cellerna. Detta påverkas dock av faktorer i omgivningen som till exempel vissa virusinfektioner, som kan utlösa en autoimmun process. Vidare kan till och med händelser på fosterstadiet att mamman 12

Figur 1. Ett komplicerat mönster av många olika faktorer med genuppsättningen i botten ligger bakom typ 1-diabetes. (Blom, L., Dahlquist, G. et al.; Diabetologia. (1989) 32;1:7-13) Figur 2. Typ 1-diabetes i världen. Kartan visar incidensen, mätt i antal fall per 100 000 invånare, och illustrerar ärftlighetens betydelse. 13

får infektioner eller röker påverka risken för diabetes hos barnet. Fysisk och psykisk stress kan utlösa sjukdomen, till exempel att man får en annan sjukdom eller att det händer någonting i familjen. Det kan också vara olika saker hos olika personer som gör att de får diabetes; sammanfattningsvis är det här mönstret väldigt komplicerat. Diabetesvärldskartan i Figur 2 visar den bakomliggande genetiken på ett ganska bra sätt. De mörkaste fälten markerar de områden som har den högsta incidensen av typ I-diabetes. Ni ser att det gäller norra Europa, Kanada och Australien, i viss mån också USA. I Australien och Nordamerika bor ju en stor andel människor som är, eller härstammar från, nordeuropeiska invandrare och de hade ju med sig sitt genetiska arv. Sedan finns det andra faktorer som är gemensamma för de här länderna, inte minst den västerländska livsstilen och matvanorna. Man kan med andra ord inte förklara allt med generna. Figur 3 visar de länder som har mest diabetes i världen, och som ni ser ligger Finland i topp medan Sverige kommer in som tvåa. Det är faktiskt så att incidensen av typ 1-diabetes har samband med ett lands bruttonationalprodukt, vilket ju är ett grovt mått på välståndet. Länder med lite lägre Figur 3. Typ 1-diabetes är särskilt vanligt i Norden. Diagrammet visar de tio länder som har högsta incidenstalen mätt i antal nya fall per 100 000 invånare och år bland världens länder. 14

BNP exempelvis Polen, Kroatien och Rumänien ligger ganska lågt medan rikare länder som Danmark, Sverige, Norge och Luxemburg har högre incidens av typ 1-diabetes. Det här kan man tänka sig speglar livsstilarna i de olika länderna. Figur 4. EURODIAB är ett europeiskt samarbete mellan barndiabeteskliniker som sedan 1989 registrerar antalet nya fall av diabetes varje år. Bilden visar den uppdelning i fem regioner som används i Figur 6. (Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, Green A, Soltész G; EURODIAB Study Group. Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2027-33) I det europeiska samarbetsprojektet EURODIAB, som startade 1989, har vi studerat diabetesincidensen lite närmare genom att dela upp de europeiska länderna i fem regioner och jämföra dessa, indelningen framgår i Figur 4. Resultaten är intressanta och sammanfattas i Figur 5, som jag ska försöka guida er genom. Den övre raden av diagram gäller för pojkarna och den undre för flickorna. Incidensen av typ 1-diabetes i regionen visas på den lodräta axeln och årtalen löper vågrätt i diagrammen. För åren 1989 till och med 15

Figur 5. Diagrammen visar nya fall av typ 1-diabetes per år i fem europeiska regioner (indelning enligt Figur 5) i åldersgrupperna 0-4 år (svarta punkter), 5-9 år (grå punkter) och 10-14 år (ofyllda punkter). Pojkar överst och flickor under. Linjerna är framräknade tendenser. Lägg märke till att diagramskalan är logaritmisk, vilket betyder att ökningen ser linjär ut men faktiskt är accelererande. Man kan se brantare lutning på linjerna för den yngsta gruppen och i de centrala och östra regionerna. (Patterson CC, Dahlquist GG, Gyürüs E, Green A, Soltész G; EURODIAB Study Group. Lancet. 2009 Jun 13;373(9680):2027-33) 2003 hade man hade verkliga, uppmätta tal och senare fram till 2015 visas framräknade tendenser. De svarta prickarna markerar åldersgruppen 0 4 år, det vill säga barn som fått sin diabetes i den åldern. De grå prickarna visar på samma sätt de barn som fått diabetes mellan 5 och 9 års ålder medan de vita prickarna står för diabetes mellan 10 och 14 år. Dia grammen visar det viktiga faktum att vi i Norden, som från början har en hög incidens, visserligen har ökat men inte lika mycket som exempelvis länderna i östra regionen. De har börjat på en mycket lägre nivå, men lutningen i deras diagram visar en mycket kraftigare ökning än vår. Det är också viktigt att tit- 16

ta på åldersgrupperna var för sig, eftersom den yngsta gruppen verkar ha ökat allra mest och har den brantaste lutningen på kurvan. Det är vanligast att få diabetes i 10 15 årsåldern, men i det här materialet har den yngsta åldersgruppen ökat mest. Det gäller för både pojkar och flickor. Diabetes i allt lägre ålder Man kan säga att diabetesdebuten har förskjutits nedåt i åldrarna. Det gäller inte bara i Europa utan också för resten av världen. De länder som tidigare haft den lägsta incidensen har ökat snabbast och då mest bland de yngsta. Därför tror man att det är någonting som händer väldigt tidigt i livet som har stor betydelse för att man ska utveckla diabetes. En studie av incidensen i Sverige, där man tittat på olika åldersgrupper (Man kan ju få barndiabetes även som vuxen och därför är det bättre att tala om typ 1-diabetes), visar en ungefär 3-procentig årlig ökning för båda könen i åldrarna upp till 15 år medan en mellangrupp inte haft någon ökning alls och i gruppen med debut av diabetes vid 25 år och äldre har incidensen minskat lite. Figur 6 visar att diabetesincidensen hos barn ökar med Figur 6. Medelincidens av typ 1-diabetes för olika ålder och kön enligt det svenska diabetesregistret. Flickor får i allmänheten sjukdomen något tidigare än pojkar beroende på flickornas tidigare pubertetsdebut. 17

åldern och når en topp vid 10-15 år, sedan minskar incidensen. Flickornas incidens kulminerar lite tidigare än pojkarnas, vilket troligen beror på att flickor har sin tillväxtspurt och pubertet lite tidigare och just tillväxten är betydelsefull för diabetesutvecklingen. Figur 7. Incidensutvecklingen för typ 1-diabetes under 30 år, 1978 2007, enligt data från det svenska diabetesregistret. En skarp ökning av antalet fall är tydlig, liksom att det inte finns någon signifikant skillnad mellan könen. Inringade i diagrammet är två perioder med tydlig avflackning i ökningen: 1986 90 och 2003 2007. (Berhan Y. et al. Diabetes. (2011) feb;60:577-81) Vårt svenska barndiabetesregister registrerar alla som får typ 1-diabetes när de är yngre än 15 år. Det har vi gjort sedan mitten av 1977, men i studien som sammanfattas i Figur 7 har vi valt perioden 1978 2007 för att visa ten- 18

denser över en 30-årsperiod. Totalt registrerades 14 721 barn som fick typ 1-diabetes under perioden. Pojkarna visas med den heldragna linjen och flickorna med den prickade; egentligen har vi inte någon signifikant skillnad mellan könen. Lägg märke till den kraftiga ökningen från 1978, då hade vi ungefär 20 fall per 100 000 invånare och år, fram till 2007 när vi har 46 fall per 100 000. Incidensen har mer än fördubblats under de 30 åren, men det finns ett par perioder när ökningen av diabetesincidensen inte är lika kraftig: omkring 1990 och efter 2000. Figur 8. Kurvorna visar åldern vid diabetesdebuten. Under den första inringade perioden ökade incidensen bland de yngsta barnen men stod stilla bland de äldre. Sedan följde en stadig ökning för alla och under nästa avflackning, inringad mellan 2003 0ch 2007, utmärker sig den yngsta åldersgruppen, 0-4 år, på nytt men nu genom den största minskningen av incidensen. (Berhan Y. et al. Diabetes. (2011) feb;60:577-81) 19

I Figur 8 ser man att den yngsta åldersgruppen, de som fått diabetes vid 0 4 års ålder, visar en ganska kraftig ökning under perioden 1985 1995 medan kurvorna för de äldre åldersgrupperna ligger mer plant. Senare ökade de äldre väldigt mycket. På 2000-talet verkar det som om den yngsta gruppen är den som första börjar sjunka i incidens medan de äldre följer efter. Figur 9. När man tittar närmare på varje årskull i diabetesregistret, med födelseår från 2000 till 2006, ser man att incidensen varje år är lägre än året före. Skillnaden är statistiskt signifikant. (Berhan Y. et al. Diabetes. (2011) feb;60:577-81) Varje kurva i Figur 9 representerar en årskull under 2000-talet. För var och en av dem stiger kurvan mindre brant än för det föregående året. Då kan man tänka sig antingen att diabetesincidensen avtar eller att vi åtminstone har fått en förskjutning till högre debutålder. Vad kan då den här variatio- 20

nen i incidens bero på? Om vi återvänder till de faktorer som visas i Figur 1 har genetiken förmodligen inte särskilt stor betydelse för en så snabb variation. Det måste vara något som händer i miljön, och vi har tittat lite extra på tillväxten hos barnen. I en europeisk studie har några olika forskningscentra i Europa tittat på journaler från barnavårdscentralen för barn med typ 1-diabetes för att notera deras längd och vikt vid 2 års ålder, när de ännu inte hade fått sjukdomen. Det visar sig då att de barn som senare fått diabetes var längre, tyngre och hade högre BMI som tvååringar än en kontrollgrupp med barn som inte hade fått sjukdomen. Därför kan man tänka sig att delar av incidensökningen kan förklaras av en snabb tillväxt hos barnet. Att en snabb kroppstillväxt också ökar insulinbehovet kan man se på det faktum att många får diabetes i samband med tillväxtspurten i puberteten. Tillväxt är något som påfrestar kroppen, den behöver då mer insulin och det kan trigga mer autoimmunitet mot de insulinproducerande cellerna. Det här kallar vi overload-hypotesen (av eng. overload, överbelastning). Parallellt med avplaningen av diabetesincidensen under 20o0-talet, se Figur 8 ovan, har man faktiskt sett att andelen överviktiga 4-åringar minskar i Västerbotten, det visar en studie som gjorts av Erik Bergström här i Umeå. Under 2002 2003 hade länet 17 % överviktiga pojkar medan motsvarande andel fem år senare, 2007 08, var 14 %. Den här minskningen är statistiskt säkerställd och motsvarande utveckling finns också bland flickorna. Eftersom vi vet att övernäring och snabb tillväxt är riskfaktorer för typ 1-diabetes har man vid BVC och i skolhälsovården haft rätt mycket fokus på att försöka minska övervikten hos små barn. Att viktminskningen här sker parallellt med en avplaning av typ I-diabetesincidensen kan faktiskt vara intressant. Det är emellertid viktigt att påpeka att det här gäller på epidemiologisk nivå i stora grupper, inte för individen. Det håller inte att säga att ett barn kommer att få diabetes bara för att det växer väldigt snabbt. Det handlar om en komplex sjukdom där många faktorer är med och påverkar. 21

Sverker Olofsson: Ska man ändå dra slutsatsen att den här ökningen är en välfärdsfråga? Anna Möllsten: Ja, delvis kan man nog tänka så. Sverker Olofsson: Mat och livsstil helt enkelt? Anna Möllsten: Ja. Sverker Olofsson: Men om då ökningen är så kraftig bland de allra yngsta, där är det ju svårt att tänka sig att livsstilen hunnit få så stort genomslag. Kan du bara gissa lite om vad som då kan ligga bakom? Anna Möllsten: Man kan tänka att det har med annat att göra, till exempel om det någon speciell infektion har drabbat barnen så att fler utsätts för den triggande faktorn som startar immunresponsen mot de insulinproducerande cellerna. Det är många saker som spelar in. Man vet ju att barn till en äldre mamma har en högre risk att få diabetes och man kan då tänka sig att mammorna i allmänhet har blivit äldre under den här perioden, men det är i så fall bara en pytteliten del av förklaringen. Sverker Olofsson: Den första av dina figurer visar ju en väldig röra av genetik och miljö, skulle man kunna säga. Om man har ett litet barn med en ganska stor genetisk risk, kan man göra något? Kan man minska risken för att det ska hända igen? Anna Möllsten: Jag kan bara tänka mig de alltid goda råden att leva sunt, inte röka och inte äta för mycket. Sverker Olofsson: Ni forskare ni är ju oerhört noga med att säga att man kan aldrig dra slutsatser för en individ utan det här är populationsbaserat, det gäller så att säga för alla. Men det är naturligtvis ingen som lyssnar på sådant, utan vi tänker att vad kan jag göra med just mitt fall? Kan du säga till alla som finns här idag att om ni har småbarn, se till att de håller vikten i åldern 3 7 år? Anna Möllsten: Ja, det tror jag är viktigt. Man har ju sett att om barn blir överviktiga tidigt är det svårare att bli av med övervikten senare i livet och då ökar också risken för typ 2-diabetes när man blir vuxen. 22