PROTOKOLLISERAD URTRÄNING FRÅN RESPIRATOR

Hälsa och samhälle PROTOKOLLISERAD URTRÄNING FRÅN RESPIRATOR ATT HA EN PLAN ÄR VIKTIGARE ÄN HUR DEN SER UT OCH EN PLAN FUNGERAR BARA OM DEN ANVÄNDS MARIANNE HOLMSTRÖM MADELEINE JANGVERT Examensarbete i Omvårdnad 15 hp Omvårdnad 61-90 hp nätbaserad Maj 2011 Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

PROTOKOLLISERAD URTRÄNING FRÅN RESPIRATOR ATT HA EN PLAN ÄR VIKTIGARE ÄN HUR DEN SER UT OCH EN PLAN FUNGERAR BARA OM DEN ANVÄNDS MARIANNE HOLMSTRÖM MADELEINE JANGVERT Holmström, M & Jangvert, M Protokolliserad urträning från respirator. Att ha en plan är viktigare än hur den ser ut och en plan fungerar bara om du använder den. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle. Utbildningsområde omvårdnad 2011. Respiratorbehandling är en livsavgörande behandlingsinsats för kritisk sjuka intensivvårdspatienter. När patienten börjar tillfriskna från sin underliggande sjukdom trappas respiratorbehandlingen ut. Urträning weaning från respiratorn kan göras på olika sätt. Protokolliserad urträning har i flera studier visats förkorta respiratortiden men används inte överallt. Syftet med denna litteraturstudie var att studera standardiserade protokoll utformade för att underlätta weaning och andra faktorer av betydelse för en fungerande weaning. Vad utmärker de protokoll som visats underlätta weaning? Vad krävs förutom protokoll för att underlätta weaning? Efter att inklusionskriterier och exklusionskriterier utarbetats valdes tio artiklar inom aktuellt område ut - nio kvantitativa och en kvalitativ - från en litteratursökning i PubMed och Cinahl. Artiklarna granskades, analyserades och gemensamma teman för respektive artikel identifierades och omformulerades till rubriker som innehållet infogades under. Resultatet av denna litteraturstudie visade att utformningen av weaningprotokollet verkar vara mindre väsentligt än att det verkligen finns ett protokoll att arbeta efter. Ett protokolliserat arbetssätt är dock inte enda lösningen målmedveten utbildning krävs för att ett nytt arbetssätt ska fungera. Nyckelord: mechanical ventilation, weaning, nursing, protocol 2

PROTOCOLIZED WEANING FROM THE VENTILATOR TO HAVE A PLAN IS MORE IMPORTANT THAN HOW IT IS CONSTRUCTED AND A PLAN ONLY WORKS IF YOU USE IT MARIANNE HOLMSTRÖM MADELEINE JANGVERT Holmström, M & Jangvert, M Protocolized weaning from the ventilator. To have a plan is more important than how it is constructed and a plan only works if you use it. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011. Ventilator treatment is lifesaving for the most critically ill patients in an intensive care unit. However, when the patient recovers from illness, ventilator treatment is withdrawn. The process of weaning the patient from the ventilator can be done in different ways. Protocolized weaning has in several studies been shown to shorten the duration of mechanical ventilation but is not the standard of care in all intensive care units. The aim of the present study was to investigate standardized weaningprotocols. What parameters define the protocols that can be shown to shorten weaning? Since many factors might be presumed to influence weaning, the aim of the present study was also to determine other possibly important factors than the protocols themselves. Ten studies nine with a quantitative approach and one with a qualitative approach were found in a literature search in Pubmed and Cinahl. The studies were analyzed and topics were identified and used for structuring the data from the studies. The conclusion of the present study was that the design of the weaningprotocol seems less important than the existence of protocolized weaning. However, protocolized weaning as such was not enough for success ambitious education on the usage of the protocol was essential for a successful weaningprotocol. Keywords: mechanical ventilation, weaning, nursing, protocol 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 6 Intensivvård 6 Respiratorbehandling 7 Historik 7 Respirationssvikt 7 Ventilationssätt 7 Risker och komplikationer relaterade till respiratorbehandling 8 Patientens upplevelse av respiratorbehandling och sjuksköterskans kommunikation med patienten 8 Urträning från respiratorn weaning 9 SYFTE 10 METOD 10 Inklusions- och exklusionskriterier 10 Litteratursökning 11 Söktermer 11 Databaser 11 Kritisk granskning 12 Bearbetning 12 Analysarbetet 12 Definitioner 13 RESULTAT 13 Kriterier för start av weaning - när start av spontanandningsförsök kan påbörjas 13 Utformningen av ett spontanandningsförsök 14 Utvärderingen av ett spontanandningsförsök 14 Protokollets effekt på respiratortid, VAP samt vårdkostnader 15 Faktorer förutom protokoll som påverkar weaningprocessen personalens intresse, utbildning, kommunikation och samarbete mellan olika yrkeskategorier 15 Förekomst av weaningprotokoll i Skandinavien 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Kvalitetsbedömning av de valda artiklarna 18 Studiens begränsningar 19 Resultatdiskussion 19 Beståndsdelarna i ett weaningprotokoll 19 Kriterier för start av weaning 20 Kriterier för utformningen av ett spontanandningsförsök 20 Kriterier för utvärdering av spontanandningsförsök och om patienten kan extuberas 21 Weaningprotokolls effekt på respiratortid, VAP samt vårdkostnader 22 Faktorer förutom protokoll som påverkar weaningprocessen kommunikation, samarbete och kontinuitet 22 Faktorer förutom protokoll som påverkar weaningprocessen utbildning, kompetens och följsamhet 22 4

Behovet av weaningprotokoll i Skandinavien 23 SLUTSATS 23 REFERENSER 24 BILAGOR 27 5

BAKGRUND Respiratorvård är en livsavgörande behandlingsinsats för kritiskt sjuka intensivvårdspatienter en insats som trappas ut när patienten börjar tillfriskna från sin underliggande sjukdom. Urträning från respiratorbehandling kan göras på olika sätt. Protokolliserad urträning har i en del studier visats förkorta respiratortiden och det vore därför intressant att fördjupa kunskapen om hur protokolliserad urträning fungerar, vilket är till gagn för intensivvårdspatienten. Intensivvård En av de mest tekniska omvårdnadsspecialiteterna är intensivvård, ibland kan detta begrepp användas i negativ bemärkelse av otillräckligt insatta, som motsatsen till en hänsynsfull omvårdnad. Den medicinska utvecklingen har blivit mer teknologisk vad gäller läkemedel och utrustning. Intensivvårdssjuksköterskan ska kunna kombinera både teknologin och den omsorgsfulla omvårdnaden av patienten. Tekniken ska ses som ett hjälpmedel som ger en ökad säkerhet för patienten, där koncentrationen ska riktas mot patienten som person. En avancerad teknisk utrustning ger ensamt ingen garanti för felfrihet. Det fordras att intensivvårdssjuksköterskan har kompetens att använda sin kliniska blick i övervakningen av den sjuka patienten (Gulbrandsen, 2009). Intensivvårdssjuksköterskans ansvar och uppgift är att analysera, bedöma, planera, genomföra och evaluera avancerad omvårdnad till akut och kritiskt sjuka patienter i alla åldrar. Intensivvårdssjuksköterskan ansvarar för att tillgodose patientens hygien, skötsel och stimulans men ska även kunna garantera att patienten erhåller en avancerad omvårdnad och medicinsk behandling (a a). Intensivvårdspatienten befinner sig ofta i en situation där flertalet organfunktioner sviktar. Patientens tillstånd kan vara i obalans, med snabba fysiologiska förändringar. Ur ett personalperspektiv är arbetstempot i regel högt och arbetet kan beskrivas som komplext och mångsidigt. Arbetssituationerna kan i många fall vara akuta och oberäkneliga. Det kan snabbt uppstå oanade och dramatiska situationer. Förmåga att snabbt fatta beslut och handla är ofta det väsentliga för om patienten ska överleva, undgå skada eller få allvarliga men. Även den förebyggande aspekten är nödvändig där eventuella problem ska identifieras innan de uppstår eller hinner utvecklas till allvarliga problemsituationer. Att vara observant på kliniska symtom och kunna förutse en försämring i patientens tillstånd innan tydliga tecken uppträder, är av stor vikt för patientens tillfrisknande. Maktförhållandet mellan patient och intensivvårdssjuksköterska kan beskrivas som asymmetriskt. Som kritisk sjuk kan patienten ses som den känsliga parten. På grund av sjukdom har patienten i regel inte kraft och kunskap att kunna tillgodose sin självbestämmanderätt och integritet. Det är betydelsefullt att intensivvårdsjuksköterskan värnar om patientens värdighet i situationer där inriktningen är patientens organfunktioner för att rädda liv. Omvårdnaden ska på ett moraliskt och rättsligt sätt vara professionellt försvarbar. Det krävs en insikt och en medkänsla för hur patienten upplever sin situation, där patienten inte bara ska ses som ett fall utan en unik person. En akut eller kritisk sjukdom kan leda till en negativ stressituation för patienten. Intensivvårdssjuksköterskan ska försöka uppnå en så god miljö som möjligt för patienten där de psykosociala behoven tillgodoses genom att kommunicera och interagera med människor som befinner sig i kris och som ofta har en nedsatt förmåga att kommunicera verbalt (Gulbrandsen, 2009). 6

Respiratorbehandling Historik Epidemin av polio på 1940- och 50- talet bidrog till att utvecklingen av respiratorn påskyndades. Metoden att använda s k järnlunga utvecklades redan på 1920-talet och användes i behandlingen av poliopatienter. Under epidemin uppstod brist på järnlungor och för att rädda patienterna provades övertrycksventilering av patientens lungor via trachealtub och detta gav en positiv effekt. På detta sätt utvecklades respiratorn. Respiratorbehandlingen krävde en kontinuerlig övervakning av patienten och sågs som en resurskrävande behandling. Patienterna samlades på intensivvårdsavdelningar, erfarenheterna var goda och en positiv effekt kunde ses på behandlingsresultaten där sjuksköterskorna var nära patienten och hade en överblick över patientens situation. Det var på 1960- talet som intensivvårdsavdelningarna utvecklades (Gulbrandsen, 2009). Respirationssvikt Att respirationen sviktar är ofta den allvarligaste och samtidigt den vanligaste komplikationen som en akut och kritisk sjuk patient kan drabbas av. Andningssvårigheter upplevs generellt som obehagliga och svåra respirationsbesvär kan ofta bli ångestframkallande och otäcka. Livshotande respirationssvikt är ofta mycket ångestladdad. Det är inte ovanligt att patienter känner dödsångest eller panik. Patienten kan utveckla en respirationssvikt över tid på grund av ett kirurgiskt ingrepp eller en allvarlig sjukdom. Respiratorbehandling anses nödvändig då patienten inte klarar sin egenandning. Tillstånd som kan kräva respiratorbehandling är bl a akut luftvägsobstruktion, svår astma, utmattning vid kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL), allvarligare pneumonier, postoperativ stabilisering och vid Acute respiratory distress syndrome (ARDS) (a a). Respiratorbehandling innebär att färskgas blåses in i lungan med ett övertryck. Respiratorbehandlingen leder oftast till ett förbättrat gasutbyte av syrgas och koldioxid samtidigt som behandlingen avlastar och minskar andningsarbetet för patienten. Med dagens moderna respiratorer kan olika kombinationer och inställningar göras av andningsmönster, frekvens, andetagsvolymer, inspiration/- expirationsförhållande, positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) samt syrgaskoncentration och möjlighet för patienten att dra egna andetag, (triggfunktion) (Larsson, 2005). Ventilationssätt De olika ventilationsformerna kan delas in i tre huvudgrupper, kontrollerad ventilation, möjlighet till spontanandning i respiratorn och en kombination av båda ventilationssätten. Med kontrollerad ventilation menas volymkontrollerad eller tryckkontrollerad ventilation på respiratorn (Gulbrandsen, 2009). Vid volymkontrollerad ventilation levererar ventilatorn den inställda andetagsvolymen (tidalvolym) med konstant flöde inom den inställda tiden och med inställd respirationsfrekvens. Fördelen med volymkontrollerad som ventilationssätt är att respiratorn ger en garanterad volym, nackdelen är att det kan uppstå höga luftvägstryck beroende på elasticiteten i lungor och thoraxvägg (a a). Jämfört med volymkontrollerad är tryckkontrollerad ventilation att föredra för att skydda lungorna mot höga tryck. Fördelen med tryckkontrollerad ventilation är 7

bl a en förbättrad gasfördelning i lungorna på grund av ett decelererande flöde som ger mindre turbulens i lungvävnaden (Gulbrandsen, 2009). I motsats till kontrollerad andning är tryckunderstöd den dominerande andningsformen i samband med nedtrappning av respiratorbehandlingen. Ventilationen är helt styrd av patienten som bestämmer både inandningstid och frekvens. Inandningen i ventilatorn ges med ett förinställt tryckunderstöd (a a). Ett otillräckligt tryckunderstöd kan resultera i en ökad andningsfrekvens, takykardi, oro och eventuellt en försämrad syresättning (Larsson, 2005). Biphasic positive airway pressure (Bipap) kan definieras som en kontinuerlig blandning av möjlighet till spontanandning och tryckkontrollerad ventilation. Patienten kan spontanandas ut och in under andningscykelns faser utan större problem (Gulbrandsen, 2009). Risker och komplikationer relaterade till respiratorbehandling Pneumoni är den vårdrelaterade infektion som har den högsta mortaliteten och som är svårast att förebygga. Ventilatorassocierad pneumoni (VAP), definieras som pneumoni som uppträder mer än två dygn efter en tracheal intubation och start av mekanisk ventilation. Dödligheten i VAP kan uppgå till 50 % eller mer. Det är dock osäkert om dödligheten beror på pneumonin eller på den underliggande sjukdomen. En otillräcklig och sen behandling av den nosokomiala pneumonin ökar dock dödligheten och risken för pneumoni ökar med varje respiratordag. Bidragande orsaker till att utveckla infektionen är en annan underliggande sjukdom som KOL, nedsatt immunförsvar, organsvikt, förekomst av thoraxskador och rökning. Reintubation och enteral nutrition anses också ge en ökad risk. Den vanligaste smittvägen är aspiration, både av sekret från övre luftvägar och innehåll från ventrikeln. Även den yttre miljön kan vara en källa till nosokominal pneumoni, tidigare var bakterier från medicinskteknisk utrustning en vanlig smittväg, detta har dock uppmärksammas genom ett säkerhetsarbete där kravet på noggranna skötselrutiner för andningsutrusning har ökat. Intensivvårdspatienten är mycket infektionskänslig både som följd av underliggande sjukdomar och av behandlingar och ingrepp som den utsätts för. Ventilatorassocierad pneumoni orsakar lidande, förlängd vårdtid, ökad dödlighet samt ger en ökad vårdkostnad (Larsson, 2005). Långvarig immobilisering ökar risken för trycksår, tromboser, embolier, muskelkontrakturer och muskelatrofi (Dybwik, 1997, Morton et al., 2005). Respiratorbehandling i sig kan dessutom ge upphov till höga luftvägstryck samt även påverka cirkulationen och blodflödet genom lungorna (Morton et al., 2005). Det är således angeläget att tiden med respiratorbehandling görs så kort som möjligt. Vårddygn på en intensivvårdsavdelning är mycket dyra och patienter som behöver respiratorvård medför ännu högre kostnader. Åtgärder som kortar respiratortiden kan minska vårdkostnader åtskilligt (Dasta et al., 2005). Patientens upplevelse av respiratorbehandling och sjuksköterskans kommunikation med patienten En patient som respiratorbehandlas upplever obehag dels från fysiska procedurer som exempelvis intubering, rensugning av luftvägar samt urträningsprocessen (Dybwik,1997). Upplevelser som kan drabba patienter som tränas ur respiratorn är svårighet att kommunicera, svårighet att skilja mellan dag och natt, sömnrubb- 8

ningar, ångest och rädsla över att bli övergiven av vårdpersonalen (Cook et al., 2001). Känslan av isolering p g a kommunikationsproblem är många gånger ett stort problem för en patient i respirator. Ett stort antal respiratorbehandlade patienter upplever att meningen med livet gått förlorad p g a stora förändringar i livssituationen. En patient som respiratorvårdas kan ofta inte kommunicera varken verbalt eller icke-verbalt. Den ickeverbala kommunikationen är begränsad p g a patientens sjukdomstillstånd, sänkt medvetandegrad eller oförmåga att röra sig p g a sedativa och analgetika. Beröring är ett viktigt sätt att kommunicera på då patienten har svårt att tala. Genom att beröra patienten kan ett uttryck för medkänsla, omsorg och respekt förmedlas (Dybwik, 1997). Kommunikationen med en respiratorbehandlad patient som är intuberad eller tracheotomerad är många gånger en utmaning för sjusköterskor. Att läsa på läpparna eller använda block att skriva på är kommunikationsmetoder som fungerar i vissa fall. Att läsa på läpparna kan upplevas svårt för sjusköterskan vilket kan leda till frustration hos patienten. För en respiratorbehandlad patient kan det många gånger vara svårt att höra och se ordentligt. Ett försämrat minne hos respiratorpatienten kan också leda till kommunikationsproblem. Det kan leda till att patienten inte kan tolka och förstå budskapet. Många patienter väljer därför bara att förmedla helt grundläggande information. Kommunikationen med en respiratorbehandlad patient kräver tid och tålamod. Genom att vara tydlig och endast ställa frågor som kan besvaras med ja eller nej kan kommunikationen underlättas. God kommunikation mellan sjuksköterska och patient kan leda till reducering av stress och obehag som kan uppstå under intensivvårdsvistelsen (a a). Det finns många obehagliga upplevelser som är kopplat till respiratorn, men för patienter med exempelvis kronisk respirationssvikt är upplevelsen av att vara kopplad till respiratorn en viloperiod. Dessa patienter kan utveckla beroendeförhållande till respiratorn som kan leda till en förlängd urträningsprocess (a a). Urträning från respiratorn - weaning Weaning från respiratorn betecknar övergången från full kontrollerad andning till spontanandning (Mancebo et al., 1996). Övergången från kontrollerad andning till spontanandning kan åstadkommas på flera olika sätt. Allt från abrupt bortkopplande av andningshjälp till ett mer successivt avlägsnande (Lessard & Brochard, 1996). En del kliniker anser dock att det förstnämnda inte skall betecknas som weaning utan förslår istället termen avbrytande och menar att termen weaning skall reserveras för att beskriva den successiva urträningsprocessen (Cook et al., 2000, Slutsky et al., 1993). Det finns många olika åsikter om hur en gradvis urträning skall gå till. En del kliniker menar att övergången till egenandning skall påbörjas redan då respiratorbehandlingen startas. Andra kliniker menar istället att övergången från kontrollerad andning till spontanandning skall påbörjas först då det tillstånd hos patienten som föranledde respiratorvård påtagligt har förbättrats (Blackwood et al., 2009). Ett ytterligare annat sätt är att under det initiala skedet av respiratorbehandlingen ge patienten full andningssupport utan krav på egenandning hos patienten. När patientens tillstånd visar tidiga tecken på förbättring görs försök att föra över andningsarbetet till patienten (Marini et al.,1995). Respiratorstödet titreras upp eller ner beroende på patientens behov (Blackwood et al., 2009). 9

Då det finns olika uppfattningar beträffande hur weaning skall gå till, har det funnits ett ökat intresse för en mer allmängiltig praxis på intensivvårdsavdelningar. Detta i form av weaningprotokoll som möjliggör en strukturerad vägledning i urträningsprocessen. Syftet med weaningprotokoll är att minska variationerna i urträningsförfarandet. Protokoll kan visas minska påverkan på vården av subjektivt tyckande och göra den mer enhetlig från patient till patient. Flera studier har undersökt betydelsen av weaningprotokoll i det kliniska arbetet (Blackwood et al., 2009). Enligt Cook et al. (2000) är användandet av weaningprotokoll ett säkert och effektivt sätt att minska respiratortiden. Det finns dock delade meningar beträffande protokollens faktiska betydelse och om det egentliga behovet av dem i det kliniska arbetet (Krishnan et al. 2004, Namen et al. 2001, Randolph et al. 2002). De skiftande åsikterna kan bero på att det finns stora variationer i utförande och upplägg av de weaningprotokoll som prövats. Många weaningprotokoll innehåller enkla weaningkriterier och riktlinjer beträffande tillvägagångssättet för ett successivt minskat respiratorstöd. Utformningen av kriterierna och riktlinjerna kan variera (Blackwood et al.,2009). Att träna en patient ur respiratorn kräver inte bara teknisk kompetens, kunskap om lungfysiologi och mekanisk ventilation utan även förmåga att se hela patienten och genom en strukturerad urträningsprocess sörja för patientens säkerhet (Henneman et al., 2001). SYFTE Syftet med denna litteraturstudie var att studera standardiserade protokoll utformade för att underlätta weaning från respiratorn. - Vad utmärker de protokoll som kan visas underlätta weaning? - Vad krävs utöver protokoll för att underlätta weaning? METOD Denna litteraturstudie utformades enligt följande metod. Efter att syftet formulerats och efterföljande frågeställningar preciserats gjordes en sökning i PubMed. Utöver PubMed gjordes även sökning i Cinahl som har ett större fokus på omvårdnad. Inklusionskriterier och exklusionskriterier fastställdes. För att inte förbise intressanta och relevanta artiklar studerades också inkluderade artiklars referenslistor. Även artiklar markerade med Related article i PubMed och som berörde syftet studerades. Inklusions- och exklusionskriterier Engelskspråkiga vetenskapliga artiklar med kvantitativ eller kvalitativ metodansats publicerade under tjugohundratalet inkluderades. Artiklar om barnintensivvård eller annan specialiserad intensivvård, reviewartiklar samt artiklar som ej svarade mot syftet exkluderades. En artikel från 1996 inkluderades, eftersom flera av de framtagna artiklarna refererade till den och innehållet ansågs väsentligt för litteraturstudiens helhet. 10

Litteratursökning Söktermer De söktermer som användes vid litteratursökningen var mechanical ventilation, weaning, nursing, protocol. För att ringa in relevant litteratur användes Booleska sökoperatorerna AND och NOT (Willman et al., 2006). Databaser Litteratursökningen gjordes i databaserna PubMed och Cinahl. Ovan nämnda söktermer har använts i olika kombinationer för att få fram relevanta artiklar som svarade mot syftet. Utifrån titeln valdes relevanta abstrakt ut, och artiklar som svarade mot syftet genomlästes i sin helhet. Därefter valdes de artiklar som svarade bäst mot syftet ut. Sökningsresultatet för respektive databas presenteras i nedanstående tabeller. Tabell 1. Sökning i Pubmed Databas Pubmed Sökord Antal träffar Lästa artiklar Använda artiklar # 1 mechanical 24950 ventilation # 2 weaning 9653 # 3 nursing 163277 # 4 protocol 87337 # 5 sedation 11942 # 6 review 880250 # 7 #1 AND #2 1701 # 8 #7 AND #3 204 # 9 #8 AND #4 36 #10 #7 AND #4 105 4 3 NOT #5 NOT #6 #11 #10 AND #3 NOT #5 NOT #6 20 9 4 11

Tabell 2. Sökning i Cinahl Databas Cinahl Sökord Antal träffar Lästa artiklar Använda artiklar # 1 mechanical 6148 ventilation # 2 weaning 3737 # 3 nursing 545932 # 4 protocol 67515 # 5 sedation 10300 # 6 review 331987 # 7 # 1 AND # 2 1271 # 8 # 7 AND # 3 876 # 9 # 8 AND # 4 607 # 10 # 7 AND # 3 114 1 1 NOT # 5 NOT # 6 # 11 # 7 AND # 4 76 NOT # 5 NOT # 6 # 12 # 9 NOT #5 NOT # 6 35 4 1 Kritisk granskning Artiklarna lästes initialt upprepade gånger var för sig av författarna. De tio utvalda artiklarna granskades, sammanställdes och kvalitetsbedömdes. Författarna gick gemensamt igenom gransknings- samt bedömningsresultatet. Bearbetning En granskningsmall enligt Polit et al. (2001) och Backman (1998) upprättades (bilaga 1) och granskning av de tio artiklarna gjordes sedan enligt denna mall. Artiklarna kvalitetsgranskades sedan enligt en mall utformad av Carlsson & Eiman (2003) (bilaga 2) och artiklarna poängsattes och bedömdes enligt nämnd mall. Mallen för kvalitetsgranskning har justerats något för att passa aktuell studie. Den maximala poängsumman vid kvalitetsgranskningen var för varje artikel 46 poäng. De artiklar som fick 38 46 poäng bedömdes som mycket bra, artiklarna som fick 33 37 poäng bedömdes som bra medan de som fick 28 32 poäng bedömdes som mindre bra. Artikelmatriser upprättades för att ge en översikt över de lästa artiklarna och för att presentera granskningsresultatet och kvalitetsbedömningen enligt ovanstående mallar (bilaga 3). Analysarbetet Artiklarna lästes igenom noggrant av författarna. De tio artiklarnas huvudsakliga resultat och slutsatser noterades och dokumenterades separat. Gemensamma teman som präglade texten i respektive artikels resultat och slutsatser identifierades. Efterhand som analysen av textinnehållet fortskred omformulerades funna teman till rubriker som den slutliga texten kunde infogas under. 12

Definitioner För att underlätta för läsaren har en lista med definitioner av olika begrepp som använts i texten utarbetats (Bilaga 4). RESULTAT De valda artiklarnas kvalitetsbedömning presenteras i matriser (Bilaga 3). Artiklarnas gemensamma teman och slutsatser omformulerades till nedanstående rubriker. Kriterier för start av weaning - när start av spontanandningsförsök kan påbörjas Walsh et al. (2004) etablerade i en prospektiv kohortstudie på en allmän intensivvårdsavdelning en checklista med kriterier för start av sjuksköterskestyrd weaning. Kriterierna omfattade en samarbetande och smärtfri patient, adekvat hostreflex, PaO 2 /FiO 2 kvot > 24kPa, PEEP 10 cmh 2 O, Hb 70 g/liter, temp 36-38.5 grader, kaliumkoncentration > 3.0 eller < 5.0 mmol/liter, natriumkoncentration > 128 eller < 150 mmol/liter, reducering av inotropi eller oförändrad tillförsel under 24 timmar samt spontanandning > 6 andetag/minut. Alla kriterierna skulle vara uppfyllda samtidigt för att weaningprocessen skulle påbörjas. I en randomiserad kontrollerad studie av Ely et al. (1996) prövades att låta följande kriterier avgöra om start av spontanandningsförsök skulle utföras: ingen vasopressorinfusion annat än dopamin i lågdos, endast intermittent sedering, kvoten mellan PaO 2 /FiO 2 skulle överstiga 200 mmhg (27 kpa), PEEP fick inte överstiga 5 cmh 2 O och patienten skulle ha en adekvat hostreflex. Vidare skulle kvoten mellan andningsfrekvens och tidalvolym inte överstiga 105 andetag/minut/liter - kvoten ifråga är ett sätt att beskriva relationen mellan antalet andetag och storleken hos andetagen. Små andetag med en hög frekvens tyder på trötthet och ger en hög kvot (en trött patient skall inte extuberas) medan normalstora andetag med en lägre frekvens ger en lägre kvot. Samtliga kriterier skulle vara uppfyllda innan start av weaning. Varje dag eftersöktes om patienterna uppfyllde de kriterier som ställts upp för start av spontanandningsförsök. Patienterna i en prospektiv randomiserad studie på två medicinsk/kirurgiska intensivvårdavdelningar utförd av Perren et al. (2002), skulle uppfylla ett antal kriterier innan start av spontanandningsförsök: Det underliggande tillståndet som föranledde respiratorvård måste förbättrats, patienten skulle vara vaken och samarbetsvillig, FiO 2 max 0.4, PEEP max 5 cm H 2 O, ej tryckunderstöd > 12 cm H 2 O, kvot mellan andningsfrekvens och tidalvolym max 105 andetag/minut/liter, cirkulatorisk stabilitet utan vasoaktiva läkemedel, temperatur 36-38 grader, Hb > 100 g/l samt ingen elektrolytrubbning. McLean et al. (2006) gjorde en prospektiv jämförande studie och använde sig av ett weaningprotokoll som för ett spontanandningsförsök krävde att patienten skulle vara hemodynamiskt stabil med ett minimalt stöd av inotropi, vara utan sederande läkemedel, vara feberfri, ha en adekvat hostreflex samt inte vara aktuell för kirurgi de närmsta 48 timmarna. 13

Dries et al. (2004) använde ett standardiserat weaningprotokoll som omfattade initial bedömning av lämpligheten att starta ett spontanandningsförsök med bedömning av sederingsnivå, krav på respiration med adekvat syresättning och krav på stabil cirkulation. Spontanandningsförsök påbörjades efter att kriterierna uppfyllts. I en randomiserad studie av Marelich et al. (2000) undersöktes patienterna som randomiserats till protokollgruppen omgående om de var lämpliga för spontanandning där max två försök per dygn utfördes. För att fullgöra dessa kriterier skulle patienten ha en Glasgow Coma Scale score > 10, ett medelartärtryck > 60 mmhg utan vasopressor samt ha en tillräcklig hostreflex. Läkarens godkännande för start av spontanandning var inte nödvändig. Utformningen av ett spontanandningsförsök I studien av Ely et al. (1996) utfördes spontanandningsförsöken antingen via T- stycke eller via flödestriggning på respirator inställd på CPAP (Continuous positive airway pressure) med 5 cmh 2 O. Patienterna skulle klara spontanandningsförsöket i två timmar innan ansvarig läkare meddelades för eventuellt beslut om extubering. Perren et al. (2002) ventilerade patienterna i tryckunderstödd ventilation under hela weaningperioden. Tryckunderstödet och PEEP - nivån minskades gradvis beroende på patientens kliniska tillstånd och blodgasvärden. Perren et al. (2002) fann också att för de patienter som uppfyllt kriterierna för start av weaning var ett 30-minuters spontanandningsförsök i tryckunderstödd ventilation med 7 cmh 2 O lika effektivt som ett fyra gånger så långt - 120 minuter - för identifiering av patienter som säkert kunde extuberas. Dries et al. (2004) utförde spontanandningsförsök antingen via T-stycke eller med tryckunderstödd ventilation och CPAP 5 cmh 2 O där spontanandningsförsökets längd varierade mellan 20 minuter och 2 timmar. I studien av Marelich et al. (2000) genomfördes ett 30 minuters spontanandningsförsök i tryckunderstödd ventilation där tryckunderstödet var 8 cmh 2 O eller mindre samt en PEEP- nivå på 8 cmh 2 O eller lägre eller genomfördes spontanandningsförsöket med T-stycke. Utvärderingen av ett spontanandningsförsök I studien av Ely et al. (1996) avbröts spontanandningsförsöket om andningsfrekvensen var > 35 andetag/minut i fem minuter eller längre, SaO 2 < 90%, hjärtfrekvens > 140 slag/minut, systoliskt blodtryck >180 eller < 90 mmhg och tilltagande oro eller svettningar. För att spontanandningsförsöket skulle avbrytas räckte det att endast en gräns överskreds. McLean et al. (2006) avbröt spontanandningsförsöket vid SaO 2 < 90 %, andningsfrekvens > 35/min, en > 20 % förändring av hjärtfrekvens eller blodtryck, nya arytmier eller en sjunkande medvetandegrad. Dries et al. (2004) utvärderade efter spontanandningsförsöket respiration, cirkulation, medvetandegrad samt patientens hostförmåga och klara/adekvata patienter med stabil respiration och cirkulation extuberades i samråd med ansvarig läkare. 14

I studien av Marelich et al. (2000) avslutades spontanandningsförsöket om SaO 2 var < 92%, andningsfrekvens > 30 andetag/minut, tidalvolym < 5 ml/kg eller sviktande andning. I de fall patienten inte tolererade spontanandingsförsöket fortsatte behandlingen med tidigare respiratorinställning och ett nytt weaningförsök gjordes efter sex timmar. Läkaren ombads i slutet av ett framgångsrikt spontanandningsförsök att ge sitt godkännande till extubation Protokollets effekt på respiratortid, VAP samt vårdkostnader Walsh et al. (2004) fann att patienter med hjälp av en checklista med enkla kriterier för start av sjuksköterskestyrd weaning, snabbare kunde bli ventilatoroberoende. Patienterna som uppfyllde weaningkriterierna på dag ett eller två efter inläggningen blev tidigare ventilatoroberoende jämfört med de patienter som uppfyllde weaningkriterierna på dag fyra eller senare. För de patienter som uppfyllde weaningkriterierna först på dag fyra eller senare blev weaningprocessen ofta utdragen och den patientgruppen behövde oftare reintuberas jämfört med om weaningkriterierna hade uppfyllts tidigare i förloppet. I studien av Ely et al. (1996) framkom att en systematisk planlagd weaningprocedur jämfört med konventionell terapi kunde förkorta tiden i respirator (p = 0.003), minska antalet reintuberingar (p = 0.04), minska antalet patienter som behövde respiratorvård > 21 dagar (p = 0.04) samt även minska de totala kostnaderna(p=0.04). I studien av Perren et al. (2002) framkom att protokollstyrt spontanandningsförsök med tryckunderstödd ventilation tillät en kortare urträning utan påverkan på antalet lyckosamma extubationer, reintubationer eller dödlighet. Dries et al. (2004) fann att en strategiskt utförd weaningproceduren utförd av sjuksköterskor eller respiratorsjukvårdare kortade respiratortiden från 1193 dagar år 2000 till 880 dagar år 2002, minskade frekvensen VAP från 15% till 5% (p <0.02) mellan år 2000 och år 2002 och minskade antalet oplanerade reintuberingar från 43 av 314 patienter år 2000 till 25 av 336 patienter år 2002 (p = 0.013). Marelich et al. (2000) fann att en protokolliserad weaningmetod jämförd med traditionell läkarstyrd weaning resulterade i kortare respiratorvårdtid (p = 0.0001) och lägre förekomst av VAP för både medicinska och kirurgiska patienter(p = 0.061). Faktorer förutom protokoll som påverkar weaningprocessen personalens intresse, utbildning, kommunikation och samarbete mellan olika yrkeskategorier Henneman et al. (2002) fann att en utförd intervention som ökade kommunikationen och samarbetet kring weaning från respiratorbehandling mellan de olika professioner som vårdade patienten - trots att metodik och weaningplan fortfarande var samma som innan interventionen - resulterade i kortare tid i respirator, kortare vårdtid på intensivvårdsavdelningen och lägre vårdkostnader. Hela personalgruppen engagerades kring patienten i upplägget av patientens weaning och dagligen dokumenterades riktlinjer för weaningprocessen och patientens framsteg på en whiteboardtavla vid patientens säng. Den förbättrade metodiken för kommunikationen var av särskilt värde för komplicerade urträningsfall. 15

Marelich et al. (2000) utförde en separat analys av personalens syn på att arbeta efter ett weaningprotokoll och fann att personalen inte upplevde protokollet som ett hot mot deras självständighet utan som en fördel för patienten. Hansen & Severinsson (2007) undersökte i en kvalitativ studie på en norsk intensivvårdsavdelning, intensivvårdssjuksköterskors uppfattning om protokollstyrd respiratorurträning på grundval av att avdelningen åtta år tidigare hade infört ett weaningprotokoll som inte användes konsekvent. Sjuksköterskorna uppfattade protokollet som motiverande och tidsbesparande samt att det gav en känsla av självständighet. När protokollet ordinerats av läkare var det möjligt för sjuksköterskan att starta och fortsätta med weaningprocessen inom säkra gränser: Utan protokollet skulle jag inte ha modet att göra några ändringar på respiratorn, eftersom jag saknar erfarenhet. Protokollet är värdefullt, eftersom det är lätt att förstå och det gör att jag känner mig trygg. Säkerhet är viktigt, det är inte bara vad jag gör som spelar roll utan också vad jag inte gör (Hansen & Severinsson, 2007, s.199). Ett weaningprotokoll gör att jag kan fokusera på urträningen, det går snabbare framåt, vi vill göra ett bra jobb och förkorta patientens tid i respirator. Det är bra, jag behöver inte be läkaren om tillåtelse om respiratorändringar (Hansen & Severinsson, 2007, s.199). Det gör att jag kan agera. Det är viktigt att vara aktiv i weaningprocessen, om inte beslut fattas händer inget (Hansen & Severinsson, 2007, s.199). När läkaren gör en förändring utan att meddela skälen bakom förstår jag inte och kan inte fortsätta. Urträningen är beroende av ett lagarbete, men under kvällar, nätter och veckoslut ser vi sällan någon läkare eftersom de har ansvar för många patienter, jag har en eller två (Hansen & Severinsson, 2007, s. 201). En del sjuksköterskor ansåg protokollet som användbart främst för oerfarna sjuksköterskor: Det är viktigt för nya sjuksköterskor, eftersom de är rädda att göra fel. De saknar kunskap och har liten erfarenhet av intensivvård och därmed kan weaningprotokollet förbättra patientsäkerheten. Jag behöver inte det, eftersom jag är mycket erfaren, men det är lättare för nästa sjuksköterska att fortsätta när jag använder det i rapporten (Hansen & Severinsson, 2007, s.199). Beroende på patientens tillstånd och brist på läkares ordination valde sjuksköterskorna att antingen agera, avvakta eller ge urträningen låg prioritet: Användningen av ett protokoll gör det lättare att fortsätta med weaningprocessen med en obekant patient, eftersom det ger ett fastställt förfarande och underlättar förståelsen av processen (Hansen & Severinsson, 2007, s.199). När protokollet inte är föreskrivet eller då det saknas en plan eller ett beslut känns detta frustrerande. När protokollet har ordinerats kan jag agera. Det är mycket motiverande att kunna träna ur utan att behöva be om tillstånd hela tiden. Det är också motiverande att veta att nästa sjuksköterska också måste följa den föreskrivna planen ( Hansen & Severinsson, 2007, s.199). Bristande intresse, otillräcklig kontinuitet, bristande kommunikation mellan sjuksköterskor och läkare samt att både sjuksköterskor och läkare hade egna sätt att sköta urträningen på, var viktiga faktorer för varför den protokolliserade urträningen inte fungerade: 16

Det tar en dag att lära känna patienten och känna mig trygg när patienten är ny för mig. Urträningen måste vänta tills jag känner patienten. Det är också en bristande kontinuitet bland läkare (Hansen & Severinsson, 2007, s.200). Jag föreslår weaning när jag ser att patienten är redo för det. Jag måste påminna vissa läkare, men om de säger nej finns det inget jag kan göra. Det är ett dilemma när jag lagt märke till saker som inte han har, han är vid sängkanten i 5 minuter medan jag är där i 8 timmar (Hansen & Severinsson, 2007, s. 201). Ibland gör läkaren förändringar på respiratorn utan någon förklaring, detta är mycket frustrerande. Vi behöver ett system där läkare och sjuksköterskor kan samarbeta och diskutera huruvida det är dags att använda protokollet eller inte. Det är viktigt att komma igång (Hansen & Severinsson, 2007, s.200). Vad vi får göra beror på vilka läkare som är i tjänst, vissa ger oss ett stort ansvar, medan andra bestämmer allt själva (Hansen & Severinsson, 2007, s. 200). Weaning är svårt och lättare att lämna över till nästa skift (Hansen & Severinsson, 2007, s.201). Weaning kräver mycket energi som ibland är skälet till att det får låg prioritet (Hansen & Severinsson, 2007, s.202). Vi har många saker att göra och det är lätt att ge weaning låg prioritet. Det är trevligt att se patienten avslappnad eftersom weaning är stressande (Hansen & Severinsson, 2007, s.201). McLean et al. (2006) kartlade först personalens syn på respiratorurträning och genomförde sedan ett mycket ambitiöst utbildningsprogram och fann att utbildningsinsatsen visserligen inte påverkade respiratortiden men väl minskade antalet misslyckade extuberingsförsök från 12,7 % till 3,0 % (p = 0.05) samt gav en statistiskt icke-signifikant tendens till minskad förekomst av VAP. McLean et al. (2006) fann att intensivvårdspersonalens engagemang och intresse för respiratorurträning och personalens förslag till förbättringar ökade redan under utbildningsinsatsens gång. Intensivvårdspersonalen kände mindre intresse för att följa protokoll de upplevde som omoderna och såg helst att protokollet fanns tillgängligt vid patienten. Förekomst av weaningprotokoll i Skandinavien Mårtensson & Fridlund (2002) fann i en enkätundersökning i Sverige på alla intensivvårdsavdelningar för vuxna patienter att endast tre intensivvårdsavdelningar utnyttjade skriftliga riktlinjer under respiratorurträningen och att enbart sju avdelningar använde sig av regelrätta weaningprotokoll. Mårtensson & Fridlundh (2002) menade att det finns ett stort utrymme för ett större användande av weaningprotokoll. Vidare menade de att protokollstyrd och målinriktad weaning försäkrar att patienterna inte riskerar att bli övertrötta och ökar sannolikheten för ett framgångsrikt resultat. Intensivvårdssjuksköterskornas bedömning är den bästa indikatorn på lyckad eller misslyckad weaning eftersom hon eller han inte bara arbetar med patienten utan också är en del av teamet som vårdar patienten menade författarna. I en retrospektiv studie på en skandinavisk intensivvårdsavdelning av Hansen et al. (2008) framkom en signifikant skillnad mellan använd tid och tillgänglig tid 17

för weaning, trots att weaning utgjorde en stor del av vården kring en patient som respiratorvårdades. Av 572 respiratorpass - ett respiratorpass definierades som ett åtta-timmarspass dag, kväll eller natt för vård av en patient i respirator - som var tillgängliga för weaning användes endast 262 (46%). En ökning från 40% 2002 och 2003 till 74% 2004 för tillgänglig tid som användes till weaning noterades (p< 0.001). Det fanns ett tydligt samband mellan ordinerad weaning och utförd weaning. Läkarordinationer associerades med en större weaningaktivitet. En signifikant ökning av weaningordinationerna ökade weaninginsatserna (46% 2002 och 87% 2004, p< 0.001). Samtidigt ökade weaning under tillgängligt pass utan läkarordination (35% 2002 till 63% 2004, p< 0.001). Nattpass, höga PEEP och stor arbetsbelastning associerades med låg weaningaktivitet. Även om weaning ordinerades av läkare följdes inte alltid ordinationerna av intensivvårdssjuksköterskorna p g a hög arbetsbelastning, bristande kommunikation, bristande kontinuitet samt bristande erfarenheter och kompetens. Trots att weaning ordinerades av läkare så tenderade intensivvårdssjuksköterskan att ta på sig en oberoende ledarroll för att åstadkomma weaning (Hansen et al. 2008). DISKUSSION Metoddiskussion Weaning är ett ämne som det skrivits och studerats mycket kring vilket framgick i sökningarna som gjordes i PubMed samt Cinahl. Bedömningen gjordes att det fanns tillräckligt mycket material för att kunna genomföra en litteraturstudie om aktuellt ämne. Initialt var tanken att endast weaningprotokoll skulle studeras men eftersom många andra faktorer är av betydelse för en fungerande weaning ansågs det väsentligt att även övriga faktorer förutom weaningprotokoll skulle studeras i denna litteraturstudie. Artiklar från tjugohundratalet och framåt inkluderades eftersom målet var att spegla aktuellt dagsläge. En artikel från 1996 inkluderades då många av de andra artiklarna refererade till denna studie och för att den ansågs värdefull för studiens helhetsbild. Förutom att studierna skulle hålla adekvat vetenskaplig kvalitet och svara mot syftet var det önskvärt att inkludera studier som representerade inte bara amerikanska förhållanden utan även europeiska. Detta för att minska risken för att litteraturstudien skulle störas av eventuella kulturella skillnader. USA är den nation som dominerar beträffande artiklar skrivna om aktuellt ämne, därför var det glädjande att fem europeiska varav tre skandinaviska artiklar kunde inkluderas i litteraturstudien. Endast en artikel med kvalitativ metodansats inkluderades. Denna studie kändes värdefull för litteraturstudien eftersom den på ett levande sätt speglade sjuksköterskornas upplevelser av weaning och weaningprotokoll. Citaten från dessa sjuksköterskor valdes att ta med då citaten var värdeladdade och ansågs viktiga att redovisa. Citaten är översatta från engelska till svenska av litteraturstudiens författare. Detta förfarande ansågs viktigt för att ge ett mer enhetligt intryck och underlätta för läsaren. Kvalitetsbedömning av de valda artiklarna Den efter mall (Bilaga 2) utförda kvalitetsbedömningen av de i litteraturstudien inkluderade tio artiklarna (Bilaga 3) visade att studierna av Ely et al. (1996), Hansen et al. (2008), Marelich et al. (2000) och Perren et al. (2002) kunde bedömas som mycket bra. Studierna av Hansen et al. (2007), Henneman et al. (2002), 18

McLean et al. (2006), Mårtensson et al. (2002), Walsh et al. (2004) bedömdes som bra. Den enda studien som bedömdes som mindre bra var Dries et al. (2004) eftersom studien metodologiskt var lite svagare än de andra studierna med bl a avsaknad av i texten redovisat eventuellt etiskt tillstånd mm men studien inkluderades i litteraturstudien eftersom den kunde presentera signifikanta resultat på sambandet mellan weaningprotokoll och tid i respirator respektive VAP. Alla i studien inkluderade artiklar var från tjugohundratalet med undantag för studien av Ely et al.(1996) som dock inkluderades i litteraturstudien eftersom det är en metodologiskt mycket välgjord studie som är ofta citerad i just studier på weaningprotokoll. Studiens begränsningar En litteraturstudie på bara tio artiklar löper alltid risken att sakna tillräckligt djup och tillräcklig bredd. Eftersom det finns mycket forskning om weaning och weaningprotokoll riskerar en snäv urvalsmetod alltid resultera i att intressanta artiklar förbises. Det faktum att vi företrädesvis inkluderat artiklar publicerade år 2000 och framåt trots att det finns många bra vetenskapliga studier om weaning också från 1990 talet, baserar sig på att vår önskan har varit att spegla nuläget. Om antalet inkluderade artiklar varit högre skulle 1990-talets rön möjligen kunnat belysas mer, men det är vår uppfattning att det knappast hade resulterat i bättre kvalitet på litteraturstudien och att det inte hade påverkat litteraturstudiens slutsats. Sammantaget gjordes bedömningen att de tio i litteraturstudien inkluderade artiklarna utgjorde ett tillräckligt underlag för att kunna motsvara litteraturstudiens syfte med tillräcklig kvalitet. Resultatdiskussion Beståndsdelarna i ett weaningprotokoll För att rätt kunna förstå vad ett weaningprotokoll är måste tanken släppas att ordet protokoll är något bestående av ett stycke papper. Protokoll och att protokollisera innebär här att standardisera och att ha definierade riktlinjer att arbeta efter. Weaningprotokollen i studierna av Walsh et al. (2004), Ely et al. (1996), Marelich et al. (2000), Perren et al. (2002), McLean et al. (2006) samt Dries et al. (2004), kan alla delas upp i tre olika beståndsdelar där olika författare lämnar olika stort utrymme för de tre beståndsdelarna: 1. Kriterier för start av weaning d v s vilka krav på patientens vakenhetsgrad, andning, cirkulation, grad av regress av grundsjukdom, laboratorieparametrar mm som skall ställas innan test av spontanandning sker. 2. Kriterier för utformningen av ett spontanandningsförsök d v s hur testet av patientens eventuella förmåga att andas själv skall gå till rent praktiskt. 3. Kriterier för utvärdering av spontanandningsförsök och för om patienten kan extuberas d v s vilka krav på patientens vitala parametrar som skall ställas för att kunna dra slutsatsen att patienten är möjlig att extubera. 19

Kriterier för start av weaning Walsh et al.(2004) utarbetade en checklista innehållande kriterier som skulle vara uppfyllda innan start av weaning. Författarna till denna studie menade att en checklista är ett enkelt redskap som är lätt att använda och ökar sannolikheten att patienterna snabbt kan bli extuberade och ventilatoroberoende. Vidare menade författarna att sjuksköterskorna får en ökad tilltro att det de gör spelar roll och får konsekvenser för patienterna. Kriterierna som skulle uppfyllas innan start av weaning omfattade cirkulatoriska och respiratoriska parametrar, respiratorinställningar, krav på reducering eller oförändrad tillförsel av inotropi, acceptabla kalium respektive natriumkoncentrationer i serum samt Hb 70 g/liter. Att patienten var vaken och samarbetande var en förutsättning för att weaningprocessen skulle påbörjas. Till skillnad från Ely et al. (1996) som i sin studie endast hade sex kriterier som skulle uppfyllas innan start av weaning hade Walsh et al. (2004) något fler vilket skulle kunna tyckas svårt att uppnå, men gränserna var generöst tilltagna och möjliggjorde därför att weaningprocessen kunde påbörjas tidigare än i jämförelsegruppen. Marelich et al. (2000) samt Perren et al. (2002) hade kravet att patienten skulle vara cirkulatoriskt stabil utan hjälp av vasoaktiva läkemedel medan Ely et al. (1996), McLean et al. (2006) samt Walsh et al. (2004) accepterade en liten dos inotropi i sina protokoll. I en vetenskaplig studie kan det möjligen vara rimligt att kräva att patienten är helt fri från vasopressorbehandling innan ett spontanandningsförsök startas men knappast i den kliniska verkligheten vasopressorbehandling är enligt vår erfarenhet mycket vanligt förekommande inom dagens intensivvård och förekommer ofta hos respiratorvårdade intensivvårdspatienter. Våra egna erfarenheter säger oss att om spontanandningsförsöket skulle påbörjas först då patienten var helt vasopressorfri, skulle det innebära onödig tidsförlust och definitivt längre respiratortid än vad som enligt vår erfarenhet är fallet i nuläget. I studien av Ely et al. (1996) samt Perren et al. (2002) skulle PEEP vara 5 cmh 2 O eller lägre medan Walsh et al. (2004) menade att weaning kunde påbörjas redan vid ett PEEP på 10 cmh 2 O. I studien av Perren et al. (2002) var ett av kriterierna för start av weaning ett Hb 100 g/l medan Walsh et al. (2004) tillät ett lägre Hb 70 g/l. Trots de ovan nämnda skillnaderna mellan de olika författarna så kunde såväl Ely et al. (1996), Walsh et al. (2004), Marelich et al. (2000) och Perren et al. (2002) visa positiv effekt av sina kriterier för start av weaning. Det går inte att utläsa om något av de olika studiernas förhållningssätt skulle vara bättre än något av de andra studiernas slutsatsen är snarast att liberala kriterier för start av weaning verkar ge samma effekt som mer strikta krav gör. Kriterier för utformningen av ett spontanandningsförsök I studierna av Ely et al. (1996) samt Dries et al. (2004) genomfördes spontanandningsförsöket med CPAP 5 cmh 2 O eller med T-stycke. Marelich et al.(2000) lät patienten ventileras i tryckunderstödd ventilation med upp till 8 cmh 2 O i understöd och upp till 8 PEEP eller med spontanandning med T-stycke. Perren et al. (2002) ventilerade patienterna under hela weaningperioden i tryckunderstödd ventilation och minskade gradvis tryckunderstödet samt PEEP-nivån. Ely et al. (1996) krävde att patienten skulle klara att spontanandas i två timmar innan det blev aktuellt med en eventuell extubering medan Marelich et al. (2000) nöjde sig med att kräva att patienten skulle orka spontanandning i 30 minuter. Dries et al. (2004) testade i sin tur patientens spontanandning i ett test med längd varierande mellan 20 minuter och 2 timmar. Perren et al. (2002) visade i sin studie att ett kortare spontandningsförsök på 30 minuter var lika effektivt som ett spontanandningsför- 20