PSYKIATRI BLADET Nummer 4, september 2016 Handledningsbehov på en vårdavdelning Mötet med andras psykiska smärta och ytterst sårbara livssituation utgör en stor påfrestning för personalens förmåga att tänka klokt, känna sig trygg och kompetent och att handla rimligt och hjälpsamt mot patienterna. På en vårdavdelning bedriver medarbetarna inte psykoterapi, men det kan finnas stort behov av handledning i alla fall. Det vi till vardags kallar psykiatrisk omvårdnad består sällan av enkla gester eller handgrepp som utförs rutinmässigt. Det handlar alltid om att uppträda i ett sammanhang och i en relation med patienten. När man befinner sig i sådana relationer är man också delaktig i processer över tid, inte enbart en utförare av isolerade omvårdnadshandlingar. Dessa processer verkar på flera plan samtidigt. På individen, som kan uppleva allt från lättsinne och eufori till förvirring eller maktlöshet inför en hjälplös, plågad eller skrämmande patient. På personalgruppen, som kan hamna i situationer där man får svårt att orientera sig tillsammans och där processerna drar alla åt olika håll. På verksamhetsnivå, där man kan tro att det rör sig om resursbrist eller om något annat som kan åtgärdas administrativt. Regelbunden och frekvent storgruppshandledning på avdelningen kan vara ett effektivt sätt att sortera mellan nivåerna. Dessutom kan det bli möjligt att förstå och reflektera över respektive processer. Att göra en bearbetning av det tidigare oklara som gör att de blir läkande processer med medvetna behandlingsmål, istället för fritt flytande kaotiska processer utan riktning. För patienterna kan avdelningen och medarbetarna där bli ett tryggare och mer konstant och förutsägbart härbärge för psykisk smärta. Det kan i sin tur göra både läkemedelsbehandling och andra insatser och förberedelser för senare utskrivning möjligare. Regelbundna besök av en handledare garanterar att tid avsätts för reflektion, att medarbetarna har ett utrymme där man kan spåna och diskutera fritt, utan krav på att komma till beslut och att det öppnas en kanal för att avlasta det emotionella trycket när det blir för högt. Patienternas härbärge får i sin tur ett eget härbärge och den önskvärda härbärgerandekedja som är nödvändig för psykiatriskt arbete blir hållbar över tid. Text: Ola Lindgren Psykiatribladet ges ut av Psykiatrins FoU-enhet fyra till fem gånger om året och tar upp aktuell forskning och utveckling inom psykiatri. Redaktör Susanne Boman, susanne.boman@liv.se Ansvarig utgivare Kjerstin Almqvist, kjerstin.almqvist@liv.se Foto Susanne Boman, susanne.boman@liv.se Innehåll Handledningsbehov på vårdavd...1 Handledning- ett sätt att stärka sin yrkesroll...2 Psykiatrins handledare...2 Invigning av nya Förgätmigej...3 Ett nödvändigt vertyg i komplex och svår verksamhet...3 Moralisk stress och etiskt korsdrag...4 Relationsbaserd vård...5 Nytt forskningsprojekt...5 Peer support...6
PSYKIATRI BLADET 2 Psykiatrins handledare Under hösten 2015 gjordes en inventering av dåvarande divisionens psykoterapikompetens och det behov av psykoterapihandledning som följer med arbetet. Man fann 79 medarbetare med grundläggande psykoterapiutbildning, 13 legitimerade psykoterapeuter och 2 medarbetare med handledarutbildning. Några medarbetare med pågående utbildningar är oräknade. Handledning - ett sätt att stärka sin yrkesroll Sidsel Tveiten skriver i sin bok Yrkesmässig handledning (2011): Handledning kan definieras som kvalificering, en form av undervisning, upplärningsverksamhet, assistans i eget lärande och egen utveckling, utbildningsprocess, samt hjälp till förberedelse för lärande och utveckling eller förändring. De senaste tre åren har jag haft förmånen att som en del av min tjänst arbeta med handledning. Jag handleder individuellt och i grupp. Mina grupper består huvudsakligen av sjuksköterskor som nyligen avslutat sin utbildning och börjat sin första anställning. Förstå och hantera nya situationer Handledningen är ett forum där den nyutbildade och oerfarna sjuksköterskan kan möta kolleger som befinner sig i en liknande situation. Jag som handledare försöker stärka dem i sjuksköterskerollen och hjälper dem att förstå och hantera situationer som är nya och svårhanterliga. Att leda ett arbetspass med olika yrkesgrupper; läkare, undersjuksköterskor, sjukgymnaster med flera, och att delegera eller lämna över arbetsuppgifter till andra medarbetare, kan vara en svår uppgift. Inte sällan försöker sjuksköterskan göra allt själv för att undvika att delegera. Varför gör hon det? Vilka konsekvenser får det för hennes arbetssituation? Kan man hantera det annorlunda? Det är några av de frågeställningar som tas upp under handledningssessioner och som jag i min handledarroll möter. Ofta är det mest hjälpsamt att som handledare inte komma med förslag på konkreta lösningar. Handledarens uppgift är snarare att hjälpa sjuksköterskan att hitta egna lösningar för att tackla och lösa de olika svåra situationerna. Reflektion skapar trygghet För att bli trygg i sin yrkesroll i arbetet med människor bör man som sjuksköterska vara empatisk, ha en humanistisk människosyn och inte minst ha kunskap och vara professionell i sitt förhållningssätt. För att skapa den tryggheten behöver man som sjuksköterska tid för reflektion, möjlighet att få sätta ord på sina tankar och funderingar, tillåta sig att erkänna sina brister och inte minst kunna bekräfta sig själv när hon eller han gjort någonting bra. Under en handledningssession kan vi också prata om hur vi ska förhålla oss mot varandra. I en stressig arbetsmiljö är det lätt att glömma att bekräfta varandra och säga något positiv. Tyvärr är det vanligare i såna miljöer att kritisera eller ifrågasätta. Att reflektera över sådant kan innebära att det blir lättare att förstå sina arbetskamrater och de situationer som ibland skapar mycket frustration och ledsamhet. Text: Wiktoria Granath Grundläggande psykoterapiutbildning ger kompetens att arbeta med psykoterapi under handledning. Legitimation som psykoterapeut ger kompetens att arbeta självständigt, men innebär i realiteten att man ofta har ett handledningsbehov i vissa ärenden. Lärar- och handledarutbildning ger kompetens och behörighet att handleda och utbilda psykoterapeuter på båda nivåerna. Här spelar handledarens erfarenhet också roll. Legitimation som psykoterapeut och yrkeserfarenhet därefter är ett krav för behörighet till handledarutbildning. Chefer på olika nivåer kan ofta ha svårt att skilja behov av handledning från önskemål om handledning. Det är inte ovanligt att medarbetare vill ha handledning glest, men av flera olika handledare under samma tidsperiod och med olika speciella inriktningar. Det är dock sannolikt mer effektivt att ha en handledare som handleder med tät frekvens på tilllämpningen av en metod. Däremot kan man växla och ha en handledare under en period för att därefter ha handledning på en annan metod med en ny handledare. Handledning kan ske i team som har gemensamma patienter men olika kompetensnivå eller i en kompetensmässigt homogen grupp, alternativt individuellt. Lista över handledare Text: Ola Lindgren Inom psykiatrin finns ett antal interna handledare att tillgå. Du hittar den i högerspalten på psykiatrins startsida på intranätet.
PSYKIATRI BLADET 3 Välkommen på invigning av nya Förgätmigej Onsdagen 7 september kl 16.00 Psykiatrihusets entré Centralsjukhuset, Karlstad Program Välkomsthälsning Anna-Karin Thörnqvist, verksamhetschef, allmänpsykiatriska slutenvården. Invigningstal Marianne Utterdahl, landstingsråd (SIV). Ann-Marie Johannson, ordförande, Handikappförbundet Värmland. Erfarenhet från tidigare verksamhet och blick framåt Mona Noreklint, samordnare, Förgätmigej. Om Förgätmigej Förgätmigej är ett brukar, anhörig och närståenderum inom psykiatrin. Verksamheten har funnits sedan Psykiatrihuset öppnade 2011 men har nu omorganiserats och fått en nystart. Här kan du träffa personer som har egen erfarenhet av psykisk ohälsa eller med erfarenheten av att vara närstående. Hit kommer patienter, personal, närstående eller förbipasserande som är allmänt intresserade av sånt som rör psykiatri. Du kan komma in och ställa frågor, diskutera, hämta information om föreningar och annat som finns för den som varit patient inom psykiatrin. Mona Noreklint är samordnare för Förgätmigej. Hon har själv erfarenhet av psykisk ohälsa och viktigast av allt, återhämtning. Nödvändigt verktyg i komplex och svår verksamhet Tove Ward jobbar som sjuksköterska på en psykiatrisk slutenvårdsavdelning. Hon har tidigare arbetat inom Barnhälsovården där handledning var obligatorisk. För Tove är handledningen ett nödvändigt verktyg för att hon ska kunna utföra sitt uppdrag som vårdpersonal inom psykiatrin. Här berättar hon om sina tankar om betydelsen av handledning. När jag sökte mig till psykiatrin för knappt ett år sedan kände jag mig mycket ödmjuk (och är fortfarande) inför utmaningen att arbeta inom en sådan här komplex verksamhet som jag upplever att den psykiatriska slutenvården är. Som sagt är handledning för mig sedan tidigare en naturlig och viktig del av mitt arbete för att bättre förstå vad, hur och varför jag gör det jag gör och känner det jag känner i olika situationer. Den utvecklar mig både i min yrkesroll och privat. Jag tycker att handledningen fungerar som ett forum för arbetsgruppen att diskutera och dela sina erfarenheter kring de etiska och moraliska dilemman man kan hamna i som personal. Jag tror också att handledning hjälper mig att bli mer lyhörd och empatisk i mötet med patienten. Min upplevelse är att den kan vara effektivt och givande, även de gånger man själv inte har så mycket att säga, utan bara sitter med och lyssnar. Handledningen är också ett sätt för mig att lära känna mina kollegor, få förståelse för varandra, se möjligheter i våra likheter och olikheter vilket jag i förlängningen tror leder till en tryggare arbetsgrupp och som följd en förbättrad arbetsmiljö på avdelningen. Utan reflektion över mitt arbete och mötet med patienten hamnar jag lättare i missförstånd otrygghet och frustration. Jag är glad och tacksam över att vi på just min avdelning har möjligheten till regelbunden handleding och är samtidigt förvånad över att det inte ingår som en självklar del av avdelningsarbetet på samtliga avdelningar inom psykiatrin. Något som jag också tänker på och som jag saknat som ny omvårdnadspersonal är att i min introduktion få med mig kunskap om vad det är psykiatrin vill bjuda på till de människor som behöver vård hos oss. Jag menar kunskap utöver de viktiga rutiner, riktlinjer och vårdprogram som på många sätt vägleder vårt avdelningsarbete. Jag tänker på kunskap av en annan sort, den som handlar om vilken idé vi har med den psykiatriska omvårdnaden på vår klinik? Och hur vi på bästa sätt genomför den i tvärproffessionellt samarbete. För jag tror att om vi känner att vi tillsammans vet vart vi är på väg så skapas förutsättningar för ny personal att känna sig tryggare i sin yrkesroll och därigenom kan även känslan av meningsfullhet och arbetsglädje öka. Det i sin tur är jag övertygad om leder till att den vård vi bjuder får både förhöjd kvalitet och ökad säkerhet. Vilket även kanske kan bidra till att psykiatrin får lättare att rekrytera ny personal som väljer att stanna kvar inom denna spännande och så väldigt viktiga verksamhet. Text: Tove Ward
PSYKIATRI BLADET 4 Tio strategier vid moralisk stress Moralisk stress och etiskt korsdrag När olika intressen på arbetsplatsen är i konflikt med varandra kan detta utvecklas till en svår etisk arbetsmiljö. Individen kan hamna i en situation där mer eller mindre berättigade krav framstår som etiskt oförenliga, men man måste ändå försöka uppfylla samtliga. Om det inte går att finna rimliga vägar ut ur dessa situationer kan resultatet bli etisk frustration, vanmakt eller moralisk stress. I de flesta möten mellan människor uppstår inte sällan någon form av makt- och beroendeförhållande. Personlig makt avser vad man som individ vet och kan, samt hur ens nätverk ser ut, medan strukturell makt är kopplad till individens plats i organisationen, befogenheter och vem som har tolkningsföreträde i viktiga frågor. Ansvar kan vara rent juridiskt, vilket handlar om att följa lagar och bestämmelser. Med ansvar följer också en social dimension som är kopplad till arbetsroll, krav och förväntningar. Vi har alla dessutom ett personligt ansvar som kan handla om att till exempel inte svika oss själva och vår egen personliga etik. Etisk frustration I sin bok Människosyn och etik (2016) menar Håkan Thorsén att vi i större utsträckning bör öva oss att göra personliga etiska överväganden som kan hjälpa oss i våra liv, inte minst på arbetsplatsen. Istället för att tycka en massa i olika frågor bör vi göra etiska överväganden för att komma fram till ställningstaganden i viktiga frågor. Moral handlar om hur vi agerar. Alla människor har en moral, men det är inte alla som etiskt kan rättfärdiga eller klargöra den etiska grunden för sitt agerande. Det är därför etiska överväganden blir så viktiga i till exempel människovårdande yrken. Som professionella yrkesutövare kommer vi att befinna oss i korsdraget mellan lydnad mot lagar, lojalitet mot överordnande, hänsyn till samhällsmedborgaren; trohet mot professionen, respekt för kollegor samt ärlighet mot oss själva. Det är inte svårt att se att etik, makt, ansvar och moral kan leda till etisk frustration när man inte vet vad man tycker, eller till en svår etisk arbetsmiljö med påföljande moralisk stress när det uppstår svåra konflikter mellan alla dessa delar. Etiska överväganden viktiga i vården Hur kan vi då hantera moralisk stress, vilka strategier finns tillhands? Thorsén nämner tio olika förhållningssätt: Etisk klyvning, Egen-etik-fällan, Medveten kamp, Ansvarsfri åskådare, Larmare- Whistle blower, Viskare, Sorti, Klättraren, Rationalisering, Smutsiga-händerna-syndromet. Under mitt yrkesliv kan jag konstatera att jag nog har använt mig av flera av de beskrivna strategierna och är nog mest nöjd med de gånger jag använt mig av sorti, på så sätt att jag avslutat anställningar när jag funnit att min personliga etik inte stod i överenstämmelse med rådande förhållanden. Det är viktigt att vi alla som arbetar i ovan beskrivna korsdrag oftare gör mer etiska överväganden, gärna tillsammans, på arbetsplatserna. På så sätt kan vi bli mer medvetna och kan stödja varandra i att hitta strategier för att försöka utveckla verksamheterna och på så sätt mota moralisk stress innan den leder till frustration, vanmakt eller sjukdom. Text: Per-Olof Michel 1. Etisk klyvning: Jag gör en uppdelning mellan mig själv och min roll. Jag lydde barar order. Nürnbergrättegången accepterade inte detta sätt att resonera när de rannsakade ansvariga nazister efter Andra Världskriget. De menade att den enskilde alltid är ansvarig i sin egen roll i ett system. 2. Egen-etik-fällan: OK, jag tar inte strid utan gör på mitt eget sätt istället. Förfaringssättet kan leda till rättsosäkerhet Vilka regler gäller egentligen på det här stället?. 3. Medveten kamp: Dialog som kan hanteras på olika sätt: A) Jag hamnar i minoritet men står ut, B) Medveten tolerans: OK, gör som du vill, C) Att påverkan kan leda till förändring. Strategin kräver dock en känsla av trygghet, arenor, tid och hopp om förändring. 4. Ansvarsfri åskådare: Jag bryr mig inte, eftersom jag inte är ansvarig för eländet. 5. Larmare Whistle blower : Går ut i offentligheten med sina synpunkter. 6. Viskare: Jag vill vara anonym i den här frågan, ett ställningstagande som det också finns skydd för i Grundlagen. Både strategi 5 och 6 handlar om att föra sitt ärende utanför organisationen/systemet. 7. Sorti: Handlar om att förflytta sig bort. Man kan göra det genom att lämna arbetet, blir omplacerad, alternativt att man blir långtidssjuk (utmattningssyndrom). 8. Klättraren: För att kunna påverka (makt-/ansvarsaspekterna) hittar man andra vägar till exempel genom facket, politiken eller genom att göra karriär i organisationen. 9. Rationalisering: Yrkesutövaren anpassar sin verklighetsuppfattning och etik till det rådande synsättet. Individen blir en foglig underlydande och regelverk följs till punkt och pricka. Priset är dock inte sällan en smygande och tilltagande vanmakt. 10. Smutsiga händerna syndromet: Hur ska jag få ihop det? Den enskilde försöker skapa balans mellan rollen och sitt eget jag. Lite skit drar vi alla på oss och jag gör ändå mer gott än ont.
PSYKIATRI BLADET 5 Relationsbaserad omvårdnad - ett hantverk Avdelning 81 vid Rättspsykiatrin i Kristinehamn har handledning en timme varje vecka. Det är obligatoriskt att delta för de medarbetare som är i tjänst den dagen. För avdelningschef Rolf Petersen är det en självklarhet att själv delta på handledning tillsammans med sin personalgrupp. Jag tycker att handledning är spännande och intressant så det finns ett egenintresse hos mig, säger Rolf. Och hur ska jag kunna leda arbetet om jag inte kan påverka vilken inriktning handledningen har? Rolf berättar att han vill att alla på avdelningen arbetar utifrån en relationsbaserad behandlingsmodell. Därför gäller att det finns en ledning som efterfrågar ett sådant arbetssätt och förhållningssätt till patienten. Ju bättre förmåga vi har att kommunicera oss personal emellan, desto mer förbättrar vi möjligheterna till en god kommunikation mellan personal och patient, säger Rolf. Har vi en önskan om att förstå och bli förstådda kan vi använda oss av den i patientkontakten. Det är först när patienten har förtroende för en personal som denne kanske sätter ord på det som är känsligt, säger han. Omvårdnadens verktyg På omvårdnadsnivå gäller det att skapa ett lugn för att möjliggöra relationer, för att sen kunna göra saker, som i sin tur ökar möjlighet att fördjupa och förbättra relationen. Handledning blir det verktyg som avdelningspersonalen kan referera till när de står inför ett dilemma, en patient, en situation som är svår. Hur ska den enskilde medarbetaren exempelvis hantera situationen när en patient säger att det här vill jag att det stannar mellan dig och mig? säger Rolf. Han gör en jämförelse mellan handledning och hur en hantverkare jobbar för att utvecklas och bli bättre i sitt arbete. Man läser på, skaffar sig teoretisk kunskap, sen provar man sig fram, tar ett steg tillbaka och tittar på det man gjort. Sen funderar man på hur det blev, om man kan göra bättre. Man tar kontakt med någon mer erfaren för att höra hur denne har gjort. Medarbetarna har skiftat fokus Rolf ser ett skifte i fokus bland personalen i relation till patienten sedan avdelningen först började med handledning. Idag beskriver medarbetarna patienten på ett annat sätt. Idag är det en blandning mellan att göra saker med patienten och att vara med patienten. Förut när en medarbetare var ute på aktivitet med en patient kom de tillbaka och berättade om själva aktiviteten, säger han. Nu berättar de om hur patienten funkade. Hur Olle verkar må idag, hur han känns i kontakten. Rolf citerar Göran Tunströms roman Juloratoriet Det finns ögonblick som aldrig försvinner. Har man satt den standarden kommer den att påverka det vi gör på avdelningen, avslutar Rolf. Text: Susanne Boman Nytt forskningsprojekt Mehmet Göncü, pykolog vid barn och ungdomspsykiatrin i Värmland är aktuell med ett nytt forskningsprojekt inom psykiatrin. Han kommer att studera svåra livshändelser och posttraumatiska symtom hos barn som utreds för ADHD och autismspektrumstörning (ASD). Syftet med studien är att undersöka om barn som utreds för ADHD eller ASD har varit med om allvarliga livshändelser och har symtom på posttraumatisk stress (PTSD) i sådan omfattning att det är relevant att kartlägga detta i samband med utredningen, säger Mehmet. Vanliga symtoms hos barn som utsatts för psykiska trauman är uppmärksamhetsstörning och irritabilitet. Detta är symtom som även ingår som kriterier för diagnosen ADHD. För att barn ska bedömas ha PTSD krävs dock flera andra symtom som inte ingår i ADHD. Forskning om barn med funktionsnedsättningar har visat att de löper ökad risk att utsättas för olika allvarliga livshändelser, till exempel mobbning. Jag vill även kartlägga om barnens föräldrar har varit utsatta för allvarliga händelser och har symtom på post traumatisk stress, berättar Mehmet. Barn har nämligen påvisats kunna få symtom när deras föräldrar varit utsatta för allvarliga livshändelser. Föräldrarnas PTSD-symtom kan påverka deras föräldraförmåga negativt, till exempel genom bristande lyhördhet och otrygghet i samspel med barnet.
PSYKIATRI BLADET 6 Peer support ett viktigt tillskott i vården Att involvera personer med erfarenhet av att leva med sjukdom som resurspersoner i psykiatrisk vård och rehabilitering är ett internationellt starkt växande fenomen och betraktas allt mer som ett centralt inslag i en återhämtningsinriktad praktik. Det engelska begreppet för detta är peer support. NSPH (Nationell samling för psykisk hälsa) som nyligen startat ett projekt med syfte att etablera peer support i svensk psykiatrisk praktik använder professionellt kamratstöd som arbetsnamn. I Norge kallar man det för likemansarbeid. Många fördelar Genomgående visar erfarenheterna på att förekomsten av peer supporters bidrar till ökat hopp om förbättring hos patienter samt minskad social isolering, minskad självstigma, färre inläggningar och kortare vårdtider. Man har sett hur inkluderandet av peer supporters har en kulturförändrande effekt i verksamheterna. De påverkar de anställdas attityder till patienterna på ett positivt sätt, bland annat genom att stärka deras hopp om att återhämtning är möjlig. Att få prata med någon som varit där och kommit vidare i sina liv ger hopp och en större tro på sin egen förmåga att övervinna svårigheter. Det gör det också lättare för patienterna att se och förstå skillnaden mellan vad de kan göra själva och vad de behöver hjälp med. Inte utan utmaningar Peer support ska ses som ett komplement i vården. Det kan aldrig ersätta ordinarie arbetsroller eller befintlig kunskap. Fördelarna med att involvera brukare i vården är många men det innebär också en rad utmaningar. Hur rekryterar man brukare? Hur skapar man tydlighet i roller, relationer och gränser hos både de professionella och de själverfarna? NSPH har tagit fram en utbildning för peer supporters där man får lära sig vad som ingår och vad som inte ingår i rollen. Erfarenhetsdelning är grunden Den psykiatriska verksamheten Muraren i Arvika har i flera omgångar genomfört Patient- och närståendeutbildning för personer med bipolär sjukdom där jag medverkat som erfaren brukare. Pedagogiken utgår från den norska modellen Laering & Mestring. Det unika med modellen är att vårdpersonal samarbetar i tvärprofessionella team jämbördigt med personer som har egen erfarenhet av att leva med en diagnos eller av att vara närstående. Just erfarenhetsdelning är den grundläggande pedagogiska idén med Laering & Maestring. Även om den första av kvällens två timmar ägnas åt föreläsningar och presentationer enligt program finns hela tiden utrymme för dialog och ömsesidigt lärande mellan patienter, närstående och personal. Ger det svåra mening Att som själverfaren vara delaktig som en resurs i vården har betytt mycket för min egen återhämtning. Jag har fått både kunskap och vänskap från både professionella och andra patienter och närstående. Och naturligtvis - det jag och andra peer supporters utrycker som så oerhört välgörande - att få uppleva att man som erfaren patient är en resurs och inte bara ett problem. Det svåra man kämpat med i livet som man tidigare mest betraktat som skambelagt, livsraserande och funktionshindrande får plötsligt mening i erfarenhetsdelningen med andra. Eller som upphovsmakarna till Laering & Mestring-pedagogiken beskriver det: patienter och närståendes erfarenheter blir kunskap först när expertis ger den uppmärksamhet och värde. Text: Katarina Grim