Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2014-01-27 1 (5) HSN 1211-1348 Handläggare: Anne-Marie Norén Hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-03-04, p 3 Förslag till förfrågningsunderlag enligt lagen om valfrihetssystem för rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmningssyndrom Ärendebeskrivning Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutade den 13 november 2012 införa vårdval enligt lag (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) för rehabilitering vid långvarig smärta och psykisk ohälsa. I detta ärende presenteras förslag till förfrågningsunderlag samt inbjudan till vårdgivare ansöka om godkännande. Beslutsunderlag Hälso- och sjukvårdsdirektörens tjänsteutlåtande, 2014-01-27 Förfrågningsunderlag enligt LOV för rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmningssyndrom Ärendets beredning Ärendet har beretts i Programberedningen för äldre och multisjuka. Förslag till beslut Hälso- och sjukvårdsnämnden beslutar införa vårdval för rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmningssyndrom enligt LOV godkänna förslag till förfrågningsunderlag för rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmningssyndrom inbjuda vårdgivare ansöka om godkännande för rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmningssyndrom driftsstart tidigast kan ske från och med 2014-10-01 respektive sjukvårdsutskott ges i uppdrag besluta om godkännande av vårdgivare enligt LOV rehabilitering vid långvarig smärta med eller utan samsjuklighet och för utmningssyndrom
2 (5) uppdra till hälso- och sjukvårdsdirektören återkomma med ett förfrågningsunderlag för ett tilläggsuppdrag till ovanstående uppdrag omfande rehabilitering för patienter med ME/CFS (myalgisk encephalit/chronic fatigue syndrome) omedelbart justera beslutet. Förvaltningens motivering till förslaget Behovsbeskrivning Smärta i rygg, nacke och axlar samt lätt och medelsvår psykisk ohälsa förekommer i primärvården hos cirka 150 000 personer per år i Stockholms län. Dessa diagnoser står också för två tredjedelar av alla sjukskrivningar. Den diagnos som har ökat mest de senaste åren, såväl inom sjukvården som för sjukskrivning, är utmningssyndrom inom psykisk ohälsa. Långvarig smärta definieras internationellt som en ihållande och intermittent smärta som har bestått mer än tre månader. Den kan uppkomma oberoende av genes, men är vanligast i rörelseorganen. Det finns en samsjuklighet med smärta och framförallt psykisk ohälsa, som är svår ange exakt, men som uppskas till minst en tredjedel hos patienter med långvarig smärta. Utmningssyndrom består bl.a. av psykisk och fysisk ohälsa, sömnstörningar och orkeslöshet under en längre tid. Den nationella rehabiliteringsgarantin (rehabgarantin) är en överenskommelse mellan Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting. Den syftar till tidig och effektiv rehabilitering för en ökad eller bibehållen arbetsförmåga för nämnda patientgrupper. Syftet med Hälso- och sjukvårdsförvaltningens arbete inom rehabgarantin är också skapa ett långsiktigt uppdrag för målgrupperna inklusive samsjuklighet samt med synkronisering av resurserna i primärvård och specialistvård. Evidensen för rehabilitering av patienter med allvarligare tillstånd inom dessa målgrupper är multimodal rehabilitering (MMR) kompetens från flera professioner som samarbetar systematiskt med patienten mot ett gemensamt mål. Ett fåtal av förvaltningens vårdavtal innehåller idag ett sådant uppdrag med specifika beskrivningar och uppföljningskrav. Att integrera sådana krav i ett ordinarie uppdrag och därmed på sikt säkra evidens och uppnå ökad tydlighet för patienter och remitterande vårdgivare utgör syftet med detta vårdval. Nuvarande verksamhet Majoriteten av patienter med smärta och psykisk ohälsa ska tas om hand i primärvården, till exempel av husläkare och den psykosociala resursen och eller med primärvårdsrehabilitering.
3 (5) Patienter med utmningssyndrom av lindrigare typ som behandlas i primärvården, var 2400 år 2012. För patienter med allvarligare grad av utmningssyndrom finns sedan några år tillbaka en försöksverksamhet med fyra, numera tre, vårdgivare, som arbetar med MMR. Evidensläget för MMR och utmningssyndrom är svagt för närvarande, men erfarenheten från försöksverksamheten talar för den. I Rehabiliteringsrådets slutbetänkande från 2011 föreslås också MMR ska gälla även för psykisk ohälsa. Under 2012 rehabiliterades 300 patienter med utmningssyndrom i försöksverksamheten. Kostnaden för dessa inklusive ett större antal bedömningar var cirka 35 mnkr. Patienter med smärta som riskerar en långvarig sådan och kan utveckla en samsjuklighet, särskilt psykisk sådan, bedöms utgöra 5 10 procent av de cirka 100 000 patienter som årligen får smärtdiagnoser i primärvården. De behöver en mer specialiserad MMR. Idag finns i länet sex vårdgivare som arbetar med dessa patienter, men deras uppdragsbeskrivningar och ersättningsmodeller är mycket olika. Det innebär ett splittrat och otydligt utbud för såväl remittenter som patienter. Jämförelsetal med andra landsting pekar på färre patienter med långvarig smärta får tillgång till MMR i Stockholms län. Under 2012 rehabiliterades 1400 patienter med långvarig smärta i MMR på specialistnivå. Kostnaden för dessa inklusive ett större antal bedömningar var cirka 90 mnkr. Förfrågningsunderlaget Förfrågningsunderlaget har arbetats fram i en förvaltningsövergripande projektgrupp. Synpunkter har inhämtats från en referensgrupp med representanter från vårdgivare som bedriver MMR för långvarig smärta och utmningssyndrom samt sakkunnig inom området. Vidare från en sakkunnig referent utanför länet. Samverkan har skett med DHR och HSO. Avstämningar har skett med de fackliga organisationerna och brukarorganisationerna. Basuppdrag för rehabilitering av patienter med långvarig smärta och utmningssyndrom. Uppdraget innebär ett samlat uppdrag för dessa patienter och syftar till öka patientens funktions/ aktivitetsförmåga och livskvalité med fokus på arbetsförmåga för dem i arbetsför ålder. Uppdraget föreslås omfa multimodal bedömning och rehabilitering på specialistnivå. Patientgrupperna kan behöva olika omfning av rehabilitering, men den beteendemedicinska komponenten är gemensam och utgör därmed en stor del av resurserna. Det innebär vidareremittering kan undvikas och samordningsvinster för vårdgivaren kan ske. Det multimodala teamet skall minst bestå av läkare, psykolog och sjukgymnast. Vid behov skall även andra legitimerade hälsoprofessioner kunna ingå i teamet. Särskilda kompetenskrav för uppdraget beskrivs. Uppdraget omfar öppenvårdsrehabilitering med vårdtjänsterna; mottagningsbesök individuellt och i grupp, enstaka besök utanför mottagningen och hjälpmedelsförskrivning. Målgrupperna för uppdraget är patienter som har
4 (5) allvarlig grad av långvarig smärta och eller allvarligt utmningssyndrom, enligt nivåer på specifikt angivna bedömningsinstrument. Särskild hänsyn skall tas till den samsjuklighet som finns inom målgrupperna. För underlätta husläkares bedömning av vårdnivå för dessa patientgrupper kommer insatser via Cefam (Centrum för allmänmedicin) genomföras. Ett tilläggsuppdrag med en enklare form av MMR för primärvården kommer arbetas fram för patienter med sådana behov. För specialistvården kommer under 2014 ytterligare tilläggsuppdrag arbetas fram för rehabilitering av patienter med ME/CFS (myalgisk encephalit/chronic fatigue syndrome) samt för tilläggstjänster med olika slags utbildningsinsatser till primärvården. Ett arbete med utveckling och utvärdering av en koordinatorsfunktion i primärvården för rehabgarantins målgrupper pågår i enlighet med tidigare beslut. En sådan ska syfta till främja synkroniseringen av resurserna på de olika vårdnivåerna. Uppföljning sker genom analys och kontroll av inrapporterad verksamhetsdata, statistiska underlag, kvalitetsutfall, uppföljningsmöten och revisioner. Förvaltningen kommer under första verksamhetsåren noga granska följsamheten till uppdraget och utvecklingen av kvalitetsindikatorer. Ersättningsmodellen består av en rörlig del för varje besök och en fast del för följande delar: avslutad bedömning, avslutad rehabilitering och avbruten rehabilitering. För ersättning skall utgå för den rörliga delen krävs registrering av diagnos, besökstyp, vård-åtgärd och vårdgivarprofession. Ersättningen har under 2014/2015 till syfte, förutom ersätta vårdgivaren för uppdraget, beskriva uppdragets innehåll. Väsentliga skillnader I förfrågningsunderlaget ställs jämfört med befintliga avtal tydligare krav på målgrupper och kompetens. Godkännandekraven för uppdraget innebär ett minimikrav på 300 patienter i rehabilitering och 400 patienter i bedömning per år. Krav på beskrivningssystem motsvarande de nationella föreskrifterna samt en enhetlig ersättningsmodell införs. I enlighet med budgetuppdrag och framtidsplanens intentioner integreras nu psykiska och somatiska tillstånd. Ekonomiska konsekvenser Den huvudsakliga kostnaden för uppdraget finns i budget 2014, då flera av de befintliga vårdgivarna bedöms ansöka om det nya uppdraget. Om volymerna ökar och om nya vårdgivare tillkommer kan denna merkostnad initialt finansieras av statsbidraget för rehabgarantin.
5 (5) Konsekvenser för patientsäkerhet Vårdvalet bedöms främja patientsäkerheten genom ökad tydlighet och transparens avseende uppdrag, beskrivnings- och kompetenskrav. Konsekvenser för jämställd och jämlik vård Vårdvalet bedöms ge en ökad jämställd och jämlik tillgång till vårdtjänster inom uppdraget för rehabilitering för patienter med långvarig smärta och utmningssyndrom. Miljökonsekvenser Införande av vårdval bedöms få oförändrade miljökonsekvenser. Miljöcertifiering/diplomering regleras i avtalet. Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör Olle Olofsson Avdelningschef