Trycksårsprevention i den perioperativa omvårdnaden

Trycksårsprevention i den perioperativa omvårdnaden - en observationsstudie Prevention of pressure ulcer during the perioperative care - an observational study Elin Karlsson Fakulteten hälsa- natur- och teknikvetenskap Avdelningen för omvårdnad: Specialistsjuksköterska inom operationssjukvård Avancerad nivå 15 hp Handledare: Lennart Christensson Examinerande lärare: Johan Söderquist Datum: 2016-05-10

SAMMANFATTNING Titel: Trycksårsprevention i den perioperativa omvårdnaden - en observationsstudie Prevention of pressure ulcer during the perioperative care - an observational study Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Examinator: Hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Elin Karlsson Lennart Christensson Johan Söderquist Marie-Louise Hall-Lord Sidor: 36 Datum för examination: 2016-05-10 Svenska nyckelord: trycksårsprevention, perioperativ omvårdnad, operationsteam, patientsäkerhet, observationsstudie Introduktion: Trycksår är en vårdskada som kan uppstå i samband med kirurgiska ingrepp. Det medför ett stort lidande för patienten men även en kostnad för samhället. Alla patienter som opereras har en ökad risk att utveckla trycksår på grund av unika riskfaktorer som en operation medför. Därför har operationsteamet en särskild utmaning i att förebygga denna vårdskada. Syfte: Syftet med studien var att undersöka vilka trycksårspreventiva åtgärder som operationsteamet använder. Metod: Studien genomfördes som en observationsstudie med kvantitativ ansats. Operationsteam vid ett medelstort sjukhus i södra Sverige observerades. Ett observationsprotokoll konstruerades för att fånga de åtgärder som operationsteamet använde. Totalt genomfördes 20 observationer. Resultat: Operationsteamet tryckavlastade patientens hälar och bakhuvud. Patienten värmdes intraoperativt, personalen såg till att patienten inte låg med benen i kors eller låg på varmt underlag och anpassade operationsbordet efter patientens behov. Flera möjliga trycksårsförebyggande metoder genomfördes inte alls eller i liten utsträckning. Operationsteamet repositionerade inte patienten varannan timme, instrument, personal och utrustning tilläts trycka på patienten och material fanns mellan patienten och den tryckavlastande madrassen. Konklusion: Operationsteamet utnyttjade trycksårspreventiva åtgärder för att förhindra trycksår hos patienten. Dock fanns ett flertal trycksårsförebyggande åtgärder som sällan användes eller inte alls.

ABSTRACT Title: Prevention of pressure ulcer during the perioperative care - an observational study Faculty: Health, Science and Technology Course: Author: Supervisor: Examiner: Examiner: Degree project - nursing, 15 ECTS Elin Karlsson Lennart Christensson Johan Söderquist Marie-Louise Hall-Lord Pages: 36 Date for the examination: 2016-05-10 Key words: pressure ulcer prevention, perioperative nursing, surgical team, patientsafety, observational study Introduction: Pressure ulcers are a common health problem that can be a complication in surgical procedures. It means a great suffering for the patient, but also a cost to society. The surgical team has a special challenge to prevent pressure ulcers that occur in the operating room. It s because all patients who undergo surgery have an increased risk of developing pressure ulcers because of the unique risk factors that an operation means for the patient. Aim: The purpose of this study was to investigate the methods that the surgical team use to prevent pressure ulcer in patients during surgery. Method: The study was conducted as an observational study with quantitative approach. The study included 20 observations of surcial teams on a hospital in south Sweden. An observation protocol was created to capture the preventive methods the surgical team used. Results: The surgical team depressurized the patients heels and occiput with pillows. The surgical team was warming the patient intraoperatively, made sure that the patient was not lying with legs crossed or laid on a warm surface. The staff adjusted the operating table to the patient's needs. Several possible methods to prevent pressure ulcers that was not used or rarely used, was also observed. The surgical team did not reposition the patient every two hours, equipment and staff were allowed to press against the patient and layers of material laid between the patient and the pressure ulcer preventing mattress. Conclusion: The surgical team used pressure ulcer preventive methods to decrease the risks of pressure ulcer in the patients. However, there were a number of pressure ulcers prevention methods that were rarely used.

Innehållsförteckning Introduktion... 5 Perioperativ omvårdnad... 5 Trycksår... 5 Trycksårsprevention... 6 Problemformulering... 10 Syfte... 10 Metod... 11 Design... 11 Undersökningsgrupp... 11 Datainsamling... 11 Dataanalys:... 12 Forskningsetiska överväganden... 13 Resultat... 13 Preoperativt... 13 Intraoperativt... 15 Postoperativt... 16 Förflyttning av patienten perioperativt... 17 Diskussion... 18 Resultatdiskussion... 18 Metoddiskussion... 22 Kliniska implikationer... 25 Förslag till fortsatt forskning... 25 Konklusion... 26 Referenslista... 27 Bilaga 1. Observationsprotokoll Bilaga 2. Observationsprotokollpunkter med artikelreferenser Bilaga 3. Informationsbrev till ansvarig verksamhetschef Bilaga 4. Tillstånd för genomförande av examensarbete Bilaga 5. Informationsbrev till operationspersonalen

Introduktion Kirurgiska ingrepp innebär en risk för vårdskador, däribland ingår till exempel trycksår och vårdrelaterade infektioner. Resultat i studier visade att 21.1% (Schoonven et al. 2002) respektive 14.3% av de patienter som genomgick ett kirurgiskt ingrepp fick trycksår (Lindgren et al. 2004a). Detta innebär att trycksår är ett allvarligt hälsoproblem som behöver förebyggas i alla delar av hälso- och sjukvården (Price at al 2005). Det är viktigt att operationssjuksköterskan arbetar på ett evidensbaserat sätt genom att använda metoder för effektiv vård som har stöd i vetenskapen. Detta är en utmaning men förbättrar behandlingsresultat, standardiserar vården, minskar vårdkostnader samt gynnar den perioperativa patientens hälsa (Spruce 2015). Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) ska vårdgivaren vidta de åtgärder som krävs för att förebygga att patienten inte drabbas av vårdskador. Tillsammans med operationsteamet ser operationssjuksköterskan till att förebygga uppkomsten av vårdrelaterade skador eller komplikationer (Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2011; Blomberg et al. 2014). Operationssjuksköterskan samarbetar med operationsteamet och ansvarar för patientens omvårdnad, säkerhet och välbefinnande före, under och efter operation samt att patientens kropp inte utsätts för skador eller risker. Operationssjuksköterskan har det övergripande ansvaret för patientens positionering och val av operationsbord baserat på patientens individuella behov samt det kirurgiska ingreppet (Blomberg et al. 2014). Perioperativ omvårdnad Perioperativ omvårdnad innefattar den omvårdnad som ges till patienten pre- intra- och postoperativt, det vill säga före, under och efter operation (Blomberg et al. 2014). Den perioperativa omvårdnaden på operationsavdelningen sker i team. Operationsteamet består av flera olika professioner; sjuksköterskor, undersköterskor och läkare. Det är av vikt att hela teamet arbetar säkert i mötet med patient och medicinskteknisk utrustning och att alla specialiteters olika kompetenser och förmågor tas tillvara för att få en bra vårdkvalité (Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening 2011). Trycksår Trycksår uppstår när mjuk vävnad trycks mellan benutskott och huden och dess underliggande vävnad under en längre tid. Trycket orsakar minskat blod- och näringsflöde till vävnaden. Detta leder till ischemi som sedan kan leda till nekros i vävnaden (Scott & Meyhew 1992; Tschannen et al. 2012). Trycksår leder till stora kostnader för samhället, längre sjukhusvistelse samt ökad dödlighet, men framför allt orsakar trycksår ett lidande för patienten (Armstrong & Bortz 2001; Sveriges Kommuner och Landsting 2011). Patienter som intervjuades om hur deras trycksår påverkade deras livskvalitet berättade att det påverkar dem fysiskt, emotionellt, socialt och mentalt. Trycksåret medförde smärtor, försämrad rörelseförmåga och påverkad sömn. Patienterna upplevde även läckage av vätska och lukt från såret, vilket påverkade deras sociala liv. Många gånger skapade trycksåret ett beroende till andra människor då patienten behövde hjälp med omläggning eller att röra sig, något som en del patienter hade svårt att acceptera (Spilsbury et al. 2007). 5

Trycksår och vävnadsskador delas in i fyra olika stadier för att bedöma dess svårighetsgrad: Stadium 1: Kvarstående missfärgning av huden. Stadium 2: Epitelskada i huden, avskavning av hud, blåsbildning eller sprickbildning. Stadium 3: Fullhudsdefekt utan påverkan på subcutis. Stadium 4: Djup sårskada har uppstått med fullhudsdefekt, med blottat ben, senor eller muskler (European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP & NPUAP 2009). I USA har NPUAP lagt till ytterligare två kategorier för att kunna bedöma tryckskada: Oklassificerad helhuds- eller vävnadsskada: Djupet på såret går ej att bedöma då sårhålan täcks av sekret eller sårskorpa. Misstänkt djup vävnadsskada: Missfärgad, intakt hud eller blodfylld blåsa. Denna typ av skada kan fort bli ett stort trycksår trots optimal behandling (EPUAP & NPUAP 2009) Skadan har sitt ursprung i muskel- och subcutanvävnad och växer sedan ut mot huden vilket innebär att såret inte syns på huden till en början. Misstänkt djup vävnadsskada är den vanligaste typen av trycksår som uppstår i den intraoperativa vården (McEwen 1996; Cherry & Moss 2011). Trycksår som uppstår på operationsavdelningen kan komma att synas direkt efter ingreppet men det kan även ta flera timmar eller dagar innan trycksåret syns på huden. Detta kan göra det svårt att spåra sårets ursprung då sambandet mellan operationen och uppkomsten av trycksår inte är självklar (Scott & Mayhew 1992; McEwen 1996; Defloor & De Schuijmer 2000; Walton-Geer 2009; Cherry & Moss 2011). Operationsteamet har en unik utmaning vad det gäller att förhindra trycksår hos patienter som ska opereras då dessa patienter har en ökad risk för att få tryckskador (Armstrong & Bortz 2001; Lindgren et al. (2004b). Patientens förmåga att själv kunna ändra position om en kroppsdel ligger i kläm eller utsätts för tryck är borttagen vid regional och generell anestesi (Spruce & Van Wicklin 2014). Likaså patientens förmåga att känna smärta eller tryck som orsakar skada är nedsatt på grund av anestesi (Scott & Mayhew 1992; Walton-Geer 2009). Alla patienter som opereras ska ses som riskpatienter vad det gäller att utveckla trycksår. Operationsteamet måste vara medvetna om patientens ökade risk och lämpliga trycksårspreventiva åtgärder som ska användas (McEwen 1996; Armstrong & Bortz 2001; Scott et al. 2001; Cherry & Moss 2011). Trycksårsprevention Intraoperativa hudskador uppstår på grund av en kombination av oavbrutet tryck, tryckets varaktighet och patientens individuella förmåga att motstå tryck (Scott & Meyhew 1992; Association of perioperative Registered Nurses, AORN 2009). Bedömning av patientens riskfaktorer är den viktigaste preventiva åtgärden för att förebygga uppkomsten av trycksår (Lindgren et al. 2005b; Tschannen et al. 2012). Operationssjuksköterskan måste identifiera riskfaktorer och patienter med ökad risk för trycksår för att kunna sätta in, utföra och planera preventiva åtgärder (Lindgren et al. 2004b) Det är av stor vikt att operationsteamet har kunskaper och utbildning att identifiera de faktorer som orsakar trycksår. Det är också viktigt att de har kunskap om hur patientens kropp bör placeras på 6

operationsbordet för att reducera tryck på framförallt benutskott som är extra känsliga för tryck, skjuvning och friktion, oavsett hur lång den planerade operationen blir (Schultz 2005). Operationssjuksköterskan kontrollerar kontinuerligt patienten i syfte att skydda patienten mot tryck och är medveten om riskerna vid positionering av patienten ( McEwen 1996; Blomberg et al. 2014). Dokumentation Operationsteamet ansvarar för att dokumentation sker (SFS 1985:562). Dokumentationen bör innefatta utgångspositionering av patientens kropp, placeringen av trycksårspreventiv utrustning till exempel kuddar, remmar och hur de är polstrade. Lägesändring av patienten under den intraoperativa fasen ska också journalföras. Operations- och anestesisjuksköterskan inspekterar patientens hud och tryckpunkter pre- och postoperativt och avvikelser ska dokumenteras samt överrapporteras till postoperativ personal (McEwen 1996; Price et al. 2005; Schultz 2005; Spruce & Van Wicklin 2014). Innan patienten flyttas över från operationsbordet ska bedömning av patientens hudkostym genomföras för att hitta tecken på rodnad eller tryck (McEwen 1996; Schultz 2005). Tidig upptäckt av detta kan leda till snabb insättning av förebyggande åtgärder och behandling för att förhindra att ett trycksår uppstår (Scott & Meyhew 1992). Riskfaktorer Faktorer som ökar risken att utveckla trycksår i samband med ett kirurgiskt ingrepp kan delas in i tre olika grupper; inre-, yttre-, och operationsspecifika faktorer (Armstrong & Bortz 2001). Inre faktorer Inre faktorer innefattar faktorer som är knutna till individen och som ökar dennes risk att utveckla trycksår (Armstrong & Bortz 2001). Inre faktorer som ålder, komorbiditet (däribland diabetes mellitus, cirkulatoriska och respiratoriska sjukdomar, vaskulära sjukdomar), nutritionsstatus, högt eller lågt BMI (Body Mass Index), immobilisering, preoperativt lågt blodtryck, rökning och hypotermi påverkar patientens tolerans mot tryck samt risken att utveckla trycksår (Armstrong & Bortz 2001; Schoonhoven et al. 2002; Lindgren et al. 2004a; Schultz 2005; Cherry & Moss 2011; Tschannen et al. 2012). Kirurgiska ingrepp som pågår mer än 2,5-3 timmar ökar patientens risk att få trycksår (AORN 2001), patienter som är immobiliserade bör därför vändas eller ändra läge efter två timmar (Price et al. 2005; AORN 2009). Detta är emellertid inte alltid möjligt under en pågående operation. Dock kan det under vissa operationer finnas möjlighet att repositionera huvud, hälar och armar i syfte att tryckavlasta dem (McEwen 1996; Tschannen et al. 2002; AORN 2009). Yttre faktorer Yttre faktorer innefattar miljön runtomkring patienten som påverkar hennes/hans risk att få trycksår. Häri ingår varmt underlag, skjuvning, friktion och fukt (Armstrong & Bortz 2001). Varmt underlag ska undvikas då studier visat ett samband mellan värme som tillförts patienten underifrån och uppkomst av trycksår postoperativt. Hos de patienter som utvecklade trycksår hade 75% av dem legat på varmt underlag, till exempel varmvattenmadrass, under operationen (Grous et al. 1997). 7

Skjuvning uppstår när hud förbli i samma position medan underliggande vävnad förflyttas (Scott & Meyhew 1992; McEwen 1996; Walton-Geer 2009; Cherry & Moss 2011). Detta orsakar sträckning i kapillärerna vilket leder till minskad blodförsörjning till huden (Cherry & Moss 2011). Hudskador som inte uppstår över benutskott till exempel på klinkor, uppstår troligen på grund av skjuvning (Scott & Meyhew 1992). För att förhindra skjuvning bör operationsteamet lyfta patienten rätt vid repositionering, snarare än att dra patienten rätt med hjälp av draglakan (AORN 2001; Armstrong & Bortz 2001; AORN 2009). Friktion uppstår när patientens hud med mekanisk kraft dras över en grov yta, sängkläder, positioneringsutrustning eller anestesiutrustning i form av till exempel sladdar (McEwen 1996; AORN 2001). För att undvika skjuvning och friktion ska tillräckligt med personal assistera vid förflyttning (McEwen 1996; AORN 2001; AORN 2009;). För patienter som väger mellan 23-47 kg ska tre personal hjälpas åt vid förflyttning. Förflyttning av patient som väger mellan 47-71 kg ska göras av fyra personer. Patienter som väger över 71 kg ska förflyttas med hjälp av mekanisk lift eller luftfylld madrass samt minst 3-4 vårdare (AORN 2009). Polstring ska användas för att skydda patientens benutskott och positioneringsutrustning ska användas för att omfördela tryck (McEwen 1996; AORN 2001), skydda, stötta och upprätthålla patientens positionering. Förflyttningsutrustning som till exempel patientlift, glidbräda och glidlakan bör användas (Walton-Geer 2009). Fukt luckrar upp huden och leder till maceration vilket gör den mer känslig för tryck och friktion. Preoperativ huddesinfektion ändrar hudens ph-värde och tar bort kroppens naturligt skyddande oljor. Överflödig huddesinfektion som hamnar under patienten luckrar upp huden och ökar risken för skada på den (Scott & Meyhew 1992; McEwen 1996; Price et al. 2005; Walton-Geer 2009; Cherry & Moss 2011). Operationsteamet ska minimera mängden fukt i form av till exempel preoperativa huddesinfektionen eller urin under patienten (Scott & Meyhew 1992; McEwen 1996). Operationsspecifika faktorer Operationsspecifika faktorer innefattar de faktorer som är specifikt knutna till operationen och är unika för de patienter som genomgår ett kirurgiskt ingrepp (Armstrong & Bortz 2001). Risken att utveckla trycksår anses öka ju längre operationstiden är (Defloor & De Schuijmer 2000; Scott et al. 2001; Schoonhoven et al. 2002). Patienter som ligger immobiliserade på operationsbordet i mer än fyra timmar har stor risk att utveckla trycksår (Hayes et al. 2015). För varje halvtimma operationstiden går över fyra timmar ökar risken att få trycksår med 33% (Schoonhoven et al. 2002). Tryck från positioneringsutrustning, material i det sterila fältet som till exempel sårhakar eller personal som lutar sig mot patienten kan leda till trycksår (McEwen 1996; AORN 2009). Anestesi i form av regional och generell anestesi ökar risken att utveckla trycksår då patientens förmåga att känna smärta och obehag är nedsatt. Vissa läkemedel kan ha en vasodilaterande effekt som ger ett lägre blodtryck och minskar genomblödningen vilket gör att patienten lättare drabbas av ischemi i vävnaden (Walton-Geer 2009). Vasodilaterande läkemedel ger även ett lägre kapillärtryck vilket leder till värmeförlust och hypotoni, vilket leder till nedsatt cirkulation till kroppens vävnader och då blir vävnaden känsligare för ett långvarigt tryck. En studie visar att om patientens temperatur 8

sjunker 1 F, ökar risken att utveckla trycksår med 20.2% (Fred et al. 2012). Värme ska tillföras patienten intraoperativt som en standarsåtgärd, till exempel med luftvärmetäcke, oavsett beräknad operationstid (Scott et al. 2001; Fred et al. 2012). Patienten bör värmas upp minst 15 minuter innan generell eller regional anestesi påbörjas för att anestesins vasodilaterande egenskaper som kyler ner patienten ska förebyggas ( Sessel et al. 1995; Horn et al. 2002). Aktiv uppvärmning med till exempel värmelufttäcke har större effekt än passiv uppvärmning med till exempel filt eller täcke ( Sessel et al. 1995; Fossum et al. 2001; Horn et al. 2002). Figur 1. Tryckpunkter vid ryggläge på operationsbordet. Källa: Fred et al. (2012) Intraoperatively Acquired Pressure Ulcers and Perioperative Normothermia: A Look at Relationships. AORN Journal. 96 (3) s. 254. Trycket på patientens hud styrs av hur hårt underlaget är, hur patienten är positionerad och tiden patienten ligger i samma position (Ohlsson 2005). Positionering utgår från patientens egna förutsättningar och ska ge tillgänglighet till operationsområdet samtidigt som den tillåter anestesisjuksköterskan att upprätthålla en adekvat sövning och fria luftvägar och bevarar patientens värdighet (AORN 2001; Spruce & Van Wicklin 2014). Operationsteamet ska se till att polstring används runt patientens kropp för att förhindra tryckskador. Detta är särskilt viktigt på de mest tryckutsatta punkterna, se Figur 1 (McEwen 1996; Walton-Geer 2009; Hayes et al. 2015). Kuddar avsedda för positionering av patienten ska användas snarare än ihopvikta filtar, handdukar eller ihoprullade lakan (McEwen 1996; Schultz 2005). För en patient som ska positioneras i ryggläge ska huvudet placeras i polstrat huvudstöd eller på liten kudde för att minska trycket på bakhuvud och ryggslut. Patientens armar bör placeras längst med kroppen eller i ett polstrat armbord som är i samma höjd som operationsbordet (Spruce & Van Wicklin 2014). Om armarna positioneras utmed sidorna med lakan som låser armen i position, är det viktigt att uppmärksamma att lakanet inte sitter för hårt om patientens arm och orsakar ischemi eller vävnadsskada (AORN 2009). Hälar bör tryckavlastas till exempel med en kudde under anklarna för att undvika tryck mot underlaget (Schoonhoven et al. 2002; King & Bridges 2006). Remmar som säkerställer att patienten ligger stabilt på operationsbordet, får inte sitta för hårt (McEwen 1996; AORN 2001; Spruce & Van Wicklin 2014). Operationsteamet ska se till att patientens ben inte är korsade, att operationspersonal inte lutar sig mot patienten samt att hakar, utrustning och instrument inte ligger på patienten och orsakar tryck (McEwen 1996; AORN 2001; AORN 2009). Repositionering under pågående operation 9

i form av att lägga till eller ta bort positioneringsutrustning, ändra läge på patienten i sängen eller lägesändring av operationsbordet, kan utsätta patientens tidigare skyddade kropp för risk för tryckskada (AORN 2001). Repositionering, som att lägesändra patienten från ryggläge till Trendelenburg eller omvänd Trendelenburg, kan orsaka skjuvning. Positioneringsutrustning i form av att till exempel remmar kan flytta sig och ge tryck på patienten. Rekommendationen är att operationssjuksköterskan känner efter med handen för att kontrollera att säkerhetsremmar inte sitter för hårt (McEwen 1996; AORN 2009; Spruce & Van Wicklin 2014). Valet av madrass på operationsbordet har en betydelsefull roll då vändning och repositionering av patienten intraoperativt inte alltid är möjlig, varför tryckavlastning med hjälp av madrass är viktigt (Schoonhoven et al. 2002; Sewchuk 2006). Madrasser av till exempel tempurmaterial har dokumenterad effekt att minska trycksår (Ohlsson 2005). Madrassen och annan positioneringsutrustning ska vara anpassad för patientens behov och förutsättningar, till exempel om patienten är överviktig eller är lång (King & Bridges 2006; AORN 2009:). Det är viktigt att den polstrade positioneringsutrustningen och operationsmadrassens tryckavlastande material inte komprimeras så mycket av patientens tyngd att den inte längre har kvar sina tryckavlastande egenskaper, så kallad bottoming out (Cherry & Moss 2011). Extra filtar, lakan och liknande bör undvikas under patienten, mellan patient och madrass, då detta försämrar madrassens tryckavlastande egenskaper (Scott & Meyhew 1992; McEwen 1996; King &; Price et al. 2005; Bridges 2006; AORN 2009;Walton-Geer 2009). Då patienter som opereras har olika inre, yttre och operationsspecifika faktorer som inte går att kontrollera, till exempel längden på operationen, patientens ålder eller användandet av vasodilaterande läkemedel, är det svårt att förhindra trycksår. Därför är det mycket viktigt att operationssjuksköterskan identifierar de riskfaktorer som går att påverka till exempel skjuvning, friktion, förhindra hypotermi, förhindra att preoperativ huddesinfektion bildar en fuktig pöl under patienter eller använda en tryckavlastande madrass (Armstrong & Bortz 2001; Cherry & Moss 2011). Problemformulering Trycksår innebär ett stort lidande för patienter och kan leda till livslånga komplikationer och mortalitet. Patienter som opereras utgör en riskgrupp och det finns mycket skrivet om hur operationsteamet kan förhindra trycksår. Få studier har kartlagt om de trycksårsförebyggande åtgärder vetenskapen känner till används i praktiken. En studie som denna kan påvisa vilka åtgärder som används och vilka som inte används. Studiens resultat kan sedan användas för att förbättra trycksårspreventionen i den kliniska verksamheten och som underlag för fortsatta studier. Syfte Syftet med studien var att undersöka vilka trycksårspreventiva åtgärder som operationsteamet använder. 10

Metod Design Denna studie genomfördes som en tvärsnittstudie med kvantitativ ansats. Med tvärsnittsstudie menas att undersöka hur det är här och nu. Datainsamlingen görs vid ett tillfälle och fenomenet följs inte över tid (Polit & Beck 2012). För att kunna få svar på syftet gjordes en strukturerad icke-deltagande observationsstudie. Observationer av ett flertal specifika beteenden utfördes, det vill säga, det observerades vilka metoder som användes för att förhindra uppkomsten av trycksår (Polit & Beck 2012). En observationsstudie innebär att observera verkligheten utan att själv ingripa eller påverka den (Ejlertsson 2012). I denna strukturerade observationsstudie användes ett instrument som var framtaget specifikt för de handlingar som skulle observeras samt designad för att ge numerisk information ( Bilaga 1). Varje kategori skulle förklaras i detalj för att observatören skulle ha tydliga kriterier och kunna upptäcka när de specifika handlingarna genomfördes (Polit & Beck 2012). Undersökningsgrupp Undersökningsgruppen bestod av operationsteamen på de operationssalar där observationerna genomfördes. De som observerades var operatör, operationssjuksköterska, operationsundersköterska, anestesisjuksköterska och anestesiundersköterska. De operationsteam som deltog i studien valdes ut av vårdenhetschefen utifrån de inklusions- och exklusionskriterier som var för studien. Inklusionskriterierna för observationerna var operationer med en beräknad tid på över en timme samt att patienten var positionerad i ryggläge under operationen. Exklusionskriterierna var operationer på patienter under 18 år samt patienter med redan befintliga trycksår. Datainsamling Observationsprotokoll Insamlingen av data genomfördes med hjälp av ett instrument - ett observationsprotokoll (Bilaga 1). Observationsprotokollet var avsett att mäta om specifika omvårdnadsåtgärder, för att förhindrar uppkomst av trycksår, tillämpades av operationsteamet under den perioperativa omvårdnaden. Observationsprotokollet utarbetades utifrån de riskfaktorer samt de omvårdnadsåtgärder som framkom som trycksårspreventiva åtgärder i vetenskapliga artiklar (Bilaga 2). Dessa vetenskapliga artiklar hittades genom att granska tidigare examensarbeten men även genom egna sökningar på databaserna CINAHL och PubMed. Granskningen av de vetenskapliga artiklarna resulterade i 23 observationspunkter och låg även till grund för examensarbetets introduktion. Genomförande Verksamhetschefen för operationsenheten fick sex veckor innan påbörjandet av studien, ett informationsbrev om studien (Bilaga 3). Verksamhetschefen meddelande skriftligt godkännande till att studien genomfördes (Bilaga 4). Därefter informerade 11

verksamhetschefen personalen om att studien skulle ske. Personalen delgavs även skriftlig information i form av ett mail (Bilaga 5) som först skickades till vårdenhetschefen som sedan vidarebefordrade det till all personal. Deltagarna fick lämna ett muntligt samtycke innan observationen började. Operationspersonalen fick inte ta del av observationsprotokollet. Reliabilitet innebär att studiens resultat ska vara pålitligt, att en studie som genomförs med samma observationsprotokoll/instrument får ett likvärdigt resultat om studien görs igen (Polit & Beck 2012). För att öka observationsprotokollets realiabilitet granskades observationspunkterna av författare, handledare och grupphandledningsgruppen. En pilotstudie utfördes en månad innan studien påbörjades. Pilotstudien bestod av en observation som genomfördes för att testa instrumentet, det vill säga att det mätte det som det var avsett att mäta utifrån studiens syfte (Polit & Beck 2012). Efter att pilotstudien genomförts framkom att tre observationspunkter i observationsprotokollet behövde tas bort. Huruvida tryckavlastande madrass användes ansågs inte kunna observeras. Även observationspunkterna om patientens hudstatus observeras preoperativt och postoperativt togs bort då detta inte heller var något som kunde observeras. Alla resterande punkter i observationsprotokollet reviderades genom att förtydliga vad som skulle observeras för att öka reliabiliteten och validiteten (Eliasson 2006; Polit & Beck 2012). De handlingar/punkter som skulle observeras lades i kronologisk ordning och under rubriker för att dokumentationen av observationerna skulle gå snabbare och lättare. Observationerna utfördes på ett medelstort sjukhus i södra Sverige under veckorna 2 3, år 2016, måndag- fredag mellan kl. 07.30-17.00. Observatören följde operationspersonalens förberedelse av operationssal och operationsbord. Observationen fortgick sedan när patienten kom till operationssalen och genom hela den perioperativa vården tills patienten överlämnades till uppvakningsavdelningen för fortsatt vård. Innan observationerna påbörjades varje arbetsdag gick observatören igenom med verksamhetschefen om vilka av dagens operationer som var lämpliga att observera och som passade in på inklusionskriterierna. Därefter gick observatören själv in på operationssalen för att tillfråga operationsteamet om ett muntligt godkännande. Detta gjordes för att operationspersonalen inte skulle känna sig tvingade att godkänna observationerna, vilket kunde varit fallet om verksamhetschefen hade frågat dem. De operationer som inkluderades resulterade i 20 observationer, exklusiv pilotstudien. Sju laparoskopiska kolecystektomier, tre thyroidea operationer, fyra ljumskbråck, fyra epigastricabråck och två ärrbråck. Data insamlingen tog sex arbetsdagar i anspråk, det vill säga cirka 48 timmar. Dataanalys Studien fick fram frekvensdata eftersom observationsprotokollet visade beteende som var räkningsbara. Det insamlade materialet kunde inte ge svar på handlingarnas/fenomenens varaktighet eller kvalitet (Polit & Beck 2012). Det var av vikt att de handlingar som skulle observeras i protokollet inte kunde tolkas på flera sätt och var tydliga (Hartman 2004). Den insamlade observationsdata redovisades med hjälp av deskriptiv statistik genom en tabell samt i löpande text (Ejlertsson 2012; Polit & Beck 2012). 12

Forskningsetiska överväganden I denna studie har vetenskapsrådets etiska principer beaktats. Här ingår informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet 2002). I enlighet med dessa krav samt lagen om etikprövning av forskning som avser människor, fick deltagare och vårdenhetschef information om den övergripande planen och syftet med studien. Information om hur studien skulle genomföras, deltagarnas roll i den, vem som var ansvarig för studien, att deltagande var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta utan att motivera orsak (SFS 2003:460; Vetenskapsrådet 2002), delgavs skriftligt till personalen (Bilaga 5). Innan pilotstudie och observationer påbörjades inhämtades ett skriftligt godkännande från verksamhetschefen på den klinik där observationerna genomfördes (Bilaga 4). Personalen som observerades hade tre veckor innan observationerna genomfördes, fått ett mail angående studien (Bilaga 5). Innan varje observation påbörjades inhämtades ett muntligt samtycke från alla medlemmar i det deltagande operationsteamet. Materialet behandlades konfidentiellt och inga personuppgifter inhämtades under denna studie. Materialet användes för forskningsändamål och inte i icke-vetenskapliga eller kommersiella syften. Allt datamaterial förvarades otillgängligt för obehöriga och raderades efter godkänt examensarbete. Resultat Preoperativt Det framkom att trycksårsförebyggande åtgärder i form av att undvika material mellan patient och madrass inte används. I alla observationer förekom att ett lyftlakan, engångslakan och engångsdraglakan låg mellan patienten och madrassen på operationsbordet (Tabell 1). I två av observationerna ändrade personalen sina tidigare använda rutiner under positioneringen för det specifika ingreppet, då kirurgen var missnöjd med positioneringen eftersom patientens arm hindrade operatörens tillgång till operationsområdet. Operatören önskade att använda ett armstöd i plast som möjliggjorde att armen kunde ligga i armstödet utmed kroppen. Åtgärden gjorde operatören nöjd och denne ville att denna typ av positionering och upplägg skulle användas vid alla andra liknande operationer i fortsättningen. Armstödet i plast skyddade patientens arm från tryck från kirurgens kropp men plastarmstödet fixerades genom att läggas mellan patienten och madrassen och var inte polstrat. Vid ett tillfälle kontrollerades det om det fanns fukt under patienten (Tabell 1). I det fallet hade det kommit urin under patienten. Detta kontrollerades dock innan patienten blivit desinficerad och ingen kontroll gjordes precis innan operationsstart efter att huddesinficeringen gjorts. Under de flesta observationerna användes begränsat med huddesinfektionsmedel vilket minskade mängden fukt som kunde rinna ner under patienten. Vid enstaka tillfällen sågs dock sprit rinna ner under patienten. Det kontrollerades aldrig med en hand om det var fuktigt under patienten. 13

Tabell 1: Resultat från observationsstudien Preoperativt Underlag Ligger filtar eller liknande mellan patienten och madrassen? 20/20 Används varmt underlag under patienten? 20/20 Ja Nej Inte aktuell Kontrolleras om fukt finns under patienten innan operationsstart? Till 20/20 exempel urin eller huddesinfektion. Madrass och positioneringsutrustning anpassas efter patienten. Till 19/20 1/20 exempel efter vikt, längd och fysiska förutsättningar. Positionering Personalen känner efter att remmar inte sitter för hårt på patienten. 2/20 8/20 10/20 Personalen känner efter att lakan som placeras för att låsa patientens arm 2/20 1/20 17/20 utmed sidorna, ej sitter för hårt. Hälar tryckavlastas. Till exempel med en kudde under anklarna. 13/20 7/20 Personalen ser till att patientens ben inte ligger i kors. 20/20 Kudde eller polstrat huvudstöd används under patientens huvud. 17/20 3/20 All positionerings- utrustning är polstrad. 13/20 7/20 Normtermi Patienten värms upp med varmluft täcke minst 15 minuter innan anestesistart Intraoperativt Normotermi Värme tillförs patienten under operationen med varmlufttäcke 20/20 2/20 18/20 Tryck ovanpå patienten Personalen undviker att trycka/hänga på patienten under operationen. 6/20 14/20 Det undviks att hakar, instrument och utrustning ligger på patienten. 20/20 Repositionering under operation Patienten repositioneras varannan timme i syfte att tryckreducera under 3/20 17/20 patienten. Det kontrolleras att skjuvning inte uppstått under patienten efter 10/20 10/20 repositionering. Patientens positionering kontrolleras efter repositionering. 5/20 5/20 10/20 Postoperativt Överrapportering Avvikande hudstatus rapporteras över till postoperativ vårdpersonal 20/20 Förflyttning av patient perioperativt Glidlakan används 20/20 Glid- eller lyftbräda används. 1/20 19/20 Patientlift används 4/20 16/20 Patienten lyfts i rätt position 17/20 3/20 Tillräckligt med personal vid förflyttning 12/20 8/20 14

Under observationerna framkom att personalen var van att använda och anpassa positioneringsutrustning efter patientens behov för att förbygga trycksår. Vid användning av fotplattor kontrollerade personalen att patientens hela fot låg dikt an mot plattan och att inga tår var i kläm. Detta kontrollerades genom att känna efter med handen. Vid en av observationerna kontrollerades inte om armbordets höjd var rätt för patienten. Under en av operationerna hade patienten långa armar vilket innebar att patientens fingrar kom utanför polstringen och tryckte mot metall. Vid det tillfället uppmärksammades detta och polstringen rättades till för att passa patientens behov. Operationsteamet utförde inte alltid den trycksårspreventiva åtgärden att känna efter att remmar inte satt för hårt. Remmar som fixerade patientens armar på armbordet var smala och inte polstrade men av ett mjukt material. Remmarna såg inte ut att spännas åt hårt utan de satt löst över patientens underarmar. I ingen av observationerna där armrem användes kände personalen efter om remmen satt för hårt. Mellan remmen som användes för att fixera benen och patienten lades en polstrad kudde. Denna benrem såg ut att dras åt ganska hårt för att den skulle fylla sin funktion. I två av de tio observationerna där benrem användes kontrollerade personalen med en hand under remmen för att säkerställa att det ej tryckte på patienten. För att förebygga trycksår användes polstrad positioneringskudde under patientens anklar för att tryckavlasta patientens hälar. I sju av observationerna användes fotplattor där hälarna således lades mot madrassen utan att tryckavlastas. I tre av observationerna krävde operationen att en vaccumkudde användes för att fixera patientens huvud i rätt position. I vaccumkudden skapades det ett vaccum, vilket resulterade i en hård, skrynklig kudde. I resterande observationer användes en kudde för att tryckavlasta under patientens huvud. Under observationerna framkom att den positioneringsutrusning som användes, oftast var polstrad för att förhindra trycksår. De remmar som fixerar armarna mot armbordet var dock inte polstrade men i två av observationerna när armremmar användes utnyttjade personalen patientens täcke som polstring mellan armremmar och patient. I två av observationerna användes ett armstöd i plast utan polstring, med enbart ett draglakan mellan patientens arm och armstödet. I två av observationerna prevärmdes patienterna mer än 15 minuter innan anestesistart med Bair Hugger - ett varmluftstäcke. I 16 av de 18 resterande fallen prevärmdes patienten de minuterna det tog att förbereda inför anestesin. I två av fallen fick patienten lägga sig på prevärmt operationsbord men utan att värme tillfördes innan anestesistart. Intraoperativt Vid 14 observationer utnyttjade inte personalen den trycksårspreventiva åtgärden att undvika att trycka på patienten. I tre av dessa 14 observationerna stod operatör, assistent och operationssjuksköterska vid patientens huvud vilket innebar att operatör tryckte på patientens sidor och bröstkorg kortare stunder. Likaså hände det att operatör och assistens armbåge korta stunder vilade på draperingen ovanpå patientens ansikte. I fem av de 14 15

fallen handlade det om att operationspersonalen korta stunder höll en hake samtidigt som de vilade underarmen mot patientens kropp. Personalen lutade sig även mot patienten och tryckte på dennes sidor. I de resterande sex fallen där tryck på patienten orsakad av operationspersonalen inträffade, handlade det om att operationsassistenten vid laparoskopier vilade sin arm mot patientens lår när denne höll i kameran. I ett av dessa fall tog operationsassistenten ställning till detta genom att placera sin armbåge på polstringen under patientens benrem snarare än på patientens lår. I fyra av fallen när personal inte undvek att lägga hakar, instrument och utrustning på patienten användes en magnetplatta som lades på patientens nedre buk och bäcken. Denna magnetplatta användes för att lägga instrumenten på under operationen. I tre av fallen fanns risk för tryck på patientens ansikte från tuben, där användes en tvättsvamp som polstring, dock användes den skrovliga sidan mot patientens ansikte då det på den mjuka sidan av svampen hade klippts ett hål för att tuben skulle ligga stabilt i den. Många olika sorters utrustning och instrument lades på patienten kortare stunder till exempel kameraoptik, sladdar, langenbeckhakar, peanger, saxar, pincetter och diatermi. Under en av operationerna låg kamerasladden över patientens utsträckta arm under hela operationen. Under observationerna var det endast tre operationer där patienten var immobiliserad i mer än två timmar från att denne sövts till väckning. Dessa patienter var immobiliserade i 2 tim 30 min, 2 tim 10 min, 2 tim 40 min. I ingen av dessa fall repositionerades patienten som trycksårsförebyggand åtgärd, inte heller var det något som någon verkade uppmärksamma och förde på tal (Tabell 1). I hälften av observationerna tiltades (tippades) patienten under operationen. Både åt sidorna, uppåt och nedåt. I inget av fallen kontrollerades skjuvning under patienten. Detta var heller inget som det fördes något resonemang om, att det borde göras eller att det föreföll en risk med att inte göra det (Tabell 1). I de fall när patientens positionering kontrollerades efter repositionering var det operationsundersköterskan eller narkossjuksköterskan som genomförde kontrollen. Detta gjordes genom att krypa in under draperingen och kände så att patientens fötter stod mot fotplattorna och att inga tår vikt sig. I ett av fallen rättades en benrem till som hamnat fel under repositioneringen (Tabell 1). Postoperativt Under observationerna framkom svårigheter för operationsteamet att utföra den trycksårspreventiva åtgärden att rapportera över avvikande hudstatus till postoperativ personal. Detta berodde på att operationsteamet till synes inte hade tillgång och möjlighet att inspektera patientens hud pre- och postoperativt. Många gånger kom patienten gående in på salen för att själv lägga sig på operationsbordet. I andra fall hade patienten flyttats från säng till operationsbord med hjälp av personal och draglakan. Under dessa förutsättningar kunde ingen i operationsteamet haft tillgång till att kunna inspektera patientens hud preoperativt. Efter att operationen avslutats förflyttade sig ofta patienten själv över till säng alternativt fick patienten stöttning av personal som med hjälp av taklift, glidbräda eller draglakan förflyttade patienten från operationsbord till säng. Inte heller 16

här kom operationspersonalen åt att kunna observera om skador uppkommit på patienten postoperativt. Därför kunde inte heller uppvakningens personal få rapport om det fanns någon avvikande hudstatus. Vid några tillfällen fick patienten vändas i sängen för att dra upp dennes underkläder postoperativt, kanske att personalen kunde ha uppmärksammat patientens hudstatus då. Förflyttning av patienten perioperativt I 13 av de 19 observationer där glidbräda inte användes förflyttade patienten sig själv till sängen efter avslutad operation. Det förekom en svårighet att observera hur detta påverkade patientens hud i form av friktion då många patienter var trötta och inte orkade lyfta över sig till sängen, utan drog över sig till säng istället. I de övriga sex observationerna förflyttades patienten med patientlift eller med hjälp av draglakan postoperativt. I de 16 observationer där patientlift inte användes utnyttjades glidbräda eller draglakan tillsammans med hjälp från operationsteamet. Alternativt flyttande patienten över sig själv utan hjälp från personal eller förflyttningshjälpmedel. I 17 av 20 observationer lyftes patienten över från operationsbord till säng för att undvika friktion och skjuvning på patientens hud (Tabell 1). Tretton av dessa patienter ansågs vara så mobila att personalen uppmanade patienten att lyfta över sig själv i sängen. I åtta av dessa 13 fall var personalen ändå tvungen hjälpa patienten på plats genom att dra patienten i draglakanet för att få patientens kropp i rätt position den sista biten. I fyra av de observationer där patienten lyftes mellan operationsbord och säng användes patientlift. I resterande tre observationer där patienten inte lyftes mellan operationsbord och säng var patienten trött och personalen fick med hjälp av draglakan, och vid ett tillfälle glidbräda, dra över patienten i säng. Under förflyttningen lyftes patienten delvis över i sängen till exempel genom att lyfta hälar medan bål och bäcken drogs över om patienten inte orkade lyfta på svanken själv. Vid förflyttning av patienten efter operationen, där taklift användes, var det tre personal som hjälpte till vid förflyttningen. I två av de tre observationer när patienten drogs över med hjälp av draglakan eller glidbräda var det fyra personal som var med och hjälpte till, de två patienterna uppskattades väga > 71 kg. I den sista observationen var det tre personal som drog över patienten i ett draglakan, denna patient uppskattades väga < 71 kg. Detta innebär att de patienter som vägde > 71 kg hade tillräckligt med personalresurser, dock skulle en taklift använts. Patienten som vägde < 71 kg hade för få personal som hjälpte till vid förflyttning. I fem observationer klarade patienten av att lyfta över sig själv till sängen. I de åtta observationer där personalen behövde hjälpa patienten att komma tillrätta i sängen trots att de ansågs vara mobila nog att klara det självständigt, var det två personal som hjälpte till vid förflyttningen. Av dessa patienter var det fyra patienter som uppskattades väga <71 kg, medan resterande fyra patienter uppskattades väga > 71 kg (Tabell 1). 17

Diskussion Observationsstudiens syfte var att undersöka vilka metoder som operationspersonalen använder i den perioperativa vården för att förebygga att trycksår uppkommer hos patienten. Resultatet visar att operationspersonalen använder trycksårspreventiva åtgärder som att värma patienten under operationen, avlasta patientens hälar, undvika varmt underlag och se till att patientens ben inte ligger i kors (Tabell 1). Operationsbordet anpassas till patientens olika behov och kroppsform, positioneringsutrustning är polstrad och kudde används för att skydda patienten mot trycksår på bakhuvudet. Under observationerna fångade protokollet även ett antal trycksårsförebyggande åtgärder som inte används eller används i liten utsträckning. Patienter repositionerades inte efter två timmars immobilisering på operationsbordet, flera lager material låg mellan patient och madrass och instrument och personal tilläts trycka på patienterna (Tabell 1). Detta kan ses som viktiga bifynd. Resultatdiskussion Under observationerna visade operationsteamet kunskap om hur trycksår ska förebyggas, framför allt i den preoperativa omvårdnaden då patienten positionerades. Operationsteamet arbetade på ett strukturerat och väl inarbetat sätt genom att alla verkade veta hur patienten skulle positioneras och med vilken positioneringsutrustning som skulle användas utan att detta nödvändigtvis diskuterades verbalt. Personalen föreföll ha det som rutin att lägga en kudde under knän och hälar för att avlasta. Detta är en viktig trycksårsförebyggande åtgärd då forskning visar att hälar och saccrum är de vanligaste lokalisationerna för uppkomst av trycksår (Schoonhoven et al. 2002; Lingren et al. 2004a; Sewchuk et al. 2006; Paquay et al. 2008 ). Operationsteamet visade kunskap i hur patienten skulle positioneras samt hur positioneringsutrustningen skulle anpassas för att passa patientens kropp. De såg till att ingen patient låg med benen i kors, att patientens huvud vilade på en kudde och att positioneringsutrustningen var polstrad. Forskning har visat att personalens kunskap och attityd till trycksårsprevention påverkar hur trycksårsförebyggande metoder används (Sving et al. 2012; Simonetti et al. 2015). En annan studie menar att det även krävs utformade handlingsplaner och att personalen har utbildning i hur utrustningen fungerar. För att utrustning ska utnyttjas på ett så effektivt sätt som möjligt krävs även att den är lättillgänglig för personalen. Kunskap, handlingsplaner och lätt tillgänglighet minskar därmed friktion och skjuvning på patienten då personalen använder rätt sorts utrustning och på rätt sätt (Kennedy & Kopp 2015). Anledningen till att operationsteamet genomförde ett flertal trycksårsförebyggande åtgärder vid positionering kan bero på tillgängligheten till patienten. Under positionering har hela operationsteamet tillgång till patienten och kan genomföra trycksårsprevention för att skydda patienten under den kommande operationen. När patienten sedan är huddesinficerad och sterildraperad har delar av operationsteamet mycket begränsad tillgång till patienten vilket kan förklara varför flera trycksårsförebyggande åtgärder i den intraoperativa omvårdnaden inte användes. Detta kan innebära en fara för patientens säkerhet. Mer kunskap och riktlinjer om hur trycksårspreventiva åtgärder praktiskt ska kunna genomföras under den perioperativa vården behövs. 18

Studiens bifynd visar bland annat att ett lyftskynke, engångslakan och engångsdraglakan tilläts finnas mellan patienten och madrassen i alla observationerna. Detta har visat sig minska madrassens förmåga att omfördela tryck (Price et al. 2005; King & Bridges 2006; AORN 2009; Walton-Geer 2009). Enligt Scott & Mayhew (1992) ska operationspersonalen vara medvetna om att varje extra lager som ligger mellan patienten och madrassen minskar madrassens tryckavlastande egenskaper. Anledningen till att lyftlakan låg mellan patienten och madrassen torde vara för att slippa vända på patienten postoperativt för att få under ett lyftlakan och kanske för att personalen upplever att patienterna oftast behöver förflyttas med taklift postoperativt. Detta bekräftas dock inte i denna studies resultat. Ett alternativ till att inte ha extra lager mellan patient och madrass skulle kunna vara att lägga in ett lyftlakan under patienten när taklift behövs. En risk kunde då vara att inte tillräckligt med personal hjälper till när lyftlakanet placeras under patienten, vilket kan öka risken för trycksår på grund av friktion och skjuvning (AORN 2009). Under en del observationer användes en vaccumkudde för att fixera patienten i rätt position. Då vaccum bildades i denna, komprimerades kuddens inre polstring och bildade en hård, skrynklig kudde. Veck eller material, till exempel drän eller katetrar, under patienten ska undvikas då detta orsakar tryck mellan patientens hud och operationsbordet vilket kan leda till trycksår (McEwen 1996; Tscannen et al. 2012). Vaccumkudden borde leda till ett ökat tryck på patientens bakhuvud då den blev hård och med veck. Detta ökar risken för trycksår på patientens bakhuvud och nacke. Det finns en svårighet att hitta studier som granskat om huruvida positioneringsutrustning kan vara orsaken till trycksår. Likaså hur felaktig användning av positioneringsutrustning kan leda till trycksår. Till exempel att armstöd i plast läggs direkt under patienten och utan polstring vilket inträffade vid ett par av denna studies observationer. En studie har försökt att undersöka om personliftar kan öka risken för trycksår hos patienter (Peterson et al. 2015). Resultatet visar på att lyftlakanet ökar trycket på patientens hud. Framför allt på saccrum, och trochanter major. Det finns en del forskning gjord som visar att medicinsk utrustning i form av masker, pulsoxymeter och urinkatetrar orsakar trycksår. Resultat från en studie visade på att andelen trycksår som var sjukhusförvärvda var 5.4%. Av dessa var 34.5% orsakade av den medicinska utrustning som hade som syfte att skydda, övervaka och behandla patienten (Black et al. 2010). Liknande forskning hade behövts för positioneringsutrustning. Visar det sig att positioneringsutrustning, som har för avsikt att förebygga och skydda patienten från skada, kan vara en bidragande orsak till trycksår bör det uppmärksammas. Det skulle bidra till att operationsteamet blir medveten om riskerna och säkerställer att rätt positioneringsutrustning används och att den brukas på rätt sätt. Vid observationer av tre lika ingrepp under en dag ändrade operationsteamet sina rutiner efter det första ingreppet för att operatören var missnöjd med patientens positionering. Patienten skyddades i och med detta från tryck på sidan från operatören, dock innebar det att patienten under hela operationen delvis låg på ett hårt underlag. Under diskussionen mellan medlemmarna i operationsteamet framkom en önskan från operatören att detta skulle göras vid alla operationer av denna typ i framtiden. Detta innebär att rutinen för hur operationsteamet positionerar och använder positioneringsutrustning ändrades utifrån vad operatören önskade. Frågan är om det är på detta vis som rutiner införs och utvecklas? Utformas rutinerna inom vården utifrån evidens eller utifrån enskilda önskemål utan 19

tanke på att det kan vara riskfyllt för patienten? Operatören vill förändra för att kunna genomföra en bra operation, denne har dock inte omvårdnad som sitt ansvarsområde, vilket annan personal på operationssalen har. Rutinen ändrades för att göra operatören till lags, detta innebar en risk för patienterna som observerades i denna studie liksom för andra patienter som i fortsättningen kommer genomgå samma ingrepp. Beslut om hur patienten ska vara positionerad bör tas i samförstånd mellan alla medlemmar i operationsteamet. Som del i operationsteamet har operationssjuksköterskan en skyldighet att kritiskt granska den vård som ges till patienten, söka och bedöma forskning för att kunna applicera detta i vården. Detta anses vara en viktig aspekt för att skydda patienten (Spruce & Van Vicklin 2014). Under dessa observationer borde operationsteamet ha uppmärksammat risken med att patienten skulle ligga på ett hårt underlag under operationen och använt den kunskap de har för att skydda patienten. Enligt studier är det också viktigt att operationssjuksköterskan kan motivera varför vården ska utföras på ett visst sätt utifrån den evidens som finns. Det ökar personalens förståelse och följsamhet (Spruce 2015). Hade operationsteamet kunnat förklara för operatören att det enligt forskning finns bevis på att hårt underlag under patienten kan leda till trycksår hade det kanske kunnat bli en diskussion, och möjligen en kompromiss från operatörens sida att genomföra positioneringen på ett annat sätt. För att operationssjuksköterskan och annan personal ska ha tillgång till den forskning som finns bör kontinuerlig utbildning av operationspersonalen genomföras. Personalen bör med jämna mellanrum få förnyad utbildning där korrekt positionering av en patient bör ingå. Utbildningen bör även innefatta vikten att identifiera riskfaktorer, samt hur tryck, friktion och skjuvning ska kunna undvikas på patienten (Schultz 2005). I tre av observationerna använde personalen sig av egentillverkad positioneringsutrustning i form av polstring för patientens näsa då intuberingen riskerade att trycka på patienten. Användandet av positioneringsutrustning kräver kunskap, erfarenhet och även kreativitet (McEwen 1996). Personalen visade kreativitet genom att anpassa positioneringsutrustning efter operationen. Dock kan det finnas en fara då det till exempel i dessa fall användes en tvättsvamp med den skrovliga sidan mot patientens ansikte. Personalens försök att skydda patienten kunde således blivit en trycksårsrisk i sig. Positioneringsutrustningen bör vara utformad att vara just positioneringsutrustning och egentillverkade alternativ bör undvikas då det kan innebära att den skadar patienten (McEwen 1996; AORN 2009). Det kan även innebära en fara då olika operationspersonal gör på olika sätt och det görs lite utifrån tycke och smak. Det framkom under observationerna att instrument i form av peanger, hakar och kamerasladdar under perioder lades på patientens kropp i alla 20 fallen. Kroppen tål stort tryck under en kort tid och lägre tryck under längre tid (Scott & Mayhew 1992; Armstrong & Bortz 2001). Detta innebär att lättare instrument som till exempel en peang kan orsaka trycksår om den får ligga kvar tillräckligt länge. Därför är det viktigt att som operationssjuksköterska rensa patientens kropp på liggande instrument och säkerställa att inga instrument eller utrustning får ligga länge på patienten. En studie visar att de flesta trycksåren uppstod på hälarna och en trolig anledning till det var svårigheten att fördela trycket på hälarna då det är ett litet område som trycks mot underlaget (Schoonhoven et al. 2002). Kroppen verkar således tåla mer tryck på ett större hudområde än på ett litet hudområde som hälarna. Lätta instrument som inte trycker hårt på patienten kan eventuellt orsaka skada på patienten om den skulle ligga med spetsen mot patientens lår under hela operationen, då detta innebär ett litet område som trycket kan fördela sig på. 20

Magnetplatta användes i fyra av fallen. Magnetplattan torde kunna ha den egenskapen att fördela tryck från instrument, som läggs på patienten, till en större yta av patientens kropp. Enligt en studie kan dock magnetmattor, självhållande hakar med mera leda till trycksår beroende på instrumentets vikt, dess lokalisation och tiden som instrumentet ligger i samma position (McEwen 1996). Många gånger var det även personalen som orsakade tryck på patienten genom att luta sig mot patientens kropp. Vid öppen kirurgi handlade det om kortare perioder som personalen lutade sig mot patienten. Patients säkerhet kan dock varit i fara vid laparoskopiska operationer då operatör, assistent och operationssjuksköterska inte tittade på patientens kropp under operation, utan på en skärm ovanför patienten. Detta kan medföra att personalen lätt glömmer att det är en patient under draperingen. Kanske ännu mer än om det är öppen kirurgi där blickfokus ändå är på patientens kropp. Blir ett laparoskopiskt ingrepp långvarigt och det uppstår komplikationer är det svårt för kamerahållaren att komma ihåg att inte konstant hänga på patientens kropp. Kameran är tung och fokus ligger på en tv-skärm. Det var bra att assistenten i en av observationerna visade medvetenhet om risken samt aktivt tog ställning till att inte trycka på patienten. Genom att redan innan operationen startat känna efter på draperingen vart patienten hade polstring över sin benrem så kunde denne välja att vila sin arm mot polstrat område istället för direkt på patientens kropp. Patienter som varit immobiliserade på operationsbordet i mer än två timmar repositionerades inte. Detta kan bero på att patientens kropp är otillgänglig för delar av operationsteamet. Risken med repositionering av den sterildraperade patienten kan vara att steriliteten riskeras eller att operatörens arbete anses störas. Under observationerna föreföll det inte som att personalen heller uppmärksammade att två timmar hade passerat. Orsaken kan vara att operationerna på detta sjukhus sällan varar i mer än två timmar vilket gör personalen ovan inför den situationen då det inträffar. Det kan innebära en fara för patientens säkerhet att personalen inte har inarbetade rutiner för vissa trycksårsförebyggande åtgärder, till exempel att repositionera patienten efter en viss tid (Tscannen et al. 2012). Skulle det inträffa komplikationer vid någon operation som förlänger operationstiden, så kan det innebära att patienten får ligga flera timmar orörlig på operationsbordet utan att någon personal reagerar. Personalen borde ha repositionering av patienten som en självklar del i omvårdnaden på operationssalen så att det inte glöms bort när operationerna drar ut på tiden. Avsaknaden av rutiner för att åtgärder ska göras, eller vem som ska utföra dem kan vara en orsak till att denna preventiva åtgärd inte används. Tiden som patienten är immobiliserad är längre än den tid som patienten befinner sig på operationssalen (Scott & Mayhew 1992). Immobiliseringen och därmed det konstanta trycket på patienten börjar vid anestesin, de preoperativa förberedelserna i form av huddesinficering, drapering och genom hela ingreppet och fortsätter ibland på den postoperativa avdelningen. En patient kan komma att ligga i ryggläge under operation, under vården på uppvakningsavdelning och efter förflyttning till vårdavdelning. Rekommendationer finns om att patienten ska ligga i en annan positionering postoperativt för att undvika oavbrutet tryck (AORN 2009). Studier visar att i andra vårdmiljöer än på en operationsavdelning, är repositionering av patienten en av de vanligaste trycksårsförebyggande metoderna att använda ( Paguay et al. 2008; Sving et al. 2012). Förklaringen till varför det skiljer sig mellan operationssal och andra vårdmiljöer kan vara operationsavdelningens speciella miljö. Drapering som döljer 21

patienten, sterilitet som ska upprätthållas i operationssåret och andra miljöfaktorer påverkar operationsteamets möjlighet att använda denna metod för att förebygga trycksår. Metoddiskussion I denna studie genomfördes strukturerade, icke-deltagande observationer. Detta anses vara en bra metod att använda för att dokumentera specifika beteende och handlingar, vilket var syftet med denna studie (Polit & Beck 2012). Dessa specifika handlingar hade eventuellt även kunnat fångas genom andra metoder som till exempel att använda sig av videoinspelningar. De specifika handlingarna hade då kunnat identifieras genom att granska och analysera videoinspelningarna. Dock hade denna metod medfört forskningsetiska problem som skulle behöva tas i beaktande. Studiens reliabilitet hade kunnat stärkas om till exempel två observatörer hade närvarat vid respektive observation och sedan jämfört sina resultat. Överensstämmande resultat under de omständigheterna hade tytt på hög reliabilitet. Operationspersonalens viktigaste åtgärd för att förebygga trycksår är att riskbedöma patienten (AORN 2009; Tchannen et al. 2012). Studiedesignen som användes i denna studie kunde inte mäta detta då det inte gick att observera om personalen utför riskbedömning av patienten. Även dokumentation och inspektion av patientens hudstatus pre- och postoperativt är en viktigt trycksårsförebyggande åtgärd (McEwen 1996; Price et al. 2005; Schultz 2005; Spruce & Van Wicklin 2014). Inte heller dessa åtgärder kunde observeras vilket var anledningen till att dessa punkter togs bort efter pilotstudien. Under observationerna uppmärksammades att personalen inte hade någon tillgång att kunna inspektera patientens hud därför gjordes en tolkning om huruvida operationsteamet kunde göra en pre- och postoperativ inspektion av hudstatus. Detta trots att observationspunkten tagits bort efter pilotstudien. Denna tolkning tillsammans med observationspunkten om överrapportering till uppvakningsavdelningen, gav en bild av personalens trycksårsförebyggande åtgärder postoperativt. Studiens validitet och reliabilitet kan dock ha påverkats då andra viktiga trycksårspreventiva åtgärder inte kunde observeras med den design och med det protokoll som valdes och utformades i denna studie (bilaga 1). De inklusion- och exklusionskriterier som användes för undersökningsgruppen vid dessa observationer anses vara relevanta. Det var av vikt att observationerna genomfördes på patienter som var positionerade i samma läge då positioneringen avgör var de mest tryckutsatta punkterna är (Figur 1) och därmed påverka operationsteamets handlande. Trots att samma utgångsposition användes innebar de olika kirurgiska ingreppen att olika positioneringsutrustning användes, till exempel fotplattor och armremmar, vilket kan innebära att resultatet till en viss del kan vara svårt att generalisera samt att reliabilieten påverkas när alla operationer inte innefattar samma typ av positioneringsutrustning. Inklusionskriteriet att operationerna skulle ha en beräknad tid på minst en timme användes för att längre operationstid innebär en ökad risk för trycksår (Schoonhoven et al. 2002). Om operationer som varade till exempel tio minuter skulle inkluderats hade kanske personalens handlande påverkats vilket skulle inverka på reliabiliteten och generaliserbarheten. Valet att exkludera patienter med redan befintliga trycksår ansågs 22

viktigt då inkludering av dessa patienter kunde påverkat studiens validitet. Observationerna hade då inte mätt det som var studiens syfte, det vill säga med vilka metoder trycksår förebyggs. Patienten med redan existerande trycksår skulle kunna ha behandlas annorlunda av operationspersonalen och mer ansträngning att tryckavlasta under dessa patienter kanske hade förekommit (Paquay 2008). Valet att utföra observationerna på ett mindre sjukhus kan ha påverkat studiens resultat genom att personalen inte är vana vid ingrepp som varar mer än två timmar. Detta kan ha haft betydelse för resultatets generaliserbarhet då personal på större sjukhus med mer erfarenhet av längre ingrepp, kanske är mer vana vid att repositionera patienten efter två timmar. För att kunna svara på studiens syfte och dokumentera observationerna användes ett observationsprotokoll. Detta medförde att operationsteamets handlingar kunde fångas och dokumenteras när de genomfördes (Polit & Beck 2012). En svaghet i denna studie var att författaren utformade sitt instrument själv vilket kan ha påverkar studiens reliabilitet och validitet. Observatörer uppmanas att använda sig av redan existerande observationsinstrument (Polit & Beck 2012). Ett redan befintligt instrument som avser att mäta personals användning av specifika trycksårsförebyggande åtgärder kunde inte hittas. Observationsprotokollet har utarbetats utifrån resultat beskrivna i vetenskapliga artiklar (bilaga 2). Dock kan ingen garanti ges att alla trycksårsförebyggande åtgärder som finns i den vetenskapliga litteraturen finns med i observationsprotokollet då inte all litteratur som finns inom ämnet har granskats. Detta kan påverka studiens validitet då personalen kan ha genomfört trycksårsförebyggande åtgärder som inte funnits med i studiens observationsprotokoll vilket innebär att studien inte ger en fullständig bild av operationspersonalens trycksårsförebyggande arbete. Validiteten har styrkts genom att en pilotstudie genomförts. Att testa instrumentet har en nyckelroll i att förhindra bias (Polit & Beck 2012). Efter att pilotstudien genomförts gjordes förbättringar i form av att ta bort beteenden och handlingar som inte gick att observera under pilotstudien. Protokollets utseende förändrades i syfte att underlätta dokumentationen då observationspunkterna hamnade i kronologisk ordning och var lättare att följa. Trycksårsförebyggande handlingar som skulle observera, och som sammanfattades i observationspunkter i observationsprotokollet, formulerades noggrant. Detta gjordes för att misstolkningar eller missförstånd av vad varje observationspunkt åsyftade skulle minska och därmed öka studiens reliabilitet och validitet (Polit & Beck 2012). Det skulle ha varit av vikt att genomföra ytterligare pilotstudier för att kunna konstruera ett instrument som gav mindre utrymme för tolkning och därmed öka instrumentets reliabilitet. Dock fanns inte tid till detta då observationerna tog cirka 48 timmar i anspråk. Det hade varit av intresse att göra om studien på ett mycket större urval, då hade resultatet kanske sett annorlunda ut. Denna studies resultat kan inte generaliseras då antal observationer var få. Ett större urval skulle göra protokollet mer generaliserbart och mindre känsligt för att olika positioneringsutrustning används. För att öka generaliserbarhet och reliabilitet skulle studien ha begränsat sig till enbart en typ av ingrepp. Detta var inte möjligt på det sjukhus där observationerna genomfördes under den tidsram som fanns (Polit & Beck 2012). 23

Under observationerna framkom en viss svårighet att hinna se alla moment och handlingar som genomfördes framför allt när patienteten skulle positioneras på operationsbordet då många medlemmar i operationsteamet var involverade och arbetade samtidigt. Detta kan ha påverkat studiens reliabilitet då handlingar som genomfördes kan ha missats. Dock anses detta inte vara troligt då observationerna underlättades genom att observationsprotokollet var uppbyggt i kronologisk ordning och med tydliga rubriker för att öka observationsprotokollets reliabilitet (Polit & Beck 2012). Studiens resultat redovisas delvis i löpande text vilket ökar studiens validitet, då den löpande texten ger en djupare förståelse i hur de observerade handlingarna genomfördes eller inte genomfördes. Frekvensdata, som används i resultatets tabell (se tabell 1), ger ett tydligt mått för hur många gånger ett visst fenomen uppstår vilket var syftet med studien (Polit & Beck 2012). Trots att observationsprotokollets utformande ändrades efter pilotstudien uppstod problem under observationerna då trycksårsförebyggande åtgärder kunde tolkas som att de skulle stå i flera olika rutor beroende på hur observationsprotokollet tolkades (bilaga 1). Detta blev tydligt i observationspunkterna glid-eller lyftbräda används, patientlift används, tillräckligt med bemanning vid förflyttning samt överrapportering av avvikande hudstatus. Dessa observationspunkter kunde tolkats som att patienten i fråga inte var i behov av glid-bräda eller lift vilket i sin tur kunde tolkas som att dessa skulle dokumenteras som inte aktuellt. Det hade då blivit en tolkningsfråga om det ansågs att dessa förflyttningshjälpmedel hade behövts eller inte. Under observationerna valdes det att enbart använda ja eller nej och skriva egna tolkningar i kommentarer om huruvida förflyttningshjälpmedlet hade behövts eller inte. Vid första anblicken av tabell 1, kan det därför se ut som att av 20 patienter som var i behov av lift, så var det enbart fyra som det användes till. Det krävs att läsa hela resultatet för att förstå att en viss tolkning har gjorts. Punkten om huruvida tillräckligt med personal var med vid förflyttning kan tolkas olika beroende på hur mycket patienten ansågs väga. Dessutom blir det ett falskt positivt resultat vid första anblicken, då två av observationerna som hade tillräckligt med personal vid förflyttning inte använde taklift vilket var en rekommendation utifrån patientens vikt. Dock fångade observationspunkten om det var tillräckligt med personal vid förflyttning, vilket det var, men den förebyggande metoden, att använda taklift, användes inte. Dessa svagheter i observationsprotokollet innebär att instrumentets reliabilitet påverkas då det kan vara svårt att göra om studien och få ett likvärdigt resultat när en del i observationsprotokollet bygger på hur situationen tolkas av observatören. I denna studie anses det därför som en styrka att det var en observatör som genomförde alla observationerna. Detta gör att hela materialet i resultatet är tolkat på samma sätt. Under observationer kan personerna som observeras känna sig besvärade av att de observeras samt att deras beteende och handlingar anpassas för att det ska se bra ut (Polit & Beck 2012). En fördel under den observationsstudie som gjordes, var att observatören var känd på operationsavdelningen. Detta bedömdes som positivt då operationspersonalen inte uppfattade det som att det kom en främling som skulle kontrollera deras arbetssätt eller bedöma deras handlingar vilket ledde till en mer 24

avslappnad stämning på operationssalen. Deltagarna hade inte fått information om vad som skulle observeras vilket medförde att de inte hade möjlighet att anpassa sitt beteende för att resultatet skulle se bra ut. Validiteten ökar således då operationspersonalens handlande inte påverkades och studien mäter det som är avsett att mäta snarare än det som operationspersonalen tror att observatören vill se. Deltagarna kan ha känt ett obehag då de inte visste vad som skulle observeras, samt känt att det är något som de gör fel och det är därför som de skulle observeras. I informationsbrevet som skickades till den personal som eventuellt skulle komma att bli aktuell till att delta i studien (bilaga 4), förtydligades studiens syfte, samt att det inte var frågan om att framställa någons brister samtidigt som studiens syfte inte skulle avslöjas. Detta gjorde kanske att personalen var förberedd på vad som skulle hända och gav dem en trygghet. Kliniska implikationer Denna studie visar vilka trycksårspreventiva åtgärder som används under operationer, samt vilka åtgärder som inte utnyttjas. Denna kunskap kan ha betydelse för det förebyggande arbetet som pågår för att förhindra vårdskada på operation. Genom att veta vilka metoder som operationsteamet inte använder områden som operationsteamet brister i att förebygga trycksår kan utbildning och information inriktas i syfte att öka patientsäkerheten. Vidare tydliggör denna studie behovet av mer forskning och förbättringsarbeten inom området. Förslag till fortsatt forskning Trycksår är en allvarlig komplikation i samband med kirurgiska ingrepp och innebär ett lidande för patienten och en stor kostnad för sjukvården (Spilsbury et al. 2007; SKL 2011;). Operationspersonalen har ett stort ansvar att förebygga trycksår under operationen. Denna studie visar på trycksårsförebyggande åtgärder som genomförs men även ett flertal åtgärder som kunde genomföras men inte görs. Fortsatt forskning skulle kunna innefatta orsaken till varför dessa åtgärder inte utnyttjas. Visa på om olika faktorer till exempel stress, kunskap, attityd, drapering som försvårar sikten, dokumentationssystem eller hierarki påverkar operationsteamets agerande i det trycksårsförebyggande arbetet. Även forskning om vad som motiverar personalen att förändra sitt arbetssätt till fördel för patienten samt fortsatt forskning för att skapa ett riskbedömningsinstrument avsett för operationspatienten behövs för att öka patientsäkerheten behövs. 25

Konklusion För att förebygga uppkomsten av trycksår i den perioperativa omvårdnaden använder sig operationsteamet av ett flertal åtgärder. Operationsteamet avlastar patientens hälar och huvud, använder polstrad positioneringsutrustning, ser till att patientens ben inte ligger i kors och anpassar operationsbordet utifrån patienten. Operationsteamet kan även använda sig av ett flertal andra förebyggande åtgärder som till exempel att undvika tryck ovanpå patienten, undvika material mellan madrass och patienten och repositionera patienten under långa operationer. Dock används dessa åtgärder sällan eller inte alls. Detta kan bero på att kunskap saknas, att personalens handlande bygger på operatörers önskemål eller att operationsteamet har svårighet att få tillgång till patienten intraoperativt. Det är viktigt att komma till rätta med varför trycksårspreventiva åtgärder som är evidensbaserade inte används då det annars kan leda till ökad risk att patienter skadas under operation. 26

Referenslista Armstrong, D. & Bortz, P. (2001). An integrative Review of Pressure Relief in Surgical Patients. AORN Journal, 73(3), 645-674. doi: http://dx.doi.org/10.1016/s0001-2092(06)61960-1 Association of perioperative Registered Nurses (AORN). (2001). Recommended Practices for positioning the patient in the perioperative practice setting. AORN Journal, 73 (1), 231-238. doi: http://dx.doi.org/10.1016/s0001-2092(06)62092-9 Association of perioperative Registered Nurses (AORN). (2009). Recommended practices for positioning the patient in the perioperative practice setting. Perioperative Standards and Recommended Practices. Denver: AORN inc. Black, J.M., Cuddigan, J.E., Walko, M.A., Dieder, L.A., Lander, M.J. & Kelpe, M.R. (2010). Medical device related pressure ulcers in hospitalized patients. International Wound Journal, 7 (5), 358-365. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1742-481x.2010.00699.x Blomberg, A.C., Bisholt, B., Nilsson, J. & Lindwall, L. (2014). Making the invisible visible operating theatre nurses perceptions of caring perioperative practice. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 29 (2), 361-368. doi: http://dx.doi.org/10.1111/scs.12172 Cherry, C. & Moss, J. (2011). Best pratices for preventing hospital acquired pressure injuries in surgical patients. Canadian Operating Room Nursing Journal (CORNJ), 29 (1), 6-26. Defloor, T. & De Schuijmer, J.D.S. (2000). Preventing pressure ulcers: an evalution of four operating table mattresses. Applied Nursing Research, 13 (3), 134-141. Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur AB. Eliasson, A. (2006). Kvantitativ metod från början. Lund: Studentlitteratur AB. European Pressure Ulcer Advisory Panel & National Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP & NPUAP). (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. http://www.epuap.org/guidelines/final_quick_prevention.pdf [2015-12-10] Fossum, S., Hays, J. & Henson, M.M. (2001). A Comparison Study on the Effects of Prewarming Patients in the Outpatient Surgery Setting. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 16 (3), 187-194. Fred, C., Ford, S., Wagner, D. & Vanbrackle, L. (2012). Intraoperatively Acquired Pressure Ulcers and Perioperative Normothermia: A Look at Relationships. AORN Journal, 96 (3), 251-260. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2012.06.014 27

Grous, C.A., Reiley, N.J. & Gift, A.G. (1997). Skin Intergrity in Patients Undergoing Prolonged Operations. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing (J WOCN), 24 (2), 86-91. Hartman, J. (2004). Vetenskapligt tänkande: från kunskapsteori till metodteori. Lund: Studentlitteratur AB. Hayes, R.M., Spear, M.E., Lee, S.I., Karauser Lupear, B.E., Benoit, R.A., Valerio, R. & Dmochowski, R.R. (2015). Relationship Between Time in the Operating Room and Incident Pressure Ulcers: A Matched Case-Control Study. American Journal of Medical Quality, 30(6), 591-597. doi: http://dx.doi.org/10.1177/1062860614545125 Horn, E.P., Schroeder, F., Gottschalk, A., Sessel, D.I., Hiltmeyer, N., Standl, T. & Schulte am Esch, J. (2002). Active warming during cesarean delivery. Anesth Analg, 94 (2), 409-414. Kennedy, B. & Kopp, T. (2015). Safe patient handling protects employees too. Nursing, 45 (8), 65-67. doi: http://dx.doi.org/10.1097/01.nurse.0000466460.70493.55 King, C.A. & Bridges, E. (2006). Comparison of Pressure Relief Properties of Operating Room Surfaces. Perioperative Nursing Clinics, 1 (3), 261-265. doi: 10.1016/j.cpen.2006.05.011 Lindgren, M., Unosson, M., Fredrikson, M. & Ek, A.C. (2004a). Immobility a major risk factor for development of pressure ulcers among adult hospitalized patients: a prospective study. Scandinavian Journal of Caring Science, 2004 (18), 57-64. Lindgren, M., Unosson, M., Krantz, A.M. & Ek A.C. (2004b). Pressure ulcer risk factors in patients undergoing surgery. Journal of Advanced Nursing, 50(6), 605-612. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2005.03441.x McEwen D.R. (1996). Intraoperative Positioning of Surgical Patients. AORN Journal, 63 (6), 1059-1086. doi: http://dx.doi.org/10.1016/s0001-2092(06)63293-6 Ohlsson, E.(2005). Peroperativ trycksårsprevention en litteratur studie med jämförelse av antidekubitusmadrasser. Vård i Norden, 76 (25), 59-61. Paquay, L., Wounters, R., Defloor, T., Buntinx, F., Debaille, R. & Geys, L. (2008). Adherence to pressure ulcer prevention guidelines in home care: a survery of current practice. Journal of Clinical Nursing, 17 (5), 627-636. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2007.02109.x Peterson, M.J., Kahn, J.A., Kerrigan, M.V., Gutmann, J.M. & Harrow, J.J. (2015). Pressure ulcer risk of patient handling sling use. Journal of Rehabilitation Research & Development, 52 (3) 291-300. doi: http://dx.doi.org/10.1682/jrrd.2014.07.0172 Polit, D.F. & Beck, C. (2012). Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice. Ninth edition. Philadephia: Lippincott Williams & Wilkins. 28

Price, M., Whitney, J. & King, C. (2005). Development of risk assessment tool for intraoperative pressure ulcers. Journal of Wound Ostomy and Continence Nursing. 32 (1) 19-30. Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot operationssjukvård. Stockholm: Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk sjuksköterskeförening. Schoonhoven, L. Defloor, T. van der Tweel, I. Buskens, E. Grypdonck, M. (2002). Risk Indicators for Pressure Ulcers During Surgery. Applied Nursing Research, 16 (2), 163-173. Schultz, A. (2005). Home Study Program: predicting and preventing pressure ulcers in surgical patients. AORN Journal, 81 (5), 986-1006. doi: http://dx.doi.org/10.1016/s0001-2092(06)60465-1 Scott, E.M., Leaper, D.J., Clark, M. & Kelly, P.J. (2001). Effects of warming therapy on pressure ulcer A randomized trial. AORN Journal, 73 (5), 921-938. doi: http://dx.doi.org/10.1016/s0001-2092(06)61744-4 Scott, S.M. & Mayhew, P.A. (1992). Pressure ulcer development in the operating room: Nursing implications. AORN Journal, 56 (2), 242-250. doi: http://dx.doi.org/10.1016/s0001-2092(07)68683-9 Sessel, D.I., Schroeder, M., Merrifield, B; Matsukawa, T. & Cheng, C. (1995). Optimal duration and temperature of prewarming. Anesthesiology. 82 (3), 674-681. Sewchuk,D. Padula, C. & Osborne, E. (2006). Prevention and Early Detection of Pressure Ulcers in Patients Undergoing Cardiac Surgery. AORN Journal, 84 (1) 75-96. doi: http://dx.doi.org/10.1016/s0001-2092(06)60100-2 SFS 1985:562. Patientjournallagen. Stockholm: Socialdepartementet. SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. SFS 2010: 659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Socialdepartementet. Simonetti, V., Comparcini, D., Flacco, M.E., Di Ciovanni, P. & Cicolini, G. (2015). Nursing students knowledge and attitude on pressure ulcer prevention evidencebased guidelines: A multicenter cross-sectional study. Nurse Education Today, 35 (4) 573-579. SKL, Sveriges kommuner och landsting (2011). Nationell satsning för ökad patientsäkerhet: Trycksår- åtgärder för att förebygga. http://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7164-633-0.pdf?issuusl=ignore [2015-10-29]. 29

Spilsbury, K., Nelson, A., Cullum, N., Iglesias, C., Nixon, J. & Mason, S. (2007). Pressure ulcers and their treatment and effects on quality of life: hospital inpatient perspectives. Journal of Advanced Nursing, 57 (5) 494-504. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.04140.x Spruce, L. (2015). Back to Basics: Implementing Evidence-Based Practice. AORN Journal, 101 (1) 106-112. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2014.08.009 Spruce, L. & Van Wicklin, S.A. (2014). Back to Basics: Positioning the Patient. AORN Journal, 100(3) 299-305. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2014.06.004 Sving, E., Gunningberg, L., Högman, M. & Mamhidir, A.G. (2012). Registered nurses attention to and perceptions pf pressure ulcer prevention in hospital settings. Journal of Clinical Nursing, 21 (9/10) 1293-1303. doi: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2011.04000.x Tschannen, D., Bates, O., Talsma, A. & Guo, Y. (2012). Patient-Specific and surgical characteristics in the development of pressure ulcers. American Journal of critical care, 21 (2) 116-125. doi: http://dx.doi.org/10.4037/ajcc2012716 Vetenskapsrådet (2002). Forskningsetiska principer: inom humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning. http://www.gu.se/digitalassets/1268/1268494_forskningsetiska_principer_2002. pdf [2016-02-20] Walton-Geer, P.S. (2009). Prevention of Pressure Ulcers in the Surgical Patient. AORN Journal, 89 (3) 538-552. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.aorn.2008.12.022 30

Bilaga 1. Observationsprotokoll Observationsprotokoll: Tryckssårsprevention i den kliniska verksamheten Operationens starttid: Operationens sluttid Operationstyp/ingrepp: Ja Nej Inte aktuellt Kommentarer Preoperativt Underlag Ligger filtar eller liknande mellan patienten och madrassen? Används varmt underlag under patienten? Kontrolleras om fukt finns under patienten innan operationsstart? Till exempel urin eller huddesinfektion. Madrass och positioneringsutrustning anpassas efter patienten. Till exempel efter vikt, längd och fysiska förutsättningar. Positionering Personalen känner efter att remmar inte sitter för hårt på patienten. Personalen känner efter att lakan som placeras för att låsa patientens arm utmed sidorna, ej sitter för hårt. Hälar tryckavlastas. Till exempel med en kudde under anklarna. Personalen ser till att patientens ben inte ligger i kors. Kudde eller polstrar huvudstöd används under patientens huvud. All positioneringsutrustning är polstrad. Normtermi Patienten värms upp med varmluft täcke minst 15 minuter innan anestesistart

Intraoperativt Normotermi Värme tillförs patienten under operationen med varmlufttäcke. Tryck ovanpå patienten Personalen undvika att trycka/hänga på patienten under operationen Det undviks att hakar, instrument och utrustning ligger på patienten. Repositionering under operation Patienten repositioneras varannan timme. Det kontrolleras att skjuvning inte uppstått under patienten efter repositionering. Patientens positionering kontrolleras efter repositionering. Postoperativt Överrapportering Avvikande hudstatus rapporteras över till postoperativ vårdpersonal Ja Nej Inte aktuellt Kommentarer Förflyttning av patient perioperativt Glidlakan används Glid- eller lyftbräda används. Patientlift används Patienten lyfts i rätt position Tillräckligt med personal vid förflyttning?

Bilaga 2. Observationsprotokollpunkter med artikelreferenser. Observationspunkter i observationsprotokollet Ligger filtar eller liknande mellan patienten om madrassen? Artikelreferens Används varmt underlag under patienten? Grous et al. (1997) Kontrolleras om fukt finns under patienten innan operationsstart? Till exempel urin eller huddesinfektion. Meyhew (1992) Madrass och positioneringsutrustning anpassas efter patienten. Till exempel efter vikt, längd och fysiska förutsättningar. Personalen känner efter att remmar inte sitter för hårt på patienten. Personalen känner efter att lakan som placeras för att låsa patientens arm utmed sidorna, ej sitter för hårt. Hälar tryckavlastas. Till exempel med en kudde under anklarna. Personalen ser till att patientens ben inte ligger i kors. Kudde eller polstrar huvudstöd används under patientens huvud. All positionerings- utrustning är polstrad. Patienten värms upp med varmluft täcke minst 15 minuter innan anestesistart Värme tillförs patienten under operationen med varmlufttäcke. Walton-Geer (2009); AORN (2009); Price et al. (2005); King & Bridges (2006); McEwen (1996); Scott & Meyhew (1992) Walton-Geer (2009); Cherry & Moss (2011); Price et al. (2005); McEwen (1996); Scott & Cherry & Moss (2011); AORN (2009); Spruce & Van Wicklin (2014); King & Bridges (2006) AORN (2009); Spruce & Van Wicklin (2014); McEwen (1996) AORN (2009) King & Bridges (2006); Schoonhoven et al. (2002) AORN (2001); McEwen (1996) Spruce & Van Wicklin (2014) McEwen (1996); Walton-Geer (2009); AORN (2001) Horn et al. (2002); Sessel et al. (1995) Scott et al. (2001); Horn et al. (2002); Sessel et al. (1995); Fred et al. (2012); Fossum et al. (2001) AORN (2009); McEwen (1996) Personalen undvika att trycka/hänga på patienten under operationen Det undviks att hakar, instrument och AORN (2009); McEwen (1996) utrustning ligger på patienten. Patienten repositioneras varannan timme. Tschannen et al. 2012; AORN (2009) Det kontrolleras att skjuvning inte uppstått McEwen (1996) under patienten efter repositionering. Patientens positionering kontrolleras efter AORN (2001) repositionering. Avvikande hudstatus rapporteras över till Spruce & Van Wicklin (2014); Price et al. postoperativ vårdpersonal (2005) Glidlakan används Walton-Geer (2009); AORN (2009) Glid- eller lyftbräda används. Walton-Geer (2009); AORN (2009) Patientlift används AORN (2009) Patienten lyfts i rätt position Armstrong & Bortz (2001); AORN (2009); AORN (2001) Tillräckligt med personal vid förflyttning AORN (2009); McEwen (1996); AORN (2001)

Bilaga 3. Informationsbrev till ansvarig verksamhetschef. Informationsbrev till ansvarig verksamhetschef på operationsavdelningen, Höglandssjukhuset. Bakgrund: Trycksår som uppstår i samband med operation är en vanlig komplikation. Metoder för att förebygga detta finns och används i den kliniska verksamheten. Syfte: Syftet med denna studie är att observera hur de trycksårspreventiva metoder som evidensen ger, används i den kliniska verksamheten. Detta kan senare komma att ligga till grund för kommande studier inom trycksårsprevention. Genomförande: I min utbildning till operationssjuksköterska ingår att genomföra ett examensarbete på magisternivå. Därför skulle jag vilja komma till operationsavdelningen för att göra en observationsstudie under vecka 2-3, 2016. Jag kommer att observera hur operationsteamet, det vill säga operationssjuksköterskan, operationsundersköterskan, anestesisjuksköterskan, anestesiundersköterskan och operatörerna, genomför perioperativa omvårdnadsinterventioner för att förebygga trycksår i samband med operation. De ingrepp jag skulle vilja observera är operationer i ryggläge med en beräknad operationstid på mer än 1 timme. Jag vill följa patienten från att denne hämtas från operationsreceptionen till och med att patienten överlämnas till den postoperativa avdelningen. Under observationerna kommer hela operationsteamets arbete studeras utifrån ett observationsprotokoll. Samtliga deltagande personer kommer att vara helt anonyma, inga personal- eller patientuppgifter kommer att dokumenteras. Det är de förebyggande åtgärderna mot trycksår som kommer redovisas i resultatet. Jag som student kommer vara observatörer och inte vara delaktiga i omvårdnadsarbetet. Eftersom jag inte vill påverka deltagarnas handlande bör operarationspersonalen inte veta specifikt vad som är tänkt att observeras. Jag tänker informera personalen att observation kommer att göras av hur personalen arbetar patientsäkert. Vid behov av ytterligare information vänligen kontakta: Elin Karlsson Operationssjuksköterskestudent x.elin.karlsson@gmail.com Lennart Christensson Handledare lennart.christensson@ju.se

Bilaga 4. Tillstånd för genomförande av examensarbete.

Bilaga 5. Informationsbrev till operationspersonalen. Information om observationer av patientsäkerhet Hej Under veckorna 2-3, 2016, kommer det att utföras observationer på en del operationssalar. Detta kommer att ligga till grund när jag skriver min magisteruppsats. Jag kommer att observera på vilket sätt ni arbetar patientsäkert. Målet med mina observationer kommer inte vara att leta och hitta fel i ert arbetssätt, utan mer hur ni arbetar. Vårdenhetschef Annika Delin har godkänt att observationer får genomföras på operationssalarna. Detta under förutsättning att ni på operationssalen godkänner att jag är med och observerar, vilket jag kommer att fråga innan varje observation. Allt deltagande kommer att vara helt frivilligt och kan avbrytas när som helst utan att motivera varför. Inga person- eller patientuppgifter kommer att tas med under observationerna då detta inte kommer vara relevant i denna studie. Har ni mer frågor får ni gärna fråga mig när jag kommer eller om ni vill maila mig eller min handledare. Elin Karlsson, operationssjuksköterskestudent x.elin.karlsson@gmail.com Lennart Christensson, handledare lennart.christensson@ju.se