WermlandsSmi an E nyhetsblad från Smi skydd Värmland Värmlands läns årsstatistik 2008 Nr 1 februari 2009 Innehåll Smittskyddsläkarens årsrapport för Värmlands län 2008 2 Riktlinjer för behandling av patienter med akuta symtom på infektion 4 Riktlinjer för Garamycinbehandling 6 Riktlinjer för behandling vid kirurgiska infektioner 7 MRB/MRSA-screening 8
Smittskyddsläkarens årsrapport för Värmlands län 2008 TEXT: Olle Wik 2 Sammanfa ningsvis en relativt gynnsam utveckling av antalet anmälningar enligt Smi skyddslagen. Vi noterar särskilt a de anälningspliktiga könssjukdomarna minskar och a Värmland tycks ha klarat sig relativt väl beräffande utbro av sjukdomar orsakade av multiresistenta bakterier. Det mest negativa i årets utveckling är den ökade förekomsten av hepatit B, vilket kommenteras nedan. Kliniskt anmälda fall i Värmlands län Allmänfarliga sjukdomar Anmälningspliktiga sjukdomar Diagnos 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Atypiska mykobakterier 3 2 10 5 4 6 7 Betahemolyserande grupp-a-streptokocker 0 0 2 8 7 7 14 (GAS), invasiv Botulism 0 0 0 0 0 0 0 Brucellos - - 0 1 0 0 0 Campylobakterinfektion 147 161 143 146 133 177 175 Cryptosporidium - - 0 0 0 0 0 Denguefeber - - 0 3 0 2 0 Difteri 0 0 0 0 0 0 0 Entamöba histolytica infektion 13 12 2 7 5 4 8 Echinokockinfektion - - 0 0 0 0 0 EHEC (enterohemorragisk E.coli) 4 0 4 6 2 1 3 ESBL - - - - - 60 76 Giardia 41 32 28 33 33 36 27 Gonorré 3 4 4 8 3 6 5 Gula febern 0 0 0 0 0 0 0 Haemophilus influenzae, invasiv 0 1 1 3 2 2 3 Harpest (tularemi) 0 35 36 16 68 50 14 Hepatit A 1 1 7 3 3 0 0 Hepatit B 66 50 55 40 19 36 66 Hepatit C 122 64 111 76 48 56 67 Hepatit D 0 0 0 0 0 0 0 Hepatit E 0 0 0 0 0 0 0 Hepatit non A-E 0 0 0 0 0 - - HIV-infektion 2 9 13 4 3 10 5 HTLV I eller II 0 0 0 0 0 0 0 Kikhosta (pertussis) 12 11 26 30 11 6 2 Klamydia 683 660 912 1107 944 1466 1159 Kolera 0 0 0 0 0 0 0 Legionella 6 1 0 1 2 3 2 Leptospira - - 0 0 0 0 0 Listeria 1 0 1 3 1 3 3 Malaria 3 0 0 1 0 0 1 Meningokockinfektion, invasiv 3 4 5 2 4 4 1 Mjältbrand 0 0 0 0 0 0 0
3 Diagnos 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 MRSA (infektion med methicillinsresistenta 10 8 26 9 13 33 22 staphylococcus areus) Mässling 0 0 0 0 0 0 0 Papegojsjuka 0 0 0 0 0 0 0 Paratyfoidfeber 0 0 1 0 0 0 1 Pest 0 0 0 0 0 0 0 Pneumokocker med nedsatt känslighet 4 0 3 6 3 6 1 för penicillin G Pneumokockinfektion, invasiv - - 8 44 60 50 57 Polio 0 0 0 0 0 0 0 Påssjuka 2 0 0 2 0 0 0 Q-feber - - 0 0 0 0 0 Rabies 0 0 0 0 0 0 0 Röda hund 0 0 0 0 0 0 0 Salmonella 80 83 88 88 96 113 106 Shigella 10 24 21 25 7 16 12 Sorkfeber (nephropathia epidemica) 1 5 3 2 9 10 5 Stelkramp 0 0 0 0 1 0 0 Syfilis 2 0 5 2 2 7 3 Trikinos 0 0 0 0 0 0 0 Tuberkulos 6 6 23 10 10 7 7 Tyfoidfeber 0 0 1 1 0 0 0 Vibrioinfektion exkl kolera - - 0 0 0 0 0 Virala hemorragiska febrar exkl denguefeber 0 0 0 0 0 0 0 och sorkfeber (nefropathia epidemica) Viral meningoencefalit - - 0 1 1 1 5 VRE (vancomycinresistenta enterokocker) 0 0 0 0 0 0 0 Yersinia 10 5 15 13 8 6 15 Kommentarer Invasiv sjukdom med betahemolytiska streptokocker grupp A 14 fall under 2008. Här ser vi en fördubbling av antalet fall jämfört med föregående år. Oklart om de a beror på a vi ha en mer aggressiv streptokockstam i populationen. Campylobakter Ungefär samma förekomst av fall som 2007. Majoriteten av fall beror på utlandssmi a. Denguefeber Noll fall. Vår förhoppning är a de a bland annat beror på Vaccinationscentrums rådgivning angående myggskydd till våra resenärer. EHEC Tre fall. Liten ökning. En individ var smi ad i utlandet. ESBL Enbart labanmälda fall. 76 nya fall jämfört med 60 fall 2007, men då började anmälningsplikten 1 februari varför 2007 års siffror endast omfa ar 11 månader. Sålunda ingen ökning av ESBL i Värmland under 2008. Giardia 27 fall är den lägsta siffra under hela 2000-talet. Även här hoppas vi a vår rådgivning till våra utlandsresenärer har bidragit till a hålla antalet fall nere. 17 av fallen kommer ändå från utlandet, två har okänt ursprung och å a bedöms som inhemsk smi a. Gonorré Fem fall 2008 mot sex föregående år. Liksom förra året har vi tre fall med inhemsk smi a, övriga är utlandssmi ade. För närvarande kan vi inte kan se någon trend med ökande gonorréförekomst i Värmland. De flesta av de smi ade är äldre än 40 år. Haemophilus influenzae, invasiv sjukdom Tre fall. Ingen vaccinerad med HIB-vaccin bland de sjuka. Tularemi (harpest) E er två år med 68 respektive 50 fall har vi under 2008 noterat 14 fall. Vi bedömer de a som e naturligt variationsmönster i sjukdomen. De flesta fall har inträffat i vänernära områden och smi an är o a associerad med myggbe.
4 Hepatit A 2008 hade vi noll hepatit A-fall, liksom under 2007. Vi tror oss veta a de flesta utlandsresenärer från Värmland numera vaccinerar sig mot hepatit A. Hepatit B Här har vi en utveckling i fel riktning. Vi hade 66 fall 2008 mot 36 fall år 2007. De a betyder a 2008 var e av våra sämsta år sedan 1992, då vi hade 73 fall. Endast sex fall har smi ats i Sverige. De flesta är smittade i utlandet eller också är smittorten okänd. Det rör sig o ast om invandrare som smi ats i det gamla hemlandet. I den här gruppen finns också några barn som smi ats av sin mor i samband med graviditet/ förlossning. Den slutsats vi drar av det ökande antalet fall med hepatit B i Värmland är a vi kan vara mer frikostiga med a rekommendera vaccination mot denna sjukdom. Vaccination mot hepatit B ingår för närvarande inte i det ordinarie barnvaccinationsprogrammet, men s k riskbarn får ändå vaccinationen kostnadsfri på BVC i Värmland. Hepatit C 67 fall jämfört med 56 fall under 2007. Under 2008 har landstinget bedrivit en kampanj där man uppmanat människor som få blod eller blodprodukter under åren 1965-1991 a låta testa sig mot hepatit C. Vi har under 2008 hi at 14 st individer som få blod/blodprodukter och som smi ats med hepatit C (jämfört med en år 2006 och ingen under 2005). Det finns dock flera fall som identifierats under 2007 och i början av 2009. HIV Fem nyanmälda fall jämfört med tio år 2007. Av dessa fall är ingen smi ad i Värmland, en är smi ad inom Sveriges gränser och fyra är smi ade i utlandet. Ingen värmländsk turist har kommit hem med HIV-smi a i år. Det finns nu 70 HIV-smi ade individer som sköts av den värmländska sjukvården. Kikhosta Under år 2008 bara två fall. De a är den lägsta siffran vi någonsin ha. E go betyg åt vaccinationsverksamheten vid våra barnavårdscentraler. Klamydia 1159 fall mot 1466. Fortfarande en hög siffra i förhållande till populationen, men ändå e trendbro. Vi hoppas verkligen a de a blir bestående. Smi skydd Värmland planerar flera nya åtgärder mot klamydiasmi spridningen under 2009. Den vanligaste åldersgruppen för klamydiasmi a är 20-24 år. Bland de kliniskt anmälda fallen finns betydligt fler positiva kvinnor än män. De a betyder a vi inte når männen med våra tester. Vi kan också se a vi har en ökning av antalet klamydiafall i gruppen över 40 år. MRSA 22 fall anmälda 2008 vilket är en minskning jämfört med 2007 då vi hade 33 fall. Den höga siffran 2007 berodde till viss del på e utbro i en specifik grupp ute i samhället. De åtgärder som vidtagits inom landstinget i Värmland för a minska spridningen av multiresistenta bakterier har sannolikt bidragit till den minskning av MRSA vi ser under 2008. Pneumokocker med nedsa känslighet mot pencillin E enda fall mot sex fall 2007. Även här en gynnsam utveckling. Salmonella 106 fall 2008 mot 113 föregående år. 93 av dessa fall är utlandssmi a. Vanligaste smi landen är Thailand, Egypten, Turkiet och Tunisien. Shigella Tolv fall 2008 vilket är mindre än föregående år. De flesta fallen kommer från utlandet och vanligaste smi land är Egypten. Syfilis Tre fall 2008 mot sju år 2007. I e av dessa fall har smi överföringen ske inom Sveriges gränser. Alla tre smi ade var män. Även här har vi, liksom vid klamydia, gonorré och HIV en gynnsam (tillfällig?) utveckling av våra siffror. Tuberkulos Sju nya fall. De a är oförändrat jämfört med tidigare. Vi bedömer det som a två av dessa fall har smi ats inom Sveriges gränser och fem utanför. Viral meningolencefalit Fem fall. Av dessa är e fall en TBE där smi överföring ske inom Värmlands gränser. Liksom vid tidigare värmländska TBE-fall har smi överföringen ske i vänernära områden. VRE faecium Noll fall liksom under 2007. Värmland tycks ännu inte ha drabbats av något utbro med VRE-smi a. Vi har dock noterat problemet i andra delar av landet och vi kommer därför under 2009 a skärpa vår screeningverksamhet. Riktlinjer för behandling av patienter med akuta symtom på infektion TEXT: Thomas Ahlqvist Den snabba spridningen av gramnegativa bakterier med ESBL motiverar a riktlinjerna vid primär handläggning av infekterade patienter ändras. Cefalosporiner och kinoloner selekterar resistenta stammar och målet är a användningen av dessa preparat skall minska till förmån för andra behandlingsalternativ. Då intravenös cefalosporinbehandling är indicerad rekommenderas cefotaxim i stället för cefuroxim pga bä re effekt på gramnegativa bakterier.
5 Riktlinjerna skall ses som e stöd för den initiala handläggningen tills diagnosen klarnat och riktad terapi kan ges. Riktlinjerna är utformade av lokala Strama: Thomas Ahlqvist överläkare klinisk mikrobiologi, Erik Sandholm överläkare och Eva Johansson överläkare infektionskliniken. Gäller från 2008-11-01. Ta alltid odling från blod och urin om intravenös antibiotikabehandling planeras, i förekommande fall även odling från sputum/ nasopharynx, sår, abscess eller annat misstänkt infektionsfokus. Vid mycket allvarliga infektionstillstånd som meningit, septisk chock och svår sepsis eller annat kritiskt sjukdomstillstånd kontakta omedelbart infektionsbakjour. Om patienten är känd bärare av MRSA, ESBL eller VRE kontakta omgående infektionsjour. Symtom Behandlingsförslag (doseringen gäller vid normal njurfunktion) Vid pc-allergi typ 1 Beror patientens symtom på en infektion som behöver antibiotikabehandlas? JA Inget antibiotikum Har patienten en misstänkt lu vägsinfektion? Har patienten en urinvägsinfektion? JA Inj Bensyl-pc 3 g x 3 (gäller även KOL-pat utom vid svår KOL där Tazocin 4 g x 3 rekommenderas) Inf Dalacin 600 mg x 3 (Gäller ej KOL-pat) JA Inj Cefotaxim 1 g x 3 Inf Eusaprim 10 ml x 2 Har patienten en misstänkt hudoch mjukdelsinfektion? JA Inj Bensyl-pc 3 g x 3 vid misstänkt streptokockgenes Inf Dalacin 600 mg x 3 Inf Ekvacillin 2 g x 3 vid misstänkt stafylokockgenes Har patienten en misstänkt bukinfektion? Se även riktlinjer för behandling vid kirurgiska infektioner! JA 1. Inf Tazocin 4 g x 3-4 Inf Dalacin 600 mg x 3 2. Inj Cefotaxim1 g x 3 samt inf Flagyl 1,5 g x 1 dag 1, däre er 1 g x 1 3. Inf Meronem 0,5 g x 3-4 (vid svåra infektioner och IVAvård) + Inj Garamycin 3-4 mg/kg x 1 Patienten har en oklar bakteriell infektion där antibiotikabehandling är indicerad? Till exempel när oklarhet föreligger om patient har pneumoni eller UVI. JA Inj Bensyl-pc 3 g x 3 Inf Dalacin 600 mg x 3 + + Inj Garamycin 3-4 mg/kv x 1 Inj Garamycin 3-4 mg/kg/dygn Vid feber/frossa och allmänpåverkan hos gravt immunsupprimerade patienter, framför allt vid neutropeni, gäller andra behandlingsprinciper. Här måste man initialt ha en bredare antibiotikatäckning.
6 Riktlinjer för Garamycinbehandling TEXT: Thomas Ahlqvist Gentamicin kan doseras enligt två principer; dels A: hela beräknade dygnsdosen en gång per dygn eller B: en tredjedel av beräknad dygnsdos med 8 timmars intervall. Oavse vilken princip som väljs kan doseringsintervallet behöva förlängas p g a ackumulering/nedsa njurfunktion. Observera a följande doseringsrekommendationer ej följer FASS. A. Dosering enligt principen hela beräknade dygnsdosen en gång per dygn. Rekommenderas i första hand till alla patienter utom patienter med endokardit, brännskador, barn eller gravida. Enligt denna princip ska medlet vid en normal njurfunktion ha eliminerats inom 15-24 timmar och serumkoncentrationen tagen e er 24 timmar o ast inte vara mätbar. En uppska ning av kreatininclearence kan erhållas via www.infektion.net. Klicka på kreakalkylator i vänstra kolumnen. Val av dos baserad på patientens aktuella njurfunktion: Uppska at kreatininclearence Dosering Observanda >60 ml/min 4 6 mg/kg KV Lägre dosen om > 60 år 30 60 ml/min 3 mg/kg KV 20-30 ml/min 2 mg/kg KV < 20 ml/min Försiktigt! Kontakta infektionsbakjour. Doseringsintervall och kontroller utifrån uppmä dalvärde (d v s serumkoncentration taget omedelbart före nästa dos). Dalvärde Åtgärd Nästa serumkoncentrationsbestämning (skall vara 0 0,5 μg/ml) Normal nivå < 0,5 μg/ml Fortsä med dos var 24:e timme. E er tre doser. Toxisk nivå 0,5 1,5 μg/ml Öka till dosering var 36:e timme. Omedelbart före nästa dos. > 1,5 μg/ml Öka till dosering till minst var 48:e timme. Omedelbart före nästa planerade dos. Avvakta provsvar. B. Dosering enligt principen en tredjedel av beräknad dygnsdos per dos. Rekommenderas endast till patienter med endokardit, barn, gravida och brännskadebehandling. Dosering vid normal njurfunktion 1,5 mg/kg/dos, se FASS. Dalvärdet ska vara < 2 μg/ml. Vid högre värden förlängs dosintervallet, se FASS.
7 Riktlinjer för behandling vid kirurgiska infektioner TEXT: Thomas Ahlqvist Ta alltid blod och urinodling innan insä ande av intravenös antibiotikabehandling. Ta också alltid, om överhuvudtaget möjligt, odling från misstänkt infektionsfokus (sår, abscess etc). Föreslagna doseringar gäller vid normal njurfunktion. Kliniskt tillstånd Septiska komplikationer utgångna från övre gastrointestinalkanalen såsom: Förstahandsterapi Inf Tazocin 4 g x 3 Ventrikel/esophagusperforation eller anastomosläckage och infektioner utgångna från gallvägar eller pancreas. Tunntarmsperforation eller anastomosläckage. Septiska komplikationer utgångna från nedre gastrointestinalkanalen 1. Inf Tazocin 4 g x 3 såsom: Gangränös/perforerad appendicit, kolorektalkirurgi med omfa ande kontamination, perforerad divertikulit, intraabdominella abscesser och buktrauma med befarad perforation. 2. Inj Cefotaxim 1 g x 3 samt inf Flagyl 1,5 g x 1 dag 1, däre er 1 g x 1 3. Inf Meronem 0,5 g x 3 (framför allt vid svåra infektioner och IVA-vård) Vid infektionstillstånd som ovan beskrivs med svår sepsis eller septisk chock. Vid infektionstillstånd som ovan beskrivs hos patient som är känd bärare av MRSA, ESBL eller VRE. Som ovan med tillägg av aminoglykosid, kontakta infektionsbakjour! Kontakta infektionsbakjour! Postoperativa sårinfektioner e er rena ingrepp. Odla! Inf Ekvacillin 2 g x 3 Postoperativa sårinfektioner e er kontaminerade ingrepp. Odla! Inj Cefotaxim 1 g x 3 samt inf Flagyl 1,5 g x 1 dag 1, däre er 1 g x 1 Skalltrauma med fraktur som går in i cellsystemen. Inj Cefotaxim 1 g x 3 Nedre urinvägsinfektion Se nedan. Se också vårdprogram Antibiotika vid urinvägsinfektioner Övre urinvägsinfektion. Inj Cefotaxim 1 g x 3 Svår sepsis utgången från urinvägarna. Inj Cefotaxim 1 g x 3 + Garamycin Vid typ 1-allergi mot penicillin (ovanligt!) rekommenderas vid bukinfektioner Dalacin 600 mg x 3 samt Garamycin 3-4 mg/kg/dygn (doseras 1 gång/dygn, se riktlinjer). Oral uppföljning vid bukinfektioner styrs av slutlig diagnos och i förekommande fall odlingssvar. Då odlingssvar ej föreligger rekommenderas: Tabl Ciproxin 500 mg x 2 samt tabl Flagyl 400 mg x 3 alternativt (framför allt till yngre patienter): Tabl Eusaprim 2 x 2 samt tabl Flagyl 400 mg x 3. Oral uppföljning e er sårinfektioner styrs i första hand av odlingsfynd och resistensbestämning. Vid sårinfektioner orsakade av Stafylococcus aureus som är en vanlig patogen vid sårinfektion e er rena ingrepp rekommenderas: Kapsel Heracillin 0,5 g 2 x 3.
8 Adress MRB/MRSA-screening TEXT: Gun Fridh Under 2007 och 2008 har inte verifierats något fall av VRE (vancomycinresistenta enterokocker) i Värmland. Med tanke på ökade problem i andra delar av Sverige intensifierar vi undersökning av eventuell VRE-förekomst i facesprover. Ta alltid faecesprov vid MRB- /MRSA-screening på patienter. Provet tas med pinnprov i rectum. Denna tidning och mycket mer, finns att läsa på Smittskydds hemsida: www.smittskyddvarmland.se Vi som arbetar på Smittskydd Värmland Ane e Andersson Smi skyddsassistent 054-61 63 17 ane e.m.andersson@liv.se Eva Andersson Vårdhygieniker 054-61 64 98 eva.m.andersson@liv.se Gun Fridh Hygiensjuksköterska/ 054-61 54 97 gun.frid@liv.se Avdelningschef Ann-Mari Gustavsson Hygiensjuksköterska 054-61 63 76 ann-mari.gustavsson@liv.se Ingrid Persson Smi skyddssjuksköterska 054-61 63 16 ingrid.persson@liv.se Monica Rydh Smi skyddsassistent 054-61 64 17 monica.ryd@liv.se Olle Wik Smi skyddsläkare 054-61 63 19 olof.wik@liv.se WermlandsSmittan Smittskydd Värmland Telefax: 054-61 64 15 Ansvarig utgivare: Olle Wik Centralsjukhuset www.smi skyddvarmland.se Layout: Ane e Andersson 651 85 Karlstad E-post: smi skydd@liv.se