Sammanhållen vård och omsorg om våra mest sjuka äldre

2013-05-28 Sammanhållen vård och omsorg om våra mest sjuka äldre Handlingsplan för Västmanland 2013

Inledning Vi blir allt fler äldre i samhället och dagens vårdstruktur möter inte upp de mest sjuka äldres behov. Det behövs en struktur som möter vårdbehovet utifrån varje individs behov och förutsättningar. Vi behöver tänka utanför boxen och ha individens fokus i reell mening. Först och främst måste vi se vad kan vi göra för att vården för våra mest sjuka äldre ska bli bättre, men det räcker inte. För att vi ska få en sammanhängande vård måste vi få till ett flöde i hela vård- och omsorgskedjan. Visionen är trygga medborgare Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Patienten/brukaren och dennes anhörige ska inte märka att det finns flera huvudmän. Tyngdpunktförskjutningen av vården och omsorgen för mest sjuka äldre har diskuterats sedan 1970-talet. Regering och riksdag har under åren gjort en rad satsningar för att styra vården och omsorgen mot att patienterna, så långt det är möjligt, ska få sin vård och omsorg tillgodosedd av primärvård och kommun. Överförandet av hemsjukvården till kommunerna är också ett steg i den riktningen. Allt pekar mot att tyngdpunkten på vård och omsorg bör ske i kommunerna och primärvården för att tillgodose målgruppens behov. Tidigare utredningar har visat att det finns brister i samordning och planering mellan olika aktörer i vården och omsorgen. Det saknas ofta kontinuitet och långsiktighet och det finns brister avseende informationsöverföring och helhetsansvar. De äldre och deras anhöriga involveras inte i tillräcklig utsträckning i utformningen av det kommunala stödet. Kontinuiteten i kontakt med hemtjänsten är bristfällig och det saknas ofta någon som den äldre har en förtroendefull relation med. Man har även konstaterat att anhöriga står för en stor del av omsorgen, men att de inte ges tillträckligt stöd för att hjälpa sina närstående. 1

Målgrupp Mest sjuka äldre innefattar samtliga personer 65 år eller äldre med behov av omfattande sjukvård och/eller omfattande omsorg. - Med omfattande sjukvård avses något av följande: multisjuklighet (tre diagnoser senaste 12 månaderna) eller fler än 19 vårddagar i slutenvård eller fler än tre inskrivningar i slutenvård eller fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård. - Med omfattande omsorg menas de äldre som bor permanent i särskilt boende, de som har beslut om 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, de som bor i korttidsboende eller har beslut om insatser med stöd enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS) 1. Totalt beräknas detta omfatta 18 % av befolkningen 65 år och äldre, vilket innebär knappt 10 000 äldre i Västmanland. Övergripande syfte Det primära syftet är att uppnå en god sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre utifrån varje individs behov och förutsättningar. Mål Att huvudmännen har en tydlig ledningsstruktur i det gemensamma arbetet med de mest sjuka äldre. Att medarbetarna närmast patient/brukare och anhörig medverkar till att landsting och kommunerna tillsammans skapar en god vård. Att våra mest sjuka äldre märker att vi gör skillnad! Att göra skillnad för våra mest sjuka äldre Det gör vi genom att skapa ett förebyggande och systematiskt arbetssätt. Vi gör det genom att vara tydliga med vart och till vem man skall vända sig för att få stöd och hjälp utifrån sina behov. Vi beaktar anhöriges behov och tar tillvara dennes erfarenheter. Ledord för arbetet I vårt arbete för att göra skillnad för våra mest sjuka äldre har vi följande ledord: Den äldres fokus Etik och bemötande Jämlik vård i länet Långsiktigt systematiskt arbetssätt Samarbete 1 Socialdepartementet. Sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre 2013. 2

Förhållningssätt mellan huvudmännen Förhållningssättet mellan huvudmännen innebär att ha respekt för varandra och veta vem som gör vad. Det handlar också om hur vi förhåller oss till varandra och varandras uppdrag. Vårt etiska förhållningssätt grundas på att vi: har förtroende för varandras kompetens litar på att alla gör sitt bästa är lojala mot fattade beslut inte pratar illa om varandra Föhållningssätt i mötet med den äldre Den äldre och dess anhörig är de som bäst vet vilka behoven är och det ska vara utgångspunkten i mötet. Personalen bidrar med sina erfarenheter och kompetens och tillsammans kommer de fram till vilken vård och omsorg som är aktuell. Kommunikation För att inga otydligheter skall uppstå är det viktigt att personalen följer upp att den äldre har förstått den information som getts. Det är också viktigt att vårdgivarna kommunicerar med varandra och använder sig av gemensamma kommunikationsverktyg. Vårdplan utarbetas i samverkan och delaktighet. Systematik i förbättringsarbetet För att kunna redovisa vad som gjorts, rätta till brister och visa på förändringar och förbättringar behövs en systematik i förändringsarbetet. Det betyder att man bör arbeta enligt följande: Löpande resultatredovisningar System för att tydliggöra avvikelser och återkoppling. Synliggöra och underlätta samband mellan olika förbättringsområden Identifiera, införa och förbättra metoder av system- /strukturkaraktär Sprida goda exempel Professionella medarbetare Genom att ha ett systematiskt arbetssätt där varje medarbetare vet sin uppgift och ser sin del i ett större sammanhang skapas arbetsglädje och yrkesstolthet. Kontinuerlig utvärdering av resultat som underlag till förbättringsarbete är en viktig återkoppling för att stimulera medarbetarna att vara delaktiga i att utveckla vården och omsorgen om de mest sjuka äldre. 3

Grundläggande krav 2013 De grundläggande kraven är: 1. Det ska i länet finnas en struktur för ledning och styrning i samverkan. 2. Det ska finnas ett politiskt förankrat beslut om en aktuell handlingsplan med beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt uppföljning och resultatredovisning. Handlingsplanen för länet skall ligga till grund för den inriktning utvecklingsledarna ska hålla. Utvecklingsledarna ska ha ett tydligt uppdrag och mandat. Inskickas till SKL senast 16 augusti. 3. Alla kommuner och landsting har beslutat om att införa ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 och nu ska kommuner och landsting dokumentera hur det systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroller och avvikelsehantering enligt 5 kap. SOSFS 2011:9 ska bedrivas när det gäller vård och omsorg om äldre. Inskickas till SKL senast 16 augusti. 4. Landstinget ska senast 30 september ha tecknat ett samarbetsavtal med center för ehälsa (CeHiS) avseende införandet av den nationella ordinationsdatabasen (NOD) med genomförandeplan som beskriver tid- och finansieringsplan samt ansvarsfördelning för själva integreringen av journalsystemet NOD. Detta är en förutsättning för att landsting och kommuner ska kunna ta del av prestationsersättning för läkemedelsindikatorerna. 5. Inrapportering av data till SKL angående onödiga sjukhusvistelser (undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar) ska ske månadsvis med början den 11 februari 2013 (samt för hela 2012) och därefter senast den 20:e månaden efter den månad mätperioden avser för att landsting och kommuner ska kunna ta del av prestationsersättning för dessa indikatorer. 6. Täckningsgraden för registrering i Svenska palliativregistret ska vara minst 70 % av dödsfallen bland befolkningen i en kommun (mätt som andel registreringar per kommun oberoende av om de får vård och omsorg från kommun, landsting eller enskilda utförare i förhållande till antalet dödsfall i kommunen). Mål i länet 2013 Målen är utifrån Överenskommelsen - Sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre: Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God vård i livets slut God läkemedelsbehandling Minskning av onödiga sjukhusvistelser 4

Mått, indikatorer, mål och mätperiod samt ersättning 2013 Mått Indikatorer Mål Mätperiod och ersättning Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom Genomförda riskbedömningar i Senior alert, planerade förebyggande åtgärder och uppföljningar. Registrerade riskbedömningar i förhållande till antal SÄBO-platser samt planerade åtgärder Munhälsobedömning i Senior alert enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG) Nyinsjuknade i demens som efter utredning fått diagnos demens med registrering i SveDem Uppföljningar för personer med demensdiagnos med registrering i SveDem Standardiserat arbetssätt vid BPSDsymtom med registreringar i BPSDregistret Samtliga relevanta verksamheter inom landsting och kommun gör riskbedömningar, planerar förebyggande åtgärder och följer upp personer 65 år (kommun)/ 75 år (LTV) Minst 90 % av de som bor i SÄBO riskbedöms och får insatta förebyggande åtgärder 100 % screenas med Senior alert får också en munhälsobedömning genomförd 100 % som har nyinsjuknat i demens och fått diagnos registreras i SveDem i primärvården 100 % av de som följs upp efter sin demensdiagnos registreras i SveDem i primärvården Standardiserat arbetssätt används för 100 % med BPSDsymtom i demensboenden Mätperiod: 1 oktober 2012-30 september 2013 Ersättning: 50 miljoner till kommuner och landsting Fördelning 70/30 kommun/ landsting Mätperiod: 1 oktober 2012-30 september 2013 Ersättning: 50 miljoner fördelas till kommunerna Mätperiod: 1 oktober 2012-30 september 2013 Ersättning: 14 miljoner fördelas till kommunerna och 6 miljoner till landsting Mätperiod: 1 oktober 2012-30 september 2013 Ersättning: 25 miljoner fördelas till landsting Mätperiod: 1 oktober 2012-30 september 2013 Ersättning: 25 miljoner fördelas till landsting Mätperiod: 1 oktober 2012-30 september 2013 Ersättning: 50 miljoner fördelas till kommunerna 5

God vård i livets slutskede God läkemedelsbehandling Minskning av onödiga sjukhusvistelser Täckningsgrad Minst 70 % täckningsgrad Mätperiod: 1 oktober 2012-30 september 2013. Grundkrav Förväntade dödsfall Andelen förväntade dödsfall får inte understiga 70 % Mätperiod: 1 oktober 2012-30 september 2013. Grundförutsättning Brytpunktsamtal 100 % måluppfyllelse Mätperiod: 1 oktober 2011 till 30 Smärtskattning Munhälsa Ordination av injektionsmedel mot ångest Olämpliga läkemedel för personer 75 år Läkemedel mot psykos för personer 65 år med ApoDos Antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år september 2012 jämfört med 1 oktober 2012 till 30 september 2013. Ersättning: 35 miljoner fördelas till kommuner som förbättrat 5 % samt 14 miljoner som förbättrat 10 %. 15 miljoner fördelas till landsting som förbättrat 5 % samt 6 miljoner som förbättrat 10 %. 100 % måluppfyllelse Mätperiod: Minst 4 av 6 månader under april - sept 2013 ska indikatorerna ha lägre värde än motsvarande månader 2012. Ersättning: 100 miljoner per indikator. Fördelning 70/30 Undvikbar slutenvård 100 % måluppfyllelse Mätperiod: Minst 4 av 6 månader under april - sept 2013 Återinläggning inom 30 dagar ska indikatorerna ha lägre värde än motsvarande månader 2012. Ersättning: 125 och 200 miljoner för resp undvikbar och åter inom 30 dagar. Fördelning 70/30 6

Grundläggande krav Politiskt antagen handlingsplan Struktur för ledning och styrning Tidsplan Aktivitet Status Ansvarig Inskickad senast Utarbeta Skickas för slutsynpunkter till Projektledare 16 augusti 2013 styrgruppen v 21 2012 Antagits av VKL:s styrelse Behöver utvecklas Projektledare Systematiska förbättringsarbetet avseende riskanalys, egenkontroller och avvikelsehantering enligt 5 kap. SOSFS 2011:9 Teckna samarbetsavtal med center för ehälsa (CeHiS) Inrapportering av data till SKL angående onödiga sjukhusvistelser Minst 70 % av dödsfallen ska vara registrerade i Svenska palliativregistret 2012 Inskickas senast 16 augusti 2013 2013-02-28 Klart senast 30 september Den 20:de i varje månad Månadsvis uppföljning Beslut om ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 Kommun och landsting har ansvar att tillse att detta genomförs enligt instruktioner från SKL. Förstudie påbörjas Landstinget har utsett projektledare som tillser att avtal träffas före angivet datum Anpassa systemet för inrapportering Utvecklingsledarna följer följsamheten Alla kommuner och landsting har beslutat införa ledningssystem Respektive kommun och landsting är informerade Förstudie och inventering av omfattning Den 11 februari rapporterades data för januari samt för 2012 och fortlöpande efter instruktioner från SKL Alla kommuner informerade Landstingsdirektör Socialchefer Hälso- och sjukvårdsdirektör Socialchefer Hälso- och sjukvårdsdirektör Projektledare Projektledare 7

Organisation Arbetet med sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre är organiserat med en styrgrupp, projektledning med analysmedarbetare och anhörig- samt brukarorganisationerna. leds delvis av projektledaren, men är framförallt en resurs för teamen. Västmanland har fyra team: Norra teamet som består av Fagersta, Norberg och Skinnskatteberg, Västerås och Sala är ensamma kommuner i sina team. Västra teamet som är det fjärde teamet består av Arboga, Köping, Kungsör, Hallstahammar och Surahammar. 8

Styrgrupp Styrgruppen är ytterst ansvarig för projektet och fattar alla avgörande beslut. Styrgruppen godkänner handlingsplanen inklusive länsövergripande aktivitetsplan (se bilaga) och ansvarar för regionala resurser avseende analysmedel och utvecklingsledare. Namn Befattning, organisation Roll i projektet Monika Eriksson Bertilsson Direktör, VKL Styrgrupps ordförande Lennart Iselius Hälso- och sjukvårdsdirektör, LTV Deltagare Eva Sahlén Direktör, Västerås stad Deltagare Anders Ahlgren Vårdvalschef, LTV Deltagare Lillemor Quist Socialchef, Hallstahammars kommun Deltagare Eva Thors Adolfsson Utvecklingsstrateg, Primärvård, LTV Projektledare 9

Projektledning Projektledarens uppdrag är att: Styra och leda projektet Ta fram beslutsunderlag till styrgruppen Tillse att tidsplanen hålls för de grundläggande kraven Styra och leda länsgemensamma aktiviteter Stödja utvecklingsledarna och teamen Använda analysresurserna strategiskt Kommunicera arbetet till intressenter Projektledningens arbete ska resultera i att landstinget och kommunerna får stöd att bygga samverkan och bärkraftiga strukturer under projekttiden. Namn Roll i projektet Ansvar Tid avsatt Eva Thors Adolfsson Projektledare Se ovan 75 % Ann Tjernberg Medarbetare Övergripande samordning av administration och _ kommunikation Katarina Heidvall Medarbetare Administration, information, analysstöd 20 % Eva Kembler Medarbetare Kommunicera i "Aktuellt från VKL" och "Bladet". 25 % Omvärldsbevakning med koppling till angränsande arbeten Alette-Marie Lindgren Medarbetare Ansvarig för webbinformation samt stöd för teamen 50 % 10

Analysstöd Analysarbetet leds av projektledningen med stöd från bland annat Läkemedelskommittén, Centrum för IT, chefsläkare, medicinskt ansvarig i Vårdval, klinikchefer, mobil familjeläkare, akutmottagningarna samt företrädare från kommunens socialtjänst och hälsooch sjukvård. Dessa stödresurser finns som stöd till projektledaren för att identifiera, analyser och diskutera tänkbara strategier som kan vara rimliga att vidta för att minska onödiga sjukhusvistelser. Referensgrupp anhörig- och brukarorganisationer Aktiva som resurser i arbetet är anhörigföreningen Västra Aros, Sveriges Pensionärsförbund (SPF) och Pensionärernas riksorganisation (PRO) på länsnivå, Kommunala pensionärsrådet i Västerås, Demensföreningen (Västerås och Köping) samt Strokeföreningen Västmanland. Utvecklingsledarna representerar slutenvården, primärvården samt kommunerna i kompetens och fokus. Utvecklingsledarna bistår samordnare i ledningskraft med kompetens och de aktiviteter som huvudmännen efterfrågar samt länsgemensamma och huvudmannaöverskridande aktiviteter. Utvecklingsledarna samverkar i nätverksmöten och länsgemensamma aktiviteter. Uppdraget är att initiera registrering, analysera resultat, dra slutsatser och initiera systematiskt förbättringsarbete. Uppdraget är att stötta respektive huvudmans verksamheter att inom ramen för satsningen förvalta och bedriva ett självständigt och långsiktigt kvalitetsarbete. Mandatet för uppdraget ges från respektive huvudman utifrån dennes måldokument och den gemensamma handlingsplanen. 11

på Västmanlands kommuner och landsting Namn Katarina Bye Uppdrag Länsövergripande stöd med kvalitetsregister för kommunerna i landstinget Västmanland Namn Irene Berggren Eva Alnebring Riitta Kallioniemi Uppdrag Svenska demensregistret och arbete med demensfrågor i primärvården samt projktledare för miniq. med ansvar för Senior alert samt stödja primärvården med systematiskt arbetssätt för mest sjuka äldre och riskgrupper. för Svenska palliativregistret samt stöd för användning av Webb-kollen hemma. Kvalitetsregisteransvariga i respektive kommun och landsting Katarina Bye anställd på Västmanlands kommuner och landsting stöttar nedanstående tio kommuner, men målet är att varje kommun liksom landsting skall tillse att kompetensen finns hos huvudmännen efter projekttiden slut så att förbättringsarbetet med de nationella indikatorerna och satsningen fortgår. Kommun Namn Befattning Kommun/Landsting Åsa Askbom Västerås stad Petra Ludvigsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Fagersta 12

Namn Befattning Kommun/Landsting Alette-Marie Lindgren Enhetschef Sala Peter Jakobsson Enhetschef Skinnskatteberg Maria Eriksson Arbetsterapeut Karin Broström Sjuksköterska Norberg Agneta Roos Medicinskt ansvarig sjuksköterska Köping Lena Karlsson Utvecklare Kungsör Susanne Sterling Enhetschef Arboga Monika Sellin Äldreomsorgschef Hallstahammar Eva Ståhlberg Områdeschef Surahammar Landsting Namn Befattning Kommun/Landsting Lisa Österberg Utvecklare Västmanlands sjukhus Monika Burman Enhetschef Mitt Hjärta, Bergslagssjukhuset Eva Thors Adolfsson Utvecklingsstrateg Offentlig primärvård Respektive verksamhetschef Privat primärvård 13

Ledningsgruppsteam med samordnare Ledningsgruppsteam bildades utifrån att SKL 2012 anordnade Ledningskraft som ett stöd för verksamhetschefer inom slutenvård, äldreomsorg och primärvård att samarbeta och genomföra förändringar och förbättringar av vården och omsorgen av mest sjuka äldre. I länet finns fyra ledningsgruppsteam (Norra, Sala, Västerås och Västra) som är sammansatta av representanter för landsting och kommuner. Kommunerna liksom landstinget sätter sina egna mål och aktivitetsplaner, men samarbetar för att uppnå länets gemensamma mål. Ledningsgruppsteamen ansvarar för att adekvata insatser sker på lokal nivå för att nå länets gemensamma mål. Varje team har utsedda samordnare. Samordnarna ansvarar för att rapportera status och vilka insatser som görs inom respektive indikator för att nå länets gemensamma mål vid länsgemensamma möten. Samordnarna har också ansvaret att rapportera till sina medarbetare i teamet och vara länken mellan projektledning och team. Norra teamet Ledningsgruppsteam, befattning, organisation Eva Blomberg, utredare, Fagersta kommun Martina Nordin, bitr socialchef, Fagersta kommun Maria Romlin, verksamhetschef, offentlig primärvård Monika Burman, enhetschef, Mitt Hjärta Bergslagssjukhuset och primärvård Monika Forsgren, Skinnskattebergs kommun Kajsa Törner Liljeqvist, områdeschef, Norbergs kommun Samordnare Eva Blomberg Monika Burman 14

Västeråsteamet Ledningsgruppsteam, befattning, organisation Eva Sahlén, direktör, Västerås stad Karin Bodlund, bitr direktör, Västerås stad Liselott Sjöqvist, bitr sjukhuschef, LTV Karin Andréasson, enhetschef, Västerås stad Gunilla Brissman, verksamhetschef, LTV Christina Jogér, förvaltningschef, LTV Anders Ahlgren, Vårdvalschef, LTV Ingegerd Johansson Molin, controller, LTV Ann Östling, strateg, Västerås stad Lisa Österberg, utvecklare, Västmanlands sjukhus Samordnare Ann Östling Lisa Österberg Sala team Ledningsgruppsteam, befattning, organisation Alette-Marie Lindgren, enhetschef Torbjörn Norling, enhetschef Inga-Britt Öberg, verksamhetschef, offentlig primärvård Jonas Ekström, klinikchef, Västmanlands sjukhus, Sala Samordnare Alette-Marie Lindgren Inga-Britt Öberg 15

Västra teamet Ledningsgruppsteam, befattning, organisation Eva Saaw, utvecklare, Köpings kommun Agneta Roos, MAS, Köpings kommun Eva Eriksson, vård- och omsorgschef, Kungsörs kommun Susanne Sterling, enhetschef, Arboga kommun Monika Selin, äldreomsorgschef, Hallstahammars kommun Eva Ståhlberg, områdeschef, Surahammars kommun Jan Saaf, klinikchef, Västmanlands sjukhus, Köping Björn Gustafsson, verksamhetschef, offentliga primärvård Annelie Pihlgren, enhetschef, privat primärvård Samordnare Eva Saaw Eva Eriksson Susanne Sterling Monika Sellin Eva Ståhlberg Björn Gustafsson Intressenter Intressenter Aktivitet När Ansvarig Vård- och omsorgsberedning (VOB), VKL Information Okt, dec Ann Tjernberg Styrelse för VKL Beslut Juni Monika Eriksson Bertilsson Gemensamma nämnden Information April Eva Thors Adolfsson Nämnder i kommunerna Socialcheferna i respektive kommun Landstingsstyrelsen och koncernledning Juni Lennart Iselius 16

Intressenter Aktivitet När Ansvarig Vårdval Information Mars Anders Ahlgren Landstingets hälso- och sjukvårdsgrupp April Lennart Iselius Kommunchefer Information Monika Eriksson Bertilsson Chefsforum Information Kontinuerligt Eva Thors Adolfsson Fackliga organisationer Brukar-/anhörigorganisationer samt pensionärsorganisationer Information Okt, feb, maj Eva Thors Adolfsson Respektive socialchef i varje kommun Riskanalys Den enskilt största risken är att huvudmännen tillsammans och var för sig inte prioriterar och avsätter tillräckligt med resurser för att förverkliga handlingsplanens intentioner - att göra skillnad för våra mest sjuka äldre. Eftersom arbetet vilar på ökad samverkan med välfungerande team kring varje enskild patient/brukare, kan eventuella svårigheter med att rekrytera personal utgöra en riskfaktor. Detta måste särskilt uppmärksammas och beaktas i det fortsatta arbetet. Uppföljning och resultatredovisning Samordnarna i ledningsgrupperna/teamen samt utvecklingsledarna lämnar varje månad lägesrapport till projektledningsgruppen och vice versa. Samordnarna i ledningsgrupperna/teamen ansvarar för att föra ut informationen till deltagarna i sina ledningsgruppsteam vilka i sin tur sprider informationen vidare både uppåt och neråt i organisationen. Projektledaren rapporterar till styrgruppen som har möten ca tre gånger per termin. Styrgruppen har ansvar för att rapportera resultaten till förtroendevalda. Verksamheterna kan hämta data från SKL:s utdataportal och från respektive register för att återkoppla till verksamheterna. En ögonblicksbild av resultat i länet presenteras nedan. 17

Styrtavla Rapporten nedan visar andelen kommuner av de som ingår i urvalet enligt rubriken som vid senaste mätningen (datum för senaste uppdatering inom parentes efter respektive parameter) uppfyller kraven på prestationsbaserade statsbidrag baserat på data ifrån de fyra kvalitetsregistren Svenska palliativregistret, Senior alert, SveDem och BPSD. Med kommun avses den kommun där vårdtagaren är folkbokförd oavsett om vården utförts av kommunen själv, i landstinget eller på uppdrag av någon privat entrepenör. Andelen visas i procent på respektive axel där värdet är 0 i mitten och 100 % längst ut. Den röda färgen symboliserar målet (100 % för alla parametrar) och den gröna färgen det aktuella resultatet. 18

Senior alert 19

SveDem och BPSD 20

Svenska palliativregistret 21

God läkemedelsbehandling. 22

Onödiga sjukhusvistelser - Undvikbar slutenvård och återinskrivning inom 30 dagar 23

Beskrivning av aktiviteter och resultat maj 2013 Alla chefer och medarbetare inom landstinget och kommunerna är viktiga aktörer för att vi ska åstadkomma en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Ett systematiskt och strukturerat arbetssätt och en god läkemedelsbehandling leder till en minskning av onödiga sjukhusvistelser och bidrar till trygga medborgare. Systematiskt arbetssätt och registrering i kvalitetsregister Systematiskt preventivt arbete med Senior alert pågår i alla kommuner och landstinget sedan 2010. Under de första sju månaderna av mätperioden hade ca 8 500 riskbedömningar och planerade åtgärder utförts, varav närmare 1/3 i slutenvården. I två av tio kommuner har 90 % eller fler av boenden i SÄBO riskbedömts. Införandet av systematiskt arbetssätt för att identifiera geriatriska riskpatienter med modifierad geriatrisk riskprofil (M-GRP) innebär troligtvis att även primärvården kommer i gång med att använda Senior alert som verktyg i arbetet med äldre. Munhälsobedömning är en ny indikator 2013 och under de första sju månaderna har närmare 800 munhälsobedömningar gjorts i länet. Utbildningen startade i april och vi räknar med att munhälsobedömning ska bli en naturlig del i Senior alert arbetet. Under 2012 registrerades 492 demensdiagnoser i primärvården i SveDem och under mätperiodens sju första månader är 117 demensdiagnoser registrerade och 75 uppföljningar gjorda. Enligt Primärvårdsprogrammet ska registreringar göras i relevanta kvalitetsregister och det behöver möjligtvis förtydligas för verksamheterna vilka register som räknas som relevanta. Knappt 700 symtomskattningar vid BPSD har registrerats de första sju månaderna, vilket är drygt fyra gånger fler än under förra årets mätperiod. Detta har kunnat genomföras tack vare att det nu finns utbildad personal på enheterna. Det skedde en nedgång i registreringarna i BPSD i april. Den troliga förklaringen är att det i mars kom ett utlåtande från datainspektionen angående beslutsoförmögna. Detta har lett till att man i större utsträckning övergått till att inte dokumentera arbetssättet i registret och därför inte kan utläsa resultaten i SKL:s utdataportal. Förra året klarade vi målet med 70 % täckningsgrad i Svenska palliativregistret och hittills i år har vi i kommunerna som lägst 75 % täckningsgrad. Andel väntade dödsfall skall vara minst 70 %. I nuläget uppfyller alla kommuner även detta mål. Alla behöver ha rutiner för en god vård i livets slut som förutom journaldokumentation även registreras i Svenska palliativregistret så att kvaliteten av vården och omsorgen kan följas. Några kommuner ligger nära att kunna nå 10 % förbättring från föregående år redan nu och med intensivt arbete bör det vara möjligt för alla att nå dit. 24

God läkemedelsbehandling För mätperiodens första månad i april har vi lägre värde än motsvarande månad året innan på alla tre indikatorer. Läkemedelskommittén skickar kontinuerligt ut resultat till vårdcentralerna och uppmärksammar vårdcentralerna i sin verksamhetsdialog på dessa tre indikatorer. Pilotprojekt läkemdelsgenomgångar med beslutsstöd miniq i samverkan SÄBO och familjeläkare pågår samt pilotprojekt miniq alternativt formulär inom medicinkliniken. Vårdavdelningarna jobbar med läkemedelsberättelser och fokuserar också på kvalitetssäkrad utskrivning med bl a uppdaterade läkemedelslistor och bättre information till patient, anhöriga och kommun. Onödiga sjukhusvistelser Denna indikator hade vi inte möjlighet att satsa på förra året, men däremot planera för. Fyra vårdcentraler har deltagit i utvecklingen av arbetssätt och instrument för att identifiera geriatriska riskpatienter. Detta införs successivt på vårdcentralerna, men kommer troligtvis inte ge någon effekt under årets mätperiod. Eftersom hemsjukvårdsväxlingen skedde i höstas så har det varit för tidigt för kommunerna att införa samma arbetssätt. Identifieringen av geriatriska riskpatienter skulle man förutom i hemsjukvården även kunna göra i hemtjänsten, i uppsökande verksamhet och hos biståndshandläggaren. Hjärtsvikt är följt av KOL den största patientgruppen som kommer in under diagnos undvikbar slutenvård. Samverkansdokumentet mellan medicinklinikerna och primärvården gällande hjärtsvikts har uppdaterats för att de mest sjuka äldre skall få en bättre uppföljning i primärvården för att kunna minska sjukhusinläggning. På medicinkliniken Västmanlands sjukhus Västerås har en förstärkning gjorts med hjärt- och kolsjuksköterska. Utbildning har skett både angående arbetssätt för att identifiera geriatriska riskpatienter och hjärtsvikt för primärvård och kommun under våren. Vårdcentralerna har fått listor på sina listade patienter som har lagts in för undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar för att analysera och vidta ev åtgärder. Även kommunerna har fått uppgifter om antalet patienter per SÄBO med diagnos undvikbar slutenvård samt återinläggning inom 30 dagar för att analysera och vidta ev åtgärder. Från och med februari sker återuppringning inom 72 timmar på alla sex vårdavdelningar på medicinklinken, Västmanlands sjukhus Västerås och från maj i Köping. Sedan 1 september 2011 finns mobil familjeläkare (MOFFA) kvällar och helger för mest sjuka äldre. Man kan inte se att det har gjort skillnad vad beträffande de två indikatorerna, men det är en del i flera insatser som sammantaget kan leda till minskning av onödiga sjukhusvistelser och därför sker en dialog kontinuerligt med MOFFA. Optimal vårdplanering är en viktig faktor för att åstadkomma förbättring och en förstärkning planeras, men kommer inte att kunna ge effekt på dessa indikatorer i år. Likaså behövs ett arbete med fast vårdkontakt och samordnad individuell plan för att vi skall få en 25

sammanhållen vård och omsorg för mest sjuka äldre. En plan för detta skall utarbetas, men effekten kan vi inte räkna hem under mätperioden. I november bildades en VIP-grupp med chefer och andra nyckelpersoner inom kommunerna och landstinget för att få engagemang och delaktighet i arbetet med att minska onödiga sjukhusvistelser. Gruppen på drygt 40 personer har träffats tre gånger och tagit fram förslag till fokusområden och strategier som skall fortsätta följas i gruppen. Västerås 2013-05-28 Eva Thors Adolfsson Projektledare för Sammanhållen vård och omsorg i Västmanland eva.thors-adolfsson@ltv.se 26

Länsövergripande aktivitetsplan 2013 Bilaga Preventivt arbetssätt Senior alert Indikatorer Tidsplan Aktivitet Status Ansvarig Genomförda riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och uppföljningar 20121001-20130930 Utvecklingsledarna är stöd till enheter i att registrera det systematiska preventiva arbetssättet och att använda utdata som underlag till förbättringsarbete Se uppföljning och resultatredovisning. Där beslutsoförmögna saknar legal företrädare används pappersblanketter i vissa enheter i kommunerna. Därav svårt att utläsa resultat via utdataportalen Utförare Uvecklingsledare 20121001-20130930 Slutenvårdens mål är att registrera och sätta in åtgärder för patienter 75 år och äldre Slutenvården from jan tom 17 april: 2469 riskbedömningar varav 77 % med risk varav 64 % undernäring/risk 52 % fall 17 % trycksår 10 munhälsobedömningar, varav 8 med risk Bitr sjukhuschef Klinikchefer 20121001-20130930 Systematiskt arbetssätt i primärvården för mest sjuka äldre enligt Primärvårdsprogrammet Vårdcentraler from jan tom 17 april har genomfört 51 riskbedömningar varav privata 3 65 % hade risk varav 31 % undernäring 55 % fall 0 % trycksår Vårdval Utförare 27

Januari-april Teamutbildning i förbättringskunskap Uppvisar förbättringar och slutrapport kommer Utförare Kontinuerligt Information och uppföljning på chefsträffar Cheferna behöver mer kunskap för att stödja sina medarbetare Respektive utförare Maj Utbildning i Senior alert för undersköterskor i Västerås stad Undersköterskan behöver generellt bli mer involverad i teamarbetet i Västerås stad Maj-juni Introduktion till nyanställda Pågår i samtliga kommuner och i landstinget Registrerade riskbedömda i förhållande till antal SÄBO-platser samt planerade åtgärder Munhälsobedömning enligt Revised Oral Assessment Guide (ROAG) Hösten 20121001-20130930 20121001-20130930 Utbildning inom respektive riskområde Utvecklingsledarna är stöd till enheter i att registrera det systematiska preventiva arbetssättet och att använda utdata som underlag till förbättringsarbete Enheterna uppmuntras till att starta med munhälsobedömning Under planering Se uppföljning och resultatredovisning. Där beslutsoförmögna saknar legal företrädare används pappersblanketter i vissa enheter i kommunerna. Därav svårt att utläsa resultat via utdataportalen Se uppföljning och resultatredovisning. Där beslutsoförmögna saknar legal företrädare används pappersblanketter i vissa enheter i kommunerna. Därav svårt att utläsa resultat via Projektledare Utförare Utförare 28

utdataportalen Januari-april Teamutbildning i förbättringskunskap. Uppvisar förbättringar och slutrapport kommer Utförare Mars Information om munhälsobedömning Enheterna får information i samband med annan utbildning April-maj Sex utbildningstillfällen på fyra orter i länet riktade mot kommun och landsting Utbildningarna är avslutade med totalt 260 deltagare Projektledare Hösten Utbildning Efterfrågan stor Planering skall påbörjas Projektledare 29

God vård i vid demenssjukdom SveDem och BPSD-registret Indikatorer Tidsplan Aktivitet Status Ansvarig Nyinsjuknade i demens som efter utredning fått diagnos demens med registrering i SveDem 20121001-20130930 n är stöd till vårdcentralerna att registrera vården för personer med demensdiagnos och att använda utdata som underlag till förbättringsarbete År 2012 totalt 826 utredningar, varav 492 demensdiagnos 30 av 31 vårdcentraler har avtal, varav 23 registrerar Se uppföljning och resultatredovisning Vårdval Utförare 20130101-20131231 Utredning ingår med ekonomiskt incitament i Primärvårdsprogrammet Se uppföljning och resultatredovisning Vårdval Utförare Februari-mars Utbildning i MMSE-SR och SveDem - registrering/uppföljning Totalt deltog 45 distriktssköterskor och arbetsterapeuter Mars-maj Sex teamutbildningar på fyra orter i länet i bl a demens för VC och kommunerna Genomförd med ca 150 deltagare Projektledare Läkemedelskommittén Juni Nätverksmöte minnessjuksköterskor på VC Se uppföljning och resultatredovisning Hösten Utbildning för registreing i SveDem Planering skall påbörjas 30

Uppföljningar för personer med demensdiagnos med registrering i SveDem 20121001-20130930 n är stöd till vårdcentralerna att registrera uppföljningar av vården för personer med demensdiagnos och att använda utdata som underlag till förbättringsarbete Se uppföljning och resultatredovisning Vårdval Utförare 20130101-20131230 Uppföljningar ingår med ekonomiskt incitament i Primärvårdsprogrammet Se uppföljning och resultatredovisning Vårdval Utförare Februari- mars Utbildning i MMSE-SR och SveDem - registrering/uppföljning Totalt deltog ca 50 distriktssköterskor och arbetsterapeuter Mars-maj Sex teamutbildningar på fyra orter i länet i bl a demens för VC och kommunerna Genomförd med ca 150 deltagare Projektledare Läkemedelskommittén Hösten Standardiserat arbetssätt vid BPSDsymtom med registreringar i BPSDregistret 20121001-20130930 Utbildning för registreing i SveDem Utvecklingsledarna är stöd till enheterna att registrera vården och omsorgen för personer med BPSD-symtom och att använda registret som underlag till förbättringsarbete Planeras skall påbörjas Alla gruppboenden i länet har fått utbildning i BPSD Se uppföljning och resultatredovisning. Där beslutsoförmögna saknar legal företrädare används pappersblanketter i vissa i kommunerna 31

enheter i kommunerna. Därav svårt att utläsa resultat via utdataportalen Våren Alla gruppboenden har fått uppföljning av sin handlingsplan Efterfrågan från verksamhet är stor på erfarenhetsutbyte Kontinuerligt Information och uppföljning på chefsträffar Behöver komma igång med att följa handlingsplanen Respektive utförare Hösten Sprida och utbilda administratörer samt certifierade utbildare Kompetensen behöver upprätthållas. Arbetssättet efterfrågas Hösten Nätverksträff med alla administratörer i Västerås stad Efterfrågan är stor på erfarenhetsutbyte 32

God vård i livets slutskede Svenska palliativregistret Indikatorer Tidsplan Aktivitet Status Ansvarig Täckningsgrad 20121001-20130930 Uppföljning Se uppföljning och resultatredovisning Kontinuerligt Information och uppföljning på chefsträffar Cheferna behöver mer kunskap för att stödja sina medarbetare Respektive utförare Väntade dödfall 20121001-20130930 Uppföljning Se uppföljning och resultatredovisning Kontinuerligt Information och uppföljning på chefsträffar Cheferna behöver mer kunskap för att stödja sina medarbetare Respektive utförare Brytpunktsamtal 20121001-20130930 Utvecklingsledarna är stöd till enheter att använda utdata som underlag till förbättringsarbete Se uppföljning och resultatredovisning Kontinuerligt Information och uppföljning på chefsträffar Cheferna behöver mer kunskap för att stödja sina medarbetare Respektive utförare Mars Läkarna på medicin och kirurgkliniken i Västerås har haft informationsmöte (LTV slutenvården) Behöver förbättras Läkare på respektive klinik 33

Maj Information till läkare inom LTV om palliativ vård Behöver förbättras Centrum för klinisk forskning Augusti Smärtskattning 20121001-20130930 Utbildning på två orter i länet riktad till landstinget och kommunerna Utvecklingsledarna är stöd till enheter att använda utdata som underlag till förbättringsarbete Se uppföljning och resultatredovisning Se uppföljning och resultatredovisning Utförare Kontinuerligt Information och uppföljning på chefsträffar Cheferna behöver mer kunskap för att stödja sina medarbetare att använda evidensbaserat instrument Respektive utförare Mars Utbildning på två orter i länet riktad till landstinget och kommunerna Se uppföljning och resultatredovisning Mars Träff med avdelningschefer/ kontaktpersoner och informera om Abbey Pain Scale (LTV slutenvården) Systematískt arbete med evidensbaserat instrument saknas Maj Utbildning i palliativ vård och smärtskattning i Västerås stad Totalt deltog 70 personer Ytterligare ett tillfälle planeras till hösten 34

Augusti Munhälsa 20121001-20130930 Utbildning på två orter i länet riktad till landstinget och kommunerna Utvecklingsledarna är stöd till enheter att använda utdata som underlag till förbättringsarbete Se uppföljning och resultatredovisning Se uppföljning och resultatredovisning Utförare Kontinuerligt Information och uppföljning på chefsträffar Cheferna behöver mer kunskap om ROAGmodulen för att stödja sina medarbetare Respektive utförare Mars Information om munhälsobedömning Enheterna får information i samband med annan utbildning April-maj Sex utbildningstillfällen på fyra orter i länet riktade mot kommun och landsting Utbildningarna är avslutade med totalt 260 deltagare Projektledare Hösten Utbildning Efterfrågan stor Planering skall påbörjas Projektledare Ordination av injektionsmedel mot Ångest 20121001-20130930 Utvecklingsledarna är stöd till enheter att använda utdata som underlag till förbättringsarbete Se uppföljning och resultatredovisning Utförare 35

Kontinuerligt Information och uppföljning på chefsträffar Cheferna behöver mer kunskap för att stödja sina medarbetare Respektive utförare Maj Information till läkare inom LTV om palliativ vård Se uppföljning och resultatredovisning Centrum för klinisk forskning Hösten Utbildningsinsatser riktade till läkare Planeras Projektledare 36

God läkemedelsbehandling Indikatorer Tidsplan Aktivitet Status Ansvarig Olämpliga läkemedel för personer 75 år 201201001-20130930 Information och analys samt återkoppling av läkemedelsförskrivning till respektive vårdcentral Ständigt pågående återkopplingar till respektive vårdcentral Läkemedelskommittén Läkemedel mot psykos för personer 65 år med ApoDos 20130101-20131230 April-maj Ekonomiskt incitament i Primärvårdsprogrammet ang olämpliga läkemedel och läkemedel mot psykos Pilot på två medicinavdelningar (utvärdering av formulär resp miniq) Ingår i primärvårdsprogrammet Pågår Vårdval Klinikchef, medicinklinik Antiinflammatoriska läkemedel för personer 75 år Hela mätperioden April-sept Läkemedelsgenomgångar inom Primärvården med uppföljning av process- och kvalitetsmål Fyra SÄBO-enheter är pilot i användande av miniq som beslutsstöd Vårdvalet har avtal med Quality Pharma gällande miniq för hela länet inklusive kommuner Pågår Vårdval Hösten Information och uppföljning på chefsträffar Info och rek att börja använda Phase 20 Respektive kommun 37

Minskning av onödiga sjukhusvistelser Indikatorer Tidsplan Aktivitet Status Ansvarig Undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar Januari-mars Identifiering av mest sjuka äldre riskpatienter och mångsökare med M-GRP och använda systematiskt arbetssätt Piloter samt test genomförda. Instruktioner liksom material distribuerade till vårdcentralerna Projektledare Ingår i Primärvårdsprogrammet Vårdval Även hemtjänst, biståndshandläggare och uppsökande verksamhet skulle kunna identifiera, men det sker i begränsad omfattning Socialchefer Mars Identifiering personer 65 med undvikbar slutenvård och återinläggning inom 30 dagar ITC tar fram data som projektledaren distribuerar till respektive vårdcentral Projektledare April Uppdaterat samverkansdokument gällande hjärtsvikt med förbättrad uppföljning i primärvård och med ökat samarbete med kommunen Hjärtsvikt är den enskilt största gruppen med undvikbar slutenvård följt av kolpatienter Informationsläkare/ allmänläkarkonsult 38

Februari och framåt Återuppringning inom 72 timmar införs på alla sex medicinavdelningar i Västerås 430 personer återuppringda under tre månader Bitr klinikchef, medicin April Kirurgkliniken kartlägger sina patienter med onödiga sjukhusvistelser Pågår Verksamhetschef, kirurgkliniken Maj Återuppringning inom 72 timmar införs på sjukhuset i Köping Startade i mitten på maj och 26 personer har blivit uppringda under två veckor Klinikchef, Köping Sept och framåt Vårdplaneringssjuksköterskor Startas upp på Västmanlands sjukhus Västerås Bitr sjukhuschef Maj-juni Implementering av stöd för rutin vid utskrivning och läkemedelsberättelse Västmanlands sjukhus Utvecklare Chefsläkare Juni Informationsmöten vårdplaneringsprocessen Västmanlands sjukhus Utvecklare Hösten Kommunalt hemtagningsteam Arboga, Fagersta, Köping planeras 39

Gemensamma aktiviteter Samordningsmöten 20121001-20130930 Brainstormingsgrupp = VIP-grupp Tidsplan Aktivitet Status Ansvarig Nov 2012 2014 Rapportering, uppföljning, återkoppling av aktiviteter i landsting och kommun Uppstart november med VIP-grupp avseende onödiga sjukhusvistelser Tre möten per termin Månadsvis Identifierat områden som vi behöver fokusera på och teamen ansvarar för att rapportera uppföljning Projektledare Projektledare Information Januari Information på två orter i länet om våra planerade aktiviteter utifrån Överenskommelsen Önskemål om att Hålla i och hålla ut i gruppen som består av drygt 40 personer Informationen genomförts för primärvård och kommuner på två orter: Köping och Västerås med 125 deltagare Projektledare 3 ggr/termin Bladet Information till medarbetarna om aktiviteter kring Sammanhållen vård och omsorg om mest sjuka äldre Utbildning Februari Basläkemedelslistelansering och läkemedel för äldre Bladet som riktar sig till medarbetarna sprids i alla kommuner och landstinget Genomförta med ca 70 läkare vid två tillfällen Projektledare Läkemedelskommittén 40

Samverkansdokument/ Vårdprogram Mars-maj Mars-april Teamutbildningar (demens, hjärtsvikt och identifiering av riskpersoner och mest sjuka äldre) på fyra orter i länet för primärvård och kommunerna Uppdaterat och fastställt samverkansdokument hjärtsvikt Genomförda med ca 150 deltagare Klart Projektledare Läkemedelskommittén Informationsläkare/ allmänläkarkonsult 41