SNS-boken Konkurrensens konsekvenser

5 september 2011 SNS-boken Konkurrensens konsekvenser Inledning Vilka effekter har den ökade andelen privata utförare haft för kvalitet och effektivitet i den offentligt finansierade välfärden i Sverige? Den frågan behandlas i antologin Konkurrensens konsekvenser vad händer med svensk välfärd? utgiven av Studieförbundet Näringsliv och Samhälle i september 2011. Antologin innehåller sex självständiga kapitel som behandlar förskolan, skolan, ungdoms- och missbrukarvården, arbetsmarknadspolitiken, hälso- och sjukvården respektive insatser för äldre och funktionshindrade. Varje författare svarar för sitt avsnitt. För inledning och de slutsatser som presenteras i slutet av boken svarar antologins redaktör, SNS forskningschef Laura Hartman. Med tanke på det intresse som visats antologin och de viktiga välfärdsfrågor som tas upp finns anledning att kommentera det avslutande kapitlet med rubriken Slutsatser. Många kommer sannolikt att nöja sig med att läsa enbart detta kapitel. De åsikter och påståenden som framförs kan därför spela roll i samhällsdebatten. Kapitlet innehåller många anmärkningsvärda uttalanden som väcker frågor och ger anledning att kommentera. Samhällsvetenskaper kan aldrig vara helt värderingsfria. Om något presenteras som en forskningsrapport är det viktigt att det framgår vad som är tydligt bekräftade fakta, vad som är möjliga eller troliga orsakssamband och vad som är rena hypoteser eller personliga åsikter. Sammanfattande kommentarer: SNS-boken innehåller inga nya forskningsresultat eller nya idéer för tjänstesektorns utveckling. Författaren till slutkapitlet drar ett antal svepande slutsatser som inte stöds av några beräkningar eller forskningsresultat i antologins övriga kapitel. Det gäller bl a påståendena om a) ökad segregering, b) att sett övergripande har inga effektivitetsvinster skett och i den mån så skett påstås att det offentligas kostnader inte påverkats, c) att inga innovationer skett, d) att i princip ingen kvalitetsutveckling skett, e) liksom antydningarna att friskolorna är upphov till betygsinflation. Medborgarna - som använder välfärdstjänsterna - ser valfrihet och ökad kundnöjdhet som kvalitetsförbättringar, något som inte värderas/diskuteras i antologin. Det stämmer att det råder brist på utvärderingar av större samhällsreformer. Att utvärderingar inte gjorts i större utsträckning betyder inte att reformerna inte haft någon tydlig effekt. Att forskningsmässigt belägga effekter av konkurrens som enskild faktor inom välfärdsområdet är svårt då många andra faktorerer än konkurrens kan påverka

2 resultaten. En viktig sådan är ersättningssystemen något som inte eller endast i ringa omfattning beskrivs. Kontraktsvillkor inklusive mätbara relevanta mål och sanktioner för de som inte når målen har ofta varit bristfälligt utformade från beställarnas sida. Detta leder till att potentialen av konkurrensutsättning och förnyelsepotentialen hos privata utförare inte tagits till vara tillräckligt. 2/10

3 Invändningar mot bokens slutsatser Har friskolor skapat betygsinflation? Laura Hartman skriver följande i sitt avslutande kapitel: Ett bra exempel på ineffektiviteter som konkurrens kan leda till är emellertid betygsinflationen under de senaste åren. I det kapitel i boken som behandlar skolan konstateras dock att betygssättningen inte skiljer sig nämnvärt mellan fristående respektive kommunala skolor och att orsakerna till betygsinflation inte är helt klarlagda. I den utsträckning som betygsinflation finns är orsakerna inte klarlagda. Det är i sammanhanget viktigt att känna till att skillnaden mellan slutbetyg/kursbetyg å ena sidan och resultaten på nationella prov å andra sidan inte är större hos friskolor än kommunala skolor. Friskolorna kan därför inte sägas orsaka betygsinflation. Jonas Vlachos skriver i SNS-antologin: Även efter att hänsyn tagits till en mängd bakgrundsfaktorer verkar det som om eleverna i de fristående grundskolorna presterar något bättre oavsett om man ser till betyg eller resultat på de nationella proven än andra elever. I Vlachos rapport hos Konkurrensverket tidigare i år, Betygets värde står: skillnaderna i betygssättning mellan fristående och kommunala skolor i dagsläget är försumbara. och Skolverkets egen rapport om betygssättning visar: att det är stora skillnader mellan hur lärare sätter betyg på eleverna i förhållande till elevernas resultat på de nationella proven. Det gäller både skillnaderna i betygssättning mellan lärare inom och mellan skolor. Skapar friskolor segregation? I slutkapitlet behandlas segregationstendenser. Laura Hartman skriver att: mönstret är tydligast inom skolans område där valfriheten har fått starkast genomslag, marknaden är relativt oreglerad och de privata aktörerna men inte de kommunala får välja sina kunder. 3/10

4 I det antologikapitel som behandlar skolan konstateras dock att det är tveksamt om betydelsen av elevens familjebakgrund ökat över tid. En tidigare studie för SNS (Böhlmark&Holmlund) kom fram till slutsatsen: Att familjebakgrundens betydelse inte har ökat trots alla förändringar och reformer trots att skillnaderna mellan skolor har ökat, kan tolkas som att den svenska skolan inte har blivit sämre på att utjämna, eller till och med blivit bättre på det. Effektivitet och kostnader oförändrade efter tjugo år? Sedan tjugo år har andelen privata utförare ökat kraftigt i den offentligt finansierade välfärden i Sverige. Närmare en femtedel av de sysselsatta i välfärdssektorn arbetar idag i privata företag eller som fria yrkesutövare jämfört med endast cirka fyra procent i början av 1990-talet. Vad har det ökade inslaget av konkurrens haft för betydelse för effektivitet och kvalitet i den offentliga verksamheten? Ingen betydelse alls, lyder slutsatsen i SNS-rapporten. Sammanfattningsvis är konsekvenserna av ökad konkurrens anmärkningsvärt outforskade. De befintliga forskningsresultaten visar på varken några entydiga effektivitetsvinster eller -förluster i form av lägre offentliga utgifter för välfärdstjänsterna. De privata utförarna har visserligen lägre kostnader inom flera områden, men verksamheterna är inte alltid jämförbara. Dessutom resulterar besparingen oftast i högre vinst för utföraren, alltså minskar inte det offentligas kostnader. Att de offentliga utgifterna för välfärdstjänsterna inte blivit lägre under de gångna 20 åren är obestridligt. Men det utesluter inte att konkurrensutsättningen lett till effektivitetsvinster. Det har inte funnits något övergripande politiskt mål att i absoluta tal minska de offentliga utgifterna för skola, vård och omsorg. Syftet med konkurrensutsättningen har varit att möta en växande efterfrågan på välfärdstjänster, att dämpa kostnadsutvecklingen och att åstadkomma kvalitetsförbättringar. Entreprenader där lägsta anbudet vunnit har successivt ersatts av kundval och av upphandlingar med fast pris, på den nya lägre nivån, och kvalitetskonkurrens. Konstaterandet att det inte kan noteras vare sig vinster eller förluster stöds inte av någon ny eller egen forskning. Inte heller redovisas några beräkningar. Att påstå att besparingen (i kostnader) oftast resulterar i högre vinst för utföraren synes gripet ur luften och stämmer i vart fall inte på t ex vårdens område. Där finns många exempel på hur upprepade upphandlingar pressat priser och där samhället fått en tydlig vinst trots att de privata bolagen gör vinst även på det låga priset. Att däremot det offentliga många gånger har svårt att hämta hem den fulla vinsten eftersom man har svårt att dra ner på verksamheten när volymen går ner kan inte gärna vara en ineffektivitet som läggs konkurrensutsättningen till last, utan beror i stället på brister i management, politiska beslut och direktiv och en mängd andra faktorer. Dessutom har Vårdval Stockholm utvärderats av Karolinska Institutets Folkhälsoakademi (2010:12), Rehnberg m fl. Där framgår det bl a att kostnaderna per invånare i fasta priser för 4/10

5 husläkarverksamheten minskat kontinuerligt sedan 2007 och att produktiviteten, mätt som kostnad per (viktad) vårdkontakt ökat med 11 procent 2008 och 3 procent 2009. Vidare sägs att Beträffande effekter på andra vårdformer och medicinsk service har det inte noterats några större övervältringseffekter. Tvärtom har primärvården ökat sin andel av öppenvården och utnyttjandet av medicinsk service minskat något Slutligen heter det i slutkapitlet: Den främsta slutsatsen är att kunskapsläget inom många områden är anmärkningsvärt begränsat. Att kunskapsläget är begränsat har noterats i flera Långtidsutredningar. Det är i sig alltså inget nytt, men det är tänkvärt att stora förändringar genomförs utan tydliga planer för utvärderingar av resultaten. Detta leder till att generaliseringar och åsikter kan frodas, snarare än att kunskapen om verkliga effekter ökar, vilket är beklagligt. Samtidigt måste man ha en viss ödmjukhet i svårigheten att kunna beräkna den samlade effekten av två decenniers konkurrensutsättningar i statliga verksamheter, 20 landsting och 290 kommuner, en ödmjukhet som lyser med sin frånvaro i SNS slutsatskapitel. Det finns även ett vidare perspektiv på konkurrensutsättning som en metod att utvecklas välfärdstjänsternas potential. Konkurrensutsättningens positiva betydelse för den svenska ekonomin betonas till exempel av Globaliseringsrådet som i sin slutrapport skriver: Rådet förutsätter att vilken ideologisk inriktning man än företräder i debatten privatoffentligt är man angelägen om att verksamheten ska bedrivas effektivt och med högsta möjliga kvalitet. Utan att ta ställning i den ideologiska debatten är det Rådets bedömning att de alternativ inom till exempel vård och skola som släppts fram, ofta i bred politisk enighet, har medfört positiva effekter. Främst intresset att främja tjänsteexport gör att Globaliseringsrådet förordar att det på alla de stora kommunala tjänsteområdena ska finnas ett utrymme för privat företagsamhet. (Globaliseringsrådets slutrapport, Bortom krisen Ds 2009:21 sid 57) 5/10

6 Oförändrad kvalitet? Konkurrensutsättningen av de tidigare offentliga monopolen har syftat till att öka effektiviteten, men också kvaliteten, i de offentligt finansierade välfärden. Men inte heller några kvalitetsvinster har uppnåtts, enligt SNS-studiens slutsatser: På de flesta områden går det heller inte att belägga några tydliga kvalitetsvinster. De mått som finns att tillgå pekar i stort sett på oförändrade resultat eller så går förändringen åt olika håll beroende på studie. Författaren konstaterar att det är svårt att definiera och mäta kvalitet. Det saknas objektiva mått. Eftersom det rör sig om tjänster, borde kundnöjdhet vara ett mått på kvalitet. Men denna tanke avvisas: Slående för i stort sett samtliga områden är att kunderna är något nöjdare hos de privata utförarna. Men att tolka skillnader i kundnöjdhet som skillnader i kvalitet är problematiskt. Skillnaderna kan lika gärna bero på att även kundgrupperna och deras förväntningar skiljer sig åt mellan utförarna. Kunder till privata aktörer har förmodligen i högre utsträckning gjort ett aktivt val och kan tänkas vilja legitimera detta val genom att säga att de är nöjda. Eller så har de som 6/10

7 gjort ett aktivt val högre förväntningar på kvalitet och är mer kritiska, vilket skulle innebära att kundnöjdhetsindex underskattar skillnaderna i kvalitet. På den privata konsumentmarknaden är nöjda kunder ett tydligt mått på framgångsrik verksamhet. Det borde även gälla för välfärdstjänster, även om dessa tidigare erbjudits från offentliga monopol: Även i de fall kunderna känner sig tillräckligt informerade visar till exempel kapitlet om sjukvården att det i praktiken knappast rör sig om något välinformerat val. De viktigaste informationskällorna är den vårdenhet man känner till sedan tidigare och tips från vänner och anhöriga. Alltså är källorna begränsade. Föräldrar har svårt att bilda sig en uppfattning om förskolans kvalitet eftersom det är deras barn, inte de själva, som vistas där på dagarna. På samma sätt har anhöriga svårt att veta något om kvalitet på den dementa släktingens äldreboende. Ännu svårare är det att veta något om detta på förhand, när valet ska göras.. Om man, som sker i SNS-antologins sammanfattning, underkänner människors förmåga att uttala sig om den upplevda kvaliteten i de erbjudna tjänsterna, blir det självfallet svårt att belägga kvalitetsvinster eller kvalitetsförluster. I synnerhet om man inte har några andra kvalitetsmått. Den upplevda kvaliteten bör även ha betydelse för kvaliteten i form av kunskapsresultat och vårdresultat m m. Motiverade, engagerade och delaktiga elever och patienter bidrar sannolikt till bättre resultat i skolan och vården, allt annat lika Inga innovationer? Konkurrensen verkar hittills inte ha ökat innovationsgraden i något större utsträckning på något av områdena. Några fakta som stöder påståendet presenteras inte. Andra studier, bland annat inom ramen för Långtidsutredningarna, Globaliseringsrådet och Tillväxtverket, har funnit den svenska tjänstesektorn i internationell jämförelse vara synnerligen innovativ inte minst genom samspelet mellan offentliga beställare och privata företag. Dessutom har flera större koncerner i välfärdssektorn, som Kunskapsskolan och Praktikertjänst, utvecklat innovativa koncept i sin organisation, styrning och ledning av verksamheten vilket sannolikt bidragit till att dessa koncerner växt snabbt. Att någon vetenskaplig forskning inte skett beträffande dessa innovationer betyder inte att de inte ägt rum. Får friskolor välja sina kunder? Hartman skriver: friskolor, men inte privata vårdcentraler, kan välja sina kunder 7/10

8 Påståendet att friskolorna kan välja sina elever är en osanning. Friskolor måste stå öppna för alla. Vad som däremot är sant är att friskolor och kommunala skolor har rätt att använda urvalskriterier om det finns fler sökande elever än tillgängliga platser. Då är det närhetsprincip eller syskonförtur som gäller för både friskolor och för kommunala skolor. Friskolor kan dessutom tillämpa kötid som ett urvalskriterium, men det är betydligt mindre vanligt förekommande. Även enskilda kommuner har tidigare tillämpat kötid som urvalskriterium till kommunala skolor. När kan slutsatser dras? Hartman: Slutligen, antologin har inte kunnat visa på några entydiga vinster av konkurrensutsättning Detta citat finns i slutkapitlet. På ett område, primärvården, verkar detta dock ha varit fallet. Några sidor längre fram kan man läsa: Det ökade inslaget av vårdval inom primärvården och omregleringen av apoteksmarknaden verkar hittills ha skapat bättre tillgänglighet genom fler vårdenheter och bättre öppettider. Kunderna hos de privata aktörerna är dessutom något nöjdare. Utvärderingar av vårdvalet i Stockholm visar att fler personer utnyttjar vården efter införandet av vårdval. Mest markant är ökningen i vårdtunga grupper och i områden med lägre inkomster. De privata aktörerna har ofta lägre kostnader. Här är det uppenbarligen vinster i fråga om både kvalitet och effektivitet, dessutom även ur fördelningssynpunkt. Men då kommer reservationen: Men det är för tidigt att dra några generella slutsatser om effekterna på kvalitet, effektivitet och fördelning. Socialstyrelsen vågar dock dra slutsatsen att Vårdval Stockolm har givit positiva effekter på fördelningen: De vårdtunga patientgrupperna uppvisar en större ökning av vårdutnyttjandet än genomsnittsbefolkningen, vilket tyder på att dessa grupper inte diskrimineras. Patienter i områden med lägre inkomster har haft den största ökningen av läkarbesök Är kundval oåterkalleliga? Hartmans avslutning: Till sist, att välja skola eller sjukhus är inte samma sak som att välja frisör eller sophämtningsföretag. Förutom alla skillnader som redan diskuterats till exempel att välfärdstjänsterna är mer komplexa och kvaliteten mer svårdefinierbar är valet i 8/10

9 många fall närmast oåterkalleligt. I och med att det tar tid att bilda sig en uppfattning om tjänstens kvalitet, kan det ofta vara för sent att byta när man skaffat sig kunskap om alternativen. Men denna slutsats delas inte av svenska myndigheter: Både inom kommunernas och inom landstingens vårdvalssystem är det ur administrativt hänseende enkelt för den enskilde att byta utförare, skriver Socialstyrelsen i Valfrihetssystem ur ett befolknings- och patientperspektiv (Delredovisning 2011). Inget landsting begränsar antalet omval och för kommunala tjänster varierar uppsägningstiden från fem dagar till en månad. Såväl i kommunala som i fristående skolor kan elever byta skola. Förekomsten av alternativ och kundval innebär tvärtom att inga beslut behöver vara oåterkalleliga. I Socialstyrelsens rapport om valfrihetssystem står också: Möjligheten att byta utförare stärker den enskildes ställning i vården och omsorgen när pengarna följer den enskilde och hans eller hennes val. Vetskapen om att vara utbytbar ger vård- och omsorgsgivarna incitament att anstränga sig för att erbjuda de tjänster de åtagit sig och på sådant sätt att de som behöver dessa tjänster blir nöjda. Det är alltså inte bara det aktiva valet som stärker den enskilde utan också den potential som finns i det fria valet. Litteratur och rapporter Globaliseringsrådet: http://www.regeringen.se/content/1/c6/12/68/57/e04110d0.pdf Karolinska Institutets folkhälsoakademi 2010:12, Uppföljning av husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm redovisning av de två första årens erfarenheter Långtidsutredningen: http://www.regeringen.se/content/1/c6/15/79/23/52d5ab27.pdf Socialstyrelsen Valfrihetssystem ur ett befolknings och patientperspektiv: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18240/2011-2-8.pdf Institutet för Framtidsstudier: Friskolorna och framtiden segregation, kostnader och effektivitet, 2007 SKI Svenskt Kvalitetsindex 2010 Skolverket rapport 338, Likvärdig betygssättning i gymnasieskolan? En analys av sambandet mellan nationella prov och kursbetyg ::http://www.skolverket.se/2.3894/publicerat/2.5006?_xurl_=http%3a%2f%2fwww4.skolverket. 9/10

10 se%3a8080%2fwtpub%2fws%2fskolbok%2fwpubext%2ftrycksak%2frecord%3fk%3d228 6 SNS, Böhlmark&Holmlund (2011) 20 år med förändringar i skolan: Vad har hänt med likvärdigheten? http://www.sns.se/sites/default/files/20_ar_med_forandringar_i_skolan.pdf Konkurrensverket, Betygets värde (2011): http://www.kkv.se/upload/filer/trycksaker/rapporter/uppdragsforskning/forsk_rap_%202010-6_betygens_varde.pdf 10/10