Till läsaren Till läsaren Denna handbok redogör för hur ersättningar för sjukvårdskostnader enligt sjukförsäkringslagen betalas till försäkringsbolag. Ersättningar till försäkringsbolag betalas med stöd av en fullmakt från kunden. Handboken tar upp de allmänna principerna för ersättning av sjukvård, läkemedelskostnader och resor samt ger anvisningar om ansökningsförfarandet. Handboken är uppdelad i sex delar: Del I redogör för sjukförsäkringens syfte. Del II gäller ersättning av kostnader som har uppkommit i Finland. Del III handlar om kostnader som har uppkommit utomlands. Del IV redogör för handläggningen av ansökningar vid FPA. Del V går igenom hur man söker ändring i ett beslut. Del VI beskriver förfarandet vid återkrav. Försäkringsbolagens redovisningar handläggs centralt vid FPA. Information om var redovisningarna handläggs finns på FPA:s webbplats www.kela.fi > Samarbetspartner > Försäkringsbolag > Handläggningsställen för redovisningar. Om en person är medlem i en arbetsplatskassa avgörs hans eller hennes ersättningsansökan alltid av kassan i fråga. Handboken är avsedd för försäkringsbolagens, FPA:s och arbetsplatskassornas personal. Ytterligare information om sjukförsäkringsförmånerna finns på FPA:s webbplats och i olika FPA-broschyrer, som finns uppräknade i slutet av denna handbok. Med samarbetshälsningar Folkpensionsanstalten Hälsoavdelningen
Innehåll I Sjukförsäkringens syfte 1 II Kostnader som har uppkommit i Finland 1 1 Rättigheter och förutsättningar 1 1.1 Förhållandet till ersättning enligt annan lag 3 2 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland 3 2.1 Blanketter 4 2.2 När sökanden är ett försäkringsbolag 6 2.2.1 Bilagor till ansökan 8 2.2.2 Inlämning av redovisningar till FPA 8 2.3 Övriga sökande 9 2.3.1 När sökanden är en producent av hälso- och sjukvårdstjänster 9 2.3.2 När sökanden är ett apotek 10 2.3.3 När sökanden är en transportserviceproducent 10 2.3.4 När sökanden är en arbetsgivare 10 2.4 När en kund söker ersättning 10 3 Ersättningsbelopp 11 3.1 Läkararvoden 12 3.2 Undersökning och behandling 13 3.3 Tandvårdsersättningar 16 3.4 Läkemedelskostnader 18 3.5 Resekostnader 22 4 Betalning av olycksfalls- och trafikförsäkringsersättningar till FPA 23 4.1 Regress 24 III Kostnader som har uppkommit utomlands 25 5 Rättigheter och förutsättningar 25 5.1 Tillfällig vistelse och vårdförmåner 27 5.1.1 EU- och EES-staterna samt Schweiz och ersättning av kostnader 27 5.1.2 Stater med överenskommelse om social trygghet samt ersättning av kostnader 28 5.1.3 Övriga stater och ersättning av kostnader 31 5.2 Boende och vårdförmåner 32 5.2.1 EU- och EES-stater samt Schweiz och ersättning av kostnader 33 5.2.2 Stater med överenskommelse om social trygghet samt ersättning av kostnader 34 5.2.3 Övriga stater och ersättning av kostnader 34 5.3 Uppsökande av vård 35 5.3.1 EU- och EES-stater samt Schweiz och ersättning av kostnader 35 5.3.2 Övriga stater och ersättning av kostnader 36 6 Ansökan om ersättning för kostnader som har uppkommit utomlands 36 6.1 Ansökan om ersättning samt fullmakt 37 6.2 Ersättningar genom redovisningsförfarande och redovisningsblankett 37 6.3 Redovisningen i praktiken 39 7 Ersättningsbelopp 39 7.1 Läkar- och tandläkararvoden utomlands 40 7.2 Undersöknings- och behandlingsavgifter utomlands 40 7.3 Läkemedel som har köpts utomlands 41 7.4 Ersättning av resekostnader för personer som har insjuknat utomlands 42
Innehåll IV Handläggningen av ansökningar hos FPA 43 7.5 FPA:s telefonservice för försäkringsbolag 45 V Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden 46 VI Återkrav 46 BILAGOR Bilaga 1. Utredning om läkarvård och uppburna arvoden blankett SV 120r 48 Bilaga 2. Utredning om tandläkarvård/specialtandläkarvård och uppburna arvoden blankett SV 126r 49 Bilaga 3. Undersöknings-/behandlingsordination, blankett SV 3r 50 Bilaga 4. Ordination av laboratorieundersökning, blankett 3ar 51 Bilaga 5. Undersöknings- och behandlingsordination för fysioterapi, blankett SV 3 FMr 52 Bilaga 6. Utredning om fysioterapi, blankett SV 3 FSr 53 Bilaga 7. Undersöknings-/behandlingsordination för behandling hos munhygienist, blankett SV3 SHMr 54 Bilaga 8. Utredning om munhygienistbehandling och uttagna arvoden 55 Bilaga 9. Dataspecifikation för apotek 56 Bilaga 10. Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader, blankett SV 127r 57 Bilaga 11. Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader som har uppkommit utomlands, blankett SV 128sr 58 Bilaga 12. Ansökan om tilläggsersättning för läkemedelskostnader, blankett SV 178r 59 Bilaga 13. Ansökan om reseersättning SV 4r 60 Bilaga 13. Ersättningsansökan och fullmaktsmodell 62 Bilaga 14. Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen och som uppkommit i Finland, blankett SV 131r 63 Bilaga 15. Försäkringsbolagsredovisning om sjukvårdskostnader som har uppkommit utomlands, blankett SV 133r 65 Bilaga 16. Intyg för reseersättning från hälsovårdsinrättning, blankett SV 67r 68 Bilaga 17. Utredning om olycksfall, blankett SV 143r 69 Bilaga 18. Modeller på FPA-kort 71 Bilaga 19. Identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter 72 Bilaga 20. Det europeiska sjukvårdskortet 73 Bilaga 21. FPA-adresser 74 Bilaga 22. Broschyrerna Din grundtrygghet 75
Rättigheter och förutsättningar I Sjukförsäkringens syfte Sjukförsäkringen tryggar den försäkrades rätt till ersättning för nödvändiga kostnader som har föranletts av sjukdom. Sjukförsäkringen ersätter en del av kostnaderna för privata hälso- och sjukvårdstjänster. Därtill betalas ersättning för resor på grund av sjukdom, graviditet eller förlossning samt kostnader för läkemedelsbehandling. II Kostnader som har uppkommit i Finland 1 Rättigheter och förutsättningar Den som bor i Finland är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen (SFL). Huruvida en person ska anses bo i Finland avgörs utgående från lagen om tillämpning av lagstiftningen om bosättningsbaserad social trygghet oberoende av personens medborgarskap. Också personer som förvärvsarbetar eller idkar företagsverksamhet i Finland är försäkrade från och med att de har inlett sitt lönearbete eller sin företagsverksamhet, förutsatt att arbetet eller verksamheten pågår minst fyra månader utan avbrott. Rätt till förmåner har den som uppfyller de villkor för erhållande av förmåner som anges i sjukförsäkringslagen. En kund ska styrka att han eller hon omfattas av försäkringen med hjälp av FPA-kortet eller med ett giltigt identitetskort som innehåller sjukförsäkringsuppgifter. Det europeiska sjukvårdskortet som beviljas av FPA kan inte användas för att styrka försäkringstillhörigheten. Information om ersättning av kostnader utomlands ges i del III, Kostnader som har uppkommit utomlands. Nödvändig sjukvård Den försäkrade har rätt till ersättning för kostnader för nödvändig sjukvård till följd av sjukdom samt nödvändiga kostnader som hänför sig till graviditet och förlossning. Undersökningar som har utförts av läkare eller tandläkare för konstaterande eller uteslutande av misstänkt sjukdom och för fastställande av behandling är också ersättningsgilla. För att ersättning ska kunna betalas förutsätts att vården är nödvändig. Kostnaderna ersätts endast till det belopp som den försäkrade, med undvikande av onödiga kostnader men utan äventyrande av den försäkrades hälsa, skulle ha varit tvungen att betala. Med nödvändig vård avses vård som följer allmänt accepterad, god vårdpraxis. Undersökningar som har ordinerats av läkare eller tandläkare måste grunda sig på en av läkaren uppgjord anamnes och på kliniska undersökningar. 1
Rättigheter och förutsättningar Begränsningar i rätten till ersättning Sjukvårdsersättningarna enligt sjukförsäkringen är avsedda att minska kundernas kostnader vid anlitande av privata hälso- och sjukvårdstjänster. Ersättning betalas inte för avgifter för kommunala hälsovårdstjänster som har uppburits med stöd av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992) för kostnader för sjukvård som har ordnats av en kommun eller samkommun på det sätt som avses i 4 i lagen om planering av och statsandelar för social- och hälsovården (733/1992), till exempel när den offentliga hälso- och sjukvården har köpt tjänsterna av en privat serviceproducent eller en patient har skickats från en hälsovårdscentral eller ett offentligt sjukhus för undersökning eller behandling hos en privat serviceproducent för sjukvårdskostnader när privata hälso- och sjukvårdstjänster har ordnats i den kommunala social-, hälso- och sjukvårdens lokaler för kostnader för läkemedelsbehandling i samband med kommunal sjukvård när läkemedelsbehandlingen har getts på öppen mottagning om vården har getts medan den försäkrade har varit intagen för vård på ett offentligt sjukhus eller en offentlig inrättning för kostnader för anskaffning av vårdtillbehör, hjälpmedel och proteser som hänför sig till sjukvården eller som den försäkrade annars behöver eller för vårddags-, poliklinik- eller expeditionsavgifter eller andra motsvarande avgifter som uppburits för privata hälso- och sjukvårdstjänster. Remisser som har utfärdats av hälsocentralsläkare eller sjukhusläkare medför rätt till ersättning endast för sådana kostnader för fysioterapi och ljusbehandling av hudsjukdomar som patienten har betalat till en privat serviceproducent. Ovan nämnda begränsningar tillämpas även på behandling som har anordnats av landskapet Åland. Sjukförsäkringen ersätter inte förebyggande vård, med undantag av tandvård 2
Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland vaccinationer, hälsoundersökningar eller undersökningar för utfärdande av läkarintyg för körkort, studier e.d. screeningar, t.ex. mammografi-, osteoporos-, kolesterol- eller Papa-undersökningar för olika åldersgrupper vetenskapliga undersökningar. 1.1 Förhållandet till ersättning enligt annan lag Om sjukvårdskostnaderna har uppkommit på grund av trafikskada, olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom, hänvisas kunden att söka ersättning direkt hos försäkringsbolaget. Om kunden har fått ersättning för sjukvårdskostnader med stöd av lagen om olycksfalls- eller trafikförsäkring har han eller hon rätt till ersättning enligt sjukförsäkringslagen endast till den del sjukförsäkringsersättningen överstiger ersättningen enligt den andra lagen. Närmare information om förfarandet i fråga om olycksfalls- och trafikförsäkring finns i kapitel 4. 2 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland Ersättning kan sökas för sjukvårds-, läkemedels- och resekostnader hos FPA inom 6 månader från betalningsdagen. Med betalningsdag avses den dag då kostnaderna har betalats till vårdgivaren, apoteket eller transportserviceproducenten. Om en avgift har uppburits på förhand, kan ersättning sökas först efter att vården har getts, läkemedlen levererats eller resan i fråga företagits. I fråga om tilläggsersättningar för läkemedel ska ersättning sökas inom 6 månader från utgången av det kalenderår under vilket den självriskgräns som berättigar till tillläggsersättning har uppnåtts. Kunden, hans eller hennes vårdnadshavare eller intressebevakare eller någon annan som i huvudsak sköter kundens angelägenheter fyller i ersättningsansökan, försäkrar att uppgifterna är riktiga och undertecknar ansökan. Vid behov kan kunden ge någon annan fullmakt att söka ersättning. Fullmakten kan också undertecknas av kundens vårdnadshavare eller intressebevakare. En kund som har fyllt 15 år har rätt att själv söka och lyfta den ersättning som han eller hon är berättigad till. Kunder som har fyllt 15 år har således rätt att utfärda fullmakt. Om en intressebevakare har utsetts att sköta en myndig persons ekonomiska angelägenheter, ska fullmakten undertecknas av intressebevakaren. 3
Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland 2.1 Blanketter Vid ansökan om sjukförsäkringsersättning ska kunden förete en av vårdgivaren upprättad utredning över utförda undersökningar och behandlingar, köpta läkemedel och resekostnader. Utredningarna lämnas på FPA:s blanketter. Också andra blanketter kan användas, förutsatt att de har godkänts av FPA:s hälsoavdelning. Ansökan om ersättning för sjukvårds- och läkemedelskostnader ska göras på blankett SV 127r, "Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader", eller på en separat blankett som har godkänts av FPA. Om ersättning söks för flera kostnader på en och samma gång, räcker det med att fylla i en ansökan och en fullmakt. FPA:s hälsoavdelning kan godkänna en särskild blankett för ersättningsansökan och fullmakt för ett bestämt försäkringsbolag, varvid ett nummer för godkännande fastställs för blanketten. Blanketten för ansökan om sjukförsäkringsersättning med tillhörande fullmakt ska utgöra en klart urskiljbar, separat helhet, och får således inte innehålla någonting annat som hänför sig till försäkringsbolagets angelägenheter. Tilläggsersättning för läkemedelskostnader som överstiger den årliga självriskgränsen kan sökas på blankett SV 178r, "Ansökan om tilläggsersättning för läkemedelskostnader". Ersättning för resekostnader kan sökas på blankett SV 4r, "Ansökan om reseersättning". Blankettmodeller finns som bilaga till denna handbok. Utredning om läkar- och tandläkarvård samt uppburna arvoden För ansökan om ersättning ger läkaren en utredning över mottagningsbesök eller vidtagna åtgärder på blankett SV 120r, "Utredning om läkarvård och uppburna arvoden", eller på en motsvarande blankett som har godkänts av FPA. Blankett SV 126r, "Utredning om tandläkarvård/specialtandläkarvård och uppburna arvoden", är avsedd för tandläkare. Läkaren/tandläkaren redogör på blanketterna för vilka åtgärder han eller hon har utfört och vilka arvoden som har uppburits för dessa specificerat per åtgärd och med användning av koder och benämningar i enlighet med FPA:s taxebeslut. Även besöksdatumet ska antecknas. Om en åtgärd har utförts av två läkare eller tandläkare, ska vardera ge en separat utredning. Under punkten för tilläggsuppgifter kan läkaren vid behov anteckna information som är väsentlig med tanke på ersättningen men som inte annars framgår av utredningen. Blanketten undertecknas av den läkare/tandläkare som har gett vården eller utfört undersökningen. Han eller hon ska vara självständig yrkesutövare. Blanketten kan 4
Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland också undertecknas av en företrädare för en serviceproducent som har fått tillstånd av regionförvaltningsmyndigheterna eller Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira). Namnet och SF-numret för den läkare eller tandläkare som har gett vården ska alltid förtydligas på blanketten. Läkaren eller tandläkaren ansvarar för att anteckningarna på blanketten är riktiga. Ordination av undersökning och behandling Blanketten för undersöknings- och behandlingsordination, SV 3r, används för att ordinera undersökningar och behandlingar som är ersättningsgilla med stöd av sjukförsäkringslagen. Det kan vara fråga om radiologiska undersökningar, laboratorieundersökningar, strålbehandling, cytostatikabehandling, psykologiska undersökningar eller sjukvårdsåtgärder. Med samma blankett kan tandläkare också remittera frontveteraner eller minröjare till helprotesbehandling hos en specialtandtekniker som på blanketten ska anteckna koderna, beteckningarna och kostnaderna för det kliniska och tekniska arbete som helprotesbehandlingen kräver. Undersökningen och behandlingen ska grunda sig på en ordination som läkaren eller tandläkaren egenhändigt har undertecknat. På blanketten för ordination av laboratorieundersökning, SV 3ar, finns en förteckning över de vanligaste laboratorieundersökningarna. Det finns också utrymme för ordination av andra undersökningar på blanketten. Läkare ordinerar fysioterapi på blankett SV 3 FMr, "Undersöknings- och behandlingsordination för fysioterapi". Den som tillhandahåller fysioterapitjänster redogör för utförda fysioterapiåtgärder på blankett SV 3 FSr, "Utredning om fysioterapi", för ansökan om sjukförsäkringsersättning. Tandläkare använder blankett SV 3 SHMr, "Undersöknings-/behandlingsordination för behandling hos munhygienist", för att remittera en patient till undersökning eller behandling hos en munhygienist. Munhygienisten ger sin utredning för ansökan om sjukförsäkringsersättning på blankett SV 3 SHSr, "Utredning om munhygienistbehandling och uttagna arvoden". Den som utför en undersökning eller ger en behandling antecknar den taxeenliga koden på blanketten samt namn, besöksdatum och den avgift som har tagits ut för undersökningen eller behandlingen. Om en undersökning har utförts av någon annan än den serviceproducent inom hälso- och sjukvården som har uppburit avgiften, ska även undersökningsstället anges. På så sätt säkerställs att undersökningen utförs vid en sådan hälso- och sjukvårdsenhet som har gällande tillstånd. Utredningar om läkemedelskostnader Om en kund inte har fått ersättning för preparat som hör till läkemedelsersättningssystemet via apoteket, kan han eller hon på ansökningsblankett SV 127r söka ersätt- 5
Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland ning hos FPA i efterskott. Kunden ska bifoga en apoteksutredning över läkemedelsinköpet, vilket i allmänhet innebär en utskriven specifikation ur apotekets datasystem: "Av FPA godkänd dataspecifikation av läkemedelsinköp" (SV 27r DATA). Ersättning ska sökas inom 6 månader från köpdatumet. Om ett expeditionstillfälle innefattar originalrecept, fogar apoteket till den utskrivna specifikationen kopiorna (del 2) av recepten och/eller telefonrecepten (SV 1r, SV 2r, SV 1r "Av FPA godkänt datarecept 843", SV 2r "Av FPA godkänt datatelefonrecept 841"). När det gäller originalrecept på narkotiskt preparat och/eller telefaxrecept (SV 1r "Telefax", SV 1r "Av FPA godkänt telefaxrecept 842") fogar apoteket en kopia av receptet till den utskrivna dataspecifikationen. Om ett expeditionstillfälle innefattar endast förnyade recept, fogar apoteket bara kvittot till den utskrivna dataspecifikationen. Apoteket kan skriva ut en kalkyl ur sitt datasystem på kundens begäran, även om kunden redan har fått ersättning hos apoteket. Då innehåller kalkylen ett sammandrag av läkemedelsinköpen och ersättningarna. Tilläggsersättning för läkemedelskostnader som överstiger den årliga självriskgränsen kan sökas på blankett SV 178r. Intyg för reseersättning Kunder som har för avsikt att ansöka om reseersättning får av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ett intyg över besöket och en utredning om behovet av specialfordon på blankett SV 67r eller på en motsvarande särskild blankett som FPA har godkänt för serviceproducenten i fråga. Redovisningsblankett Försäkringsbolag söker ersättning från FPA genom redovisning på blankett SV 131r "Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen och som uppkommit i Finland". 2.2 När sökanden är ett försäkringsbolag Ett försäkringsbolag kan söka ersättning som tillkommer en kund med stöd av en fullmakt som han eller hon har utfärdat. Ersättningen är lika stor oberoende av om den har betalats mot fullmakt till försäkringsbolaget eller till kunden själv. Kunden eller hans/hennes vårdnadshavare eller intressebevakare intygar att uppgifterna är riktiga och undertecknar fullmakten. En fullmakt som har undertecknats av en familjemedlem på en annan familjemedlems vägnar godkänns inte. 6
Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland En ersättningsansökan kan anhängiggöras också av någon annan som huvudsakligen sköter kundens angelägenheter, men denna person kan inte underteckna en fullmakt på kundens vägnar. Ansökningar som gäller kunder som en arbetsplatskassa ansvarar för avgörs av arbetsplatskassan i fråga. Om sådana ansökningar ingår i en redovisning, sänder FPA-byrån dem vidare till respektive kassa för handläggning. Försäkringsbolaget underrättas i redovisningsrapporten om att ansökan har vidareförmedlats. Om arbetsplatskassan inte längre ansvarar för kunden i fråga när ansökan handläggs, avgörs ansökan av FPA-byrån. Ansökan om ersättning samt fullmakt Ersättningsansökan kan göras på utredningsblankettens frånsida eller på en separat ansöknings- och fullmaktsblankett som har godkänts av FPA. Om det på en och samma gång söks ersättning för olika kostnader som hänför sig till samma person och samma försäkringsfall, räcker det med att kunden fyller i en ansökan och en fullmakt. Ett försäkringsbolag som är verksamt i Finland kan söka ersättning som tillkommer en kund med stöd av en fullmakt som kunden har utfärdat. Med en fullmakt ger kunden en tredje part rätt att ta ut och kvittera ersättning som tillkommer kunden. Kunden ska använda den fullmakt som följer som bilaga till ersättningsansökan eller en separat specificerad fullmakt. Kunden kan med en enda fullmakt ge försäkringsbolaget rätt att på samma gång söka ersättning för olika kostnader som har föranletts av ett och samma skadefall. Försäkringsbolaget ska foga fullmakten till ansökan varje gång det söker ersättning för kunden. Redovisningen i praktiken De ansökningar om sjukvårdsersättning som försäkringsbolaget tillställer FPA handläggs som försäkringsbolagsredovisningar. Försäkringsbolaget ska för ansökan om ersättning fylla i redovisningsblankett SV 131r. Till redovisningsblanketten ska fogas kundens ersättningsansökan och fullmakt samt blanketterna för utredning av utförd undersökning och behandling. Alla dessa dokument ska bifogas i original. Om ersättning söks för köp av läkemedel, ska ansökan åtföljas av en kalkyl från apotekets datasystem med tillhörande bilagor. Om ersättning söks för kostnader för anlitande av specialfordon (t.ex. taxi, invataxi, ambulans) ska ett kvitto över betalningen fogas till ansökan. Därtill bifogas också en kopia av den utredning som kunden har lämnat till försäkringsbolaget, såsom en kopia av skadeanmälan. 7
Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland När det gäller godkännandet av utskrivna kopior från försäkringsbolagens bildhanteringssystem kan FPA:s försäkringsdistrikt avtala separat med varje försäkringsbolag vilkas ansökningar de handlägger. Redovisningsblanketten uppgörs i ett exemplar och ska innehålla försäkringsbolagets namn, telefonnummer, adress och kontaktperson FO-nummer och bankförbindelse Blanketten ska också innehålla följande uppgifter om de kunder för vilka ersättning för sjukvårdskostnader söks: namn, personbeteckning och skadenummer summan av kostnaderna, betalningsdag och betalningsmottagare. Utredningsblanketterna ska vara i samma ordning som kundernas uppgifter på redovisningsblanketten. En och samma redovisning bör helst innefatta högst 50 kunders ansökningar. Ansökningar om ersättning för kostnader som har uppkommit i Finland får inte innefatta några som helst kostnader som har föranletts utomlands. 2.2.1 Bilagor till ansökan Kunden ska som bilaga till ersättningsansökan lämna en utredning över utförda undersökningar och behandlingar eller köpta läkemedel. Den som har tillhandahållit tjänsterna uppger på en utredningsblankett eller i en separat bilaga alla kostnader som har orsakats kunden specificerade enligt åtgärd. Apoteket ger kunden en läkemedelsspecifik förteckning över hans eller hennes inköp. Om det är mer än 6 månader sedan vården har getts eller läkemedlen levererats, ska kunden bifoga ett kvitto eller någon annan tillförlitlig utredning över betalningstidpunkten till ansökan. När det gäller kostnader för anlitande av specialfordon ska kunden till ansökan bifoga ett kvitto som anger kostnadsbeloppet och när kostnaderna har uppkommit. 2.2.2 Inlämning av redovisningar till FPA Försäkringsbolagens redovisningar handläggs centralt hos FPA. Information om var redovisningarna handläggs finns på FPA:s webbplats www.kela.fi > Samarbetspartner > Försäkringsbolag > Handläggningsställen för redovisningar. Försäkringsbola- 8
Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland gen kan sända redovisningarna till vilken FPA-byrå som helst, men vi rekommenderar att de sänds direkt till vederbörande handläggningsställe. 2.3 Övriga sökande Ersättning enligt sjukförsäkringslagen kan sökas hos FPA via flera olika kanaler. Det är i regel alltid fråga om kunders ansökningar, men i takt med att till exempel systemet med direktersättning blir allt vanligare kan kunden få ersättning enligt sjukförsäkringslagen direkt på apoteket eller läkar- eller tandläkarstationen. Nedan redogörs för olika system via vilka kunderna kan få ersättning. Inom förfarandet med direktersättning för sjukvård och läkemedel får kunden ett skriftligt beslut endast på begäran. Däremot får både kunden och serviceproducenten alltid ett skriftligt beslut, om ansökan om ersättning avslås helt eller delvis. Transportserviceproducenterna har ett fastslaget fullmaktsförfarande med FPA enligt vilket kunden alltid får ett skriftligt beslut. Fullmaktsförfarandet gäller dock inte transport med ambulans eller helikopter, utan sådana transporter ersätts enligt direktersättningsförfarandet. 2.3.1 När sökanden är en producent av hälso- och sjukvårdstjänster Om en producent av hälso- och sjukvårdstjänster har ingått ett avtal med en FPAbyrå om direktersättning vid betalning av sjukvårdsersättningar, uppbär producenten endast självriskandelen av kunden och ger honom eller henne ett kvitto över betalningen. Kvittot ska innehålla datum och övriga specificeringsuppgifter, serviceproducentens officiella namn eller namn enligt regionförvaltningsmyndighetens eller Valviras tillstånd eller namnet på den person som verkar som självständig yrkesutövare, det totala priset på tjänsten, sjukförsäkringsersättningen och den självriskandel som kunden har betalat. Av kvittot ska separat framgå vilka kostnader som inte ersätts på basis av sjukförsäkringen, till exempel expeditionsavgifter. Dessa kostnader uppger serviceproducenten inte i sin redovisning till FPA. Om kunden får en räkning, ska motsvarande uppgifter framgå också av räkningen. Serviceproducenten kan också direkt debitera försäkringsbolaget för självriskandelen. Inom direktdebiteringsförfarandet får kunden ett skriftligt beslut endast på begäran. Däremot får både kunden och serviceproducenten alltid ett skriftligt beslut, om ansökan om ersättning avslås helt eller delvis. 9
Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland Utredning till försäkringsbolag för frivillig försäkring I sådana fall där kunden behöver en utredning för ett försäkringsbolag har serviceproducenterna hänvisats att ge en separat utredning, av vilken framgår kundens självriskandel enligt sjukförsäkringslagen och de kostnader som inte ersätts med stöd av sjukförsäkringen och som inte meddelas FPA. Utredningen till försäkringsbolaget ska se annorlunda ut än FPA:s blanketter; detta för att undvika förväxlingar och dubbla betalningar. Texten "Utredning för försäkringsbolag" ska antecknas klart och tydligt på utredningen. 2.3.2 När sökanden är ett apotek FPA och apoteken har avtalat om ett förfarande där kundernas läkemedelsersättningar och därtill anslutna ersättningar för läkar- och tandläkararvoden samt ersättningar för arvoden för dosdispensering betalas via apoteken, så att kunderna ska kunna skaffa sina nödvändiga läkemedel så smidigt som möjligt. Kunden betalar endast självriskandelen till apoteket. Ersättningen betalas till apoteket på basis av den redovisning som apoteket ger FPA. 2.3.3 När sökanden är en transportserviceproducent Transportserviceproducenter som har ingått avtal med FPA om betalning av reseersättningar genom direktersättnings- eller fullmaktsförfarande kan söka ersättning hos FPA. Kunden betalar då endast självriskandelen till transportserviceproducenten (9,25 euro för enkelresa år 2010). 2.3.4 När sökanden är en arbetsgivare Om en arbetsgivare har betalat sjukvårdskostnader på en kunds vägnar men i samband med ansökan om företagshälsovård inte söker ersättning för dem i enlighet med 13 kap. 1 i sjukförsäkringslagen, kan arbetsgivaren få ersättning för dem med stöd av en fullmakt som den försäkrade har utfärdat. Producenter av hälso- och sjukvårdstjänster kan också debitera arbetsgivaren för kundens självriskandel när de ansöker om ersättning hos FPA genom direktersättningsförfarande. 2.4 När en kund söker ersättning En kund kan själv söka ersättning enligt sjukförsäkringslagen hos FPA och först därefter lämna in ersättningsansökan till försäkringsbolaget. Han eller hon får då alltid ett skriftligt beslut från FPA. De dokument som har använts som grund för ansökan återsänds inte, men kunden kan be att få kopior av dem. 10
Ersättningsbelopp En kund kan söka ersättning med stöd av sjukförsäkringen också för sådana sjukvårdskostnader för vilka han eller hon med stöd av olycksfalls-, trafik- eller yrkessjukdomslagstiftningen har ansökt om ersättning hos ett försäkringsbolag men fått avslag på sin ansökan. Kunden ska till ansökan om ersättning bifoga förutom avslaget även utredningsblanketterna och betalningskvittona, antingen i original eller kopior av originalen som har bestyrkts av försäkringsbolaget. En kund kan på motsvarande sätt själv söka sjukförsäkringsersättning hos FPA, till exempel när ett försäkringsbolag på grund av en begränsning i försäkringsvillkoren har avslagit en ansökan som hänför sig till en privat sjukkostnadsförsäkring. 3 Ersättningsbelopp Sjukförsäkringen ersätter en del av sjukvårdskostnaderna. Resten, dvs. skillnaden mellan de totala kostnaderna och ersättningen, betalar kunden själv. Ersättningen för läkar- och tandläkararvoden och för kostnader för undersökning eller behandling som har ordinerats av läkare eller tandläkare räknas utifrån fastställda taxor. Om ett arvode eller en avgift är lägre än taxebeloppet, räknas ersättningen på det belopp som kunden har betalat. Grunderna för ersättningstaxorna inom sjukförsäkringen och taxornas maximibelopp fastställs av statsrådet genom förordning. Med stöd av denna förordning fastställer FPA ersättningstaxorna. De benämningar och koder för läkar- och tandläkaråtgärder som finns i taxeförteckningen har till största delen tagits ur den åtgärdsklassifikation som utges av Institutet för hälsa och välfärd. Benämningarna och koderna för laboratorieundersökningar och radiologiska undersökningar och åtgärder följer i huvudsak den klassifikation som utges av Finlands Kommunförbund. Taxorna finns publicerade i en separat handbok och finns även uppdaterade på FPA:s webbplats under Samarbetspartner > Läkare och hälsovårdspersonal > Sjukvårdsersättningar > Taxor för sjukvårdsersättningar. En förutsättning för ersättning av läkemedelskostnader är att Läkemedelsprisnämnden, som verkar i anslutning till Social- och hälsovårdsministeriet, har fastställt att läkemedlet, bassalvan eller det kliniska näringspreparatet är ersättningsgillt. Aktuella uppgifter om läkemedlens pris och vilka läkemedel som är ersättningsgilla respektive utbytbara finns i FPA:s söktjänst för läkemedel på adressen www.fpa.fi/sokmedicin. Kommunikationsministeriet fastställer genom förordning ersättningsgrunderna för sjuktransport. Ersättningsgrunderna för kostnader för taxiresor fastställs av statsrådet genom förordning. 11
Ersättningsbelopp Om en serviceproducent beviljar rabatt på ett pris ska alltid det faktiska, nedsatta priset anges i de utredningar som lämnas till FPA. Ersättningsprocent och självriskandelar Förmånsslag Ersättningsprocent Fast självriskandel, Läkararvoden 60 1 Undersökning och behandling 75 1 13,46 Fysioterapi 75 1 13,46 Tandvård tandläkararvoden 60 1 undersökning och förebyggande behandling av mun och tänder för frontveteraner samt kliniskt protesarbete 100 1 50 1 tekniskt protesarbete för frontveteraner undersökning och behandling hos munhygienist - 7 - Läkemedel Årlig självriskandel, grundersättning 42 8 lägre specialersättning 72 8 högre specialersättning 100 8 3,00 2 tilläggsersättning för läkemedelskostnader 100 8 1,50 2 672,70 5 arvode för dosdispensering 42 6 Resor 100 9,25 3 157,25 4 Övernattningspenning, högst 20,18 /natt 1 Av uppburet arvode, dock högst enligt taxan. 2 Den fasta självriskandelen är läkemedelsspecifik. 3 Per enkel resa. 4 Belopp över den årliga självriskandelen ersätts i sin helhet. 5 Enligt indexnivån för år 2010. 6 Ersättning på vissa villkor för ett arvode om högst 3 euro per vecka. 7 Ersättningen är taxebeloppet, dock högst beloppet av det uppburna arvodet. 8 Av försäljningspriset eller referenspriset. 3.1 Läkararvoden Med läkarvård avses vård som har getts av en person med rätt att självständigt utöva läkaryrket i Finland. Definitionen inbegriper även vård som har getts av en läkare som är verksam i tilläggsutbildning inom primärvården under en legitimerad läkares ledning och övervakning. 12
Ersättningsbelopp Sjukvårdsersättning betalas för nödvändig vård som har getts av läkare. Detta inkluderar även läkarundersökning för konstaterande av eventuell sjukdom eller fastställande av behandling samt läkarintyg eller läkarutlåtande för ansökan om en förmån enligt sjukförsäkringslagen. Läkararvodestaxan består av en taxa för mottagningsbesök och en åtgärdstaxa. Den förstnämnda är tidsbaserad. Ersättningen grundar sig på en taxa som motsvarar den tid som läkaren har använt för mottagningsbesöket. Taxan inkluderar mindre åtgärder som har vidtagits i samband med läkarbesöket och förnyande av recept, som inte ersätts separat. Åtgärder som hänför sig till ett och samma besök ersätts antingen enligt taxan för mottagningsbesök eller enligt åtgärdstaxan. Läkararvoden ersätts till 60 procent. Taxan kan höjas med 50 procent om vården har getts av en specialist inom ramen för dennes specialitet. I taxebeslutet finns vissa åtgärder som ersätts endast i undantagsfall på basis av separat fastställda medicinska kriterier. Det kan till exempel vara fråga om ögonoperationer för korrigering av närsynthet. I sådana fall kan FPA begära tilläggsuppgifter av serviceproducenten för att utreda om åtgärden är ersättningsgill. De taxor som utgör grund för ersättningen kan höjas med 100 procent när undersökningen har utförts eller vården har getts vardagar kl. 21.00 07.00 lördagar efter kl. 18.00 helgdagsaftnar efter kl. 18.00 söndagar eller andra helgdagar. Höjningen gäller inte utfärdande av läkarintyg eller förnyande av recept. 3.2 Undersökning och behandling Läkar- och tandläkarordinerade undersökningar och behandlingar ersätts, om de har ordinerats för behandling av sjukdom eller om de har varit nödvändiga för konstaterande av en eventuell sjukdom. Kostnaderna för undersökning eller behandling som en läkare eller tandläkare har ordinerat på en och samma gång ersätts med 75 procent av högst det taxeenliga beloppet till den del de kostnader som utgör grund för ersättningsberäkningen överstiger den fasta självrisken (13,46 euro år 2010). 13
Ersättningsbelopp För arvode som en läkare eller tandläkare har uppburit för en laboratorieundersökning eller radiologisk undersökning betalas ersättning enligt taxan för undersökning och behandling. Ersättningen räknas ut på så sätt att man för varje åtgärd jämför den uppburna avgiften med det taxeenliga beloppet. Om avgiften är högre än taxan, räknas ersättningen utifrån taxebeloppet. Om avgiften är lägre än taxan, räknas ersättningen utifrån den uppburna avgiften. Det fasta självriskbeloppet för undersökning och behandling avdras från summan av de kostnader som utgör grund för ersättningen. I fråga om fysioterapi avdras det fasta självriskbeloppet alltid separat för varje ordination av fysioterapi, även om andra undersökningar och behandlingar har föreskrivits samtidigt. Följande undersökningar och behandlingar ersätts: laboratorieundersökningar sjukvårdsåtgärder radiologiska undersökningar och åtgärder cytostatikabehandling fysioterapi undersökningar som har utförts av psykolog. Kostnader för undersökning och behandling som en läkare eller tandläkare har ordinerat på en och samma gång ersätts för högst 15 undersöknings- eller behandlingstillfällen, förutsatt att undersökningen eller behandlingen har utförts inom ett år från ordinationen. Begreppet "på en och samma gång" betyder att en och samma läkare ska ha utfärdat ordinationerna under en och samma dag. Med undersöknings- och behandlingstillfälle avses undersöknings- och behandlingsåtgärder som utförts under en dag. Undersöknings- och behandlingsåtgärder på en bäddavdelning vid ett privatsjukhus anses ha ordinerats på en och samma gång om de har utförts inom en vecka räknat från den första undersökningen eller vårdåtgärden. Läkar- eller tandläkarordinerade behandlingar eller undersökningar ersätts i sådana fall där undersökningen har utförts eller behandlingen har getts av en i sjukförsäkringslagen avsedd annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården och där undersökningen eller åtgärden har utförts vid en privat hälso- och sjukvårdsenhet. Med annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården avses i sjukförsäkringslagen en sådan sjukskötare, hälsovårdare, barnmorska, fysioterapeut, laboratorieskötare, specialtandtekniker, psykolog och munhygienist som av Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) har beviljats rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person. FPA för på basis av uppgifter från Valvira ett register över läkare, tandläkare och andra yrkesutbildade personer som nämns i 14
Ersättningsbelopp sjukförsäkringslagen. Ersättning av behandling hos munhygienist eller specialtandtekniker baserar sig inte på taxan för undersökning och behandling. Närmare information om behandlingar som ges av munhygienister och specialtandtekniker ges under punkt 3.3 Ersättningar för tandvård. Verksamhetsenheter som tillhandahåller privata hälso- och sjukvårdstjänster ska ha behörigt tillstånd av regionförvaltningsmyndigheten eller Valvira (lagen om privat hälso- och sjukvård 152/1990). Ersättning enligt sjukförsäkringslagen kan utges för de tjänster som enligt regionförvaltningsmyndighetens eller Valviras beslut ingår i serviceproducentens verksamhetsområde. FPA för ett register över alla producenter av privata hälso- och sjukvårdstjänster som har beviljats tillstånd av regionförvaltningsmyndigheterna och Valvira. I laboratorieundersökningar inkluderas även patologiska undersökningar. Provtagning i samband med patologiska undersökningar ersätts enligt läkararvodestaxan. I fråga om andra undersökningar som kräver provtagning ingår provtagningen i undersökningstaxan. Kostnader för sjukvårdsåtgärder ersätts enligt tidsbaserad taxa. Ersättning betalas för läkarordinerad nödvändig sjukvård, vars innehåll fastställs av läkaren. Om vården har getts hos kunden på basis av läkarordination, kan taxan höjas med högst 50 procent. Den ersättningsgilla behandlingstiden beräknas enligt den tid som har använts till de egentliga behandlingsåtgärderna, men i allmänhet betalas ersättning för högst en timme per dygn. Över en timme långa behandlingstider kan ersättas endast på särskilda grunder, såsom vården i samband med en döende patient. I sådana fall kan maximitiden vara två timmar. Ersättning betalas endast för arbete som en sjukskötare utför självständigt, inte till exempel för assisterande arbete i anslutning till åtgärder som utförs av läkare. Psykoterapi som har getts av en sjukskötare är inte ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Radiologisk undersökning ersätts om den har ordinerats av den behandlande läkaren eller tandläkaren på basis av klinisk undersökning. Radiologiska undersökningar och åtgärder kan ersättas under förutsättning att undersökningen innefattar analys och tolkning av undersökningsmaterialet, ett läkarutlåtande och tillräcklig dokumentation. Magnet- och datortomografiundersökningar samt CT-undersökningar av tänder och käkar ersätts, då de har ordinerats av den behandlande läkaren och denne är specialistläkare eller specialtandläkare. Som fysioterapi ersätts läkarordinerad terapeutisk behandling och annan fysikalisk behandling. Om vården har getts hos kunden på basis av läkarordination, kan taxan höjas med högst 50 procent. Kostnader för fysioterapi och ljusbehandling ersätts, 15
Ersättningsbelopp med avvikelse från ersättning av kostnader för annan undersökning och behandling, även på basis av remiss från läkare inom den offentliga hälso- och sjukvården i sådana fall där kunden har betalat en privat serviceproducent för vården. När en behandlingsserie innehåller högst 15 behandlingar avdras en fast självrisk från summan av de kostnader som utgör grund för ersättningen. Undersökningar utförda av psykolog ersätts när denne utför test i anslutning till läkarordinerad undersökning och behandling eller annan därmed jämförbar psykologisk undersökning. Psykoterapi som har getts av en psykolog ersätts inte enligt sjukförsäkringslagen. Ersättning av lymfterapi Lymfterapi som har getts av en fysioterapeut eller sjukskötare ersätts i undantagsfall, när ett lymfödem som beror på skador i lymfsystemet har orsakats av bröstcanceroperation eller annan omfattande kirurgisk åtgärd strålbehandling i ljumskveck, bäcken eller armhåla kronisk infektion (främst erysipelas) medfödd störning i lymfkärlssystemet (även då den uppdagas i senare ålder) Ersättning för kostnader för lymfterapi betalas inte som direktersättning till serviceproducenter, eftersom frågan huruvida dessa kostnader är ersättningsgilla alltid avgörs separat på basis av ett läkarutlåtande. 3.3 Tandvårdsersättningar Tandläkararvoden Tandläkararvoden ersätts till 60 procent av högst det taxeenliga beloppet, med undantag av sådan undersökning och förebyggande vård av mun och tänder som ersätts enligt lagen om anordnande av och ersättning för tandvården för frontveteraner samt kliniskt och tekniskt protesarbete, vilket ersätts till 100 respektive 50 procent av högst det taxeenliga beloppet. Taxan för åtgärder som utförs av specialtandläkare höjs med 30 procent. De taxor som utgör grund för ersättningen kan höjas med 100 procent när undersökningen har utförts eller vården har getts vardagar kl. 21.00 07.00 lördagar efter kl. 18.00 helgdagsaftnar efter kl. 18.00 söndagar eller andra helgdagar. 16
Ersättningsbelopp Höjningen gäller inte utfärdande av läkarintyg eller förnyande av recept. För undersökning eller kontroll av mun och tänder betalas ersättning till ett taxeenligt belopp för en åtgärd som pågår högst 20 minuter en gång per kalenderår. Ersättning för kostnader för protetiska åtgärder, såsom lösproteser eller protesreparationer, tandkronor och tandbryggor eller implantat, betalas endast till frontveteraner och minröjare. Kostnader för estetisk behandling som har utförts av tandläkare ersätts inte. Tandreglering ersätts endast om den varit nödvändig för behandlingen av en annan sjukdom än en tandsjukdom. Dylika sjukdomar eller tillstånd är till exempel betydande medfödda käkmissbildningar, läpp-, käk- eller gomspalt och betydande mikroeller makrognati i över- eller underkäken. För att en ansökan om ersättning för tandreglering ska kunna avgöras måste den åtföljas av två utlåtanden, av vilka det ena har getts av en specialist inom ortodonti och det andra av antingen en specialtandläkare inom något annat område eller en specialistläkare. Till utlåtandet fogas röntgenbilder med överläggsbilder samt fotografier eller gipsmodeller av patientens bett som beskriver situationens svårighetsgrad. Byte av tandvårdsmaterial kan ersättas, om det med epikutantest har påvisats allergi mot något ämne i materialet, till exempel kvicksilver, tenn eller koppar, och slemhinneförändringar i munnen har konstaterats genom biopsi (PAD). Ersättningsansökan ska åtföljas av ett utlåtande om epikutantest från en specialist i allergologi. Dessutom behövs ett utlåtande av den behandlande tandläkaren om slemhinneförändringarna. Anestesi som har getts av läkare i samband med tandvård är ersättningsgill, om tandvården i fråga är ersättningsgill enligt sjukförsäkringen. Vid klassificeringen av anestesiåtgärder används FPA:s koder. Följande åtgärder kan komma i fråga i samband med tandvård: 0502 Kortvarig anestesi 0505 Anestesi, vanlig 0506 Anestesi, långvarig (1 2 timmar) 0507 Anestesi, långvarig och krävande (över 2 timmar) Anestesiläkaren ger en utredning över anestesin i samband med tandvård på blankett SV 120r. Tandläkaren ska ge en separat utredning över de tandvårdsåtgärder som har utförts under anestesin. Behandling som ges av munhygienist 17
Ersättningsbelopp Kostnader för undersökning och behandling som utförs av en munhygienist ersätts till ett belopp enligt taxan för munhygienistarvode utan fast självrisk, då undersökningen eller behandlingen grundar sig på ordination av en privat tandläkare. Kostnader för behandling som en munhygienist har gett självständigt ersätts som undersökning och behandling som ordinerats av en tandläkare inom den privata hälso- och sjukvården. Åtgärder som ersätts är förebyggande vårdåtgärder i munnen, basvård av sjukdomar i tandköttet samt hälsoundersökning av mun och tänder, som ersätts en gång per kalenderår. Därtill ersätts bedövningsåtgärder som hör till munhygienistutbildningen samt en munhygienists besök hos den försäkrade. Ersättning betalas för åtgärder som utförs av både anställda munhygienister och munhygienister som arbetar som självständiga yrkesutövare. Kostnader för undersökning och behandling som har utförts av en munhygienist ersätts på basis av en och samma ordination för högst femton undersöknings- och behandlingstillfällen, förutsatt att undersökningen eller behandlingen har utförts inom två år från ordinationen. Med undersöknings- och behandlingstillfälle avses alla åtgärder som har utförts under ett kalenderdygn. Behandling som ges av specialtandtekniker Specialtandtekniker kan tillverka och underhålla helproteser. Kliniskt protesarbete som utförs av en specialtandtekniker ersätts till 100 procent och tekniskt protesarbete till 50 procent av högst det taxeenliga beloppet. Frontveteraner och minröjare får ersättning för helprotesbehandling som ges av specialtandtekniker på basis av en munundersökning som har utförts av en tandläkare på dennas ordination (blankett SV 3r). Ordinationen gäller i två år. 3.4 Läkemedelskostnader Kunden har rätt att få ersättning för kostnaderna för läkemedel som en läkare eller tandläkare har ordinerat för behandling av sjukdom. Ersättning betalas också för bassalva som har ordinerats av läkare för behandling av en långvarig hudsjukdom och kliniska näringspreparat som används för behandling av vissa svåra sjukdomar. Kunden får ersättning för läkemedel, kliniska näringspreparat och bassalvor som har köpts på apotek mot recept. Ett recept är giltigt ett år från den dag då det utfärdades eller förnyades. Läkemedel som en läkare eller tandläkare har gett en patient på mottagningen ersätts inte. Ersättningen beräknas som en procentuell andel av läkemedlets pris eller referenspriset. 18
Ersättningsbelopp Ersättningarna för läkemedel är indelade i tre ersättningsklasser: Grundersättning: 42 procent av priset eller referenspriset. Lägre specialersättning: 72 procent av priset eller referenspriset. Högre specialersättning: 100 procent av priset eller referenspriset till den del det överstiger självriskandelen på 3,00 euro per läkemedel. FPA kan endast ersätta nödvändiga läkemedelskostnader. För att kunden ska få ersättning förutsätts att han eller hon använder läkemedlet enligt doseringsföreskriften och köper det i mängder som motsvarar högst 3 månaders behandlingstid per gång och i så förmånliga förpackningsstorlekar som möjligt. I de fall där läkaren eller tandläkaren uppbär arvode för förnyande eller utfärdande av recept per telefon uppbär apoteket endast självriskandelen av kunden, om läkemedlet ersätts via apoteket. Specialersättningsgilla läkemedel Läkemedel som används vid behandlingen av vissa svåra, kroniska sjukdomar kan berättiga till specialersättning, som är högre än grundersättningen. Bestämmelser om vilka svåra, kroniska sjukdomar som ger rätt till specialersättning utfärdas av statsrådet genom förordning. Läkemedelsprisnämnden bestämmer om de specialersättningsgilla läkemedel som kommer i fråga vid dessa sjukdomar. Rätten till specialersättning för ett läkemedel kan begränsas till att gälla endast en viss form eller svårighetsgrad av en sjukdom. FPA beslutar om de medicinska villkor som ska uppfyllas för att specialersättning för läkemedel ska vara medicinskt motiverad. Kunden kan ansöka om rätt till specialersättning för läkemedel och ersättning för kliniska näringspreparat genom att lämna in ett B-läkarutlåtande till FPA:s byrå. Utlåtandet kan också lämnas av läkaren. Efter att ha mottagit läkarutlåtandet beslutar FPA om kunden har rätt till ersättning. Rätt till specialersättning kan beviljas för viss tid eller utan tidsfrist. När rätten har beviljats sänder FPA kunden ett nytt FPA-kort, där ersättningsrätten och den eventuella tidsfristen har antecknats. För att kunden ska kunna få specialersättning för läkemedel och kliniska näringspreparat förutsätts att han eller hon har köpt dessa efter att FPA har mottagit B-läkarutlåtandet. Begränsad grundersättning Avsikten med begränsad grundersättning är att rikta och begränsa grundersättningen för dyra läkemedelsbehandlingar uttryckligen till de patienter som enligt tillgängliga uppgifter och forskningsrön har störst nytta av behandlingen. Kostnader för dessa läkemedel ersätts endast då läkemedlen används i enlighet med de särskilda indikationer som Läkemedelsprisnämnden har fastställt. FPA kan närmare besluta om vilka utredningar som behövs och vilka medicinska villkor som ska uppfyllas för att 19
Ersättningsbelopp kunden ska få ersättning för ett läkemedel som omfattas av begränsad grundersättning. Kunden kan ansöka om ersättning för läkemedel som omfattas av begränsad grundersättning genom att lämna in ett B-läkarutlåtande till FPA:s byrå. I fråga om vissa läkemedel krävs endast en anteckning av läkaren på receptet för att kunden ska få begränsad grundersättning. Ersättning för läkemedel som omfattas av begränsad grundersättning ska sökas inom 6 månader från inköpet. Tilläggsersättning för höga läkemedelskostnader Kunden betalar alltid själv en del av sina läkemedelskostnader i form av en s.k. självriskandel. Kunden har rätt till tilläggsersättning, då summan av självriskandelarna för alla ersättningsgilla preparat (läkemedel, bassalvor och kliniska näringspreparat) som han eller hon har köpt under ett och samma kalenderår överstiger gränsen för tilläggsersättning. FPA följer upp kundens självriskandelar på basis av uppgifter från apoteken. När den årliga självriskandelen överskrids, informerar FPA kunden om detta per brev. Samtidigt får kunden ett separat meddelande om rätten till tilläggsersättning som han eller hon ska förete på apoteket. Efter att den årliga självriskandelen har överskridits får kunden tilläggsersättning direkt på apoteket genom att i samband med varje inköp av receptbelagda läkemedel visa upp FPA-kortet och ovan nämnda meddelande om tilläggsersättning för läkemedelskostnader. Tilläggsersättningen är 100 procent av läkemedlets pris eller referenspris till den del det överstiger självriskandelen på 1,50 euro per läkemedel. Utbyte av läkemedel och referensprissystemet Läkemedelsersättningens belopp beror på om läkemedlet hör till referensprissystemet eller inte. I detta system indelas läkemedelspreparaten i olika referensprisgrupper. Läkemedelspreparat som hör till samma referensprisgrupp kan utbytas sinsemellan. Sinsemellan utbytbara läkemedel innehåller samma verksamma ämne i samma mängd i så gott som samma läkemedelsform. Läkemedlen ska dessutom vara bioekvivalenta. Vilka läkemedelspreparat som är sinsemellan utbytbara bedöms av Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet (Fimea). Särskilda referenspriser fastställs för varje referensprisgrupp. Alla läkemedelspreparat inom en och samma grupp har samma referenspris, som räknas utifrån försäljningspriset för det förmånligaste preparatet i gruppen. Ett utbytbart läkemedelspreparat som ordinerats av läkare eller tandläkare byts på apoteket ut mot ett billigare preparat. Kunden kan även förbjuda att läkemedlet byts ut. I sådana fall där kunden köper ett läkemedel som hör till referensprissystemet men väljer att betala ett högre pris står han eller hon själv för den del av priset som 20