RAMAVTAL OM BETALNING AV SJUKVÅRDSERSÄTTNING TILL SERVICEPRODUCENTEN GENOM DIREKTERSÄTTNINGSFÖRFARANDE

Transkript

1 RAMAVTAL OM BETALNING AV SJUKVÅRDSERSÄTTNING TILL SERVICEPRODUCENTEN GENOM DIREKTERSÄTTNINGSFÖRFARANDE Genom detta avtal överenskommer Folkpensionsanstalten (nedan FPA) och Finlands sjuksköterskeförbund rf (nedan Sjuksköterskeförbundet) om hur de ersättningar för sjukvårdskostnader som enligt sjukförsäkringslagen tillkommer personer som är försäkrade i Finland ska betalas direkt till serviceproducenterna. Förutom personer som är sjukförsäkrade i Finland (nedan kunder) gäller avtalet sådana persongrupper som enligt FPA:s separata anvisning har rätt till ersättning för sjukvårdskostnader trots att de inte är sjukförsäkrade i Finland. Vad som nedan konstateras om kunder tillämpas också på de ovan nämnda persongrupper som anges särskilt av FPA. Avtalet gäller, med nedan nämnda begränsningar, behandlingar som ges av sjukskötare. Vid beviljandet av ersättning och handläggningen av ersättningsärenden iakttas gällande bestämmelser, FPA:s anvisningar och förfarandet nedan. ANSLUTNING TILL AVTALET 1.1 En serviceproducent som är medlem i Sjuksköterskeförbundet kan ansluta sig till det av intresseorganisationen undertecknade avtalet genom att ingå ett avtal enligt bilaga 1 med det av FPA:s försäkringsdistrikt där serviceproducentens verksamhetsort finns eller med ett annat särskilt avtalat FPA-försäkringsdistrikt. 1.2 Med serviceproducent avses i detta avtal a) en sjukskötare som arbetar som självständig yrkesutövare b) en av Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården eller regionförvaltningsmyndigheten (nedan tillståndsmyndigheten) godkänd verksamhetsenhet som tillhandahåller privata hälso- och sjukvårdstjänster inom området sjukskötartjänster. En sjukskötare som är självständig yrkesutövare kan ansluta sig till ett avtal som ingåtts av en serviceproducent som innehar tillstånd. Sjukskötaren kan då inte ha eget avtal om serviceproduktion inom samma verksamhetsenhet. 1.3 Serviceproducenten förbinder sig att vid behov lämna FPA:s försäkringsdistrikt uppgifter om de sjukskötare som har mottagning såsom självständiga yrkesutövare. 1.4 Om verksamheten eller uppgifterna rörande serviceproducenten ändras ska serviceproducenten informera det försäkringsdistrikt med vilket avtalet har ingåtts.

2 2 1.5 En sjukskötare som är självständig yrkesutövare och arbetar vid fler än en mottagning ingår avtal endast med ett av FPA:s försäkringsdistrikt. Yrkesutövaren ska för försäkringsdistriktet uppge alla mottagningar där han eller hon tillämpar direktersättningsförfarande. BEGRÄNSNINGAR GÄLLANDE TILLÄMPNINGEN AV AVTALET 2.1 Avtalet gäller inte vård som ersätts enligt trafikförsäkringslagen, lagen om yrkessjukdomar eller lagen om olycksfallsförsäkring när kunden har fått ett beslut om ersättning från försäkringsbolaget. 2.2 Avtalet gäller inte vård som kommunen skaffar av serviceproducenten enligt 4 i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården. SERVICEPRODUCENTENS UPPGIFTER OCH SKYLDIGHETER 3.1 Serviceproducenten ska i samband med besök i enlighet med direktersättningsavtalet kontrollera att kunden har ett sjukförsäkringskort (FPA-kort eller identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter) som visar att kunden omfattas av sjukförsäkringen I fråga om kunder som inte är sjukförsäkrade i Finland ska serviceproducenten kontrollera kundens rätt till direktersättning i det dokument som FPA har utfärdat för detta ändamål. De dokument som ger rätt till direktersättning fastställs i separata anvisningar av FPA. 3.2 Serviceproducenten uppbär av kunden skillnaden mellan priset på sjukvårdsåtgärden och ersättningen enligt sjukförsäkringslagen. Av kvittot till kunden ska framgå sjukskötarens eller serviceproducentens namn, det totala priset för tjänsterna, ersättningen enligt sjukförsäkringslagen, kundens självriskandel och betalningsdatum. Dessutom ska kostnader som inte ersätts enligt sjukförsäkringslagen framgå av kvittot. 3.3 Serviceproducenten bestämmer storleken på det arvode kunden ska betala. Vid beräkningen av sjukförsäkringsersättningen tillämpar serviceproducenten gällande taxor som fastställts av FPA. FPA:s försäkringsdistrikt ger serviceproducenten anvisningar om tillämpningen av taxorna och om ersättningsförfarandet. Om ersättningsgrunderna ändras meddelar FPA:s hälsoavdelning serviceproducenten detta så snart som möjligt.

3 3 3.4 Ersättningen till serviceproducenten beräknas utgående från det pris serviceproducenten tagit ut av kunden, dock högst utgående från beloppet enligt taxan. Om serviceproducenten beviljar kunden rabatt, används det nedsatta priset som uttaget pris då ersättningen beräknas. 3.5 Serviceproducenten förbinder sig att inte utnyttja direktersättningsförfarandet som konkurrensmedel så att det främjar skadlig konkurrens. Reklam och annonser ska utvisa totalpriset för tjänsterna. REDOVISNING 4. Serviceproducenten ska lämna redovisning på en blankett inom två månader från det att servicen getts. Ersättning söks på FPA:s blanketter för undersöknings-/behandlingsordination och redovisning eller på motsvarande blanketter som godkänts av FPA. Redovisningen med bilagor inlämnas till det försäkringsdistrikt med vilket serviceproducenten ingått avtalet. På redovisningsblanketten antecknas den dag då självriskandelen betalats eller den dag som är förfallodag för en utgiven giroblankett. Den som har gjort upp redovisningen ska underteckna blanketten. RÄTTELSE AV FEL I REDOVISNINGAR OCH ERSÄTTNINGAR När ett fel upptäcks innan en redovisning godkänns 5.1 Om serviceproducenten upptäcker ett fel i en redovisning efter att den levererats ska serviceproducenten skriftligen underrätta försäkringsdistriktet om felet. Om man vid försäkringsdistriktet upptäcker ett fel i en redovisning i samband med behandlingen av den ber försäkringsdistriktet serviceproducenten om en utredning rörande felet. På basis av utredningen avgör försäkringsdistriktet den ansökan det gäller och betalar den ersättning som utges enligt sjukförsäkringslagen till serviceproducenten. När ett fel upptäcks efter att ersättning betalats ut 5.2 Om en större ersättning än vad kunden haft rätt till har betalats till serviceproducenten ska denne återbetala det överbetalda beloppet till försäkringsdistriktet. Ifall serviceproducenten inte återbetalar beloppet återkrävs det av kunden. I sådana fall då en kund inte är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen, även om han visat upp ett sjukförsäkringskort för serviceproducenten, eller då en kund inte är berättigad till ersättning enligt sjukförsäkringslagen på grund av att han vårdas på en offentlig vårdinrättning riktas de rättelseåtgärder som vidtas på grund av den felaktiga utbetalningen mot den person som har fått servicen. Om den ersättning som har betalats till serviceproducenten har varit mindre än vad kunden haft rätt till betalas mellanskillnaden direkt till kunden.

4 4 BETALNING AV SJUKFÖRSÄKRINGSERSÄTTNING TILL SERVICEPRODUCENTEN 6.1 På basis av serviceproducentens redovisning betalar FPA:s försäkringsdistrikt sjukförsäkringsersättning så att ersättningen finns på det konto serviceproducenten har uppgett senast tre veckor efter att redovisningen inkommit. Till serviceproducenten sänds ett sammandrag över de betalda ersättningarna. 6.2 Om det för någon enskild kunds del inte går att betala ersättning för kostnader som ingår i redovisningen blir serviceproducenten ombedd att lämna in en tilläggsutredning inom en tid som försäkringsdistriktet bestämmer, och ärendet avgörs när utredningen har lämnats in. På basis av tilläggsutredningen betalas ersättning inom tre veckor räknat från dess att utredningen lämnades in. Att tilläggsutredning begärs rörande en enskild ersättningsansökan i redovisningen hindrar inte att de andra ansökningarna behandlas och att dessa ersättningar betalas ut. BESLUT 7. Inga beslut utfärdas om att ersättning betalas. En kund får ett skriftligt beslut om han särskilt begär ett sådant inom sex månader efter det att vården gavs. Om en ansökan om ersättning avslås helt eller delvis ger försäkringsdistriktet kunden och serviceproducenten ett beslut om detta. LÄMNANDE AV UPPGIFTER TILL FPA 8. FPA:s försäkringsdistrikt har rätt att av serviceproducenten få de uppgifter som behövs för avgörandet av en ansökan, d.v.s. uppgifter för identifiering av kunden och uppgifter om kundens undersöknings- och vårdbesök. AVGÖRANDE AV MENINGSSKILJAKTIGHETER 9.1 FPA:s försäkringsdistrikt följer hur avtalet fungerar och utreder eventuella meningsskiljaktigheter rörande tillämpningen av direktersättningsförfarandet genom förhandlingar med serviceproducenten. 9.2 Om man vid förhandlingarna mellan serviceproducenten och försäkringsdistriktet inte når enighet om tolkningen av avtalet och tillämpningen av anvisningarna kan frågan diskuteras vidare med den av FPA:s kretscentraler inom vars område försäkringsdistriktet ligger. Om meningsskiljaktigheterna inte kan redas ut på detta sätt kan någondera avtalsparten föra ärendet vidare till förhandlingar mellan Sjuksköterskeförbundet och FPA:s hälsoavdelning. Meningsskiljaktigheter rörande tillämpningen av direktersättningsförfarandet kan också prövas som förvaltningstvistemål i förvaltningsdomstol.

5 5 AVTALETS GILTIGHET OCH UPPSÄGNING AV AVTALET 10.1 Detta ramavtal träder i kraft och gäller tills vidare. Detta ramavtal ersätter det ramavtal som undertecknades Avtalet kan skriftligen sägas upp av Folkpensionsanstalten eller Sjuksköterskeförbundet med tre månaders varsel Ramavtalet kan ändras om de undertecknade parterna skriftligen kommer överens om detta. Det anslutningsavtal som serviceproducenten ingått på basis av detta ramavtal eller det ramavtal som ingicks anses omfatta också ändringarna om inte serviceproducenten inom loppet av två månader från undertecknandet av ramavtalet meddelar FPA:s försäkringsdistrikt att han inte godkänner ändringarna, varvid anslutningsavtalet upphör att gälla Det anslutningsavtal som serviceproducenten ingått på basis av det ramavtal som undertecknades fortsätter att gälla med de villkor som anges i anslutningsavtalet. Bestämmelserna i detta ramavtal tillämpas på anslutningsavtalet från och med den dag då ramavtalet träder i kraft Avtalet om direktersättningsförfarande upphör omedelbart att gälla om tillståndsmyndigheten avbryter eller återkallar serviceproducentens tillstånd eller om serviceproducenten upphör med verksamheten eller säljer affärsverksamheten. Avtalet upphör likaså att gälla om yrkesutövaren förlorar rätten att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person i Finland. Direktersättningsavtalet förfaller också om detta ramavtal sägs upp.

6 6 Detta avtal har gjorts upp i två (2) likalydande exemplar, ett för vardera parten. Helsingfors den 31 maj 2011 FOLKPENSIONSANSTALTEN Helena Pesola Elise Kivimäki FINLANDS SJUKSKÖTERSKEFÖRBUND RF Merja Merasto Marianne Sipilä

7 7 ANSLUTNINGSAVTAL Bilaga 1 till ramavtalet om direktersättningsförfarande, ersättning för behandling som ges av sjukskötare AVTAL OM DIREKTERSÄTTNINGS- OCH REDOVISNINGSFÖRFARANDE MELLAN FOLKPENSIONSANSTALTEN OCH SERVICEPRODUCENTEN Folkpensionsanstalten (nedan FPA) och nedannämnda serviceproducent avtalar om betalning av tandvårdsersättningar genom direktersättningsförfarande i enlighet med ramavtalet mellan FPA och Finlands sjuksköterskeförbund rf (nedan Sjuksköterskeförbundet). Avtalet gäller vård som ges av sjukskötare. FPA:s försäkringsdistrikt eller serviceproducenten kan skriftligen säga upp avtalet med tre månaders varsel. Om försäkringsdistriktet säger upp avtalet ska serviceproducenten först höras skriftligt. Grunderna för uppsägningen måste anföras i försäkringsdistriktets uppsägningsmeddelande. Ramavtalet kan ändras om de parter som undertecknat det skriftligen kommer överens om detta. Det anslutningsavtal som serviceproducenten ingått på basis av ramavtalet anses omfatta också ändringar i det om inte serviceproducenten inom loppet av två månader från undertecknandet av ramavtalet meddelar FPA:s försäkringsdistrikt att serviceproducenten inte godkänner ändringarna, varvid anslutningsavtalet upphör att gälla. Om en serviceproducent genom domstolsbeslut eller på annat tillförlitligt sätt konstateras ha gjort sig skyldig till fusk eller om en serviceproducent eller FPA:s försäkringsdistrikt väsentligt bryter mot villkoren i ramavtalet och givna anvisningar kan avtalet på motpartens skriftliga framställan hävas omedelbart och direktersättningsförfarandet helt avslutas. Om det finns grundade skäl att misstänka fusk kan direktersättningsförfarandet avbrytas för den tid ärendet utreds. Innan avtalet hävs ska försäkringsdistriktet höra serviceproducenten. Om serviceproducenten så önskar ska ärendet diskuteras med Sjuksköterskeförbundet och FPA:s hälsoavdelning innan avtalet hävs.

8 8 Detta avtal träder i kraft..20 och gäller tills vidare. Avtalet har gjorts upp i två (2) likalydande exemplar, ett för vardera parten. Ort och datum den FPA-byrå/försäkringsdistrikt Försäkringsdistriktets företrädares underskrift Serviceproducent Adress och telefon Serviceproducentens underskrift Identifikationskod för sjukskötare som verkar som självständig yrkesutövare Serviceproducentnummer (givet av FPA) Serviceproducentens FO-nummer Numret i tillståndsbeslutet (Valvira/regionförvaltningsverket) till serviceproducenten Kontaktpersoner i fråga om detta avtal: För serviceproducentens räkning tel. För FPA:s försäkringsdistrikt tel. Direktersättningsförfarandet tillämpas vid följande sjukskötarmottagningar: Redovisningarna behandlas på följande FPA-byråer inom försäkringsdistriktet: Bilagor: Ramavtal