Ersättning för sjukvårdskostnader. Försäkringsbolag

Transkript

1 Ersättning för sjukvårdskostnader Försäkringsbolag

2 Till läsaren Till läsaren Denna handbok redogör för hur ersättningar för sjukvårdskostnader enligt finsk lagstiftning (sjukförsäkringslagen, lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård) betalas till försäkringsbolag. Anvisningen ersätter anvisningen Handbok om ersättning av sjukvårdskostnader på ansökan av försäkringsbolag som publicerades Anvisningen gäller från och publiceras endast på internet. Handboken är uppdelad i sex delar: Del I redogör för sjukförsäkringens syfte. Del II gäller ersättning av kostnader som har uppkommit i Finland. Del III handlar om kostnader som har uppkommit utomlands. Del IV redogör för handläggningen av ansökningar vid FPA. Del V går igenom hur man söker ändring i ett beslut. Del VI beskriver förfarandet vid återkrav. Försäkringsbolagens redovisningar handläggs centralt vid FPA. Information om var redovisningarna handläggs finns på > Samarbetspartner > Försäkringsbolag > Handläggningsställen för redovisningar. Uppdaterade taxor finns på Anvisningen innehåller de allmänna principerna inom sjukförsäkringen och anvisningar om hur sjukvårdskostnader ersätts enligt sjukförsäkringslagen och lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. I anvisningen finns modeller av blanketter och handlingar. Handboken är avsedd för försäkringsbolagens, FPA:s och arbetsplatskassornas personal. Information om sjukförsäkringsförmånerna finns på Med önskan om ett gott samarbete FPA 1

3 Innehåll Innehåll I Sjukförsäkringens syfte... 1 II Kostnader som har uppkommit i Finland... 1 Rätt och villkor... 1 Förhållandet till ersättning enligt annan lag... 3 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland... 4 Blanketter... 4 När den sökande är ett försäkringsbolag... 7 Andra sökande... 8 När en kund söker ersättning Ersättningsbelopp Läkararvoden Undersökning och behandling Ersättning för tandvård Läkemedelskostnader Resekostnader Betalning av olycksfalls- och trafikförsäkringsersättningar till FPA Regress III Kostnader som har uppkommit utomlands Rätt och villkor Tillfällig vistelse och vårdförmåner Boende och vårdförmåner Uppsökande av vård Ansökan om ersättning för kostnader som har uppkommit utomlands Ansökan om ersättning samt fullmakt Ersättningar genom redovisningsförfarande och redovisningsblankett Redovisning Ersättningsbelopp Kostnader för vård och undersökningar i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz Läkemedel som har köpts i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz Resekostnader som har uppkommit i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz IV Handläggningen av ansökningar hos FPA FPA:s telefonservice för försäkringsbolag V Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden VI Återkrav Bilagor Bilaga 1. Utredning om läkarvård och uppburna arvoden, blankett SV 120r Bilaga 2. Utredning om tandläkarvård/specialtandläkarvård och uppburna arvoden, blankett SV 126r Bilaga 3. Undersöknings-/behandlingsordination, blankett SV 3r Bilaga 4. Ordination av laboratorieundersökning, blankett 3ar Bilaga 5. Undersöknings- och behandlingsordination för fysioterapi, blankett SV 3FMr Bilaga 6. Utredning om fysioterapi, blankett SV 3FSr Bilaga 7. Undersöknings-/behandlingsordination för behandling hos munhygienist, blankett SV 3SHMr Bilaga 8. Utredning om munhygienistbehandling och uttagna arvoden, blankett SV 3SHSr Bilaga 9. Apotekets dataspecifikation av läkemedelsinköp Bilaga 10. Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen och som uppkommit i Finland, blankett SV 127r

4 Innehåll Bilaga 11. Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader som har uppkommit utomlands, blankett SV 128r Bilaga 12. Ansökan om ersättning för läkemedelskostnader som har uppkommit i Finland, blankett SV 178r Bilaga 13. Ansökan om reseersättning, blankett SV 4r Bilaga 14. Ansökan om ersättning och fullmaktsmallar Bilaga 15. Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen och som uppkommit i Finland, blankett SV 131r Bilaga 16. Försäkringsbolagsredovisning om sjukvårdskostnader som har uppkommit utomlands, blankett SV 133r Bilaga 17. Intyg för reseersättning / Ansökan om reseersättning, blankett SV 67r Bilaga 18. Utredning om olycksfall, SV 143r Bilaga 19. Modeller av FPA-korten Bilaga 20. Identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter Bilaga 21. Modeller av identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter Bilaga 22. Det europeiska sjukvårdskortet Bilaga 23. Europeiskt sjukvårdskort för pensionstagare bosatta utomlands Bilaga 24. Broschyrer och blanketter

5 Rätt och villkor I Sjukförsäkringens syfte Sjukförsäkringen tryggar den försäkrades rätt till ersättning för nödvändiga kostnader som har föranletts av sjukdom. Sjukförsäkringen ersätter en del av kostnaderna för privata hälso- och sjukvårdstjänster. Därtill betalas ersättning för resor på grund av sjukdom, graviditet eller förlossning samt kostnader för läkemedelsbehandling. II Kostnader som har uppkommit i Finland Rätt och villkor Den som bor i Finland är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen (SFL). Huruvida en person ska anses bo i Finland avgörs utgående från lagen om tillämpning av lagstiftningen om bosättningsbaserad social trygghet oberoende av personens medborgarskap. Också personer som förvärvsarbetar eller idkar företagsverksamhet i Finland är försäkrade från och med att de har inlett sitt lönearbete eller sin företagsverksamhet, förutsatt att arbetet eller verksamheten pågår minst fyra månader utan avbrott. Rätt till förmåner har den som uppfyller de villkor för erhållande av förmåner som anges i sjukförsäkringslagen. Med FPAkortet eller ett identitetskort som innehåller de egna sjukförsäkringsuppgifterna kan en person påvisa att han eller hon omfattas av den finska sjukförsäkringen. Information om ersättning av kostnader utomlands ges i del III, Kostnader som har uppkommit utomlands. Nödvändig sjukvård Den försäkrade har rätt till ersättning för kostnader för nödvändig sjukvård till följd av sjukdom samt för nödvändiga kostnader som orsakats av graviditet och förlossning. Undersökningar som har utförts av läkare eller tandläkare för konstaterande eller uteslutande av misstänkt sjukdom och för fastställande av behandling är också ersättningsgilla. Ett villkor för ersättning är alltid att vården är nödvändig. Kostnaderna ersätts endast till det belopp vården skulle ha kostat med undvikande av onödiga kostnader, men utan att patientens hälsa äventyrats. Med nödvändig vård avses vård som följer allmänt accepterad, god vårdpraxis Undersökningar som har ordinerats av läkare eller tandläkare måste grunda sig på en av läkaren uppgjord anamnes och på kliniska undersökningar. Begränsningar i rätten till ersättning De sjukvårdsersättningar som betalas av sjukförsäkringen är avsedda att minska kundernas kostnader för anlitande av privata hälso- och sjukvårdstjänster. Ersättning betalas inte för avgifter som med stöd av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992) har tagits ut för kommunala hälsovårdstjänster för kostnader för sjukvård som har ordnats av en kommun eller samkommun på det sätt som avses i 4 i lagen om planering av och statsandelar för social- och hälsovården (733/1992), till exempel när 1

6 Rätt och villkor o den offentliga hälso- och sjukvården har köpt tjänsterna av en privat serviceproducent eller o en patient har skickats från en hälsovårdscentral eller ett sjukhus till undersökning eller behandling hos en privat serviceproducent för kostnader för läkemedelsbehandling i samband med kommunal sjukvård när läkemedelsbehandlingen har getts på öppen mottagning om vården getts under den tid då kunden varit intagen på ett offentligt sjukhus eller en offentlig vårdinrättning för kostnader för psykoterapi som getts av läkare om kostnaderna ersätts enligt 11 a eller 12 i lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005). för kostnader för anskaffning av vårdtillbehör, hjälpmedel och proteser som hänför sig till sjukvården eller som den försäkrade annars behöver eller för vårddags-, poliklinik- eller expeditionsavgifter eller andra motsvarande avgifter som tagits ut för privata hälso- och sjukvårdstjänster. Ersättning kan betalas när en hälsovårdscentralläkare eller sjukhusläkare ger remiss till fysioterapi eller till ljusbehandling av hudsjukdomar och behandlingen ges av en privat serviceproducent eller en tandläkare vid en hälsovårdscentral remitterar en frontveteran eller en minröjare till en specialtandtekniker för behandling i samband med helprotes och behandlingen ges av en privat serviceproducent eller en privat serviceproducent tar ut en avgift av kunden för en laboratorie- eller röntgenundersökning som serviceproducenten skaffat inom den offentliga sektorn eller ett laboratorieprov av en kund som går på behandling hos en privat serviceproducent tas på en hälsovårdscentral på remiss av serviceproducenten och skickas för analys till ett privat laboratorium och serviceproducenten fakturerar kunden. Om en kund undersöks vid en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården på remiss av en privatläkare är utgångspunkten den att kunden betalar avgifter i enlighet med förordningen om klientavgifter och att det inte betalas sjukförsäkringsersättning för kostnaderna. Om det har ordnats privata hälso- och sjukvårdstjänster i den kommunala social- och hälsovårdens lokaler kan ersättning betalas av sjukförsäkringen från och med Ersättning kan betalas till och med med stöd av en temporär ändring av 2 kap. 3 i sjukförsäkringslagen. För ersättning krävs att den som hyr ut lokaliteterna har lämnat specificerade uppgifter till FPA om den servicegivare som ingått hyresavtalet samt uppgifter om verksamhetsstället och hyresavtalets längd. Dessutom ska serviceproducenten ha ett tillstånd från regionförvaltningsverket (RFV) eller Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) för tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster i lokaler som hyrts av den offentliga hälso- och sjukvården. En serviceproducent som är självständig yrkesutövare ska göra en anmälan om självständig yrkesutövning till regionförvaltningsverket. Ovan nämnda begränsningar tillämpas också på vård som har anordnats av landskapet Åland. 2

7 Rätt och villkor Sjukförsäkringsersättning betalas inte heller för förebyggande vård, med undantag av tandvård vaccinationer, hälsoundersökningar eller undersökningar som gjorts för utfärdande av läkarintyg, t.ex. för körkort eller studier screeningar, t.ex. mammografi-, osteoporos-, kolesterol- eller Papa-undersökningar för olika åldersgrupper vetenskapliga undersökningar material (t.ex. tandimplantat, ledproteser). Förhållandet till ersättning enligt annan lag Om sjukvårdskostnaderna har uppkommit på grund av trafikskada, olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom ska kunden hänvisas direkt till försäkringsbolaget för att söka ersättning. Om kunden har fått ersättning för sjukvårdskostnader med stöd av lagen om olycksfallseller trafikförsäkring har han eller hon rätt till ersättning enligt sjukförsäkringslagen endast till den del sjukförsäkringsersättningen överstiger ersättningen enligt den andra lagen. Närmare information om förfarandet i fråga om olycksfalls- och trafikförsäkring finns i kapitel 4. 3

8 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland Ersättning för sjukvårdskostnader ska sökas hos FPA inom 6 månader efter det att vården betalats. Om avgiften har tagits ut på förhand kan ersättning sökas först då vården har getts. I fråga om tilläggsersättningar för läkemedel ska ersättning sökas inom 6 månader från utgången av det kalenderår under vilket den självriskgräns som berättigar till tilläggsersättning har uppnåtts. Kunden, hans eller hennes vårdnadshavare eller intressebevakare eller någon annan som i huvudsak sköter kundens angelägenheter fyller i ersättningsansökan, försäkrar att uppgifterna är riktiga och undertecknar ansökan. Vid behov kan kunden ge någon annan fullmakt att söka ersättning. Fullmakten kan också undertecknas av kundens vårdnadshavare eller intressebevakare. En kund som har fyllt 15 år har rätt att själv söka och lyfta den ersättning som han eller hon är berättigad till. En kund som har fyllt 15 år har rätt att utfärda fullmakt. Om det har utsetts en intressebevakare för att sköta en myndig persons ekonomiska angelägenheter ska fullmakten utfärdas av intressebevakaren. Blanketter Vid ansökan om sjukförsäkringsersättning ska kunden förete en av vårdgivaren upprättad utredning över utförda undersökningar och behandlingar, köpta läkemedel och resekostnader. Utredningarna lämnas på FPA:s blanketter. Också andra blanketter kan användas, förutsatt att de har godkänts av FPA:s hälsoavdelning. Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader ska göras på blankett SV 127r, "Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader", eller på en separat blankett som har godkänts av FPA. Ersättning för läkemedelskostnader söks med blankett SV 178r Ansökan Läkemedelskostnader som uppkommit i Finland. Blanketten kan fyllas i och skrivas ut på adressen Om ersättning söks för flera sjukvårds- och läkemedelskostnader på en och samma gång, räcker det med att fylla i en ansökan och en fullmakt för vardera blanketten. FPA:s hälsoavdelning kan godkänna en egen blankett för ersättningsansökan och fullmakt för ett försäkringsbolag. Modellblanketter ska skickas per e-post för godkännande till adressen lomakkeet@kela.fi. I samband med godkännandet ges varje blankett för ersättningsansökan och fullmakt ett eget nummer över godkännandet. Blanketten för ansökan om sjukförsäkringsersättning med tillhörande fullmakt ska utgöra en klart urskiljbar, separat helhet, och får således inte innehålla någonting annat som hänför sig till försäkringsbolagets angelägenheter. Ersättning för resekostnader kan sökas på blankett SV 4r, Ansökan om reseersättning. Blankettmodeller finns som bilaga till denna handbok. 4

9 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland Utredning om läkar- och tandläkarvård samt uppburna arvoden För ersättningsansökan ger läkaren en utredning över mottagningsbesök eller åtgärder på blanketten SV 120r "Utredning om läkarvård och uppburna arvoden" eller på en motsvarande blankett som FPA godkänt. Blanketten "Utredning om tandläkarvård/specialtandläkarvård och uppburna arvoden", SV 126, är avsedd för tandläkare. Läkaren/tandläkaren redogör på blanketterna för vilka åtgärder han eller hon har utfört och vilka arvoden som har uppburits för dessa specificerat per åtgärd och med användning av koder och benämningar i enlighet med FPA:s taxebeslut. Också besöksdatumet ska anges. Om en åtgärd har utförts av två läkare eller tandläkare, ska vardera ge en separat utredning. I punkten för ytterligare uppgifter på blanketten kan läkaren vid behov anteckna information som är väsentlig med tanke på ersättningen, men som inte annars framgår av utredningen. Blanketten undertecknas av den läkare/tandläkare som har gett vården eller utfört undersökningen. Han eller hon ska vara självständig yrkesutövare. Blanketten kan också undertecknas av en företrädare för en serviceproducent som har fått tillstånd av regionförvaltningsmyndigheten (RFV) eller Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira). Namnet och SF-numret för den läkare eller tandläkare som har gett vården ska alltid förtydligas på blanketten. Läkaren eller tandläkaren ansvarar för att anteckningarna på blanketten är riktiga. Ordination av undersökning och behandling Blanketten för undersöknings- och behandlingsordination, SV 3r, används för att ordinera undersökningar och behandlingar som är ersättningsgilla med stöd av sjukförsäkringslagen. Det kan vara fråga om radiologiska undersökningar, laboratorieundersökningar, strålbehandling, cytostatikabehandling, psykologiska undersökningar eller sjukvårdsåtgärder. En tandläkare kan också med den här blanketten ordinera en frontveteran eller minröjare helprotesbehandling hos en specialtandtekniker. Specialtandteknikern ska på blanketten specificera koder, åtgärdsbeteckningar och kostnader för kliniskt och tekniskt arbete i samband med helprotesen. Undersökningen och behandlingen ska grunda sig på en ordination som läkaren eller tandläkaren egenhändigt har undertecknat. På blanketten för ordination av laboratorieundersökning, SV 3ar, finns färdigt en förteckning över de vanligaste laboratorieundersökningarna. På blanketten finns också plats för ordination av andra undersökningar. Läkare ordinerar fysioterapi med blanketten Undersöknings- och behandlingsordination för fysioterapi, SV 3FMr. Den som tillhandahåller fysioterapitjänster använder blanketten Utredning om fysioterapi, SV 3FSr, för utredningar över fysioterapiåtgärder med tanke på ansökan om sjukförsäkringsersättning. Tandläkare använder blankett SV 3 SHMr, Undersöknings-/behandlingsordination för behandling hos munhygienist, för att remittera en patient till undersökning eller behandling hos en munhygienist. Munhygienisten ger sin utredning för ansökan om sjukförsäkringsersättning på blankett SV 3 SHSr, Utredning om munhygienistbehandling och uttagna arvoden. Den som utför en undersökning eller ger en behandling ska anteckna koden enligt taxan samt benämning, besöksdatum och den avgift som har tagits ut för undersökningen eller 5

10 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland behandlingen på blanketten. Om en undersökning har utförts av någon annan än den producent av hälso- och sjukvårdstjänster som har tagit ut avgiften ska även undersökningsstället anges. På så sätt säkerställs att undersökningen utförs vid en sådan hälso- och sjukvårdsenhet som har gällande tillstånd. Utredningar om läkemedelskostnader Om en kund inte har fått ersättning för preparat som hör till läkemedelsersättningssystemet via apoteket, kan han eller hon söka ersättning hos FPA i efterskott på blankett SV 178r. Kunden ska bifoga en apoteksutredning över läkemedelsinköpet, vilket i allmänhet innebär en utskriven specifikation ur apotekets datasystem: "Av FPA godkänd dataspecifikation av läkemedelsinköp" (SV 27r DATA). Ersättning ska sökas inom 6 månader från köpdatumet. Om ett expeditionstillfälle innefattar skriftliga originalrecept, fogar apoteket till den utskrivna specifikationen kopior av originalrecepten och telefonrecepten, dvs. blankett SV 1r, SV1r DATA Av FPA godkänt datarecept 843r, SV1r EU-FI, SV 1r EU-FI DATA Av FPA godkänt EUdatarecept 845r, SV2r eller SV 2r, av FPA godkänt datatelefonrecept 841r eller en kopia av blanketten SV1r TELEFAX eller en kopia av blanketten SV 1r Telefax DATA Av FPA godkänt datatelefaxrecept 842r eller kopior av originalrecept på narkotiskt preparat. Elektroniska recept innefattar ingen kopia av originalreceptet. Om ett expeditionstillfälle innefattar endast förnyade recept eller elektroniska recept, fogar apoteket bara kvittot till den utskrivna dataspecifikationen. Apoteket kan skriva ut en kalkyl ur sitt datasystem på kundens begäran, även om kunden redan har fått ersättning hos apoteket. Då innehåller kalkylen ett sammandrag av läkemedelsinköpen och ersättningarna. Tilläggsersättning för läkemedelskostnader som överstiger den årliga självriskgränsen kan sökas på blankett SV 178r. Ansökningstiden för tilläggsersättning för läkemedel är 6 månader efter utgången av det kalenderår under vilket den självriskgräns som berättigar till tilläggsersättning har nåtts. Intyg för reseersättning Kunder som har för avsikt att ansöka om reseersättning får av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ett intyg över besöket och en utredning om behovet av specialfordon på blankett SV 67r eller på en motsvarande blankett som FPA har godkänt för serviceproducenten i fråga. Redovisningsblankett Blanketten Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen och som uppkommit i Finland, SV 131r, används när ett försäkringsbolag söker sjukförsäkringsersättning hos FPA på basis av redovisning. 6

11 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland När den sökande är ett försäkringsbolag Ett försäkringsbolag kan söka ersättning som tillkommer en kund med stöd av en fullmakt som han eller hon har utfärdat. Ersättningen är lika stor oberoende av om den har betalats mot fullmakt till försäkringsbolaget eller till kunden själv. Kunden eller hans/hennes vårdnadshavare eller intressebevakare intygar att uppgifterna är riktiga och undertecknar fullmakten. En fullmakt som en familjemedlem har undertecknat på någon annans vägnar godkänns inte. En ersättningsansökan kan anhängiggöras också av någon annan som huvudsakligen sköter kundens angelägenheter, men denna person kan inte underteckna en fullmakt på kundens vägnar. Ansökan om ersättning samt fullmakt Ersättningsansökan kan göras på utredningsblankettens frånsida eller på en separat ansöknings- och fullmaktsblankett som har godkänts av FPA. Om det på en och samma gång söks ersättning för olika kostnader som hänför sig till samma person och samma försäkringsfall, räcker det med att kunden fyller i en ansökan och en fullmakt. Ett försäkringsbolag som är verksamt i Finland kan söka ersättning som tillkommer en kund med stöd av en fullmakt som kunden har utfärdat. Med en fullmakt ger kunden en tredje part rätt att ta ut och kvittera ersättning som tillkommer kunden. Kunden ska använda den fullmakt som följer som bilaga till ersättningsansökan eller en separat specificerad fullmakt. Kunden kan med en enda fullmakt ge försäkringsbolaget rätt att på samma gång söka ersättning för olika kostnader som har föranletts av ett och samma skadefall. Försäkringsbolaget ska foga fullmakten till ansökan varje gång det söker ersättning för kunden. Redovisning De ansökningar om sjukvårdsersättning som försäkringsbolaget tillställer FPA handläggs som försäkringsbolagsredovisningar. Försäkringsbolaget ska för ansökan om ersättning fylla i redovisningsblankett SV 131r. Till redovisningsblanketten ska fogas kundens ersättningsansökan och fullmakt samt blanketterna för utredning av utförd undersökning och behandling. Alla dessa dokument ska bifogas i original. Om ersättning söks för köp av läkemedel, ska ansökan åtföljas av en kalkyl från apotekets datasystem med tillhörande bilagor. Om ersättning söks för kostnader för anlitande av specialfordon (t.ex. taxi, invataxi, ambulans) ska ett kvitto över betalningen fogas till ansökan. Därtill bifogas också en kopia av den utredning som kunden har lämnat till försäkringsbolaget, såsom en kopia av skadeanmälan. När det gäller godkännandet av utskrivna kopior från försäkringsbolagens bildhanteringssystem kan FPA:s försäkringsdistrikt avtala separat med varje försäkringsbolag vilkas ansökningar de handlägger. 7

12 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland Redovisningsblanketten uppgörs i ett exemplar och ska innehålla försäkringsbolagets namn, telefonnummer, adress och kontaktperson FO-nummer och bankförbindelse Blanketten ska också innehålla följande uppgifter om de kunder för vilka ersättning för sjukvårdskostnader söks: namn, personbeteckning och skadenummer summan av kostnaderna, betalningsdag och betalningsmottagare. Utredningsblanketterna ska vara i samma ordning som kundernas uppgifter på redovisningsblanketten. En och samma redovisning bör helst innefatta högst 50 kunders ansökningar. Ansökningar om ersättning för kostnader som har uppkommit i Finland får inte innefatta några som helst kostnader som har föranletts utomlands. Bilagor till ansökan Kunden ska som bilaga till ersättningsansökan lämna en utredning över utförda undersökningar och behandlingar eller köpta läkemedel. Den som har tillhandahållit tjänsterna uppger på en utredningsblankett eller i en separat bilaga alla kostnader som har orsakats kunden specificerade enligt åtgärd. Apoteket ger kunden en läkemedelsspecifik förteckning över hans eller hennes inköp. Om det är mer än 6 månader sedan vården har getts eller läkemedlen levererats, ska kunden bifoga ett kvitto eller någon annan tillförlitlig utredning över betalningstidpunkten till ansökan. När det gäller kostnader för anlitande av specialfordon ska kunden till ansökan bifoga ett kvitto som anger kostnadsbeloppet och när kostnaderna har uppkommit. Inlämning av redovisningar till FPA Försäkringsbolagens redovisningar handläggs centralt hos FPA. Aktuell information om var redovisningarna handläggs finns på > Samarbetspartner > Försäkringsbolag > Handläggningsställen för redovisningar. Redovisningarna kan sändas in till vilken FPA-byrå som helst, men vi rekommenderar att redovisningarna sänds direkt till handläggningsstället i fråga. Andra sökande Ersättning enligt sjukförsäkringslagen kan sökas hos FPA via flera olika kanaler. Direktersättningsförfarandet omfattar läkemedelsersättning som beviljats av apotek eller läkar-, tandläkar- och munhygienistarvoden, specialtandteknikers arvoden för arbete som hänför sig till helproteser för veteraner eller minröjare, undersökning och behandling samt resor företagna med ambulans eller helikopter. Nedan redogörs för olika system via vilka kunderna kan få ersättning. I sjukförsäkringslagen nämns ett förfaringssätt i anslutning till direktersättningsförfarandet som avviker från bestämmelserna i förvaltningslagen när det gäller beslut till kunden. För- 8

13 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland farandet innebär att FPA skickar ett skriftligt beslut till kunden bara på dennes begäran om ersättning betalas i enlighet med ansökan. Begäran om beslut ska framföras inom 6 månader från det att tjänsten erhölls. FPA skickar likväl alltid ett skriftligt beslut både till kunden och till serviceproducenten om ansökan om ersättning avslås helt eller delvis. Kunden kan kontrollera uppgifterna om sina egna förmåner på Taxiföretagarna på Åland och minibussar i hela landet har ett fastslaget fullmaktsförfarande med FPA enligt vilket kunden alltid får ett skriftligt beslut. När den sökande är en producent av hälso- och sjukvårdstjänster Om en producent av hälso- och sjukvårdstjänster har ingått ett avtal med en FPA-byrå om direktersättning vid betalning av sjukvårdsersättningar, uppbär producenten självriskandelen av kunden och ger honom eller henne ett kvitto över betalningen. Kvittot ska innehålla datum och övriga specificeringsuppgifter, serviceproducentens officiella namn enligt tillståndsmyndighetens tillstånd eller namnet på en person som verkar som självständig yrkesutövare, det totala priset på tjänsten, sjukförsäkringsersättningen och den självriskandel som kunden betalat. Av kvittot ska separat framgå vilka kostnader som inte ersätts på basis av sjukförsäkringen, till exempel expeditionsavgifter. Dessa kostnader uppger serviceproducenten inte i sin redovisning till FPA. Om kunden ges en räkning ska motsvarande uppgifter framgå av den. Serviceproducenten kan också direkt debitera försäkringsbolaget för självriskandelen. Utredning till försäkringsbolag för frivillig försäkring I sådana fall där kunden behöver en utredning för ett försäkringsbolag har serviceproducenterna hänvisats att ge en separat utredning, av vilken framgår kundens självriskandel enligt sjukförsäkringslagen och de kostnader som inte ersätts med stöd av sjukförsäkringen och som inte meddelas FPA. Utredningen till försäkringsbolaget ska se annorlunda ut än FPA:s blanketter; detta för att undvika förväxlingar och dubbla betalningar. Texten Utredning för försäkringsbolag ska antecknas klart och tydligt på utredningen. När den sökande är ett apotek FPA och apoteken har avtalat om ett förfarande där kundernas läkemedelsersättningar och därtill anslutna ersättningar för läkar- och tandläkararvoden samt ersättningar för arvoden för dosdispensering betalas via apoteken, så att kunderna ska kunna skaffa sina nödvändiga läkemedel så smidigt som möjligt. Kunden betalar endast självriskandelen till apoteket. Ersättningen betalas till apoteket på basis av den redovisning som apoteket ger FPA. När den sökande är en arbetsgivare Om en arbetsgivare har betalat sjukvårdskostnader på en kunds vägnar men i samband med ansökan om företagshälsovård inte söker ersättning för dem i enlighet med 13 kap. 1 i sjukförsäkringslagen, kan arbetsgivaren få ersättning för dem med stöd av en fullmakt som den försäkrade har utfärdat. Producenter av hälso- och sjukvårdstjänster kan också debitera arbetsgivaren för kundens självriskandel när de ansöker om ersättning hos FPA som redovisning. 9

14 Ansökan om ersättning för kostnader som uppkommit i Finland När en kund söker ersättning En kund kan själv söka ersättning enligt sjukförsäkringslagen hos FPA och först därefter lämna in ersättningsansökan till försäkringsbolaget. Han eller hon får då alltid ett skriftligt beslut från FPA. De dokument som har använts som grund för ansökan återsänds inte, men kunden kan be att få kopior av dem. En kund kan söka ersättning med stöd av sjukförsäkringen också för sådana sjukvårdskostnader för vilka han eller hon med stöd av olycksfalls-, trafik- eller yrkessjukdomslagstiftningen har ansökt om ersättning hos ett försäkringsbolag men fått avslag på sin ansökan. Kunden ska till ansökan om ersättning bifoga förutom avslaget även utredningsblanketterna och betalningskvittona, antingen i original eller kopior av originalen som har bestyrkts av försäkringsbolaget. En kund kan på motsvarande sätt själv söka sjukförsäkringsersättning hos FPA, till exempel när ett försäkringsbolag på grund av en begränsning i försäkringsvillkoren har avslagit en ansökan som hänför sig till en privat sjukkostnadsförsäkring. 10

15 Ersättningsbelopp Ersättningsbelopp Sjukförsäkringen ersätter en del av sjukvårdskostnaderna. Ersättningen för läkares och tandläkares arvoden och för undersökning och behandling som de ordinerat är ett belopp som motsvarar den ersättningstaxa som fastställts av FPA. Om ett uttaget arvode är lägre än den ersättningstaxa som fastställts som ersättningsgrund betalas det uttagna arvodets belopp i ersättning. Grunderna för ersättningstaxorna inom sjukförsäkringen och taxornas maximibelopp bestäms av statsrådet genom en förordning. Med stöd av förordningen fastställer FPA taxorna. De åtgärdsbenämningar och koder som finns i läkararvodes- och tandvårdstaxan har till största delen tagits ur den åtgärdsklassifikation som underhålls av Institutet för hälsa och välfärd (THL). Benämningarna på och koderna för laboratorieundersökningarna och de radiologiska undersökningarna och åtgärderna följer huvudsakligen den nomenklatur som underhålls av Finlands Kommunförbund. Uppdaterade taxor finns på FPA:s webbplats En förutsättning för ersättning av läkemedelskostnader är att läkemedelsprisnämnden, som verkar i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet, har fastställt att läkemedlet, bassalvan eller det kliniska näringspreparatet är ersättningsgillt. Aktuella uppgifter om läkemedlens pris och vilka läkemedel som är ersättningsgilla respektive utbytbara finns i FPA:s söktjänst för läkemedel på adressen Statsrådet fastställer genom förordning ersättningsgrunderna för sjuktransport. Statsrådet fastställer genom förordning också ersättningsgrunderna för kostnader för taxiresor. Om kunden får rabatt ska alltid det faktiska, nedsatta arvodet anges för varje åtgärd i de utredningar som lämnas till FPA. Läkararvoden Med läkarvård avses vård som har getts av en person med rätt att självständigt utöva läkaryrket i Finland. Sjukvårdsersättning betalas för nödvändig vård som har getts av läkare. Till detta räknas också läkarundersökning för konstaterande av eventuell sjukdom eller fastställande av behandling samt läkarintyg eller läkarutlåtande för ansökan om en förmån enligt sjukförsäkringslagen. Taxan består av en mottagningsarvodestaxa och en åtgärdstaxa. Taxan kan höjas med 50 % när vården getts av en specialist inom ramen för dennes specialområde. Mottagningsarvodestaxan är tidsbaserad. Ersättningen grundar sig på den taxa som motsvarar den tid läkaren har använt på mottagningen. Taxan inkluderar mindre åtgärder som har vidtagits i samband med läkarbesöket och förnyande av recept, som inte ersätts separat. Ett besök på högst en timme ersätts enligt mottagningsarvodestaxan på en och samma dag. 11

16 Ersättningsbelopp Läkares åtgärder ersätts enligt de benämningar och koder som anges i taxebeslutet eller i tolkningarna gällande en taxa. För ett och samma besök betalas ersättning endast antingen enligt mottagningsarvodestaxan eller enligt åtgärdstaxan. Om flera åtgärder som gäller samma anatomiska område utförs på samma gång betalas ersättning för endast en åtgärd, dvs. den mest omfattande. I taxebeslutet finns vissa åtgärder som ersätts endast undantagsvis, t.ex. ögonoperationer för korrigerande av brytningsfel eller fertilitetsbehandling. I dessa fall kan FPA begära närmare uppgifter av serviceproducenten för att utreda om åtgärderna är ersättningsgilla. De taxor som utgör ersättningsgrund kan höjas med 100 % när undersökningen har utförts eller vården getts en vardag kl en lördag efter kl dagen före en helg efter kl eller en söndag eller annan helgdag. Höjningen gäller inte utfärdande av läkarintyg eller förnyande av recept. Undersökning och behandling Läkar- och tandläkarordinerade undersökningar och behandlingar ersätts, om de har ordinerats för behandling av sjukdom eller om de har varit nödvändiga för konstaterande av en eventuell sjukdom. Laboratorieundersökningar och radiologiska undersökningar i anslutning till tandvård samt undersökning och behandling som utförts av en munhygienist ersätts om de har ordinerats av en tandläkare. Ersättningen för läkares och tandläkares arvoden och för undersökning och behandling som de ordinerat är ett belopp som motsvarar den ersättningstaxa som fastställts av FPA. Om ett uttaget arvode är lägre än den ersättningstaxa som fastställts som ersättningsgrund betalas det uttagna arvodets belopp i ersättning. Skillnaden mellan den totala kostnaden och ersättningen ska kunden betala själv. För arvode som en läkare eller tandläkare tagit ut för en undersökning betalas ersättning enligt taxan för undersökning och behandling. Följande undersökningar och behandlingar ersätts: laboratorieundersökningar sjukvårdsåtgärder radiologiska undersökningar och åtgärder cytostatikabehandling fysioterapi undersökningar som har utförts av psykolog. Kostnaderna för undersökning och behandling som ordinerats av läkare eller tandläkare på en och samma gång ersätts för högst 15 undersöknings- eller behandlingstillfällen. Dessutom ska undersökningen ha utförts eller vården getts inom ett år efter att den ordine- 12

17 Ersättningsbelopp rades. Begreppet på en och samma gång betyder att samma läkare har gett ordinationerna under en och samma dag. Med undersöknings- och behandlingstillfälle avses undersöknings- och behandlingsåtgärder som utförts på en och samma dag. Undersöknings- och behandlingsåtgärder på en vårdavdelning vid ett privatsjukhus anses ha ordinerats på en och samma gång om de har utförts inom en vecka från den första undersökningen eller åtgärden. Läkar- eller tandläkarordinerade behandlingar eller undersökningar ersätts i sådana fall där undersökningen har utförts eller behandlingen har getts av en i sjukförsäkringslagen avsedd annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården och där undersökningen eller åtgärden har utförts vid en privat hälso- och sjukvårdsenhet. Med annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården avses i sjukförsäkringslagen en sådan sjukskötare, hälsovårdare, barnmorska, fysioterapeut, laboratorieskötare, specialtandtekniker, psykolog och munhygienist som av Tillstånds- och tillsynsverket för socialoch hälsovården (Valvira) har beviljats rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person. FPA för på basis av uppgifter från Valvira ett register över läkare, tandläkare och andra yrkesutbildade personer som nämns i sjukförsäkringslagen. Verksamhetsenheter som producerar privata hälso- och sjukvårdstjänster ska ha tillstånd av en tillståndsmyndighet (regionförvaltningsverket eller Valvira) för att få tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster (lagen om privat hälso- och sjukvård, 152/1990). Ersättning enligt sjukförsäkringslagen kan utges för de tjänster som enligt tillståndsmyndighetens beslut ingår i serviceproducentens verksamhetsområde. FPA för register över de producenter av privata hälso- och sjukvårdstjänster som har beviljats tillstånd. Laboratorieundersökningarna omfattar också patologiska undersökningar. Provtagning i samband med patologiska undersökningar ersätts enligt läkararvodestaxan. I fråga om andra undersökningar som kräver provtagning ingår provtagningen i undersökningstaxan. Kostnader för sjukvårdsåtgärder och undersökningar ersätts enligt en tidsbaserad taxa. Ersättning betalas för läkarordinerad nödvändig sjukvård och undersökningar, vilkas innehåll fastställs av läkaren. Om vården har getts hos kunden på basis av läkarordination, kan taxan höjas med högst 50 %. Den ersättningsgilla tiden för sjukvårdsåtgärder beräknas enligt den tid som har använts till den egentliga behandlingen, men i allmänhet betalas ersättning för högst en timme per dygn. Över en timme långa behandlingstider kan ersättas endast på särskilda grunder, såsom vården i samband med en döende patient. I sådana fall kan maximitiden vara två timmar. För en undersökning som utförs av en sjukskötare kan ersättning betalas för högst en timme per dag. Om en sjukskötare ger vård och utför en undersökning under samma dag kan ersättning betalas för båda åtgärderna. Ersättning betalas endast för arbete som en sjukskötare utför självständigt, inte till exempel för assistans i anslutning till åtgärder som utförs av läkare. Psykoterapi som har getts av en sjukskötare är inte ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. 13

18 Ersättningsbelopp Radiologisk undersökning ersätts om den har ordinerats av den behandlande läkaren eller tandläkaren på basis av klinisk undersökning. Radiologiska undersökningar och åtgärder kan ersättas under förutsättning att undersökningen innefattar analys och tolkning av undersökningsmaterialet, ett läkarutlåtande och tillräcklig dokumentation. Magnet- och datortomografiundersökningar samt CT-undersökningar av tänder och käkar ersätts, då de har ordinerats av den behandlande läkaren och denne är specialistläkare eller specialtandläkare. Som strålbehandling ersätts både yttre och inre (brakyterapi) strålbehandling av vävnader. Ersättningstaxan för ett behandlingstillfälle är densamma för båda behandlingsformerna. Radiologiska undersökningar som utförs före strålbehandlingen för planering av dosen ersätts separat. Andra avgifter som tas ut för dosplaneringen ingår i taxan för strålbehandlingen och ersätts inte separat. Som cytostatikabehandling ersätts kostnader för intravenös behandling med cytostatika. I taxan ingår kostnaderna för inledning av infusionen och för uppföljning under behandlingen. Som fysioterapi ersätts läkarordinerad terapeutisk behandling och annan fysikalisk behandling som ges av fysioterapeut. Om behandlingen har getts hos kunden på basis av läkarordination kan taxan höjas med högst 50 %. Kostnader för fysioterapi och ljusbehandling ersätts, med avvikelse från ersättning av kostnader för annan undersökning och behandling, även på basis av remiss från läkare inom den offentliga hälso- och sjukvården i sådana fall där kunden har betalat en privat serviceproducent för vården. Undersökningar utförda av psykolog ersätts när denne utför test i anslutning till läkarordinerad undersökning och behandling eller annan därmed jämförbar psykologisk undersökning. Psykoterapi som har getts av en psykolog ersätts inte enligt sjukförsäkringslagen. Ersättning för lymfterapi Lymfterapi som har getts av en fysioterapeut eller sjukskötare ersätts i undantagsfall, när ett lymfödem som beror på skador i lymfsystemet har orsakats av bröstcanceroperation eller annan omfattande kirurgisk åtgärd strålbehandling av ljumskveck, bäcken eller armhåla kronisk infektion (i första hand erysipelas) medfödd störning i lymfkärlssystemet (även då den uppträder i senare ålder) Ersättning för kostnader för lymfterapi betalas inte som direktersättning till serviceproducenter, eftersom frågan huruvida dessa kostnader är ersättningsgilla alltid avgörs separat på basis av ett läkarutlåtande. Ersättning för tandvård Tandläkararvoden Tandläkararvoden ersätts med det belopp som anges i ersättningstaxan. Om ett uttaget arvode är lägre än den ersättningstaxa som fastställts som ersättningsgrund betalas det uttagna arvodets belopp i ersättning. Beloppet enligt taxan höjs med 30 % om undersökningen eller behandlingen utförts av en tandläkare med specialisträttigheter och har fallit inom dennes specialitet. 14

19 Ersättningsbelopp De taxor som utgör ersättningsgrund kan höjas med 100 % när undersökningen har utförts eller vården getts en vardag kl en lördag efter kl dagen före en helg efter kl eller en söndag eller annan helgdag. Höjningen gäller inte utfärdande av läkarintyg eller förnyande av recept. För undersökning av mun och tänder som utförts av tandläkare ersätts en åtgärd som räcker högst 20 minuter en gång vartannat kalenderår. Undersökning av mun och tänder kan dock ersättas en gång per kalenderår om patientens hälsotillstånd förutsätter det. Tandläkaren ska ta ställning till patientens hälsotillstånd och behovet av undersökning i samband med den undersökning som han eller hon gör och meddela FPA om detta. Ersättning för kostnader för protetiska åtgärder, såsom löstagbara proteser eller protesreparationer, tandkronor och tandbryggor eller implantat, betalas endast till frontveteraner och minröjare. Kostnader för estetisk behandling som har utförts av tandläkare ersätts inte. Tandreglering ersätts endast om den varit nödvändig för behandlingen av en annan sjukdom än en tandsjukdom. Dylika sjukdomar eller tillstånd är till exempel betydande medfödda käkmissbildningar, läpp-, käk- eller gomspalt och betydande mikro- eller makrognati i över- eller underkäken. För att en ansökan om ersättning för tandreglering ska kunna avgöras måste den åtföljas av två utlåtanden, av vilka det ena har getts av en specialist inom ortodonti och det andra av antingen en specialtandläkare inom något annat område eller en specialistläkare. Till utlåtandet fogas röntgenbilder med profilröntgenanalyser samt fotografier eller gipsmodeller av patientens bett som beskriver situationens svårighetsgrad. Byte av tandvårdsmaterial kan ersättas, om det med epikutantest har påvisats allergi mot något ämne i materialet, till exempel kvicksilver, tenn eller koppar, och slemhinneförändringar i munnen har konstaterats genom biopsi (PAD). Ersättningsansökan ska åtföljas av ett utlåtande om epikutantest från en specialist i allergologi. Dessutom behövs ett utlåtande av den behandlande tandläkaren om slemhinneförändringarna. Anestesi som har getts av läkare i samband med tandvård är ersättningsgill om tandvården i fråga är ersättningsgill enligt sjukförsäkringen. Vid klassificeringen av anestesiåtgärderna används FPA:s koder. I samband med tandvård kan följande åtgärder komma i fråga: 0502 Kortvarig anestesi 0505 Sedvanlig anestesi 0506 Långvarig anestesi, (duration 1 2 timmar) 0507 Långvarig och krävande anestesi, (duration över 2 timmar) Anestesiläkaren ger en utredning över anestesin i samband med tandvård på blankett SV 120r. Tandläkaren ska ge en separat utredning över de tandvårdsåtgärder som har utförts under anestesin. 15

20 Ersättningsbelopp Behandling som ges av munhygienist Kostnader för undersökning och behandling som utförs av en munhygienist ersätts med beloppet enligt arvodestaxan för munhygienister då undersökningen eller behandlingen grundar sig på ordination av en privat tandläkare. Kostnader för behandling som en munhygienist har gett självständigt ersätts som undersökning och behandling som ordinerats av en tandläkare inom den privata hälso- och sjukvården. Åtgärder som ersätts är förebyggande munvård, basvård av sjukdomar i tandköttet samt hälsoundersökning av mun och tänder, som ersätts en gång vartannat kalenderår. Därtill ersätts bedövningsåtgärder som motsvarar munhygienistutbildningen samt munhygienistens besök hos den försäkrade. Ersättning betalas både för åtgärder som utförs av anställda munhygienister och åtgärder som utförs av munhygienister som arbetar som självständiga yrkesutövare. Kostnader för undersökning och behandling som en munhygienist utfört eller gett ersätts på basis av en och samma ordination för högst 15 undersöknings- och behandlingstillfällen om undersökningen utförts eller behandlingen getts inom två år från ordinationen. Med undersöknings- och behandlingstillfälle avses alla åtgärder som en och samma munhygienist har utfört under ett kalenderdygn. Behandling som ges av specialtandtekniker Frontveteraner och minröjare får ersättning för helprotesbehandling som ges av en specialtandtekniker på basis av en tandläkares undersökning av munnen och tandläkarens ordination, dvs. blankett SV 3r. Ordinationen är giltig i två år. Ordinationen kan också ges av en tandläkare inom den offentliga hälso- och sjukvården. En ordination av läkare motsvarar undantagsvis en ordination av tandläkare om det på grund av omedelbart vårdbehov inte är möjligt att ordna en tandläkarundersökning. Det kan exempelvis vara fråga om att en bäddpatients helprotes gått sönder. Specialtandtekniker kan tillverka och underhålla helproteser. För kliniskt och tekniskt protetiskt arbete som utförts av en specialtandtekniker betalas beloppet enligt ersättningstaxan i ersättning. Om ett uttaget arvode är lägre än den ersättningstaxa som fastställts som ersättningsgrund betalas det uttagna arvodets belopp i ersättning. Läkemedelskostnader FPA betalar ersättning enligt sjukförsäkringslagen för läkemedel, bassalvor och kliniska näringspreparat som en läkare, tandläkare eller sjukskötare har föreskrivit med recept för behandling av sjukdom. Ersättning kan betalas för preparat som inköpts på apotek och som läkemedelsprisnämnden, som verkar i anslutning till social- och hälsovårdsministeriet, har godkänt som ersättningsgilla. Ett recept är giltigt ett år från den dag då det utfärdades eller förnyades. Läkemedel som en läkare, tandläkare eller sjukskötare gett sina kunder på mottagningen ersätts inte. Ersättningen beräknas som en procentuell andel av läkemedlets pris eller referenspriset. 16

21 Ersättningsbelopp Grundersättning 35 % av läkemedlets pris eller av referenspriset Lägre specialersättning 65 % av läkemedlets pris eller av referenspriset Högre specialersättning 100 procent av priset eller referenspriset till den del det överstiger självriskandelen på 3,00 euro per läkemedel. Förutsättningen för erhållande av ersättning är att läkemedlet används enligt doseringsanvisningen. På en gång betalas ersättning för högst den läkemedelsmängd som motsvarar 3 månaders behandling. Sjukförsäkringsersättningen dras av redan på apoteket när apoteket kontrollerar kundens rätt till ersättning elektroniskt via FPA:s tjänst för förfrågan om direktersättningsuppgifter. De pensionstagare och deras familjemedlemmar som bor i EU-länder och omfattas av Finlands kostnadsansvar samt i Finland bosatta sjömän och gränsarbetare som är sjukförsäkrade på grund av sitt arbete i ett annat EU- eller EES-land eller i Schweiz får ersättning för sina läkemedelsinköp på apoteket när apoteket kontrollerar kundens rätt till ersättning elektroniskt via FPA:s tjänst för förfrågan om direktersättningsuppgifter. Om en läkare eller tandläkare tar arvode för förnyande eller utfärdande av recept per telefon tar apoteket endast ut självriskandelen av arvodet av kunden om läkemedlet ersätts via apoteket. Om kunden inte har fått ersättning på apoteket kan han eller hon ansöka om ersättning hos FPA inom 6 månader från inköpet. Specialersättningsgilla läkemedel Läkemedel som används vid behandlingen av vissa svåra och kroniska sjukdomar kan berättiga till specialersättning, som är högre än grundersättningen. Genom förordning av statsrådet bestäms vilka svåra och långvariga sjukdomar som ger rätt till specialersättning. Läkemedelsprisnämnden beslutar vilka läkemedel som är specialersättningsgilla vid dessa sjukdomar. Rätten till specialersättning för ett läkemedel kan också begränsas till att gälla endast en viss form eller svårighetsgrad av en sjukdom. FPA beslutar om de medicinska villkor som ska uppfyllas för att specialersättning ska vara medicinskt motiverad för ett läkemedel. Rätt till specialersättning för läkemedel eller till ersättning för kliniska näringspreparat vid de sjukdomar som nämns i statsrådets förordning ska sökas hos FPA. Med ansökan avses läkarutlåtande B som kunden lämnar in hos FPA. Kunden och läkaren kan också komma överens om att läkaren skickar utlåtandet direkt till FPA. Rätt till specialersättning kan beviljas för viss tid eller utan tidsfrist. När rätten har beviljats sänder FPA kunden ett nytt FPA-kort, där ersättningsrätten och den eventuella tidsfristen har antecknats. Specialersättning för läkemedel och ersättning för kliniska näringspreparat betalas för kostnader som har uppkommit efter att kunden lämnat in en ansökan i vilken svår och långvarig sjukdom påvisas (läkarutlåtande B) till FPA. 17

22 Ersättningsbelopp Begränsat grundersättningsgilla läkemedel Läkemedelsprisnämnden kan begränsa grundersättningen för ett preparat till att gälla noggrant definierade indikationer. Avsikten med begränsad grundersättning är att rikta och begränsa grundersättningen för dyra läkemedelsbehandlingar uttryckligen till de patienter som enligt tillgängliga uppgifter och forskningsrön har störst nytta av behandlingen. Kostnader för dessa läkemedel ersätts endast då läkemedlen används i enlighet med de särskilda indikationer som läkemedelsprisnämnden har fastställt. FPA kan närmare besluta om vilka utredningar som behövs och vilka medicinska villkor som ska uppfyllas för att kunden ska få ersättning för ett läkemedel som omfattas av begränsad grundersättning. Kunden kan ansöka om ersättning för läkemedel som är begränsat grundersättningsgilla genom att lämna in ett läkarutlåtande B till FPA. I fråga om vissa läkemedel krävs endast en anteckning av läkaren på receptet för att kunden ska få begränsad grundersättning. Tilläggsersättning för höga läkemedelskostnader Kunden har rätt till tilläggsersättning, då summan av självriskandelarna för alla ersättningsgilla preparat (läkemedel, bassalvor och kliniska näringspreparat) som han eller hon har köpt under ett och samma kalenderår överstiger den årliga självriskandelen. FPA följer upp kundens självriskandelar på basis av uppgifter från apoteken. När den årliga självriskandelen överskrids, informerar FPA kunden om detta per brev. Kunden söker i allmänhet tilläggsersättning endast för det köp vid vilket den årliga självriskgränsen överskrids. Därefter får kunden tilläggsersättningen redan på apoteket när apoteket kontrollerar kundens rätt till tilläggsersättning elektroniskt via FPA:s tjänst för förfrågan om direktersättningsuppgifter. Tilläggsersättningen är 100 procent av läkemedlets pris eller referenspris till den del det överstiger självriskandelen på 1,50 euro per läkemedel. Ansökningstiden för tilläggsersättning för läkemedel är 6 månader från utgången av det kalenderår under vilket den till tilläggsersättning berättigande självriskgränsen har överskridits. Läkemedelsutbyte och referensprissystemet Läkemedelsersättningens belopp beror på om läkemedlet hör till referensprissystemet eller inte. Enligt referensprissystemet indelas de utbytbara läkemedelspreparaten i referensprisgrupper. Läkemedelspreparat som hör till samma referensprisgrupp kan utbytas sinsemellan. Sinsemellan utbytbara läkemedel innehåller samma verksamma ämne i samma mängd i så gott som samma läkemedelsform. Läkemedlen ska dessutom vara bioekvivalenta. Vilka läkemedelspreparat som är sinsemellan utbytbara bedöms av Säkerhets- och utvecklingscentret för läkemedelsområdet (Fimea). Särskilda referenspriser fastställs för varje referensprisgrupp. Alla läkemedelspreparat inom en och samma grupp har samma referenspris, som räknas utifrån försäljningspriset för det förmånligaste preparatet i gruppen. Ett utbytbart läkemedelspreparat som ordinerats av läkare, tandläkare eller sjukskötare kan vid apoteket bytas ut mot ett billigare om inte den som ordinerat läkemedlet eller kunden motsätter sig ett byte. Om den som köper ett sådant läkemedel motsätter sig att läkemedlet byts mot ett läkemedel med referenspris betalas ersättningen högst utgående från 18