Sammanhållen Vård- och omsorg Om de mest Sjuka äldre Handlingsplan för 2014-2015 1
BÄTTRE LIV FÖR SJUKA ÄLDRE uppgift att bryta ner den länsövergripande handlingsplanen till länsdelsnivå med aktiviteter. INLEDNING Föreliggande dokument är en konkretiserande av den länsövergripande handlingsplanen angående Bättre liv för sjuka äldre. Handlingsplan för länet har processats i länsdelsgrupperna och beslutats av styrgrupp för sammanhållen vård och omsorg, bestående av representanter från primärvård, kommun och slutenvård. Förankring och beslut av handlingsplanen, som gäller 2014-2015, har skett hos respektive huvudman och den har antagits i samverkansstrukturen Vilgot-Marit maj 2014. BAKGRUND Samverkan i I ingår primärvården och kommunerna Askersund, Hallsberg, Kumla, Lekeberg samt USÖ. Ansvaret för vård och omsorg för de äldre delas mellan kommun, landstingets primärvård och slutenvård. Detta ställer stora krav på samarbete och god information och kommunikation så att inte den enskilde kommer i kläm mellan olika verksamheter och slussas runt mellan olika vårdinrättningar. Södra länsdelsgruppen består av chefer från de olika vårdcentralerna, socialchefer och en MAS från kommunerna, samt representanter från USÖ`s ledning. Länsdelsgruppens uppgift är att styra, leda och följa upp det operativa arbetet i där det finns behov av samverkan mellan de olika parterna. Arbetsgrupp bildades med MÅLGRUPP Mest sjuka äldre i Örebro län Den övergripande definitionen av de mest sjuka äldre är personer äldre än 65 år med omfattande nedsättningar i sitt funktionstillstånd till följd av åldrande, skada eller sjukdom. MÅL, AKTIVITETER OCH FRAMGÅNGSFAKTORER Målet med arbetet utifrån den lokala handlingsplanen är ett bättre liv för de mest sjuka äldre i. Som äldre och sjuk i Örebro län ska man... kunna åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg få den vård man behöver, när man behöver den, på det sätt man önskar få den inte märka våra organisatoriska gränser möta kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande uppleva en värdig sista tid i livet Syftet med handlingsplanen är att utveckla möjligheter till samarbeten mellan landsting och kommuner för att förbättra en sammanhållen vård- och omsorg. Utveckling av ett strukturerat förebyggande arbetssätt med den enskildes behov i fokus och en prioritering av rätt insatser för att uppnå jämlik och effektiv vård.
Aktiviteter Denna handlingsplan berör aktiviteter inom följande områden: Sammanhållen vård och omsorg Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God vård vid livets slut God läkemedelsbehandling för sjuka äldre Framgångsfaktorer processtänkande och med den äldre/enskildes perspektiv etik och bemötande samverkan hållbar utveckling samma möjlighet till vård inom länsdelen evidensbaserad praktik och systematiskt förbättringsarbete kompetensutveckling Systematiskt förbättringsarbete För att medarbetare och chefer ska känna motivation och engagemang är det viktigt att se nyttan med arbetet - inte bara för de äldres skull utan även för verksamhetens utveckling. För att kunna redovisa vad som gjorts, rätta till brister och visa på förändringar och förbättringar behövs en systematik i förändringsarbetet. Det betyder att alla bör arbeta uthålligt med att mäta, redovisa, analysera och synliggöra. Genom att sprida goda exempel, lär vi av varandra och sprider ett gemensamt arbetssätt. Det gäller att visa och se fördelar och vinst med de gemensamma satsningarna. ARBETSSÄTT Arbeta med evidensbaserad praktik De som arbetar inom vård och omsorg fattar dagligen beslut som ska vila på bästa tillgängliga kunskap utifrån forskning och erfarenhet för att göra bästa möjliga nytta för den äldre. Den äldres kunskaper, behov och delaktighet bidrar tillsammans med medarbetarens kunskaper och lokala praktiska förutsättningar, att bästa möjliga insats genomförs. UPPFÖLJNING Uppföljning av länsdelsvisa aktiviteter som sker i samverkan sker i södra länsdelsgruppen. Ansvaret för måluppfyllelsen ligger hos respektive verksamhetschef/socialchef inom respektive verksamhetsområde. 3
AKTIVITETSPLAN FÖR SAMMANHÅLLEN VÅRD OCH OMSORG OM DE MEST SJUKA ÄLDRE Samtliga patienter ska vårdas på rätt vårdnivå Mål: Sammanhållen vård och omsorg De mest sjuka äldre har ett särskilt stort behov av en individanpassad och sammanhållen vård och omsorg. Detta ställer krav på helhetssyn och samarbete över professions- och organisationsgränserna. ViSam-modellen har tagits fram med syfte att förbättra kvalitet och ge förutsättningar för en sammanhållen vård och omsorg kring de mest sjuka äldre i Örebro län. Planering, samverkan och insatser sker utifrån den äldres delaktighet och behov. ViSam vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell innehåller Beslutstöd, Säker utskrivning och Samordnad individuell plan (SIP). aktiviteter under 2014-2015 Samtliga fyra kommuner använder strukturerat beslutsstöd för bedömning av ställningstagande till vårdnivå Fortsatt implementeringsarbete Antal ifyllda checklistor för beslutsstöd i förhållande till antalet inläggningar för patient > 65 år Kvalitetsportalen Minskning av indikatorn undvikbar slutenvård samt återinläggning under 2014 vid 4 av 6 månader följa Efterfråga följa /redovisa för länsdelsgruppen. följa/ redovisa för länsdelsgruppen. Utbildade instruktörer i samtliga fyra kommuner Instruktörer i klinisk bedömning samt beslutsstöd utbildas i samtliga fyra kommuner under 2014 Antal utbildade ssk Utse instruktörer Utbilda/ erbjuda fortbildning av instruktörer 2-dagars utbildning Samtliga distriktsläkare har utbildats i beslutsstöd Antal vårdcentraler Instruera nya läkare utbilda vb antalet VC 4
All vårdplanering sker enligt beslutad modell för vårdplanering inför utskrivning Patienter i länets kommuner vårdplaneras enligt ViSams modell för säker utskrivning aktiviteter under 2014-2015 Delta i test lärandeseminarium säker utskrivning Askersunds kommun, Askersunds vårdcentral och med avd 93 USÖ Antal vårdplaneringar enl. beslutad modell i förhållande till det totala antalet vårdplaneringar. Delta i test, redovisa till länsdelsgruppen. Granskning av vårdplaner/kvalitet/ Informationsöverfö ring i samband med in- och utskrivning i slutenvården utvecklas Skapa arbetsgrupp riktad mot ex hjärtsviktspatienter SIP (samordnad individuell planering) används enligt samverkansmodell ViSam-modellen för vårdplanering och informationsöverföri ng SIP Påbörja SIP I södra länet följs fastställda kriterier i samverkansmodell för vårdplanering och informationsöverfö ring Antal SIP:ar som gjorts under året 2014 Landstinget och kommunerna granskar kvaliteten på upprättade SIP:ar.följs via Öppenvårdsmeddix följa/granska följa/granska följa/granska Utbilda vid behov 5
Mål: Sammanhållen vård och omsorg SIP (samordnad individuell planering) används enligt samverkansmodell ViSam-modellen för vårdplanering och informationsöverföring SIP Utbildning och information om Samordnad individuell plan (SIP) till samtliga vårdcentraler aktiviteter under 2014-2015 Antal informationstillfällen vid vårdcentralerna Utbilda Ett verksamhetssystem för samordnad individuell plan (SIP)finns tillgängligt Framtagande av webbutbildning SIP för vuxna Införande av ITstöd för Samordnad individuell plan Meddix öppenvård under hösten 2014 Utbilda nyckelpersoner inom samtliga verksamheter i Öppenvårds Meddix under hösten 2014 Antal nyckelpersoner Webbutbildning finns tillgänglig 2014.09.09 Utbilda 6
Mål: Sammanhållen vård och omsorg Att den gemensamma strukturen för säker utskrivning framtagen genom ViSammodellen används Att alla använder ViSam-modellen för att säkerställa processen vid utskrivning från sjukhus aktiviteter under 2014-2015 Utbildning och information av delarna i Säker utskrivning så att verksamheterna använder: - planeringsunderlag inför vårdplanering i Meddix Antal enheter som använder planeringsunderlaget och vårdplanerar enl. modellen 2014-12-31 Ta del av Ta del av Informera/utbilda vid behov Informera/utbilda vid behov -teachback vid information till pat/närstående Informera/utbilda vid behov - Checklista för identifiering av riskpatienter inför utskrivning för att undvika återinläggning Antal ifyllda checklistor Informera/utbilda vid behov 7
Mål: Sammanhållen vård och omsorg Att den gemensamma strukturen för säker utskrivning framtagen genom ViSammodellen används Att alla använder ViSam-modellen för att säkerställa processen vid utskrivning från sjukhus aktiviteter under 2014-2015 - återuppringning inom 72 tim och använder webbkollen-hemma 2014-12-31 Antal enheter/avdelningar som kommit igång. webbkollen Informera/utbilda vid behov - SBAR vid rapportering Utbildning av samtlig personal Antal utbildade i SBAR använda använda använda Informera/utbilda vid behov Att Geriatrisk riskprofil (GRP) används för att identifiera personer som är i behov av samordnad individuell plan Medicinskt iga sjuksköterskor utarbeta SBAR för omvårdnadspersonal Utbildning och information om Geriatrisk riskprofil (GRP) som en metod att använda för identifiering av personer i behov av SIP Antal utbildade i SBAR Antal informationstillfällen vid vårdcentralerna Antal använda GRP använda Informera/utbilda vid behov 8
Mål: Preventivt arbetssätt Att utveckla ett förebyggande arbetssätt med kvalitetsregistret Senior alert som ett verktyg för registrering av riskbedömning, åtgärder och inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Att förebygga dessa områden är viktigt och de har en stark koppling till varandra. Med hjälp av ett preventivt arbetssätt ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. Alla på SÄBO blir riskbedömda enligt Senior Alert 1 gång/år. Rutin för att Identifiera riskpatienter aktiviteter under 2014-2015 verktyget Geriatrisk riskprofil (GRP) för att identifiera riskpatienter i primärvården ( invänta studien) Antal genförda GRP använda Studie planeras utbilda/informera vid behov Personer inom kommunal hemsjukvård ska erbjudas riskbedömning och förebyggande åtgärder inom områdena trycksår, undernäring, fall och ohälsa i munnen. Personer med enbart hemtjänstinsatser och eller primärvårdskontakt senareläggs i södra länet Samtliga fyra kommuner ska registrera minst 90 % riskbedömningar och planerade åtgärder i särskilda boenden och på korttidsboenden Kvalitetsportalen indikatorn Riskbedömningar Senior Alert Kvalitetsportal / analysera registrera följa /analysera Studie enligt ovan 9
Mål: Preventivt arbetssätt Minska risk för trycksår och fall på särskilda boenden och korttidsboenden Samtliga kommuner ska delta i PPM fall och tryckspår i Senior alert aktiviteter under 2014-2015 Samtliga kommuner ska delta i PPM fall och tryckspår i Senior alert V 11 alt V37 Antal deltagande enheter samt andel trycksår och fall. Andel deltagande patienter/ antalet inskrivna registrera följa /analysera Alla i målgruppen blir riskbedömda på sjukhusens Minska risk för trycksår under vårdtiden på sjukhus Samtliga sjukhus ska delta i PPM trycksår TUF-gruppen ÖLLs handlingsplan och träffar 4ggr/år Samtliga tre sjukhus ska nå 70 % täckningsgrad av riskbedömda patienter över 65 år registrera följa /analysera Alla med risk för ohälsa i munnen blir riskbedömda och får förebyggande åtgärder utförda. Samtliga kommuner och sjukhus ska använda riskbedömning med ROAG vid munvårdsbedömning Information och utbildning munhälsobedömning ROAG använda/ analysera/ följa använda/ analysera/följ a utbilda/ informera 10
Mål: God vård vid demenssjukdom Målet är en likvärdig vård och behandling av patienter med demenssjukdomar. Genom registrering i kvalitetsregistret SveDem förbättra demensutredning, behandling och uppföljning av patienter med demenssjukdomar. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) drabbar ca 90 % av alla som lever med en demenssjukdom. BPSD-registret kan med hjälp av struktur i vårdarbetet minska beteendemässiga och psykiska symtom vid demens samt bidra till personcentrerad vård, gemensamt språk för personalen, tydliga mål, teamarbete och utveckling av demensvården. Att BPSD-registret blir en naturlig del i det dagliga omvårdnadsarbetet vilket innebär att samtliga enheter inom särskilt boende i kommunerna registrerar samtliga berörda patienter/brukare i BPSD Resultat från SveDem registret används som en naturlig del vid utveckling av demensvården Ökad täckningsgraden alla med BPSD- får en strukturerad bedömning med omvårdnadsåtgärder inkl bemötandeplan Samtliga vid södra länets vårdcentraler ska vara anslutna och registrera samtliga demensutredningar i SveDem. Samtliga demensutredningar ska följas upp via registrering i SveDem aktiviteter under 2014-2015 Certifierade BPSDutbildare ar för att utbildningar genomförs till berörda medarbetare Fortbildning och stöd för lokala koordinatorer att ta ut egen statistik Kvalitetsportalen BPSD-registret Andel enheter som registrerar i BPSD-registret. Antal registreringar/ Antal vårdcentraler som registrerar i SveDem. Antal nyregistreringar/vc Antal uppföljningar/vc Registrera registrera utbilda 11
Mål: God vård i livets slutskede Palliativ vård syftar till att förebygga och lindra lidande genom tidig upptäckt, noggrann analys och behandling av fysiska, psykiska, sociala och existentiella problem. Livets slutskede innebär att döden är oundviklig inom en överskådlig framtid. Det huvudsakliga målet med vården ändras från att vara livsförlängande till att vara lindrande och stödjande. Vid palliativ vård finns behov av ett strukturerat arbetssätt för att skapa kvalitet i det medicinska och omvårdnadsmässiga omhändertagandet. Långsiktigt mål år Samtliga kommuner och landstinget har minst 80% täckningsgrad Samtliga kommuner och landstinget ska förbättra värdet för de fyra indikatorerna. år 2014 Alla berörda enheter deltar i Svenska palliativregistret Samtliga kommuner och landstinget ska förbättra värdet för de fyra indikatorerna med minst 5 % aktiviteter under 2014 Länsdelens från palliativa registret analyseras och jämförs med övriga länsdelars. Åtgärder vidtas vid behov Kvalitetsportal Jämföra en för de fyra indikatorerna mellan åren 2013 och 2014 -brytpunktsamtal -Smärtskattning -Munhälsa -Ordination av injektionsmedel mot ångest vid behov Registrerar/Mätn ing/ analys av 2 ggr/år Registrerar/ Mätning/ analys av 2 ggr/år Mätning/ analys av 2 ggr/år Län/länsdelsgrupp analys av och erfarenhetsutbyte 2 ggr/år 12
Mål: God läkemedelsbehandling för äldre Den omfattande läkemedelsanvändningen inom gruppen mest sjuka äldre innebär en påtaglig risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner. Antalet läkemedel är den enskilt viktigaste riskfaktorn för biverkningar. Risken ökar med antalet preparat. Det blir inte bara svårare att identifiera eventuella biverkningar utan det blir också svårare att förutsäga och relatera effekterna av läkemedelsbehandlingen till enskilt läkemedel. En tydlig och allvarlig konsekvens av den omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre är att en betydande andel, uppemot 30 %, av akuta inläggningar av äldre på sjukhus beror på läkemedelsbiverkningar. Målet är att minska användningen av olämpliga läkemedel (långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin), läkemedel mot psykos och antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) Långsiktigt mål år Olämplig läkemedelsbehandl ing förekommer inte. Olämplig läkemedelsbehandling förekommer inte år 2014 För de som är 75 år och äldre ska en minskning ske: av användandet av olämpliga läkemedel, läkemedel mot psykos och av antiinflammatoriska läkemedel under 4 månader av 6 jämfört med 2013 Läkemedelsgenomgångar genomförs enligt framtagen aktivitets och handlingsplan för äldre och läkemedel i Örebro län. aktiviteter under 2014 upp redovisade Kvalitetsportalen Indikatorn olämpliga läkemedel Antipsykotiska läkemedel Antiinflammatori ska läkemedel Antal genomförda läkemedelsgenomgångar följa analysera följa följa analysera följa följa analysera följa Län redovisa 13