Vårdrutin Riktlinjer för socialtjänsten, vårdcentralen och öppenvårds- psykiatrin för personer med riskbruk, skadligt bruk eller beroendeproblem Gäller för: Vårdcentralen Grums, Grums Nya Vårdcentral, psykiatriska öppenvården och Grums kommun Utgåva: 1 Godkänd av: Robert Lindahl verksamhetschef psykiatriska öppenvården, Eva Eriksson närsjukvårdskoordinator, Birgitta Evensson, verksamhetschef Allmänmedicin, Susanne Ögren, verksamhetschef Grums Nya VC, Lotta Österlund- Jansson, verksamhetsledare IFO grums, Kerstin Belander, Ifo-chef, Säffle Kommunstyrelsen Grums Giltighetstid: 2011-01-01-2012-12-31 Utarbetad av: Evert Nilsson, Laila Strand Ifo Grums, Leif Keyser, psykiatriska öppenvården, Gunilla Jonasson Vårdcentralen Grums Revisionsansvarig: Styrgrupp Reviderad: Lokala riktlinjer för missbruks- och beroendevården i Grums VIS Vårdprogram i samverkan 1
INNEHÅLLSFÖRTECKNING sid 2 BAKGRUND OCH SYFTE 3 Länsövergripande aktörer Lokala aktörer Ansvarsfördelning och samverkan på lokal nivå PREVENTION OCH TIDIGA INSATSER 4 Riskområden BEDÖMNING OCH DOKUMENTATION 4, 5 Biologiska markörer ASI GEMENSAMMA BEGREPP 5 GEMENSAM DEFINITION 6 Samordnad individuell plan 7 VÅRDKEDJA 7 FÖRTYDLIGANDE AV VÅRDKEDJA 8 Bilaga: Överenskommelser missbruk och beroendevården i Värmland Överenskommelser gällande patienter med alkoholproblem 2
BAKGRUND OCH SYFTE Förutsättningar på länsnivå Värmlands läns Vårdförbund/Värmlands kommuner samt Landstinget i Värmland 1) har utarbetat ett gemensamt länsövergripande styrdokument för missbruks- och beroendevården. Det är utformat i enlighet med befintlig kunskap om effektiva metoder och arbetssätt utefter Socialstyrelsens Nationella riktlinjer. Syftet är att utifrån klient/patientperspektiv beskriva hur ansvarsfördelningen ser ut mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården och hur samverkan mellan dessa huvudmän är utformat Länsövergripande aktörer Värmlands läns Vårdförbund Beroendecentrum Värmland Landstinget och framförallt psykiatri och allmänmedicin Region Värmland Lokala aktörer Öppenvårdspsykiatri och lokal beroendeverksamhet inom landstinget Allmänmedicin Socialtjänst Förutsättningar på lokal nivå för Grums Former ska finnas för ett samlat ansvarstagande för personer som har behov av insatser från fler aktörer Socialtjänsten ska utifrån ett helhetsperspektiv genomföra en kvalificerad utredning och bedömning av vårdbehov samt planera och genomföra insatserna i samråd med den enskilde och i förekommande fall med dennes närstående. Allmänmedicin ska erbjuda möjlighet till poliklinisk avgiftning (enligt nedtrappningsschema) för människor med alkoholmissbruk eller alkoholberoende. När det gäller narkotika finns ett ansvar när det gäller att upptäcka och remittera. Vid behandling av personer med komplexa vårdbehov/samsjuklighet på grund av psykisk störning och missbruk ska detta ske samtidigt och integrerat i samverkan med beroendevården och socialtjänsten. Behandling av personer med neuropsykiatriska funktionshinder och missbruk ställer krav på integrerade insatser. Psykiatriska öppenvården ska utreda, diagnostisera och erbjuda lämplig behandling i de fall funktionshindret kräver specialist insatser. Arbetssättet ska utmärkas av samverkan såväl internt som med vård- grannar och andra samarbetsaktörer... Samordnad individuell plan ska upprättas när den enskilde har behov av insatser från fler aktörer. Enl. 2 kap 7 socialtjänstlagen och 2 hälso- och sjukvårdslagen.. Avtal med aktuell psykiatriska öppenvården för substitutionsbehandling. 1) Allmänmedicin tillhör sedan 3/5 Hälsoval och kan bestå av både offentlig och/ eller privat aktör. Prevention och tidiga insatser 3
För tidiga insatser samt att förebygga missbruks- och beroendeproblem ligger ansvaret inom allmänmedicin inklusive mödra- och barnhälsovård, ungdomsmottagningar, akutmottagningar, psykiatriska mottagningar, skolhälsovård, socialtjänsten, familjecentraler m fl. Som hjälp för att identifiera riskfylld alkoholkonsumtion/drogkonsumtion skall den personal som ansvarar för att möta patienter/klienter ha kompetens för att använda och analysera resultatet av bedömningsinstrument som anvisas av Socialstyrelsens riktlinjer. - AUDIT- identifiera personer med riskbruk av alkohol. - DUDIT- identifiera personer med bruk av narkotika. Bedömningsinstrumentet ska användas på nya patienter/klienter samt kan användas med andra modeller för bedömning av folkhälsoproblem som t ex rökning, motion, matvanor, MI - som förhållningssätt ska användas för återkoppling av resultat från screening av AUDIT/ DUDIT för personer i riskzon Följande riskområden skall särskilt beaktas inom socialtjänst Parrelaterade problem och våld inom familj Försummelse av barn Kriminalitet, t ex. rattfylleri och stöld Upprepade eller långvariga ekonomiska problem Följande riskområden skall särskilt beaktas inom psykiatriska öppenvården och allmänmedicin Depression (t ex utmattningsdepression och sömnstörning) Upprepat självdestruktivt beteende Olika slag av ångestsymtom Diffusa sjukdomsbesvär, övervikt, blodfetter långvarig sjukskrivningar Olycksfall Hjärtarytmi Högt blodtryck Bukspottskörtelinflammation Mag- och tarmbesvär Leversjukdomar Bedömning och dokumentation För att upptäcka och bedöma graden av alkohol och narkotikamissbruk behövs olika evidensbaserade biologiska och psykosociala bedömningsinstrument. Personal inom socialtjänst och hälso- och sjukvård kunna använda nedanstående bedömningsinstrument. AUDIT/DUDIT - screening för bedömning av riskbruk, missbruk och beroende.(gäller socialtjänst och hälso- och sjukvård) ASI (addiction severity index) - bedömning av problemtyngd och hjälpbehov samt uppföljning av insatser. (Gäller socialtjänst) Biologiska markörer. ( Gäller hälso- och sjukvård, viss mån även socialtjänst) Biologiska markörer - alkohol Identifiera hög alkoholkonsumtion Uppföljning av motivationssatser Uppföljning av behandlingsmål Observationer inför körkortsintyg GT 4
ASAT. ALAT CDT Biologiska markörer- narkotika Identifiera användning av narkotika Urinprov Blodprov ASI -en standardintervju för kartläggning och bedömning av problem och resurser för personer med missbruks- och beroendeproblem. Intervjun innehåller huvudsakligen frågor om sju livsområden: fysisk hälso, arbete och försörjning, alkohol och narkotikaanvändning, rättsliga problem, familj och umgänge samt psykisk hälsa. I intervjun ställs frågor om både tidigare erfarenheter och den nuvarande situationen. Dessutom finns skattningsfrågor om problem och hjälpbehov. Efter varje ASI bör den intervjuade ges tillfälle att ta de3l av och ge sin syn på vad som kommit fram. Återkopplingssamtalen är alltid viktiga när ASI används som bedömningsmetod. Gemensamma begrepp Utifrån kommunicering och samarbete/samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård förutsätter det användning av gemensam terminologi, definitioner och skattnings- och bedömningsinstrument. Riskbruk - är ett bruk av alkohol som är eller kan bli skadligt, men där missbruk eller beroende inte förekommer. Missbrukare ska benämnas personer med missbruks- eller beroendeproblem Dubbeldiagnoser ska benämnas samsjuklighet dvs. personer med missbrukseller beroendeproblematik och samtidig psykiatrisk och/eller somatisk sjukdomar. Avgiftning ska benämnas abstinensbehandling (avgiftning/nedtrappning + behandling av abstinenssymtom) Gemensam definition av riskbruk av alkohol hos friska vuxna. Alla ska ha god kunskap om risknivåer av alkoholintag och tillgång till skriftlig information att ge patienten. Informationsbroschyrer kommer att finnas i väntrum hos Landsting och socialtjänst. All vård- och socialtjänstpersonal ska ha god kunskap om hur alkohol påverkar hälsan. Gemensam definition - DSM IV Missbruk Om minst ett av följande kriterier uppfylls under 12 månader Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckanden 5
Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, ex bilkörning eller i arbetslivet Upprepad kontakt med rättsväsendet till följd av missbruket Fortsatt användning trots återkommande problem Beroende Tre kriterier uppfyllda inom 12 månader Tolerans allt större dos Abstinens Kontrollförlust intag av större mängd eller under längre tid än vad som ansågs Varaktig önskan att minska/kontrollera intag Avsevärd tid går åt till att skaffa, konsumera och återhämta sig från användandet av drogen Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas Fortsatt drogbruk trots vetskapen om bestående eller återkommande fysiska eller psykiska problem Samordnad Individuell plan se lagtext, 2 kap 7 SOL och 2 HSL Ny lag 1 januari 2010. När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en Individuell plan. Den enskilde ska samtycka till att den upprättas. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Vårdkedja - Grums VAD HUR VEM NÄR - Identifiera problem Audit/ Dudit, ASI, provtagning Socialsekreterare, Vårdcentral, psykiatriska öppenvården 1:a- 2:a besöket 6
- Bedömning av stödårgärder ASI, psyk. bedömning KASAM Se ovan Inom 4 v - Upprätta vårdplan Bedömningssamtal, medicinskt bedömningsteam Koordinator 3) Socialsekreterare, vårdcentral, psykiatriska öppenvården 1 ggr i månaden - Insatser Återfallsprevention Kontaktperson ( enskilt/ grupp) råd och stöd, hembesök av drogterapeut, behandling (KBT), behandlingshem, nedtrappning Spärrmedicin Behandlingsassistent Kontaktperson, socialsekreterare Vårdcentral psykiatriska öppenvården/ socialsekreterare Vårdcentral Efter beslut om insats - Uppföljning av insatser ASI ( 3 mån) uppföljningssamtal med kontaktperson, drogterapeut Behandlingshem Socialsekreterare 3-6 månader v 3:e månad eller vb. V 2 v 3) Koordinator - Medicinsk bedömningsteam på Vårdcentralen Grums enligt praxis Förtydligande av vårdkedjan Samverkansmöte mellan Vårdcentralen Grums, psykiatriska öppenvården och kommunen missbruksenhet 1 ggr/månad.. Samtliga Vårdcentralens Återfallsprevention. Psykosocial behandling och läkemedelsbehandling Abstinensbehandling- Beroendecentrum, Vårdcentralen med stöd av socialtjänst. Läkemedelsassisterad underhållsbehandling- I första hand benzodiasepiner, utsättningsprogram på Alkoholpolikliniken i Säffle Barn till föräldrar med missbruk- Allas skyldigheter om det finns barn i familjen. Socialtjänsten kan erbjuda Humlan, Växtriket Gravida med missbruk- anmälan till socialtjänst. Utredning av behov av stöd. Drogfrihet under graviditet. Samsjuklighet- Uppmärksammas av samtliga i vårdkedjan. NP och beroende- Psykiatriska öppenvården. Läkemedelsberoende- beroendecentrum, Vårdcentralen, psykiatriska öppenvården och Alkoholpolikliniken i Säffle. All personal ska gå MI 7
Kontakter: Grums kommun 0555-42282 Grums Nya Vårdcentral 0555-784120 Grums Vårdcentral 0555-43223 Psykiatriska öppenvården 0533-81302 Se bilaga: Överenskommelser missbruk och beroendevården i Värmland Överenskommelse gällande patienter med alkoholproblem 8
9