Teamet Behandling av överdriven renlighet 1 Överdriven renlighet Allmänt Beskrivning Överdriven renlighet är ett problem som brukar kallas för tvättvång eftersom personen som lider av det tvättar sig ofta, noga och länge. Han eller hon har ofta svårt att känna sig tillräckligt ren. Problemet brukar ibland benämnas för bacillskräck eller smutsfobi men det är uttryck som inte beskriver det så bra. Hinder i vardagslivet Vanliga problem är att man får söndertvättade händer, att det går åt stora mängder tvål och schampo, att man undviker att gå på offentliga toaletter och undviker att ta i föremål, t ex dörrhandtag. Det kan bli bråk i familjen därför att andra måste undvika smuts. Många vardagsrutiner tar också mycket lång tid. Personen känner sig ofta smutsig eller tycker att många föremål eller personer är smutsiga eller äckliga trots att de flesta andra människor skulle tycka att de är tillräckligt rena. Med sitt förnuft inser man att man har betydligt högre krav på att vara ren än andra människor och att det egentligen är onödigt. Förnuftet har dock liten inverkan på hur man känner. Viktiga ord om tvång när det handlar om överdriven renlighet Beskrivningarna av hur man förstår och behandlar överdriven renlighet kommer att innehålla bl a följande viktiga ord om tvång. Utlösande situation att ta på ett föremål som personen själv tycker är smutsigt, t ex dörrhandtag, kommer att framkalla en tvångsimpuls om att jag måste tvätta mig (måste-känsla), ta bort äcklet, snusket och samtidigt får jag en katastroftanke jag kan dö av AIDS om jag inte gör mig av med äcklet. Då utförs tvångsritualen att tvätta sig på ett speciellt sätt, t ex ett visst antal gånger eller en viss tid.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 2 kortsiktig effekt man känner sig ren, dvs. neutraliserar känslan av att känna sig äcklig långsiktig effekt tvångstanke man blir allt försiktigare med att utsätta sig för smuts och blir därför mer hindrad och handikappad därför att man blir allt skickligare på att undvika de situationer som framkallar tvångsimpulser. ordet tvångstanke används ofta och kan ha olika innebörd. Man kan mena - påträngande och obehagliga tankar (t ex ord, bilder, minnen, föreställningar - katastroftankar - tankar som fungerar som ritualer (neutralisering) t ex att tänka rätt. När ordet tvångstanke används försöker vi samtidigt förklara vilken av de tre olika betydelserna vi avser. Behandlingsprinciper Att aktivt söka upp situationer som framkallar tvångsimpulserna och katastroftankarna (exponering). Att hålla tillbaka tvångsritualerna i den takt man orkar med (ritualprevention). Avsikten med behandlingen, exponering med ritualprevention, är att styrkan hos impulserna och obehaget skall minska så att man därigenom tar sig ur tvångsfällan. Detta innebär att man lättare kan stå emot att utföra ritualerna och kan leva ett mera normalt liv. Den exakta utformningen av dessa steg görs efter att en noggrann analys genomförts. Metoden innebär att man arbetar systematiskt och långsiktigt. Innehållet i den här pärmen (Överdriven renlighet) handlar om hur man gör detta på bästa sätt. Man kan behöva annan hjälp utöver behandling med exponering med ritualprevention för att nå sina mål. Dessa behandlingsmetoder kan handla om träning av färdigheter och olika sätt att förändra sin motivation.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 3 Att diskutera: Tycker jag så här? Vad tycker jag om dessa punkter? Egna konkreta exempel. Det känns pinsamt och obehagligt att berätta om sina konstiga känslor och beteenden Alla människor tycker illa om snuskiga saker. Det är bara det att vi tycker olika saker är snuskiga Jag vet att risken för katastrofen (i katastroftanken) är liten, men jag vill att den skall vara noll För att kunna leva normalt är det nödvändigt att ta risken att t ex få i sig andra människors snusk. Om man vill vara helt säker på att inte få det blir man väldigt handikappad. Att vara smutsig är en del av normalt liv Man kan aldrig vara helt säker på att man skall vara frisk och må bra i framtiden att inget hemskt kan hända Om man tränar sig på att vara osäker klara man lättare av att vara osäker
Teamet Behandling av överdriven renlighet Analys ANALYS AV TVÅNGSIMPULSER Första steget i analysen handlar om att förklara för patienten vad som menas med tvångsimpuls. I vår analys är det bra att kunna skatta styrkan i tvångsimpulsen. De flesta människor brukar kunna skatta styrkan utan någon större tvekan, men det är ändå bra att fundera lite på vad man gör när man gör en sådan skattning. Diskutera: Man kan ha flera motstridiga känslor samtidigt, t ex att både vilja äta glass och inte vilja äta glass, vilja gå och lägga sig och fortsätta stanna upp och titta på TV. Man kan kalla detta för att ha dubbla känslor. Att ha en tvångsimpuls är ofta att ha dubbla känslor. En vanlig fråga är Hur känns det?. Det finns många olika sätt att svara på den frågan. Vi har ofta bildspråk när vi pratar om känslor, t ex det känns djupt i mitt hjärta, det känns som fjärilar i magen, det känns som ett tomt hål inuti mig. Bildspråket kan vara viktigt men för att andra skall förstå kan det vara bra att beskriva känslor även på andra sätt. 1) Var det känns i kroppen, t ex jag känner oro i magen. 2) Tala om vad man känner för att göra, t ex jag längtar efter att träffa min mamma. 3) Vad som utlöser känslan (i vilken situation den förekommer) t ex: Jag blir så glad när jag hör den här låten När min bror spelar musik högt blir jag irriterad/arg När jag är ensam hemma på kvällen kan jag känna mig mycket osäker / rädd Jag blir så äcklad när jag ser människor peta näsan Kan du hitta på egna exempel på var olika saker känns? Hunger, glädje, att vara ledsen, tvång. Vad känner man för att göra när man känner på dessa olika sätt? Exempel på beskrivningar utifrån det som utlöser känslan. (OBS det finns inte rätt eller fel svar här) Vi förstår känslan på lite olika sätt genom att beskriva dem på dessa tre olika sätt. Vi förstår oron, irritationen, äcklet, osv. Man kan skatta hur starkt man känner, t ex hur starkt det känns i magen eller hur starkt man känner för att träffa sin mamma. Att skatta hur stark känslan är, är en viktig beskrivning av den. Man kan öva på hur man kan göra det här. Övning i att skatta styrkan: - använd blanketten ÖVNING I ATT SKATTA KÄNSLOR 4
Teamet Behandling av överdriven renlighet 5 ÖVNING I ATT SKATTA KÄNSLOR Hur känner du dig just nu? Sätt ett streck på linjen. Glad Inte alls maximalt Trött Inte alls maximalt Ledsen Inte alls maximalt Fler övningar Känsla just nu Styrka (0 10) Orolig Optimistisk Sömnig Hungrig Stressad Arg Törstig Diskutera: Var det svårt? Är du säker på att du satte rätt siffra? Hur gjorde du när du kände efter? Det kan samtidigt vara lätt och svårt att skatta.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 6 Analys av utlösande situationer Man utreder utlösande situationer med intervju och beteendetest. Intervju Syfte med intervjun är att hitta personens speciella utlösande situationer. Detta för att hitta situationer att arbeta med och för att se ett mönster i (förstå) tvånget. Terapeuten och patienten fyller i situationslistan och diskuterar de punkter som är mest intressanta. Använd Situationslistan nedan (istället för listan kan en bunt kort med motsvarande punkter användas). Problem och förslag till lösningar: utlösande situationer Problem Jag kan inte berätta om (för jobbigt, etc.) Kan inte förstå principerna utifrån behandlarens förklaringar / berättelser Man upptäcker att man börjar korsförhöra patienten t ex för att han/hon är fåordig, tveksam eller osäker Förslag till lösningar - Läsa exempel från andra patienter - Jag förstår att det är svårt att berätta - Använd kort och be patienten lägga ett antal kort (nu, förr, vilka som inte gäller) - Be patienten att berätta om hur det var förr - Gå direkt till beteendetest - Läsa exempel från andra patienter - Gå direkt till beteendetest och demonstration - Vara aktiv med något annat (byt ämne, fråga om barnets intressen, gör något annat, ) Terapeuten lägger på minnet var det blev svårt och kommer tillbaka till detta vid ett senare tillfälle. - Jag förstår om du inte vill prata om det just nu, vi pratar vidare sen. - Berätta, skriva, använda kort
Teamet Behandling av överdriven renlighet 7 Situationslista: överdriven renlighet Vad jag tycker är snuskigt / äckligt / obehagligt (0 10) Avföring Snor Saliv Urin Sädesvätska Svett Slem Blod Flytningar Mensblod Mjäll Löss Var Spyor Egen Andras Obehagligt (0 10) ( ) Olja ( ) Bensin ( ) Kemiska ämnen ( ) Avföring från djur ( ) Sopor ( ) Matrester ( ) Avgaser ( ) Cigaretter ( ) Smink ( ) Rengöringsmedel ( ) Offentliga toaletter ( ) Toaletten hemma ( ) Tvålar ( ) Handdukar ( ) Stolar ( ) Diskbänk ( ) Disktrasa ( ) Dörrhandtag ( ) Parkbänkar ( ) Bussar ( ) Duschdraperi ( ) Vissa gator ( ) Simhallar ( ) Affärer (vissa) ( ) Personer (vissa) ( ) Frisersalonger ( ) Apotek Kommentarer: Vad, var, hur etc. Specificera
Teamet Behandling av överdriven renlighet 8 Beteendetest Ett annat sätt att testa situationer är att använda beteendetest. Det kan ge mycket tydligare information. Välj en av situationerna från förra listan. Syfte För att kunna testa styrkan hos impulserna och se effekten av olika tvångsritualer görs beteendetest. Ett beteendetest innebär att man medvetet utsätter sig för verkliga föremål, och situationer men också symboliska saker som bilder, ord och tankar används för att testa situationer och reaktioner. Vid beteendetestet väljer man ett antal situationer av dem som kartlagts ovan under rubriken Intervju och testar patientens reaktioner genom att hon eller han får utmana situationer, sedan skatta styrkan i tvångsimpulserna och berätta om innehållet i katastroftankarna. För patienter som inte berättar så mycket om utlösande situationer kan beteendetest användas direkt för att pröva om olika föremål och situationer kan utlösa tvångsimpulser. Man går ofta runt och gör många beteendetest i rad. Som behandlare är man mycket lyhörd för hur patienten reagerar (och undviker). Det är viktigt att förklara för patienten varför man gör beteendetest och vilket innehållet är i de olika uppgifterna. Exempel på förklaring kan vara: Det är svårt att bara genom att någon beskriver och berättar förstå hur det egentligen är. Många saker är automatiska. Man vet kanske inte ens själv hur man känner inför en sak som man inte gjort på länge. Det kan vara stor skillnad att tänka på en sak och att göra den. Vi är intresserade både av hur man tänker om en sak och hur det faktiskt är när man går emot sina impulser. Vår behandling är praktisk och bygger på träning. Vi kan inte göra bra träningsprogram om vi inte känner till konkreta detaljer. För att träningen skall bli effektiv måste vi hitta rätt nivå (inte för svårt, inte för lätt). Exempel på instruktioner till beteendetest När vi gör beteendetestet skall du hela tiden fokusera på vad du gör och berätta för mig vad du känner och tänker. Ha kvar känslan, koncentrera dig på känslan. Jag kommer att påminna dig vad du har gjort. Nu har du smuts på händerna, känn hur äckligt det kan vara.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 9 Problem och förslag till lösningar: vid beteendetest Problem Lösning Tycker att testet är för svårt - Mindre steg - Terapeuten visar före - Gör symboliskt test (rollspel, demonstration) Patienten säger/skattar att det inte är svårt men terapeuten ser att det är svårt - Berätta vad du ser (utan att skuldbelägga), t ex jag lade märke till att du inte tog i handtaget med hela handen, som vi sade att du skulle göra. Du ryggade tillbaka. är inte det här ett problem? Pat gör inte uppgiften enligt instruktion (subtilt undvikande) - Berätta vad du ser (utan att skuldbelägga) Gills inte när behandlaren är med - Pröva ensam (terapeuten går ut) Sammanfattning: tematisk Fyll i Analysblanketten utifrån de situationer där tankarna, impulserna och ritualerna förekommer.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 10 Situation: Reaktion direkt: Efter minuter: Katastroftankar Ritualer Situation: Reaktion direkt: Efter minuter: Katastroftankar Ritualer Situation: Reaktion direkt: Efter minuter: Katastroftankar Ritualer Situation: Reaktion direkt: Efter minuter: Katastroftankar Ritualer Situation: Reaktion direkt: Efter minuter: Katastroftankar Ritualer
Teamet Behandling av överdriven renlighet 11 Analys av katastroftankar Katastroftankar handlar om den katastrof man föreställer sig, upplever eller tänker skall hända. Exempel: Om jag får smuts i munnen så blir jag mycket sjuk, folk kommer att känna hur smutsigt jag luktar, andra blir sjuka om jag sprider smuts eller bakterier. Om man senare bedömer att katastroftanker är fokus för behandling: använd modulen Behandling av tvångstankar. ATT DISKUTERA Det finns många olika sorters katastroftankar. Det är bra om vi kan få veta så mycket som möjligt om just dina tankar När man har det lugnt och mår bra så tycker man att katastroftankarna är överdrivna. När man har sina tvångsimpulser känns katastroftankarna som sannare/verkligare som att det är en stor risk att faktiskt kan hända Många personer med katastroftankar skäms för dem eller tycker det är pinsamt att berätta om sina otäcka tankar De flesta människor har katastroftankar ibland, vissa har starkare än andra. Att ha OCD betyder att man har svårt att inte tänka på katastrofen. Kan inte glömma bort tankarna så lätt, svårt att inte ta hänsyn till dem Man kan ha olika katastroftankar, dvs de kan variera från en tid till annan. Intervju Intervjun genomförs genom att använda listan för vanliga katastroftankar. Gå igenom listan med patienten, tag god tid på dig och fyll i formuläret tillsammans.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 12 Lista på vanliga katastroftankar Sätt en siffra hur Du känner inför dessa tankar när Du upplever dina tvångskänslor inte vad du nu anser (inser) med ditt förnuft Jag blir sjuk Jag kommer att dö Jag drabbas av en obotligt sjukdom Jag får cancer Jag får AIDS Jag får rabies Jag kommer att lukta illa Min mamma kommer att dö Min pappa kommer att dö Min syster/bror blir sjuk Jag blir homosexuell Jag blir galen Jag kommer att bli med barn Har den tanken 0 =aldrig 10=mycket ofta Lider av den 0 = inte alls 10 = väldig mycket Kommer att kunna hända 0 =aldrig 10= stor risk Viktigt är att behandlaren försöker få patienten att uppfatta skillnaden mellan hur han eller hon upplever sin situation just nu jämfört med tillfällen när han/hon har starka tvångskänslor. Beteendetest Gör beteendetest och fråga då efter katastroftankar. Registrera (använd t ex blanketten om registrering av beteendetest ovan). Åter vid senare tillfälle om du inte får fram något just nu.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 13 Problem och förslag till lösningar: att analysera katastroftankar Problem Jag har inga speciella katastroftankar Jag vågar inte berätta för då händer det jag har katastroftanke om Jag vågar inte berätta för dig just nu, tankarna är så pinsamma. Patienten vill heller diskutera vad som är den yttersta orsaken till katastroftanken än att beskriva dem Man kan bli förvirrad av att man tycker att olika tankar hänger ihop och det inte finns någon struktur Förslag till lösning 1) Jag tror att du har några typer av katastroftankar (visa exempel, visa kort, små steg etc.). 2) Du kan upptäcka dem om vi gör ett beteendetest. Vi se om du då får några då. Man kan behöva träna sig på att upptäcka dem. 3) När du gjort många tester och inte hittat något, lämna detta med katastroftankar och gå vidare Närma sig i små steg (skriva på ett papper som vi sedan kan titta på tillsammans, peka på kort, osv) Fyll i hur det var förr (förr, nu aldrig på blanketten) Stryka över det som absolut inte är sant men lämna övriga till nästa gång då vi kanske kan ta bort några till. Berätta för mamma eller någon annan först. Visa fallbeskrivningar berätta om andra, hur det kan vara. Förklara att ordet orsak är ett mycket svårt begrepp det viktigaste i det här läget att vi får grepp om hur de ser ut, när de förekommer, och vad man brukar göra för att hantera dem. Börja med att göra en lista på det som verkar viktigast återkom med strukturen senare.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 14 Analys av tvångsritualer Intervju Den viktigaste effekten av tvångsritualer är att impulsstyrkan minskar och vid överdriven renlighet den speciella känslan av att bli ren. Man tvättar sig oftare, under längre tid, gör det noggrannare och kanske med mera tvål än de flesta andra. ATT DISKUTERA Alla andra är snuskiga, äckliga, tvättar sig inte tillräckligt. Det är nyttigt att vara ren Hur ren bör man vara, om du jämför med andra människor, vad är förnuftigt och oförnuftigt? Hur känns det att göra ritualerna? Vilka signaler finns när ritualen är färdig. Hur känns det? Det kan vara svårt att känna sig säker på när man är helt ren. Ju längre man haft problem, desto osäkrare kan man bli. Finns det hos dig några tydliga signaler när du känner dig ren? Tvättning syns ju men man kan också ha osynliga ritualer som har med renlighet att göra, t ex att tänka nu är jag ren, nu måste jag vara ren efter att ha tvättat med just den när tvålen. Hur säker kan man vara på att man är ren? Man kan bli osäker direkt eller efter en kort stund.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 15 BLANKETT: TVÅNGSRITUALER (uppskattning av ritualer) Ritual Tvätta händerna Hur ofta per dag? Hur länge per gång? Hur jobbigt? 0-10 Duscha Tvätta håret Byta kläder Städa Använda mycket toapapper Diskutera efteråt: Vad anser du vara normal, önskvärt? Denna blankett kan vara bra att ha kvar som dokumentation vid uppföljning/utvärdering av behandlingen. BLANKETT: HEMUPPGIFT REGISTRERING AV TVÅNGSRITUALER Datum Ritual Tvätta händerna Hur många gånger idag? Hur länge per gång? Hur jobbigt? 0-10 Duscha Tvätta håret Byta kläder Städa Använda mycket toapapper Man kan lägga till en eller två kolumner som handlar om hur man tycker att man överskred det normala /önskvärda.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 16 Beteendetest Ritualer vid överdriven renlighet bör observeras i detalj under analysfasen. Vissa ritualer kan patienten vara ovillig att visa och det är viktigt att terapeuten visar respekt för det. Ibland förekommer magiska ritualer dvs sådana som inte logiskt är kopplade till smuts, smitta e dyl. Vid sådana ritualer är det extra vara meningsfullt att göra beteendetest. Se modulen Magiska ritualer / Ritualprevention för förslag på uppgifter för beteendetest när det gäller den typen ritualer. Problem och förslag på lösningar: analysera ritualer Problem Förslag på lösningar Barnet vill inte visa ritualer - Berätta istället - Terapeuten modellerar - Titta på video (t ex på någon annan) - Läsa fallbeskrivningar. Jämför med sig själv (stämmer, stämmer inte) Kan inte uppskatta tiden - Ändra registreringstyp (t ex hur ofta) - Äggklocka - Någon annan typ av registrering - Lappar om påminnelse - Patienten gör själv egna blanketter Har inte gjort hemuppgiften - Förklara tydligare, fyll i blanketten - Har inte förstått instruktionen tillsammans med patienten - Påminner genom föräldrar, - Har glömt bort att göra uppgiften behandlaren ringer, etc. - Uppmuntran (poäng, fråga och följa - Saknar intresse för uppgiften upp tydligare) - En ritual i taget Bestraffa inte upptäckten av en ritual genom att påpeka den (var beredd på att det kan vara obehagligt för patienten att bli upptäckt).
Teamet Behandling av överdriven renlighet 17 Analys av försäkringsritualer Med försäkring menas när andra människor är inblandade i ritualerna så att man ger lugnande besked eller hjälper till att kontrollera att föremål eller att man själv är ren eller smutsig. Att be om försäkring och att ge lugnande besked är vanligt mellan människor och är helt naturligt (nödvändigt) mellan barn och föräldrar. De allra flesta föräldrar känner starka impulser att lugna, ge trygghet speciellt om barnet verkar lida mycket. Men det kan gå för långt och kan då bli en tvångsritual. Att be om försäkring är en tvångsritual. Denna ritual kan ersätta andra ritualer. Tvångsimpulser och måste-känslor förekommer även i samband med försäkringsritualer. ATT DISKUTERA Den som ger försäkring kan tröttna och man kan då hamna i konflikter Den som ger försäkringar kan aldrig vara säker på sitt svar utan måste låtsas lite Man kan ändå inte lita på den som ger försäkringar Att be andra om försäkringar kan leda till att man blir allt osäkrare på hur det är egentligen och det gör också att man blir osäker på själv Det kan vara svårt att veta vad som är en försäkringsritual eller inte, det kan ändras och personen med tvångsproblem kan bli listigare med tiden ber om försäkringar på ett mer dolt sätt Exempel på försäkringsritualer och de svar som man kräver: Fråga Är jag ren nu? Finns det någonting farligt i maten? Svar Ja skall svara på visst sätt, med visst tonläge. Kanske ett visst antal gånger Mamma eller pappa måste smaka innan patienten vågar äta. Föräldrarna skall också säga nu är det bra.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 18 Intervjua om försäkringsritualer Mönstret att be om och ge försäkringar kan vara svårt att upptäcka och beskriva som just del av en försäkringsritual. Det kan handla om gester, blickar, tonlägen hos den som ger försäkring. Att be om försäkring behöver inte innehålla tydliga frågor eller krav. Det kan t ex handla om sätt att titta på mamma, att hålla koll på vad hon gör i vissa situationer, osv. Försäkringsritualer skall knytas till situationer på samma sätt som andra ritualer. Intervjua patienten och den anhöriga om detta. Antingen var för sig eller tillsammans. Vid intervjun kan man använda blanketten Försäkringsritualer. BLANKETT: FÖRSÄKRINGSRITUALER Ritual (var hur) Är jag ren nu? (ber någon t ex lukta, titta) Är... rena? (t ex kläder, möbler, tvättfat) Får hjälp med handdukar efter dusch Hur ofta per dag? Hur länge per gång? Hur jobbigt? 0-10 Knyt sedan uppgifterna om försäkringsritualer till situationer Var, när, osv kan föras in i Analysblanketten..
Teamet Behandling av överdriven renlighet 19 Beteendetest Beteendetestet är demonstration av hur det går till, t ex rollspel. Tips till hur scenen kan sättas upp vid beteendetest: Var brukar ni vara, Vad brukar du säga, Vad brukar den andra säga? Säg ungefär det som ni brukar säga! Ni behöver inte göra exakt men visa ungefär hur det brukar vara. Det kanske känns larvigt men försök ändå. Terapeuten kan modellera/visa och spela ömsom barnet, ömsom mamma. Terapeuten uppmuntrar att man visar och betonar vilken viktig information det handlar om. Anknyter till analysen, Analysblanketten. Analys av försäkringsritualer Problem och förslag på lösningar: Problem Barn och föräldrar har olika uppfattning om vad som händer vid försäkringsritualer Blyga, kan inte komma igång Föräldrarna tycker att försäkringarna är bra barnet behöver den tryggheten just nu Stort steg Pat tycker att det är larvigt Varken barn eller förälder tycker att det är ett problem därför att de är inne i systemet (men bedöms vara en väsentlig del av ritualerna av behandlarna) Förslag på lösning Använd rollspel, tydligare instruktioner. Modellera, leka Betona att ge försäkringar inte är fel/ omoraliskt. Påminn om försäkringsfällan. Man kan bli allt osäkrare. Det är bra att träna på att vara osäker. Återkom efter framsteg med andra insatser med E/RP Modellera, gör lekfullt Förklara modellen tydligt ge exempel. Om inte det hjälper: Vänta med att analysera tills andra framsteg har visat sig
Teamet Behandling av överdriven renlighet 20 Analys av undvikanden Den som har starka obehagskänslor vid kontakt med smuts undviker att smutsa ner sig. Detta får stora konsekvenser i vardagslivet. ATT DISKUTERA Undvikanden är sådant man avstår från att göra för att slippa obehag Det är bra att undvika saker som är jobbiga men ibland är undvikande dåligt därför att det också hindrar en att göra saker som man tycker om att göra. Då är det viktigt att kartlägga vad man skulle vilja göra om man inte hade sina tvångsproblem Det kan vara svårt att skilja mellan vanor och undvikanden. Man kan undvika av gammal vana och man behöver inte känna obehag innan man undviker någonting När någon frågar varför man undviker något speciellt vet man ofta inte hur man skall svara När man undviker mycket så hindras man från att lära sig saker (som man faktiskt kan lära sig) EXEMPEL PÅ UNDVIKANDE VID ÖVERDRIVEN RENLIGHET Den här Undvikandelistan används för att diskutera patientens egna undvikande. - Tar i dörrhandtag med tröjärmen - Sparkar upp dörren (i stället för att i dörrhandtaget) - Lämnar kranen på när man har tvättat händerna - Undviker att sitta på vissa stolar - Tar en ny handduk varje gång man tvättar sig - Har säkra zoner hemma där ingen annan får befinna sig eller lägga saker - Lämnar föremål utanför rummet - Undviker stadsdelar - Sista biten på maträtter lämnas (t ex den del av smörgåsen som man hållit i) - Tvättar sig i köket i stället för i badrummet - Står långt ifrån andra - Har egen tvål - Sorterar kläder på ett komplicerat sätt
Teamet Behandling av överdriven renlighet 21 Sammanfattning av analysen 1 För över ett urval av typiska situationer till analysblanketten och sortera efter teman. 2 Målformulering (se modulen för Målformulering) Man har nytta av alla de moment man gjort hittills. Särskilt gäller detta analysblanketten och undvikandelistan. Dessa ger sammanfattningar av ritualer och anger vad man skall närma sig. 3 Dokumentera tidslinjen (hur ser det ut bakåt från nu). Kontrollera att modulen Utveckling av OCD och livshändelser är ifylld.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 22 Överenskommelse om behandling Överenskommelser mellan patient och terapeuter ATT DISKUTERA Fokus vad skall vi inrikta oss på? Tidsramar hur länge tror vi att det kommer att ta? Förväntningar vad tror du kommer att hända? Vem gör vad? Vinster (kort- och långsiktiga) för patienten, för anhöriga? Hur tiden kan/skall fördelas: Enskilda möten med behandlarna Möten tillsammans med föräldrar Hemuppgifter Vad behandling är: När vi träffas skall vi - träna - planera hemuppgifter - gå igenom hemuppgifter - patienten skall göra hemuppgifter kanske tillsammans med mamma och pappa Förmedla förväntningarna till patienten: Att var och en uppfyller sin del i överenskommelsen.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 23 Överenskommelse mellan patient och anhöriga ATT DISKUTERA Vilka belastningar kan förekomma under terapin (frånsett tidsåtgången). Exempel: - Tänker mer på sina besvär under behandlingen - Jobbigt att bli påmind - Hemuppgifterna kan vara jobbiga - Måste kanske avstå ifrån saker som är roliga för att hinna göra hemuppgifter, träffa behandlarna - Man kan vara rädd för att kompisarna skall börja undra vad som står på (om de upptäcker att man får besök av främmande människor) Vilka vinster var och en kan göra om behandlingen går bra. Man kan göra en lista på kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser (vinster och påfrestningar) för patienten och anhöriga. En uppställning ungefär som den nedan kan användas: Förväntad effekt av (lyckad) behandling Kortsiktiga vinster Patientens Föräldrarnas Gemensamma Kortsiktiga påfrestningar Långsiktiga vinster Långsiktiga nackdelar
Teamet Behandling av överdriven renlighet 24 Överenskommelser om behandlingsfokus Problem och förslag till lösningar: Problem Man har i familjen mycket olika beskrivning av hur problemen ser ut. Patienten uppfattar att föräldrarna inte förstår hur det är, vad som är svårt Föräldrarna tycker att patienten har givit en förvrängd bild av vad som brukar hända Patienten har hemligheter som rör tvångsproblemet. Vill inte prata med föräldrarna om detta Man har i familjen olika uppfattningar om vad som är gemensamma vinster eller belastningar Lösning Prata om det anknyt till modellen, till diskussionspunkterna. Man får acceptera att man kan ha olika uppfattning. Att förstå är en process, och att förklara ännu tydligare är inte alltid en bra lösning. Det kan behövas tid. Acceptera att det kan finnas hemligheter. Det kan vara att viktigt steg att acceptera att det finns hemligheter. Man kan återkomma sedan om man anser att det är värdefullt att berätta om dessa hemligheter Låt dem ha olika uppfattningar försök inte förhandla för mycket om det. Återkom till frågan om det är en gemensam förbättring när det blivit något framsteg i terapin
Teamet Behandling av överdriven renlighet Behandling Behandling för tvång med överdriven renlighet är exponering med ritualprevention. Behandlingsprinciper - Att aktivt söka upp situationer som framkallar tvångsimpulserna och katastroftankarna (exponering). - Att hålla tillbaka tvångsritualerna i den takt man orkar med (ritualprevention). - Avsikten med behandlingen är att styrkan hos impulserna och obehaget skall minska. Förklaring till EXPONERING Andra ord för att exponera för är att närma sig, utsätta sig för, utmana, testa Vi skall ta små steg för att klara av dem i tur och ordning När man lyckats med ett steg blir nästa steg lättare att ta Det är viktigt att aktivt söka upp det man tycker är obehagligt, inte bara låta sig bli smutsig Man skall vara så aktiv som möjligt under träningen inte gruva sig. Ta hellre många mindre steg än vänta tills patienten känner sig redo Du kommer hela tiden att få göra saker på egen hand under träningen; jag kommer t ex inte att smutsa ner dig Om du inte vågar ta ett steg eller inte klarar av uppgiften har vi tagit ett för stort steg Det är viktigt att lyckas. Man skall känna att man klarar av stegen hela tiden. Skall känna att man gör framsteg. Att upptäcka att impulsstyrkan minskar är att göra framsteg Jag kommer absolut inte att försöka tvinga dig att göra någonting. Jag kommer att föreslå saker och du skall hela tiden känna att du själv väljer att ta nästa steg Exempel på små steg: Man har kommit fram till att patienten har obehag inför det han upplever som snor från andra människor. Kan t ex inte ta i dörrhandtag för att det finns risk att det finns snor på dem. Metoden blir att närma sig snor i mycket små steg. Det kan då göras genom att späda ut det som upplevs som snor tills patienten klarar av, med öppna ögon, att stå ut med att få snoret på sig. Man kan ta med ett papper först på ett föremål där snor kan finnas, sedan ta pappret på sin tröja sedan ta på tröjan med handens baksida. Ett ännu mindre steg kan vara att föra över från detta papper till ytterligare papper och först därefter ta med handen. Kan man inte detta får man ta ytterligare papper osv. Ett ännu mindre steg är att använda symbolisk exponering i detta fall t ex en lapp där det står snor på eller ännu mindre ett S (som då upplev som snor av patienten) Så småningom kommer man ändra sin (automatiska) upplevelser av det äckliga eller farliga att få snor på sig. 25
Teamet Behandling av överdriven renlighet 26 Förklaring till RITUALPREVENTION Ritualprevention (eller responsprevention, som man också brukar kalla det) är att avstå från att göra en ritual trots att man starkt känner för att göra den. Den som lider av tvångssyndrom har många gånger försökt att stå emot att göra sina ritualer men känt att det inte lönar sig. Tvånget blir för starkt till slut. Man kan tycka att det inte är någon idé att kämpa emot. Ritualprevention som behandling är inte bara att kämpa emot. Det är en systematisk behandlingsmetod som innebär: en noggrann planering för hur man skall kunna stå emot ofta en stegvis metod att stå emot i lagom takt. att avstå ifrån att tvätta sig, göra rent under viss (planerad) tid efter exponeringsövningarna. att minska den totala mängden ritualer t ex systematiskt minska den tid man duschar, tvättar händerna osv. Det handlar alltså inte endast om att bara sluta. Om man i behandlingen bara ägnar sig åt att exponera utsätta sig för, närma sig, utmana och inte är vaksam på mängden och intensiteten i ritualerna kan det bli så att en effekt av exponeringen är att ritualerna ökar (man gör dem kanske i smyg). Om man bara försöker med ritualprevention utan exponering kan det lätt bli så att behandlaren jagar ritualer och det blir en obehaglig fokusering på att ta bort saker (ritualerna). Om man lägger till närmande, utmaning (exponering) i behandlingen blir fokus på att lära sig, förvärva en förmåga, klara av saker öka i stället för att minska, vilket ger en konstruktivare behandlingsplan.
Teamet Behandling av överdriven renlighet 27 Steg i exponeringsbehandling 1 Gör lista på viktiga exponeringsuppgifter (liknar beteendetest) 2 Rangordna uppgifterna och kom överens om hur de olika stegen skall tas. Det är viktigt att behandlaren och patienten är överens (har allians) kring detta. 3 Patienten tränar tillsammans med behandlaren man kan använda någon av de blanketter som finns Instruktion till exponering och närmande Exempel: Nu skall vi försöka göra det här, koncentrera dig på vad du gör, att du smutsat ner dig, ta fram känslan och koncentrera dig på katastroftanken. Berätta för mig hur det känns. Situation vad man exponerar för Tid (min) Styrka (0-10) Katastroftanke Kommentar Kom överens om hur lång tid efter träningstillfället som patienten skall avhålla sig från att göra sig ren, städa etc. Med lyckad uppgift menas att man genomförde uppgiften under det att patienten fick tvångsimpulser motsvarande det hon eller han annars får, tog fram katastroftankarna och lyckades stå emot ritualerna. 4 Utforma en hemuppgift gå igenom i detalj kring när, var och hur uppgiften skall göras och träffa en överenskommelse med föräldrar om deras roll. Skatta på en blankett (se nedan). 5 Följ upp hemuppgifterna. Intressera dig för registreringarna; hur många gånger har hemuppgiften genomförts och hur gick det. Använd problemlösning tillsammans med barnet om hemuppgiften gått dåligt. Protokoll för hemuppgift Träningsuppgift / datum Styrka direkt Styrka efter Katastroftankar 0 10.. minuter 0-10 Exponeringen lyckades 0 10 Lyckades Stå emot ritualer 0-10
Teamet Behandling av överdriven renlighet 28 Problem och förslag på lösningar: behandling med exponering och ritualprevention Problem Patienten vägrar (motstånd) Kan inte stå emot ritualer efter träningen Ber om försäkringar Motstånd - Vill hellre prata än exponera - Gråter - Skriker, är otrevlig mot terapeuten Glömmer hemuppgift Lösningsförslag Hitta mindre steg Hitta mindre steg Ring och påminn (kontrollera) Påminn om överenskommelse Var vaksam, förklara principer, stå emot att ge försäkringar Prata om problemet med motstånd Återför till överenskommelser och mål; pratar vi om sedan, testar först nu Mindre steg, går att klara av trots gråt Jag ser att du försöker undvika. Dela upp problemet glömma i olika delar, och försök hitta olika lösningar till var och en. T ex - Påminna - Lämpligare steg - Uppmuntran från förälder - Uppmuntran från behandlare
Teamet Behandling av överdriven renlighet 29 Protokoll för Behandlings av överdriven renlighet Pat: Terapeut(er): Datum för utvärdering: Bedömning av hur bra olika saker i modulen fungerat (0 10) 0 = mycket dåligt, 5 = varken bra eller dåligt, 10 = mycket bra: Att analysera: Impulser Situationer Katastroftankar Målformulering Behandling Exponering - träning Exponering - hemuppgifter Ritualprevention Patientens skattning Föräldrarnas skattning Terapeutens skattning Kommentarer: Att använda denna modul (nya problem och nya lösningar) Problem Lösning Nya förslag / idéer om denna modul ( skriv på baksidan) Skriva om / lägga till / ta bort t ex nya instruktioner, nya diskussionspunkter, test, blanketter, övningar
Teamet Behandling av överdriven renlighet 30