Fas I//IIa AdCD40L immunstimmulerande genterapi för patienter med metastaserad malignt melanom. SAMMANFATTNING Denna studie är en läkarinitierad studie finansierad genom anslag från flera olika forskningsfonder. Initiativet till denna studie baseras på våra internationellt publicerade forskningsresultat i murina modeller, hundpatienter (SLU) och i människa (1-7). Malignt melanom är en intressant cancerform för immunstimulerande genterapi eftersom tidigare immunologiska behandlingar (inklusive vår egen studie med tumör riktade T celler) ger lovande resultat. CD40L är en av de mest potenta stimulatorerna av immunförsvaret. CD40L finns normalt uttryckt på aktiverade immunceller under pågående inflammation eller infektion. Detta protein är viktigt för att stimulera så kallade T mördar celler cytotoxiska T celler som kan angripa virusinfekterade eller tumörtransformerade celler (8). Genom att sätta in genen för CD40L in i tumörcellerna med hjälp av genterapi kommer tumören att signalera till immunförsvaret att aktiveras. Genuttrycket kommer att avta inom några dagar efter behandling eftersom den formen av genvektor (adenovirus) som vi vill använda ej integrerar i det mänskliga genomet. Vektorn kommer således att brytas ner inne i tumören och inte spridas vidare i kroppen. I murina modeller är det visat att AdCD40L genterapi helt kan bota cancersjuka djur. Vi har dessutom kunnat fastställa att tumören angrips av cytotoxiska T celler som specifikt känner igen och avdödar tumörvävnaden utan att skada angränsande vävnad (1-5). I en studie på patienter med urinblåsecancer har vi visat att immunförsvaret aktiveras efter behandling och att behandlingen har effekt på tumören redan efter de tre veckor som patienterna ingick i studien (6). Efter att vi noterat gynsamma effekter av AdCD40L behandling hos hundpatienter med melanom (SLU) (7) vill vi nu studera AdCD40L behandling av människor med metastaserad malignt melanom. Denna kliniska fas I-IIa studie är indelad i två delar. De första 6 patienterna får AdCD40L en gång i veckan, totalt fyra behandlingar. Om färre än 2 svarar på behandlingen kommer resterande patienter att förbehandlas med lågdos cyklofosfamid. Detta sänker nivåerna av immunreglerande celler och kan öka känsligheten för immunterapi (9). Säkerhet och toxicitet kommer att noggrant studeras. Vidare kommer immunresponser före, under och efter behandling att mätas i alla patienter. Slutligen kommer även tumörbördan att studeras före och efter behandling både genom radiologiska och histopatologiska undersökningar. I ett flertal kliniska studier har terapier baserade på CD40L (genvektorer, cellvacciner med ex vivo transducerad cellinjer, lösligt CD40L protein, antikroppar mot CD40 etc) visat immunstimulatorisk förmåga och effekter på tumörmängder. Hos vissa patienter sågs övergående förhöjda levervärden men i övrigt har behandlingarna ej orsakat svåra biverkningar (10-16).
PROTOCOL SYNOPSIS (utdrag ur det fullständiga studieprotokollet) Sponsor Dept of Immunology, Genetics and Pathology Uppsala University Sponsor Representative Prof Thomas H Tötterman Dept of Immunology, Genetics and Pathology Uppsala University Investigational Product AdCD40L Active Ingredient CD40L Title of Trial Phase I/IIa AdCD40L immunogene therapy for malignant melanoma patients with disseminated disease Investigator (s) Dr Gustav Ullenhag Trial Center Department of Oncology Uppsala University Hospital Planned Trial Period May 2011- May 2013 Phase of Development Phase I/IIa Objectives Part I: To evaluate the feasibility of repeated local treatments of malignant melanoma at one dose level by studying the tolerance, toxicity and biological effects of AdCD40L. Part II: To evaluate the feasibility of repeated local AdCD40L treatments in patients with disseminated malignant melanoma pretreated with cyclophosphamide by studying the tolerance, toxicity, biological effects and responses as assessed by RECIST. Methodology Two armed, open-label, single center, phase I/IIa
Number of patients <30 Diagnosis Malignant melanoma Inclusion Criteria Patients may be included in the study only if they meet all of the following criteria: 1. Histologically proven diagnosis of malignant melanoma, ECOG 0-2; WHO 0-2. 2. Disease progression on established treatments. 3. Male or female. 4. Disseminated disease with at least 2 measurable tumor lesions. 5. Signed informed consent must be obtained. Exclusion Criteria The presence of any of the following criteria will exclude the patient from participating in the study: 1. Pregnancy. 2. Other malignancy within 5 years of study. 3. Life expectancy less than 3 months. 4. Any significant medical or psychiatric illness that would prevent the patient from giving informed consent or from following the study procedures. 5. Patients with severe systemic autoimmune disease. 6. Patients that do not consent to that tissue and blood samples are stored in a biobank. Investigational Product, Dosage and Mode of Administration AdCD40L, 2.5x10e11 particles/treatment, four treatments/patient, intratumoral injections. Duration of Treatment Injection <60s. The patient will stay at the hospital overnight following the first AdCD40L injection. If no side effects requiring medical intervention occur, a 2-hour hospital stay will be advised following subsequent injections. If the first 3 included patients in each arm do not experience any side effects at any time point requiring medical attention, the following patients will be monitored for 2 hours only from the first injection and onwards. Criteria for Evaluation Safety: measurement of blood pressure, heart rate and adverse events. Toxicity evaluation by clinical chemistry, clinical hematology and spreading of viral vector. Efficacy: CD40L gene expression, elevated immune responses, and reduction of tumor size. Statistical Methods: In this exploratory phase I-IIa trial no formal hypothesis testing will be performed and, hence, all of the endpoints will be evaluated by descriptive methods.
REFERENCES 1. Loskog A et al. Potent antitumor effects of CD154 transduced tumor cells in experimental bladder cancer. J Urol. 166:1093-1097, 2001. 2. Loskog A et al. AdCD40L gene therapy counteracts T regulatory cells and cures aggressive tumors in an orthotopic bladder cancer model. Clin Cancer Res. 11:8816-8821 2005. 3. Loskog A et al. AdCD40L gene therapy counteracts immune escape mechanisms in the tumor microenvironment. J Immunol.172:7200-7205, 2004. 4. Loskog A et al. AdCD40L gene therapy counteracts T regulatory cells and cures aggressive tumors in an orthotopic bladder cancer model. Clin Cancer Res. 11:8816-8821 2005. 5. Lindqvist, C., et al. Local AdCD40L gene therapy is effective for disseminated murine experimental cancer by breaking T-cell tolerance and inducing tumor cell growth inhibition. J Immunother. 32:785-792, 2009. 6. Malmström P-U, et al. AdCD40L Immunogene Therapy for Bladder Carcinoma The First Phase I/IIa Trial. Clin Cancer Res. 16:3279-3287, 2010. 7. von Euler, H., et al. Efficient Adenovector CD40 Ligand Immunotherapy of Canine Malignant Melanoma. J Immunother. 31:377-84, 2008. 8. Loskog, ASI., Eliopoulos AG. The Janus faces of CD40 in cancer. Semin Immunol. 21:301-307, 2009. 9. Muranski P et al. Increased intensity lymphodepletion and adoptive immunotherapy how far can we go? Nat Clin Pract Oncol. 3:668-681, 2006. 10. Wierda WG et al. CD40-ligand (CD154) gene therapy for chronic lymphocytic leukemia. Blood. 96:2917-2924, 2000. 11. Biagi E et al. Responses to human CD40 ligand/human interleukin-2 autologous cell vaccine in patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia. Clin Cancer Res. 11:6916-6923, 2005. 12. Rousseau RF et al. Immunotherapy of high-risk acute leukemia with a recipient (autologous) vaccine expressing transgenic human CD154 and IL-2 after chemotherapy and allogeneic stem cell transplantation. Blood. 107:1332-1341, 2006 13. Dessureault S et al. A phase-i trial using a universal GM-CSF-producing and CD154- expressing bystander cell line (GM.CD154) in the formulation of autologous tumor cell-based vaccines for cancer patients with stage IV disease. Ann Surg Oncol. 14:869-884, 2007.
14. Vonderheide RH et al. Phase I study of recombinant human CD40 ligand in cancer patients. J Clin Oncol. 19:3280-3287, 2001. 15. Forero-Torres A et al. A humanized antibody against CD40 (SGN-40) is well tolerated and active in non-hodgkin's lymphoma (NHL): results of a phase 1 study. J Clin Oncol. 25:430, 2006. 16. Vonderheide RH et al. Clinical activity and immune modulation in cancer patients treated with CP-870,893, a novel CD40 agonist monoclonal antibody. J Clin Oncol. 25:876 883, 2007.