Landstingets ledningsstab Enheten för Hälsoval Sörmland DATUM DIARIENR 2011-03-17 LS-LED11-083 Förstudie och analys av Care Need Index (CNI) Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se SID 1(6)

Innehåll 1. Bakgrund... 3 2. Uppdrag... 3 3. Arbetssätt... 3 4. CNI... 4 5. Analys... 4 6. Slutsats.... 5 SID 2(6)

1. Bakgrund Det finns många olika varianter på ersättningsmodellen för vårdvalet i landstingen i Sverige. Samtliga modeller består av en fast del och en rörlig del. I Hälsoval Sörmlands ersättningsmodell ligger en stor del, 70%, som en fast ersättning. Med en så stor fast del är det extra viktigt att den är baserad på ett korrekt och relevant underlag. I dagsläget använder vi en generell modell som beaktar ett geografiskt område. Vi får in en bedömning från kommunerna om vilka områden som har en socioekonomisk belastning och det ligger till grund för vilka vårdcentraler som är berättigade till ersättning för socioekonomi inom Hälsoval. Denna modell bygger på det gamla listningssystemet, där individer listades på den vårdcentral de hörde till geografiskt. Idag väljer många att aktivt lista sig på den vårdcentral de vill tillhöra, vilket innebär att en vårdcentrals upptagningsområde inte längre är strikt geografiskt. Mot bakgrunden att förutsättningarna förändras hela tiden samt att den fasta ersättningen i Hälsovals ersättningsmodell idag beräknas utifrån ett ganska grovt underlag med flera möjliga felkällor behöver vi se över andra alternativ för att kunna beräkna vårdcentralernas behov av kompensation för socioekonomisk tyngd hos sin patientgrupp. 2. Uppdrag Landstingsstyrelsen beslutade 2010-06-01 i 111 att: Ge Landstingsdirektören i uppdrag att utreda framtida utvecklingsmöjligheter för Hälsoval Sörmland och då särskilt beakta vårdtyngdindex av typen Adjusted Clinical Groups (ACG) och Care Need Index (CNI) och återkomma till Landstingsstyrelsens sammanträde i april 2011. 3. Arbetssätt Hälsoval Sörmland har valt att dela upp uppdraget i två olika rapporter för att inte blanda ihop de olika systemen. I denna rapport kommer CNI att beskrivas och utvärderas utifrån insamlade fakta från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) SID 3(6)

samt Statistiska Centralbyrån (SCB). Adjusted Clinical Groups (ACG) har beskrivits och utvärderats i en annan rapport. 4. CNI Båda de mätmetoder vi har undersökt, ACG och CNI, används idag av majoriteten av landstingen som underlag för ekonomisk ersättning till vårdgivare. ACG mäter vårdtyngd på individnivå, CNI mäter den socioekonomiska belastningen på individnivå. Samtliga landsting utom Uppsala använder CNI för att mäta socioekonomi och i Skåne har man även börjat använda CNI inom andra områden som till exempel mödravård och tandvård. CNI är ett hjälpmedel som, med utgångspunkt från socioekonomiska förhållanden identifierar risk för ohälsa och är till hjälp för dimensionering av vårdersättning. Med data från SCB bestäms förekomsten av sju socioekonomiska variabler utifrån följande definitioner: Ålder över 65 år och ensamboende Utlandsfödd (Syd- och Östeuropa men ej EU, Asien, Afrika och Sydamerika) Arbetslös eller i åtgärd 16 64 år Ensamstående förälder med barn 17 år eller yngre Person 1 år eller äldre som flyttat in i området Lågutbildad 25 64 år Ålder yngre än 5 år 5. Analys CNI är en mätmetod som på ett bättre sätt speglar vårdbehovet utifrån det socioekonomiska perspektivet än den vi använder oss av idag. Metoden är individbaserad och mäter vårdcentralens faktiska patientgrupp i stället för, som idag, ett geografiskt område. CNI skulle vara enkel att införa och innebär inga stora kostnader. Det krävs inga utbildningsinsatser för implementeringen. Beräkning av CNI och ekonomisk ersättning kan ske med relativt begränsade SID 4(6)

administrativa resurser. Den senare slutsatsen bygger på att vi får CNI-beräkning från Statistiska centralbyrån en gång i kvartalet och att detta material registreras in manuellt i vårt ekonomisystem med samma periodicitet. Enligt offert från SCB skulle denna lösning kosta ca 25 000 kr per år. Eftersom detta är den dominerande metoden att mäta socioekonomi så blir det lättare att relatera Sörmland till andra landsting. Sörmland har enligt CNI en tyngre socioekonomisk belastning än riket i genomsnitt. Enligt en mätning som SCB gjort på samtliga landsting utom Uppsala så har Sörmland näst högst CNI-index i landet. Det lägsta värdet ligger på 0,88 och det högsta på 1,09. Sörmland har 1,08. För vårdgivaren är den fasta ersättningen även fortsättningsvis förutsägbar med CNI under förutsättning att befolkningen inte listar om sig i stor omfattning. Förstudien visar dock att en eventuell övergång från nuvarande metod skulle innebära stora förändringar i ersättningsnivåerna för vårdcentralerna. Detta innebär att vi skulle behöva en omställningstid för att undvika att någon vårdcentral får så stora, direkta förändringar i sin ekonomi att de får allvarliga problem. Ersättningsmodellen är en komplex sammansättning av olika parametrar, ändrar vi på någon så måste vi alltid se över helheten. 6. Slutsats. Sammanfattningsvis visar förstudien att CNI är en bättre och mer relevant mätmetod än den vi använder oss av idag och skulle kunna ersätta den befintliga socioekonomiska ersättningen. Ett införande av CNI från och med 2013 skulle säkra att inte omfördelningen går för fort och därmed riskerar att slå för hårt mot någon enskild vårdcentral. Ett införande 2013 ger också tillräckligt med tid för arbetet att kvalitetssäkra helheten med ersättningsmodellens samtliga delar. SID 5(6)

Asghar Farahani Chef Enheten för Hälsoval Sörmland SID 6(6)

Landstingets ledningsstab Enheten för Hälsoval Sörmland DATUM DIARIENR 2011-04-01 LS-LED11-083 Förstudie och analys av Adjusted Clinical Groups (ACG) Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se SID 1(6)

Innehåll 1. Bakgrund... 3 2. Arbetssätt... 3 3. Inledning... 3 4. Beskrivning av ACG... 4 5. Användning av ACG i andra landsting... 4 6. Fördelar/nackdelar/hinder för införande... 5 7. Förslag på genomförande... 6 8. Slutsatser och förslag... 6 SID 2(6)

1. Bakgrund Landstingsstyrelsen beslutade 2010-06-01 i 111 att: ge Landstingsdirektören i uppdrag att utreda framtida utvecklingsmöjligheter för Hälsoval Sörmland och då särskilt beakta vårdtyngdindex av typen Adjusted Clinical Groups (ACG) och Care Need Index (CNI) och återkomma till Landstingsstyrelsens sammanträde i april 2011. 2. Arbetssätt Hälsoval Sörmland har valt att dela upp uppdraget i två olika rapporter för att inte sammanblanda de olika systemen. I denna rapport kommer ACG att beskrivas och utvärderas utifrån insamlade fakta från Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). Care Need Index (CNI) beskrivs och utvärderas i en annan rapport. 3. Inledning Allt fler landsting använder modeller för att fördela ersättning till vårdcentralsverksamhet som helt eller delvis baseras på Adjusted Clinical Groups (ACG). ACG är ett system för att mäta vårdtyngd. Systemet härstammar från USA, Johns Hopkins University och har försvenskats för att kunna fungera i Sverige. Ett flertal landsting är positiva till att använda en ersättningsmodell baserad på ACG. Det finns också andra användningsområden för systemet än att fördela ersättning såsom beskriva och följa listade personer samt arbeta förebyggande inom vissa sjukdomsgrupper. I de landsting som idag använder ACG kompletteras det med en ersättningsdel som fördelas utifrån CNI (Care Need Index) som är ett socioekonomiskt index. Liksom ACG mäter vårdtyngd på individnivå, mäter CNI den socioekonomiska tyngden på individnivå. Här nedan beskrivs de för- och nackdelar som finns med en ACG-baserad ersättning, vilka eventuella hinder som finns för att införa det samt kring hur ett sådant genomförande skulle kunna se ut. SID 3(6)

4. Beskrivning av ACG ACG står för Adjusted Clinical Groups och det är ett system för att beskriva sjukdomsbördan i en befolkning. Systemet innebär att individerna i en befolkning grupperas in i olika ACG utifrån sina registrerade diagnoser. Fokus i ACG-systemet ligger på individens samlade sjukdomsbörda där antalet diagnoser och sjukdomsgrad ligger till grund för grupperingen. Systemet innebär att alla diagnoser grupperas in i olika ADG-grupper (Aggregated Diagnosis Groups) utifrån fem faktorer som speglar diagnosens resursåtgång: 1. Varaktighet 2. Allvarlighet 3. Säkerhet i diagnossättning 4. Etiologi 5. Behov av specialiserad vård Det finns 34 ADG-grupper och dessa är byggstenar i ACG. En individ placeras i en ACG baserad på hans eller hennes speciella kombination av ADG:s. Vissa grupper delas även in efter ålder och kön eftersom resursutnyttjandet för vissa diagnoser är beroende av dessa faktorer. Det resulterar i att individerna i en given ACG har ett likartat mönster av sjuklighet och därmed också förväntad resurskonsumtion under ett givet år. ACG-systemet bygger på kliniska observationer där principen har påvisats att personer med 5 eller fler diagnoser tenderar att vara mycket mer resurskrävande än personer med 1-2 diagnoser. Systemet är utvecklat vid Johns Hopkins Universitetet i Baltimore USA och det används inom många hälso- och sjukvårdsorganisationer över hela världen, dels för att beskriva befolkningens sjukdomsbörda och dels för att ersätta vårdgivare för deras insatser. 5. Användning av ACG i andra landsting De landsting som har infört ACG som en del i kapiteringsersättningen är bland annat Dalarna, Registreringen av diagnoser har i flera av landstingen varit bristfällig innan införandet av ACG och särskilt bland andra yrkeskategorier än läkare. Det är en orsak till att flera landsting har valt att inte fördela hela ersättningen enligt ACG. En variant som valts är att bara fördela en mindre andel, till exempel 10-20 procent av ersättningen enligt ACG under det första året för att öka så småningom till hälften. För att förbättra diagnosregistreringen inom landstingen och för att skapa liknande förutsättningar för alla vårdenheter som deltar i vårdvalet har diagnosskolor genomförts i många landsting i samband med införandet av SID 4(6)

ACG som fördelningsmetod. Vilka yrkesgrupper som har deltagit i dessa utbildningar varierar mellan landstingen. I något landsting riktades utbildningarna mot läkare och sjuksköterskor medan ett annat landsting bara hade diagnosskola för läkare, dock finns där planer om att ta med andra yrkesgrupper i ett andra steg. 6. Fördelar/nackdelar/hinder för införande Fördelar med att använda ett ersättningssystem baserat på ACG är bland annat att det skulle kunna bli konkurrens om vårdtunga patienter i och med att vårdcentralerna får ersättning för vad de faktiskt gör. Dagens ersättningssystem bygger på att man får en ersättning per listad person i olika åldersgrupper och det bygger på ett genomsnittligt konsumtionsmönster. Patienter i en viss åldersgrupp kan vara olika vårdtunga och om många vårdtunga patienter listar sig på en särskild vårdcentral så blir kostnaden för den åldersgruppen högre och ersättningen räcker inte för kostnadstäckning. Det kan också upplevas motiverande för vårdcentralerna att bli ersatta för den vårdtyngd som deras listade har och för det arbete de utför. Dagens ersättningssystem uppmuntrar till att lista på så många friska individer som möjligt eftersom de ger samma ersättning som personer som kommer att behöva utnyttja vårdcentralens tjänster. Generellt uppmuntras hälsofrämjande insatser med en kapiteringsersättning. En konsekvens med ACG kan dock vara att ersättningen minskar om det hälsofrämjande arbetet är mycket lyckosamt i och med att vårdtyngden då minskar, vilket skulle kunna innebära ett minskat incitament för förebyggande åtgärder. Den risk som kan uppstå med ACG är att de vårdcentraler som har svårt att få bemanning mm blir sämre på att diagnosregistrera trots att de har många vårdtunga patienter och därför inte blir rätt ersatta. Detta skulle kunna leda till en neråtgående spiral som innebär att dessa vårdcentraler kan få minskade resurser och därmed inte har råd att anställa mer personal och det blir svårt att bryta det negativa mönstret. Utifrån det synsättet skulle det vara mindre påverkbart och därmed bättre med en ersättning som baseras på de listades ålder istället. Ersättningsmodellen inom primärvården idag har en hög acceptans bland vårdcentralernas intressenter. Det skulle kunna leda till svårigheter vid ett införande av ACG om det finns flera intressenter som vill hålla fast vid den gamla modellen. Detta sker troligast på de vårdcentraler som förlorar och det är därför viktigt att kunna förklara vad förändringarna beror på. SID 5(6)

I den kritik som riktas mot ACG som ersättningsmodell finns bland annat oron för att systemet kan manipuleras genom att sätta diagnoser som är tyngre än de som behandlas. I ett inledningsskede efter ACG-införande kommer diagnosregistreringen att öka och därmed också vårdtyngden totalt i hela landstinget eftersom vårdcentralerna blir bättre på att registrera diagnoser när det påverkar ersättningsnivån. Efter några år borde nivån stabiliseras och då skulle ACGsystemet istället kunna visa reella förändringar i vårdtyngd. Bedömningen är dock att det är osannolikt att vårdcentralerna manipulerar systemet genom att sätta diagnoser som inte behandlas. En sådan manipulering borde också vara möjlig att upptäcka vid en kontinuerlig uppföljning på vårdcentralsnivå. Dessutom består ACG av kombinationer av diagnoser som bygger på en dold kod i programmet. 7. Förslag på genomförande Den tidsperiod som krävs för att klara ett införande av en ersättningsmodell baserad på ACG kan tidigast vara 2013. Ett år får nog anses vara ganska kort tid för att hinna med att utveckla ersättningssystemet med hänsyn till att ACG behöver kompletteras med CNI samt att vårdcentralerna behöver utbildning i hur diagnosregistrering ska göras på bästa sätt. Från och med 2012 bör Regelboken innehålla krav på diagnosregistrering för alla yrkeskategorier. En ny ersättningsmodell skulle kunna införas under 2013. 8. Slutsatser och förslag Det finns flera faktorer som påverkar ett eventuellt införande av ACG som bas för ersättningen inom primärvården. Utifrån det tidigare resonemanget har bedömningen gjorts att ett eventuellt införande kan bli akutuell från 2013. Asghar Farahani Chef Enheten för Hälsoval Sörmland SID 6(6)